Cursul nr. 8 Semio

IcterulExamenul obiectiv al aparatului digestivSindromul ascitic

ICTERULIcterul colorarea n galben a tegumentelor, sclerelor i mucoaselor, ca urmare a depunerii bilirubinei Clasificarea icterelor * prehepatice supraproducie de bilirubin indirectt apare n hemolize: - ictere hemolitice anemie, Rt ,urini hipercrome, S - posttransfuzional eritropoez ineficient (a. megaloblastice) - prin resorbia unor hematoame voluminoase ficatul este normal transaminazele i enzimele de colestaz sunt nemodificate * hepatice distrucie a hepatocitelor. bilirubinemii mixte, cu ambele componente, conjugat i neconjugat. HAV sau alcoolice, HC, CH, neo hepatice, H toxice - ciuperci, medicameante prezente semnele clinice i biochimice de suferin hepatic

* posthepatice perturbarea eliminrii bilei obstacolulla nivelul cilor biliare intra sau extrahepatice bilirubina conjugat Conduita n faa unui pacient icteric se prezint la medic pentru coloraia galben a sclerelor i a tegumentelor icterul constatat de pacient, de anturaj sau de medic. Din anamneza date importante pentru dg.: contactul cu persoane icterice, intervenii chirurgicale, transfuzii, manopere stomatologice, tatuaje, n trecutul apropiat HAV consumul unor medicamente (anticoncepionale) sau a unor alimente (ciuperci) indicaii diagnostice importante consumul de alcool pentru afirmarea unei CH sau a unei HA alcoolice

simptome ca durerile colicative, greurile, vrsturile, pot sugera originea colestatic a icteruluidiminuarea apetitului, scderea n greutate, anemia, pledeaz pentru originea malign a icterului pruritul este simptomul caracteristic colestazeiLa examenul obiectiv are importan prezena, dar i nuana icterului: - palid ca lmia n icterele hemolitice - portocalie n cele hepatice - verzui pmntie n cele colestatice Pentru colestaz pledeaz:- urina nchis la culoare- scaune decoloraten colestaz (mai ales n CBP)- xantelasmele - peteiile- semnele de grataj, hiperkeratoza.n CH:- sindr. cutaneo - mucos- H S - ascita, circulaia colateral

Explorri paraclinice Examenul de urin ofer date sugestive Prezena constant i intens a urobilinogenului, la un icteric icter hemolitic Absena constant a urobilinogenului din urin, la un icteric obstrucia complet a cilor biliare. bilirubina urinar - semn precoce pentru HA i icterul medicamentos.Examenul scaunului scaunele decolorate, acolice obstrucia biliar rectoragiile pot sugera sngerarea n cadrul HT portale sngerrile oculte, manifestate prin anemie neexplicat, la un icteric, indic un ampulom vaterian sau neoplasm de colon.

Probele biologice bilirubinei confirm prezena icterului n anemiile hemolitice, bilirubina este predominant indirect, n proporie de 70-80%, n icterele hepatice cresc ambele fraciuni, n icterele colestatice peste 80% din bilirubin este conjugat Enzimele de colestaz: FAS, gama-GTP, 5-nucleotidaza, n colestazTransaminazele- n hepatite Atentie se nregistreaz ale transaminazelor i n colicile biliareElectroforeza proteinelor serice este util pentru dg.: hepatitelor autoimune, prin gamaglobulinelor CH prin scderea albuminelor, cancere se constat fraciunilor alfa 2 i beta Colesterolul este n colestaz i n alcoolism.Coagularea este alterat n CH, n HC i n obstruciile biliare

Explorrile imagistice reprezint etapa obligatorie pentru dg. icterelor Ecografia abdominal este cea mai valoroasprin: - accesibilitate - lips de invazivitate poate evidenia prezena: - litiazei veziculare- litiazei coledociene - tumorilor hepatice ofer date importante privind:- ficatul cirotic - splenomegalia - ascita Computertomografia (CT) permite dg. exact al:- leziunilor circumscrise intrahepatice- al cancerului de vezicul biliar - al litiazei biliare

Rezonana magnetic nuclear este din ce n ce mai mult utilizat pentru dg. icterlor evideniaza cile biliare i eventualele procese obstructive existente. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPER) indicaia principal se refer la elucidarea etiologiei icterelor colestatice n colestaza extrahepatic:evideniaz sediul obstacoluluievidentiaza natura acestuia (cancer, calcul)permite tratamentul colestazei (extragerea de calculi, papilotomia) n colestazele intrahepatice este util n afirmarea cirozei biliare primitive.Laparoscopia - prin vizualizarea n ntregime a ficatului - ofer elemente preioase de diagnostic - biopsia sub laparoscop este mai sigur.Puncia biopsie hepatic are valoare diagnostic n - hepatitele cronice, - ciroza biliar primitiv,- steatohepatitePBH este CI- IP< 60%, Tr

Examenul fizic al aparatului digestivExamenul buzelorModificrile de volumcreterea acestora acromegalie angioame tumori edem alergic QuinkeModificri de culoare paloarea buzelor anemii aspect carminat CH rou aprins PV cianoza afeciuni resp, cardiace Anomalii de dezvoltare buz de iepure Asimetria gurii parez de facial Herpes labial:- pneumonii- meningite- grip- catamenialCheilita (zblua):- infecii streptococice- hipovitaminoze

Fuliginoziti cruste brun negricioase aderente la marginea liber a buzelor: boli grave ca:- febra tifoid- tifos exantematic- peritonite- pneumonii Ulceraiile labiale:- ancrul sifilitic- tumoriExamenul zonei vestibulare i a gingiilorTumefacia gingival- constituional, perioada pubertii la fete- sarcin- adm. ndelungat de fenitoin- leucemii - Inflamaia gingiei=gingivit Tipuri:* Gingivita mercurial n intoxicaie profesionalgingii tumefiatelizereu cenuiu la marginea dinilorfrecvent hipersalivaie

*Gingivita saturninlizereu cenuiu albstrui negricios*Gingivita scorbutic*Gingivita diabeticgingii roii, tumefiate, sngereaz foarte uor

Inflamaia ntregii mucoase bucale stomatit forme:n funcie de aspectul macroscopic:- eritematoase- ulceroase- ulcero-membranoase- ulcero-necroticen funcie de etiologie:*Primitive- infecioase virale, bacteriene, micotice, parazitare- toxice saturnine, mercuriale*Secundare- diabet- scorbut- leucoze acute

Examenul limbiiaspectul limbiioglinda tubului digestiv Limba sabural limb ncrcat- tulburri gastrice- gingivite- carii dentare- amigdalite- pioree alveolarLimb uscat sau prjit afeciuni nazale:polipi sau vegetatii adenoidebolnavii respir cu gura deschisboli care determin deshidratare:- dz decompensat - stenoza piloric- diabet insipid Sd. SjogrenLimba de porelanaspect albicios- grip- afeciuni febrile

Limba roieprin descuamarea epiteliului i conservarea papilelor- dz- insuficiena hepatic

Limb depapilat, roie, strlucitoare+ senzaie de arsurglosita Hunteranemia BiermerLimba neagracoperit de depozite negricioase asemntoare unor perideterminat de hipertrofia i hiperkeratoza papilelor filiforme:- fumat excesiv- terapia cu antibioticetetraciclin, penicilinUlceraii la nivelul limbii* Traumatice- carii dentare- proteze dentare defectuos effectuate- accese comiiale*Sifilitice- au sediul la nivelul limbii sau pe marginile acesteia- prezint baza dur de culoare roie- sunt nsoite de adenopatii satelite

*Tuberculoase- forme neregulate- atone- cu fundul anfractuos, acoperit de cazeum* Neoplazice- au aspect crateriform- fundul acoperit de depozite purulente- muguri sngernzi- durere vieadenopatie regional

Examenul planeului bucalSe poate constata:- un fren lingual scurt- dilataii varicoase ale venelor sublinguale- tumorete chistice salivare

Examenul boltei palatineaspecte particulare ca:bolta ogival:- rahitism- sd. Marfan

aspect despicat- asociat sau nu cu buza de iepure malf. congenital complex n care cavitatea nazal comunic larg cu cea bucal- n sifilis, n urma ulcerrii unei gome- n tuberculoz, prin ulceraii cazeoase Lueta- tumori, lipoame, angioame- pulsatii ritmice sincrone cu activitatea cardiacIAo medie/sever

Examenul fizic al abdomenuluiInspectia urmareste: determinarea formei, dimensiunile, simetria, aspectul tegumentelor mobilitatea peretelui abdominal in raport cu miscarile respiratorii aspecte particulare ale ale circulatiei abdominale prezenta sau nu a herniilor, eventratiilor deformari determinate de existenta unor mase tumorale intraabdominale Abdomenul normal simetric cicatricea ombilicala deprimata usor (la 1/2distanta intre apendicele xifoid si simfiza pubiana culoarea tegum. - mai deschisa decat la niv. fetei sau m. sup pilozitatea dispozitie diferita functie de sex-forma triunghiulara la F-forma romboidala la B ascensionand pana la ombilic- la batrani pilozitatea se reduce ca arie, rarindu-se la persoane slabe - pulsatiile aortei abdominale la niv. epigastrului

Marirea de volum a abdomenuluiAspect simetric abdomenul globulos:- obezitatea, meteorismul abdominal- acumularea de lichid in cav. peritoneala- marirea de volum a unor viscere: uter gravid, vezica urinara in distensie abdomenul de batracian- presupune tonus parietal diminuat- etalare pe flancuri- sd. ascitic cr. acumularea de lichid s-a facut lent abdomen cu sort de grasime- depunere excesiva si dispozitie patologica a tes. adipos pe peretele abdominal anterior, subombilical, tonusul muscular scazut- frecvent la sexul masculin

Aspect asimetrichernii, eventratiitumori parietalemariri viscerale: hepatomegalie, splenomegalieformatiuni tumorale intraabdominaledistensii localizate la nivelul colonului

Abdomenul scafoid in forma de luntre cu peretele anterior scobit, cu proeminenta rebordului costal si a spinelor iliace CASECTICI

Modificari ale tegumentului edem parietal, distensie mare prin lichid de ascita teg. abd. alb lucios coloratie vinetie, echimotica, periombilicala semnul Cullen: pancreatita acuta sau sarcina extrauterina rupta cianoza localizata in flancul stang semnul Grey- Turner: pancreatita acuta hemoragica anevrism de aorta sau de iliaca rupt

vergeturile politelia = mameloanele supranumerare cicatrice postoperatorii aduc informatii despre patologia bolnavului circulatie venoasa colaterala:- Tipul porto-cav superior dilatarea venelor periombilicale, epigastrice si de la baza toracelui-Tipul porto-cav inferior dilatarea venelor dintre ombilic si arcadele inghinale combinarea acestor doua tipuri de circulatie circulatie in cap de meduza CH decompensate vascular cu HTvenoasa portala crescuta cicatricea ombilicala- deplasata apendicele xifoid uter gravid, glob vezical- bombata hernie ombilicala- deplisata, in deget de manusa lichid in cavitatea peritoneala in cantitati mari

Anomalii ale miscarilor peretelui abdominal in raport cu respiratia- Imobilitatea contractura abdominala abdomen de lemn peritonite acuteAlte cauze de imobilitate:- paraliziile frenice cu paralizia de diafragm- leziuni medulare cu paralizia musculaturii abdominale*In epigastru:- pulsatiile aortei IAo severa, anevrism de aorta abdominala- pulsatiile VD*In hipocondrul drept- pulsatii ale ficatului in sistola I ticuspidiana*Miscari peristaltice vizibile la nivelul abdomenului semnul Kussmaul se percep:- la cei cu peretele abdominal foarte subtire - patologic - in caz de obstacol la niv. tub. digestiv miscarile se opresc brusc in zona care corespunde locului obstacoluluiCand b este solicitat sa tuseasca sau sa contracte voluntar abdomenul: dehiscenta liniei albe (a muschilor drepti abdominali) hernii ombilicale, inghinale eventratii la nivelul cicatricelor

Palparea abdomenuluiMetoda cea mai importanta pentru ex. clinic al abdomenului*Se urmaresc: aprecierea calitatilor peretelui abdominal depistarea eventualelor anomalii cercetarea continutului cavitatii abdominale detectarea durerii abdominalePalparea superficiala - obiective precizarea calitatilor tegumentului, tes. subcutanat, muschilor, peritoneuluiNormal: cald, elastic pliu cutanat 1-1,5cm la B ; 1,5-2,5cm la F nedureros la palpare

Apararea musculara (contractura musculara) se descrie in afectiuni inflamatorii ale organelor subiacente apare datorita durerii produsa la apasare bolnavul are si durere spontana +/-hiperestezie cutanata se mentine pe toata perioada examinarii palparea profunda imposibilaDeterminata de: apendicita ac., colecistita ac., anexita ac., sigmoidita etc Peritoneul in mod normal nu se palpeaza Patologic se constata: zone indurate sub forma de placi fibroase in tbc zone infiltrate, frecvent nodulare meta peritoneale

Palparea profunda cerceteaza: durerea abdominala provocata delimitarea unor formatiuni tumoralePrin palparea profunda se delimiteaza: marginea inf. a lobului drept hepatic la rebordul costal coboara 1 cm in inspir profund, aspect neted, consistenta elastica, nedureroasa marginea inf. a lobului stg. hepatic si fata ant. a acestuia se delimiteaza in epigastru pana la 5-6 cm de apendicele xifoid pe linia mediana, suprafata neteda

Puncte dureroase pe peretele abdominal.

Percutia abdomenuluiAtentie Ascita da o matitate concavitatea in sus, deplasabila Tumorile abdominale, sarcina concavitatea in jos Matitate in tabla de sah zone de matitate alternante cu hipersonoritate tbc

Hipersonoritate:AerogastrieColita de fermentatie Timpanism in:Perforatiile digestive pneumoperitoneuUneori disparitia matitatii hepatice

ASCITA acumularea de lichid n cavitatea peritoneal manifestare clinic ntlnit frecvent n patologia general evident la examenul clinic cnd > 500 ml.Cauzele ascitei:1. afeciuni n care nu este afectat direct peritoneul 2. afeciuni n care este afectat peritoneul. Afeciuni asociate cu creterea presiunii portale:- ciroza hepatic- hepatita acut alcoolic- hepatita toxic sau viral- metastazele hepatice- insuficiena cardiac congestiv- pericardita congestiv- obstrucia venei cave inferioare - hipoalbuminemie (SN, malnutriia)

Afeciuni n care ascita apare prin mecanisme diverse: - mixedem - boli ovariene (carcinom, tumori benigne)- pancreatit cronic- insuficiena renal cronic.2. Afeciuni n care ascita este o consecin a afectrii peritoneale primitive sau secundare:- peritonit tuberculoas, fungic, parazitar- tumori peritoneale primitive i metastaticeExamenul obiectivInspecie mrirea de volum a abdomenului: - n clinostatism etalat pe flancuri, n cantiti medii de lichid abdomen de batracian - n poziie ortostatic desag *se constat cnd acumularea de lichid s-a fcut lent i a determinat hipotonia musculaturii abdominale

Cnd ascita s-a dezvoltat rapid, la bolnavi cu tonus muscular normal al musculaturii abdominale, abdomenul ia aspectul de ou de stru sau obuzDistensia pe care o produce lichidul se exteriorizeaz i prin ntinderea pielii abdominale: - care devine neted - lucioas, - cu deplisarea cicatricei ombilicale i ndeprtarea sa de apendicele xifoid - hernie ombilical+ circulaie venoas colateral - n cap de meduz, consecin a HTP sau - pe flancuri, n ascitele mari cu anastomoze porto-cave sau cavo-cavePalpare - se constat: - rezisten elastic a abdomenului - senzaia de plutire a ficatului i splinei n ascitele mari semnul bulgrelui de gheaPercuie - se pune n eviden: - matitate cu concavitatea n sus - palpare+percuie se evideniaz transmiterea vibraiilor dintr-o parte a abdomenului n cealalt semnul valului

Dg. + al ascitei poate fi dificil cnd: - abdomen cu esut adipos bine reprezentat- ascit cloazonat- meteorism important- ascit n cantitate mic.Explorri paracliniceEcografia abdominal cel mai frecvent folosit:- cost redus- sensibilitate similar cu CT - lipsa iradierii- limita de detectare a lichidului intraperitoneal este de 100 ml- folosit i pentru ghidajul paracentezei, cnd cantitatea de lichid este mic

Tomografia computerizat - la pacienii cu ascit cloazonat.Puncia peritoneal (paracenteza)- totdeauna necesar- util pt. dg. + i pt. dg. dif. Aspectul macroscopic al lichidului poate fi: - serocitrin n CH, IC- serohemoragic n neoplasm (hepatic, peritoneal), limfoame, tuberculoz peritoneal- chilos, cu aspect lptos, opalescent, datorit cantitii mari de limf: cazurile n care s-a produs blocaj limfatic: posttraumatic, n metastaze ggl., n limfoame tuberculoza peritoneal postiradiere - pseudochilos (chiliform) care provine din transformarea lichidelor vechi, purulente

- purulent primitiv sau secundar infectrii ascitei (prin puncionare sau pe cale hematogen);Examenul lichidului de ascitaTransudat- reacia Rivalta este ( )- proteine n lichid < 3g%, - fibrina lipsete- densitatea

Din punct de vedere al celularitii: celule mezoteliale: b. virale, limfoame infecii cronice eozinofile: parazitoze, tuberculoz, neoplasm, stri alergice celule carcinomatoase: ascitele metastatice, boal Hodgkin

Caracteristicile ascitei din CH - lichidul de ascit apare brusc sau insidios - cantitate de la 1-2 l la 15 -20 l - serocitrin rar serohemoragic (>50.000hematii/mmc; 2%) - transudat

Caracteristicile ascitei din neoplasmul hepatic - macroscopic similar cu ascita din CH - serohemoragic este prezent la < de 10% - exudat - celule epiteliale modificate i chiar celule neoplazice. - rezistena la tratamentul diuretic i recidiva.

Caracteristicile ascitei din peritonita tbc - serocitrin dar i serohemoragic. - Rivalta + proteine>3g% exudat- celularitate bogatlf.=60%-80%

Lichidul de ascit poate fi i transudat, n special la pacienii cu ciroz i peritonit tuberculoas asociat.

Unicul test biochimic, cu sensibilitate i specificitate bune pentru peritonita tuberculoas, este concentraia adenozin-deaminazei (ADA) n lichidul de ascit.Datele clinice i paraclinice care permit stabilirea originii bacilare a ascitei:- vrsta tnr- sexul feminin- tbc preexistent- IDR la tuberculin- b Koch n lichidul de ascit sau- culturi pe mediul Lwenstein, nsmnarea la cobaiCaracteristicile ascitei din ICD- apariia ascitei este lent sau brusc- aspect serocitrin - Rivalta este negativ transudat