CURSUL NR.4 semiologie

TULBURRILE DE RITMBradicardia sinusalTahicardia sinusal (TS)Extrasistolele atrialeFibrilaia atrialFlutterul atrial (FlA) Tahicardia paroxistic joncionalARITMII VENTRICULARExtrasistolele ventriculareTahicardia ventricularFlutter ventricularFibrilaia ventricular TULBURRI DE CONDUCEREBlocurile atrioventriculare gr.I, II, IIIBlocurile intraventriculare BRS, BRD

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERETULBURRILE DE RITMDefinesc modificrile frecvenei cardiace, nsoite sau nu de modificri aprute n succesiunea contraciilor atriale sau ventriculare. Din punct de vedere al abaterilor de la frecvena cardiac: - rapid (tahiaritmii) - lent (bradiaritmii) Din punct de vedere al mecanismului de producere:- anomalii ale formrii impulsului- anomalii ale conducerii impulsului- tulb asociate de generare i cond. ale impulsului Dup nivelul la care au loc aceste anomalii:- aritmii sinusale- aritmii atriale- aritmii joncionale - aritmii ventriculare

ARITMIILE SINUSALETahicardia sinusal (TS) este o tulb. de ritm caracter. prin frecv. sinusale > 100 bti/min apare n 3 circumstane: fiziologic la efort, emoii, stress, sarcin boli extracardiace: stri febrile, anemii, oc, hipovolemie, hipertiroidie, hipoxie, intoxicaie cu cafea, alcool, tutun boli cardiace cu afectare miocardic: miocardit, IC, crize anginoase, valvulopatii, oc de diferite cauzeTablou clinic: Simptomele sunt funcie de cauza subiacent: unii bolnavi asimptomatici alteori b. acuz: cefalee, ameeli, palpitaii anxietate crize anginoase la cei cu afectare coronara

Semne ritm cardiac regulat frecvena 100-160/min zgomote cardiace bine btute caracteristic - nceputul i sfritul TS sunt treptateEKG complexe QRS de aspect normal precedate de unde P sinusale intervalul PQ (PR) este normal unde P de conformaie normal

Prognosticul depinde de boala de fond care a generat-o la cardiaci - repercusiuni hemodinamicepeste o animit frecven debitul cardiac scade

Bradicardia sinusal tulb. de ritm caracter. prin frecvenei sinusale < 60 -50 bti/minApare: fiziologic: la tineri, sportivi supraantrenai boli extracardiace: HT intracranian, icter, hipotiroidie, hipotermie, boala Addison, stri de denutriie boli cardiovasculare: unele forme de HTA, IM inferior boala de nod sinusal (SSS) medic. cu efect bradicardizant (digital, betablocante, morfin, clonidin)Tablou clinic Simptomatologia asimptomatic sau semne de debit periferic sczut: lipotimie sincope angor crize anginoase agravarea IC Simptomat. poate s apar doar la efort sau este accentuat de acesta

Semne AV 60 bti/min ortostatismul crete frecvena bradicardia persistent care nu rspunde la testul cu atropin (1-2mg iv), prin AV cu 20% este sugestiv pentru SSSEKG frecvena cardiac sub 60 bti/min ritm sinusal regulat complexele QRS cu durat i morfologie normal intervalul P-Q este constantPrognosticul este variabil n functie de boala de baz

ARITMIILE ATRIALE1. Extrasistolele atriale contracii cardiace premature, care survin intermitent, declanate de un pacemaker ectopic (altul dect NS) b. le poate percepe ca bti n plus, goluri sau opriri n ritmicit. btilor normaleCauzele pot fi: iatrogene supradozaj digitalic, antidepresive cardiace CI, valvulopatii, IC extracardiace - hipertiroidism, stress, ingestie de alcool, cafea, mese abundente, fumatTablou clinicSimptome frecvent asimptomatice sau palpitatii, ameeli cefalee senzaia de oprire a btilor cordului

Semne se descriu EsA blocate care nu sunt urmate de contracie ventricular i la auscultaie sunt urmate de o pauz la examenul pulsului se percepe fie o contractie prematur fie absena unei btiEKG complex QRS prematur, cu und P deformat ca morfologie fa de undele P ale ritmului de baz intervalul P-R diferit fa de ritmul de baz complexul QRS de aspect normal de cele mai multe oripauza postextrasistolic poate fi: compensatorie sau necompensatorie

Fibrilaia atrial aritmie complet, haotic i extrem de des ntlnit n patologia cardiac se caracterizeaz prin contracii atriale foarte frecvente 400-600/min, dar ineficiente i inegale, care sunt transmise parial i neregulat la ventriculi, unde pot realiza o AV de 60-200/min.Poate fi ntlnit n:- valvulopatii mitrale - CI, HTA- CPC - hipertiroidieForme clinice:- FiA paroxistic debut brusc, durat de minute, ore, zile- FiA cr. considerat astfel la peste 3 sptmni de la debutClinic: Forme cronice cu AV medie sub 100/min - asimptomatic FiA paroxistic sau FiA cu AV foarte rapid - palpitaii, dispnee, sincope, anxietate i dureri precordiale

Examenul fizic- bti cardiace neregulate- ZI variabil ca intensitate- TA variabildeficit de puls diferen semnificativ ntre btile cordului (AV) i puls. EKG- absena undelor P care sunt nlocuite cu unde f de fibrilaie cu frecvena 400-600/min- aceste unde sunt vizibile n DII, V1, V2- complexul QRS de aspect normal sau modificat- intervalele R-R inegale- undele f sunt: - foarte mici n FiA aprut n CI - ample la bolnavii cu valvulopatii

Flutterul atrial (FlA) aritmie caracterizat printr-un ritm atrial regulat i fix (250-350/min) iar rspunsul ventricular este dat n maj. cazurilor de un BAV de protecie. peste 80 % din cazuri, n FlA frecvena este de 300/minut, iar gradul de BAV este de 2/1, frecvena ventricular fiind de 150/min. n blocul 3/1 frecvena ventricular va fi n jur de 100/min iar n cel 4/1, 75/min. FlA o aritmie mai puin frecvent dect FiA Formele paroxistice pot aprea extrem de rar la bolnavi fr boal cardiac subiacent, n anumite condiii metabolice sau toxice: - alcoolism - tireotoxicoz- pneumonii Formele cronice sunt asociate cu afeciuni cardiace diverse: - boal coronarian- cardit reumatismal- dilatarea atriului stng (stenoz mitral) - cardiopatie hipertensiv - cauze iatrogene: intoxicaia digitalic.

Tabloul clinic este dependent de: - boala subiacent - frecvena ventricular. Cele mai frecvente simptome sunt:- palpitaii, - ameeli, fatigabilitate- lipotimii i sincope.Manevrele vagale, mai precis compresia de sinus carotidian, nu opresc aritmia, ci doar o rresc, prin creterea gradului de BAV, cu revenirea la frecvena iniial n scurt timp de la oprirea compresiei.EKG- unde F cu aspect de dini de fierstru cu frecvena 250-350/min- undele sunt negative n DI, DII, a VF i pozitive n V1- complexele QRS sunt de tip supraventricular cu durat sub 0,12 secunde; ele pot fi prelungite dac exist blocuri de ramur asociate- conducerea AV este caracterizat printr-un grad de bloc, de obicei 2/1, cu frecven ventricular regulat, fie cu blocaj neregulat, realiznd o frecven ventricular neregulat

Tahicardia atrialSe caracterizeaz printr-un ritm rapid (150-220/ min), regulat i fix, neinfluenat de efort, cu debut i oprire brusc.Cauze- cardiace: boal ischemic coronarian, cardiopatie reumatismal, valvulopatii mitrale i aortice, cardiomiopatii- alte cauze organice: CPC, tromboembolism pulmonar- cauze iatrogene: intoxicaia digitalicClinic- palpitaii cu alur rapid- dispnee- crize de angor- ischemie cerebral pn la sincop- hipotensiune arterial- pulsul rapid i regulat- manevrele vagale reduc frevena ventricular, prin apariia de blocuri atrioventriculareEKG- frecvena 150-220/min- undele P sunt diferite de undele P sinusale- complexele QRS sunt de aspect normal- apar tulburri secundare de repolarizare

Tahicardia paroxistic joncionalPunctul de plecare al aritmiei este atrial sau joncionalFrecvena ventricular este cuprins ntre 150-220/min. regulat i invariabil cu poziia i cu efortul.Manevrele vagale rmn fr rezultat sau determin oprirea brusc i definitiv a accesului.Cauze:- cardiace: CICD, valvulopatii mitrale i aortice, cardiomiopatii- extracardiace: tireotoxicoza, CPC, TEP- iatrogene: intoxicaia digitalic- idiopatice: fr substrat organic frecvent la tineri (boala Bouveret)Clinic- crize de palpitaii sub form de bti cardiace rapide, percepute uneori i la nivelul capului, urechii sau vaselor gtului- debutul este brusc- anxietate, ameeli, slbiciune- dureri retrosternale- dispnee pn la EPA- greuri, vrsturi- emisia de scaune diareice- sfritul crizei este brusc cu o poliurie de scurt durat

Examenul obiectivalur ventricular 150-220/minzgomote cardiace de intensitate egalpulsul rapid, regulatTA este de cele mai multe ori sczutEKG- tahicardie perfect regulat 150-220/min- complexe QRS nguste- undele P sunt negative n DII,DIII, aVFundele P pot fi: - absente (incluse n QRS)- preced complexul QRS- pot urma complexului QRS

La pacienii cu cardiopatie organic sau vrstnici, unda T se poate negativa n timpul accesului

ARITMII VENTRICULARE1. Extrasistolele ventriculare sunt contracii premature cardiace determinate de prezena unuia sau mai multor centri ectopici ventriculari sau bti precoce ce rezult dintr-un focar electric anormal de la nivelul ventriculilorCauze:*cardiace CI, cardiomiopatiile, PVM, IC*extracardiace hipertiroidia, hipoxia sever, adm. unor med. digital, chinidinTablou clinic- pot fi complet asimptomatice- pot fi percepute de bolnavi ca bti puternice, cu senzaia de oprire a inimii- puls neregulat- proba de efort n funcie de absena sau prezena leziunilor miocardice determin dispariia i respectiv accentuarea extrasistolelor

EKG- complexe QRS deformate i lrgite- absena undei P- sunt urmate de o pauz compensatorie (intervalul care ncadreaz extrasistola este egal cu dublul distanei R-R al ritmului de baz) R R`R = 2RR- prezena tulburrilor secundare de repolarizare (subdenivelarea segmentului ST i unda T de sens opus complexului QRS)Tipuri de Ex V: sporadice sau izolate cuplate (survin cte dou) n salve (trei sau mai multe EsVTV) bigeminate (succesiune de o btaie normal urmat de o EsV) trigeminate (succesiune de 2 bti normale urmate de o EsV) cvadrigeminate (succesiune de 3 bti normale urmate de o EsV) EsV cu fenomen R/T(R-ul EsV cadepe T-ul complexului QRS anterior extrasistole ventriculare pot fi:- monofocale (pleac din acelai focar interval de cuplaj fix) - polifocale (interval de cuplaj variabil) - monomorfe - polimorfe

2.Tahicardia ventricular reprezint o succesiune de cel putin 3 EsV cu o frecven de peste 120/min complexele ventriculare sunt determinate de depolarizri care iau natere distal fa de bifurcaia fascicolului His, la nivelul esutului excitoconductor sau a miocardului ventricular

Durata crizei foarte important:*TV cu durat < 30 sec. TV nesusinut cu evoluie favorabil* TV cu durat > 30 sec. TV susinut care evolueaz frecvent spre fibrilaie ventricular sau moarte subit

Este o tulb. de ritm grav, care are ntotdeauna semnificaie patologic.Apare pe miocard lezat:- accidente coronariene majore - miocardite- cardiomiopatiile- insuf. cardiaccauze iatrogene:- intoxicaia digitalic- medicaia antiaritmic

La copii i tineri se descriu dou etiologii specifice:*sd. de QT lung care determin frecvent o form particular de TV torsada vrfurilorcauz frecvent de moarte subit la tineri*displazia aritmogen de VDn IMA - TV are incidena maxim n primele ore 30-60% din bolnavii cu IMA prezint cel puin un episode de TV n primele zile.

Tablou clinic Accesele de TV nesusinut pot fi f. frecvent asimptomatice TV susinut poate determina:- palpitaii cu ritm rapid, anxietate, agitaie, spaim- dureri precordiale- poate precipita instal. unui IMA (la b. cu CI)- dispnee paroxistic pn la EPA- lipotimie, sincope, moarte subit-TAs- extremiti reci cianotice- oligurie- cel mai grav tablou clinic este cel al ocului cardiogenTV susinut se asociaz frecvent cu tulburri severe hemodinamice i/sau apariia ischemiei miocardice.

Majoritatea episoadelor de fibrilaie ventricular ncep cu TV

Examenul obiectivfrecvena cardiac 150-200/mintahicardie regulat

Manevrele vagale sunt ineficiente utile pt dg. dif. clinic cu TPSV

EKGsuccesiune de cel putin trei complexe premature, consecutive, de form bizarcomplexe QRS largi > 0,13complexe QRS unitare, uniforme, monomorfe saucomplexe QRS variate, polimorfefrecvena ventricular 150-200/minritm regulat sau uor neregulat (variaie 0,01-0,03)debut brusc n TV paroxistic i iniiat de o EsV

Prognosticul TV depinde de boala cardiac de fond TV susinut n primele 6 sptmni de la debutul unui IMA are un prog. severmortalitatea la 1 an fiind de 75% TV nesusinut aprut dup un IM au un risc de deces de 3ori mai mare fat de un grup comparabil de pacieni fr aceast aritmie

3. Flutter ventriculararitmie ventricular f. rapid >250/min, monomorf, regulatdegenereaz rapid n fibrilaie ventriculareste o tulburare de ritm tranzitorieprecede de obicei fibrilaia ventricular sauoprirea corduluiare aceeai semnificaie patologic, gravitate i manifestare clinic ca i tahicardia paroxistic ventriculareste mai des nsoit de: - lipotimie sincop- EPA- oc cardiogen- moarte subitEKG unde electrocardiografice ample (sinusoidale), frecvente (180-250/min), relativ regulate, monomorfe fr linie izoelectric ntre ele nu se mai disting elementele morfologice caract. complex. QRS i ale undelor T

4. Fibrilaia ventricular (FV)este o activitate ventricular haoticcu o frecven rapid, n jur de 300/min, neregulatcontraciile ventriculare:sunt superficiale i ineficienteincapabile s asigure fluxul normal sistemic (creier, coronare, rinichi)incapabile s asigure pulsul periferic. FV este ntotdeauna patologic grav, deoarece dup 40-50 de secunde de ritm fibrilator intervine moartea subitn perioada post IM se deosebesc:FV primar apare nafara ocului sau ICcordul dispune de resurse suficiente de activitate mecanic contractilFV secundarconsecina unei alterri severe a miocardului ventricularsurvine la pacientii cu oc sau ICare anse minime de resuscitare

EKG- traseu ondulatoriu- unde de dimensiuni diferite- unde de form i amplitudine total neregulate- frecven 250-400/min

Se disting dou forme de FV:- FV cu unde mari- FV cu unde mici cu amplitudine sub 5mm

TULBURRI DE CONDUCEREOrice dificultate aprut n procesul de transmitere a unei excitaii de la nodul sinoatrial pn la miocardul ventricular poart denumirea de bloc.Dup localizare se disting urmtoarele tipuri de blocuri:blocuri sinoatrialeblocuri atrioventriculareblocuri intraventriculare (de ramur)

Semnificaia clinic a blocurilor este totdeauna patologicCauze- cardiopatie ischemica- valvulopatii- miocardite- cardiomiopatiiEle por fi induse medicamentos sau pot fi congenitale.

1. Blocurile sinoatriale cuprind tulburri ale transmiterii undei de excitaie de la nodul sinoatrial la miocardul atrial Apar n: - stri de vagotonie - hiperexcitabilitate sinocarotidian - intoxicaie cu digital sau chinidinEKG - se vd doar blocurile sinoatriale de gradul III

2. Blocurile atrioventriculareSe caracterizeaz printr-o ntrziere sau o oprire la nivelul nodului atrio-ventricular a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi.Se descriu mai multe grade de bloc atrio-ventricular.Bloc AV gr. I comport o ntrziere a conducerii, fr suprimarea transmiterii nu are expresie clinic apare alungirea intervalului PQ (PR) > 0,20

Bloc AV gr.II- exist o ntrerupere a conducerii influxului spre ventriculi dup un numr de contracii atriale Se poate prezenta sub 2 forme

Mobitz I - cretere progresiv a intervalului PQ cu blocarea la un moment dat a transmiterii stimulului sinusal, dup care ciclul se reia. - aceste perioade sunt numite perioade Luciani-WenckebachClinic survine periodic o pauz n succesiunea aparent regulat a btilor cardiace

Mobitz II se distinge prin blocarea sistematizat a unui stimul atrial, neprecedat, de ncetinirea progresiv a conduceriiEKG - unde P blocate n mod intermitent- intervalul PR (PQ) constant

Bloc AV gr. III (complet) - ntrerupere total a conducerii, ritmul atrial fiind comandat de obicei de nodul sinusal iar cel ventricular de un pacemaker situat sub nivelul bloculuiMorfologia complexului QRS este diferit n funcie de originea pacemakerului: - dac localizarea este hisian forma lui este de tip descendent, deci ngust, cu frecvena regulat de aproximativ 40-50/min - dac localizarea este sub bifurcaia fasciculului His sau n miocardul ventricular este lrgit, cu ngroare i neregulariti i cu opoziia ST-T.Clinicsincop Adam-Stockes (respiraie stertoroas, cianoz, convulsii generalizate)la ascultaia cordului - zgomot de tun - care rezult din cuplarea unei sistole atriale cu una ventricularEKGsuccesiune de unde P sinusale (cu frecven cuprins ntre 60-80-min) fr nici o legtur cu succesiunea regulat, dar rar a complexelor QRS, cu frecvena de 40-30/min

Blocurile intraventriculare

Blocul de ramur stng (BRS)au totdeauna semnificaie de suferin cardiaceste asimptomaticnu are simptomatologie proprie, ci doar pe cea a bolii n cadrul creia evolueaz (CICD, HTA)EKGQRS largi > 0,12 cu unda R mare ,croetat n DI, a VL, V5-V6unda S mare, larg, adnc V1-V2faza terminal (ST-T) opus complexului QRSabsena undei Q n D1, V5, V6

Blocul de ramur dreapt (BRD)nu semnific totdeauna o suferin cardiac, el fiind ntlnit n mod fiziologic la copii i tineri normali sau la logilinipatologic apare n: SM, CPC (DSA)EKGQRS lrgit > 0,12 cu R mare cu aspect RR n V1, V2faza terminal (ST-T) opus complexului QRS