protocol artrita reumatoida

Download Protocol Artrita Reumatoida

If you can't read please download the document

Author: diana-diancik

Post on 26-Oct-2015

81 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

2

1

ARTRITA REUMATOID LA ADULTProtocol clinic naional

PARTEA INTRODUCTIV

A.8. Definiiile folosite n document:

Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor [3, 8]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor [14].SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup include preparate antiinflamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14].DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14].DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].

A.9. Informaia epidemiologicConform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,6-1,3%, iar incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5: 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [17]. Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de obicei, n decadele IIIVI [1, 2, 3, 13Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal.n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni [17].Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii, spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [11, 16].Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

2

11

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

12Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea AR

Caseta 1. Criteriile de clasificare a AR

1. Dup caracterul evoluiei bolii

Evoluie intermitent: puseuri inflamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune(complet sau parial). Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue, care conduce n timp la destrucii articulare i la deficit funcional. Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [3, 14].

2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor

Seropozitiv Seronegativ

3. Clasificarea funcional

Clasa I: activitate fizic normal Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare Clasa III: capacitate de autongrijire deficitar Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire [16]

4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor (Steinbrocker O.) Stadiul I (precoce): Niciun semn radiologic de destrucie Aspectul de osteoporoz poate fi prezent

Stadiul II (moderat):

Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent) Atrofie muscular de vecintate Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul III (sever):

Destrucii cartilaginoase sau osoase Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas Atrofie muscular extins Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul IV (terminal):

Anchiloz fibroas sau osoas Criteriile stadiului III [16]

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii de risc

Susceptibilitatea genetic prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II Sexul feminin Fumatul Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil) Stresul psihic cronic Stresul fizic intens ndelungat Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)

C.2.3. Conduita pacientului cu AR

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR.

Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i aprecierea criteriilor de remisiune

C.2.3.1. Anamneza

Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice

Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredocolateral Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de minute)

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [14, 16]

1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ

NAD indicele articular 28 (Anexa 1) NAT indicele articular 28 (Anexa 1) Indicele Ritchie (Anexa 2) Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4) Redoarea matinal (durata) DAS28 (Anexa 3)

2. Aprecierea statusului mecanic articular

Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular

3. Aprecierea statusului funcional

Indicele funcional Lee (Anexa 7) Testele funcionale (fora de prehensiune)

4. Prezena manifestrilor extraarticulare

5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond)

6. Evaluarea eficacitii tratamentului

Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5) Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)

7. Aprecierea calitii vieii

Indicele HAQ (Anexa 8)

Caseta 6. Topografia afectrii articulare [3, 6, 8, 13]

Articulaiile palmare:

Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%) Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd i n butonier Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii osoaseColoana cervical:

Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale

Articulaia temporomandibular:

Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii)

Articulaiile plantare:

Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n ciocan) Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor

Genunchi:

Sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie

Articulaia coxofemural:

n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului femural Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegativeNota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea diagnosticului de AR.

Caseta 7. Afectrile extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13]

Nodulii reumatoizi:

Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni Consistena i dimensiunile sunt variabile Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser

Vasculita:

Histologic se prezint drept o panarterit Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene Ulceraii cutanate Purpur palpabil Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)

Afectarea pulmonar:

Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare

Afectarea cardiac:

Pericardit, mai frecvent exsudativ 50% Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere Endocardit consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic

Afectarea renal:

Poate fi determinat de vasculita renal Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Sruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporin). Amiloidoz secundar o complicaie redutabil

Afectarea neurologic:

Vasculita de vasa neurorum polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie Procese compresive sindromul de canal carpian

Afectarea ocular:

Episclerit Sclerit Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) Keratoconjunctivita sicca Irit sau iridociclit (mai rar)

Afectarea digestiv:

Cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin Vasculita mezenteric (rar)

Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):

AR Splenomegalie Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)

Hematologice

Anemie Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal Eozinofilie

Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 8. Investigaii paraclinice [3, 14]

Hemoleucograma

Testarea biochimic a sngelui:

Proteina C-reactiv Fibrinogenul Gamaglobulinele ALT, AST, bilirubina i fraciile ei Ureea, creatinina Proteina total Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG Calciul seric, Ferul seric

Modificrile imunologice:

FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose Ac-CCP cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%) Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%

Examenul lichidului sinovial:

Exsudat serocitrin sau uor opalescent Celularitate bogat cu predominarea PMN Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG) FR este ntotdeauna prezent Concentraia complementului este sczut

Biopsia sinovial:

Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului

Examenul radiologic articular:

Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj Deformrile articulare Anchilozele

Ecografia articular:

Acumularea de lichid sinovial Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici Sinovit i tenosinovit Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare examenului radiologic

Rezonana magnetic nuclear articular:

Vizualizarea direct a cartilajului articular Depistarea precoce a sinovitei i a panusului Eroziunile marginale i chisturile subcondrale Evidenierea exsudatului sinovial Evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale

Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor sau complicaiilor sistemice)

ECG Ecocardiografia Ultrasonografia organelor interne Fibroesofagogastroduodenoscopia Radiografia pulmonar Spirometria Tomografia computerizat pulmonar Densitometria DXA/ecografic Examenul fundului de ochi

C.2.3.4. Criteriile de diagnostic

Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA)1987 (varianta revizuit)

1. Redoare matinal articular sau periarticular cu durata de minim 1 or

2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul esuturilor moi, detectat prin observaie de medic

3. Artrit a articulaiilor minii:

Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene

4. Artrit simetric:

Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral

5. Noduli reumatoizi:

Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare sau n aproprierea articulaiilor

6. Factorul reumatoid n serul sangvin

7. Modificri radiologice:

Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectateNot: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.

C.2.3.5. Diagnostic diferenial

Caseta10. Diagnosticul diferenial

Lupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondilartropatiile seronegative Artroza Guta Artrita psoriazic Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare

Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare a diagnosticului i de apreciere a schemei de tratament. Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu. Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei terapeutice. Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat. n caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie. n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex., biopsie sinovial, artroscopie).

C.2.3.7. Tratamentul

Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv articulare.

Caseta 12. Obiectivele tratamentului

Controlul activitii bolii Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale Meninerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei n leziunile articulare

Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17]

Medicaia aplicatObiectivele1. Msuri generale

ncurajarea unui mod sntos de via Abandonarea fumatului Abandonarea consumului sporit de alcool Reeducarea funcional Meninerea unui tonus muscular Kinetoterapia Ergoterapia Masajul Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i di- namice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n perioada admi- nistrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate sporit din cauza tratamentului imunosupresor) Permite recuperarea pacienilor cu handicapmotor instalat Ajut la prevenirea deformrilor articulare Limiteaz instalarea deformrilor Menine mobilitatea articular Asigur echilibrul psihologic al pacientului Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul funcional2. SMARD

2.1. AINS

Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Aceclofenac Celecoxib Reduc durerea i inflamaia Nu modific progresia eroziunilor articulare Nu influeneaz apariia manifestrilor extra- articulare Au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe durata tratamentului2.2. Corticoterapia

Prednison, Prednisolon Metilprednisolon Dexametazon Betametazon Local este foarte eficient n ameliorareasimptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios Sistemic are un efect simptomatic cu instalare rapid Poate fi administrat pentru termen scurt, n doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie Este indicat n pusee evolutive severe ale bolii sau n formele cu manifestri clinice severe, febr, astenie fizic important

Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul,n timpul sarcinii Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy)3. Medicaia DMARD non-biologic

Metotrexat Leflunomid Sulfasalazina Antimalaricele de sintez(Hidroxiclorochina) Srurile de aur Azatioprina D-penicillamina Ciclosporina-A Ciclofosfamida Au potenial de a influena pentru termen lungevoluia bolii Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Administrate n termene adecvate pot preveni apariia leziunilor articulare mpiedic pierderea funciilor articulare Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni Sunt potenial toxice, de aceea necesit monito- rizare riguroas4. Medicaia DMARD biologic

Infliximab Etanercept** Adalimumab** Rituximab Tocilizumab Abatacept** Anakinra** Posed aciune intit asupra unui anumit com-ponent al sistemului imun Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe stu- dii clinice Prezint alternativa de linia a doua n cazul lip- sei efectului la tratamentul cu DMARD non-bi- ologic Cel mai redutabil efect advers complicaii in- fecioase primare sau exacerbarea celor latente5. Tratamentul chirurgical

Sinovectomie Artroplastie Subluxaia atlantoaxial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker Este rezervat situaiilor refractare la tratamentulmedicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo- muscularNot: ** preparatul nu este nregistrat n RM

C.2.3.8. Evoluia AR

Caseta 13. Variante evolutive [3, 14]

Evoluie intermitent (lent-progresiv) Evoluie persistent Evoluie rapid-progresiv (malign) Evoluie autolimitant (excepional)

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR

Caseta 14. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR

1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ

NAD NAT Indicele articular 28 Indicele Ritchie Aprecierea global a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fibrinogen) DAS28 FR Ac-CCP

2. Aprecierea statusului mecanic articular

Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular

3. Evaluarea progresiei bolii

Radiologie articular Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular indicele Lee

4. Prezena manifestrilor extraarticulare

5. Evaluarea eficacitii tratamentului

Indicii ACR 20%, 50%, 70% Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6) Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)

6. Evaluarea siguranei tratamentului (casetele 16, 17)

7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)

28Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic

MedicamenteContraindicaiiReacii adverseMonitorizarea siguranei

Testele necesareFrecvenamonitorizreMetotrexat

7,5 20 mg n sptmn, per osAfectare hepatic, insuficien rena-l avansat, insuficien medular, sarcina, alptareaPneumopatie interstiial, hepa-tit, ciroz hepatic, intoleran digestiv, infecii recurente, cito- peniiALT/ASTcreatinin, HLG1/lun n debutultratamentului, apoi 1 la 3 luniLeflunomid

doza de ncrcare 100 mg/zi 3 zile, apoi 10-20 mg/zi, per osImunodeficiene severe, insuficienhepatic, renal sau medular avansate, sarcin, alptareIntoleran digestiv, hepatittoxic, HTA, alopecieHLG, ALT, ASTLa debut 1 la 15-30zile, timp de 6 luni, apoi 1 la 1-2 luniSulfasalazin

23 g/zi, per osIntoleran la Sulfasalazin, deficitde G6PDDereglri dispeptice, hepatite,sindrom Lyell, citopenie sangvinHLG, AST, ALT1/lunHidroxiclorochin

200-400 mg/zi, per osRetinopatieRetinopatie, depozite corneene,deficit de acomodare, reacii dispeptice, prurit, vertijeExamen oftalmolo-gic complet1/anSrururi de aur

50 mg/sptmn i.m.3-6 mg/zi per osLES, nefropatie, insuficiencardiac, insuficien hepatocelular, sarcina, alptareErupii cutanate, prurit, afte,nefropatieHLG, creatinin,fosfataz alcalin, proteinurieLa debut 1/lun, apoi1 la 2 luniD-penicilamin

250-750 mg/ziLES, miastenie, nefropatie,hemopatie, alergie, sarcina, alptareaErupii cutanate, prurit,stomatite, maladii auto-imune induse, nefropatieHLG, creatinin,proteinurie1/lunCiclosporin

2,5-5 mg/kg/ziSarcin, alptare, alergieHTA, nefropatie, hiperuricemie,hepatite, hipertrihoz, parestezii, crampe musculareCreatinin, ALT,AST1/lunAzatioprin

50-150 mg/ziSarcinNeutropenieHLG1/lunProtocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

14

31

29Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009Tabelul 3. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic

MedicamenteContraindicaiiEfecte adverseMonitorizare paraclinic

Testele necesareFrecvenamonitorizriiAnti-TNF

(Infliximab, Adalimumab**, Etanercept**)Infecii recurente, tuberculo-z, maladiile demielinizante, neoplasme, insuficiena cardi- ac, sarcina, alptarea, imuni- zarea cu vaccinuri viiComplicaii infecioase, tuberculo-z, inducere a maladiilor autoimune, neoplasmelor- Anticorpi antinucleari

- Radiologia pulmonar

- Testare cutanat- n caz de semne clinicei paraclinice, LES

- 1 la 3 luni

- 1 la 6 luniAnti-IL 1-RA

(Anakinra)**Sarcin, alptare, insuficienrenal sever, alergie la medi- camentRisc de infecii severe, exarcerbare aartritei, neutropenie, iritare n locul injecieiHLG1/lun primele 6 luni,apoi 1 la 3 luniAnti-IL 6

(Tocilizumab)Sarcin, alptare. Insuficienhepatic sever, hipersensibi- lizare la medicamentRisc de infecii severe, exarcerbareainfeciilor latente, perforaie intesti- nal, demielinizarea, procese neo- plasice, hipertensiune, reacii postin- jecionaleALT, AST

Control neurologic

Monitorizarea TA1/lun iniial, apoi 1 la 3-6 luni1/an regulatAnti-CD20

(Rituximab)Sarcin, alptareaReacii postinfuzionale (la prima in-fuzie): frisoane, hipotensiune, febr, citopenie sangvinHLGregulat

tuberculinic

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

40

39

ANEXE

ANEXA 1. Indicele articular 28

Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.

ANEXA 2. Indicele Ritchie Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apre- ciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio- claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensita- tea maxim); 0 puncte lipsa durerii la palpare; 1 punct durere slab; 2 puncte durere moderat la palpare; i 3 puncte durere sever la palpare.

ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/or), activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analoag (100 mm).Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul:DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GHValoarea DAS/DAS28Gradul de activitate 2,4 / 3,2Activitate sczut> 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1Activitate moderat> 3,7 / > 5,1Activitate naltNot: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nlANEXA 4. Scala vizual analoagAprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100, unde:

0 lipsa durerii 100 durere maxim

ANEXA 5: Criteriile de ameliorare

n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului reumatoid: ACR i EULAR.

Criteriile ACRCriteriile EULAR Numrul de articulaii dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70%

Numrul de articulaii tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70%

VSH ameliorare 20%, 50% sau 70%

Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau70%

Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau70%

Durata redorii matinale ameliorare 20%,50% sau 70%

Aprecierea durerii (SVA) ameliorare 20%,50% sau 70%

Gradul insuficienii funcionale ameliorare20%, 50% sau 70%DAS/DAS28

Bun ameliorare >

1,2 fa de nivelul bazal

Moderat ameliorare > 0,6 - 1,2 fa de nivelul bazal

Nesatisfctor ameliorare 0,6 fa de nivelul bazal

ANEXA 6: Criteriile de remisiune

Criteriile de remisiune ACRCriteriile de remisiune EULAR Redoare matinal < 15 minute

Fr astenie

Fr dureri articulare

Fr sensibilitate sau durere la mobilizare

Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor tendinoase

VSH: n norm

5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuie ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv Indicele DAS < 1,6

Indicele DAS28 < 2,6

ANEXA 7: Indexul funcional Lee

Da, frdificultate (0)Da, cudificultate (1)Nu(2)Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta?

Putei s v pieptnai prul?

Putei s v ncheiai la nasturi?

Putei s deschidei ua?

Putei s ridicai un vas plin cu ap?

Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea?

Putei ntoarce cheia n broasca uii?

Putei tia carnea cu cuitul?

Putei programa ceasul?

Putei merge?

Putei merge fr:

a) ajutor

b) costile

c) baston

Putei urca scrile?

Putei cobor scrile?

Putei s v ridicai de pe scaun?

Putei sta n degete?

Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect?

Scorul total

Not: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns.42

43

ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)

Chestionarul calitii vieii (HAQ)

Frdificulti

(0)Cu uneledificulti

(1)Cu maridificulti

(2)Nu potefectua

(3)Scorultotalngrijirea corpului Putei dvs:

1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile i nasturii?2. S v splai capul?

Ridicarea Putei dvs:

1. S v ridicai cu spatele drept?2. S v ridicai i s v culcai n pat?

Mncarea Putei dvs:

1. S tiai singur carnea?2. S aducei cana sau pharul plin la gur?3. S desfacei o cutie de lapte?

Mersul Putei dvs:

1. S v plimbai pe teren drept?2. S ridicai 5 trepte?

Igien personal Putei dvs:

1. S v splai i s v tergei corpul?2. S facei baie?3. S folosii WC-ul?

Extensia Putei dvs:

1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce se afl deasupra capului?2. S v aplecai, ca s luai ceva de pe podea?

Abilitatea minii Putei dvs:

1. S deschidei ua automobilului?2. S scoatei capacul sticlelor deschise anterior?3. S efectuai micri rotative cu mna?

Activitatea motorie Putei dvs:

1. S facei cumprturi?2. S intrai i s ieii din main, autobuz?

Scorul total

Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.