FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEL SANITAR F.E.G. BACU

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

ABSOLVENT BLANARU ION

NDRUMTORI Dr. Popa Oana - Medic medicin general

Pete Loredana Asistent medical

Bacu 2014

FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEL SANITAR F.E.G. BACU

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIREA PACIENTULUI CU

POLIARTRITA REUMATOIDABacu 2014

MOTTO

,,Poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile, si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa, spre deosebire de reumatismul articulat acut, care musca inima si linge articulatiile.

(De Seze)

Argument

Am ales aceast tem pentru lucrarea de licen intruct poliartrita reumatoid constituie cea mai frecvent cauz de handicap fizic din rile civilizate care mpreun cu tratamentul bolii i al complicaiilor genereaz costuri economice i sociale deosebit de mari.

Studiul propune o evaluare complet i amanunit a artritei reumatoide precoce, cu ajutorul metodelor clasice de investigare (clinice i paraclinice), precum i a unor tehnici moderne cum sunt imunohistochimia i morfometria.

Identificarea mecanismelor complexe care se desfoar la nivel molecular i a interaciunilor dintre ele furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete apariia, dezvoltarea bolii i asupra evalurii prognosticul pacienilor.

n acest studiu sunt evaluai markerii implicai n diferite etape ale bolii i urmrete identificarea unor posibile inte prognostice i terapeutice. Cercetarea n aceast direcie este de mare actualitate i obinerea rezultatelor propuse poate contribui la creterea calitii vieii pacienilor cu aceast afeciune dizabilitant.

Principalele obiective specifice ale studiului includ:

Extinderea cunotinelor legate de factorii clinici, paraclinici, imagistici, histopatologici, imunohistochimici i morfometrici care intervin n patogenia bolii, n scopul aprofundrii mecanismelor acesteia;

Identificarea i definirea a parametrilor morfologici ce caracterizeaz artrita reumatoid precoce, n scopul aplicrii unei terapii precoce i difereniate;

Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului artritei reumatoide precoce prin posibilele inte moleculare identificate;

Identificarea mecanismelor i a markerilor implicai n agresivitatea artritei reumatoide precoce;

Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului artritei reumatoide precoce.

CUPRINS

MOTTO............................................................................................................................................3ARGUMENT....................................................................................................................................4INTRODUCERE...............................................................................................................................7CAPITOLUL I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ARTICULATIILOR...........................................9 I.1 Legaturi neantrerupte sindesmozele..................................................................10 I.2 Legaturi intrerupte diartrozele..........................................................................10 I.2.1 Clasificarea diartrozelor..................................................................................11 I.3. Hemiartrozele....................................................................................................14 I.4 Atrticulatiile corpului omenesc..........................................................................15 I.5. Articulatiile capului...........................................................................................15 I.6. Articulatiile membrelor superioare....................................................................16 I.6.1.Articulatiile centurii scapulare........................................................................18 I.7. Articulatiile mainii.............................................................................................18 I.8. Articulatiile membrelor inferioare.....................................................................18 I.9. Articulatiile si jonctiunile centurii pelviene......................................................20 I.10. Bazinul ca un tot intreg....................................................................................22CAPITOLUL II. POLIATRITA REUMATOIDA..........................................................................23 II.1. Etiologie...........................................................................................................23 II.2. Patogenie..........................................................................................................23 II.3. Diagnostic clinic..............................................................................................24 II.3.1.Anamneza......................................................................................................26 II.3.2.Starea prezenta...............................................................................................26 II.4. Diagnostic paraclinic........................................................................................27 II.4.2. Examen radiologic........................................................................................28 II.4.3.Examen de laborator......................................................................................28 II.5.Diagnostic diferential........................................................................................29 II.6. Evolutie . Complicatii......................................................................................30 II.7. Prognostic.........................................................................................................31 II.8. Tratament.........................................................................................................32CAPITOLUL III PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA TEHNICILE DE INVESTIGAIE N POLIARTRITA REUMATOID...................................................................44 III.1 Examenul reumatologic..................................................................................44

III.2 Examenul biologic al sangelui........................................................................46 III.3.Teste de depistare a factorilor reumatoizi.......................................................47

III.4 Punctia articulara............................................................................................48

III.5.Participarea asistentului medical la actele terapeutice interventii autonome si delegate.............................................................................................................................................52

III. 6. Educatia pentru sanatate...............................................................................59

III.7.Masuri de securitate a muncii in domeniul sanatatii.......................................60 CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ.............................................................................................64 IV Cazul nr.1..........................................................................................................

IV Cazul nr. 2........................................................................................................

IV Cazul nr. 3.........................................................................................................INTRODUCERE

Tentativa de a defini aceast suferin complex i heterogen este dificil. n ansamblu, se poate aprecia c poliartrita reumatoid este o boal inflamatorie sistemic cronic, cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o artropatie cu evoluie cronic, progresiv, deformant, distructiv i manifestri sistemice multiple.

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut, modul n care se produce este enigmatic, diagnosticul precoce este dificil, evoluia greu de prezis, simptomele clinice sunt diverse, prognosticul este adesea nefavorabil, terapia multidimensional, dar frecvent nesatisfctoare i, n final, vindecarea este necunoscut.

Acum 100 de ani, maladia era cunoscut sub denumirea de reumatism cronic articular i era tratat cu iod, arsenic, salicilai, masaj i comprese calde. n anul 1929, medicul francez Jean Forestier, considernd ca aceast boal ar fi nrudit cu tuberculoza, a folosit pentru prima dat sruri de aur pentru tratarea ei. n ciuda serioaselor efecte adverse, srurile de aur au fost utilizate ca principal tratament n urmtorii douzeci de ani.

Descoperirea cortizonului n 1949 a nsemnat un progres remarcabil, dei se asocia cu efecte adverse semnificative. Tot n aceast perioad s-au adugat pe lista de medicamente utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sulfasalazina, fenilbutazona, antimalaricele i ulterior agenii imunosupresivi.

ntre timp, reumatologii ncepeau s neleag i s fac o distincie clar ntre antiinflamatoarele nesteroidiene (asemntoare aspirinei), cu efectele lor rapide, dar pe termen scurt i celelalte medicaii (sruri de aur, antimalarice i ageni citostatici), ale cror efecte se instalau lent, dar persistau. Pentru ultima categorie s-a introdus termenul de medicaie antireumatic modificatoare de boal, deoarece se observ o ncetinire a eroziunilor articulare i o pstrare limitat a funciei articulare.

Un fapt important, care mpiedic progresul n nelegerea i terapia acestei boli este lipsa unui model experimental la animale, pe care s se poat experimenta medicamente noi care s acioneze specific, medicamentele actuale fiind de fapt dezvoltate i testate pentru a trata alte boli.

n ultima vreme, exist ns studii promitoare care abordeaz poliartrita reumatoid ca o boal imunologic, fapt care a permis s se realizeze un anticorp monoclonal, care a condus la apariia preparatului infliximab, un agent farmacologic care pare a fi eficient n controlul bolii. Astfel, pentru viitor se ateapt principii terapeutice mai bune, care s ofere un mai mare coeficient de speran pacienilor care nu rspund la regimurile terapeutice disponibile actual i crora durerea i invaliditatea le fac viaa greu de suportat.

Forme de debut

La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoid se manifest iniial prin oboseal, lipsa poftei de mncare, slbiciune generalizat i alte acuze ineltoare. Timp de mai multe sptmni sau chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puin evidente.

Ulterior, treptat apar i simptomele specifice constnd n special n afectarea simetric (att la membrele stngi ct i la cele drepte) a articulaiilor minilor, pumnului, genunchiului i piciorului.

ntr-un numr mai redus de cazuri, modificrile i acuzele pot fi limitate iniial la una sau cteva articulaii (fig. 1).

Fig. nr. 1 Modificri ale articulaiilor metacarpofalangiene

CAPTOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ARTICULATIILOROarticulaie (jonciune)sauncheieturanatomic constituie totalitatea elementelor care unesc ntre ele dou sau cteva oasevecine. n corpul uman, fiecare os ocup un anumit loc i ntotdeauna se afl n legtur nemijlocit cu alte oase, adernd strns de unul sau cteva oase (excepie -osul hioidian, fixat deligamenteimuchi, i aa-numitele oase sesamoide, situate n masatendoanelormuchilor). Mobilitatea diferitor pri alescheletuluidepinde de felul legturii dintre ele; aceasta, la rndul su, depinde de particularitile funcionrii diferitor poriuni ale scheletului. Aparatul ce leag oasele se dezvolt dinmezenchim, care se afl ntre mugurii lor laembrion. Exist dou tipuri principale de legtur ntre oase: nentrerupte i ntrerupte, sau articulaiile; primele sunt mai vechi. n stadiile timpurii de dezvoltare a embrionului la vertebratelesuperioare, precum i la vertebratele inferioare adulte n schelet se formeaz aproape numai legturi nentrerupte. n stadiile ontogenetice mai trzii la vertebratele terestre se dezvolt legturi mai perfecte articulaiile ntrerupte. Afar de legturile amintite, exist un tip intermediar semiarticulaia (hemiartroz).

I.1.LEGATURILE NEINTRERUPTE SINDESMOZELE

Sindesmozelereprezint legturile, n care unirea celor dou oase se face prin intermediulesutului conjunctivcu fibre colagene i elastice, precum n cazul membranei interosoase dintreradiusiulnsau ntre arcurile vertebrale prin ligamentele galbene etc. O categorie aparte a sindesmozelor sunt suturile care exist ntre oasele craniului i care, sub raport structural, sunt formate din esut conjunctiv generator deosi transformate, ca urmare aosteogenezei, n os, astfel nct practic ele dispar ca entitate constituional. De asemenea, tot sindesmoze sunt implantrile dinilor nmaxilar(gomphosis), n caredintelee unit elastic cu osul prin esut conjunctiv.

Sincondrozesunt jonciunile n care legtura ntre oase se face prin cartilaj hialin sau fibros. Exemplu de cartilaj hialin ntlnim ntrediafiziepifiz(cartilaje de conjugare), n timpul procesului de cretere; fibrocartilaj gsim n amfiartroze, precum la nivelul simfizei pubiene sau ntre corpurile vertebrale.

Sinostozele, realizate prin esut osos, precum ntreilion,ischionipubis, ce formeaz coxalul sunt puine n tineree, ns numrul lor crete considerabil cu vrsta, cnd esutul conjunctiv sau cartilaginos dintre capetele unor oase este nlocuit prin esut osos. Drept pild servete concreterea vertebrelor sacrale, sudarea oaselor craniului sau a celor dou pri alemandibulei, etc. Aici mobilitatea lipsete.

I.2.LEGATURILE INTRERUPTE -DIARTROZELE

Diartrozele sau articulaiile adevrate, care permit micri variate datorit discontinuitii lor, au n constituie o capsul articular, o cavitate, ligamente, membran sinovial, lichid sinovial, cartilaje articulare la nivelul suprafeelor osoase i alte elemente, specifice unora dintre diartroze, precum meniscuri, burse sinoviale, burelete cartilaginoase marginale etc.

Suprafeele articularesunt n general acoperite de cartilaj hialin strns legat de os, cu o suprafa extern neted, avnd o grosime variabil i un sistem de nutriie legat de lichidul sinovial i de procesul de difuziune din capilarele membranei sinoviale.

Capsula articular, rigid sau lax, este legat de suprafeele articulare n vecintatea cartilajului. Este format, pe de o parte, dintr-un strat intern, membrana sinovial, care conine fibre colagenice i elastice, vase inervi, cu att mai multe cu ct articulaia e mai funcional putnd prezenta plice adipoase sau vasculare interne sau prelungiri mai mici, care secret n cavitatea articulaiei un lichid dens sinovial, ce servete drept unsoare pentru suprafeele articulare, iar pe de alt parte, dintr-o membran fibroas extern, coninnd numeroase fibre colagenice i elastice. Prezint grosimi variabile astfel nct, n zonele mai subiri, se pot produce evaginaii ale sinovialei numite chisturi sinoviale.

Cavitatea articularse numete spaiul ngust, mrginit de suprafeele articulare ale oaselor i capsula articular. Ea este ermetic nchis i plin cu lichid sinovial, bogat n mucin, cu rol de lubrefiere i de nutriie a cartilajului articular. Presiunea atmosferic exercitat asupra capsulei, contribuie la ntrirea articulaiei. Contactul strns dintre suprafeele articulare ntr-o serie de articulaii este condiionat de tonusul sau de contracia activ a musculaturii.

Afar de prile obligatorii descrise n articulaie intr o serie de formaiuni auxiliare. Dintre acestea fac parte ligamentele, bureletele articulare,discurilei meniscurile intraarticulare i oasele sesamoide.

Ligamentelereprezint fascicule sau benzi de esut fibros rezistent. Ele sunt situate n peretele sau deasupra capsulei articulare i reprezint nite ngrori locale ale stratului ei fibros. Trecnd peste articulaie i fixndu-se de oase, ligamentele ntresc articulaia, ns rolul lor principal const n a mrgini amplitudinea micrii, a preveni trecerea ei peste anumite limite. Majoritatea ligamentelor nu sunt elastice, dar sunt foarte rezistente. La unele articulaii, de exemplu articulaiagenunchiului, exist ligamente intraarticulare.

Bureletele articularesunt formate din cartilaj fibros, dispus sub form de inel pe marginile foselor articulare, a cror suprafa o completeaz i o mresc.

Discurile i meniscurile intraarticularereprezint nite lame constituite din esut conjunctiv cu predominan de fibre colagene i elemente fibrocartilaginoase, situate de-a curmeziul unor articulaii ntre suprafeele articulare i sudate la margini cu capsula articular. Suprafeele meniscurilor repeta forma capetelor articulare ale oaselor, cu care se nvecineaz din ambele pri. Discul divide cavitatea articular n dou zone distincte (de ex.,articulaia temporomandibular), meniscul realizeaz incomplet aceast diviziune. Discurile i meniscurile au rol de congruen.

Bursele i tecile sinovialesunt spaii mai mari sau mai mici cu perei tapetai de sinovial, care pot avea comunicaii cu cavitatea articular contribuind la mrirea ei i constituie puncte de rezisten sczut ale articulaiei.

Oasele sesamoidesunt mici, de form oval, i se afl n apropierea unor articulaii. Unele din aceste oase se afl n grosul capsulei articulare i, mrind suprafaa fosei articulare, se unesc cu capul articular (de exemplu, n articulaia degetului mare al labei piciorului); altele sunt adncite n tendoanele muchilor ce trec pe deasupra articulaiei. Oasele sesamoide sunt de asemenea formaiuni auxiliare ale muchilor. Ele i-au cptat denumirea, deoarece seamn ntructva cu seminele desusan.

I.2.1.Clasificarea diartrozelor

Diartrozele se clasific dup mai multe criterii:

1. dup numrul de axe de micare (cu una, dou sau mai multe axe);

2. dup gradele de limitare ce indic mobilitatea celor dou suprafee articulare, una fa de cealalt;

3. dup numrul de suprafee articulare;

- articulaii simple, cu dou suprafee articulare;

- articulaii compuse, care au mai multe suprafee n aceeai capsul (de ex., articulaia cotului);

- articulaii complexe, cavitatea crora e compartimentalizat prin discuri sau meniscuri (de ex. articulaia genunchiului);

- de asemenea exist articulaii combinate, separate anatomic, dar puse n micare prin funcionarea mai multor muchi care le deservesc simultan (de ex.,articulaiile radioulnaresuperioar i inferioar);

4. dup forma suprafeelor articulare:

- artrodii (articulatio plana), cu dou suprafee articulare aproape plane i care permit micri de alunecare;

- articulaii cu suprafee articulare n form descripete, cu un singur grad de libertate, numite articulaii trohleare (ginglymus), ca, spre exemplu articulaile interfalangiene;

- articulaii n care una din suprafee este un segment de cilindru convex i alta o suprafa concav corespunztoare, axa fiind axa longitudinal a cilindrului care se mic n suprafaa convex (de ex., articulaia radioulnar superioar) (au tot un singur grad de libertate), situaia poate fi i invers sub raportul micrii suprafeelor (de ex., articulaia radioulnar inferioar; acesta este tipul de articulaie n pivot (articulatio trochoidea);

- articulaii cu dou suprafee concav i convex de form elipsoidal ce permit dou grade de libertate (articulatio elipsoidea), precum articulaia radiocarpian;

- articulaii cu dou suprafee n form de a ce permit tot dou grade de micare (articulaio sellaris), precum articulaia carpometacarpian a policelui;

- articulaii cu dou suprafee articulare rotunjite sub aspect de condili care prtund n dou depresiuni corespunztoare de pe alt os numite condiliene (de ex., articulaia genunchiului);

- articulaii cu suprafeele n form de segmente de sfer convex i concav; ce au trei grade de libertate (articulatio spheroidea seu enarthrosis), precum articulaiaumrului i cea coxofemural.Pentru a stabili amplitudinea micrii unei articulaii este necesar de a msura unghiul de deplasare existent ntre poziia de pornire a micrii i poziia de deplasare extrem pentru fiecare ax de micare (goneometria clinic). Diartrozele se pot sinostoza ca urmare a unei anchiloze osoase, consecin a unui proces patologic. Astfel, cartilajul articular poate s-i diminueze vascularizaia, aprnd apoi anchiloza osoas odat cu existena unui proces patologic sau cu progresiunea n vrst; de asemenea pot s se produc excrescene la marginile cartilajului articular, ce apoi se osific i limiteaz micrile. Totodat ncrcrile excesive n perioada de cretere au efecte similare negative ndeosebi asupra vascularizaiei cartilajului articular, conducnd la procese de sinostoz.

I.3.HEMIARTROZELE

Hemiartrozele sau semiarticulaiile sunt o categorie de articulaii situate ntre sinartroze i diartroze, avnd caractere comune ambelor forme articulare. Ele prezint o schi de cavitate ntre oasele articulare, cartilaje de legtur i ligamente foarte puternice, care trec de pe un os pe cellalt, srind peste cartilaje. Au mobilitate redus. n organism hemiartrozele sunt simfiza pubian, simfiza manubriului sternal, simfizele intervertebrale.

I.4.ARTICULATIILE CORPULUI OMENESC

I.4.1.Articulaiile ntre vertebre

Legtura ntre corpurilevertebrelor( de la vertebra II cervical pn la sacru) se realizeaz cu ajutorul discurilor sau fibrocartilajelor intervertebrale. Fiecare din ele const dintr-un inel fibros de fascicule dense de esut conjunctiv, care se ntrees, situate n jurul unui nucleu gelatinos elastic rudimentul coardei dorsale, cu rol de amortizare. Ruperea zonei periferice ligamentare i ieirea nucleului pulpos cu comprimarea consecutiv a rdcinilor nervoase i apariia nevralgiilor constituie afeciunea numit hernie de disc. Discurile intervertebrale sunt sudate cu plcile de cartilaj hialinic, care acoper suprafeele superioare i inferioare ale corpurilor vertebrelor, ntre care apare o semiarticulaie specific. Discurile constituie cel puin un sfert din lungimea total a poriunii presacrale; ele sunt deosebit de groase n poriunea lombar. O asemenea articulare a vertebrelor slbete, atenuiaz loviturile i tot odat facecoloana vertebralmai mldioas;

Fig. 2 Articulatiile coloanei vertebralentre apofizele articulare ale tuturor vertebrelor sunt articulaii adevrate, dei puin mobile. n poriunea cervical i toracic ele fac parte din categoria articulaiilor plane, iar n cea lombar din categoria articulaiilor cilindrice.

De-a lungul suprafeei anterioare a corpului tuturor vertebrelor, ncepnd cu occipitalul i atlasul, se afl ligamentul vertebral longitudinal anterior, iar pe suprafaa posterioar a corpului vertebrelor, n interiorul canalului rahidian, - ligamentul vertebral longitudinal posterior. Vertebrele vecine sunt unite prin ligamente intertransversale, interspinoase i interarculare, sau ligamente galbene. Elasticitatea considerabil a acestora uureaz munca muchilor erectori ai trunchiului. Ligamentul supraspinos se ntinde pe deasupra apofizelor spinoase, trecnd pe gt n ligamentul nucal lat, care se fixeaz de osul occipital.

I.4.2.Coloana vertebral

Articularea vertebrelor (de la vertebra II cervical pn la sacru) cu ajutorul discurilor intervertebrale, articulaiilor pereche i ligamentelor transform coloana ntr-un pivot elastic, care ngduie micri separate sau combinate n jurul axelor: frontal, sagital i vertical (flexie i extensie, nclinri laterale, rsuciri) i micri arcuitoare (la srituri). Micrile nensemnate dintre diferite vertebre, sumndu-se, asigur coloanei vertebrale o mobilitate considerabil. Ce-a mai puin mobil este regiunea toracic, datorit prezenei coastelor, poziiei oblice a apofizelor spinoase i faptului c discurile intervertebrale sunt subiri. La omul adult coloana vertebral normal constituie aproximativ 40% din lungimea general a corpului i are patru curburi n plan sagital. Dou din ele sunt bombate nainte lordoza cervical i cea lombar, iar dou napoi cifoza toracic i cea sacrococcygian. Cifozele i lordozele se echilibreaz reciproc, asigurnd o direcie vertical general a axului lung al ntregii coloane vertebrale. Curburile sunt condiionate de fora de greutate, tonusul muchilor i diferena dintre grosimea prilor anterioar i posterioar ale discurilor intervertebrale. Curburile reprezint particulariti specifice ale coloanei vertebrale a omului, legate de poziia vertical a corpului. La nou-nscut coloana vertebral este aproape dreapt i curburile ei, caracteristice adultului, sunt slab exprimate. Lordoza cervical apare cnd copilul ncepe s in capul, adic atunci cnd se opune cderii lui nainte. Mai trziu, cnd copilul ncepe s ad, iar apoi s stea n picioare i s umble, apar cifoza toracic, lordoza lombar i cifoza sacrococcigian care ns se formeaz definitiv cam la 15 ani. Deformarea lateral a coloanei vertebrale scolioza, care deseori se observ la colari, este legat de particularitile de vrst ale corpurilor vertebrelor i ale discurilor intervertebrale; ea se dezvolt n cazul nerespectrii normelor igienice (nlimea bncilor nu corespunde staturii, clasa este prost sau neuniform luminat, ignorarea particularitilor vizuale i auditive individuale ale elevilor etc). Scolioza se corigeaz cu ajutorul gimnasticii ns, firete, e mai bine s prevenim apariia ei. La btrnee coloana vertebral se scurteaz (uneori cu 10%) din cauza micorrii corpurilor vertebrelor i a discurilor intervertebrale. Deseori, paralel cu aceasta, apare o mare curbur a regiunii toracice cocoaa btrneei. Micrile coloanei vertebrale sunt posibile n jurul unui ax transversal (pentru micrile de flexie i extensie), n jurul unui ax sagital, n jurul unui ax vertical ce trece prin centrul discului intervertebra(pentru micrile de rotaie).

Fig 3. Coloana vertebrala

I.4.3.Toracele n ansamblu

Cutia toracic servete drept baz osoas pentru peretele cavitii toracelui i particip la aprarea unor organe importante inima, plmnii, ficatul. Prezena cartilagelor costale face cutia toracic elastic. Ea este de asemenea un loc de inserie pentru muchii respiratorii i muchii membrelor superioare. Forma cutiei toracice poate fi comparat cu un con, al crui vrf este tiat, iar baza oblic tiat este orientat n jos. Dimensiunea ei sagital este mai mic dect cea transversal; n seciune orizontal ea are form de mugure. O asemenea form este proprie numai omului i a aprut n legtur cu transformarea membrelor superioare n organ de apucat, iar apoi n organ al muncii. La majoritatea animalelor cutia toracic este turtit lateral. La nou-nscut se pstreaz asemnarea cu aceast form filogenetic primar. Chiar i la elevii claselor inferioare se mai observ foarte desluit rotunjimea mai pronunat a cutiei toracice i nclinarea mai mic a coastelor dect la aduli. Aceasta este una din cauzele, datorit creia copiii respir mai puin adnc, ns mai des. Copiii cu sistemul muscular nedezvoltat i cu plmnii slabi au cutia toracic mai plat, care pare a fi n stare de compresie. Pentru asemenea copii au mare importan exerciiile fizice speciale. La rahitici sternul este foarte ieit nainte (piept de gin). La aduli forma cutiei toracice este supus unor variaii individuale, care depind n mare msur de felul de via i dezvoltarea fizic. Deseori la femeiea este mai scurt i mai rotunjit dect la brbai. La btrni din cauza curburii regiunii toracice a coloanei vertebrale, cutia toracic se scurteaz i se las n jos, curbura coastelor se reduce i ele se deplaseaz nainte, dimensiunea antero-posterioar se mrete din nou, iar cea transversal se micoreaz.

I.5.Articulaiile capului

I.5.1.Sincondrozele craniului

Acestea corespund lamelor de esut cartilaginos, care sudeaz iniial piesele osoase ale bazei craniului. Dintre sincondrozele constante, menionm:

- sfenooccipital, sfenopietroas,petrooccipital,intraoccipitalposterioar,intraoccipital -anterioar(situat anterior de gaura mare a osului occipital) iintrasfenoidal, aflat ntre presfenoid (corp, aripile mici) i postsfenoid (aripile mari i apofizele pterigoidiene) ce se oblitereaz dup natere.I.6.Articulaiile oaselor membrului superior

I.6.1.Articulaiile centurii scapulare

Se realizeaz ntre cele dou oase ale centurii scapulare, i ntre clavicul i stern, prin care centura scapular se prinde de trunchi.

Articulaia acromioclaviculareste o diartroz planiform cu micri limitate, format de acromion i extremitatea lateral a claviculei. ntre feele articulare se gsete frecvent un disc fibrocartilaginos, care separ incomplet cavitatea articular n dou compartimente. Pe partea superioar capsula este ntrit de un singur ligament. Contactul ntre clavicul i omoplat este meninut de lig. coracoclaviculare, mult mai puternic dect primul, format din dou pri distincte (lig. trapezoideum i lig. conoideum) cu punct de plecare de pe apofiza coracoid i inseria pe linia i tuberozitatea omonim a claviculei.

Articulaia sternoclavicular. Aceasta este o diartroz selar, care se realizeaz ntre extremitatea medial a claviculei i incizura clavicular a manubriului sternal, ntre care se afl un fibrocartilaj - discul articular, ce mparte cavitatea articulaiei n dou compartimente.

Capsula articular este de natur fibroas conjunctiv, fiind ntrit att ventral ct i dorsal de cte un ligament sternoclavicular anterior (mai puternic) i respectiv, posterior. ntre extremitile mediale ale celor dou clavicule se ntinde ligamentul interclavicular, care trece peste incizura jugular a sternului i realizeaz sincronizarea micrilor celor dou clavicule i deci a celor dou centuri scapulare. Micrile n aceast articulaie, se efectueaz n jurul a dou axe: sagital, deci ventrodorsal i vertical, perpendicular pe primul.

I.7.Articulaiile minii

Articulaia radiocarpianeste o diartroz condilian sau elipsoidian, realizat ntre suprafaa articular prezentat de epifiza distal a radiusului, ntregit de ligamentul triunghiular fibrocartilaginos radioulnar i suprafaa articular alctuit de trei oase din rndul proximal al carpului. Osul piziform nu particip la aceast articulaie.

Capsula articular se prinde pe circumferina epifizei distale a radiusului i pe prile ventrale i dorsale neacoperite de cartilajul articular ale oaselor din primul ir al carpului. Destul de dens, capsula prezint i ligamente de ntrire volare, dorsale i colaterale. Micrile n articulaia radiocarpian se fac n jurul unui ax antero-posterior ce trece prin capul osului mare abducia radial (150) i ulnar (400), de asemenea n jurul a dou axe transversale ce trec prin osul mare, pentru flexia dorsal (800).

Fig. nr. 4 Deviaie ulnar a articulaiilor metacarpofalangieneArticulaia mediocarpianeste o diartroz planiform (cu micri reduse de alunecare), ntre rndul proximal i cel distal al oaselor carpiene, avnd o cavitate articular unic, ce emite prelungiri ntre oasele care particip la formarea articulaiei. Fiecare os este legat de osul vecin prin ligamente intercarpiene interosoase, iar osul pisiform de crligul osului hamat printr-un ligament special (lig. pisohamatum). Capsula articulaiei mediocarpiene mai este ntrit de ligamentele intercarpiene palmare i dorsale.

Articulaiile carpometacarpienei intermetacarpiene. Prima articulaie se formeaz ntre oasele rndului distal al carpului i bazele oaselor metacarpiene. Dintre ele patru (II-V) fac parte din categoria articulaiilor plane, cu capsulele foarte ntinse. Aceste articulaii sunt ntrite de ligamentele palmare i dorsale. Prima articulaie carpometacarpian (ntre trapez i baza primului os metacarpian) este n a. Ea ngduie s apropiem degetul mare de arttor, s-l deprtm de el, s aducem degetul mare n faa tuturor celorlalte, s facem cu el micri circulare.

Articulaiile intermetacarpienese gsesc ntre bazele oaselor carpiene II-V- capsula lor este comun cu capsula articulaiilor carpometacarpiene i este consolidat de ligamentele dorsale i palmare (ligg. metacarpalia dorsalia et palmaria) ale metacarpului, care trec transversal i unesc oasele metacarpiene nvecinate. Exist de asemenea ligamente metacarpiene interosoase care se afl n interiorul articulaiilor i unesc feele oaselor metacarpiene contactante.

Articulaiile metacarpofalangienese realizeaz ntre suprafaa articular (convex) a capului metacarpienelor i suprafaa articular (concav) a bazei falangelor proximale.

ntre cele dou fee ce vin n contact exist o disproporie, capul metacarpienelor depind mult cavitatea glenoid, incongruen compensat de un fibrocartilaj care mrete platforma de recepie a falangelor. Capsula este fixat i foarte subire pe faa dorsal. Ea este ntrit de ligamentele colaterale, dou pentru fiecare articulaie (lateral i medial). Pe faa palmar, ntre metacarpienele II-V, articulaiile metacarpofalangiene sunt unite ntre ele prin ligamentele metacarpiene transverse profunde, care fuzioneaz cu tecile tendoanelor muchilor flexori i cu capsulele articulare, fiind ancorate i pe ligamentele colaterale. Articulaiile metacarpofalangiene au form sferic, ns micrile n jurul axului vertical sunt excluse n ele datorit aparatului ligamentar. Aa dar, micrile sunt de flexie-extensie i abducie-adducie.

Articulaiile interfalangieneale minii sunt alctuite de legturile dintre falangele mijlocii i cele terminale sau unghiale. Sunt toate diartroze trohleare (ginglimuri pure), capetele falangelor avnd nfiarea unor trohlee, iar bazele prezentnd caviti glenoidale cu o dung anteroposterioar proeminent.

Micrile care se pot efectua sunt: flexia i extensia n jurul unor axe transversale.

I.8.Articulaiile membrelor inferioare (juncturae membri inferioris)

La membrele inferioare, ca i la cele superioare se deosebesc articulaii ale centurii pelviene i articulaii ale oaselor extremitii libere a membrelor inferioare.

Fig nr 5 Articulatiile membrelor inferioareI.9.Articulaiile i jonciunile centurii pelviene

Articulaiile bazinului sunt reprezentate de articulaiile sacroiliace dintre oasele coxale i sacrum, situate posterior i simfiza pubian situat anterior.

Articulaia sacroiliaceste o articulaie plan semimobil ntre suprafeele auriculare ale oaselor sacru i iliac, acoperite cu un cartilaj fibros. Capsula articular, foarte strns, anterior este ntrit de ligamentele sacroiliace ventrale, iar posterior de ligamentele sacroiliace interosoase, care-s acoperite de ligamentele sacroiliace dorsale. Din spate bazinul este ntrit de ligamente, ce pornesc de la prile laterale ale sacrului spre tuberozitatea ischiatic (ligamentul sacratuberal) i spina sa (ligamentul sacrospinal). Aceste ligamente particip la formarea pereilor infero-laterali ai bazinului i mpreun cu incizurile ischiadice mrginesc orificiile ischiadice mare i mic. Ligamentul iliolumbal leag apofizele costale ale vertebrelor L4-5 cu treimea posterioar a crestei iliace intregind peretele posterior al bazinului. Gaura obturatoare este de asemenea nchis cu un ligament, numit membrana obturatorie.

Simfiza pubianeste o hemiartroz care unete anterior oasele pubiene. ntre feele osoase se intercaleaz o lam fibrocartilaginoas n form de pan, n mijlocul creia se schieaz o fisur sagital. Deasupra i dedesubtul discului interpubian se evideniaz cte un ligament (lig. pubicum superius et inferius), care vine n continuarea periostului ngroat la acest nivel, fortificnd simfiza pubian.I.10.Bazinul ca un tot ntreg

Oasele coxale i sacrul, mpreun cu articulaiile sacroiliace, ligamentele proprii descrise mai sus i simfiza pubian, realizeaz un cadru osos inelar (pelvis). Deosebim marele bazin i micul bazin; linia de delimitare ntre ele, sau intrarea n micul bazin, o formeaz promontoriul, linia terminal de pe oasele iliace i creasta pubian a oaselor pubiene. Marele bazin este deschis n partea superioar i servete drept sprijin osos i aprare a organelor interne din abdomen. Micul bazin este ntructva ngust n partea inferioar. Planul intrrii n el formeaz cu orizontul un unghi de 45-600. Mrimea unghiului depinde de inuta corpului i de msura n care este exprimat lordoza lombar; la femei acest unghi este mai mare dect la brbai, la aduli mai mic dect la nou-nscui. Nici o parte a scheletului nu prezint deosebiri de sex att de pronunate ca bazinul. Bazinul brbtesc este mai ngust, mai nalt i diametrul sagital al intrrii n micul bazin este mai mare dect cel transversal. La femei, dimpotriv, diametrul transversal al intrrii este mai lung dect diametrul sagital; bazinul este mai larg i mai scurt, aripile oaselor lui iliace sunt deprtate mai mult n pri, iar unghiul pubian este mult mai mare dect la brbai. Toate particularitile bazinului femeiesc sunt legate de adaptarea la actul naterii i apar de obicei dup vrsta de 10 ani. Diferena de lime a unghiului pubian se observ ncepnd de la 5 ani.

CAPITOLUL II

POLIARTRITA REUMATOIDA

DefiniiePoliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid) este o boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu pusee acute, care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor (membrelor) n mod simetric i distructiv, cu modificri radiologice i osteoporoz. Boala poate cointeresa virtual oricare din esuturile conjunctive ale corpului.

II.1.ETIOLOGIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia actual consider c boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecia i autoimunitatea.

II.1.1.Factorii ereditari

Numeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid este mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n populaia general.

n favoarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de transmiterea unei predispoziii ereditare i nu de intervenia unor factori de mediu pledeaz dou observaii:

a) Poliartrita reumatoid nu este mai frecvent n fratriile lungi (n care se presupune c factorii de mediu s-ar aduga celor genetici), dect n cele scurte;

b) Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali.

II.1.2.Factorii infecioi

Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a lungul anilor.

Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a protozoarelor n poliartrita reumatoid. Aceste i-au pierdut valoarea sub impactul msurilor severe de a nltura contaminarea de laborator i n faa repetatelor eecuri privind reproductibilitatea.

II.1.3.Autoimunitatea

La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi fa de autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.

Concepia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este amorsat de un exoantigel (poate infecios) care acioneaz pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

II.2. PATOGENIE

Fig nr.6 Principalele grupe de articultii afectatePrincipala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a sinovialei articulaiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii.

La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar.

Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai numeroase, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper. Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de folicul limfatic.

Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin.

n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici fragmente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin.

Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare o dat cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.

n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz difuz.

Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.

Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, este comun dar modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice. Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese trombotice. Cele mai frecvente tulburri trofice apar pe tegumente (ulceraii), dar se descriu chiar i perforaii intestinale.

Fig. nr. 7 Noduli reumatoiziModificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii primare a miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii. Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai frecvent existnd numai modificri microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n 40% din cazuri, se face simit clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.

n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar) i mai rar miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu.

Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaz.

Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent), combinaia poart numele de sindrom Caplan.

n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.

II. 3. DIAGNOSTIC CLINIC

II.3.1.Anamnez

Prin anamnez se realizeaz primul contact ntre pacient i medicul recuperator, de aceea importana ei depete simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide i calea cunoaterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspecte deosebit de interesante n alctuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung):

vrsta ne aduce multiple orientri n legtur cu modalitatea evoluiei, proceselor de recuperare local; asupra posibilitilor de apariie a eventualelor complicaii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungit asupra ritmului i intensitii procedurilor metodologice de recuperare.

profesia i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie cunoscute pentru a aprecia direcia principal de orientare a metodologiei recuperatorii n vederea rectigrii capacitii de munc.

antecedentele personale ne vor informa asupra zestrei patologice a pacientului, care poate sau nu s aib importante repercusiuni asupra procesului de recuperare local sau asupra capacitii de adaptare la programul recuperator.

II.3.2. Starea prezent

n poliartrita reumatoid boala ncepe, de regul, insidios cu alterarea strii generale a bolnavului, oboseal, scderea poftei de mncare i discret scdere n greutate, bolnavul prezint dureri la nivelul articulaiilor mici, producndu-se redoarea matinal la mini i la picioare, dar cuprinde i articulaiile mijlocii. n general, manifestrile articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fr apariia unor tumefacii articulare propriu-zise.

Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, pn cnd devin permanente i totui sunt cazuri cu debut brut, inflamaiile articulare instalndu-se n cteva ore sau zile.

Printre simptomele de debut cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:

redoare articular matinal prelungit;

poliartralgii episodice;

tumefieri articulare;

mialgii, slbiciune muscular n special la umeri;

oboseal;

pierdere ponderal,

stare de disconfort.

Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani.

Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales al copii.

Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice, efort fizic i traumatisme articulare sau expunerea la frig i infecii ale cilor respiratorii superioare, mprejurri pe baza crora s-au fcut diferite speculaii etiologice. Primele manifestri sunt de obicei vagi i nu atrag atenia pacientului sau medicului c boala ce urmeaz va fi una articular: simptome generale (astenie, inapeten, insomnie, irascibilitate, uneori depresiune), parestezii, scderea forei musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroz, sindrom Raynaud etc.

II.4. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n aa-zisa perioad de stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n acelai timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial de extindere la ansamblul structurilor mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul polimorf al manifestrilor extraarticulare.

Fig.nr. 8 Articulatii afectateII.4.2. Examen radiologic

Fig. nr. 9 Radiografia mainilorPune n eviden osteoporoza, la nceput limitat, la nivelul oaselor carpului, mai trziu difer i este nsoit de microgeode, iar n formele avansate dispar spaiile articulare, apar subluxaii, anchiloze osoase. n faza terminal, bolnavul a devenit un individ caectic, cu infirmiti grave. n acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, dei pot aprea din nou puseuri.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce pe criteriile enunate, iar n stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de artralgii, redoare, tumefacii, deviaii, deformri i anchiloze articulare (osteoporoz i microgeode) i biologic.

II.4.3.Examenul de laborator

V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80 mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o anemie uoar, monocrom sau hipocrom.

Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele A i B sunt crescute.

Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive n primele luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul primului an de evoluie, dar aceste teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive i n hepatita cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste caracteristice pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai recent apare tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste, aparinnd de obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial obinut prin puncie articular poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit reumatoid.

n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n polinucleare, dar gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugur

Fig. nr. 10 Biopsia sinovial

Biopsia sinovial este rareori indicat. Se practic mai ales n cazul unor afectri monoarticulare, situaie n care ar exclude alte suferine ca sarcoidoza, tuberculoza articular, sinovita vilonodular pigmentat, examenul histologic fiind sugestiv (fig. nr. 8).

II.5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Prin aspectul clinic de artrit cu repartizare simetric i uneori cu afectarea articulaiilor mici, survenit ntr-un context biologic cu inflamaie nespecific, poliartrita reumatoid incipient trebuie difereniat de alte reumatisme inflamatorii i de colagenoze.

a) Lupusul eritematos sistemic poate debuta i chiar evolua timp mai ndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolat, care intereseaz articulaiile mici ale minilor concomitent cu tecile tendoanelor, evolund n pusee acute sau subacute (30% din cazuri). Diferenierea de poliartrita reumatoid este practic imposibil la nceput, mai ales c destul de frecvent factorii reumatoizi apar n ser naintea anticorpilor antinucleari.

Diferenierea poliartritei reumatoide trebuie fcut uneori i fa de alte colagenoze: sclerodermia sistemic, poliarterita, boala mixt a esutului conjunctiv.

b) Spondilita anchilozant debuteaz cu oligo- sau poliartrit cu interesarea articulaiilor mari i mici, n absena fenomenelor evocatoare de afectare axial (mai ales la femei i copii).

c) Artroza psoriazic preced n 16% din cazuri dermatoza i realizeaz un tablou similar cu cel descris mai sus.

d) Artropatia enteral se manifest n 12-20% din cazuri ca oligoartrit periferic de intensitate moderat cu emisiune spontan i evoluie fluxionant.

e) Sindroamele artritice periodice i intermitente

Hidroz intermitent care poate precede debutul unei veritabile poliartrite reumatoide, afectarea este monoarticular i intereseaz aproape ntotdeauna genunchiul, durerea este moderat i starea general bun.

f) Reumatismul articular acut se deosebete de cazurile n care poliartrita reumatoid debuteaz cu o poliartrit febril cu o localizare la nivelul articulaiilor mari prin: vrsta tnr a pacientului, evidenierea anginei streptococice premergtoare, caracterul soltant i fluxionar al artritei, manifestrile clinice, de exemplu:

sindromul Reiter;

artrite virale;

creterea nsemnat a titrului ASLO.

g) Artropatiile degenerative i cele metabolice.

h) Guta acut poliarticular.

II.6. EVOLUIE. COMPLICAII

Fig nr. 11 Deformari articulare ale mainiiPoliartrita reumatoid este o boal heterogen cu evoluie i sfrit variabil. La debut, o previziune a evoluiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibil, dei determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaii. Evoluia poate fi: mononuclear (20%), policiclic (70%), sau progresiv (10%).

De cele mai multe ori boala ncepe a fi episodic i n cel din urm capt un caracter progresiv.

Complicaiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrit septic, ruptura sinovialei i a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinele determinrilor sistemice i viscerale, amilaidoz, septicemia). Acestora li se adaug reaciile adverse ale medicaiei utilizate n tratamentul de durat al bolii. Complicaiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor fa de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale crei cauze trebuie cutate n imunodeficiena acestor bolnavi i n efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, ndeosebi corticoterapia i imunodepresia convenional. Factori care in de teren i cei legai de recunoaterea tardiv a situaiei rspund de eficacitatea redus a curelor cu antibiotice.

II.7.PROGNOSTIC

Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de determinrile extraarticulare.

Poliartrita corect tratat nu duce n mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcional nu depinde att de vechimea bolii n general, ct de suma i durata puseurilor sale evolutive.

Factorii care ntunec diagnosticul sunt n principal urmtorii:

stare general alterat;

afectarea a numeroase articulaii; afectri extraarticulare; declin funcional timpuriu; prezena de fenomen Raynaud i noduli subcutanai; titruri nalte de factori reumatoizi; persistena inflamaiei active, prezena radiologic de eroziuni osoase sau de dispariie a cartilajului; markeri genetici (genotipuri HLA); hemoglobin sczut; dispoziie pesimist depresiv. II.8 TRATAMENTUL

n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n vederea recuperrii funcionale a bolnavului prin aceasta nelegndu-se refacerea capabilitilor funcionale ale bolnavului pentru ca acesta:

s poat fi ncadrat n munca sa anterioar;

s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa;

s corespund unei munci asistate sau ajutate;

s se autoserveasc.

Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a articulaiilor i compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se nscriu:

combaterea imediat a durerii i disconfortului;

corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie.

II.8.1Tratamentul profilactica. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea apariiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:

cunoaterea factorilor de risc implicai n apariia PA (prezena antigenului HLA B27, infecii urinare cu Klebsiella n antecedente, caracterul ereditar);

urmrirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea articulaiilor interfalangiene.

b. Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariiei sechelelor, mai ales cnd acestea sunt invalidante:

mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex n scopul coservrii funciei. Se va face fixarea minii pe o planet n timpul nopii, pentru a preveni malpoziia ei. n timpul zilei se vor face micri ce conserv manualitatea (mpletit, filatelie);

piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte corespunztoare;

profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri de rotaie cu braul atrnat), old i genunchi, coloan vertebral.

Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv i gimnastica medical.II.8.2.Tratamentul curativ a) Tratamentul igieno-dietetic

Repausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup stabilirea diagnosticului de poliartrit reumatoid i, mai trziu, n timpul perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus se realizeaz mai multe deziderate:

nlturarea stresului asupra cartilajului;

reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare;

ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intracavitare responsabil, printre altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.

Repausul general absolut este rareori necesar i se rezerv pacienilor febrili, cu efecte de afectare articular i/sau sistemic deosebit de sever. Pentru ceilali este suficient repausul general de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt ndeosebi cele clinice:

scderea temperaturii;

scderea duratei redorii matinale;

mbuntirea gradului de micare i a mobilitii segmentare.

Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit i dac obiectivele de mai sus nu pot fi atinse, se prefer mai degrab suplimentarea medicaiei antiinflamatorii dect continuarea imobilizrii.

Repausul segmentar urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop:

1) ameliorarea durerii i inflamaiei n formele uoare, cu afectare particular, n lipsa manifestrilor sistemice;

2) protecia articular metodele variaz de la simpla recomandare de non-utilizare a unor (grupe de) articulaii pn la o gam larg de aparate de contenie (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevzute cu materiale capabile s absoarb ocurile i s nlture presiunile excesive sau concentrate. Acestea pot fi construite i n scop corector-orteze.

b) Corectarea strii psihice

Psihoterapia este util i urmrete ca poliartriticii s fie informai corect n legtur cu:

natura bolii;

mijloacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit, limitele acestora i impactul utilizrii lor asupra organismului;

necesitatea controlului medical periodic .a.m.d.

Onestitatea complet, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur cadrul adecvat relaiei dintre medic i pacient.

n cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde afeciunea i solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifest deficitar n comunicare i tind s-i manevreze anturajul supunndu-l unor solicitri minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii familiei i uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele, anxioliticile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a bolnavilor tineri este absolut necesar.

c) Tratamentul medicamentos

Medicamentele utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe cale general, dar pot fi utilizate, n cazuri particulare, i n variant local (intraarticular). Acestea aparin la dou clase mari:

Fig nr.11 Medicamente 1. Antiinflamatorii (nesteroidiene i steroidiene);

2. Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu aciune lent, cum mai sunt denumite, ex.: compuii de aur, antimalaricele, D-penicilina, imunomodulatoarele).

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizeaz, n principiu, la nceputul tratrii bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de cte ori artrita se dovedete a fi activ.

Majoritatea practicienilor prefer s nceap cu aspirina n doze antiinflamatorii, ndeosebi la copii.

AINS nu se asociaz ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra dezvoltrii distruciei de esuturi i nu pot controla mult timp boala.

Durata tratamentului cu AINS trebuie s in seama c intenia este n primul rnd simptomatic. Atitudinea conform creia trebuie menionat ct vreme controleaz inflamaia i nu apar reacii adverse nsemnate trebuie nlocuit cu una mai limitativ, recomandat i de constatarea c multe dintre aceste substane au efect condrolitic, n conformitate cu care bolnavii care rspund bine vor fi trecui la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol, aminofezanoz, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care nregistreaz eecuri, la tratamente cu substane remisive.

d) Tratamentul ortopedic

Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective: unul vizeaz patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i unul reparator, aplicat fazelor avansate ale bolii.

Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de a fi prsit, se bazeaz pe ideea c excizia esutului compromis n procesul patologic, surs de reacii cu potenial distructiv local i general va fi urmat de proliferarea unei neosinovite cu particulariti morfologice ct mai aproape de cele normale.

e) Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator

Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri principale:

1. ameliorarea funciei;

2. reducerea durerii;

3. corectarea estetic.

Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz de aceast intervenie articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au euat.

Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total, se aplic mai ales pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul articulaiilor metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri i construcii diferite dar trebuie s fie n principiu rezistente, uor de ancorat, cu coeficient de friciune redus i corespunztor conformate pentru a imita ct mai bine i fidel micarea mormal.

f) Terapia fizical i de recuperare

Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reumatoide.

Obiectivele ei sunt:

ameliorarea durerii;

mbuntirea circulaiei periferice;

scderea procesului inflamator;

prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare.

Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:

Hidroterapia

Baia cald simpl

Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de 36-37o i cu o durat total de 15-30-60 minute.

Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul termic i presiunea hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ general.

Duul subagvalConst n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 1-2o C. Distana dintre duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.

Baia Kinetic

Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple cu ap la temperatura 35-37-38 grade C.

Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care se invit s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute.

Mod de aciune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede.

Bile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe lng factorul termic i mecanic se mai adaug i factorul chimic.

mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, ntr-un strat gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea interesat, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanele din nmol.

Compresele reci.

Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat cu ap rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.

Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se stoarce i se mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5 n 5 minute compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim 60 minute.

Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se la organele i esuturile subiacente pe care sunt aplicate. Aciunea compreselor se bazeaz pe factorul temic.

Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.

Compresele calde

Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n ceea ce privete temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 380-480 pentru compresele calde.

Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menine temperatura. Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90 minute.

Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales n inflamaii cronice.

Bile de lumin

Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin. E mai penetrant dect cea de aburi iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat.

Bile de soare

Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor solare directe.

Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecie sau dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de pnz sau de paie, gleat cu ap, prosop, compres pentru frunte.

Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este bine ca nainte de a indica baia de soare s cunoatem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variaz n funcie de anotimp i de ceilali factori de afar.

Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat. Orientativ se ncepe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cte 5 minute, nedepindu-se n total 120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie culcat. Baia de soare se ncheie cu o procedur de rcire, care n funcie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o splare cu ap nclzit la soare.

Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile infraroii i razele ultraviolete care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la aceasta aciunea celorlali factori meteorologici ca temperatura, umezeala i micarea aerului.

Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice cronice, tubeculoz genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar.

Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism.

Electroterapia

Curentul galvanicSe utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ

al polului negativ. Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni:

n cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluie de tiouree n glicerin)

sclerodermia (sare iodat)

artroz (fenilbutazon pus la polul negativ i silicat de Li)

poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de Na)

Curenii diadinamici. Se fac aplicri pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi i aplicaii transversale la nivelul articulaiilor cu electrozi polari de diferite mrimi.

Se folosesc formele clasice:

monofazat fix, efect puternic excitator, crete tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvene de 50 Hz;

difazat fix, este cel mai analgezic, ridicnd pragul de sensibilitate la durere, mbuntete circulaia; se utilizeaz la frecvene de 100 Hz;

perioad scurt, efect excitomotor, acioneaz ca un masaj profund;

perioad lung, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvena de 100 Hz;

Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe muchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare faz. Electrodul activ este cel negativ (catod) i se aplic pe locul dureros.

Ultrasunetul. Este terapia de nalt frecven, se fac aplicaii segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt n cmp continuu i cu impulsuri se utilizeaz substan de contrast ca s nu reflecte zona ultrasonic, durat pn la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la dou zile.

Unde scurte

Cu electrozi de sticl sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, doznd dup dorin intensitatea efectului caloric de la senzaia de cldur puternic (doza 4) la subsenzaia termic (doza 1 sau dozele reci) n funcie de stera local articular. Cu ct procesul inflamator articular este mai intens cu att doza de ultrascurte va fi mai redus (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabil pn la 15-20 minute.

IonizrileIonizarea este procedura prin care introducem n organism cu ajutorul curentului electric diferite substane medicamentoase cu aciuni farmacologice. Principiul n ionoterapie se bazeaz pe disocierea electrolitic a diverselor substane i transportarea anionilor i cationilor spre electrozi de semn contrar ncrcrii lor electrice.

Pregtirea soluiilor. Soluiile vor fi fcute cu ap i nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraia trebuie s fie ct mai mic, innd seama de faptul c disociaia electrolitic este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat.

Soluiile utilizate le mprim n funcie de locul unde se aplic.

La anod aplicm:

b. metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);

c. radicali de metale (amoniu i NH4);

d. alcooloizi (histamin, cocain, chinin), morfin, novocain, atropin, pilocarpin.

La catod aplicm:

a. halogeni (clor, brom i iod);

b. radicali acizi (sulfuric, azotic i salicilic).

g) MasajEfectul fiziologic al masajului

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului aciuni locale cun sunt:

aciunea sedativ asupra durerilor de tip musculare sau articulare;

aciunea sedativ asupra durerilor de tip nevralgic;

aciune hiperemiant local cu mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin nclzirea tegumentului cruia i se exercit masajul;

nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat.

De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca:

stimularea funciilor aparatului circulator;

creterea metabolismului;

efecte favorabile asupra strii generale a bolnavilor, cu mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii musculare.

Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizat i mai ales inervat, n piele existnd numeroase terminaii (exteroceptori). La aceasta se mai adaug i efectele excitante pe care le exercit masajul asupra terminaiilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de aciune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex.

Deorece vasele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea total de snge masajul exercit o influen considerabile asupra circulaiei superficiale i indirect i asupra celei profunde a organismului.

Un alt mecanism de aciune al masajului este reprezentat de apariia, n urma compresiunilor, ciupiturilor, frmntrii sau baterii, a unor reacii intense n piele cu formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec n circulaia general.

Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici.

Tehnica masajului

Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate asupra prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.

Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.

Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), friciunile, frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.

Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri.

Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. Alunecrile se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul nchis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei. Acest efect se reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntindu-se elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor.

Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate de mini asupra muchilor, apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest manevre. Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra tegumentelor subcutanate dar n special efectul se exercit asupra musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea.

Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare, ritmice, executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente stimulnd nutriia esuturilor.

Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra muchilor activnd funcia lor.

Tehnica masajului la mna propriu-zis

Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt mn, cu palma ntins, executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la degete, cuprinznd i treimea inferioar a antebraului. Aceast manevr se execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele deprtate naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri de netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia, stimulnd micarea sus jos, dreapta stnga. Insistm cu friciunea deoarece n aceast regiune stratul muscular este superficial i ntlnim: tendoane, inserii musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm apoi cteva micri de netezire i trecem la vibraie executat cu palma ntins de la deget la antebra. ntoarcem mna bolnavului n supinaie i executm masajul pe partea palmar a minii. Se ncepe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm frmntarea ntre police i artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre deget spre articulaia pumnului. Tot n acest mod executm frmntarea i pe muchii scuri de la baza degetelor. Intercalm netezirea pieptene i executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii, ncheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm masajul degetelor ncepnd cu degetul mic. Bolnavul ine mna n supinaie. Cu o mn inem cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea de la falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm contrapriza i executm de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea cu aceeai contrapriz i cu policele i indexul, strngem muchiul de la vrful degetelui spre baz, de o parte i de cealalt. Urmeaz mngluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul arttor i mediu de la ambele mini rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut mai ales n articulaia interfalangian ntre police i index. Se fac micri simultane circulare. n poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste articulaii pentru a activa circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu netezirea i trecem la degetul urmtor, unde executm acelai fel de masaj.

h) Kinetoterapia

n cadru kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme:

meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice;

meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;

meninerea sau ameliorarea forei musculare;

Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul de fixare a articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale.

1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.

se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins;

n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub genunchi;

progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute pe zi n edine intermitente;

utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.

2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid.

se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru susinerea piciorului n unghi de 90o cu gamba. Se poart noaptea i n timpul repausului diurn la pat;

utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bota anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte permanent.

la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea maxim s cad n scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene

nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia degetelor nuntru ei.

3. Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de prim importan deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afeceteaz articulaiile minii, crend n timp severe invaliditi cu incapaciti i handicap.

se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung), deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral a minii.

se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital.

se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o alinere perfect a minii cu antebraul. Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul pumnului.i) Ergoterapia (terapie ocupaional)

Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituie anticamera reintegrrii bolnavului n munc. n poliartrita reumatoid se indic diverse profesii i meserii, de exemplu:

legatul crilor;

cartonajul;

esutul de covoare;

mpletitul (nuiele sau textile)

munca de artizanat

jocuri cu bile;

sortatul de mrgele pe diferite mrimi;

nirarea mrgelelor pe srm sau a;

cusut, brodat,

Tot n aceast perioad se realizeaz i readaptarea la deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnic, mersul, scrisul, desenul).

Reintegrarea n munc este ultima etap scopul n sine ale recuperrii. Aceasta se face fie rednd bolnavului munca sa anterioar, fie oferindu-i o alt munc mai uoar, adecvat stadiului n care boala a pulut fi stabilizat.

CAPITOLUL III

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA TEHNICILE DE INVESTIGAIE N POLIARTRITA REUMATOID

III.1.EXAMENUL REUMATOLOGIC

Evideniaz o anemie normocrom sau hipocroma-microcitar, o ntlnim la majoritatea bolnavilor cu poliartrit reumatoid i care nu rspunde la tratamentul cu fier, doar se amelioreaz n cazul unei evoluii favorabile a bolii. n aproximativ 25% din cazuri se ntlnesc leucocitoza cu neutrofilie, ndeosebi n puseul inflamator.

Mult mai rar apare leucopenia. Trombocitele cresc n fazele ale bolii i sunt sczute n sindromul Felty.

Testele de inflamaie acut sunt:

VSH crete moderat la debut, dar foarte mult n puseele evolutive. Este util pentru diagnostic dei este nespecific, dar este util pentru urmrirea evoluiei i rspunsurile la tratament.

Scderea i normalizarea VSH-ului este semnul de evoluie favorabil: unii bolnavi ns, pstreaz VSH-ul crescut n ciuda unei ameliorri clinice evidente.

Valorile care apar frecvent n poliartrit reumatoid sunt de 50 - 100mm./h., n special n fazele active.

Recoltarea sngelui venos pentru VSH cu sistem vacutainer

Prezint avantajul c asigur:

calitatea probei sanguine

scuritatea personalulul sanitar

confortul pacientului.

Materiale necesare:

pern pentru sprijinirea braului, muama, tvi renal, mnui sterile;

garou sau band Esmarch, soluie pentru dezinfectarea local a tegumentului;

tampoane de vat, comprese sterile,

vacutainer de culoare neagr cu 0,4ml citrat de Na 3,8%;

ace sterile pentru puncii, protejate ntr-o carcas bicolor,

holder tub din material plastic, ce prezint la partea superioar amboul unde atam acul de puncie prin nfiletare, iar la partea inferioar prezint dou aripioare.

Pregtirea pacientului:

Psihic i se explic pacientului cu 24h nainte, necesitatea efecturii examinrii.

Fizic - recoltarea se face dimineaa pe nemncate;

- se aeaz pacientul n decubit dorsal, confortabil, cu membrul n abducie, n extensie i supinaie.

Efectuarea tehnicii:

asistentul medical se spal pe mini cu ap i spun;

mbrac mnuile sterile;

verific banda de sigurana a acului, integritatea i valabilitatea lui;

prin micri de rsucire se ndeprteaz capacul alb al carcasei;

nfileteaz captul cu filet n holder

se aplic banda Esmarch la o distan de 7 8cm. deasupra locului punciei;

se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel turgescente

se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul de puncionat

se dezinfecteaz locul ales pentru puncie

se ndeprteaz carcasa colorat a acului

Asistentul medical execut puncia astfel:

puncioneaz vena

desface banda Esmarch

holderul este inut ntre degetul arttor i mediu al minii drepte

introduce tubul n holder i astfel va fi strpuns diafragma gumat a dopului

dup prelevarea sngelui se scoate tubul din holder prin micri de mpingere asupra aripioarelor laterale i se imprim micri uoare de nclinaie rsturnare, pentru omogenizarea cu aditivul;

se retrage acul din ven i se face o compresiune asupra locului punciei timp de 1 3min. fr a flecta antebraul pe bra.

acele utilizate se depun n containerul destinat

Pregtirea probelor pentru laborator:

vacutainerele se eticheteaz; pe etichet se scrie: numele i prenumele pacientului, secia, numrul salonului i patului i denumirea analizei.

se trimit la laborator imediat, aranjate ntr-un stativ

ngrijirea ulterioar a pacientului:

se supravegheaz starea general a pacientului

Complicaii care pot aprea:

hematom

ameeli, paloare, lipotimie

strpungerea venei

dac sngele nu va fi aspirat n tub, se va controla dac a fost ataat corect la holder.

Proteina C reactiv este prezent la toi bolnavii cu poliartrit reumatoid i semne clinice de acitivitate inflamatorie, existnd o bun corelaie cu accentuarea VSH ului. Pentru aceasta se recolteaz 5ml snge simplu nehemolizat.

Determinarea proteinei C reactiv naintea insituirii tratamentului antiinflamator este important pentru evaluarea eficienei tratamentului.

Fibrinogenul crete n fazele evolutive ale bolii.

Recoltarea sngelui se face prin puncie venoas cu vacutainer de culoare albastr, care conine 0,5ml citrat de Na 3,8%.

III.2.EXAMENUL BIOLOGIC AL SNGELUI

a) Electroforeza proteinelor serice

n forma comun se evideniaz o hiposerinemie cu hiperglobulinemie.

n stadiile incipiente i n formele cu debut acut creterea globulinelor se refer la 2-globuline.

b) Imunoelectroforeza

Testul are valoarea n diagnosticul poliartritei reumatoide n contextul simptomelor clinice i a altor investigaii.

c) Imunofluorescena

Este util n precizarea diagnosticului de poliartrit reumatoid, n formele seronegative ale poliartritei juvenile, cnd testul Waaler Rose este negativ i unele forme de colagenoze majore.

III.3.TESTE DE DEPISTARE A FACTORILOR REUMATOIZI

Factorii reumatoizi sunt imunoglobuline G, M, A, D, circulante sau sinoviale cu activitate de anticorpi anti I g G umane sau a altor specii.

1. Testul Waaler - Rose evideniaz activitate aglutinant a serului reumatoid i hematiile de oaie sensibilizate n prealabil cu antiser antihematii de oaie. Aglutinarea este considerat pozitiv cnd titrul este egal sau mai mare de 1 /64. n stadiul incipient sau de debut cnd simptomatologia afeciunii este mai neconcludent, sensibilitatea reaciei este sczut .

Recoltarea sngelui se face prin puncie venoas direct n eprubet (fr sering, ntr-o cantitate de 5 -10ml). Dup coagulare se desprinde cheagul pe peretele eprubetei i dup 30min. se decanteaz serul ntr-o eprubet direct sau prin aspiraie cu o pipet Pasteur steril.

Serul nehemeofilizat are o culoare glbuie, cel hemofilizat este roz.

2.Testul de fixare a latexului este cunoscut principiul reaciei care pune n contact serul de cercetare i gamaglobilin uman. Testele sunt pozitive la aproximativ 80% din bolnavii cu poliartrit reumatoid, dar sunt nespecifice.

Testul Latex d denumirea reaciei pozitive i n lupusul eritomatos diseminat, hepatita cronic activ i uneori chiar la pacienii sntoi.

Alte investigaii imunologice:

Anticorpii antinucleari apar la 30% din cazurile de poliartrit reumatoid, aparinnd grupei Ig M, se evideniaz n special n poliartrit reumatoid juvenil i n sindromul Felty mai frecvent cu manifestri viscerale.

Celule lupice apar la 5 10% din pacienii cu poliartrit reumatoid, iar fenomenul de autofagocitoz generatoare de celule B Helper, adaug nc 5% la procesul iniial.

Complementul seric este normal sau uor crescut. n lichidul sinovial al poliartritei reumatoide gsim complementul sub valoarea lui normal. Uneori scade pn la prbuirea total.

Examenul lichidului sinovial

Lichidul sinovial este extras prin puncie articular i aduce date utile n diagnosticul, stadializarea i tratamentul bolii.

n poliartrita reumatoid, lichidul este de tip inflamator prezentnd:

- vscozitate sczut datorit slabei concentraii de acid hialuronic

- proteinele sunt crescute atingnd valorile din ser

- leucocitele cresc pn la 1000-5000/mm, n lichid aprnd ragocite pn la

30%.

Ragocitele apar i n alte reumatisme, dar n proporie mult diminuat.

Complementul seric este sczut n lichidul sinovial.

III.4.PUNCIA ARTICULAR

Definiie. Puncia articular reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern.

Scopul punciei

Explorator:

- punerea n eviden a prezenei lichidului articular

- recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale

Terapeutic:

- evacuarea lichidului

- administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice, anestezice locale, substane de contrast pentru examenul radiologic).

Indicaii:

- artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz.

Contraindicaii:

- procese inflamatorii tegumentare n zona n care urmeaz s se fac puncia articular.

Locul punciei

- se puncioneaz mai frecvent articulaiile genunchiului, cotului, umrului, gleznei.

Materiale necesare

materiale de protecie a patului

materiale pentru dezinfecia pielii tip III

instrumentar i materiale sterile :

ace de 4-5 cm lungime;

sering de 5 ml pentru anestezie;

ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0,2-5 mm pentru aspirat lichidul;

pense;

mnui;

cmp chirurgical;

tampoane;

comprese.

Alte materiale:

- romplast;

- fee;

- tvi renal;

- pahar conic gradat;

- medicamente antiinflamatoare;

- antibiotice;

- substane de contrast radiologic.

Pregtirea pacientului

- psihic se informeaz cu privire la scopul punciei.

- fizic se aeaz ntr-o poziie care s permit executarea punciei cu articulaia relaxat; eventual articulaia se aeaz pe o pern, se ndeprteaz pilozitatea.

Execuia punciei: se face de ctre medic, ajutat de una sau dou asistente n sala de tratament sau n salon.

MEDICULASISTENTA 1ASISTENTA - 2

i spal minile i se dezinfecteazi spal minile i se dezinfecteazi spal minile i se dezinfecteaz

Protejeaz patul sub articulaia puncional

Alege locul punciei (zona maxim de fluctuen)Menine pacientul n poziia adecvat

Pregtete locul punciei, dezinfecie tip II

Efectueaz anestezia localServete seringa cu anestezic

Servete mnuile sterile

Aeaz cmpul sub locul punciei Servete cmpul protector

Dezinfecteaz locul punciei

Execut puncia, aspir lichidulServete seringa cu acul de puncieMenine pacinetul, l supravegheaz

Colecteaz lichidul n vasul gradat, recolteaz n eprubete

Retrage acul de puncieDezinfecteaz locul punciei i comprim cu un tampon steril

Aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat cu fa.

Aplic atele care s imobilizeze articulaia puncionat

ngrijirea ulterioar a pacientului

- se asigur repausul regiunii

- se supravegheaz starea general i semnele vitale

- se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24-48 de ore.

Pregtirea produsului pentru examinare

- se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimiterea la laborator: se eticheteaz

menionndu-se examenul cerut (citologic,bacteriologic)

-examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se cantitatea i apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent).

Se reorganizeaz locul de munc.

Notarea punciei n foaia de observaie

- se noteaz cantitatea i aspectul lichidului extras.

Complicaii

imediate - lezarea pachetului vasculonervos

tardive infecie.

Biopsia de sino