POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.)

Este principala boală din cadrul colagenozelor.P.R. este o boală cronică, sistemică, de etiologie necunoscută, care se manifestă:

I.CLINIC: prin oligo sau poliartrită fixă, cronică, simetrică, progresivă centripetă, cu leziuni erozive distructive, ducând la anchiloze, deformări şi în final la dependenţă socială, cu imposibilitatea autoservirii.

Procesul inflamator articular este nesupurativ, poate afecta oricare din articulaţiile periferice diartrodiale, cu excepţia articulaţiilor policelui şi articulaţiilor interfalangiene distale (IFD).

Sunt prezente toate semnele celsiene, cu excepţia modificărilor de culoare a tegumentului – deci lipseşte “rubor”

II. Manifestările sistemice, extraarticulare: constau din fenomene:- hematologice (anemie, sdr. Felty, trombocitoza)- pleuropulmonare- neurologice- cardiovasculare- vasculitice

Aceste manifestări extraarticulare imprimă severitatea bolii şi întunecă prognosticul qvo ad vitam.

III. Sindrom biologic inflamator mezenchimal nespecificIV. Sindrom disimunitar;V. Modificări qvasispecifice ale lichidului sinovial reumatoid şi a membranei

sinoviale.

EPIDEMIOLOGIE

P.R. este o boală potenţial invalidantă, reprezentând o serioasă problemă socială. Prin caracterul său cronic:

• P.R. amprentaează calitatea vieţii pacienţilor si reduce speranţa de viaţa• P.R. este o boală frecventă , reprezintă 14% din totalul cazurilor de

reumatologie din clinice de specialitate;• P.R. apare mai frecvent la sexul feminin, raportul de prevalenţă fiind de 4

– 5:1,• In Scandinavia prevalenţa bolii este de 5-8%;• In Anglia:

- 5,1% la femei- 2,1% la barbaţi

• In SUA: există 5 milioane de bolnavi cu P.R.

ETIOPATOGENIA P.R.

Etiologia P.R. este necunoscută. Există totuşi argumente electronomicroscopice în favoarea etiologiei virale a P.R. (incluziuni nucleare). Virusurile incrimante sunt: Virusul Epstein – Barr – determină formarea Atc RANA. In condiţii experimentale Human Parvo – Virus B19 şi Coxackie B12 determină o boală similară cu P.R.

Actualmente însa nu s–a tras înca o concluzie definitivă referitor la etiologia P.R.

Condiţii favorizante:VÂRSTA: intre 25-55 ani, cu un vârf de apariţie la 42 de ani.Debutul înainte de 15 ani se incadrează în poliartrita juvenilă.SEXUL: P.R. este mai frecventă la femei: raportul fiind la 4-5:1. La sexul masculin, P.R are anumite particularităţi de debut şi evoluţie. PROFESIA: condiţiile de muncă în mediu umed şi rece. Astfel sunt mai afectaţi: hamalii, plutaşii şi spălătoresele.FACTORI CLIMATICI: climatul rece şi umed însoţit de curenţi de aer constituie un factor favorizant. Astfel ţarile scandinave au o prevalenţa mai mare a P.R.FACTORI NEUROPSIHICI:Boala este mai frecventă la pacienţii introvertiţi, psihastenici, obsesivi şi care posedă un puternic simţ al datoriei. Stressul psihic poate declanşa apariţia bolii, verosimil datorită impactului asupra sistemului imunitar prin derepresia unor gene (interzise). Structura leziunilor şi tulburărilor trofice acrosimpatozice ridică suspiciunea participării SNC în declanşarea bolii.FACTORI CIRCULATORI PERIFERICI:Circulaţia periferică este defectuoasă, bolnavi sunt susceptibili la frig, au o rezistenţă periferică capilară scăzută. Aceste fenomene pot fi însa şi o consecinţă a bolii.FACTORII GENETICI: Există o predispozitie pentru P.R. determinată genetic. Astfel boala este mai frecventă la rudele bolnavilor cu P.R. de 3 ori faţă de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezintă frecvent în ser F.R. deşi ei sunt aparent sănătoşi. Concordanţa bolii la gemenii univitelini este mai mare decât la cei bivitelini.Indiscutabil însă în P.R. există un fond genetic individual determinat prin prezenţa: HLA DRW4 HLA DR I care intervine în:

• reglarea răspunsului imun• producţia fracţiunilor complementului

Cromozomul 6 codifica HLA.Prezenţa în P.R. a HLA DR 2 relevă un prognostic bun al bolii.CONDIŢII DETERMINANTE – contribuie la declanşarea bolii, elesunt:Menopauza, expunerea prelungită la frig si umezeală, traumatisele fizice, dar mai ales cele psihice şi infecţiile.

Rolul infecţiilor este din nou reevaluat, datorită faptului că majoritatea bolilor de colegen au alura unei boli infecţioase: febră, tahicardie, adenosplenomegalie, VSE accelerată, sinovită cu leziuni granulomatoase.

Frecvent, în antecedentele bolnavilor cu P.R. se intâlneşte tuberculoza.Azi se ştie cu certitudine însă că nu se poate evidenţia în sânge şi lichidul sinovial

al bolnavilor cu PR nici un agent infecţios bacterian, şi nici nu se poate transmite boala prin injectare intraarticulară la voluntari de lichid sinovial recoltat de la bolnavi.

Micoplasma PPLO – izolată din LS din PR – poate fi saprofită, contaminând mediile de cultură.

Ipoteza etiopatogeniei autoimune în PR

PR satisface criteriile MacKay al bolilor autoimune:1. Hipergamaglobulinemia – argument de inflamaţie cronică.2. Prezenţa în ser a unor autoanticorpi specifici:

a. F.R. - auto atc anti IgGb. Atc. anti CCP (antipeptid citrulinat proteinază)c. Atc. anti RANA, RA33 (rheumatoid arthitis nuclear antibody)

determinat de infecţia limfocitelor mici cu memorie cu V.E.B.d. Atc. anti keratinăe. Atc. antiperinuclear (prezent şi în PR juvenilă)f. Atc. AAN (antinucleari) – monocatenar: atc. antivas, antifibrină,

anticolagen.3. Depunerea de gamaglobulină denaturată în nodulii reumatoizi.4. Infiltrat limfoplasmocitar în sinovială, ganglioni şi noduli reumatoizi = sediul

ţesutului imunoformator.5. Răspuns favorabil la corticoizi şi/sau citostatice.6. Asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, sindrom Sjơgren,

miastenia gravis, etc.).7. Perturbări ale reacţiilor imunologice în PR

- scăderea hipersensibilităţii de tip întârziat (↓ IV) mediate celular (IDR cu PPD, candidină);

- scăderea proporţiei lyT supresoare cu creşterea activităţii lyB producătoare de atc.

8. Prezenţa în lichidul sinovial a ragocitelor (R) R - complexe imune (IgG + IgM = C) fagocitate de polimorfonucleare.9. Scăderea complementului (consumat în formarea complexelor imune).

SIMPTOMATOLOGIE

SIMPTOME PRODROMALE

Astenie, fatigabilitate, parestezii în extremităţi, subfebrilităţi, stare de labilitate psihică sau indispoziţie permanentă inapetenţă, paloare.

În perioada prodromală se descifrează frecvent factorii precipitanţi în primul rând un stress psihic deosebit (50% din cazuri), traumatism fizic, intervenţie chirurgicală, infecţii, expunere prelungită la frig şi umezeală, o perioadă îndelungată de surmenaj fizic sau intelectual. Perioada prodromală poate avea o durată variabilă de câteva luni, chiar un an de zile.

Manifestările articulare constituie principalele manifestări clinice ale poliartritei reumatoide, cel puţin din punctul de vedere al disconfortului pentru bolnav, deşi P.R. afectează colagenul multor organe, fiind o boală sistemică.

- poliartrita este cronică, fixă, simetrică, progresivă, cu agravarea acesteia cu ocazia fiecărui puseu;- odată cu extinderea leziunilor articulare, sunt prinse şi articulaţiile

temporomandibulare, articulaţia atloaxoidiană, articulaţiile coxofemurale;Articulaţiile coloanei dorsale şi lombare sunt cruţate de procesul

reumatoid.Redoarea, matinală durează mult peste 15 minute.

Tenosinovitele - caracterizate prin tumefieri periarticulare nedureroase alungite, pot însoţi deseori poliartrita (de exemplu: o manifestare precoce este tenosinovita extensorului ulnar al cotului).

-mialgiile şi amiotrofia sunt deseori prezente, uneori cu carater dominant al scenei clinice;-tulburările neurovegetative, mai accentuate la extremităţi, se traduc prin mâini reci şi umede, eritem palmar, prin alterări ale unghiilor si hipotrofia tegumentelor;

Manifestările articulare din poliartrita reumatoidă au un caracter eroziv evolutiv, distructiv ducând cu timpul la deformări articulare, subluxaţii, semianchiloze şi anchiloze fibroase apoi osoase.

PARTICULARITĂŢI TOPOGRAFICE ALE MANIFESTĂRILOR ARTICULARE

MÂINILE ŞI PUMNUL – articulaţiile mici ale mâinilor sunt primele afectate de procesul inflamator reumatoid, care este persistent cu apariţia precoce a unui anumit grad de invaliditate.

Articulaţiile interfalangiene distale IFD şi ale policelui (IFD) nu sunt afectate niciodată de PR.

În ordine cvasicronologică apare:- aspectul fuziform al degetelor, în special al mediusului:- artrita MCF (II-III) şi a pumnului, cu atrofia concomitentă a interosoşilor

lombricalilor (muşchi intrinseci ai mâinii) conferind un aspect de: "spate de cămilă";

- devierea cubitală a degetelor în "bătaia vântului" generată de subluxaţiile la nivelul articulaţiilor metacarpofalangene (MCF);

- degete în "butonieră": fixarea articulaţiei interfalangiene proximale în flexie şi a celei distale în extensie. Pensele digitale devin astfel imposibile;

- degetele în "M" ("în gât de lebădă") rezultă din hiperflexia articulaţiei metacarpofalangene (MCF) corespunzătoare, hiperextensia articulaţiei IFP şi hiperflexia articulaţiei IFD;

- policele “în baionetă” = hiperextensia MCF şi flexia interfalangiană;- semianchiloza şi anchiloza pumnului, uneori în poziţie vicioasă (flexie);

Evident prehensiunea policidigitopalmară este incompletă.Coatele: nodulii reumatoizi (pe suprafaţa extensoare, juxtaarticular) şi bursita

olecraniană sunt frecvente. Frecvent prin flexumul de cot apare deficitul de extensie.Umerii: sunt afectaţi în cursul evoluţiei P.R. Apare artrita glenohumerală,

capsulita retractilă, cu imposibilitatea abducţiei contribuind la imposibilitatea alimentaţiei bolnavului. Uneori se produce o eroziune a extremităţii distale a claviculei cu ruptura (calotei) rotatorilor.

Articulaţia temporomandibulară: prin sinovita cronică progresivă distanţa dintre incisivii superiori şi inferiori scade sub 2 cm, făcând dificilă alimentaţia bolnavului. Articulaţia atloaxoidiană care asigură primele grade de anteflexie, prin luxaţia sau subluxaţia consecutivă distrucţiei ligamentului transvers al atlasului (ligamentul retrodontoidian) poate realiza sindrom de compresie medulară sau în urma unei mobilizări intempestive chiar deces. Această manifestare - subluxaţia - necesită intervenţie neurochirurgicală.

Piciorul reumatoid se caracterizează prin:- talalgii anterioare prin artrite MTF (metatarsofalangiană);- mers dureros fără derularea piciorului pe sol- subluxaţiile şi eroziunile realizează degetele în ciocan, halux valgus,- deviaţia în afară a degetelor, prăbuşirea bolţilor plantare: picior rotund, cu

durioame situate pe zonele de spijin, sub capul metatarsienelor luxate. - articulaţiile Chopart şi Lisfranc pot fi interesate în procesul reumatoid ,dar cu o

frecvenţă mai scăzută decât în spondilita anchilozantă.

Gleznele: articulaţiile TT (tibiotarsiene) sunt frecvent atinse alături de articulaţia subastragaliană făcând mersul dificil. În formele evoluate există riscul apariţiei piciorului ecvin.

Genunchii: sunt totdeauna interesaţi. Leziunile simetrice evoluate se traduc prin panus articular, flexum de genunchi cu retracţia planurilor posterioare, rupturi de ligamente, în final cu genu flexum, varum sau valgum şi mişcări de sertar anterior si lateral prezente. Articulaţia coxofemurală: este afectată în formele severe de boală, conferând o evoluţie deosebit de invalidantă. În mod obişnuit şoldurile sunt afectate în stadiile finale ale bolii. Coxita reumatoidă este bilaterală şi foarte severă, necesitând de obicei măsuri terapeutice aparte.

MANIFESTĂRILE PERIARTICULARE în PR. TENOSINOVITELE

• sunt frecvente în regiunea dorsală a pumnului în jurul tendoanelor extensorilor;

• sindromul de canal carpian caracterizat prin: dureri şi tumefierea feţei anterioare a pumnului, semne de leziune a nervului median şi semnul Tienel (pozitiv) şi Lhermitte pozitiv.

• chistul BAKER - poplitean poate comunica sau nu cu articulaţiile genunchiului. Prin compresia realizată sau ruptură, poate apare o pseudoflebită a moletului gambei.

MANIFESTĂRI GENERALE ÎN P.R. - sunt prezente la toţi bolnavii cu PR reflectând caracterul SISTEMIC al acestui reumatism inflamator.

Ele constau din: paloare, inapetenţă până la anorexie, astenie, adinamie, fatigabilitate excesivă, scădere ponderară. Aceste fenomene sunt mai exprimate în puseele evolutive ale bolii, fiind uneori discrete în perioadele de remisiune sau acalmie.

Anemia este de tip inflamator. Se realizează prin:1. componenta hemolitică microangiopatică;2. hemoragii oculte prin tubul digestiv - frecvent iatrogene;3. în principal prin blocarea fierului în sistemul reticulo - endotelial (SRH) mai

ales la nivelul sinovialei inflamate, unde se evidenţiază - ca dovadă - o cantitate mult sporită de receptori pentru transferină chiar în stadiile incipiente de boală.

MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE-.conferă gravitate evolutivă şi prognostică - justifică denumirea PR de "BOALĂ REUMATOIDĂ";

-imprimă o alură evolutivă severă, gravă bolii;

NODULII REUMATOIZI - sunt subcutanaţi, pe suprafaţa extensoare, juxtaarticular, pe proeminenţe osoase, sacru, scalp, burse ischiadice. Au dimensiuni variabile: cât un bob de mazăre până la diametrul de câţiva centimetri. Sunt fermi şi nedureroşi. Se mai pot localiza şi în plămân, pleură, ochi, sistem nervos.

Nodulii reumatoizi se corelează cu: titrul factorului reumatoid, cu intensitatea sindromului inflamator şi disimunitar, cu o evoluţie puternic deformantă distructivă a bolii. Dezvoltarea lor este favorizată de microtraumatisme.

VASCUL1TA REUMATOIDĂ - afectează arteriolele şi arterele de calibru mic. Întrunesc caracterele vasculitelor sistemice autoimune necrozante.

Vasculita reumatoidă se corelează cu titrul FR şi severitatea bolii. Ea realizează următoarele manifestări clinice:

• polinevrita reumatoidă prin leziunile vasculitice ale vasa nervorum;• Sindrom Raynaud;• microinfarcte digitale - periunghiale, subunghiale şi pulpare;• ulceraţii cutanate, gangrena degetelor, angeită şi infarcte:

a. intestinale (vasculita mezenterică)b. miocardice (arterită coronariană)c. cerebrale: frecvent şi prin ateroscleroza precoce iatrogenă secundară corticoterapieid. renale (microangiopatia intrarenală)

POLINEVRITELE REUMATOIDE-se impune diferenţierea lor de sindroamele canelare;-îmbracă două aspecte:1. Polinevrita senzitivă simetrică - caracterizată clinic prin durere, parestezii şi hipoestezie "în ciorap" şi "în mânuşă", fără scăderea forţei musculare şi fără amiotrofii - evoluţia este regresivă - patogenia este obscură.2. Polinevrita senzitivo – motorie sau MULTINEURITA HIPERPALGICĂ

(MONONEURITIS MULTIPLEX)• este determinată de vasculita vasa nervorum;• este similară polinevritei din boala Kussmaul –Meyer; • poate afecta cele patru extremităţi manifestându-se prin hipoestezie şi

paralizii ale unora, sau mai multor extremităţi;• se poate însoţi de gangrena unei extremităţi; • prognosticul quo ad vitam este rezervat.

Muşchii - biopsia musculară evidenţiază prezenţa unor noduli limfoplasmocitari în ţesutul conjunctiv al muşchilor. Clinic se traduc prin algii şi hipotrofii musculare, iar în cadrul bolii Sharp prin manifestările unei polimiozite. Miopatia reumatoidă trebuie

diferenţiată de miopatia cortizonică şi de neuromiopatia indusă de antimalaricele de sinteză.

POLIADENOPATIA • prezentă în 30% din cazuri;• afectează ganglionii axilari şi inghinali; .• clinic sunt nedureroşi, fermi, uneori atingând dimensiuni tumorale, mimând

limfomul giganto-folicular;• biopsia ganglionară: evidenţiază hiperplazie foliculară ca semn de răspuns

imunitar• splenomegalia apare la 5% din cazurile PR.

SINDROMUL FELTY se caracterizează prin PR, splenomegalie, neutropenie.Este o formă clinică aparte de PR, unde leucopenia cu neutropenia favorizează

diversele infecţii, care prin marea lor frecvenţă fac parte din tabloul clinic al sindromului Felty: pneumonie, furunculoză, pielonefrită. Din tabloul clinic al sindromului Felty mai fac parte: ulceraţiile cutanate, pigmentările cutanate (1/3 infero anterioară a gambei), poliadenopatia generalizează, scăderea ponderală, anemia, trombocitopenia. Poliartrita este veche, intens seropozitivă, cu anticorpi antinucleari şi crioglobuline prezente alături de scăderea complementului din ser.

La producerea neutropeniei din sindromul Felty contribuie:1. distrugerea intrasplenică a polinuclearelor;2. deficitul de producţie medulară;.3. excesul de marginaţie vasculara a polinuclearelor;În cazul asocierii pancitopeniei severe cu infecţii recidivante, se indică

splenectomia. MANIFESTĂRILE PLEUROPULMONARE

• sunt rare• sunt mai frecvente la bărbaţi• constau din 3 tipuri de manifestări pleuropulmonare

l. Pleurezia reumatoidă• este serofibrimoasă• este bilaterală• de abundenţă medie• clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee, • lichidul extras prin puncţie conţine ragocite: este un exudat (peste 3g%

proteine, cu glucoză scăzută) • se impune diferenţierea de pleurezia tuberculoasă (biopsie pleurală);• -evoluţie benignă, regresivă.

2. Fibroza pulmonară interstiţială difuză FID (2%)

Clinic: dispnee, cianoză, degete hipocratice

Radiologie: opacităţi reticulo - nodulare bilaterale, mai accentuate la baze, realizând uneori aspectul de plămân "în fagure de miere", pestriţ.

Probele funcţionale pulmonare evidenţiază: scăderea capacităţii vitale - precoce apar anomalii ale difuziunii pulmonare a gazelor ca urmare a blocului alveolocapilar şi deci hipoxemie.

3. Nodulii pulmonari

• Clinic: adeseori asimptomatici • Radiografie: opacităţi rotunde, ovoide cu diametrul între 0.3 - 7 cm. • La dimensiuni mari se pot manifesta prin tuse şi hemoptizii, deasemenea pot

eroda fie o bronhie, fie pleura realizând o pleurezie serofibroasă.

SINDROMUL CAPLAN este o silicoză (antracoză) cu unele particularităţi imprimate de terenul reumatoid pe care se grevează pneumoconioza.

Clinic: la un bolnav cu PR (eventual miner în minele de cărbuni) apar opacităţi pulmonare multiple rotunde, cu diametrul de 0.5 - 5 cm, iar în ser se delectează titruri mari de FR.

DETERMINĂRI CARDIACE în PR (35% afectează toate tunicile cordului)Pericardita reumatoidă

• cea mai frecventă manifestare cardiacă.• Clinic se manifestă prin: dureri precordiale, frecătură pericardiacă, cardiomegalie• Diagnostic confirmat radiologic, ecografic, ECG• foarte rar, poate fi abundentă, ducând la tamponadă sau poate evolua spre

pericardită constructivă

Insuficienţa mitrală

• Blocul atrio-venticular complet - perforaţia valvulară şi cardiomiopatia - sunt relativ rare.

• Miocardita interstiţială şi arterita coronariană sunt ceva mai frecvente.

MANIFESTĂRILE OCULARE • sunt frecvente • Episclerita şi sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveită dezvoltând un

glaucom• Scleromalacia perforantă - consecinţa localizării în scleră a unui nodul reumatoid.• Sindromul Sjögren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu afectarea

glandelor salivare: (xerostomie) şi scăderea secreţiei lacrimale: cheratoconjunctivita uscată. Testul Schirmer este pozitiv. Ulterior se pot produce ulceraţii corneene.

• Sindromul Sjögren se caracterizează biologic prin: titruri mari de FR hipergamaglobulinemie, prezenţa anticorpilor antinucleari şi anticorpi antiglandă salivară:- poate apare ca o afecţiune de sine stătătoare sau poate însoţi PR si alte colagenoze;- unii autori îl consideră modelul uman de neoplazie

MANIFESTĂRI RENALE• apar tardiv• în stadiile incipiente şi medii ele sunt consecinţa nefrotoxicităţii, drogurilor

(Fenilbutazon, săruri de aur, fenacetina, piroxicam etc.) • frecvent este determinată de amiloidoza renală (sindrom nefrotic sau diabet

insipid nefrogen)

Amiloidoza secundară în PR se manifestă prin: • sindroame canelare (carpian, tarsian)• macroglosie, hipertrofia deltoidului• hepatosplenomegalia• sindrom nefrotic, diabet insipid nefrogen• Diagnosticul se confirmă prin biopsie gingivală, rectală sau proba cu roşu de

Congo.• Tratamentul:

- sistarea corticoterapiei şi a Imuranului (dacă ele erau instituite în prealabil)- tratamentul de elecţie cu Colchicină şi Dimetilsulfoxid (1g/zi).

INVESTIGAŢII DE LABORATOR:EXAMENUL HEMATOLOGIC

• Anemie de tip inflamator, normocronă, normocitară care nu răspunde la tratamentul cu fier, dar se ameliorează la evoluţia favorabilă a PR.

• Concentraţia de hemoglobina este un criteriu de apreciere a evoluţiei PR.• Leucocitoza în puseurile evolutive, postcorticoterapie sau infecţie. Excepţie:

Sindromul Felty• Trombocitoza - semn de evolutivitate.Excepţie: Sindromul Felty

SINDROMUL INFLAMATOR DIN PR 1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

• este crescută

• este un test nespecific care confirmă un proces inflamator;• VSH-ul depinde de gravitaţie şi constanta dielectrică a plasmei• creşte în prezenţa moleculelor asimetrice, polarizate de

imunoglobuline şi fibrinogen;• are utilitate diagnostică şi de urmărire a răspunsului terapeutic;• în fazele active ale PR, VSH poate atinge 100mm/oră

2. Proteina C reactivă • este prezentă în ser în puseele evolutive ale bolii• se sintetizează în ficat • lipseşte în ser în poliartrita lupică;• este un test de inflamaţie mai fidel decât VSH.

3. Fibrinogenul (normal 250 – 400 mg%)4. Indice de haptoglobină: 1.5 - 1.7U - aparţine alfa 2 globulinelor

EXAMENELE BIOCHIMICE ALE SÂNGELUI• Electroforeza proteinelor serice în puseu acut hiperalfa 2 globulinele cresc, iar în

forme vechi ca expresia inflamaţiei cronice hipergamaglobulinemie. • Dozarea imunoglobulinelor (imunelectroforeza) relevă o hipergamaglobulinemie

policlonală.

SINDROMUL DISIMUNITAR DIN PR

ANTIPEPTIDA CICLICA CITRULINATA ( Ac anti CCP)

FACTORUL REUMATOID CLASIC: este o macroglobulină IgM conţinută în fracţiunea euglobulinică a serului, greutatea moleculară: 950 - 1 milion.

Caracteristici: mobilitate electroforctică intermediară :- imunelectroforetic: prezintă un arc de precipitare specifică - prezintă termostabilitate- activitatea biologică optimă se află în zona alcalină şi este inactivat în mediu cu

pH acid;- proprietăţile biologice sunt conservate prin congelare la -200, ani de zile.FR IgM este secretat de plasmocitele reumatoide - există o multitudine de factori

reumatoizi reprezentând o familie de anticorpi antigamaglobulinici, în care fiecare component are o specificitate corespunzătoare unui determinant antigenic al moleculei de IgG (IgG = antigen (autoantigen), FR = autoatc. anti IgG)

Deci atât antigenul cât şi anticorpul aparţin aceleiaşi clase de proteine serice (imunoglobuline serice).

Tipurile de reacţie de evidenţiere a FR• macroglobulinele patologice (FR) aparţin tipurilor IgM, IgG şi IgA;• FR tip IgM se evidenţiază prin testul Latex şi Waaler - Rose• FR tip IgG se evidenţiază prin reacţii de IMUNOCITOADERENŢĂ; • FR tip IgA se evindenţiază prin reacţii de IMUNOFLUORESCENŢĂ

ANTICORPII ANTINUCLEARI - sunt atc faţă de constituenţii nucleului. Se determină prin imunofluorescenţă indirectă.Există mai multe tipuri de fluorescentă şi anume 4 tipuri, cu rol important în diferenţierea colagenozelor:

1. florescenţa omogenă: evidenţiază atc anti ADN şi antidezoxiribonucleoproteină;

2. periferică sau inelară - evidenţiază atc anti ADN NATIV 2S (dublu catenar);3. pătată - evidenţiază atc antigene solubile nucleare - RNP, SS-A, SS-B, Sm4. nucleolară - evidenţiază ATC anti ARN nucleolari.În 30% din PR apar atc antinucleari decelaţi prin fluroscenţă de tip omogen se

colorează cu severitatea bolii, fenomene extrarticulare, viraj spre LED.

ANTICORPII ANTI KERATINĂ• au un caracter discriminatoriu şi specificitate mai mare (44%);• sunt prezenţi şi la PR seronegative şi doar 2% la sănătoşi;• se pun în evidenţă pe esofagul de şoarece (1/3 inferioară).

ANTICORPI ANTI-RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Antibody)• apar în infecţia cu virusul Ebstein-Barr la nivelul ly B şi a celor mici, cu memorie;• au specificitate de 90%.

ATC ANTIPERINUCLEARI• sunt specifici, mai ales în PR juvenilă.

DOZAREA Β - 2 MICROGLOBULINEI• în ser şi lichidul sinovial;• creste înaintea puseului evolutiv;• în lichidul sinovial nivelul este mai mare decât în plasmă;• creşte invers proporţional cu fracţiunile C3 şi C4.

CELULELE L.E. - sunt depistate la 5-10%, având aceeaşi semnificaţie ca şi atc antinucleari.

COMPLEMENTUL SERIC - comportă 20 de fracţiuni. Este normal în ser, scăzut în lichidul sinovial (se consumă prin activare). Dacă scade în ser semnifică o alură evolutivă gravă cu vasculită, leziuni renale. Deci C3 şi Ctotal reprezintă un index al activităţii bolii.

Examenul RADIOLOGI CRespectă cele 4 stadii clinico - evolutive. Stadializarea este descrisă de

Steinbrocker în 1949 şi cuprinde:Stadiul I, PRECOCE:

• tumefierea părţilor moi;• osteoporoza carpului;

• demineralizarea în "bandă" în zonele subcondrale • fără eroziuni;

Stadiul II, MODERAT:• accentuarea osteoporozei;• îngustarea spaţiului articular - consecinţă a migrării proteoglicanilor cu

deshidratarea; consecutivă a cartilajului şi diminuarea înălţimii lui cu apropierea extremităţilor osoase, deci apariţia primelor elemente de distrucţie osteocartilaginoasă (eroziuni);

• eroziuni apar în capul MT V, stiloida cubitală şi colul scafoidului carpian. Capetele MC devin crestate, carpul devine un bloc tasat de sus în jos;

• apar geode, eventual osteofite (proliferare sinovială)• Nu apar deformări!• Umeri: capul humeral este ascensional apar eroziuni ale colului anatomic al

scapulei;• Genunchii: - pensarea interliniului articular şi eroziuni subcondrale; • Coxofemurale: - pensare globală a spaţiului articular cu ulceraţii subcondrale,

apoi liza parţială a capului femural;• Coloana cervicală: luxaţie anterioară atloaxoidiană.

Stadiul III-SEVER• apar deformări articulare, subluxaţii unde au un rol important rupturile tendinoase,

retracţiile capsulare, amiotrofiile periarticulare. • Nu apar anchiloze.

Stadiul IV terminal• apar anchiloze cu (telescopaje), iniţial fibroase apoi osoase.

Examinările radiologice articulare se efectuează pe baza radiografiilor comparative. Se impun: radiografia toracică pentru evidenţierea plămânului reumatoid.

Ecocardiografia: metodă infraradiologică care poate evidenţia lichid periocardic (30 ml). Ecografia spaţiului popliten poate evidenţia un chist Baker. O metodă infraradiologică o constituie: SCINTIGRAFIA articulară Whole-body cu Techneţiu şi mai recent cu INDIUM care decelează sinovita chiar înaintea debutului clinic.

Artrografia cu substanţă de contrast sau pneumoartrografia permite efectuarea radiografiilor cu dublu contrast. Este importantă în investigarea articulaţiilor scapulohumerală, coxofemurală şi genunchi.

DIAGNOSTICUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

CRITERIILE A.R.A. REVIZUITE în 1987 pentru clasificarea PR

- au senzitivitate 91-94% şi specificitate 89%1. Redoare matinală intra/periarticulară de minimum 1 oră înaintea ameliorării

maxime; 2. Tumefierea ţesuturilor moi (artrita) la 3 sau mai multe articulaţii constatate de

medic; 3. Tumefierea (artrita) IFP, MCF, RC;4. Artrite simetrice;5. Noduli reumatoizi; 6. Prezenţa factorului reumatoid;7. Radiologie: eroziuni şi/sau osteopenie periarticulară la articulaţiile mâinii şi/sau

pumnului;Criteriile 1 şi 4 trebuie să fie prezente minimum 6 săptămâni. PR definită- 4 sau

mai multe criterii. PR probabil etc. nu sunt operante conform acestor criterii.

DIAGNOSTICUL STADIAL al PR după criteriile STEINBROCKER cu precizarea stadiului anatomic:

1. stadiul I - Precoce: fără leziuni destructive radiologic;2. stadiul II - Moderat: fără deformare;3. stadiul III – Sever avansat: fără anchiloze;4. stadiul IV - Terminal - anchiloze prezente;

DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL SteinbrockerStadiul sau clasa I: nici o limitare a activităţii; Stadiul sau clasa II: activitate normală cu sau fără dureri, limitarea mişcărilor;Stadiul sau clasa III: impotenţa funcţională este importantă dar bolnavul are încă

autonomia păstrată;Stadiul sau CLASA IV: impotenţa funcţională este totală sau subtotală, bolnavul

are nevoie de însoţitor, este dependent social;

DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE A BOLII

1. Febră;2. Astenie;3. Creşterea numărului de articulaţii prinse; 4. Tendinţa la extensie privind numărul articulaţiilor afectate;5. Dureri nocturne;6. Durata redorii matinale.

Semnele de laborator de activitate a bolii1. VSH accelerată sau foarte accelerată;2. PCR prezentă în ser;3. Anemia;4. Leucocitoza cu deviere la stânga a formulei leucocitare;5. Electroforeză patologică cu hipergamaglobulinemia şi bloc beta-gama;

6. Factorul reumatoid, atc. AAN, RANA prezenţi în ser.

COMPLICAŢII - care periclitează viaţa bolnavului:1. luxaţia atloaxoidiană;2. vasculita reumatoidă - care cel mai frecvent grevează PR intens seropozitivă şi

corticodependentă;3. Susceptibilitate marcată la infecţii, cu riscul unor artrite septice;4. Amiloidoza cu evoluţie spre insuficienţă renală.Toate aceste complicaţii scad speranţa de viaţă a bolnavului, alături de

complicaţiile tratamentului AINS şi de fond al PR.Prognosticul în stadiile incipiente este imposibil de elaborat. În stadiile terminale

el este infaust.

TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Tratamentul poliartritei reumatoide este strict individualizat, adaptat formei clinice, stadiului bolii, particularităţilor evolutive ale fiecărui bolnav şi afecţiunilor asociate poliartritei reumatoide (ulcer gastroduodenal, hipertensiune arterială, diabet zaharat, atersocleroză avansată etc ). În efectuarea tratamentului PR se va ţine seama de următoarele principii:

• evoluţia în timp a PR se măsoară în luni şi ani;• extensiunea şi intensitatea poliartritei sunt foarte variate;• tratamentul optim necesită eforturile combinate ale mai multor specialităţi:

reumatolog, fizioterapeut, ortoped, medic generalist, asistentă socială.

OBIECTIVE: • Combaterea durerii;• Prevenirea distrucţiilor articulare;• 3. Păstrarea sau ameliorarea capacităţii funcţionale şi a independenţei sociale a

bolnavului;• Prevenirea complicaţiilor extraarticulare;• Creşterea calităţii vieţii bolnavului;

MIJLOACE TERAPEUTICE:1. igienodietetic şi postural2. medicamentos3. ortopedico - chirurgical, sinoviorteza4. balneofizical şi de recuperare

1. TRATAMENTUL IGIENICO DIETETICÎn puseurile acute, repaus postural la pat în poziţii ce descarcă articulaţiile şi reduc durerea. Se asociază comprese cu sulfat de magneziu pe articulaţiile dureroase. Concomitent se combat efectele imobilizării la pat: exerciţii de respiraţie, drenaj postural, izometrie (analitică pe grupe musculare). În puseul de activitate sau cu ocazia primului puseu bolnavul va fi spitalizat într-o secţie de reumatologie, prilej de efectuare a investigaţiilor de specialitate, evaluarea clinico - biologico - evolutivă şi stabilirea schemei terapeutice complexe, adecvate stării bolnavului. Repausul la pat va avea durata minimă necesară de la câteva zile la maximum 2 - 3 săptămâni în funcţie de intensitatea semnelor generale de inflamaţie mezenchimală nespecifică. Dieta alimentară nu este restrictivă. Doar bolnavii care beneficiază de corticoterapie sau Fenilbutazonă şi derivate vor primi o alimentaţie hiposodată. PR fiind o boală debilitantă, regimul alimentar va fi echilibrat, bogat în proteine, cu supliment de vitamine, săruri minerale şi microelemente.

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ÎN PR

Include:A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator şi simptomatic, corticoterapiaB.Tratamentul de fond

I. TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR ŞI SIMPTOMATICAINS

• inhibă sinteza şi eliberarea PG prin acţiunea pe GMP – ciclic şi acţiunea lor antienzimatică asupra postglandin sintetazei;

• inhibă ciclooxigenaza în ciclul acidului arahidonic;• efectul antipiretic al AINS se explică prin efectul lor inhibitor asupra precursorilor

prostaglandinelor (PG);• unele AINS şi anume fenamaţii au o acţiune antagonistă asupra receptorilor

pentru PG;• AINS inhibă efectul PG E2 asupra membranei sinoviale;

Este bine cunoscut faptul că PG: inhibă (prin feedback) activarea ly T; cresc AMP-ul leucocitar, iar PGE1 şi E2 sunt piretogene şi algogene.

ASPIRINA (acidul acetilsalicilic) constituie un medicament antiinflamator de bază în tratamentul PR în doze de 3-4 g/zi. În practică însă se constată faptul că Aspirina este greu tolerată în speciat datorită efectelor secundare dispeptice: epigastralgii, pirozis, greţuri, vărsături, hematemeză. Efectele dispeptice pot fi diminuate prin utilizarea comprimatelor de aspirină de 0.5 g dizolvate în apă sau utlizarea de aspirină tamponată efervescentă (UPSA Sedergine, comprimate de 0.33g) aspirină enterosolubilă sau Aspirină ph 8, Aspenter75mg. Efectele secundare ale aspirinei sunt relativ numeroase, ele limitând mult toleranţa bolnavilor:

- reacţii alergice (urticarie, astm, inducţie de astm cu precipitine alaturi de Indometacin);

- tulburări dispeptice, greţuri, vărsături, epigastralgii, pirozis;- efect hemoragic şi ulcerigen pe mucoasa digestivă;

- efect hepatotoxic la PR cu HLA B8 pozitiv;- tulburări neurosenzoriale: vertij, hipoacuzie; J- potenţarea efectului unor anticoagulante administrate concomitent,

putând genera accidente hemoragice; Riscul major rămâne hemoragia digestivă superioară.

Contraindicaţiile aspirinei sunt deci: bolnavii sensibilizaţi ,cu ulcer gastroduodenal şi bolnavii anticoagulaţi.

FENILBUTAZONA Efectul antiinflamator şi antialgic este puternic aducând o amelioare subiectivă semnificativă în 90% din cazuri. Doza este de 200-600 mg/zi din drajeurile de 200 mg şi supozitoare de 250 mg timp de 7 zile reducând apoi doza la 200-300 mg zilnic, pentru încă 10-20 de zile.

Efectele secundare - uneori foarte severe - impun prudenţă în utilizarea de lungă durată a acestui medicament. Ele constau din: retenţia hidrosalină (edeme), efect ulcerigen, erupţii cutanate, modificări hematologice (leucopenie, agranulocitoză mai frecvente la vârstnici). Fenilbutazona şi Indometacinul impun prudenţă în administrare la bolnavii coronarieni deoarece ele scad complianţa ventricolului, cresc necesarul de nitriţi.Fenilbutazona comportă şi un risc hepatotoxic semnificativ. Tratamentul se face sub control hematologic săptămânal.

OXIFENBUTAZONA (TANDERIL)Doza: 300-400 mg/zi. Preparatul are un efect antiinflamator superior şi toleranţă

mai bună comparativ cu Fenilbutazona.CLOFEZONA (PERCLUSONE) este tot un derivat de Fenilbutazonă cu

toleranţă şi eficacitate superioară. Din capsule de 200 mg se administrează 600-1200 mg/zi.

IBUPROFENUL este un preparat bine tolerat, cu un efect antiinflamator modest. Totuşi pot apare greţuri, vărsături, epigastralgii, reacţii alergice, pentru a avea un efect antiinflamtor cert este necesară o doză de peste 1200 mg/zi.

KETOPROFENUL (PROFENID): derivat de acid propionic cu efecte predominant antialgice. Doza zilnică este de 150-300 mg/zi din capsule de 50 mg.

DICLOFENACUL (VOLTAREN) este un medicament relativ bine tolerat, cu efecte antiinflamatoare salutare. Doza de atac este de 150 mg/zi, de întreţinere: 75-100 mg/zi.

NAPROXEN (NAPROXYN) introdus în terapie în 1976. Doza zilnică este de 750 mg/zi., limitele fiind între 250-1000 mg/zi. Timpul de înjumătăţire este de 13 ore, deci se va administra de 1-2 ori/zi. Poate da palpitaţii.

SULINDAC (CLINORIL) introdus în terapie în 1978. Doza zilnică este de 300 mg/zi, limitele fiind: 100-400 mg/zi. Timpui de injumătăţire este de 16 ore.

Tratamentul PR cu AINS trebuie particularizat în funcţie de caz. Aspirina - un medicament valoros în terapia reumatismelor inflamatorii - este greu tolerată. Se recomandă ca la debutul PR să se recurgă la derivaţii de acid propionic, de exemplu BRUFEN (PADUDEN) 1200 mg/zi, cu atât mai mult cu cât toxicitatea medicamentului este realtiv redusă comparativ cu celelalte medicamente AINS. Se vor evita de la început AINS din grupa acidului enolic datorită caracterului inductor al LED pentru Fenilbutazonă toxicitatea hepatică şi efectele hematologice nedorite ale acestora. De-a lungul evoluţiei PR se vor administra în puseurile acute AINS în funcţie de toleranţa

individuală a fiecărui bolnav, în funcţie de vârstă şi afecţiuni asociate, prin tatonare câte 7 zile.

REACŢIILE ADVERSE COMUNE ALE AINS

Gastrointestinale: greţuri, vărsături, dispepsie, diaree, constipaţie, melenă, hemoragii gastro-intestinale, ulcer, perforaţie. Hepatită toxică: creştere SGOTReacţii muco-cutanate: rash, prurit, urticane, alopecie, stomatită.Toxicitate auditiva şi oculară şi asupra SNC: cefalee, ameţeli, toropeală, confuzie, agitaţie, letargie, depresie.Toxicitate cardiopulmonară: palpitaţii, aritmii, scăderea complianţei ventricolului, creşterea necesarului de nitriţi, pneumonie (astm cu precipitine, şi disfuncţie ventilatorie restrictivă) edeme ale membrelor inferioare, boală cardiacă congestivă prin retenţie hidrosalină. Complicaţii hematologice: alterarea funcţiei plachetare, prelungirea timpului de sângerare, anemie aplastică, leucopenie iar la vârsnici, chiar după doze mici: pancitopenie. O atenţie deosebită trebuie acordată complicaţiilor renale date de AINS. Aceste complicaţii au la bază activitatea antiprostaglandinică a AINS. După cum se ştie, în rinichi se sintetizează PGE2, PGF2α; PGI2, prostaciclina şi tromboxanul A2.Acestea au următoarele efecte

1. autoreglarea fluxului sanguin renal2. excreţia de apă şi electroliţi (Na+, K+)3. eliberare de renină4. prin efectul lor vasodilatator, prostaglandinele inhibă efectul vasoconstrictor al

angiotensinei II.Prostaciclina determină:

l. o redistribuţie a fluxului sanguin renal din cortex spre medulară 2. influenţează transportul tubular3. creşte excreţia de sodiu şi apă, având efect vasodilatator şi antihipertensiv.

Accidentele în tratamentul cu AINS sunt date de: 1. Scăderea sau suprimarea sintezei de PG (prostaglandine)

• Insuficienţă renală acută • Tulburări hidroelectrolitice

2. Nefrită interstiţială acută imunoalergică ± sindrom nefroticInsuficienţă renală (IRA) după AINS poate fi:

TRATAMENTUL DE FOND AL PR• acţionează pe diverse puncte ale lanţului patogenetic• locul de acţiune nu este întotdeauna identificat• efectul apare cu întârziere• tratamentul de fond oferă uneori remisiuni de lungă durată negativând reacţiile

pentru factorul reumatoid• împiedică progresia leziunilor osteocartilaginoase• aceste medicamente nu intervin în mod direct în procesul inflamator

A. ANTIMALARICELE DE SINTEZĂ (AMS)Sunt folosite în tratamentul PR de peste 40 de ani fiind introduse pentru prima dată în terapie de Forestier. Au o eficacitate categorică dar moderată. Dozele terapeutice cresc nivelul seric ce durează ani de zile, se depozitează în diferite organe. Sunt folosiţi numai derivaţii chinoleinici: CLOROCHINA comprimate de 400 mg şi HIDROXICLOROCHINA (PLAQUENIL) comprimate de 200 mg, cu o toleranţă mai bună. Doza folosită: 400 mg/zi 20 zile pe lună. Efectele apar după 6-8 săptămâni. Se pot asocia cu AINS. La întreruperea tratamentului boala îşi reia cursul. AMS se administrează în PR la debut, forme uşoare de PR.Mecanismul de acţiune al AMSPrincipalul mecanism de acţiune este stabilizarea membranei lizozomiale lipoproteice şi inhibiţia eliberării enzimelor lizozomiale. Stimulează catabolismul colagenului de informaţie, inhibă biosinteza mucopolizaharidelor sulfatate în cartilajul articular, nu însă şi în ţesutul de granulaţie. Interferă cu unele sisteme enzimatice. Se fixează pe moleculele de ADN. Inhibă reacţiile antigen - anticorp. Formează complexe de proteoglicani şi inhibă eliberarea peptidelor din cartilaj sub acţiunea proteazelor. Tratamentul cu AMS este limitat de unele efecte secundare:

- tulburări digestive: greţuri, pirozis, vărsături, constipaţie, anorexie;- erupţii cutanate, vertij, căderea părului, pigmentarea pielii leucopenie neuromiopatii, tremurături, cefalee;- Tulburările de vedere apar prin 3 mecanisme:

• tulburări de acomodare - reversibile;• formarea de depozite corneene - reversibile;• retinopatia caracterizată printr-o degenerescenţă pigmentarăireversibilă a retinei.

În vederea prevenirii acestei grave afecţiuni se recomandă controlul oftalmologic (inclusiv retinografia şi electrooculograma) al bolnavilor care urmează tratamentul cu AMS.

Elemente de evidenţiere a retinopatiei:• Scotom central;• Dispariţia vederii roşii;• Vedere plană.

Orice anomalie oculară, contraindică tratamentul cu AMS. Controlul oftalmologic se efectuează la 2 - 3 luni. Prevenirea acestor efecte secundare grave este posibilă prin:

• cure de maximum 4 ani;• discontinuitate în tratament;

administrare de doze mici;• întrerupere la primele reacţii adverse.

Tratamentul retinopatiei pigmentare• întreruperea tratamentului• D - Penicillamina• vitamina C în doze mari

METOTHREXATUL Este un antifolic anatagonist al acidului folic. Este cel mai eficient medicament de fond în

tratamentul PR la ora actuală, reprezentând standardul de aur terapeutic. Se prezintă sub formă de comprimate de 2.5 mg, 5 mg şi fiole de 5, 10, 50 mg în PR. În PR se administrează 15 mg de acid folic cu 7 zile înaintea începerii tratamentului cu Metothrexat. Eventual se poate asocia Leuvocorin, o formă stabilă şi redusă de acid folic, care prin efect competitiv poate preveni efectele toxice ale Metothrexatului, fără a influenţa efectul imunodepresor. Deasemenea, se poate asocia Probenecid în doze de 500-1000 mg/zi care întârzie eliminarea, crescând de 4 ori nivelul plasmatic al Metothrexatului. Doza cea mai puţin riscantă este de "low pulse therapy" adică 2.5 mg de 3 ori pe săptămână, la 12 ore interval. Doza maximă administrată este de 20mg/săptămână. Se poate administra în monoterapie sau în asociere cu alte DMARD-uri (tripla asociere MTX+SSZ+HQ sau asocierea obligatorie cu terapiile biologice). Riscul major al tratamentului cu Metothrexat este hepatita cronică activă şi ciroza hepatică, motiv pentru care se recomandă puncţia-biopsia hepatică în fiecare an la bolnavii trataţi cu Metothrexat. Alte efecte nedorite sunt: ulceraţii bucale, ulcer gastroduodenal, enterita hemoragică, leucopenia. Tratamentul necesită o strictă supraveghere a funcţiei hepatice şi hematologică.

LEFLUNOMID (ARAVA) este un imunosupresor a cărui efect principal este inhibiţia proliferării limfocitare prin inhibiţia enzimei dihidroortat dehidrogenază, implicată în sinteza de novo a pirimidinelor. Scăderea sintezei pirimidinelor determină blocarea ciclului celular pentru celule susceptibile.

Se presupune că Arava ar inhiba şi factorul nuclear kB (NFkB) şi eliberarea de radicali toxici de oxigen din monocite.

Iniţierea terapiei se poate face cu o doză de atac de 100mg/zi timp de 3 zile, ulterior pentru întreţinere 20mg/zi (protocolul vechi) sau de la iniţiere se instituie 20mg/zi.

Se vor monitoriza lunar valorile transaminazelor, creatininei, hemoleucogramei cu ajustarea terapiei în funcţie de acestea. Dacă valorile transaminazelor se dublează faţă de valoarea normală se va continua cu o doză de 10mg/zi; iar dacă transaminazele vor avea valori de cel puţin 4 x mai mari decât limitele normale se va întrerupe terapia şi se va iniţia protocolul de ”washout” (aplicat şi în alergii).

Ameliorările se obiectivizează prin scăderea numărului de articulaţii tumefiate şi dureroase şi diminuarea sindromului de inflamaţie mezenchimală nespecifică.

Examinările articulare imagistice (radiologice, CT, RMN, US) confirmă o încetinire a progresiei radiologice.

Arava este bine tolerată atât în monoterapie, cât şi în asociere cu un alt DMARD (ex. Metotrexat) sau terapie biologică. În aceste cazuri doza (de atac şi iniţiere) de Arava se poate reduce la 10mg/zi.Principalele efecte adverse sunt: creşterea transaminazelor, rash, diaree, greţuri, vărsături, dureri abdominale, cefalee, astenie.

TERAPIA BIOLOGICĂ

1. Tratamentul antiTNF-α

INFLIXIMAB (REMICADE)

Este un anticorp monoclonal chimeric alcătuit din regiunea constantă a unei imunoglobuline G1 umane la care s-a fixat regiunea variabilă de la o moleculă de imunoglobulină murină cu specificitate înaltă pentru TNF-α.

Se administrează în perfuzie endovenoasă 3 mg/kgcorp de la prima administrarela 2 saptamani, la 6 saptamani si apoi din 8 in 8 saptamani. În cazul unui răspuns incomplet se poate creşte doza pâna la 10mg/kgcorp sau se poate micşora intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni.

ETANERCEPT (ENBREL) Este un dimer al unei proteine chimerice, produsă prin inginerie genetică, rezultând din fuziunea domeniului de legare extracelular al receptorului p75 pentru factorul necrozei tumorale uman (TNFR/p75) cu fragmentul Fc al imunoglobulinei umane IgG1.

Se administrează injectabil s.c. 25mg x 2/săptămână sau 50mg/săptămână asociat sau nu cu MTX.

ADALIMUMAB (HUMIRA)

Este un anticorp monoclonal anti TNF-α complet umanizat. Doza utilizată este de 40mg s.c. la 2 săptămâni în asociere cu MTX.

2. Terapii care implică limfocitul B

RITUXIMAB (MABTHERA)

Este un anticorp monoclonal antiCD20. În artrita reumatoidă contribuie la depleţia limfocitelor B prin: citotoxicitate celulara anticorp dependentă, citotoxicitate dependentă de complement, promovarea apoptozei limfocitelor B CD20.

Dozele de rituximab utilizateîn studii au fost administrate într-o schemă de 22 zile (300mg în pev în ziua 2, apoi 600mg în pev în zilele 8, 15, 22) sau în 2 perfuzii la 14 zile. Efectul terapiei durează minimum 6 luni. Cu 30-60 min. înaintea iniţierii terapiei (a primei perfuzii) se va administra profilactic Acetaminophen 1000mg po la care se asociază Diphenhydramine 50mg po şi SoluMedrol 100mg iv. Deasemenea este recomandat ca în cadrul echipei care supervizează terapia să se afle un membru cu competenţă în ALSM.

BLSP (anti B lymphocyte stimulator protein)

-anticorp monoclonal anti BLSP -receptor solubil TACI-Ig

Anticorpi monoclonali antiCD19,21,22

Anticorpi anti CD40 ligand

3. Inhibitori de IL1

ANAKINRA (KINERET)

Este un antagonist neglicozat (obţinut prin recombinare genetică) al receptorului pentru IL-1. Se administrează în doză de 100 mg/zi s.c. Este grevat de infecţii severe (sepsis). Nu se asociază cu alte terapii biologice.

4. Inhibarea căilor de costimulare

ABATACEPT (ORENCIA)

Este o proteină de fuziune CTLA4 acţionând prin inhibare selectivă a activării limfocitelor T. Se administrează în doze care variază de la 2mg/kgc la 10mg/kgc. S-au raportat cazuri de neoplasm pulmonar asociat terapiei cu Orencia.

TRATAMENTUL BALNEOFIZICALSe recurge la kinoterapie activă sau activă – asistată, precedată de proceduri strict locale antalgice, resorbtive: TENS, ionizări cu MgSO4 sau hidrocortizon. În remisie biologică (VSH la două ore sub 40mm/h) se poate recurge la hidrokinetoterapie în piscină. Se evită însă procedurile generale, intens solicitante precum şi cura balneară.

STRATEGIA TERAPEUTICĂTratamentul PR este strict individualizat în funcţie de formă, de stadiu, alură evolutivă, particularităţile de teren ale pacientului. Tratamentul durează toată viaţa, cu excepţia acelor cazuri foarte rare care se sting spontan.În PR la debut se administrează:

1. iniţierea terapiei de fond cu DMARD, de elecţie MTX, în monoterapie sau asociere;

2. AINS, cât mai puţin toxice (Brufen, Paduden sau aspirină), se asociayă terapiei de fond;

3. Corticoterapie locală; 4. Măsuri igienice: posturare;

În caz de diagnostic incert (ex. sindrom reumatoid cu viraj spre LES) se administrează antimalarice de sinteză (AMS).În PR moderat progresivă : AINS, AMS, corticoterapie locală. În PR forme grave: METHOREXAT, ARAVA, alte DMARD-uri. În caz de eşec terapeutic se va introduce terapia biologică.

În PR forme grave, maligne: imunosupresoare +/- corticoterapie generală, terapie biologică.În PR forme deosebit de grave: corticoterapie eventual mega pulse therapy.