poliatrita reumatoida

60
CUPRINS Capitolul I POLIARTRITA REUMATOIDĂ 1.1 Definiţie 1.2 Etiologie 1.3 Patogenie si morfopatogenie 1.4 Tablou clinic 1.5 Manifestări extraarticulare 1.6 Evolutie clinica si prognostic 1.7 Date de laborator 1.8 Evaluare radiografica Capitolul al II-lea 2.1 DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL Capitolul al III-lea TRATAMENT 3.1. Principii generale de tratament 3.2 Evaluarea iniţială a bolnavului cu poliartrită reumatoidă 3.3 Stabilirea unui program terapeutic complex 3.4 Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide 3.4.1 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) 3.4.2 Hormonii glucocorticoizi (CS) 3.4.3 Terapia de fond a poliartritei reumatoide 3.5 Terapia biologica a poliartritei reumatoide A. Terapia anti-TNF α si anti IL-6 B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum) 1

Upload: ciocea-cosmin

Post on 01-Feb-2016

72 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

licenta

TRANSCRIPT

Page 1: Poliatrita reumatoida

CUPRINS

Capitolul IPOLIARTRITA REUMATOIDĂ

1.1 Definiţie1.2 Etiologie1.3 Patogenie si morfopatogenie1.4 Tablou clinic1.5 Manifestări extraarticulare1.6 Evolutie clinica si prognostic1.7 Date de laborator1.8 Evaluare radiografica

Capitolul al II-lea2.1 DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL

Capitolul al III-leaTRATAMENT3.1. Principii generale de tratament3.2 Evaluarea iniţială a bolnavului cu poliartrită reumatoidă3.3 Stabilirea unui program terapeutic complex3.4 Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide

3.4.1 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)3.4.2 Hormonii glucocorticoizi (CS)3.4.3 Terapia de fond a poliartritei reumatoide

3.5 Terapia biologica a poliartritei reumatoide A. Terapia anti-TNF α si anti IL-6

B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)

C. Terapia cu modulatori ai costimulării celulei T - Abataceptum

3.6 Tratamentul chirurgical

1

Page 2: Poliatrita reumatoida

CAPITOLUL I

POLIARTRITA REUMATOIDA

1.1 DEFINITIE

Artrita reumatoidă este o boală cronică multisistemica de cauză necunoscută. Deşi

există o varietate de manifestări sistemice,trăsătura caracteristică a atritei reumatoide este

sinoviala inflamatorie persistentă, afectând de obicei articulaţiile periferice într-o distribuţie

simetrică. Potenţialul inflamaţiei sinovialei de a induce distrucţii ale cartilajului şi eroziuni

osoase şi modificări ulterioare în integritatea articulaţiei reprezintă marca bolii. În ciuda

potenţialului său distructiv, evoluţia artritei reumatoide poate fi destul de variabilă. Unii

bolnavi pot prezenta numai o suferinţă oligoarticulara de scurtă durată cu leziuni articulare

minime în timp ce alţii pot avea o poliartrită progresivă continuă cu insuficienţă funcţională

marcată.

1.2 ETIOLOGIE

Cauza bolii este necunoscută. Se consideră că suferinţa are o etiologie plurifactoriala,

terenul jucând un rol important. Prevalenţa artritei reumatoide este de aproximativ 0,8% din

populaţie (între 0,3 şi 2,1%); femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent decât

bărbaţii.

Artrita reumatoida este observată pe tot globul şi afectează toate rasele. Debutul este

cel mai frecvent în a patra şi a cincea decadă de viaţă , 80% dintre toţi bolnavii dezvoltând

boala între 35 şi 50 de ani. Incidenţa artritei reumatoide este de peste 6 ori mai mare la

femeile de 60-64 de ani comparative cu femeile în vârstă de 18-29 de ani. Unul dintre factorii

genetici majori ai etiologiei artritei reumatoide este produsul genei HLA-DR4 a complexului

major de histocompatibilitate clasa a II-a.

S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare a răspunsului la un agent

infecţios la o gazdă cu susceptibilitate genetică. Datorită distribuţiei în toată lumea a artritei

reumatoide, s-a sugerat că dacă un agent infecţios este implicat acesta trebuie să fie ubicuitar.

S-a sugerat un număr de agenţi cauzali, inclusiv Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, virusul

2

Page 3: Poliatrita reumatoida

citomegalic, parovirusuri şi virusul rubeolic, dar argumentele convingătoare că aceşti agenţi

infecţioşi sau alţii provoacă artrita reumatoidă nu au apărut. Procesul prin care un agent

infecţios ar putea induce o artrită inflamatorie cronică cu distribuţie caracteristică rămâne de

asemenea o problemă controversată. O posibilitate este că există o infecţie persistentă a

structurilor articulare sau retenţia unor produse microbiene în ţesutul sinovial care generează

un răspuns inflamator cronic.în mod alternative, microorganismul sau răspunsul la

microorganism ar putea induce un răspuns imun faţă de componentele articulare prin

alterarea integrităţii sale şi prin evidenţierea unor peptide antigenice. în acest sens, s-a

demonstrat reactivitatea faţă de colagenul de tip II şi faţă de proteinele de şoc termic. Altă

posibilitate este aceea că microorganismul infectant ar putea sensibiliza gazda la determinanţi

pentru reactivitate încrucişată exprimaţi în articulaţie ca rezultat al “mimetismului

molecular”.Altă dovadă recentă a similitudinii între produsele unor bacterii gram-negative şi

însăşi molecula HLA-DR susţine această posibilitate. In cele din urmă, produsele unor

microorganisme infectante ar putea induce boala. Recent, ucrările s-au concentrate asupra

rolului posibil al ”superantigenelor” produse de către un număr de microorganisme ce include

stafilococi,streptococi şi M.arthritidis. Superantigenele sunt proteine care au capacitatea de a

se lega de moleculele HLA-DR în particular de segmentul V al receptorului heterodimetric al

celulei T şi să stimuleze celulele T specifice care exprimă produsele genei V. Rolul

superntigenului în etiologia artritei reumatoide rămâne speculativ.

1.3 PATOGENIE SI MORFOPATOGENIE

Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că agentul

cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.

Procesul începe ca o sinovită inflamator - exudativă ce progresează sub o formă proliferativ-

infiltrativă. La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice

şi humorale.

Celulele localizate cel mai ales în sinovială, contribuie în mod principal la

evenimentele inflamatorii articulare acute şi cronice. între ele se numără :

- celule sinoviale de tip A ( cu proprietăţi macrofagice ) şi celule de tip B (secretante

de acid hialuronic şi de glicoproteine lubrefiante)

- macrofage şi celule dendtritice sinoviale

- limfocite T,B şi plasmocite responsabile de secreţia de limfokine sau

imunoglobuline

3

Page 4: Poliatrita reumatoida

- leucocite polimorfonucleare neutrofile purtătoare de enzime proteolitice ce pot

ajunge în cavitatea articulară

- celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează

formând o reţea de neovascularizaţie

Sistemele biologice umorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii îşi au

originea în celulele prezente în articulaţie sau provin din sânge prin exudare.

Cele mai importante dintre ele sunt următoarele: sistemul complementului, produşii

acidului arahidonic, elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei, produse ale căii

kininelor,substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule ( macrofage, limfocite,

sinoviocite, celule endoteliale ) ca monokine, limfokine, proteinaza, imunoglobuline, diverşi

factori de stimulare a proliferării şi creşterii celulare.In patogenia poliartritei reumatoide este

greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele

biologice umorale acţionează complex, simultan şi au un mare grad de interdependenţă. Ele

se desfăşoară în două planuri, în structura sinovialei şi în cavitatea articulara, între cele două

compartimente existând multiple influenţe reciproce.

în desfăşurarea evenimentelor primele modificări sunt înregistrate la nivelul

sinovialei, de către vasele sanguine.Acestea suferă un dublu proces ,unul de microtrombozare

şi altul de formare de noi vase. Stimulii ce induc proliferarea celulelor endoteliate sunt

multimplii , unii având originea în macrofagele activate care eliberează o serie de monokine.

Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulante în sinoviala

articulară. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare. Multe limfocite sunt atrase şi fixate

tisular producând un abundent înfiltrat limfoplasmocitar dispus pericapilar.

Aglomerările celulare pot căpăta în timp un aspect de folicul limfatic asemănător celui

din ganglion. Limfocitele din sinoviala reumatoida sunt predominant de tip helper. Ele

stimulează activitatea limfocitelor B, responsabile de secreţia de factor reumatoid (FR),

sinoviala fiind principalul loc de producere a acestuia.

In afară de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea înfiltratului

mononuclear,monokinele stimulează proliferarea necontrolată a sinoviocitelor,fapt ce dă

procesului un caracter proliferativ.Creşterea necontrolată a sinovialei cu dispunerea

sinoviocitelor pe 3-5 straturi,care prin proliferări ulterioare dau naştere la micro- şi

macrovilozitati, poate fi favorizată şi de faptul că sinovială este lipsită de membrană

bazală ,structura histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările crelulelor

supraiacente. în plus, lipsa membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active.

Secreţia de monokine de către macrofagele activate va contribui şi la stimularea funcţiilor

4

Page 5: Poliatrita reumatoida

fibroblastilor, creşterea resorbţiei osului şi la o serie de manifestări sistemice ca:febră,

alterarea stării generale.

Ţesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat poartă numele de panus articular,

putând cântări de 100 de ori greutatea masei originale. Panusul invadează articulaţia de la

periferie , primele leziuni apărând la joncţiunea os-cartilaj. Panusul articular ,prin creşterea

lui afectează cartilajul şi osul subcondral, capsula şi ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi

bursele. De aceste distructii sunt responsabile în mare parte prostaglandinele şi proteinazele

(cea mai importantă fiind colageneza ) de origine lizozomală din

polimorfonucleare ,macrofage,sinoviocite A şi din condrocite, care stimulate provoacă liză

osoasă chiar înainte de dezvoltarea sinovitei.

In evoluţia târzie a suferinţei, fenomenele acute se sting şi se formează un ţesut fibros,

urmare a activităţii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagică. Mişcările articulare

sunt limitate ducând la semianchiloza sau anchiloză totală.

Evenimentele din cavitatea articulară au că element central factorul reumatoid care a

fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie cât şi în sânge, fiind cel

mai frecvent de tip IgM şi mai rar de tip IgA şi IgG.El are proprietăţi de anticorpi faţă de

celulele de IgG care sunt fie anormale structural(deficit în galactoză prin absenţa de

glicozilare), fie sunt agregate, fie cuplate cu un antigen. în urma recatiei factor reumatoid-

moleculă de IgG ( alterată structural, agregata sau cuplată cu antigen ) se formează complexe

imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoză de

către leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât

nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid.

Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se

vizualizează ca granulaţii intragelulare. Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea

articulară este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului şi de

leucotriene.

Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau

provin din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către

complexe imune intraarticulare.

La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrinele şi prostaglandinele care se nasc

în urma dezintegrărilor celulare.

Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau

provin din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către

complexe imune intraarticulare.

5

Page 6: Poliatrita reumatoida

La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrinele şi prostaglandinele care se nasc

în urma dezintegrărilor celulare.

Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul

funcţional al procesului patologic ce are loc în sinovială, dar în acelaşi timp reprezintă stimuli

pentru activarea înfiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă

bolii un caracter cronic, autoîntreţinut dar declanşat de un stimul care este încă ignorat .

Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie

cauza.

Efecte extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi.Aceştia sunt

consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai des atunci când complexele imune sunt

prezente în titru ridicat.

Cele mai precoce leziuni ale sinovitei reumatoide par să fie lezarea microvasculara şi

o creştere a numărului celulelor sinoviale. Apoi,un număr crescut de celule sinoviale este

observat odată cu înfiltrarea perivasculară cu celule mononucleare. Odată cu continuarea

procesului, sinoviala devine edematoasa şi protruzioneaza în cavitatea articulară ca vilozităţi.

Examinarea la microscopie optică dezvăluie o constelaţie caracteristică de caractere

ce includ hiperplazia şi hipertrofia celulelor sinoviale;modificări vasculare focale sau

segmentare,incluzând leziuni microvasculare ,tromboză şi neovascularizatie,edem şi

înfiltraţie cu celule mononucleare ,deseori adunate sau agregate în jurul micilor vase

sanguine.Celulele endoteliale ale sinovialei reumatoide au aspectul celulelor endoteliale

înalte ale venulelor(HEV) din organele limfatice şi au fost modificate de expunerea la

citokine pentru a facilită intrarea celulelor în ţesuturi. Celulele endoteliale ale sinovialei

reumatoide exprimă valori crescute de molecule de adeziune variate implicate în acest proces.

Nodulii reumatoizi sunt localizaţi în ordine descrescătoare periarticular ( mai ales la

cot ), seroase( pleură,pericard ), parenchim pulmonar, scleră, miocard. El prezintă o arie

centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. în jur sunt cellule

gigante multinucleate şi fibroblasti, iar la periferie o coroană de limfocite.

Afectarea vasculară de tip inflamator vasculitic este comună dar modificările

ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă medie endoarteriolara a patului unghial este

ilustrativă.

Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmare a afectării

primare a miofibrilelor sau sunt consecinţa imobilizării.

6

Page 7: Poliatrita reumatoida

Dintre leziunile viscerale sunt de reţinut modificările cardiace. Suferinţa cardiacă poate fi

urmare a apariţiei nodulilor reumatoizi sau a vasculitei. Pericardul este structura cea mai des

afectată. Examenele histologice arată cointeresare frecventă, ecografia depistează uneori

lichid pericardic iar simptomatologia sugestivă de coafectare pericardică se exprimă rar. Dacă

apar semen de suferinţă coronară, acestea sunt urmarea apariţiei vasculitei coronare.

Nodulii reumatoizi pot apărea în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea

pulmonară se asociază cu pneumoconioză , combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.

în splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se produce o hiperplazie reactivă nespecifică.

1.4 TABLOU CLINIC

La o anamneză amănunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie

interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnea stresul emoţional,

expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.

De obicei suferinţa începe la o articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele.

Ea este expresia inflamaţiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mi frecvent întâlnite

sunt următoarele:

- redoare articulara matinala prelungită;

- poliartralgii episodice;

- tumefieri articulare;

- mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;

- oboseala;

- pierdere ponderală;

- stare de disconfort.

Aceste simptome nespecifice persista saptamani sau luni pana la aparitia

manifestarilor articulare specifice . Mai rar debutul bolii este acut cu dezvoltarea rapida a

unei poliartrite acute insotita de febra, adenopatii si uneori splenomegalie sau a unei

oligoartrite acute simetrice sau mai rar asimetrice.

Manifestarile articulare sunt expresia inflamatiei sinoviale si se exprima clinic prin

tumefactie,durere si limitarea miscarilor.

Desi inflamatia poate afecta orice articulatie diartrodiala, AR provoaca cel mai

frecvent artrite simetrice cu implicari caracteristice ale unor articulatii specifice ca

7

Page 8: Poliatrita reumatoida

articulatiile interfalangiene proximale si metacarpofalangiene. În timp, distrucţia

osteocartilaginoasă, laxitatea articulară, modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor

dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma în M, în „butonieră”, deviaţie ulnară). Forma în

„butonieră” este urmarea sinovitei cu rupere, tendonului extensorului comun al degetelor la

locul de inserţie al acestuia pe cea de a doua falangă. Ruperea tendoanelor este de fapt un

proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-

palmară. Articulatiile interfalangiene distale sunt rareori implicate.

Sinovita articulatiilor pumnului este un caracter aproape constant al AR si poate duce

la limitarea miscarii,deformare si compresia nervului median( sindrom de tunel carpian )

Sinovita articulatiei cotului deseori conduce la contracturi in flexie care se pot

dezvolta timpuriu in cadrul bolii.

Articulatia genunchiului este afectata in mod obisnuit cu hipertrofie sinoviala ,exudat

cronic si laxitate ligamentara frecventa.Durerea si tumefierea din spatele genunchiului pot fi

cauzate de extensia unei sinoviale inflamate in spatial popoliteu (chist Baker).

Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale

mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene.Eroziunile cartilajelor si

deformarile articulare consecutive determina greutate la mers. Dintre articulatiile tarsului,cea

astragalocalcaneana si astragaloscafoidiana sunt mai des interesate. Implicarea axiala este

limitata de obicei la coloana cervicala superioara . Implicarea coloanei lombare nu se observa

si durerea lombara nu poate fi atribuita inflamatiei reumatoide. Uneori ,inflamatia

articulatiilor sinoviale si a burselor coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie

atlanto-axiala . Aceasta de obicei se prezinta ca durere occipitala dar rareori poate duce la

copresia maduvei spinarii.

Odata cu persistenta inflamatiei, apare o varietate de deformari caracteristice. Acestea

pot fi atribuite unui numar de evenimente patologice care include laxitatea structurilor

tisulare moi de sustinere; distructia sau slabirea ligamentelor, tendoanelor si a capsulei

articulare; distructia cartilajului; dezechilibru muscular; si forte fizice necontracarate

associate cu folosirea articulatiilor afectate. Deformarile caracteristice ale mainii include:

- deviatia radiala a pumnului cu deviere ulnara a degetelor,deseori cu subluxatii

palmare ale falangelor proximale (deformari in “Z” )

- hiperextensia articulatiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a

articulatiilor interfalangiene distale (deformare in gat de lebada)

- deformare in flexie a articulatiilor interfalangiene proximale si extensia articulatiilor

interfalangiene distale (deformare in butoniera)

8

Page 9: Poliatrita reumatoida

- hiperextensia primei articulatii interfalangiene si flexia primei articulatii

metacarpofalangiene cu pierderea consecutive a mobilitatii policelui si a ciupitului

Deformari tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluzand eversia calcaiului

(articulatie subtalara),subluxatie plantara a capetelor matatarsiene, largirea labei anterioare,

halus valgus si deviere laterala si subluxatie dorsala a degetelor piciorului.

1.5 MANIFESTARI EXTRAARTICULARE

Manifestările extraarticulare însoţesc frecvent evoluţia poliartritei reumatoide, având

interes diagnostic şi prognostic. Ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci când apar

concomitent cu primele semne articulare de poliartrită reumatoidă. Cel mai

adesea,manifestările extraarticulare se întâlnesc în cursul unei poliartrite reumatoide

cunoscute şi severe, pot influenţa prognosticul vital şi confirma caracterul sistemic al

afecţiunii.

Aceste manifestări se datorează unor infiltrate limfo-plasmocitare (uneori organizate

în noduli ) şi/ sau procese vasculitice, cu localizări variate şi simptomatologie clinică

specifică al organului afectat.

Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de AR .Ei sunt gasiti de obicei pe

structurile periarticulare,suprafetele de extensie,sau alte suprafete supuse presiunii

mecanice,dar ei se pot dezvolta si in alte locuri inclusiv in pleura si

meninge.Localizarile comune includ bursa olecraniana,ulna proximal,tendonul lui

Achile si occiput.Nodulii variaza in dimensiune si consistenta si rareori sunt

simptomatici,dar uneori se rup si posttraumatic si se infecteaza.Ei se gasesc aproape

invariabil la indivizi cu factor reumatod seric.

Astenia clinica si atrofia muschilor scheletici sunt comune.Atrofia musculara poate fi

evidentain saptamani de la debutul AR si de obicei este cel mai vizibila la

musculature din jurularticulatiilor afectate.Biopsia musculara poate arata atrofia

fibrelor de tipul II si necroza fibrei musculare cu sau fara infiltrate cellular

mononuclear.

Vasculita reumatoida poate afecta aproape orice organ, este vazuta la bolnavii cu AR

severa si cu titru mare de factor reumatoid seric.In forma ei cea mai agresiva,vasculita

reumatoida poate provoca polineuropatie si mononevrita multiplex ,ulceratii cutanate

si necroza dermica,gangrene a degetelor si infarcte viscerale.Desi aceasta vasculita

9

Page 10: Poliatrita reumatoida

diseminata este foarte rara,formele limitate nu sunt neobisnuite , in special la blnavi

albi cu titruri inalte de factor rheumatoid.Boala neurovasculara care se prezinta fie ca

o neuropatie senzitiva distala usoara sau ca mononevrita multiplex poate fi singurul

semn de vasculita.Vasculita cutanata ,de obicei,se prezinta ca buchete de pete maroni

in patul unghial,repliu unghial si pulpa degetelor.Se pot dezvolta de asemenea ulcere

ischemice mai mari , in special la extremitatile inferioare.A fost relatat infarct de

miocard secundar vasculitei reumatoide , ca si interesari vasculitice ale

pulmonilor,intestinului,ficatului,pancreasului,ganglionilor limfatici si

testiculelor.Vasculita renala este rara.

Manifestarile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la barbat ,include

boala pleurala,fibroza interstitiala,nodulii pleuropulmonari,pneumonii si

arterita.Pleurita este evidentiata in mod obisnuit la necropsie , dar boala

asimptomatica in timpul vietii este rara.In mod tipic,lichidul pleural contine glucoza

la nivel foarte scazut in absenta unei infectii.Fibroza pulmonara poate produce

insuficienta a capacitatii de difuziune a pulmonilor.Nodulii pulmonari pot apare unici

sau in buchete.Atunci cand ei apar la indivizi cu pneumoconioza,se poate dezvolta un

process fibrotic nodular difuz (sindormul Caplan)Uneori , nodulii pulmonari se pot

excava si produce pneumotorax sau fistula bronhopleurala.Rareori apare

hipertensiune pulmonara secundara obliterarii vascularizatiei pulmonare.In plus fata

de boala pleuropulmonara,se poate dezvolta obstructia cailor aeriene superioare prin

artrita cricoaritenoidiana sau noduli laringieni

Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nevrorum

.Expresia clinica este comuna cu parestezii ,paralizii , areflexie.Alteori neuropatia

periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem .Mielopatia

cervicala ,cand se produce,este urmarea distructiei ligamentului transvers al atlasului

si subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii .

Suferinta cardiaca poate fi urmare a aparitiei nodulilor reumatoizi sau a

vasculitei.Pericardul este structura cea mai des afectata.Examenele histologice arata

cointeresare frecventa ,ecografia depisteaza uneori lichid pericardic iar

simptomatologia sugestiva de coafectare pericardica se exprima rar.Daca apar semen

de suferinta coronara,acestea sunt urmarea aparitiei vasculitei coronare.

Manifestarile oculare apar la 1% dintre bolnavi si in special la femei.Bolnavii

afectati au de obicei o boala de lunga durata si noduli.Cele doua manifestari principale

sunt episclerita care este de obicei usoara si tranzitorie si sclerita care intereseaza

10

Page 11: Poliatrita reumatoida

straturi mai profunde ale ochiului si reprezinta o stare inflamatorie mai

severa.Histologic,leziunea este similara nodulului rheumatoid si poate duce la

subtierea si perforarea globului .

15-20% dintre persoanele cu AR pot dezvolta sindromul Sjogren insotit de

keratoconjunctivitis sicca.

Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza

prin asocierea la poliartrita reumatoida a splenomegaliei si neutropeniei si uneori

anemiei si trombocitopeniei . Este mai frecvent la indivizii cu suferinta

indelungata .Acesti bolnavi au titruri ridicate de factor reumatoid ,noduli subcutanati

si alte manifestari ale bolii reumatice sistemice.El se poate dezvolta dupa regresia

inflamatiei articulare .Leucopenia este o neutropenie selective cu un numar de

leucocite polimorfonucleare mai mic de 1500/microlitru si uneori mai putin de 1000

de celule/microlitru .Examinarea maduvei osoase evidentiaza de obicei

hipercelularitate cu o saracie de neutrofile mature.Totusi maduva osoasa poate fi

normala ,hiperactiva sau hipoactiva;se poate vedea oprire in maturare .S-a suferat ca

hipersplenismul poate fi una dintre cauzele leucopeniei ,dar splenomegalia nu este

invariabil prezenta si plenectomia nu corecteaza intotdeauna anomalia.Marginalizarea

excesiva a granulocitelor produsa de anticorpii fata de aceste celule ,activarea

complementului sau fixarea complexelor imune pot contribui la

granulocitopenie.Bolnavii cu sindromul Felty au o frecventa crescutade infectii de

obicei associate cu neutropenia.Cresterea susceptibilitatii la infectii este in relatie cu

functia deficitara a leucocitelor polimorfonucleare si cu scaredea numarului de celule.

Osteoporoza secundara suferintei reumatoide este comuna si poate fi agravata de

terapia glucocorticoida.Tratamentul cu glucocorticoizi poate induce o pierdere

semnificativa de masa osoasa ,in special la inceputul terapiei ,chiar cand sunt folosite

doze mici .Osteopenia afecteaza atat osul juxtaarticular cat si oasele lungi , la

departare de articulatia interesata .Artrita reumatoida este asociata cu o scarede

moderata a masei osoase medii si o grestere moderata a riscului de fractura .Masa

osoasa pare sa fie afectata negative si de insuficienta functionala si de inflamatia

active mai ales in etapele precoce ale evolutiei bolii.

1.6 EVOLUTIE CLINICA SI PROGNOSTIC

11

Page 12: Poliatrita reumatoida

Evolutia artritei reumatoide este destul de variabila si dificil de prezis la pacientul

individual. Majoritatea bolnavilor manifesta activitate de boala persistenta dar

fluctuanta ,insotita de un grad variabil de anomalii articulare si incapacitate functionala. Dupa

10-12 ani doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezinta elemente de invaliditate sau

anomalii articulare.Un numar de caractere sunt corelare cu o probabilitate mai mare de a

dezvolta anomalii articulare sau invaliditate. Acestea include prezenta a mai mult de 20

articulatii inflamate ,viteza de sedimentare a hematiilor mult crescuta , argumente

radiografice cu eroziuni osoase ,prezenta de noduli reumatoizi,titruri inalte de factor

reumatoid seric ,existenta unei insuficienta de functie ,inflamatie persistenta ,debutul la varsta

inaintata ,prezenta unor alte boli ,o stare socioeconomica sau nivel educational inferioare .

Prezenta uneia sau mai multora dintre acestea implica prezenta unei boli mai agresive

cu o probabilitate mai mare de dezvoltare a unor anomalii articulare progressive sau

invaliditate .Bolnavii care nu au aceste caractere au mai mult o boala mai blanda cu o

progresie mai inceata a anomaliilor articulare si a invaliditatii.Tiparul debutului bolii nu pare

sa prezica dezvoltarea invaliditatii .Aproximativ 15% dintre bolnavii cu artrita reumatoida

vor avea un process inflamator de scurta durata care se remite fara invaliditati majore.Acestor

indivizi tind sa le lipseasca caracterele mai sus mentionate associate unei boli mai agresive.

Mai multe caractere ale bolnavilor cu artrita reumatoida par a avea o semnificatie

prognostica .Remisiuni ale activitatii bolii mult mai probabil in primul an .Femeile albe tind

sa aibe mai multe sinovite persistente si mai multe boli progresiv erosive decat

barbatii .Persoanele care se prezinta cu titruri mari de factor reumatoid , proteina C reactiva si

haptoglobina au de asemenea un prognostic mai rau ca si indivizii cu noduli subcutani si

prezenta radiografica de eroziuni in momentul evaluarii initiale.Desi activitatea sustinuta a

bolii peste durata de un an prevesteste o evolutie nefavorabila,rata progresiei anomaliilor

articulare nu este constanta;cea mai rapida progresie are loc in primii sase ani de boala si cu o

rata mai inceata dupa aceea.Intr-adevar ,rata progresiei leziunilor articulare este mai mare in

timpul primului an de observatie in comparative cu al doilea si al treilea an . In trei ani de

boala,70% dintre bolnavi vor avea unele manifestari radiologice ale lezarii articulare;peste

50% dintre aceste personae prezinta dovezi de eroziuni in primul an de boala. Articulatiile

piciorului sunt afectate mai frecvent decat articulatiile mainii . In ciuda scaderii cu timpul a

ratei leziunii progressive articulare ,invaliditatea functionala care se dezvolta precoce in

timpul bolii continua sa se inrautateasca cu aceeasi rata, desi cea mai rapida rata de pierdere

functionala apare in primii doi ani de boala.

12

Page 13: Poliatrita reumatoida

1.7 DATE DE LABORATOR

Nu exista un test specific pentru diagnosticul artritei reumatoide. Totusi,factorii

reumatoizi, care sunt autoanticorpi care reactioneaza cu portiunea FC a IgG, sunt prezenti la

mai mult de doua treimi dintre adultii bolnavi. Testele larg utilizate detecteaza in mare

masura factorii reumatoizi de tip IgM. Prezenta factorului reumatoid nu este specifica pentru

AR.Factorul reumatoid este present la 5% dintre persoanele sanatoase. Frecventa factorului

reumatoid in populatia generala creste cu varsta si 10-20% dintre indivizii peste 65 ani au un

test pozitiv. In plus, un numar de conditii in afara AR sunt asociate cu prezenta factorului

reumatoid. Acestea includ lupusul eritematos systemic, sindromul Sjogren, boli hepatice

cornice, sarcoidoza, fibroza pulmonara interstitiala, mononucleaza infectioasa,hepatita B,

tuberculoza, lepra, sifilisul, endocardita bacteriana subacuta, leishmanioza viscerala,

schistosomiaza si malaria.

In plus,factorul reumatoid poate apare tranzitoriu la indivizii normali dupa vaccinare sau

transfuzii si de asemenea pot fi gasiti la rudele indiviziilor cu AR.

Prezenta factorului reumatoid nu stabileste diagnosticul de AR,dar poate reprezenta o

semnificatie prognostica pentru ca bolnavii cu titruri mari ,tind sa aibe o boala progresiva si

mai severa cu manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid este constant gasit la bolnavii cu

noduli sau vasculita.Valoarea predictiva a prezentei factorului reumatoid in determinarea

diagnosticului de AR este redusa.Sub o treime dintre bolnavii neselectati cu un test pozitiv

pentru factorul reumatoid cu AR.Testul nu este folositor ca o procedura de triaj,dar poate fi

folosit pentru confirmarea diagnosticului la indivizi cu un tablou clinic sugestiv si daca este

present la titru mare sa indice bolnavii cu risc pentru o boala sistemica severa.

Anemia normocroma ,normocitara este frecvent prezenta in AR activa.S-a considerat

ca reflecta eritropoieza ineficienta ;in maduva osoasa se gasesc mari depozite de fier.In

general anemia si trombocitoza se coreleaza cu activitatea bolii .Numarul de celule albe este

de obicei normal,dar poate fi prezenta o leucocitoza medie.Leucopenia poate de asemenea sa

existe fara tabloul complet al sindromului Felty.Eozinofilia cand este prezenta ,reflecta de

obicei o boala sistemica severa.

Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta la aproape toti bolnavii cu AR.

Nivelurile unor alti reactanti ai fazei acute a inflamatiei, incluzand ceruloplasmina si proteina

13

Page 14: Poliatrita reumatoida

C reactiva sunt de asemenea crescute si in general aceste cresteri se coreleaza cu activitatea

bolii si cu probabilitatea unei lezari articulare progresive.

Analiza lichidului sinovial confirma prezenta artritei inflamatorii ,desi niciunul dintre

rezultate nu este specific.Fluidul este de obicei turbid,cu vascozitate redusa,continut proteic

crescut si cu glucoza in concentratie usor scazuta sau normala.Numarul de globule albe

variaza intre 5 si 50 000 celule/microlitru cu mai mult de 75% leucocite polimorfonucleare

este puternic caracteristic pentru artrita inflamatorie desi nu are valoare diagnostica pentru

AR. Complementul hemolytic total, C3 si C4 sunt puternic diminuate in lichidul sinovial in

raport cu concentratia de proteine totale, ca rezultat al activarii clasice a complementului de

catre complexele imune produse local.

1.8 EVALUARE RADIOGRAFICA

Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context

clinic sugestiv.

În examinarea unei radiografii se urmăreşte:

tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice, care este precoce şi

precede modificările cartilaginoase şi osoase - se produce prin acumulare de lichid,

poliferare sinovială şi\ sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie

calcificări;

îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului- se

produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca

urmare a eroziunii directe prin panus ; se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor

moi;

osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele

corticale- se produce datorită bolii, imobilizării, sau este urmarea corticoterapiei;

eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii - se produclă locul

de inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produsă sub

influenţa de vecinătate a panaşului. Imaginea radiografică a eroziunilor este de glode

sau pseudochiste. După o evoluţie îndelungată a bolii, conturul osului poate fi

profund deteriorat. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi osteofitice;

deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente- se întâlneşte

tardiv şi este urmarea dislocărilor şi subluxaţiilor permise de slăbirea şi\sau distrucţia

14

Page 15: Poliatrita reumatoida

capsulei, tendoanelor, ligamentelor şi resobţia extremităţii osului. Se întâlnesc în

special devieri laterale, deformări în flexie ;

anchiloza- apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului

şi tarsului.

Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie, dar cu precădere sunt interesate

articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. Leziunile sunt în general

simetrice, deşi uneori debutul bolii poate fi monoarticular.

La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară

( osteoporoza, glode ) la articulaţiile metacarpofalangieneale degetele 1,2,3 ; la articulaţiile

interfalangiene proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale

zonelor interesate pentru evidenţierea precoce a leziunilor amintite.

La articulaţiile piciorului modificările sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent

ele nu au echivalent subiectiv, algic. Articulaţiile metatarsofalangienale degetelor 4,5 sunt de

obicei interesate primele.

15

Page 16: Poliatrita reumatoida

Genunchii, deşi sunt afectaţi de la începutul bolii, înscriu modificările radiologice mai

târziu. Osteofitoza este minimă sau absentă. Câteodată este nevoie de practicarea unor

artrografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii

gambei.

Coloana cervicală, atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxaţie în

articulaţia atlanto- axială, datorată laxitătii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau

eroziunilor suferite de apofiza ondoidă a axisului.

În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite, în funcţie de tipul de

evoluţie şi de gradul de agresivitate al bolii.

În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric, cu

interesarea predominantă a corpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacţia

reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă.

Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc

timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai

târziu, uneori după 1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin RMN

rezonanţa magnetică nucleară ).

Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se impune aprecierea gradului de

activitate şi a stadiului de evoluţie al bolii. Se utilizează de obicei stadializarea anatomică în 4

stadii, după Stembroker. stadii, după Stembroker.

16

Page 17: Poliatrita reumatoida

17

Page 18: Poliatrita reumatoida

CAPITOLUL al II-lea

DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL

Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii ,aspectul clinic si cel

radiologic fiind sugestive.

Un diagnostic precoce este insa foarte util deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite

rapid, impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt

ireversibile.

Deseori debutul real al bolii este ignorat de bolnav. Boala se manifesta tipic clinic si

radiologic dupa aproximativ 1-2 ani de la debut. Redoarea matinala prelungita trebuie sa

atraga atentia asupra unei boli de natura inflamatoare. O poliartrita simetrica, persistenta ,

afectand atat articulatiile mici ale mainii ( cu respectarea celor interfalagiene distale ) sau ale

piciorului, cat si articulatiile mari ( genunghi,umeri) sugereaza diagnosticul .

In cazul debutului mono sau oligoarticular examinarea lichidului sinovial permite

diagnostiocul bolii .Astfel prezenta factorului reumatoid,a ragocitelor,precum si nivelul

scazut al complementului si glucozei ,sunt argumente in favoarea artritei reumatoide.

Modificarile radiologice ale articulatiilor afectate constand din osteoporoza juxtaarticulara

si eroziuni marginale sustin diagnosticul pozitiv,

Pentru studii populationale sau facute in scop de cercetare,Colegiul American de

Reumatologie ( ACR ) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si radiologice

pentru stabilirea diagnosticului.

Criteriile pentru clasificarea artritei reumatoide revizuite in 1987

1. Recomandari pentru clasificare :

a) Sunt necesare pantru pana la sapte criterii pentru a considera ca un pacient are

artrita reumatoida

b) Bolnavii cu doua sau mai multe diagnostice clinice nu sunt exclusi

2. Criterii *

a) Redoare matinala:Redoare in si in jurul articulatiilor durand o ora inaintea

imbunatatirii maxime

18

Page 19: Poliatrita reumatoida

b) Artrita la mai mult de trei zone articulare.Cel putin trei zone articulare

observate simultan de medic cu tumefierea tesuturilor moi sau lichid

articular,nu numai crestere exagerata osoasa. 14 zone articulare posibile

implicate sunt articulatiile de partea dreapta sau stanga interfalangienele

proximale,metacarpofalangiene,pumn,cot,genunchi,glezna si

metatarsofalangiene

c) Artrita articulatiilor mainii : Artrita pumnului,a articulatiei

metacarpofalangiene sau a articulatiei interfalangiene proximale.

d) Artrita simetrica:Implicare simultana a acelorasi arii articulare de ambele

parti ale organismului

e) Noduli reumatoizi :Noduli subcutanati de proeminentele osoase suprafetele

de extensie sau regiunile juxtaarticulare observati de medic

f) Factor reumatoid seric:Demonstrarea unor valori anormale de factor

reumatoid seric prin orice metoda ale carei rezultate au fost pozitive la sub

5% dintre subiectii normali de control

g) Modificari radiografice: Modificari tipice de AR pe radiografiile

posteroanterioare de mana si pumn care trebuie sa includa eroziuni sau

decalcificari osoase localizate certe , in ,sau mai marcat,adiacent

articulatiilor implicate.

Criteriile a-d trebuie sa fie prezente de cel putin 6 saptamani.Criteriile b-e trebuie

sa fie observate de medic

Cele mai frecvente modalităţi clinice de debut sunt:

poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce

păstrează caracterul specific al simetriei; articulaţiile cel mai des interesate la

debut sunt cele ale mâinii sau ale piciorului;

artrita cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluţie

rapidă şi gravă;

poliartrita acută, explozivă şi migratorie, foarte asemănătoare reumatismului

articular acut Bonilland ; reumatism palindronic;

în timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric ; în cazul debutului

la vârstnic (după 60 de ani), atingerea asimetrică a unui număr mic de articulaţii

este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a

19

Page 20: Poliatrita reumatoida

articulaţiei umărului;

debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se întâlnesc mai rar. Pentru

studii populafionale sau făcute în scop de cercetare, Asociaţia Americană de

Reumatologie (ARA - American Rheumatism Association) a stabilit o serie de

crietrii clinice, biologice, histologice, şi\sau radiologice pentru stabilirea

diagnosticului.

Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se impune aprecierea gradului de

activitate şi a stadiului de evoluţie al bolii. Se utilizează de obicei stadializarea anatomică în 4

stadii, după Steinbroker.

Stadiu Semne radiologice Artrofie

musculară

Noduli,

Tenosinovită

Deformări

articulare

Anchiloza

I Osteoporoza fără

leziuni distructive

- - - -

II Osteoporoza mica

disfuncţie

cartilaginoasă sau a

osului subcondral

Adiacentă Probabil

prezentă

- -

III Osteoporoza

distrucţie sau osoasă

Importantă Pot fi prezente Subluxaţii,de-

viaţii,

hiperextensie

etc

-

IV Osteoporoza

distucţie

cartilaginoasă sau

osoasă, anchiloza

osoasă

Importantă Pot fi prezente Subluxaţii,de-

viaţii,

hiperextensie

etc.

Anchiloza fi-

broasă sau

osoasă

Tabel 1 - Stadializarea anatomică a poliartritei reumatoide

Este utilizată de asemenea clasificarea capacităţii funcţionale a pacienţilor cu poliartrită

reumatoidă ( după Steinbroker):

20

Page 21: Poliatrita reumatoida

1. Clasa I - capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exercitării normale a

profesiei;

2. Clasa II - activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere şi scăderea mobilităţii

articulare;

3. Clasa III - capacitatea funcţională este limitată la o mică parte din activităţile

casnice şi autoîngrijire ;

4. Clasa IV - infirmitate importantă, pacientul este imobilizat la pat sau în scaun cu rotile

şi nu se poate autoîngriji.

Clasificarea in functie de starea anatomica :

Stadiul I (precoce)

- lipsa radiografica a leziunilor erozive,dar posibila prezenta a osteoporozei

Stadiul II (moderat)

- osteoporoza vizibila radiografic,cu posibila deteriorare usoara a cartilajului

- absenta deformailor articulare

- atrofia muschilor adiacenti articulatiei

- prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare,ca noduli si tenosinovite

Stadiul III (sever)

- osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic dar fara

fibroza sau anchiloza osoasa

- atrofie musculara marcata si extinsa

- prezenta de noduli si tenosinovite

Stadiul IV (terminal)

- criteriile stadiului III si fibroza articulara si anchiloza

Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand

boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care

prezinta manifestari artralgice.

Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoietica, reumatismul

articular acut, artroza, guta, lupusul eritematos sistemic.

Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe

articulatii al poliartritei reumatoide.Cointeresarea cardiaca ,evolutia ulterioara a simptomelor

si titrul ASLO indreapta diagnosticul spre reumatismul articular acut.

21

Page 22: Poliatrita reumatoida

Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida.Elementele care

deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii ( in artroza dispare

dupa repaus) , numarul mic de articulatii interesate.lipsa de simetrie a artropatiilor,respectarea

articulatiilor metacarpofalangiene ( exceptie cele ale degetelor 1 si 2 )

Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide .Examenul

lichidului sinovial permite transarea diagnosticului.

Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza

articulatiile interfalangiene distale.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata

resorbtia totala a ultimei falange.

Lupusul eritematos sistemic este unul din diagnosticele diferentiale cele mai

dificile,mai ales cand are un tablou clinic incomplet in care domina manifestarile articulare.

CAPITOLUL al III-lea

22

Page 23: Poliatrita reumatoida

TRATAMENT

3.1 PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

În ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, până în prezent nu se cunoaşte nici

un remediu curativ pentru PR, după cum nu sunt disponibile nici metode profilactice.

Tratamentul optim al bolii necesită un diagnostic precoce, precum şi utilizarea la timp a

agenţilor care reduce probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. Este necesară precizarea

corectă a diagnosticului de PR (uneori dificilă în stadiile incipiente), urmată de evaluarea

periodică a activităţii bolii, a eficienţei programului therapeutic şi a toxicităţii

medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament în funcţie de rezultatul acestor evaluări.

Este demonstrat că pacienţii cu PR activă, poliarticulară şi seropozitivă, au o

probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare- în primii doi ani de la

debutul bolii. Este de asemenea demonstrat că aplicarea timpurie a unui tratament agresiv

poate să amelioreze evoluţia în timp a bolii, motiv pentru care majoritatea centrelor

reumatologice opiniază în prezent pentru o schemă terapeutică precoce şi agresiva.

Deşi scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni complete, aceasta

nu este decât rareori posibilă. Remisiunea se defineşte ca fiind absentă :

- durerii de tip inflamator şi a simptomelor de imflamaţie sinovială;

- redorii matinale ;

- modificările reactanţilor de fază acută (VSH şi PCR ) ;

- progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate.

În cazul în care tratamentul nu poate determina remisiunea completă, scopul

tratamentului este acela de a:

controla activitatea bolii;

reduce durerea şi simptomele inflamaţiei sinoviale;

menţine capacitatea funcţională de gestica uzuală şi munca;

menţine calitatea vieţii;

încetini evoluţia leziunilor articulare.

3.2 EVALUAREA INITIALA A BOLNAVULUI CU

POLIARTRITA REUMATOIDA

23

Page 24: Poliatrita reumatoida

Examinarea pacientului cu PR presupune o anamneză amănunţită, un examen clinic

complet, cu evidenţierea atât a modificărilor aparatului locomotor cât şi a posibilelor afectări

extraarticulare. precum şi un set complet de explorări de laborator şi imagistice.

Evaluarea iniţială a pacientului cu PR trebuie să documenteze :

a) simptomele şi semnele clinice de afecţiune articulară activă :

- durerea de tip inîlanator ( numărul articulaţiilor dureroase );

- aprecierea cantitativă a durerii ( de ex. Prin evaluarea pe o scară analogă vizuală, de

preferinţă diferenţiat pentru: durere în repaus| durere la mişcare );

- tumefacţia articulară (numărul articulaţiilor tumefiate, index articular);

- redoarea matinală ( cantitativ );

- astenia ( ca simptom general constituţional );

b) statusul funcţional, apreciat prin chestionar ( de ex. Health Assessment

Questionnaire, table II); teste funcţionale ( forţa prehensie, timp ambulanţie etc );

statusul mecanic articular : pierderea mobilităţii; instabilitatea articulară; dezaxarea

articulară; deformările articulare ;

c) prezenţa manifestărilor extraarticulare ale bolii

d) prezenţa coafectărilor morbide ;

f) gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanţilor de fază acută

( CRP, VSH) şi a factorului reumatoid ;

g) evaluarea funcţiilor hepatice, renale, hematologice în vederea prescrierii medicaţiei

antireumatice, care poate avea numeroase contraindicaţii în cazul unor afectări organice;

h) evaluarea radiologică a articulaţiilor interesate, ţinând cont de faptul că

modificările structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinică. Deşi are valoare

limitată în perioada timpurie a bolii, explorarea radiografică creează un termen de comparaţie

obiectiv faţă de care se poate aprecia progresia bolii.

Această evaluare iniţială uşurează mult monitorizarea evoluţiei PR şi a răspunsului la

tratament.

3.3 STABILIREA UNUI PROGRAM TERAPEUTIC COMPLEX

Pentru fiecare caz de PR este necesară stabilirea unui plan individual de tratament,

care va fi discutat în detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii pentru

24

Page 25: Poliatrita reumatoida

evaluarea opţiunilor terapeutice : în alegerea terapiei de fond se va ţine cont de

particularităţile farmacodinamice ale fiecărui preparat, de timpul necesar pentru instalarea

efectului terapeutic, de aspectul reacţiilor adverse şi monitorizarea lor, de costul terapiei

precum şi de preferinţele bolnavului. Educarea pacientului este esenţială pentru stabilirea

unui parteneriat între medic şi bolnav, care va contribui semnificativ la reuşita tratamentului.

Momentul aplicării şi agresivitatea programului de tratament necesită aprecierea

corectă a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabil este în general determinat de: vârsta

tânără la debut, un titru înalt al factorilor reumatoizi, titrul mare al reactanţilor de fază acută

( PCR sau VSH ), numărul mare de articulaţii tumefiate (>20), status funcţional alterat

(apreciat prin HAQ), prezenţa manifestărilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi).

3.4 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL

POLIARTRITEI REUMATOIDE

Tratamentul farmacologic constituie baza terapiei PR. Acesta trebuie încadrat într-un

program complex, care include eforturi multidisciplinare pentru menţinerea funcţiei articulare

cât mai complete a bolnavului.

Medicina fizică, recuperarea şi reeducarea, terapia ocupaţională, metodele psihologice

sunt menite să contribuie la conservarea integrităţii funcţionale a aparatului locomotor. În

cazul în care s-au produs alterări structurale importante ale articulaţiilor, care generează

durere cronică şi deficit funcţional ireversibil, opţiunea terapeutică se poate îndrepta către

soluţia chirurgicală. Cele mai frecvente utilizate şi eficiente tehnici chirurgicale în PR sunt

reprezentate de : rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecţia capetelor metatarsiene şi

protejarea totală la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului. Kinetoterapia şi

reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funcţiei articulare postoperator.

Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de menţinere a unui bun status de

sănătate generală. Deoarece durata de viaţă a pacienţilor cu PR poate fi micşorată ca urmare a

infecţiilor, complicaţiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate

măsurile uzuale de profilaxie a acestora şi de eliminare a factorilor de risc cunoscuţi. Bolnavi

cu risc crescut de sângerare gastrointestinală vor evita medicaţia iritantă pentru tubul digestiv

şi|sau vor utiliza substanţe gastroprotectoare (inclusiv analogi prostagiandinici de tipul

misoprostolului).

25

Page 26: Poliatrita reumatoida

Pacienţii aflaţi la risc pentru osteoporoză ( datorită bolii, imobilizării, asocierii altor

factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometrică osoasă

(în sistem DEXA ) la preluarea cazului şi de un tratament cu calciu ( 1000 mg|zi) şi Vitamina

D (800 unităţi zilnic ). La femeile în postmenopauză, care nu prezintă contraindicaţii, terapia

de substituţie hormonală constituie prima opţiune terapeutică. In cazul în care acest tratament

nu este acceptat sau contraindicat, precum şi la bărbaţi sau la femeile în perioada dinaintea

instalării menopauzei se recomandă administrarea de bifosfonaţi (alendronat, 10 mg|zi).

Calcitonina este utilizată ca opţiune terapeutică de rezervă, la cei care nu pot beneficia de

substituţie hormonală sau bifosfonaţi.

3.4.1 ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)

AINS constituie baza terapiei simptomatice a PR în stadiile iniţiale ale bolii ele sunt

eficiente în controlul simptomelor de inflamaţie articulară (ceea ce poate constitui un

dezavantaj, deoarece suprimând simptomele pot întârzia aplicarea terapiilor de fond,

singurele capabile să influenţeze evoluţia pe termen lung a bolii ).

Efectul analgetic al AINS este de obicei prompt, dar pentru reducerea semnelor

inflamaţiei poate fi necesar un interval de 1-2 săptămâni. AINS nu previn distrucţia articulară

şi nu modifică istoria naturală a bolii.

Există o varietate extrem de mare de AINS ( diclofenac, piroxicam, tenoxicam,

meloxicam, indometacină, nimesulid, ibuprofen, naproxen etc ) existând anumite diferenţe

între acestea din punct de vedere al eficienţei şi toleranţei. Principala limitare a utilizării

AINS este reprezentată de toleranţa redusă gastrointestinală şi renală a acestora.

Administrarea postprandială, precum şi utilizarea de misoprostol (un analog sintetic ai

PG El) sau blocanţi ai pompei protonice asociat AINS, poate fi utilă în prevenirea apariţiei

complicaţiilor gastoduodenale. Utilizarea unor AINS cu acţiune specifică asupra izoenzimei

COX-2 (de ex : rofecoxib, celecoxib, nimesulide, meloxicame ) se asociază cu o rată scăzută

a reacţiilor adverse, în special digestive.

La pacienţii vârstnici şi la cei care prezintă coafecţiuni morbide (hipertensiune

arterială, insuficienţă cardiacă sau renală, ciroza, tratament diuretic şi în alte situaţii de

hipoperfuzie renală), se impune monitorizarea atentă a funcţiei renale în timpul unui

tratament cu AINS.

AINS pot determina creşterea nivelului enzimelor hepatice, dar fenomenele de

hepatotixicitate severă sunt rare.

26

Page 27: Poliatrita reumatoida

Asocierea a doua AINS trebuie evitată deoarece nu aduce nici un supliment de

eficaciate, realizând în schimb un efect aditiv în privinţa reacţiilor adverse.

3.4.2 HORMONII GLUCOCORTICOIZI (CS)

Administrarea orală de CS (în doze < 10 mg prednisone/ zi sau echivalente ), precum

şi a injecţiilor locale de CS este foarte eficientă pentru a ameliora simptomatologia

pacienţilor cu PR activă. Există autori care consideră că dozele mici de CS oral pot încetini

ritmul de instalare al leziunilor articulare şi sunt centre (în special în USA ), care recomandă

ca regulă administrarea acestora în cazurile debutante de PR activă.

Administrarea locală (intra şi periarticulară ) a CS se dovedeşte eficienţă şi lipsită de

riscuri majore când este făcută de un medic experimentat. Injectarea cu CS a uneia sau a

câtorva articulaţii afectate precoce în cursul evoluţiei bolii determină beneficii atât locale cât

şi generale. Ameliorarea promptă după administrare creşte încrederea bolnavului în eficienţa

programului terapeutic şi permite participarea mai activa a pacientului la programul de

reabilitare, în vederea recuperării funcţiei articulare compromise. Frecvent, un puseu

inflamator ce interesează 1-2 articulaţii poate fi eficient tratat prin CS administrat local, fără a

fi necesară modificarea întregului program terapeutic.

Nu toate tumefacţiile articulare din PR reflectă un puseu inflamator al bolii, din

această cauză înainte de administrarea locală a unui Cs trebuie eliminată suspiciunea infecţiei

articulare. In general, aceeaşi articulaţie nu trebuie infiltrată mai des decâi o dată la 3 luni.

Necesitatea repetării infiltraţiilor în aceeaşi articulaţie sau a infiltrării de multiple articulaţii

atrage de fapt atenţia asupra necesităţii revizuirii întregului program terapeutic.

Administrarea CS oral în doze mici, poate fi benefică în perioada de latentă, până la

instalarea efectului medicatiei de fond, cu ocazia unor pusee sau atunci când boala este

suficient de activă pentru a compromite funcţiile articulare, capacitate de muncă sau somnul.

Numeroasele reacţii adverse pe care le induc CS sistemici, în special atunci când sunt

administraţi perioade lungi de timp în doze mari, le limitează major utilizarea. Deoarece

frecvenţa reacţiilor adverse creşte atât cu doza cât şi cu durata administrării, pentru PR

necomplicate dozele de prednison nu vor depăşi 10 mg|zi.

CS sunt de asemenea utilizaţi în PR refractare, la care utilizarea AINS şi a medicatiei

de fond nu au dat rezultate, precum şi în formele visceralizate de PR, în care prezenţa

„vasculitei" reumatoide poate necesita doze medii (20-30 mg prednison| zi sau echivalenţi)

sau mari (mergând până a 1 mg|zi corp|zi prednison sau echivalenţi).

27

Page 28: Poliatrita reumatoida

Pentru reducerea riscului de reacţii adverse postcorticoterapie se impune ca regulă

generală utilizarea dozelor minime, pe perioade cât mai scurte, precum şi respectarea atentă a

contraindicaţiilor absolute şi relative).

O variantă avantajoasă de administrare de doze mari de CS, i.v., rar ( schema clasică

fiind de 1000 mg metilprednisolon sau echivalentei, în 5 prize succesive ), sau că

minipulsterapie (metilprednisolon sau echivalenţi 100 mg|zi, în 3 prize succesive ).

3.4.3 TERAPIA DE FOND A POLIARTRITEI REUMATOIDE

Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influenţa pe termen lung

evoluţia clinică a bolii. Din acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte

variate care au în comun faptul ca deşi rareori determină o remisie reală a PR, au adesea un

efect benefic, împiedicând progresia leziunilor osteoarticulare şi pierderea funcţiilor

articulare.

Se consideră în prezent ca toţi pacienţii cu PR care prezintă o formă activă\agresivă de

boală sunt candidaţi pentru o terapie de fond. Formele active de PR pot conduce la leziuni

articulare ireversibile chiar în primele luni ale bolii, iar tratamentul cu AINS şi CS deşi poate

ameliora simptomele bolii nu împiedică progresia modificărilor articulare.

Terapiile de fond sunt cele care, cel puţin teoretic, au potenţialul de a preveni leziunile

articulare, de a păstra integritatea şi funcţionalitatea aparatului osteoarticular, reducând astfel

consecinţele bolii şi costurile socio-economice ale acesteia. Momentul aplicării tratamentului

de fond este crucial: iniţierea acestuia nu trebuie întârziată cu mai mult de 3 luni de la

precizarea clară a diagnosticului de PR, în condiţiile în care boala manifestă semne de

activitate:

- durere articulară\ sinovita;

- redoare matinală;

- astenie;

- creşterea reactanţilor de fază acută ;

Scopul final al demersului terapeutic este acela ca stabilizarea bolii să se producă

înainte de apariţia leziunilor articulare, pentru a asigura integritatea structurală a

componentelor articulaţiei. In cazul în care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este

persistentă fi activă, terapia de fond va fi începută neîntârziat, pentru a încetini evoluţia

distincţiilor şi a preveni apariţia altora noi.

28

Page 29: Poliatrita reumatoida

Toate terapiile de fond au caracteristici commune: -efectul lor se instalează încet în

timp, cu un interval liber de 1-6 luni până la evidenţierea eficienţei clinice. Eficacitatea

fiecărui preparat nu poate fi prezisă la un individ anume, dar în general 2\3 din bolnavi

răspund la tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitate specifică ire necesită monitorizare

atentă.

Principalele preparate utilizate în tratamentul de fond al PR sunt reprezentate de :

methotrexat, sulfasalazina, săruri de aur i.m sau oral), hidroxiclorochin.

În majoritatea cazurilor însă, terapia combinată . este utilizată la cei bolnavi care au

prezentat un răspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a căror boală a fost

refractară la diverse tratamente de fond. Cele mai frecvente combinaţii sunt: MTX| *

sulfasazalină, MTX| ciclosporina A, MTX| hidroxiclorochin, săruri de aur Hidroxiclorochin.

Terapiile de fond pot controla evoluţia poliartritei reumatoide,dar de obicei nu

vindecă boala. Din acest motiv, dacă la un anume preparat de fond se obţine remisia sau un

control satisfăcător al bolii, acest tratament trebuie continuat la doze de întreţinere, practic

nedefinit sau în orice caz atât cât lipsa toxicităţii o permite. Întreruperea permanenta a

terapiei de fond expune la riscul apariţiei unei recăderi (a unui puseu evolutiv), neexistând

nici o garanţie că boala va putea fi din nou controlată la reluarea tratamentului. Spre

deosebire de terapia de fond, utilizarea AINS şi a Cs poate fi oprită atunci când boala este sub

control.

La pacientii care nu raspund la administrarea de AINS , antialgice uzuale si terapia de

fond a poliartritei reumatoide se impune initierea terapiei cu un agent biologic.

3.4.4 TERAPIA BIOLOGICA

A) Terapia anti-TNF α si anti IL-6

29

Page 30: Poliatrita reumatoida

A.1. Criterii de includere a pacientilor cu poliartrtia reumatoida in tratamentul cu blocanti

de TNF α ( Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab pegol ) sau

blocanti IL-6 ( Tocilizumab ).

Este necesară îndeplinirea cumulativă a următoarelor criterii:

1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizie 1987);

2. Pacienţi cu poliartrită reumatoidă severă, activă (DAS > 5,1), în ciuda tratamentului

administrat, prezentând cel puţin: 5 sau mai multe articulaţii cu sinovită activă (articulaţii

dureroase şi tumefiate) + 2 din următoarele 3 criterii:

2.1. redoare matinală peste 60 minute

2.2. VSH > 28 mm la o oră

2.3. proteina C reactivă > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normală (determinată

cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative).

3. Numai la cazurile de poliartrită reumatoidă care nu au răspuns la terapia remisivă standard

a bolii, corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea

a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare,

dintre care una este de obicei reprezentată de Methotrexatum, cu excepţia cazurilor cu

contraindicaţie la acest preparat, a cazurilor care nu tolerează acest tratament sau când acesta

nu este disponibil pe piaţa farmaceutică. Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia

standard se face prin persistenţa criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul 2.), după 12

săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă uzual recomandată şi tolerată din

preparatul remisiv respectiv.

4. Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrită reumatoidă de a

dezvolta tuberculoză, în condiţiile în care această populaţie are risc mare de TB. Evaluarea

riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonară, IDR la PPD şi teste de

tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru pacienţii cu IDR >5mm sau testaţi pozitiv la

Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei cu hidrazidă sau

rifampicină. Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament profilactic.

Ţinând cont de riscul reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice se impune la iniţierea

terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs şi Ac VHC.

A.2. Scheme terapeutice în tratamentul cu blocanţi de TNF α

30

Page 31: Poliatrita reumatoida

La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF

medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor

disponibile, preparatul blocant TNF pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie

de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:

1. Infliximabum: se utilizează de regulă asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu

este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa

farmaceutică), în doze de 3 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 si 6 săptămâni,

ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns insuficient se poate creşte treptat doza de

infliximabum până la 5mg/ kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrări până la 4-6

săptămâni.

2. Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat;

pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum

(atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este

disponibil pe piaţa farmaceutică ).

3. Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat. Pentru a asigura eficacitatea

maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este

contraindicat din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică). În

cazul în care preparatul blocant TNF nu se foloseşte asociat cu Methotrexatum, medicul

curant poate indica, funcţie de particularităţile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv

clasic (ex: Leflunomide, Sulfasalazina).

4. Golimumab 50mg injectabil sc o dată pe lună, în aceeaşi dată a fiecărei luni. Se

administrează concomitent cu MTX.

5. Certolizumab pegol : 2 injectii pe zi de 200mg subcutanat în săpt 0, 2, 4 apoi doza de

întreţinere 200mg inj sc la fiecare 2 săpt. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă

utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de

toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică )

A 2a. Scheme terapeutice în tratamentul cu blocanţi IL-6

31

Page 32: Poliatrita reumatoida

Tocilizumabum poate fi administrat pacienţilor cu răspuns insuficient la DMARDs,

sau alţi agenţi biologici în terapie combinată asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu

este contraindicat din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa

farmaceutică). Produsul poate fi administrat şi în monoterapie la pacienţii cu intoleranţă la

Methotrexatum. Doza recomandată este de 8mg/kgc dar nu mai mică de 480 mg o dată la

fiecare 4 săptămâni. Pacienţii care la data intrării în vigoare a prezentului protocol se aflau în

tratament cu tocilizumabum şi au indicaţie de continuare a terapiei vor fi evaluaţi ca ţi

continuări ale tratamentului, în baza documentului sursă de la iniţierea terapiei (foaia de

observaţie copie, bilet externare sau scrisoare medicală).

A.3. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF α şi anti IL-6

Tratamentul biologic anti TNF α şi anti IL-6 poate fi continuat atâta vreme cât

pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) şi nu dezvoltă

reacţii adverse care să impună oprirea terapiei.

Medicul curant are obligaţia de a evalua răspunsul la tratament şi siguranţa produsului

la cel puţin 12 săptămâni. Dosarul de continuare a tratamentului se face după 24 săptămâni.

Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor numărului de articulaţii

tumefiate şi / sau dureroase, duratei redorii matinale, precum şi a reactanţilor de fază acută a

inflamaţiei, inclusiv nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat şi

poate continua tratamentul cu condiţia respectării (conform protocolului terapeutic pentru

poliartrita reumatoidă) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare.

Pentru Golimumab datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de obicei

între 12 şi 14 săptămâni de tratament (după 3-4 doze).La pacienţii a căror greutate depăşeşte

100 kg şi la care nu se obţine un răspuns clinic adecvat după 3 sau 4 doze, poate fi luată în

considerare creşterea dozei de golimumab la 100 mg o dată pe lună.

Pentru Certolizumab pegol datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de

obicei între 12

Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:

1. NAD: numărul articulaţiilor dureroase;

2. NAT: numărul articulaţiilor tumefiate;

3. VAS: scala analog vizuală (mm) pentru evaluarea globală a activităţii bolii, de către

pacient ;

4. VSH la 1h

32

Page 33: Poliatrita reumatoida

DAS 28 calculat conform fişei de evaluare, are următoarele semnificaţii :

DAS 28 ≤ 2,6 = remisiune

DAS 28 ≤ 3,2 = activitate scăzută

DAS 28 < 5,1 = activitate medie

DAS 28 ≥ 5,1 = activitate intensă.

Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi

poate încadra cazul ca non responder sau parţial responder la tratamentul administrat.

Cazul este considerat ca non responder / parţial responder dacă după 24 săptămâni de

tratament DAS 28 rămâne ≥ 5,1 sau scade cu mai puţin de 1,2 faţă de evaluarea anterioară. O

valoare a DAS 28 ≤ 3,2 este echivalent cu responder, semnificând boala cu activitate

scăzută.

În condiţiile de non responder, în cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul

dintre administrări la 4-6 săptămâni sau se creşte treptat doza cu reevaluare ulterioară.

La pacienţii non responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie

adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical

justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune

iniţierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF α (pe care pacientul nu l-a mai

încercat), cu un anticorp monoclonal anti CD-20 (Rituximabum) , cu Abataceptum sau cu

Tocilizumab.. În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul

administrat sau apariţia unei reacţii adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta

poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni

prevăzute pentru evaluarea uzuală de eficacitate.

Complexitatea şi riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a

pacientului de către medicul curant în centre de specialitate reumatologie.

A4. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu blocanţi de TNF α şi anti IL-6

33

Page 34: Poliatrita reumatoida

A.4.a. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu blocanţi de TNF α

1. pacienţi cu infecţii severe precum: stare septică, abcese, tuberculoza activă, infecţii

oportuniste;

2. pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);

3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum,

golimumab, certolizumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului

folosit;

4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul DCI infliximabum);

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;

6. sarcina/alăptarea;

7. copii cu vârsta între 0-17 ani (în cazul DCI infliximabum , adalimumab, golimumab,

certolizumab);

8. afecţiuni maligne;

9. pacienţi cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului;

10. orice contraindicţii recunoscute ale blocanţilor de TNF α;

11. infecţii virale cronice VHB datorită posibilităţii reactivării virale şi se folosesc cu

prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC, cu avizul şi recomandarea terapeutică a medicului

hepatolog/boli infecţioase şi cu monitorizare atentă.

A.4. b. Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu anti IL-6 (29)

1. pacienţi cu infecţii active, grave;

2. antecedente de hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii

produsului folosit

B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)

B.1. Criterii de includere a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă în tratamentul cu

Rituximabum:

Pacienţi cu poliartrită reumatoidă activă, cu răspuns inadecvat sau intoleranţă la

unul sau mai mulţi agenţi anti TNF-α (Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum,

Golimumab, Certolizumab) apreciat după criteriile de evaluare la tratament (non responderi).

Pacienţii care la data intrării în vigoare a prezentului protocol se aflau în tratament cu

Rituximabum şi au indicaţie de continuare a terapiei vor fi evaluaţi ca şi continuări ale

34

Page 35: Poliatrita reumatoida

tratamentului, în baza documentului sursă de la iniţierea terapiei (foaia de observaţie copie,

bilet externare sau scrisoare medicală). Produsul se va administra conform indicaţiei

înregistrate.

B.2. Schema terapeutică în tratamentul cu Rituximabum

Rituximabum se administrează intravenos ca două perfuzii de 1 g fiecare, separate de un

interval de 2 săptămâni asociate fiecare cu 100mg methylprednisolonum sau echivalente.

B.3. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu Rituximabum

Evaluarea răspunsului la tratament se face în intervalul 4 - 6 luni de la iniţiere. Se consideră

responder dacă DAS 28 la 4 luni a scăzut cu >1,2 .

Repetarea tratamentului se va face după cel puţin 6 luni doar la responderi, în condiţiile în

care :

- există o boală activă reziduală (DAS 28 ≥3,2), sau

- se produce o reactivare a bolii (creşterea DAS28 cu ≥ 1,2).

B.4. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu Rituximabum:

1. hipersensibilitate la Rituximabum sau proteine murine,

2. infecţii severe precum: stări septice, abcese, tuberculoza activă, infecţii cu germeni

oportunişti,

3. insuficienţa cardiacă severă (clasa III,IV NYHA),

4. sarcina şi alăptarea,

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor vii, atenuate.

35

Page 36: Poliatrita reumatoida

C. Terapia cu modulatori ai costimulării celulei T - Abataceptum

C1. Criterii de includere a pacienţilor în tratamentul cu Abataceptum

Pacienţii cu poliartrită reumatoidă activă moderată sau severă cu răspuns inadecvat

sau intoleranţă la cel puţin un inhibitor al TNFsau alt agent biologic

C2. Schema de utilizare:

Abataceptum se administrează în perfuzie intravenoasă pe o perioadă de 30 de minute.

Tratamentul se repetă la 2 si 4 săptămâni după prima administrare, iar apoi la fiecare 4

săptămâni. Doza de Abataceptum de administrat se calculează funcţie de greutatea corporală

a pacientului, după cum urmează: sub 60 kg--- 500 mg, 60-100kg---750 mg, iar peste 100

kg----1000 mg

C3. Evaluarea răspunsului

Evaluarea răspunsului la tratament se face la 24 săptămâni de la iniţiere. Se consideră

responder dacă DAS 28 la 6 luni a scăzut cu >1,2, aceasta permiţând continuarea

tratamentului.

C4. Criterii de excludere :

- antecedente de hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi;

- infecţii severe sau necontrolate cum ar fi septicemia şi infecţiile oportuniste;

- pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);

- administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;

- sarcina/alăptarea;

- copii cu vârstă între 0-17 ani

3.6 Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide

Pacienţii cu PR pot beneficia în cursul evoluţiei bolii de diverse metode de

tratament chirurgical. În fazele timpurii ale bolii şi în formele monoarticulare sau cu

afectare preponderentă a unei articulaţii mari (genunchi) este posibilă efectuarea precoce

a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Sinovectomia (clasică sau artroscopică) are

certe efecte asupra durerii, inflamaţiei articulare şi deficitului funcţional, chiar dacă nu

poate opri evoluţia procesului reumatoid.

36

Page 37: Poliatrita reumatoida

Chirurgia ortopedică, în primul rând prin aplicarea protezelor articulare totale, a

obţinut progrese remarcabile în refacerea funcţiei articulare compromise ca urmare a unor

distrucţii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practică la şold şi

genunchi, deşi metoda este aplicabilă la multe alte articulaţii: degete, cot, umăr. Cu

rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecţii, transplante tendinoase.

Reuşita oricărui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este condiţionată de un

susţinut program de reeducare postoperatorie.

6.3 Recuperarea şi reeducarea funcţională în poliartrita reumatoidă

Recuperarea şi reeducarea funcţională fac parte integrantă din abordarea te -

rapeutică complexă a PR, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor

articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară normală, de a

menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului, iar în stadiile avansate ale bolii de a

asigura adaptarea funcţională la handicap.

Deoarece deformările articulare din PR sunt previzibile, utilizarea de orteze

(statice sau dinamice) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi tratamentul

simptomatic al acestor deformări.

Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi

ergoterapiei, asociate cu proceduri fizicale, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate

stadiile bolii, trebuie începută precoce şi pemanent adaptată stadiului evolutiv şi

inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea

functională trebuie strict individualizată şi presupune o bună cooperare între pacient şi

echipa de tratament.

37