5 - poliartrita reumatoida ii

8/3/2019 5 - Poliartrita reumatoida II

1/84

POLIARTRITAREUMATOIDA

PARTEA A DOUA


2/84

PARTEA A DOUA INVESTIGATII PARACLINICE IN PR ANOMALII HEMATOLOGICE

Anemie

Leucocitoza / leucopenie

Trombocitoza

ANOMALII BIOCHIMICE

2 globuline

Fibrinogen CRP VSH

ANOMALII IMUNOLOGICE

FR (75-80%)

IgM, IgG, IgA boala agresiva /manifestari extra-articulare

AAN (10-15%)

Complement

Ac anti-proteine citrulinate

LICHID SINOVIAL

50-60 000 cel/mm3 (75% PMN)

Complement Glucoza FR + Testul chiagului de mucina -


3/84

DASDAS4v28 = 0.56 t28 + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(ESR) + 0.014 PG

DAS3v28 = 0.56t28 + 0.28sw28 + 0.70Ln (ESR)1.08+ 0.16

Util in:

EvaluareMonitorizarearaspunsuluiterapeutic

Van Riel, P. at. al. Ann Rheum Dis, 2000, 59:S28-31


4/84

MANIFESTARI RADIOGRAFICE IN PR

TUMEFIEREA

STRUCTURILOR

PERIARTICULARE

Edem parti moi

Proliferare sinoviala

INGUSTAREA SP. ARTICULAR

Citokine

MMP

O2

panus

OSTEOPOROZA

PERIARTICULARA Boala

Imobilizare

Corticoterapie

Status postmenopauzal

EROZIUNI MARGINALE

Geode / pseudochiste

Osteofitoza absenta

DEFORMARI ARTICULARE

Dislocari articulare

Subluxatii

ANCHILOZE


5/84



6/84



7/84



8/84



9/84

NOILE CRITERIILE EULAR/ACR PR

DIAGNOSTIC POZITIV = 6 PUNCTE

DOMENII CRITERII PUNCTAJ

Afectare articulara

1 articulatie medie-mare 0

2-10 articulatii medii-mari 1

1-3 articulatii mici 2

4-10 articulatii mici 3

> 10 articulatii mici 5

Serologie

FR, Ac-anti-CCP negativi 0

FR SAU Ac-anti CCP pozitivi,

cu titru > decat valoareanormal si < de 3x limitasuperioara a normalului

2

FR SAU Ac-anti CCP pozitivi,cu titru > de 3x limitasuperioara a normalului

3

Durata sinovitei< 6 saptamani 0

6 saptamani 1Reactantii de faza

acuta

VSH, CRP normale 0

VSH, CRP crescute 1


10/84

STADIALIZAREA PR (ACR) CLINICO-FUNCTIONALA

Cls I: activitate fizica normala

Cls II: durere

mobilitatii articCls III: capacitate de auto

ingrijire

Cls IV: imobilizare la pat

scaun cu rotile

incapacitate de

autoingrijire

RADIOLOGICA

ST. I: PRECOCE

Rx normal +/- tumefactie de parti

moi +/- osteoporoza

ST. II: MODERAT

Osteoporoza + eroziuni

ST. III: SEVER

Osteoporoza + eroziuni +

Deformare articulara cu subluxatii

ST. IV: TERMINAL

Anchiloza


11/84

DG. DIFERENTIAL

RAA

LES

SASN

Artroza

Guta

Artrita psoriazica

Sindromul reumatoid dinsclerodermie, vasculite,DM, sarcoidoza,amiloidoza, paraneoplazii


12/84

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artroza

LES

GutaVasculita


13/84

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DM Artrita psoriazica Sclerodermia


14/84

TRATAMENTUL PR


15/84

TRATAMENTUL PR

1800-Landr- Beauvaisguta astenica primitivaBaie de vapori, bai

aromatice, antispastice,narcotice; ci- sangerarea

1856-Lasgueteinture diode en

augmentant la dose a dixgouttes, deux fois par jour,jusqu 5-6 grammes

pendant les repas, en prenantpour excipient un peu deausucre ou, de prfrence, duvin dEspagne qui masquemieux la saveur


16/84

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN PR

Reducerea simptomelor bolii:

durere, tumefactie, redoare

matinala, astenie

Obtinerea remisiunii clinice a

bolii

Prevenirea distructiei si

deformarilor articulare

Prevenirea handicapului

fizic si riscului de deces

prematur

Pastrarea functiei articulare

si a calitatii vietii


17/84

CARACTERISTICILE GENERALE ALETERAPIEI SIMPTOMATICE IN PR

Controleaza semnele si simptomele bolii

Amelioreaza sindromul inflamator nespecific (VSH, CRP)

Nu influenteaza progresia suferintei (rata eroziunilor

osoase)

Se asociaza terapiei remisive a bolii

Are profil de siguranta variabil / probabilitate de reactiiadverse

Morbiditatea indusa este semnificativa


18/84

AINS IN TRATAMENTUL PR- generalitati / tipuri -

in toate formele de boala

activa (medii, moderate,

severe)

doze maxime (in conditiile unei

tolerante bune)

Nu se asociaza doua AINS

(preferabil doza max a unui

AINS) precautii multiple (gastrice,

renale, cardiace, nervoase,

hematologice)

AINS de tip conventional

Aspirina 3-4 g/zi

Diclofenac 50-150 mg/zi

Piroxicam/Tenoxicam 20 mg/zi

Naproxen 1000 mg/zi

Ketoprofen 200 mg/zi AINS de tip COX-2 inhibitoare

Selective: meloxicam 15 mg/zi

nimesulide 200 mg/zi

Specifice: celecoxib 200 mg/zi

etoricoxib, valdecoxib

AINS de tip combinat

Diclofenac 75 mg + Misoprostol 200

g


19/84

GLUCOCORTICOIZII IN TRATAMENTUL PR

- indicatii/ contraindicatii -INDICATII

Vasculita reumatoida, alte

manifestari sistemice

Stare clinica grava (F, dureri

violente, stare toxica)

Atacuri acute de boala (cure

scurte)

Terapia de legatura (bridge-

therapy)

Toxicitate medicamentoasa

(imunosupresoare, etc.)

Oligoartita

CONTRAINDICATII

ABSOLUTE

Psihoze acute

Infectii severe (virale, bacteriene)

Vaccinare antivariolica

Micoze diseminate

RELATIVE

TBC

Ulcer gastric/duodenal

DZ, HTA (forma severa)

Glaucom

Boala trombo-embolica

Insuficienta cardiaca


20/84

GLUCOCORTICOIZII IN TRATAMENTUL PR

- mod de administrare -ORAL:

Compusi cu T mediu: prednison, prednisolon

Administrare: doza unica dimineata

Doze progresiv crescute pana la doza minim eficace

Evitarea sevrajului cortizonic: in trepte PARENTERAL:

Puls terapie/minipuls terapie metilprednisolon 1g/zi 3 zilesuccesiv / 250 mg/zi 5-7 zile (cure lunare)

Dexametazona 1f (8mg) /zi 5-7 zile

ACTH 1 flac. (1 mg) la 5-7 zile (la dozei p.o. curecrudescenta bolii)

LOCAL:

Indicatii: afectare max. a 2-3 articulatii

Doza: proportionala cu marimea articulatiei

Nr. maxim de artrocenteze/an: 3-4 artic. mari/2-3 artic. mici


21/84

GLUCOCORTICOIZII IN TRATAMENTUL PR-posologia in administrare sistemica-

DOZA INDICATII

1-2 mg/kg/ziVasculita reumatoida

Afectare organica

15-40 mg/ziForme medii de boala

Forme severe de boala

5-7.5 mg/zi

Perioade lungi+DMARD+/-

AINS

Pulsterapie

1 g/zi 3 zile

250 mg/zi 5 zile

Faza initiala de tratament

Pusee de activitate clinico-

biologica


22/84

CARACTERISTICI GENERALE ALE TERAPIEIREMISIVE IN PR

Terapia remisiva are valoare majora in cadrul

terapiei farmacologie

Tratamentul remisiv precoce este esential pt.

evitarea sau oprirea progresiei leziunilor

distructive

Formele refractare de boala beneficiaza de

terapie combinata

Terapia remisiva este sigura cu monitorizare

adecvata, dar RA pot fi severe sau chiar fatale

Activarea celulelor imune


23/84

LTMf

Activarea celulelor imune

Mf

Mf

MfMf

LT

LT

LT

LTFb

Fb

Migrarea/proliferare celulara

TNF-IL1

TNF-TNF-

IL1

IL1

Secretia de citokineproinflamatoare

Os

RANK/RANKL/OPG Cartilaj

Distructia osului/cartilajului

TERAPIA IMUNOSUPRESOARE CLASICA-Anti-proliferative:

-MTX, LF, CFX, AZT-Alte DMARDs clasice:

-SSZ, saruri de Au, HQ, ciclosporina

TERAPIA BIOLOBICA ANTICITOKINICA-Anti-TNF-:

-Infliximab, adalimumab, etanercept-Anti-IL1:

-Anakinra-Anti-IL6:

-Tocilizumab

TERAPIA BIOLOGICA NONCITOKINICA-Anti-LB: rituximab-Anti-molecule costimulatoare: abatacept-Anti-chemokine, anti-MA-Blocarea cailor de semnalizareintracelulara (MAP-kinaze)


24/84

MTX

ACID FOLIC

MTX

LEUCOVORIN

H2NN N

N

N

NH

HOCONH

CO2HCH2CH2CHCO2H

H2NN N

N

N

NH

NH2CONH

CO2HCH2CH2CHCO2H

CH3

H2NN N

N

N

NH

HOCONH

CO2HCH2CH2CH

CO2HCHO


25/84

MTXMTX MTX

MTX-poli-glutamat

DH-folat reductaza

Metil TH-folat reductaza

DH-folat

TH-folat

Metil TH-folat

Homocisteina

Methionina

Sinteza bazelorpurinice

Sinteza proteica

-CH3


26/84

LThLB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1TNF-

OsteoclastCartilaj

OSOsteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

MTX

Proliferarea LT,B

AICARt (5aminoimidazol-4carboxamid ribonucleotid transformilaza)Adenozina fagocitoza si chemotaxia PMN secretia de IL-2, IL-12, TNF-, IL-8, IFN proliferarea L secretia de IL-6, IL-10


27/84

MTX

Biodisponibilitate buna (70%)

T = 6 h 7.5 25 mg/saptamana, adm. in doza unica sau

spatiat in 24 h Ac. folic 1 mg/zi 2-3 x /saptamana

Metabolizat hepatic, eliminat renal RA: Hepatice Hematologice Pulmonare

Mucoase si cutanate ( nodulii reumatoizi) Digestive Renale ( toxicitatea) Osoase riscului de infectii Efect teratogen


28/84

LTTCR MHC II

inhiba DHODH sinteza bazelor pirimidinica inhiba NF-B inhiba proliferarea celulara (blocare inG1/S)

expresia MAproducia de radicali liberi deO2chemotaxismul PMN iinfiltrarea cu neutrofile din lichidul

sinovial

CPA(DC, Mf)Mf

LF


29/84

LThLB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1TNF-

OsteoclastCartilaj

OSOsteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

LF

Proliferarea LT,B


30/84

LFDoza de intretinere: 20 mg/ziT = 15-18 zileRaspuns terapeutic maxim la 4 saptamaniRA:DigestiveHepaticeHematologiceCutanate

Cardiovasculare (HTA)NeurologicePulmonare


31/84

LThLB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1

OsteoclastCartilaj

OSOsteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

TNF-

producia de leucotriene i PG activitatea, chemotaxia PMN activarea L:

LT: proliferarea, producia de IL-2, IFN-LB: producia de Ig, FR

producia de IL-1, IL-6, TNF n Mo i Mf toxicitatea celulelor NK proliferarea Fb activarea NF-kB

SSZ


32/84

SSZ 2-3 g/zi, cu crestere treptata

RA:

digestive

cutanate

hematologice

hepatice

neuro-psihice


33/84

LThLB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1

OsteoclastCartilaj

OSOsteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

TNF-

permeabilitatea vasculara fagocitoza infiltratul inflamator articular stabilizarea membranelor lizozomalerspunsului inflamator al L i MoInfluenarea interaciunii complexului HLA II / TCR apoptozei PMNactivrii NFkBrezorbiei osteoclasticeproduciei de IL-1ra

Au


34/84

Sarurile de aur

Efect lent 2-3 luni

Epuizarea in timp a efectului

RA (40-60%):Cutaneo-mucoase

Renale

Hematologice

Digestive

Pulmonare


35/84

LThLB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1

OsteoclastCartilaj

OSOsteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

TNF-

stabilizarea membranelor celulare ilizozomaleproduciei de citokine proinflamatoriiscderea activrii LT metabolismului deoxiribonucleotidelor lipidelor serice efecte antitrombotice efect fotoprotector

HQ


36/84

HQ200 400 mg/zi

Unica sau in combinatii

RA:Oculare

Hematologice

Renale


37/84

LThLB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1

OsteoclastCartilaj

OSOsteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

TNF-

inhiba LTh- sinteza de IL-2, INF-, expresiaCD40L-Blocheaza co-stimularea LB

Ciclosporina


38/84

CICLOFOSFAMIDA

alchileaz ADN-ul, rupe lanurile deADN

scade sinteza de ADN i determinapoptoza

CFM are efect predominant pe

celulele cu diviziune rapid idetermin diminuarea rspunsuluiimun celular i umoral


39/84

AZATHIOPRINA

interfer sinteza adeninei iguaninei prin supresia acidului

inozinicproliferrii celularereduce numrul LB i T

circulantesinteza IgM i IgGsecreia IL-2

LIMITELE TERAPIEI


40/84

LIMITELE TERAPIEIREMISIVE CLASICE

Diferente mari intre medicamentele

remisive (eficienta, toxicitate)

Existenta multiplelor esecuri siraspunsuri partiale

Toxicitate

Dubii cu privire la capacitatea deinfluentare a eroziunilor osteo-

cartilaginoase

CARACTERISTICI GENERALE ALE TERAPIEI


41/84

CARACTERISTICI GENERALE ALE TERAPIEICOMBINATE

Reactii adverse

comparabile cu

monoterapia

Epitop comunHLA-DR- raspuns

mai bun

Medicamentecunoscutemonitorizare usoara

Indicatie in caz de

efect insuficient al

monoterapiei (step-

ul / step down)

Efecte terapeutice

aditive sau sinergice

rapida a activitatiibolii


42/84

TERAPIA BIOLOGICA IN PR


43/84

Citokinaproinflamatoare

Interactiune normala Blocarea citokinelor

Blocarea recept.citokineloranti-inflam.

Receptor Receptorsolubil

AcM

AcM

antireceptor

Antagonistde receptor

Citokine anti-inflamatoare

Supresiacitokinelor

inflamatoare

Fara semnal

Fara semnal

Semnalinflamator

Blocarea activitatii citokinelor


44/84

Antagonisti TNF-Ac

Fragmente de TNFR

TNF-TNFR Receptor

solubil

AcM anti-TNF-

Fara semnalSemnal pro-inflamator

TNFRTNFR-1 (p55)- responsabil de majoritatea efectelor biologiceTNFR-2 (p75)


45/84

Semnalinflamator

Celula int

Citokina

Receptorul citokinei

BLOCAT

Antagonistde receptor

Ac monoclonalanti-receptor



Ac monoclonalanti-citokina

Receptor solubil

R l bil TNF


46/84

Receptor solubil TNF-Se leaga de TNF-

solubil,impiedicandu-i

legarea de receptoriinormali

Se leaga atat de TNF- cat si de TNF-S

S

S

S

SSSS

Regiuneabalamalei

Regiunea de legare acomplementului

341

446

Fc

p75 TNF

receptoruman

Regiunea

constantaa lantului

greu

ETANERCEPT


47/84

Celul int

TNF- solubil

Receptor TNF-

ETANERCEPT

TNF- membranar

TNF-


48/84

ETANERCEPT

TNF- solubil

TNF- solubil

TNF- legat de receptor

Receptorsolubil

reconstruit

G A ti TNF


49/84

Generarea Ac anti TNF

I Murine

II Chimeric

III Umanizat

Uman(fara proteina de soarece)

IV Complet umanizat

10% proteina de soarece

25% proteina de soarece100% proteina de soarece

Afelimomab

Infliximab

CDP870

Adalimumab(D2E7)


50/84

TNF-

S SSS

S SSS

Celul int

TNF- solubil

TNF- membranar

Receptor TNF-

INFLIXIMAB

S SSS

ADALIMUMAB

A M Chi i


51/84

AcM Chimeric Ac chimeric IgG1 obtinut pe o

linie de celule mielomatoasemurinice, transfectate cu ADNpt Fc si purificate princromatografie

Se leaga de TNF- solubil simembranar

Specificitate si afinitate Induce liza celulelor care

exprima TNF- (viacitotoxicitate Ac-dependenta)

Se leaga doar de TNF-, nu side TNF-

Regiunea de legarea complementuluiADCCClearence mediat deAc

446

S SSS

Fab

Fc

INFLIXIMAB

COO

Sectenta umana

Secventa murinica


52/84

INFLIXIMAB

TNF- solubil legat de IFX

TNF- mb legat de IFX

A M l t


53/84

AcM complet uman

< imunogenAAA 12% in

monoterapie,


54/84

CARACTERISTICILE TRATAMENTULUICU BLOCANTE TNF-

Reactii imunologiceANA

Ac anti-infliximab,

adalimumab

Se asociaza de regula

cu DMARDs clasice

Atentie la infectii

(TBC)!!!

Forme severeactive/refractare la

tratamentul

conventionalMTX: 20 mg/s, SLZ:

3g/zi), LF (20 mg/zi)

Opreste progresialeziunilor distructive

Concluzii legate de probleme


55/84

Concluzii legate de problemegenerate de blocantele TNF-

5. Anomalii neurologice

1. Infectii

6. R.a. legate de pev/injectii

4. Anomalii hematologice, vasculare

3. Insuficienta cardiaca

2. Boli maligne

7. Imunogenitatea

usoara a infectiilorgenerale, nu si a celorsevere



56/84



1. Infectii




2. Boli maligne

7. Imunogenitatea

usoara a limfoamelorin PR generale, nu si a

altor neoplazi



57/84



1. Infectii




2. Boli maligne

7. Imunogenitatea

Date incomplete

Nu in stadiul III, IVMortalitate



58/84



1. Infectii




2. Boli maligne

7. Imunogenitatea

Rare



59/84



1. Infectii




2. Boli maligne

7. Imunogenitatea

Date incomplete legat

de boli demielinizante



60/84



1. Infectii




2. Boli maligne

7. Imunogenitatea

Relativ frecvente

Minore



61/84

Co c u egate de p ob e egenerate de blocantele TNF-


1. Infectii




2. Boli maligne

7. ImunogenitateaANA, Ac anti-ADNdc

HAHA, HACA

Antagonistul de receptor al IL-1


62/84

Antagonistul de receptor al IL-1


63/84

IL-6

mIL-6R

gp130

IL-6

Semnal transmembranar Semnal de transductie

sIL-6R

gp130

IL-6


64/84

TOCILIZUMAB

mIL-6R

gp130

Semnal transmembranar Semnal de transductie

sIL-6R

gp130

IL-6MAB anti IL-6R


65/84

LTh LB

Plasmocit

IL-2

FR

MHC II

CPA

IL-1

OsteoclastCartilaj

OS

Osteoblaste

OsCondrociteMMP

Fibroblasti

PANUS

TNF- CD20


66/84

LB

RITUXIMAB

CD20

CD20CD20

CD20


67/84

CPA

LT

Ag

ACTIVAREA LT INHIBAREA LT

CPA

LT

Inhibareacostimulrii

CD80/86 CD28

INHIBAREA ACTIVRII LT

ABATACEPT

WHATS NEXT?


68/84

WHATS NEXT?Blocarea altor citokine IL-15Blocarea cailor de semnalizare

intracelulara

Inhibitori de MAP-kinaze

Inhibitori de TRACE, BLYSS, APRIL

Terapie genica


69/84

Viitorul suna bine

TRATAMENTE NON FARMACOLOGICE


70/84

TRATAMENTE NON-FARMACOLOGICE

Ortopedico-chirurgical

Sinovectomie

Interventii pentru sindromul de canal

carpian, rupturi tendinoase, subluxatia

atlanto-axiala

Protezare articulara totala

Balneo-fizicalDoar in perioadele de remisiune, cu

prudenta (poate produce reacutizari ale

bolii!)


71/84

Its the greatest time to

be a rheumatologist!!!Prof. Edward Keystone

EULAR, Viena iunie 2005


72/84

Q i k Q i 1


73/84

Quick Quiz 1

1. Ce modificari histologiceNU apar in PR:

A. sinovita exudativa

B. sinovita infiltrativ-proliferativa

C. subtierea cartilajuluiarticular

D. chiste osoase subcondrale

E. hipertrofia osuluisubcondral

Q i k Q i 2


74/84

Quick Quiz 2

2. Care dintre urmatoareleproprietati ale inflamatieiarticulare este cel mai rar

intlnita in PR:A. durerea cu caracter de

redoare

B. tumefactia

C. eritemul

D. caldura locala

E. lezarea functionala

Q i k Q i 3


75/84

Quick Quiz 3

3. Urmatoarele articulatii nu suntafectate in PR, cu EXCEPTIA:

A. articulatiile interfalangiene

distaleB. articulatiile sacroiliace

C. articulatiile interapofizareale coloanei lombare

D. articulatia atlanto-axialaE. articulatia acromio-

claviculara

Q i k Q i 4


76/84

Quick Quiz 4

4. Afectarea articulara din PRare urmatoarelecaracteristici, cuEXCEPTIA:

A. simetrica

B. centripeta

C. migratorie

D. deformanta

E. evolutiva

Q i k Q i 5


77/84

Quick Quiz 5

5. Cele mai precocemodificari radiologice inPR apar la nivelul:

A. carpului

B. stiloidei ulnare

C. spinelor platoului tibial

D. olecranonului

E. articulatiilor IFP aledegetului V

Q i k Q i 6


78/84

Quick Quiz 6

6. Care dintre urmatoarele NUconstituie un criteriu ACRpentru diagnosticul de PR:

A. redoare matinala de minim 1 ora,prezenta cel putin 6 saptamni

B. prezenta FR

C. prezenta nodulilor reumatoizi

D. tumefactie articulara de cel putin6 saptamni, a minimum 3articulatii

E. prezenta deformarilor articulare

Q i k Q i 7


79/84

Quick Quiz 7

7. AINS au urmatoarele efecte intratamentul PR, cu EXCEPTIA:

A. Induc remisiunea bolii

B. durerea si inflamatiaC. sindromul inflamator

nespecific (VSH, CRP)

D. Se asociaza terapiei remisive a

boliiE. Morbiditatea indusa este

semnificativa

Q i k Q i 8


80/84

Quick Quiz 8

8. Care dintre urmatoareleafirmatii privind DMARDsin PR e FALSA:

A. tratamentul remisiv precoce esteesential pt. evitarea sau oprireaprogresiei leziunilor distructive

B. efectele clinice apar dupa osaptamana de tratament

C. formele refractare de boalabeneficiaza de terapie combinata

D. monitorizare adecvata eobligatorie pt a evita RA

Q i k Q i 9


81/84

Quick Quiz 9

9. Care dintre urmatoareleafirmatii privind tratamentulcu MTX in PR e FALSA:

A. efectele clinice apar mai rapid

dect in cazul sarurilor de aurB. Poate favoriza aparitia nodulilor

reumatoiziC. administrarea orala se face o

data pe saptamna

D. tratamentul este de scurta durataE. toxicitatea hepatica impune

controlul periodic al enzinelorhepatice

Q i k Q i 10


82/84

Quick Quiz 10

10. Terapia biologica areurmatoarele caracteristici, cuEXCEPTIA:

A. efectul imunosupresor este strictspecific

B. tintele moleculare sunt multiple

C. asocierea cu un imunosupresor

clasic este CID. riscul infectiilor este crescut

E. Infliximab este un MAB chimeric


83/84

Multumim pentru atentie!

SUCCES LA EXAMEN!


84/84

SUCCES LA EXAMEN!

5 - poliartrita reumatoida ii

Documents