ARTRITA CRONICA JUVENILA CADRU NOSOLOGIC Definită ca artrită de etiologie neprecizată care debutează înaintea vârstei

de 16 ani şi persistă minimum 6 săptămâni, AJ cuprinde un grup heterogen de boli clasificate drept artrită reumatoidă juvenilă în America, artrită cronică juvenilă în Europa, şi, mai recent, artrită idiopatică juvenilă (AIJ)

ARTRITA REUMATOIDA ARTRITA CRONICA JUVENILA ARTRITA JUVENILA IDIOPATICAJUVENILA PAUCIARTICULARA OLIGOARTRITA PERSISTENTA OLIGOARTRITA EXTINSA POLIARTICULARA PA CU FR PREZENT PA CU FR PREZENT PA CU FR ABSENT PA CU FR ABSENT SPONDILARTRITA Artita asoc cu entezita ARTRITA PSORIAZICA ARTRITA PSORIAZICA SISTEMICA SISTEMICA SISTEMICA ALTE ARTRITE CARE NU INTRA IN ALTE CATEGORII

Frecventa 10-20/ 100 000 copii, forma pauci si poliarticulara sunt mai frecvente la fete, sistemica are repartitie egala pe sexe Mortalitatea este de 1% Mayo Clinics : Incidenta: 13,9/100 000Prevalenta: 113,4/100 000 copii

Apare de obicei dupa varsta de 6 luni Frecventa maxima e 1-3 ani, mai ales copii cu forma pauciarticulara Alt varf de incidenta e la 9 ani, cu distributie egala intre baieti si fete,

fiind un varf mult mai larg 1897--Still a prezentat descrierea clinica a ACJ cu 12 pacienti cu

adenopatie, splenomegalie, febra, tumefactii articulare 1946--Coss si Boots au utilizat termenul de artrita reumatoida juvenila

Holt’s Diseases of Infancy and Childhood• (11th Edition)1940• • Section XIII. Diseases of the Bones and Joints• • Rheumatoid Arthritis of Childhood pp 782-785• 1) Rheumatoid arthritis of childhood is characterized by progressive

involvement of a number of joints.• 2) The disease runs an extremely chronic course.

1

• • 3) Cases featuring enlargement of the spleen and lymph nodes are designated as Still’s Disease.

• Forma pauciarticulara de ACJ afecteaza copilul mic• Forma sistemica atinge egal copilul mic si adolescentul.• Forma poliarticulara apare din copilarie pana in adolescenta.• Poliartrita cu factor reumatoid pozitiv este mai frecventa la adolescenti. Grup de boli care au in comun inflamatia articulatiilor Etiologie necunoscuta: infiltratie limfocitara B. Macrofagele si invazia

celulelor T este asociata cu eliberarea de citokine care duce la proliferarea celulelor sinoviale .

Artrita este caracterizată prin proliferarea sinovialei până la 5-10 straturi cu formarea unui ţesut de granulaţie cu celule de tip monocite, macrofage, limfocite etc care are drept rezultat distrugerea progresivă a structurilor articulare

• Scola a descoperit in sinovium ARN mesager pentru factor de crestere endoteliala ( VEGF), angiopoietina 1, si receptorii lor

• Inductia angiogenezei prin infiltrare limfocitara face ca boala sa fie persistenta

• Panusul gros rezultat duce la distructie articulara. • Boala se produce cu exces de limfocite activate si de sinteza de citokine

proinflamatorii (IL1, IL6 et TNF alfa) • Prezenta unor citokine asociate distrugerilor tisulare, incluzand ILsi TNF,

deschide noi directii de terapie in agentii biologici tintiti, targeted therapy

CLASIFICAREA ACJ LA DEBUT • 1.ACJ poliarticulara (≥ 5 articulatii) 30-40% • a. FR negativa• b. FR pozitiva ( evolutie severa, tratament mai agresiv)• 2.ACJ pauciarticulara (≤ 4 articulatii ) 50%• a. Debut precoce ( fetite, frecv artic. genunchi )• b. Debut tardiv ( baieti, HLA B27), sold, umar, genunchi, glezna, lombar• 3. ACJ sistemica + febra intermitenta ( 10-15%) CRITERII DE DIAGNOSTIC Varsta sub 16 ani Artrita la 1 sau mai multe articulatii cu tumefiere, prezenta lichidului

intraarticular, limitarea miscarilor, durere, caldura locala Durata de peste 6 saptamani

2

Excluderea altor forme de artrita pediatrica RELATIILE CU HLA IN ACJ

1. Pauciarticulara si poliarticulara (Factor negative)• – a. DR 8 (DRB1*0801)• – b. DR 5 (DRB1*1101 and *1104)• – c. DR 6 (DRB1*1301)• – d. DP w2.1 (DPB1*0201)

2. Poliarticulara eroziva• – a. DQA1*0101• – b. DRB1*0101• – c. DPw3

3. Poliartrita RF+• a. DR 4, Dw4 (DRB1*0401)• b. DR4, Dw14 (DRB1*0404) CLINICA

Anamneza• Debut acut sau insidios cu redoare matinala si dureri articulare in timpul

zilei• Anorexie, pierdere in greutate• Fotofobia ( uveita)• Ptr dg dif: calatorii recente in zone exotice ( artrite infectioase), tumefactii

articulare cu roseata durere, fluctuenta, dupa angine repetate ( RAA), dureri metafizare ( LAL), schiopatare la mers ( traumatism)

◦ Forma sistemica se insoteste de rash, ◦ linear, pe trunchi si extremitati, febra TRI- hectica, recurenta

ADA ◦ Artralgiile, de obicei fara tumefactii ED ◦ Mialgii generalizate MON ◦ Pericardita, pleurezii TON◦ Localizarea proximala ridica probleme de dignostic diferential cu

miozitele. EXAMENUL FIZIC Dg in forma sistemica asteapta aparitia afectarii articulare care uneori

apare in luni ◦ Rashul este de culoare roz somon, linear, pe trunchi si extremitati,

devine mai intens cu febra, ◦ Hepatosplenomegalia

3

◦ Limfadenopatia ◦ Dureri musculare la palpare. ◦ Rar serozita, care pune probleme de dg dif cu LES

Forma pauciarticulara e caracterizata prin artrita care afecteaza ≤ 4 articulatii

◦ Articulatiile mari : sold, genunchi, glezna cu schiopatare matinala ◦ Monoartrita de sold e foarte rara, trebuie diferentiata de boala

Legg-Calvé-Perthes , sinovita toxica, artrita septica , osteomielita , condrolize, epifiziolize.

In formele pauciarticulare de pana la 4 articulatii, uneori exista doar 1 (monoartrita)

◦ Tipic articulatiile care sustin greutatea corpului ( genunchi, glezna) ◦ Interesarea micilor articulatii ale mainilor este rara si se intalneste

in fazele de trecere spre forma poliarticulara. ◦ Atrofia musculara a muschilor extensori (quadriceps cand

genunchiul e afectat) ◦ Contractura in flexie la nivelul genunchiului si a articulatiilor carpo-

radiale sau cubitale in evolutie In formele poliarticulare sunt peste 5 articulatii

◦ Articulatiile mari de suport ale greutatii si cele mici ale mainilor, simetric

◦ Durere in coloana cervicala Ocular: fotofobia la debut fara simptome, sinechiile , perimetrul neregulat

al irisului, derivat din aderenta postinflamatorie a irisului la cristalin ◦ Cardiovascular: Ortopneea, frecatura pericardica◦ Raluri bazale si hepatomegalia sugereaza IC in miocardita din

forma sistemica MANIFESTARI ACJ

1. Redoare matinala 2. Rash reumatoid 3. Febra intermitenta 4.Pericardita 5. Uveita cronica 6. Spondilita cervicala 7. Noduli reumatoizi 8. Tenosinovita 9. Anticorpi antinucleari

4

10. Factor reumatoid FACTORII DE RISC CRESCUT IN UVEITA DIN ACJ Sex feminin < 6 ani Forma pauciarticulara < 2 ani de evolutie a ACJ •ANA prezent DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• LAL• Osteomielita • Miozite si polimiozite • Miastenii

Hepatita cronica autoimuna activaPericardita viralaBoala Crohn SarcoidozaEndocardita bacterianaLESboala KawasakiColita ulceroasa

◦ VSH crescuta in ACJ sistemica, poliarticulara, rar in pauci Poate fi folosita in monitorizarea terapiei

◦ HLT Limfopenia prin migrarea limfocitelor din circulatie in sinoviala Neutropenia + trombocitopenie = LAL Thrombocitopenia in LES cu artrita Anemia in ACJ cronica activa, microcitara, refractara la

terapia cu Fe ◦ TGP pentru dg dif cu hepatita, inaintea administrarii AINS care

dau hepatotoxicitate ◦ Albumina serica◦ Dimeri urinari ◦ Ex urina pentru infectia post artritica si GN din LES ◦ ANA

La 25% din ACJ cu pauciartrita Titru peste 1:80 e +; sub 1:40 negativ La fetite mici ANA + = risc uveita

5

Titruri f mari sunt asociate cu LES FR e considerat markerul pentru poliartrita

Imunitatea celulară şi umorală. Numărul de limfocite la CD3; limfocitele T helper – cu anticorpii monoclonali la CD4; limfocitele

T supresoare – cu anticorpii monoclonali la CD8; limfocitele B – cu anticorpii monoclonali la CD19.

raportul dintre diferite populaţii şi subpopulaţii de celule imunocompetente indicele de imunoreglare Th/Ts – raportul dintre limfocitele T helper şi T supresoare.

Complexele imune circulante. asocieri macromoleculare între moleculele de antigeni şi anticorpi predominant din clasele IgG şi IgM legate specific între ele.

Imunoglobulinele serice. Determinarea cantitativă a IgA, IgM şi IgG Anticorpii anti-ADN. Sunt autoanticorpi din clasa IgG care reacţionează cu ADN dublu catenar. ELISA.

• Rg pentru excluderea artritei septice sau a osteomielitei • Scaner os pentru osteomielita, tumori., osteoame • MRI

– Cu injectare de gadolinium pentru evidentierea sinovialei inflamate • Echocardiografie

– In forma sistemica, insotita de febra – La cei cu ortopnee si frecatura la ascultatie

• In rash, adenopatii, modificari cutaneo-mucoase = Kawasaki disease.

• In nefrita, trombopenie = LES Artrocenteza ( artrita septica) Biopsie sinoviala: plasmocite, L B si T, fibroza, ingrosare sinoviala ( sinovita

vilonodulara artrita granulomatoasa) Pericardocenteza LICHIDUL SINOVIAL IN ACJ

•TULBURE, vascozitate mare •CHEAG DE MUCINA SLAB DATORITA DEGRADARII LICHIDULUI HIALURONIC •LEUCOCITE> 2,000/cmm Diferentierea de artrita septica

leucocite 2,000-50,000 > 50% PN

6

Evoluţia AJ este imprevizibilă în toate subtipurile de boală, dar de cele mai multe ori are o evoluţie ondulantă, perioadele de activitate fiind despărţite prin perioade de remisiune.

Artrita oligoarticulara cu debut la fetite sub 5 ani cu AAN + si HLA DR4 si DR8 evolutia se poate face spre iridociclita. Cea cu debut tardiv la baieti peste 10 ani si HLA B27 evolueaza spre spondilartropatii

In formele sistemice la 10 ani, 50 % sunt vindecati (30 % fara sechele, 10 cu sechele minore , 10 % sechele severe) si 50 % continua ca si forme sistemice sau poliarticulare

Formele poliarticulare cu FR + progreseaza poliartrita anchilozanta a adultului., cele cu FR – au o evolutie heterogena

Amiloidoza, osteopenie, retardul cresterii TERAPIE Terapia farmacologică optimă implică recunoaş- terea subtipurilor de boală,

care au prognostic şi răspuns diferit la tratament . Sunt utilizate în tratamentul farmacologic al AIJ antiinflamatoarele

nonsteroidiene, glucocorticoizii, medicamentele modificatoare de boală tradiţionale în clinica adultului (ex. metotrexat, sulfasalazină etc) sau altele mai recente (ex. leflunomid), inclusiv cele citotoxice (ex. ciclosporină, azatioprină etc) şi medicaţia biologică, TINTITA.

Tratament Pediatru reumatolog, oftalmolog, hematolog, ortoped, gastroenterolog Obiectivele tratamentului in AJI sunt: combaterea durerii si inflamatiei

articulare, minimalizarea alterarilor structurale, pierderii functiei si disabilitatii si mentinerea calitatii vietii.

AINS si INHIBITORII DE COX-2 Aspirina 50-100 mg/kg/zi, nu mai este recomandat Naproxen -20 mg/kg/zi PO in 2 prize : fotosensibilitate, eruptii, IR, hepatita,

ulcer Ibuprofen - 30-50 mg/kg/zi PO in 2 prize Diclofenac- <12 years: 2-3 mg/kg/zi PO , peste 12 ani =100-200 mg/zi Tolmetin- 20 mg/kg/zi PO Indometacin - 1-2 mg/kg/zi PO LA COPIL MARE ! inhibitorii selectivi/specifici de COX- 2 (meloxicamul,

nimesulidul, celecoxibul Glucocorticoizii (GC) pot fi administraţi la copii pe cale sistemică,

intraarticulară sau topică (intraocular în caz de uveită anterioară)

7

Toxicitatea corticoterapiei este importantă şi include sindromul Cushing, întârzierea/ oprirea creşterii, osteoporoza, necroza aseptică şi ateroscleroza accelerată

Se administrează doze de 0,5- 1mg/kg/24h şi/sau pulse-uri intravenoase (metilprednisolon 10-30mg/kg/24h,1-3zile/lună, în administrare consecutivă sau alternă)

LINIA A II A DE TERAPIE• Metotrexat, MTX: 10-25 mg/m2/sapt PO/IM/SC, Arava (leflunomide) actioneaza pe ADN Antimalarice– chlorochine, OH-clorochine (Plaquenil) Immunosupresive – ciclophosphamida – azatioprina – Clorambucil D penicilamina Saruri de aur• Sulfasalazina >6 ani: 10 mg/kg/zi PO in 2 prize; se creste cu 10 mg/kg/zi;

pana la 30-50 mg/kg/zi; a nu se depasi 2 g/zi• Formele sistemice: metilprednisolon, prednison

A III-a linie de terapieINHIBITORII TNF

Enbrel ( etanercept) : 4-17 ani: 0.4 mg/kg SC X 2 /sapt un receptor solubil TNFalfa, atasat Ig G umane, capabil sa inhibe competitiv TNFalfa

TERAPIE OCUPATIONALA FIZIOTERAPIE

Antagonist de receptor IL-1 (Anakinra, Kineret) zilnic, forme sistemice, injectabil

Terapia anti celula T Abatacept (Ac monoclonal anti CTLA4Ig) Limf T h 1 si Limf T h 17 Terapia anti celula B

Rituximab (Ac anti CD20) COMPLICATII ACJ sistemica

- Pericardita ◦ Anemia hemolitica

8

◦ CID (often present at a low level of activity): D dimerii si fibrinogenul sunt crescuti

◦ Sdr de activare macrofagica Hipofibrinogenemia, thrombocitopenia, TGP Hipotensiune , hepatosplenomegaly

◦ Endarterita, autoamputare◦ Amiloidoza

9