poliartrita reumatoida[1]

POLIARTRITA POLIARTRITA

REUMATOIDĂREUMATOIDĂ

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Cel mai frecvent şi mai studiat tip de reumatism inflamator

Afecţiune sistemică cronică autoimună articulaţiile periferice – simetric

simptome generale

afectare extra-articulară


Principala leziune – inflamaţia sinovialei articulaţiilor diartrodiale:

articulaţiile mâinii articulaţia radio-carpiană articulaţia genunchiului articulaţiile piciorului

Evoluează cu distrucţia progresivă a articulaţiei şi deformări articulare

Prognosticul pe termen lung – rezervat 80% din pacienţi prezintă incapacitate

funcţională după 20 ani speranţa de viaţă – scade cu 5 – 10 ani


Costuri (Marea Britanie)

pentru tratamentul PR (+ complicaţii) – 240 milioane £ / an

costul total – cca 1,3 miliarde £ / an teste diagnostice tratament spitalizare, îngrijiri medicale pierderi economice prin incapacitatea de

muncă a pacienţilor cu PR

Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis and Musculoskeletal Alliance, Nov 2004

POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiologie

NECUNOSCUTĂNECUNOSCUTĂ


Factori genetici HLA-DR4 HLA-DR1

Factori de mediu

Factori infecţioşi - ar determina modificări în sistemul imun, ducând la autoimunitate

Mycoplasma virusul Epstein-Barr virusul rubeolei, etc


Statusul hormonal Hormonii sexuali

afectarea predominentă a sexului feminin ameliorarea simptomatologiei pe perioada

sarcinii revenirea/ agravarea simptomatologiei

imediat postpartum incidenţă redusă la femeile care utilizează

anticoncepţionale orale

Hiperprolactinemia – factor de risc


Factori imunologici limfocitele Th1 CD4 (produc IL-2 şi IFNγ)

activează macrofagele şi alte populaţii celulare – fibroblastele sinoviale

citokine pro-inflamatorii – TNF-α, IL-1

inflamaţie hiperplazia sinovialei şi hiperactivitate celulară

panus (sinoviala inflamată, proliferare)

POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiopatogenie

principalele celule implicate în patogeneză: limfocite Th1 CD4 mononucleare fibroblaste osteoclaste neutrofile limfocite B

producţie anormală de: citokine chemokine mediatori ai inflamaţiei


Neutrofile

Osteoclaste

Os

Cartilaj

Osteoblaste

Condrocite

Os

TNF- IL-1Spaţiulsinovial

IL-6

PGE2

IL-8

Venule

Membranasinovială

Capsula

PanusOsteoblaste Osteoclaste

PGE 2 = prostaglandina-E2Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:

A Primer for Clinicians. -

Dinarello C, Moldawer L. 3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001; Dinarello C. Blood. 1996;87:2095- 2147;

Gravallese E, Goldring S. Arthritis Rheum. 2000;43:2143 2151.


Celule B

Celule T

Celuleprezentatoare

de antigen

Celulă B saumacrofag

Sinoviocite

Panus

CartilajSinteză de colagenaze şi

alte proteaze neutre

IL-1 şiTNF- Condrocite

Factorreumatoid

Factori solubilişi contact

directcelulă-celulă

Complexe imuneProduşi bacterieni

IL-1, TNF-, etc

Macrofag

IL-1

HLA-DR

Arend W. Semin Arthritis Rheum. 2001;30(suppl 2):1-6; Arend WP, Dayer J-M. Arthritis Rheum. 1990;33:305-315.


Stimul(limfocite T?)

IL-1TNF-

IL-8GM-CSF

IL-6

INFLAMAŢIE

POLIARTRITA REUMATOIDĂ progresia bolii

Adapted with permission from:Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.

Formare de capilareFormare de capilare

Membrana Membrana sinovială sinovială

hiperplaziatăhiperplaziată

SinoviociteSinoviocitehipertroficehipertrofice

NeutrofileNeutrofile

Celule TCelule T Celule BCelule B

Poliartrita reumatoidă precocePoliartrita reumatoidă precoce

Poliartrita reumatoidă stabilizatăPoliartrita reumatoidă stabilizată

Vili sinovialiVili sinoviali

Angiogeneză Angiogeneză extensivăextensivă

Celule plasmaticeCelule plasmatice

PanusPanusOs erodatOs erodat

NeutrofileNeutrofile

ArticulaţieArticulaţie normală - genunchinormală - genunchi

CapsulaCapsula

OsOs

MembranMembrana a sinovialăsinovială

SinoviociteSinoviocite

CartilajCartilaj


Inflamaţia sinovialei articulare

Distrucţia cartilajului, eroziuni

osoase

Distrucţia progresivă a articulaţiei, deformări articulare, invalidităţi

Durere

Afectarea calităţii vieţii

debut insidios – simptome nespecifice + afectare articulară în cursul a câtorva săptămâni

debut acut / subacut – afectare articulară în câteva zile

Tablou clinic

primele manifestări - vagi simptome generale – astenie, inapetenţă, scădere

ponderală, transpiraţii, subfebrilităţi parestezii slăbirea forţei musculare artralgii tranzitorii matinale, etc

oligoartrită simetrică – MCF, IFP degete II, III durere + redoare cu caracter inflamator

durere în a doua ½ a nopţii – ameliorată de mişcare

redoare matinală > 30 minute – ameliorată de mişcare

activităţi zilnice – reapariţia durerii şi a redorii

Tablou clinic - debut

semne de inflamaţie tumefiere

degete în fus – prin tumefierea IFP estomparea proeminenţelor date de

capetele proximale ale MC când pumnul e strâns – prin tumefierea MCF

sensibilitate la mobilizare semn Gaensslen +


mâini calde, tremurânde, neîndemânatice

forţa de prehensiune

picioare – se şterge plica de flexie dorsală de la baza degetelor


monoarticular – genunchiul

poliarticular – articulaţii mari

unilateral


articulaţiile afectate:

tumefiere

limitarea dureroasă a mişcărilor pasive

forţei musculare

hipotrofie musculară

contractură în flexie

deformări – la început reductibile

Tablou clinic

Mâna reumatoidă

MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC

tumefiere pe faţa dorsală a mâinilor

atrofia muşchilor interosoşi

mâna în “spate de cămilă”

aplatizarea dosului mâinii + 2 tumefieri (artic

pumnului + şirul de MCF)

deviaţie cubitală a degetelor II-V – iniţial

reductibilă unghi de 60ºcu axul palmar labă de cârtiţă

Mâna reumatoidă

degete în gât de lebădă – primele 2 degete

flexia MCF şi IFD + hiperextensia IFP

deformaţie în butonieră – degete IV, V

flexia IFP + extensia IFD

degete în ciocan flexia izolată a IFD

police în Z subluxaţia palmară a primei falange + hiperextensia

celei de a II-a

police adductus

Mâna reumatoidă

Mâna reumatoidă

MTF degete II, III

dureri la mers

tumefierea dosului piciorului + perimaleolar +

baza degetelor

capetele distale ale MT pot ajunge în contact cu

solul – calozităţi plantare - dureroase

IFP flectate – în ciocan

deviaţie peronieră şi/sau tibială a degetelor

Piciorul reumatoid

artrită mediotarsiană: picior plat – dificultate la mersul cu picioarele

goale

durere la mobilizarea laterală a piciorului

compromiterea flexiei dorsale – mers

târşâit

Piciorul reumatoid

Piciorul reumatoid

dureri la extensia antebraţului

redoare dureroasă în semiflexie +

semipronaţie

Cotul

tardiv

dureri bilaterale - accentuate de presiune

atitudine vicioasă antalgică – în adducţie +

rotaţie externă

ridicarea braţului - limitată

Umărul

durere – inghinală, fesieră, laterală

limitarea abducţiei, rotaţiei interne,

extensiei

falsă scurtare a membrului inferoir

Şoldul

dureri nocturne, la urcatul/ coborâtul

scărilor

tumefiere globală

hidrartroză

extensia – limitată

atitudine – în flexum

chist Baker

Genunchiul

cervicalgii

afectarea artic atlanto-axoidiene laterale –

capul are o înclinaţie anteroară

luxaţia atlanto-axoidiană ştergerea lordozei

cervicale + proeminenţa apofizei C2 + ridicarea

capului e dificilă

durere la nivel occipital

parestezii la nivelul mâinilor şi picioarelor

retenţie urinară / incontinenţă

spasme musculare involuntare

Coloana cervicală

manifestări sistemice nespecifice astenie, fatigabiliate, inapetenţă, scădere

ponderală, subfebrilităţi

Manifestări extraarticulare

tulburări trofice ale pielii la nivelul artic

afectate

nodulii reumatoizi – subcutanaţi în zonele solicitate mecanic – zone extensoare

duri, insensibili, mobili

vasculită + ulceraţii

miozită reumatoidă – mialgii, astenie, atrofie

miopatii iatrogene

pleurezie

plămân reumatoid multinodular


afectarea căilor respiratorii mici, bronşită,

bronşiectazie

cardiomiopatie reumatoidă

pericardită

valvulopatii

leziuni renale, digestive

anemie hipocromă, normocitară,

hiposideremică

leucopenie + granulocitopenie – în sdr Felty

adenopatii


neuropatii - senzitivă, senzitivo-motorie, vegetativă

afectarea SNC - mielopatii

episclerită, keratită ulcerativă, etc

sdr Felty – splenomegalie + neutropenie +

adenopatie + anemie + trombocitopenie


Sdr inflamator VSH >40-60mm/h

Fibrinogen

CRP

α2-globuline, γ-globuline

Examene de laborator

Sdr disimunitar

Factor reumatoid – IgM

Ac antipeptid ciclic citrulinat diagnostic precoce – înaintea apariţeiei

simptomelor

diferenţierea de alte reumatisme inflamatorii

confirmarea diagn în PR seronegativă

corelaţie directă cu evoluţia

Ac antinucleari

CIC

complement normal


Examenul lichidului sinovial

lichid opac

leucocite – 50 000-60 0000/mm3

75% PMN

ragocite

testul cheagului de mucină – negativ

FR


tumefierea părţilor moi periarticulare –

precoce

îngustarea spaţiului articular

osteroporoză subcondrală

eroziuni marginale – geode, pseudochiste

deformare articulară, dezaxare

anchiloză

Radiologie

POLIARTRITA REUMATOIDĂevoluţie

0 5 10

15

20 25 30

Durata bolii (ani)

Severi

tate

Faza timpuri

e

Faza intermediar

ă

Faza tardivă Inflamaţie

Disfuncţii

Radiologic

POLIARTRITA REUMATOIDĂ- evaluare

• numărarea articulaţiilor afectate – tumefiate, respectiv dureroase

• evaluarea subiectivă a durerii – scala VAS

• determinarea activităţii bolii – DAS

• evaluarea stării de sănătate, a statusului funcţional şi a calităţii vieţii – chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol


determinarea activităţii bolii (DAS)

activitate crescută – DAS > 3,7

activitate redusă – DAS ≤ 2,4

remisiune – DAS < 1,6

POLIARTRITA REUMATOIDĂ diagnostic

Criterii revizuite de clasificare a PR (ACR 1987)

I. Principii de clasificare

A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient în categoria PR

B. Pacienţii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluşi

II. Criterii*

A. Redoare matinală – minim 1h

B. Artrită la ≥ 3 regiuni articulare

C. Artrită a articulaţiilor mâinii

D. Artrită simetrică

E. Noduli reumatoizi

F. Factor reumatoid în ser

G. Modificări radiografice

* Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puţin 6 săptămâni. Criteriile B-E trebuie să fie observate de un medic.

Clasificare clinico-funcţională

Clasa I – CF nealterată

Clasa II – CF normală, dar cu durere şi redoare

Clasa III – CF limitată, dar cu capacitatea de a

se autoîngriji

Clasa IV – Infirmitate importantă – imobilizare

la pat, incapacitate de autoîngrijire

Stadializare

Stadiul I (precoce) – nici un semn Rx

Stadiul II (moderat) – osteoporoză distrucţii osoase şi

cartilaginoase

absenţa deformărilor articulare

atrofie musculară de vecinătate

leziuni extraarticulare

Stadiul III (sever) – leziuni distructive osoase + cartilaginoase

deformări axiale, fără anchiloză

atrofie musculară marcată

leziuni extraarticulare - noduli reumatoizi,

tenosinovite

Stadiul IV (terminal) – + anchiloză fibroasă / osoasă

POLIARTRITA REUMATOIDĂ TRATAMENT

SCOP: îndepărtarea durerii reducerea inflamaţiei protejarea structurilor articulare menţinerea funcţionalităţii controlul implicaţiilor sistemice.

Stategii terapeutice

Non-farmacologice

Farmacologice

Chirurgicale

Strategii terapeutice non-farmacologice

repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară

kinetoterapie – exerciţii pentru menţinerea forţei musculare

şi a mobilităţii articulare, fără exacerbarea inflamaţiei.

managementul durerii – masaj, stimulare electrică

transcutană, acupunctură, etc.

imobilizare articulară - pentru a evita mişcările nedorite ale

articulaţiilor inflamate şi eventuale deformări.

orteze şi mecanisme adaptative

educarea pacientului şi a familiei acestuia.

modificarea stilului de viaţă.

Terapia medicamentoasăAINS neselective + inhibitori de pompă

protonică

inhibitori de COX-2 – Celebrex, Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam,

inhibitori de 5-LOX

Terapia de fond Metotrexat, Azathioprină Sulfasalazină Săruri de aur inhibitorii sintezei de pirimidină!?

Terapii biologice – DMARD’s inhibitorii sintezei de pirimidină!? inhibitorii receptorului solubil de TNF- anti-TNF- antagoniştii receptorului IL-1

Antalgice opioide

Tramal, Codeină

Antalgice clasice

Ketoprofen

Co-antalgice

miorelaxante cu acţiune complexă

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR (I)

Diagnostic confirmat (criterii

ACR)

Evaluare iniţială (stadializare DAS)

Iniţierea tratamentului

Măsuri generale

(obligatorii)

Corticoterapie

(facultativ)

generală

locală

AINSClasice + inibitori de pompă

protonică

COX-2 selective

Evaluarea activităţii bolii (ACR, DAS)

6-8 săptămâni

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR

(II)

Evaluarea activităţii bolii (ACR, DAS)

Remisie completăMonitorizare

periodică

Iniţierea terapiei de fond

(MTX, SSZ, LEF?)

Boală activă persistentă

Reactivare

Monitorizare periodică

Remisie

Reevaluarea terapiei de fond

Boală activă persistentă sub tratament maximal

3 luniRea

ctiva

re

în

Schimbarea substanţei

(SSZMTX, LEFAZA)

Combinaţii

(MTX+SSZ, SSZ+LEF

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR

(III)

Reevaluarea terapiei de fond

Asocierea terapiei biologice

(Infliximab, etanercept)

Boală refractară

6 luni

Recădere

Asocierea cu alte terapii de fond

(LEF, AZA)

Eşec sau răspuns parţial

Remisie

Remisie

Monitorizare periodică

DMARD ’ s

= medicamente antireumatice care modifică boala

imunosupresoare – Metotrexat, Azathioprină sulfasalazină

inhibitorii sintezei de pirimidină – Leflunomidă (Arava®) inhibitorii receptorului solubil de TNF- - Etanercept

(Enbrel®) anti-TNF- - Infliximab (Remicade®), Adalimumab

(Humira®) antagoniştii receptorului pentru IL-1 – Anakinra

(Kineret®)

Citokinele şi distrugerea articulară din PR

TNF-

Sinovită / panus

Osteoclaste

Sinoviocite Condrocite

Resorbţie osoasă

Inflamaţie articulară

Distrugerea cartilajului

IL-1

Osteoclaste

Monocite, macrofage

Condrocite

citokine

Fibroblaşti

Terapie chirurgicală

sinovectomie artroplastie tenoplastie protezare articulară

Diagnostic precoce

Controlul semnelor

şi simptomelor PR

Tratament precoce

Prevenirea distrugerii articulare

Menţinerea integrităţii structurale

Funcţionalitate

articulară

ŞIAmeliorarea

calităţii vieţiiRemisiune = ?

+

Tratament de recuperareTratament de recuperare - obiective

prevenirea reducerii/ menţinerea funcţionalităţii

menţinerea / refacerea forţei musculare, tonifiere

musculară

menţinerea / refacerea mobilităţii articulare

recâştigarea abilităţii mâinii

Puseu acut inflamatorPuseu acut inflamator

scăderea durerii şi inflamaţiei:

menţinerea mobilităţii articulare:

menţinerea forţei şi rezistenţei musculare

menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-

ligamentare şi tendinoase


repaus articular

repaus total

protejare articulară

crioterapie

masaj cu gheaţă

tehnici de relaxare şi reducerea stressului

educarea pacientului


repaus articular - durerea şi inflamaţia

- previne deformările articulare- evită stresul articular- redoarea articulară

poziţii funcţionale: umăr – abducţie 45° art pumnului – flexie dorsală 20-30° degete în uşoară flexie şold – abducţie 45° (fără flexie!!) genunchi – extensie picioare – poziţie neutră

Stadiu sub-acutStadiu sub-acut

scăderea durerii şi inflamaţiei

menţinerea forţei şi rezistenţei musculare

menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-

ligamentare şi tendinoase

creşterea amplitudinii de mobilizare

Stadiu sub-acutStadiu sub-acut

mobilizări active ale articulaţiilor afectate

mobilizări active ale altor articulaţii

contracţii izotonice, cu rezistenţă uşoară

Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate

termoterapie antalgic, decontracturant, elasticitatea structurilor

periarticulare înaintea programului de kineto 10-20 min, 1-2x/ zi

electroterapie antalgică

masaj

hidroterapie

hidrokinetoterapie


kinetoterapie

creşterea şi menţinerea mobilităţii articulare,

creşterea forţei şi rezistenţei musculare,

creşterea capacităţii aerobice,

ameliorarea funcţiei biomecanice articulare,

creşterea densităţii minerale osoase,

ameliorarea funcţionalităţii,

reeducarea mâinii,

reeducarea mersului

îmbunătăţirea stării generale a pacientului

Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate kinetoterapie

evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea flexumului de genunchi şi şold se evită statul prelungit pe scaun/ fotoliu

decubit dorsal – mbr inferioare în extensie (fără perne sub genunchi)

decubit ventral – 60-90 min/ zi, intermitent

evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor în ciocan atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) susţinerea piciorului la 90° faţă

de gambă

susţinători plantari - pt prezervarea bolţilor piciorului

încălţăminte comodă


evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea devierilor mâinii se evită activităţile care solicită flexorii degetelor

apucarea obiectelor cu ambele mâini

pt prehensiune va folosi mai mult palma decât degetele

întărirea extensorilor degetelor – pt a evita deviaţia cubitală

evitarea activităţilor care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a

pumnului manşon rigid la nivelul pumnului


deviaţie cubitală a degetelor reeducare gestuală

se recomandă prehensiunea bidigitală termino-terminală

în prehensiunea police-digito-palmară, se evită pronaţia

posturare de repaus – pumn în uşoară extensie, MCF în uşoară flexie şi orientare

radială, IFP în uşoară flexie, IFD libere, police în uşoară opoziţie cu primul

spaţiu interdigital

mobilizarea articulaţiilor vecine

mobilizarea pumnului şi degetelor

întărirea ap extensor al degetelor, carpului şi ap flexor al degetelor

întărirea interosoşilor şi lumbricalilor

întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui


deformaţia în “gât de lebădă” reeducare gestuală posturare în repaus în poziţie funcţională restabilirea echilibrului muscular

deformaţia în butonieră reeducare gestuală

prehensiune bi-/ tri-digitală termino-terminală posturare – poziţie funcţională exerciţii pentru flexorul profund al degetelor mobilizarea MCF

police în Z posturare – cu policele în abducţie maximă exerciţii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor şi opozantul

policelui


kinetoterapia – preferabil după-masa

stretching – zilnic

încălţăminte specială care să atenueze şocurile

evitarea exerciţiilor care provoacă durere

articulară ce durează mai mult de 1 oră după

efectuarea lor

discomfortul uşor în urma exerciţiilor este

normal

Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională

meserii legatul cărţilor; cartonajul; ţesutul de covoare; împletitul (nuiele sau textile) munca de artizanat jocuri cu bile; sortatul de mărgele pe diferite mărimi; înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă; cusut, brodat

readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale, profesionale (toaleta

zilnică, mersul, scrisul, desenul) reintegrarea în muncă

Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională

poliartrita reumatoida[1]

Documents