artrita juvenilă idiopatică

PRO

TOC

OL

CL

INIC

NA

ŢIO

NA

L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova

ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ, FORMA SISTEMICĂ

Chişinău 2008

PCN-7

Chişinău 2008

ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ,

FORMA SISTEMICĂProtocol clinic național

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 249 din 19.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Artrita juvenilă idiopatică”

Elaborat de colectivul de autori:

Nineli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Constantin Babiuc Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF “Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008

4

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................. 4

PREFAŢĂ .......................................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ....................................................................................................................................................... 5A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5A.5. Data elaborării protocolului ................................................................................................................................................... 5A.6. Data următoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ....................... 6A.8. Definiţiile folosite în document .............................................................................................................................................. 7A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................................................................... 7

B. PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................................................ 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ....................................................................................................................................... 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (reumatolog) ..................................................................................... 9B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ............................................................................................................................. 10

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 12C. 1.1. Algoritmul de tratament al AJI forma sistemică .............................................................................................................. 12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ....................................................................... 13C.2.1. Clasificarea AJI .................................................................................................................................................................. 13C.2.2. Factorii de risc ................................................................................................................................................................... 13C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemică ................................................................................................................... 13

C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 14C.2.3.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................................ 14C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................................... 14C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial ............................................................................................................................................. 15C.2.3.5. Criteriile de spitalizare .............................................................................................................................................. 16C.2.3.6. Tratamentul................................................................................................................................................................ 16C.2.3.7. Evoluţia ..................................................................................................................................................................... 19C.2.3.8. Supravegherea pacienţilor cu AJI, forma sistemică .................................................................................................. 19

C.2.4. Complicaţiile AJI (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................................................ 20

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 21

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ............................................................................................................................. 21D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................... 21D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia Reumatologie pentru copii a ICŞOSMŞC ....................................... 22

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ........................................................... 23

ANEXE............................................................................................................................................................................................. 25Anexa 1. Chestionar de evaluare a statusului funcţional ........................................................................................................ 25Anexa 2. Aprecierea capacităţii funcţionale după Steinbrocker ............................................................................................. 26Anexa 3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS ........................................................................................................... 26Anexa 4. Formular de consultaţie la medicul de familie (AJI, forma sistemică) .................................................................... 27Anexa 5. Scara vizual analoagă a durerii ............................................................................................................................... 28Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30 .................................................................................................................................. 28Anexa 7. Evaluarea pacientului cu AJI, forma sistemică ........................................................................................................ 29Anexa 8. Formular al pacientului .......................................................................................................................................... 30Anexa 9. Informaţie pentru părinţi .......................................................................................................................................... 32

BIBILOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 33


5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

ACR Colegiul Reumatologilor AmericaniAINS antiinflamatoare nesteroidieneAJI artrită juvenilă idiopaticăALT alaninaminotransferazăAMP asistenţă medicală primarăAST aspartataminotransferazăDAS scor de activitate a boliiDMJ dermatomiozită juvenilăECG electrocardiografieHLA-B27, A2 locusurile ale sistemului major de histcompatibilitate clasa 1HLA-DR4, DR7 locusurile ale sistemului major de histcompatibilitate clasa 2HTA hipertensiune arterialăIC insuficienţă cardiacăILAR Liga Internaţională de Combatere a ReumatismuluiIMSP IC Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de CardiologieIMSP ICŞOSMŞC Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Ştiinţifice în

Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi CopiluluiLES lupus eritematos sistemicMTX metotrexatSATI secţia anestezie şi terapie intensivăSVA scară vizual analoagăTAd tensiune arterială diastolicăTAs tensiune arterială sistolicăVHB virus hepatic BVHC virus hepatic CVSH viteză de sedimentare a hematiilor

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Pediatrie nr.1 a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu,” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind AJI forma sistemică şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.


A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică

Exemple de diagnostice clinice:

1. Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică (febră, erupţie cutanată eritematoasă, limfadenopa-tie, hepatosplenomegalie, cardită), gradul 2 de activitate, clasa funcţională II Şteinbrocker, stadiul radiologic II Şteinbrocker, evoluţie monociclică.

2. Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică, perioada inducerii remisiunii medicamentos contro-late. În anamneză – febră, artrită, anemie, splenomegalie, cardită.

A.2. Codul bolii (CIM 10): M08.02

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative raionale (reumatologi); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi reumatologi);• secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane.Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Majorarea numărului de pacienţi, cărora li se va stabili diagnosticul de AJI, forma sistemică, în

primele 3 luni de la debutul bolii.2. Sporirea calităţii în examinările clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu AJI, forma sistemică.3. Creşterea numărului de pacienţi primari depistaţi cu suspecţie de AJI, forma sistemică, cărora

li s-a acordat asistenţa medicală specializată în termen. 4. Sporirea calităţii tratamentului la pacienţii cu AJI, forma sistemică.5. Mărirea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, supravegheaţi conform recomandărilor

protocolului clinic naţional.6. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cărora li se vor monitoriza posibilele

efecte adverse în tratamentul continuu cu preparate remisive.7. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cu inducerea remisiunii complete.8. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cu menţinerea funcţiei articulare şi

a activităţii zilnice. 9. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cu ameliorarea calităţii vieţii.

A.5. Data elaborării protocolului: martie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2010


7

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcţia deţinutăDr. Nineli Revenco, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar

şef secţie Reumatologie IMSP ICŞOSMŞC, conferenţiar universitar, catedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Marc Rudi, doctor în medicină, profesor universitar

şef catedră Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în cardioreumatologia pediatrică al MS, preşedintele asociaţiei medicilor pediatri din RM.

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Dina Moroşanu asistenta medicală, secţia Reumatologie, IMSP ICŞOSMŞC

Nicu Ştirbu pacient

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Pediatrie nr. 1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din Moldova

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie”

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al MS

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină


8

A.8. Definiţiile folosite în documentArtrită juvenilă idiopatică, forma sistemică: boală inflamatorie cronică multisistemică,

caracterizată prin semne clinice şi paraclinice de inflamaţie articulară de geneză nedeterminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămîni, debut de pînă la 16 ani, şi care necesită un suport specializat.

Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaţia epidemiologică AJI sistemică este manifestată în 11-20% din cazurile de AJI. Poate apărea în orice vîrstă a

copilăriei cu toate că, după unele publicaţii, sunt recunoscute două apogee ale incidenţei, unul – sub 6 ani şi altul – între 11-12 ani, existînd cazuri în care boala se instalează la vîrsta de 1 an sau chiar la sugari [5, 11, 13, 16].

Prevalenţa AJI este estimată între 7-401 la 100,000 de copii. De asemenea, şi incidenţa AJI variază în funcţie de aria geografică studiată. Literatura de specialitate indică o variaţie largă a incidenţei AJI între 0,83 şi 22,6 la 100,000 de copii. Analiza studiilor epidemiologice relevă că, în unele ţări, se notează o incidenţă relativ mică a AJI (Japonia – 0,83; Australia – 3,7; Canada – 5,34; Costa-Rica – 5,9) [17, 18]. În alte ţări incidenţa AJI a fost mult mai mare (SUA – 11,7; Finlanda – 14; Franţa – între 7,7 şi 10) [17, 18, 19, 24].

După cum s-a relatat anterior, studiile epidemiologice constată o mare diferenţă în prevalenţă şi în incidenţa AJI în diverse ţări. În primul rînd, este necesar de remarcat protocolul de evaluare care, pe parcursul anilor, a suportat modificări în criteriile de diagnostic şi de clasificare a AJI. În studiile epidemiologice au fost aplicate diferite criterii de diagnostic şi de definiţie a AJI care, în ultimii ani, au fost modificate semnificativ. Au fost supuse analizei diferite loturi de copii (comunitare, şcolare, clinice etc.) [21, 23].


9

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. R

ecun

oaşt

erea

sem

nelo

r pr

ecoc

e de

AJI

, for

ma

sist

emic

ă

Rec

unoa

şter

ea se

mne

lor p

reco

ce d

e AJI

, for

ma

sist

emic

ă,

este

impo

rtant

ă în

stab

ilire

a dia

gnos

ticul

ui p

reco

ce, p

entru

ca

trat

amen

tul i

ndiv

idua

lizat

să fi

e in

iţiat

pro

mpt

[26]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c (c

aset

a 3)

.•

Ana

mne

za (c

aset

a 5)

.•

Exam

enul

fizi

c, in

cluz

înd

eval

uare

a st

atut

ului

fu

ncţio

nal (

case

ta 6

, ane

xa 1

, 2, 7

).•

Inve

stig

aţii

para

clin

ice

pent

ru d

eter

min

area

ac

tivită

ţii b

olii

şi p

entru

supr

aveg

here

a ev

oluţ

iei

bolii

: (ca

seta

7).

•Es

timar

ea in

dica

ţiilo

r pen

tru c

onsu

ltaţia

sp

ecia

listu

lui r

eum

atol

og.

1.2.

Dec

iziil

e în

tact

ica

de

trata

men

t: st

aţio

nar v

ersu

s am

bula

toriu

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

ele

9, 1

0).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l sim

ptom

atic

Scop

ul tr

atam

entu

lui e

ste

indu

cere

a re

mis

iuni

i şi n

orm

a-liz

area

func

ţiei d

e ar

ticul

are

şi e

vita

rea

com

plic

aţiil

or în

or

gane

le in

tern

e [3

, 8, 9

].

Obl

igat

oriu

:

•A

INS

– la

adr

esar

ea p

rimar

ă şi

în c

ondi

ţii d

e di

agno

stic

con

firm

at (c

aset

a 12

).

Rec

oman

dabi

l (în

con

diţii

de

diag

nost

ic c

onfir

mat

):

•G

luco

corti

cost

eroi

zi, c

u ex

cepţ

ia p

uls-

tera

piei

şi

intro

duce

rii in

traar

ticul

are

(cas

eta

13).

•Pr

epar

ate

de re

mis

iune

(cas

eta

14).

•Tr

atam

entu

l non

farm

acol

ogic

: rea

bilit

are (

case

ta 1

5).


10

III

III

3. S

upra

vegh

erea

3.1.

Sup

rave

gher

ea

perm

anen

tă p

înă

la v

îrsta

de

18 a

ni

Trat

amen

tul

perm

anen

t, co

ntin

uu v

a pe

rmite

ind

ucer

ea

rem

isiu

nii m

edic

amen

tos c

ontro

late

pen

tru p

rimel

e 6

luni

de

supr

aveg

here

[4, 1

2].

Obl

igat

oriu

:

•Su

prav

eghe

rea

cu a

dmin

istra

rea

trata

men

tulu

i an

tirec

idiv

(cas

etel

e 11

-14,

17)

.

4. R

ecup

erar

ea

Este

impo

rtant

pen

tru m

enţin

erea

func

ţiei a

rticu

lare

[2].

Obl

igat

oriu

:

•C

onfo

rm p

rogr

amel

or e

xist

ente

de

recu

pera

re şi

re

com

andă

rilor

spec

ialiş

tilor

•Tr

atam

ent s

anat

oria

l în

rem

isiu

ne c

linic

ă cu

sau

fără

supo

rt m

edic

amen

tos.

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor (

reum

atol

og)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. C

onfir

mar

ea A

JI fo

rma

sist

emic

ăD

iagn

ostic

ul p

reco

ce şi

trat

amen

tul d

e re

mis

iune

, agr

esiv

di

n st

art,

pot m

inim

aliz

a du

rata

bol

ii şi

mic

şora

num

ărul

de

cop

ii in

valiz

i în

soci

etat

e [2

].

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c (c

aset

a 3)

.•

Ana

mne

za (c

aset

a 5)

.•

Exam

enul

fizi

c, in

cluz

înd

eval

uare

a st

atut

ului

fu

ncţio

nal (

case

ta 6

, ane

xa 7

).•

Inve

stig

aţii

para

clin

ice

pent

ru d

eter

min

area

gr

adul

ui d

e ac

tivita

te a

bol

ii şi

supr

aveg

here

a ev

oluţ

iei b

olii

(cas

eta

7).

•Es

timar

ea in

dica

ţiilo

r pen

tru c

onsu

ltul

spec

ialiş

tilor

: hem

atol

og, n

efro

log,

der

mat

olog

, tra

umat

olog

.


11

III

III

1.2.

Dec

iziil

e în

tact

ica

de

trata

men

t: st

aţio

nar v

ersu

s am

bula

toriu

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

ele

9, 1

0).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos ş

i de

reab

ilita

re, î

n co

ndiţi

i de

ambu

lato

riu a

l cop

ilulu

i în

rem

isiu

ne m

edic

amen

tos

indu

să sa

u în

rem

isiu

ne fă

ră

supo

rt m

edic

amen

tos

Scop

ul tr

atam

entu

lui e

ste

Indu

cere

a re

mis

iuni

i şi n

orm

a-liz

area

func

ţiei a

rticu

lare

[8,9

].O

blig

ator

iu:

•A

INS

– la

adr

esar

ea p

rimar

ă şi

în c

ondi

ţii d

e di

agno

stic

con

firm

at (c

aset

a 12

).

Rec

oman

dabi

l (în

con

diţii

de

diag

nost

ic c

onfir

mat

):

•G

luco

corti

cost

eroi

zi, c

u ex

cepţ

ia p

uls-

tera

piei

şi c

u in

trodu

cere

intra

artic

ular

ă (c

aset

a 13

).•

Prep

arat

e de

rem

isiu

ne (c

aset

a 14

).•

Trat

amen

tul n

onfa

rmac

olog

ic: r

eabi

litar

e (c

aset

a 15

).3.

Sup

rave

gher

ea3.

1. S

upra

vegh

erea

pe

rman

entă

pîn

ă la

vîrs

ta d

e 18

ani

Trat

amen

tul

perm

anen

t, co

ntin

uu v

a pe

rmite

ind

ucer

ea

rem

isiu

nii m

edic

amen

tos c

ontro

late

[8, 9

].•S

upra

vegh

erea

cu

adm

inis

trare

a tra

tam

entu

lui

antir

ecid

iv (c

aset

ele

11-1

4, 1

7).

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Spi

taliz

area

Obl

igat

oriu

:

•Sp

italiz

area

în s

ecţii

le r

eum

atol

ogie

şi/s

au în

SAT

I al

e sp

itale

lor r

epub

lican

e co

nfor

m c

riter

ii de

spita

li-za

re (c

aset

ele

9, 1

0).


12

III

III

2. D

iagn

ostic

ul2.

1 C

onfir

mar

ea A

JID

iagn

ostic

ul p

reco

ce ş

i tra

tam

entu

l de

rem

isiu

ne a

gres

iv

din

star

t, po

t min

imal

iza

dura

ta b

olii

şi m

icşo

ra n

umăr

ul

de c

opii

inva

lizi î

n so

ciet

ate

[8, 9

, 15]

.

Inve

stig

aţii

oblig

ator

ii:

•A

prec

iere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c (c

aset

a 3)

.•

Ana

mne

za (c

aset

a 5)

.•

Exam

enul

fizi

c, in

cluz

înd

eval

uare

a st

atut

ului

fu

ncţio

nal (

case

ta 6

, ane

xa 7

).•

Inve

stiga

ţii p

arac

linic

e pe

ntru

det

erm

inar

e a

grad

ului

de

act

ivita

te a

bol

ii, s

upra

vegh

erea

evo

luţie

i bo

lii ş

i pe

ntru

efec

tuar

ea d

iagn

ostic

ului

dife

renţ

ial (

case

ta 7

).•

Estim

area

indi

caţii

lor p

entru

con

sultu

l sp

ecia

liştil

or: h

emat

olog

, nef

rolo

g, d

erm

atol

og,

traum

atol

og.

•Ef

ectu

area

dia

gnos

ticul

ui d

ifere

nţia

t (ca

seta

8).

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

Scop

ul tr

atam

entu

lui e

ste

indu

cere

a re

mis

iuni

i şi n

orm

a-liz

area

func

ţiei a

rticu

lare

[10]

.O

blig

ator

iu:

•A

INS

(cas

eta

12).

•G

luco

corti

cost

eroi

zi (c

aset

a 13

).•

Prep

arat

e de

rem

isiu

ne (c

aset

a 14

).3.

2 Tr

atam

entu

l ne

med

icam

ento

sL

a in

dica

ţii sp

ecia

le:

•Tr

atam

entu

l non

farm

acol

ogic

: int

erve

nţio

nal

(cas

eta

15).

4. E

xter

nare

a, n

ivel

ul

prim

ar, t

rata

men

t con

tinuu

şi

supr

aveg

here

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

•D

iagn

ostic

ul c

onfir

mat

det

alia

t.•

Rez

ulta

tele

inve

stig

aţiil

or e

fect

uate

.•

Rec

oman

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

.•

Rec

oman

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


13

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de tratament al AJI, forma sistemică [12]

Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică forma sistemică”, Chişinău 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de tratament al AJI, forma sistemică [12]

Puls-terapia cu glucocorticosteroizi i.v. +ciclosporine i.v. sauMetotrexat, zilnic glucocorticosteroizi, citostatice, i.v. IgG şi/sau Inhibitori IL 1 şi TNF alfa

Glucocorticosteroizi zilnic plus AINS

Micşorarea treptată a dozei de

glucocorticosteroizi

De continuat AINS

AINS

Continuă tratamentul pînă la remisiune

completă

Metotrexat, inhibitor IL 1 sau

inhibitor TNF alfa

DA DA

DADA

DA

NU

NU

NU

NU

Notă: AINS – antiinflamatoare nestoroidieneTNF-alfa – factor de necroză tumorală alfaIL 1 – interleukina 1

`

Formă gravă?

Îmbunătăţirea considerabilă a stării

pacientului în prima lună şi normalizarea testelor

de laborator?

Prezintă pericol pentru viaţă?

Remisiune îndecurs de 1 lună?

NU

Acutizare?

11


14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea AJICaseta 1. Clasificarea AJI (Durban, 1997, ILAR) [23]

1. Forma sistemică2. Forma poliarticulară seropozitivă3. Forma poliarticulară seronegativă4. Forma oligoarticulară extensivă şi persistentă5. Artrita în asociere cu enterite6. Artrita psoriatică7. Alte artrite

Caseta 2. Criterii de clasificare

1. Debutul bolii pînă la 16 ani.2. Artrita în una sau mai multe articulaţii cu semne de durere, limitarea funcţiei, febră locală,

tumefiere.3. Durata bolii > 6 săptămîni.4. Tipul de debut în primele 6 luni: sistemic, poliarticular: 5 şi mai multe articulaţii,

oligoarticular: 4 şi mai puţine articulaţii, artrita psoriazică, spondiloartropatiile.5. Obligatoriu excluderea altor maladii cu atingere articulară.

C.2.2. Factorii de riscCaseta 3. Factori de risc ai AJI

• Infecţiile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare).• Traumatismul articular frecvent.•Hiperinsolaţia.•Reacţiile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase şi/sau alimentare.• Susceptibilitatea genetică.

Notă: Toţi copiii cu susceptibilitate genetică de AJI (copii din familiile cu un istoric de artrită reumatoidă, artrită psoriazică, spondiloartrite, boli inflamatorii cronice intestinale, alte maladii ale ţesutului conjunctiv; copii cu exprimarea HLA-B 27 sau A2, sau DR4, DR7 şi al.) vor necesita supraveghere în depistarea precoce a semnelor clinice de AJI şi tratament corect şi oportun al oricăror infecţii, evitarea traumatismului habitual, evitarea hiperinsolaţiei, respectarea orarului vaccinărilor.

C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemicăCaseta 4. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu AJI, forma sistemică

1. Stabilirea diagnosticului precoce de AJI, forma sistemică.2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate şi a posibilei implicării

sistemice.3. Alcătuirea schemei de tratament (individualizat) în funcţie de: gradul de activitate,

termenele de adresare primară, durata maladiei, exprimarea implicării sistemice.4. Monitorizarea evoluţiei bolii, a complianţei la tratament, a eficacităţii tratamentului de

remisiune cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR (anexele 6, 7, 8).


15

C.2.3.1. Anamneza Caseta 5. Recomandări în colectarea anamnesticului

• Evidenţierea factorilor de risc (infecţiile intercurente frecvente, traumatismul articular frecvent, hiperinsolaţia, reacţiile adverse postvaccinale şi medicamentoase).

•Determinarea susceptibilităţii genetice.•Debutul recent al bolii (acut sau insidios).• Simptomele AJI, forma sistemică, (durată a febrei >14 zile, dureri şi/sau tumefieri articulare,

erupţii eritematoase, maculopapuloase la picul febril, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, dispnee, palpitaţii, dureri în cutia toracică, astenie, fatigabilitate).

• Tratament anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, tratament de remisiune).

C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 6. Regulile examenului fizic în AJI, forma sistemică

•Determinarea stării generale.• Evidenţierea semnelor clinice comune de AJI, forma sistemică: febra prelungită: mai înaltă de 39°C, zilnică, uneori de 2 ori pe zi, deseori după amiază,

seara, cu o durată mai mare de 14 zile; artrita sau poliartralgia, inclusiv în sectorul cervical, articulaţiile temporomandibulare,

evidenţierea atrofiei musculare, durerilor musculare;prezenţa exantemului evanescent pe trunchi, extremităţi proximal, cu nuanţă pală,

(caracter macular în – 90%, maculopapular – în 10%) în asociere cu prurită sau cu fenomenul Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril;

limfadenopatia generalizată (2/3 dintre pacienţi);hepatomegalia, splenomegalia;poliserozitele (circa 25% dintre pacienţi).

•Determinarea indicelui sau a scorului DAS28 (Disease Activity Score) (anexa 3).•Determinarea parametrilor de remisiune ACR:intensitatea durerii după scara vizual analoagă a durerii (SVA);durata redorii matinale în minute;numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate;capacitatea funcţională articulară (anexa 1);evaluarea globală a bolii de către medic şi pacient după SVA de 100 mm (anexa 5).

C.2.3.3. Investigaţiile paracliniceCaseta 7. Investigaţii paraclinice

Teste pentru determinarea activităţii bolii şi pentru supravegherea evoluţiei bolii:•Hemograma, VSH, trombocitele, proteina C reactivă, fibrinogenul, ferritina, ferul seric.

Notă: Testele se efectuează obligatoriu la nivel de AMP şi specializată. Ferritina şi ferul seric se determină după posibilităţi.

Teste şi proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne şi pentru efectuarea diagnosticului diferenţial:

•Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina totală şi fracţiile ei, reacţia cu timol, fosfataza alcalină, ureea, proteina totală).

• Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4.


16

• Examinarea serologică pentru excluderea infecţiilor virale sau bacteriene (infecţia cu virus Ebştein-Barr, citomegalovirus, infecţie herpetică).

• Sumarul urinei.• Examinarea radiologică articulară, a cutiei toracice.•Ultrasonografia articulară sau tomografia computerizată (la necesitate) sau rezonanţa

magnetică nucleară articulară (la necesitate).• Ecocardiografia.• Electrocardiografia.• Spirografia.• Puncţia articulară sau pleurală (la necesitate) cu examinarea bacteriologică a acestor fluide.•Hemocultura.• Puncţia sternală (la necesitate).•Ultrasonografia organelor interne.• Scintigrafia scheletală (la necesitate).

Notă: AJI, forma sistemică nu poate fi diagnosticată sau confirmată prin metode paraclinice. Rezultatele de laborator sunt utile pentru excluderea altor diagnostice critice (infecţiile sau malignităţile).

C.2.3.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 8. Diagnosticul diferenţial al AJI, forma sistemică

În funcţie de prezentarea clinică, este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu următoarele maladii:

•Maladii infecţioase (bacteriene, virale – Ebştein-Barr sau citomegalovirus).• Infecţii osteoarticulare – osteomielita, artrita septică.• Traumatism articular.• Maladii neoplazice – leucemia, limfoamele, neuroblastomul generalizat, histiocitoza.•Maladii cronice inflamatorii – colita ulceroasă, sarcoidoza, boala Behcet.•Alte maladii cronice ale ţesutului conjunctiv – LES, DMJ, boala Kawasaki, alte vasculite,

febra reumatismală acută.• Sindrom de febră periodică.• Imunodeficienţa, boala Castelman.• Sindrom de hipermobilitate.

Notă:

1. Excluderea infecţiilor virale, bacteriene prin examinarea fluidelor (metode: reacţii de polimerizare în lanţ sau serologice).

2. Excluderea leucemiei prin examinarea punctatului sternal (înaintea începerii tratamentului cu glucocorticosteroizi); evaluarea semnelor de inflamaţie sistemică: anemia, leucocitoza, trombocitoza, vigilenţă la semnele sindromului de activizare macrofagală.

3. Diferenţierea de boli interstiţiale pulmonare, tuberculoza diseminată, maladia Hodgkin, sacroidoza – examinarea radiologică a curiei toracice.

4. Excluderea osteomielitei – efectuarea scintigrafiei osoase.5. Diferenţierea proceselor voluminoase abdominale – examinarea ultrasonografică a organelor

abdominale (în special, în prezenţa hepatomegaliei, a splenomegaliei).6. Diferenţierea de endocardita bacteriană, miocardita, pericardita, anevrism (efectuarea ECG şi

ecocardiografiei).7. Diferenţierea de septicemie, alte maladii difuze ale ţesutului conjunctiv (examinarea reactanţilor

de fază acută a inflamaţiei, anticorpilor nucleari).


17

C.2.3.5. Criteriile de spitalizareCaseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AJI, forma sistemică

•Adresare primară cu semne clinice de AJI forma sistemică.•Adresare repetată cu semne clinice de agravare a bolii (reapariţia febrei, intensificarea

sindromului articular, apariţia semnelor de implicare sistemică).•Apariţia semnelor de complicaţii ale AJI, forma sistemică, pe parcursul supravegherii de

către medicul de familie (semne ale sindromului de activizare macrofagală, intensificarea insuficienţei cardiace sau respiratorii, progresia sindromului anemic, apariţia semnelor clinice şi paraclinice de amiloidoză renală).

• Imposibilitate de îngrijire la domiciliu şi de respectare a tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu.

•Rezistenţă la tratament sau evoluţie atipică a bolii, pentru reevaluarea pacientului.•Comorbidităţi importante (deficit ponderal marcant, stările cu o imunitate compromisă).• Ineficienţă a tratamentului de remisiune.• Puseu inflamator intens şi trenant pentru investigaţii şi reconsiderare terapeutică.•Realizare de puls-terapie, plasmafereze etc.•AJI sistemică, refractară cu degradare articulară importantă.

Caseta 10. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu AJI, forma sistemică

•Manifestările neurologice (stare confuză, copil somnolent, convulsii).• Tahipneea (FR > 40/minut).•Necesitatea ventilaţiei asistate.•Hipotensiunea: TAs < 90 mmHg şi/sau TAd ≤ 60 mmHg sau prăbuşirea TA cu peste 40

mmHg, fără o altă cauză cunoscută.• Tahicardia excesivă: FCC > 150/minut sau neadecvată febrei.•Hiperpirexia (temperatura corporală > 39oC).•Afectarea cardiacă (semne de insuficienţă cardiacă congestivă progresivă, pericardită);• Semnele de sindrom de activizare macrofagală (febră înaltă, hepatomegalie, icter, anemie,

leucopenie, trombocitopenie, majorarea ALT, AST).•Hiperleucocitoza (peste 40 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml).

C.2.3.6. Tratamentul Caseta 11. Principiile tratamentul AJI, forma sistemică

•Regim cruţător (cu evitarea eforturilor fizice excesive în prezenţa semnelor de insuficienţă poliorganică).

•Dieta cu restricţii în lichide şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC), cu aport sporit de Microelemente (în prezenţa semnelor de osteoporoză şi tratament cronic cu glucocorticosteroizi).

• Tratamentul medicamentos:AINS;glucocorticosteroizi;tratament de remisiune.

• Tratament intervenţional (plasmafereză) – la necesitate.• Tratament chirurgical (ortopedic) – la necesitate.• Tratament de reabilitare.


18

Caseta 12. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemică (AINS)

Sunt indicate la debutul bolii, la introducerea noului preparat de remisiune, în cazul persistenţei semnelor clinice de sinovită acută.Obligatoriu:

•Naproxen (15 mg/kg/zi), de 2 ori sau• Ibuprofen (40 mg/kg/zi), de 3 ori, sau•Diclofenac (2-3 mg/kg/zi), de 2 ori, sau• Indometacină (2-3 mg/kg/zi), de 2 sau 3 ori, sau•Nimesulid 5 mg/kg/24de ore, 2-3 prize, sau •Meloxicam (pacienţi mai mari de 15 ani) 0,15–0,2 mg/kg/24de ore, 1-2 prize, sau • Piroxicam (pacienţi mai mari de 12 ani) 0,3–0,6 mg/kg/24ore, 1-2 prize.

Notă: Monitorizarea reacţiilor adverse la tratament cu AINS – greţuri, vome, dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micşorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienţii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de 3-4 săptămîni) în mod obligatoriu – monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei.

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemică (glucocorticosteroizi)

Sunt recomandate în prezenţa contraindicaţiilor la AINS, în iniţierea tratamentului cu preparate de remisiune ca „punte” pînă la apariţia semnelor de eficacitate a citostaticelor, în lipsa de control al maladiei cu AINS.

Recomandabil:

• Prednison: oral, iniţial 1-2 mg/kg/zi, cu reducerea treptată a dozei iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi celui paraclinic (descreşterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil) sau

•Metilprednisolon: intravenos în puls terapie 500-1000 mg/1,73 mІ (20-30 mg/kg) în 3 zile consecutive; poate fi repetat săptămînal sau lunar.

•Glucocorticosteroizi intraarticular (Betametason, Triamcinolonă).

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemică (remisiune)

Individualizat:

•Metotrexat 10-25 mg/m²/săptămînă, doza săptămînală; oral sau subcutanat (dozele mari trebuie indicate parenteral). Opţional – Acid folic (5 mg/săptămînă sau 1 mg zilnic). Hemograma şi transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lună în timpul tratamentului cu Metotrexat [3, 7, 16, 20].

•Azatioprin 2-3 mg/kg.•Ciclosporină A 3-5 mg/kg cu monitorizarea hemogramei, transaminazelor, creatininei,

sumarului urinei, tensiunii arteriale, acidului uric lipidogramei.•Etanercept 0,4 mg/kg subcutanat de 2 ori pe săptămînă (în cazul variantei persistente şi în

tratament combinat).


19

•Medicamente speciale [1, 8, 25]:Imunoglobulină intravenoasă.Leflunomid.Infliximab.Adalimumab.Thalidomidă.Anti-interleukină 6.Rituximab.

Notă:

1. În cazul rezistenţei la tratament sau într-o evoluţie atipică a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului în vederea prezenţei infecţiei, sindromului de activizare macrofagală sau a altor maladii inflamatorii, aşa ca vasculitele sistemice.

2. La iniţierea tratamentului se indică teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalină, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B şi C).

3. La creşterea persistentă a valorilor ASAT, infecţie cronică cu VHB sau cu VHC se recomandă puncţia hepatică.

4. Monitorizarea obligatorie a nivelului AST, ALT, albumină, la fiecare 4-8 săptămîni.5. La pacienţii cu teste hepatice anormale şi cu refuz la puncţie hepatică se va întrerupe

administrarea MTX.

Caseta 15. Tratamentul nonfarmacologic al AJI, forma sistemică

La recomandări speciale:

Tratamentul intervenţional

• Transplant de măduvă osoasă în cazul ineficienţei tratamentului medicamentos (tratament combinat inclusiv şi doze mari de Metotrexat sau tratament cu Etanercept).

Tratamentul chirurgical

• Pacienţii cu o durată a bolii şi cu implicare severă articulară vor beneficia de tratament ortopedic (corecţia tendoanelor, a ligamentelor, protezarea articulară, dacă este posibil în perioada de stopare a creşterii). O atenţie sporită se acordă complicaţiilor care vizează sectorul cervical al coloanei vertebrale.

• În cazul artritei localizate care nu se supune tratamentului medicamentos – sinovectomia.

Notă: Suportul anesteziologic va lua în consideraţie posibila implicare în procesul autoimun a articulaţiilor temporomandibulare sau a altor artrite ale sectorului cervical (dificultăţi în intubaţie, risc de cvadriplegie).

Tratamentul de reabilitare

•Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei persistente: se va utiliza terapia intensivă cu remedii fizice terapia ocupaţională, crioterapia.

• Elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu, protecţia articulară habituală, coordonarea tratamentului ocupaţional cu programul şcolar.

•Reabilitarea psihologică pentru pacienţi şi pentru părinţi, pedagogi; acordarea asistenţei educaţionale părinţilor, suport psihosocial.


20

C.2.3.7. EvoluţiaCaseta 16. Variantele evolutive ale AJI, forma sistemică

•Monociclică (tratarea maladiei în cîteva luni fără sechele articulare.• Policiclică (varianta cu dezvoltarea poliartritei distructive care nu răspunde la terapia

convenţională şi induce un handicap sever şi mortalitate precoce).• Persistentă.

C.2.3.8. Supravegherea pacienţilor cu AJI, forma sistemicăCaseta 17. Supravegherea pacienţilor cu AJI forma sistemică [6]

• Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular, durata redorii matinale, numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate.

• Periodic la intervale de 3-6 luni: intensitatea durerii după SVA;durata redorii matinale în minute;numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate;capacitatea funcţională articulară;determinarea indicelui DAS28;greutatea, înălţimea;hemograma;proteina C reactivă;examinarea oftalmologică cu lampa cu fantă.

• Periodic, o dată în an:radiografia articulară;osteodensitometria.

Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu AJI, forma sistemică, de către medicul de familie:

• În primul an de supraveghere – o dată la 3 luni.• În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni.• Evidenţa la medicul de familie – copii cu boală aflată în remisiune şi care nu necesită

continuarea unei terapii de fond, pacienţii cu forme uşoare.•Cooperarea cu alţi specialişti – balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg etc.

Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu AJI, forma sistemică, de către reumatolog:

• În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni (individualizat).• În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 3-6 luni.

Notă: În caz de apariţie a semnelor de agravare a bolii, a reacţiilor adverse la tratament sau a complicaţiilor, medicul de familie şi reumatologul va îndrepta pacientul în secţia specializată – reumatologie pediatrică.


21

C.2.4. Complicaţiile AJI (subiectul protocoalelor separate)Caseta 18. Complicaţiile tipice ale AJI, forma sistemică

• Sindrom de activizare a macrofagelor.•Amiloidoză.•Osteoporoză.•Retard fizic.

Caseta 19. Complicaţiile posibile în urma tratamentului de remisiune

•Acutizare a infecţiilor oportune.•HTA.• Toxicitate pulmonară, hepatică, hematologică, gastroenterologică, nefrologică.•Osteoporoză.•Retard fizic.


22

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

•medic de familie certificat;• asistenta medicală;• laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator.

Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop; • electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• laborator clinic standard pentru determinare de: creatinină

serică, hemoglobină, ALT, AST, bilirubină totală şi fracţiile ei, fosfatază alcalină, VSH, proteina C reactivă şi realizarea de sumar al urinei.

Medicamente:

•AINS.•Glucocorticosteroizi. •Metotrexat.

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal:

•medic reumatolog certificat;• asistente medicale;• laborant cu studii medii;•medic de laborator;• acces la consultaţiile calificate: neurolog, nefrolog,

endocrinolog, oftalmolog, hematolog, pulmonolog, ortoped, kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog.

Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica-centimetru• cîntar;• ecocardiograf;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru determinare de: creatinină

serică, hemoglobină, ALT, AST, bilirubină totală şi fracţiile ei, fosfataza alcalină, VSH, proteina C reactivă şi realizarea de sumar al urinei.


23

Medicamente:

•AINS.•Glucocorticosteroizi. •Metotrexat.

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia Reumatologie pentru copii a ICŞOSMŞC

Personal:

•medic-reumatolog certificat;•medic-funcţionalist certificat;• asistente medicale;• acces la consultaţiile calificate: neurolog, nefrolog,

endocrinolog, oftalmolog, hematolog, pulmonolog, ortoped, kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog;

• laboranţi cu studii medii;•medici de laborator.

Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• ecocardiograf;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• tomograf computerizat;• rezonanţa magnetică nucleară;• laborator radioizotopic;• densitometru prin raze X;• ultrasonograf articular;• laborator clinic standard pentru determinare de: creatinină

serică, hemoglobină, ALT, AST, bilirubină totală şi fracţiile ei, fosfatază alcalină, VSH, proteina C reactivă şi realizarea de sumar al urinei;

• laborator imunologic;• laborator virusologic;• laborator bacteriologic;• secţie de reabilitare;• secţie ortopedie.

Medicamente:

•AINS.•Glucocorticosteroizi.•Metotrexat.


24

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

IN

r.Sc

opul

Indi

cato

rul

Met

oda

de c

alcu

lare

a in

dica

toru

lui

Num

ărăt

orN

umito

r1.

1.

Spo

rirea

num

ărul

ui d

e pa

cien

ţi, c

ăror

a li

s-a

sta-

bilit

în p

rimel

e 3 lu

ni d

e la

debu

tul b

olii

diag

nost

icul

de

AJI

, for

ma

sist

emic

ă

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

căro

ra li

s-a

stab

ilit d

ia-

gnos

ticul

în p

rimel

e 3

luni

de

la d

ebu-

tul b

olii

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u di

agno

stic

ul d

e A

JI, f

orm

a si

stem

ică,

în v

îrstă

de

pînă

la

16

ani,

căro

ra li

s-a

stab

ilit d

iagn

os-

ticul

în p

rimel

e 3 lu

ni d

e la d

ebut

ul b

o-lii

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n X

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de A

JI, f

orm

a sis

tem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani c

are

se

află

la s

upra

vegh

erea

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

2.

2.

Sp

orire

a ca

lităţ

ii în

ex

amin

ările

clin

ice

şi p

a-ra

clin

ice

ale

paci

enţil

or

cu A

JI, f

orm

a si

stem

ică

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă l

a 16

ani

, că

rora

li

s-a

efec

tuat

ex

amen

ele

clin

ice

şi p

arac

linic

e ob

li-ga

toriu

, co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal A

rtita

juve

-ni

lă id

iopa

tică,

form

a si

stem

ică

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u di

agno

stic

ul d

e A

JI, f

orm

a si

stem

ică,

în v

îrstă

de

pînă

la

16

ani,

căro

ra li

s-a

efec

tuat

exa

me-

nele

clin

ice

şi p

arac

linic

e ob

ligat

oriu

, co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

pro

toco

-lu

l cl

inic

naţ

iona

l Ar

tita

juve

nilă

idi-

opat

ică,

form

a si

stem

ică,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n X

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de A

JI, f

orm

a sis

tem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

care

se

află

la s

upra

vegh

erea

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

3.

3. S

porir

ea c

alită

ţii t

rata

-m

entu

lui

la p

acie

nţii

cu

AJI

, for

ma

sist

emic

ă

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

căro

ra li

s-a

indi

cat t

ra-

tam

ent

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Art

ita ju

ve-

nilă

idio

patic

ă, fo

rma

sist

emic

ă

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u di

agno

stic

ul d

e A

JI, f

orm

a si

stem

ică,

în v

îrstă

de

pînă

la

16

ani,

căro

ra li

s-a i

ndic

at tr

atam

ent

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in p

roto

co-

lul c

linic

naţ

iona

l Art

ita ju

veni

lă id

io-

patic

ă, fo

rma

sist

emic

ă p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

X 1

00

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de A

JI, f

orm

a sis

tem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

care

se

află

la s

upra

vegh

erea

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

4.

4. S

porir

ea n

umăr

ului

de

paci

enţi

cu

AJI

, fo

rma

sist

emic

ă,

supr

aveg

heaţ

i co

nfor

m

reco

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

i-on

al A

rtita

juv

enilă

idi

o-pa

tică,

form

a si

stem

ică

Prop

orţia

pa

cien

ţilor

cu

di

agno

sti-

cul d

e A

JI, f

orm

a si

stem

ică,

în v

îrstă

de

pîn

ă la

16

ani,

care

au

fost

sup

ra-

vegh

eat

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Art

ita ju

ve-

nilă

idio

patic

ă, fo

rma

sist

emic

ă

Num

ărul

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

stic

ul d

e A

JI, f

orm

a si

stem

ică,

în v

îrstă

de

pînă

la

16

ani,

care

au

fost

sup

rave

ghea

t co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

pro

toco

-lu

l cl

inic

naţ

iona

l AJI

for

ma

sist

emi-

că”

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n X

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de

AJI

, fo

rma

sist

e-m

ică,

în v

îrstă

de

pînă

la 1

6 an

i, ca

re s

unt

supr

aveg

heaţ

i de

căt

re

med

icul

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n


25

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

5.

5.

Spor

irea

num

ărul

ui

de p

acie

nţi

cu A

JI,

for-

ma

sist

emic

ă, c

ăror

a li

se

vor

mon

itoriz

a po

sibi

lele

ef

ecte

le a

dver

se l

a tra

ta-

men

tul

cont

inuu

cu

pre-

para

te d

e re

mis

iune

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

căro

ra li

s-a

u m

onito

-riz

at p

osib

ilele

efe

ctel

e ad

vers

e la

tra-

tam

entu

l con

tinuu

cu

prep

arat

e de

re-

mis

iune

, con

form

rec

oman

dăril

or d

in

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Art

ita ju

ve-

nilă

idio

patic

ă, fo

rma

sist

emic

ă

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u di

agno

stic

ul d

e A

JI, f

orm

a si

stem

ică,

în v

îrstă

de

pînă

la

16

ani,

căro

ra li

s-au

mon

itoriz

at p

o-si

bile

le e

fect

ele

adve

rse

la tr

atam

entu

l co

ntin

uu c

u pr

epar

ate

de r

emis

iune

, co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

pro

toco

-lu

lui c

linic

naţ

iona

l Art

ita ju

veni

lă id

i-op

atic

ă, fo

rma

sist

emic

ă, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

X 1

00

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de A

JI, f

orm

a sis

tem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

care

se

află

la s

upra

vegh

erea

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

6.

6. S

porir

ea n

umăr

ului

de

paci

enţi

cu

AJI

, fo

rma

sist

emic

ă,

cu

indu

cere

a re

mis

iuni

i com

plet

e

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

cu re

mis

iune

a co

mpl

e-tă

indu

să, c

onfo

rm re

com

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal A

rtita

juve

-ni

lă id

iopa

tică,

form

a si

stem

ică

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

cu re

mis

iune

a co

mpl

e-tă

indu

să, c

onfo

rm re

com

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal A

rtita

juve

-ni

lă i

diop

atic

ă, f

orm

a si

stem

ică,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n X

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de A

JI, f

orm

a sis

tem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

care

se

află

la s

upra

vegh

erea

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

7.

7. S

porir

ea n

umăr

ului

de

paci

enţi

cu

AJI

, fo

rma

sist

emic

ă, c

u m

enţin

erea

fu

ncţie

i arti

cula

re ş

i a a

c-tiv

ităţii

ziln

ice

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

la c

are

se m

enţin

e fu

nc-

ţia a

rticu

lară

şi a

ctiv

itate

a zi

lnic

ă

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul

de A

JI,

form

a si

stem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

la c

are

se m

enţin

e fu

nc-

ţia a

rticu

lară

şi

activ

itate

a zi

lnic

ă, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

X 1

00

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

ia-

gnos

ticul

de A

JI, f

orm

a sis

tem

ică,

în

vîrs

tă d

e pî

nă la

16

ani,

care

se

află

la s

upra

vegh

erea

med

icul

ui

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an


26

ANEXEAnexa 1. Chestionar de evaluare a statusului funcţional

Activitate

Fără

di

ficul

tate

Cu

dific

ulta

te

Cu

ajut

or d

in

part

ea a

ltei

pers

oane

Nu

pot e

fect

ua

1. Poţi să te dezbraci, inclusiv să-ţi dezlegi şireturile şi să-ţi închei nasturii?

0 1 2 3

2. Poţi să te scoli din pat sau de pe scaun fără a te sprijini în mîini?

0 1 2 3

3. Poţi să duci un pahar sau o cană pînă la gură? 0 1 2 34. Poţi merge în aer liber, pe teren plat? 0 1 2 35. Poţi să te speli şi să te usuci pe tot corpul? 0 1 2 36. Poţi să te apleci după un obiect de pe podea? 0 1 2 37. Poţi deschide şi închide un robinet? 0 1 2 38. Poţi intra şi ieşi din maşină, autobuz, tren sau avion? 0 1 2 39. Poţi parcurge pe jos distanţe lungi (3,38 km)? 0 1 2 310. Poţi face sport după dorinţă? 0 1 2 311. Poţi dormi bine? 0 1 2 312. Poţi depăşi stările de anxietate, iritabilitate? 0 1 2 313. Poţi depăşi stările de depresie sau de tristeţe? 0 1 2 3

Instrucţiuni pentru determinarea scorului

Aprecierea scorului total este în corespundere cu următoarele instrucţiuni: pentru întrebările 1-10 se sumează totalul punctelor obţinute, iar suma obţinută se transformă după anumiţi coeficienţi (tabelul 1); pentru întrebările 11-13: punctele obţinute nu se transformă în coeficienţii respectivi, aceste puncte se sumează direct la totalul obţinut, în rezultatul transformării rezultatelor întrebă-rilor 1-10.

Tabelul 1. Coeficientul de transformare a rezultatelor obţinute la întrebările 1-10 din chestionarul de evaluare a statusului funcţional

1=0,33 7=2,33 13=4,33 19=6,33 25=8,332=0,67 8=2,67 14=4,67 20=6,67 26=8,673=1,0 9=3,0 15=5,0 21=7,0 27=9,04=1,33 10=3,33 16=5,33 22= 7,33 28=9,335=1,67 11=3,67 17=5,67 23=7,67 29=9,676=2,0 12=4,0 18=6,0; 24=8,0 30=10,0


27

Anexa 2. Aprecierea capacităţii funcţionale după SteinbrockerSe va efectua cu determinarea a 4 clase funcţionale:

clasa I – bolnavul poate efectua toate activităţile; clasa II – activitatea zilnică este relativ limitată din cauza durerii şi a reducerii mobilităţii

articulare; clasa III – activitatea limitată, exclusiv la activitatea casnică şi autoîngrijire;clasa IV – copil anchilozat la pat sau la scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji.

Anexa 3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS Este indicele complex de activitate a bolii care vizează mai mulţi parametri de activitate. Avantajul acestui indice este faptul că permite o interpretare neambiguă a activităţii bolii şi permite comparaţia rezultatelor din diverse studii clinice. Acest indice combinat este obţinut printr-un calcul complex, în funcţie de particularităţile articulaţiilor afectate, VSH şi de starea globala de sănătate. Astfel, pentru determinarea scorului de activitate DAS, se utilizează următorii parametri:

numărul de articulaţii dureroase (după numărătoarea din 28 de articulaţii);numărul articulaţiilor tumefiate (după numărătoarea din 28 de articulaţii);VSH;evaluarea globală a activităţii bolii de pacient (SVA).

Indicele DAS se determină după formula:

DAS28=0,56 x √NAD28 + 0, 28 x √ NAT28 + 0,7 x LnVSH + 0,014 x EGB

Notă:

NAD – numărul de articulaţii dureroase; NAT – numărul de articulaţii tumefiate; VSH – viteza de sedimentare a hematiilor; Ln – logaritmul natural; EGB – evaluarea globală a activităţii bolii de pacient, după scala vizuală analoagă de 100 mm.

Interpretarea rezultatelor:

DAS28 > 5,1 corespunde activităţii înalte.DAS28 < 3,2 – activităţii moderate sau minime.DAS28 < 2,6 corespunde remisiunii maladiei.

Tabelul 2. Criteriile scorului DAS28 în aprecierea terapiei de remisiune eficiente

Iniţial DAS28Reducerea DAS în timpul tratamentului de remisiune> 1,2 > 0,6 < 1,2 < 0,6

DAS < 3,2 Satisfăcător Moderat AbsentăDAS > 3,2 < 5,1 Moderat Moderat AbsentăDAS > 5,1 Moderat Absentă Absentă


28

Anexa 4. Formular de consultare la medicul de familie Artita juvenilă idiopatică, forma sistemică

Indici generali Data Data Data DataTensiunea arterială

Înălţimea/greutatea

Frecventarea instituţiei de învăţămînt şcolar: da/nuEvaluarea globală a bolii de către medic (după SVA)Evaluarea globală a bolii de către pacient (după SVA)Numărul de articulaţii dureroase (28)

Numărul de articulaţii tumefiate (28)

Aprecierea durerii (după SVA)

Durata redorii matinale (minute)

Tratamentul la zi:

1.

2.

3.

4.

Efectele adverse

1.

2.

3.

Monitorizarea de laborator (VSH, proteina C reactivă)Programul ocupaţional

Examinarea oftalmologică

Alte probleme

Pacientul (a) ___________________________________fetiţă/băieţel.

Anul naşterii __________


29

Anexa 5. Scara vizual analoagă a durerii

Plasaţi un semn pe linia de mai jos pentru a indica cît de acută a fost durerea articulară.

-----------------------------------------------------------

0 100 mm

Nicio durere Durere foarte puternică

Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30

Cerinţe Realizate

>30% Ameliorarea numărului de articulaţiilor dureroase ______

>30% Ameliorarea numărului de articulaţiilor tumefiate ______

+

>30% Ameliorarea a 3 criterii din următoarele 5:

Evaluarea globală a bolii de către pacient (EGBP) ______

Evaluarea globală a bolii de către medic (EGBM) ______

Determinarea capacităţii funcţionale de pacient ______

Indicii VSH sau proteina C reactivă ______

Numele pacientului _____________________ Data _______ Semnătura medicului.________


30

Anexa 7. Evaluarea pacientului cu AJI, forma sistemică

Dreapta pacientului Stînga pacientului

0=absent

1=prezent

Articulaţie Durere Inflamare Articulaţie Durere InflamareUmăr 0 1 0 1 Umăr 0 1 0 1Cot 0 1 0 1 Cot 0 1 0 1Radiocarpiană 0 1 0 1 Radiocarpiană 0 1 0 1MCF I 0 1 0 1 MCF I 0 1 0 1MCF II 0 1 0 1 MCF II 0 1 0 1MCF III 0 1 0 1 MCF III 0 1 0 1MCF IV 0 1 0 1 MCF IV 0 1 0 1MCF V 0 1 0 1 MCF V 0 1 0 1MTF I 0 1 0 1 MTF I 0 1 0 1MTF II 0 1 0 1 MTF II 0 1 0 1MTF III 0 1 0 1 MTF III 0 1 0 1MTF IV 0 1 0 1 MTF IV 0 1 0 1MTF V 0 1 0 1 MTF V 0 1 0 1Genunchi 0 1 0 1 Genunchi 0 1 0 1

Notă: Numărul de articulaţii dureroase (total) şi numărul de articulaţii tumefiate (total).


31

Anexa 8. Formular al pacientului

Numele __________________________________________ Vîrsta _____________

Ce s-a întîmplat de la ultima vizită?

De la ultima vizită, aţi modificat conduita? Da Nu

Dacă da, vă rugăm să specificaţi

Aţi suportat anumite boli?-----------------------------------------------------------------------------------

Aţi vizitat anumiţi specialişti?-------------------------------------------------------------------------------

Aţi efectuat radiografii, analize sau alte proceduri?------------------------------------------------------

Aţi suportat alergii sau reacţii noi la preparate medicale?-----------------------------------------------

Aţi început, aţi modificat sau aţi încetat utilizarea anumitor preparate?-------------------------------

Noi maladii sau boli înregistrate la neamuri (părinţi, copii, mătuşi, unchi, surori, fraţi)

Modificări în situaţia socială: nu frecventaţi şcoala, fumaţi, consumaţi alcool

Noi alergii sau reacţii la preparate medicale

Vă rugăm să precizaţi preparatele care sunt noi, modificate sau pe care nu le mai utilizaţi de la ultima vizită la medic

Denumirea preparatului

Preparatul nou, modificat, suspendat (în caz de modificare a dozajului, indicaţi doza curentă)

Numele doctorului care l-a prescris.

(în caz de autotratament, indicaţi Eu)

Care este preparatul modificat sau pe care nu-l mai utilizaţi? De care nu mai aveţi nevoie? Care nu mai este eficient sau care nu a mai fost indicat niciodată? Efectele adverse (vă rugăm să specificaţi)?


32

Cum vă simţiţi astăzi, în comparaţie cu ultima vizită la medic?

Vă rugăm să oferiţi punctajul pentru următoarele condiţii, utilizînd scara:

0 = problemă dispărută; 1 = mult mai bine; 2 = mai bine; 3 = la fel; 4 = mai rău; 5 = mult mai rău; N = problemă nouă.

Condiţia Punctajul Condiţia PunctajulDurere InsomniiInflamaţie Probleme de stomacOboseală Erupţie a pieliiAmeţeli InsomniiVertij TuseConjunctivită Durere în pieptFebră Ulcer oralDiaree Ulceraţii tegumentareDurere de glutiţie Dureri de capProbleme de respiraţie Senzaţie de uscăciune în ochiPalpitaţii cardiace Pierdere în greutateEvaluarea generală

Cît timp durează durerea de dimineaţă (minute)? __________________

Care este cea mai dureroasă articulaţie? __________________________


33

Anexa 9. Informaţie pentru părinţiArtrita este inflamaţia articulaţiilor.

Multe dintre cauzele artritei sunt necunoscute. Unele dintre cauzele posibile ale artritei sunt: agenţii infecţioşi (viruşi, bacterii, fungi), mediul (apa, hrana, aerul), stresul sau alte forme de traumatism emoţionale, fizice (luxaţii, lovitura în regiunea genunchiului) şi factorul genetic.

Artrita juvenilă idiopatică este o boală care se poate manifesta în orice perioadă a copilăriei. Este o boală autoimună, în care sistemul imun al corpului copilului se atacă însuşi. Cauza nu este cunoscută. Posibil că, la un agent necunoscut (posibil virus, bacterie), este stimulat sistemul imun, pentru a distruge agentul străin, care reacţionează neadecvat şi atacă propriile articulaţii.

Simptomele principale ale artritei sunt durerea şi inflamaţia articulaţiei, durere şi rigiditatea articulară, în special după somn; durerile cedează după mişcare. Alte semne importante sunt temperatura înaltă a corpului, dificultăţi în mişcare, oboseala la efort minim, slăbiciunea, pierderea în greutate.

În artrita juvenilă pot fi prezente simptome care nu vizează articulaţiile. Artrita juvenilă poate afecta întregul corp, inclusiv inima, plămînii, ochii, ficatul, vasele sangvine.

Artrita juvenilă este o boală cronică, poate să varieze în funcţie de gradul de severitate cu perioade de acutizare şi de dispariţie a semnelor de inflamaţie. Perioadele de acutizare, a bolii pot alterna cu perioadele de remisiune, în timpul cărora umflarea, durerea, tulburările de somn şi slăbiciunea pot dispărea.

Nu există vindecare completă pentru artrita juvenilă. Este important ca dumneavoastră sa va adresaţi la timp la medicul de familie, la reumatolog, pentru începerea unui tratament precoce. În acest mod veţi opri progresia bolii şi copilul nu va avea dureri de încheieturi. Stabilirea unei scheme concrete de tratament va permite reducerea impactului negativ al bolii asupra modului de viaţă al copilului.

Pe lîngă tratamentul medicamentos copilul necesită o îngrijire deosebită. Aceasta se referă la efortul fizic, alimentaţia, regimul zilei. Pentru a stabili mişcarea care nu afectează articulaţiile se cere de verificat fiecare articulaţie prin diferite mişcări (exerciţii), pînă la apariţia durerii. Aceste exerciţii trebuie să fie uşoare, cu accent pe extensiune, întindere zilnică. Se recomandă somnul după amiază. Este important ca copilul să nu se epuizeze, nu suprasolicitaţi fizic copilul. Somnul de noapte trebuie să fie la aceeaşi oră, 9-10 ore de somn. Astfel se tratează oboseala. Alimentaţia copilului cu artrită trebuie să fie raţională, să conţină cereale (pîine, orez, paste făinoase), fructe şi legume, lapte, iaurt, brînză. Este important să fie produse alimentare care furnizează proteine, vitamina B, fier, zinc (carne de vită, pui, peşte, fasole, ouă, alune unt de arahide). Obligatoriu în alimentaţie sunt grăsimile, uleiurile şi dulciurile. Acestea furnizează multe calorii, dar cu o valoare nutritivă redusă; din acest motiv folosiţi-le moderat.

Tratamentul artritei juvenilă este complex şi presupune consultarea mai multor specialişti (hematolog, gastrolog, oftalmolog, nefrolog, ginecolog, ortoped, fizioterapeut, psiholog). Programul de tratament este individual. Medicamentele indicate de doctor au drept scop să aline durerea, sa crească nivelul de mobilitate articulară, să prevină alte complicaţii etc. Este important să respectaţii regimul medicamentos prescris, să evitaţi sfaturile de ocazie şi în suspendarea programului de tratament. Astfel, dvs. veţi asigura un control al bolii şi veţi da posibilitate copilului să-şi menţină funcţia articulară cît mai mult posibil. Orice problemă nouă privind această maladie necesită o consultaţie medicală urgentă.


34

BIBILOGRAFIA1. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis. Guidance for rheumatology practitioners, 2002. Available from: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0004/78565/001984.pdf

2. Batthism M., Scheider R., Ramanan A.V. et. al. What does ′active disease′ mean? Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology. 2005;44:796-799.

3. Boers M., Verhoeven A.C., Marcusse H.M., Van Der Laar Mart Afg. et. al. Randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. The Lancet. 1997;350 (9074):309-318.

4. Breedveld F.C., Weisman M.H., Kavanaugh A.F. et. al. The premier study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexat versus methotrexat alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexat treatment. Arthritis & Rheumatism. 2006, January;54 (1):26-37.

5. Cassidy J.T., Petty R.E. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J.T., Petty R.E. editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001, p.218.

6. Duffy C. Measurement of health status, functional status, and quality of life in children with juvenile idiopathic arthritis: clinical science for the pediatrician. Pediatr Clin North Am. 2005;52 (2):359-372.

7. Foedvari I., Wierk A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. 2005;32:362.

8. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Technology appraisal guidance. 2005, March;36:22.

9. GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology. 2001, p.12.

10. Gutieriez-Suarez R., Pistorio A., Cespedes C.A. et. al. Health-related quality of life of patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic areas. The PRINTO multinational quality of life cohort study. Rheumatology. 2007;46(2):314-320.

11. Hofer M.F., Mouz R., Prieur A.M. Juvenile idiopathic arthritides evaluated prospectively in a single center according to the Durban criteria. J. Rheumatol.; 2001:28:1083.

12. Hofter M., Saurenmann Ozen S. et. al. Pediatric rheumatology European society clinical guidelines: systemic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2004;9(24):1-10.

13. Horneff G., Schmeling H., Biedermann T. et. al. The German etanercept registry for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004;63:1638.

14. Kirkham B.W., Lassere M.N., Edmonds J.P. et. al. Synovial membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: a two-year prospective study (the DAMAGE study cohort). Arthritis & Rheumatism. 2006, April;54(4):1122-1131.

15. Kounami S., Yoshyiyama M., Nakayama K. et. al. Macrophage activation syndrome in children with systemic-onset juvenile chronic arthritis. Acta Haematol., 2005;113(2):124-129.

16. Hull R.G. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology. 2001;40:1308-1312.


35

17. Oen K., Fast M., Postl B. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Manitoba, Canada, 1975-95 cycles in incidence. J. Rheumatol., 1995;22:745.

18. Pteretson L.S., Mason T., Nelson A.M. et. al. Juvenile rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1993. Is the epidemiology changing? Arthritis Rheum., 1993;39:1385.

19. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et. al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol., 1998;25:1991.

20. Ruperto N., Murray K.J., Gerloni V. et. al. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing a intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum., 2004;50:2191.

21. Spiegel L.R., Schneider R., Lang B.A. et. al. Early predictors of poor functional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis; a multicenter cohort study. Arthritis Rheum., 2000;43:2402.

22. Symmons D.P., Jones M., Osbornes J. et. al. Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J. Rheumatol., 1996;23:1975.

23. Thomson W., Barrett J.H., Donn R. et. al. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology. 2002;41:1183-1189.

24. Towner S.R., Michet C.Jn., O’Fallon W.M., Nelson A.M. The epidemiology of juvenile arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1979. Arthritis Rheum., 1983;26:1208.

25. Van Der Heijde, Klarescog D., Rodriguez-Valverde L. et. al. Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis: two-year clinical and radiographic results from the TEMPO study, a double-blind, randomized trial. Arthritis & Rheumatism. 2006 April;54(4):1063-1074.

26. Van Jaarsveld C.H.M., Jacobs J.W.G., Van Der Veen M.J. et. al. Aggressive treatment in early rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Ann. Rheum. Dis., 2000;59:468-477.

27. Van Rossum M.A., Fisselier T.J., Franssen M.J. et.al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arthritis Rheum., 1998;41:808.

artrita juvenilă idiopatică

Documents