APARAT RESPIRATOR-PARACLINIC

• In completarea examenului clinic ( care isi pastreaza valoarea fundamentala pentru elaborarea unui diagnostic)sint necesare diferite explorari paraclinice.

• Explorarea imagistica- in primul rind radiologica –metoda esentiala in elaborarea dg. bolilor pulmonare.

• CT (tomografia computerizata)+/- substanta de contrast, care evidentiaza leziuni invizibile la examenul Rx standard;este utila mai ales pentru evidentierea extensiei tumorilor , boli mediastinale, bronsiectazii,fibroze interstitiale.

•Ultrasonografia-pentru pleura - deceleaza mici cantitati de lichid.

•Scintigrafie pulmonara ( de ventilatie si de perfuzie)

•Angiografia

• Investigatia functionala (spirometrie,masurarea gazelor sanguine)

• Examenul citobacteriologic al sputei eliminate sau obtinute prin aspiratie bronsica.

• Bronhoscopia si metode accesorii

• lavajul bronhoalveolar.

• Biopsia endobronsica

• Bronhografia – vizualizarea prin umplere cu substanta de contrast a bronsiilor (bronsiectazii).

• Punctia pleurala si examenul lichidului pleural ; punctia-

biopsie pleurala.

Punctia biopsie pulmonara – in nodulii pulmonari, cu ace fine, atraumatice, sub control tomografic

Biopsie ganglionara

Toracotomie exploratorie “a minime”

A) Teste serologice diverse: • imunofluorescenta indirecta • reactia de fixare a complementului (in afectarile

virale)B) Determinarea de :• Imunoglobuline• Eozinofilie ( in astmul bronsic)• Angiotensinconvertaza( enzima crescuta in

sarcoidoza )

C) explorare alergologica pentru diagnosticul de astm bronsic si identificarea alergenului implicat

• teste cutanate: ( skin prick test) la diferiti alergeni

• RAST ( radio allergo sorbent testing) pentru nivelele de Ig E specifice

E) testul tuberculinic- IDR la tuberculina

( solutie PPD-amestec standardizat de antigene micobacteriene – obtinut prin precipitarea proteinelor din filtratul mediului de cultura);

-se injecteaza intradermic 2 U; citirea se face dupa 72 ore.

-testul +: zona eritematoasa ( uneori chiar papula) cu diametrul > 10 mm.

• Dintre aceste investigatii , unele sint limitate de gradul de invazivitate sau de pretul mare, dar decizia efectuarii lor se ia avind in considerare raportul cost- eficienta.

• Multe din explorarile mentionate se executa de catre specialisti, in laboratoare specializate, dar rezultatele lor trebuie interpretate , “ prelucrate “ de catre clinician, in contextul datelor clinice , pentru a strabate corect algoritmul probelor in vederea diagnosticului final si a deciziei terapeutice.

EXAMENUL DE LABORATOR AL SPUTEI

• Recoltarea corecta a probei de sputa ( examenul salivei sau al secretiei nazofaringiene nu are valoare)

• in recipient steril, inainte de administrarea medicatiei.

• Examenul citologic poate confirma recoltarea corecta : daca sint > 25 celule epiteliale scuamoase ( din orofaringe)- saliva ; daca sint > 10-25 neutrofile pe cimp si nu exista celule scuamoase, -proba este corespunzatoare

• Examenul bacteriologic direct

• Se face dupa colorare sau preparare speciala – coloratia Gram.

• Se pot recunoaste diferiti germeni: Pneumococ, Hemophillus, Klebsiela, stafilococ etc, dupa caracterele morfologice si tinctoriale.

• In pneumoniile atipice, nu se evidentiaza nici germeni, nici polinucleare.

• Pentru BK: coloratia Ziehl – Nielsen( colorare cu fuxina fenolata, apoi decolorare cu amestec acid-alcool si apoi recolorare cu albastru de metilen)

• se identifica “ bacili acid-alcoolo rezistenti”- BAAR – ( amestecul acid alcool extrage colorantul din toate elementele aflate in frotiu, cu exceptia celor “acid-alcool rezistent”.

• O alta metoda este colorarea la rece cu Auramina O – colorant fluorescent.

Rezultatul pozitiv se exprima semicantitativ:• 1-3 BAAR/ frotiu- se repeta• 3-9 BAAR/ frotiu –se comunica cifra exacta• 10-99 BAAR/100 cimpuri: ( + )• 1-9 BAAR / cimp : ( ++ )• > 10 BAAR/ cimp: ( +++ )Examenul microscopic este pozitiv numai la cel

putin 10.000 BAAR /ml sputa, dar este simplu, ieftin si furnizeaza rapid rezultatul.

Culturile de sputa

• Se determina agentul patogen responsabil de afectiunea respiratorie si se testeaza sensibilitatea lui la antibiotice ( antibiograma) - util in conducerea tratamentului .

• Pentru germenii anaerobi , recoltarea si transportul probelor la laborator se face in conditii speciale de anaerobioza.

• posibilitatea contaminarii probei de sputa cu germeni ce colonizeaza in mod obisnuit caile respiratorii superioare- prudenta in interpretarea rezultatelor .

• In pneumonii severe, in 10-30% din cazuri cultura germenilor din singe ( hemocultura ) poate fi pozitiva.

Pentru BK: cultivarea pe mediu Lowenstein –Yensen; sensibilitatea este mai mare, proba fiind pozitiva la 10-100 bacili/ml.

Citirea se face pina la 60 de zile( rezultatul negativ se elibereaza dupa 60 de zile).

Rezultatele pozitive se exprima semicantitativ:• < 20 colonii / tub: cifra exacta• 20-100 colonii / tub ( + )• 100 colonii izolate, numarabile: ( ++ )• colonii confluente; ( +++)

Examenul sputei mai poate evidentia:• eozinofile• cristale Charcot- Leyden ( proteine eozinofilice

cristalizate)• spirale Curshmann• corpi Creola ( toate acestea in astmul bronsic)• hife de Aspergilus fumigatus sau alte micoze pulmonare

( candidoza, actinomicoza)• fibre elastice in supuratiile pulmonare ( coloratie in violet

cu orceina)• chisturi hidatice rupte cu drenare bronsica si aparitia de

scolecsi in sputa• celule atipice, neoplazice in tumori bronhopulmonare, in

raport cu gradul de descuamare al tumorii• macrofage incarcate cu hemosiderina in sindromul

Goodpasture..

BRONHOSCOPIA

• Permite vizualizarea directa a cailor respiratorii superioare si a arborelui bronsic( pina la nivelul bronsiilor de a 6-7-a generatie), prelevarea de secretii, biopsie bronsica.

• Se efectueaza in scop diagnostic si terapeutic .• Se utilizeaza bronhoscoape flexibile, mai sigure,

mai usor de manipulat si care nu necesita anestezie, ci eventual sedarea bolnavului si anestezie locala cu xilina.

  

Scopul bronhoscopiei

-diagnosticul si stadializarea neoplasmului pulmonar

-precizarea diagnosticului in caz de wheezing sau stridor de cauza necunoscuta

-lavaj bronhoalveolar

-hemoptizii de cauza neprecizata

-biopsii bronsice sau biopsii pulmonare transbronsice.

Proceduri complementare:

-spalatura bronsica si periaj

-lavaj bronhoalveolar: “ biopsie lichida”- la nivelul cailor distale se perfuzeaza ser fiziologic si se aspira apoi, putindu-se evidentia : germeni, celule neoplazice, procent crescut de limfocite cu determinarea raportului CD4/CD8 ( in sarcoidoza), neutrofile( in pneumonii interstitiale difuze fibrozante).

EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE

In functie de mecanismul pe care il investigheaza , testele care exploreaza functia respiratorie a plaminului sint:

• teste ale ventilatiei pulmonare

• teste ale perfuziei sanguine a plaminului

• teste ale schimbului gazos in plamini.

Testele ventilatorii pulmonare

Evaluarea ventilatiei pulmonare presupune :

-determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice

-determinarea debitelor ventilatorii fortate

-determinarea proprietatilor mecanice ale plaminilor

Determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice - prin spirometrie ( metoda cel mai des folosita)

• CV= vol de gaz care patrunde in plamin in cursul unei inspiratii maxime ce urmeaza dupa o expiratie maxima.

Subdiviziuni:• VC=vol de gaz inspirat/expirat in cursul unui ciclu ventilator• VER= vol max ce poate fi expirat plecind de la sfirsitul unui expir de

repaus• VIR= vol max ce poate fi inspirat plecind de la sfirsitul unui inspir

de repaus• CRF=vol de gaz ce se gaseste in plamini la sfirsitul unei expiratii

normale • VR= vol de gaz ce ramine in plamin la sfirsitul unei expiratii fortate• CPT= vol de gaz continut in plamin la sfirsitul unei inspiratii

complete

Normal spirogram and lung volumes. ERV = FRC - RV; VC = TLC - RV; RV ~= 25% of TLC; FRC ~= 40% of TLC; FEV1 >= 75% of FVC.

                                                                    

                                                                   

Determinarea debitelor ventilatorii fortate • Pacientul este instruit ca dupa o inspiratie

maxima sa-si expire cit poate de rapid toata CV. Se insista sa se execute o inspiratie completa , apoi dupa o scurta pauza sa se expire cit mai repede posibil, evitind pierderile de aer pe la colturile gurii.

• Se inregistreaza curba flux-volum

• VEMS= vol expirator max. pe secunda = vol de gaz maxim expulzat din plamini in prima secunda a unei expiratii fortate(FEV1)

• Raportul VEMS/ CVx100 ( Indice Tiffeneau)-indice de prima importanta pentru evidentierea tulburarilor obstructive ale ventilatiei.

• Debitul expirator max de virf ( PEF) = cea mai mare valoare a fluxului de aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate care incepe din pozitia inspiratorie maxima.

• Debitul expirator maxim instantaneu la 50 (25) %CV ( MEF 50, MEF 25)= debitul expirator maxim atins in mom. in care 50(25)% din CV a fost expulzata din plamini

• Debitele expiratorii maxime instantanee sint indici mai sensibili decit VEMS; ei sint indicatori precoce ai unor tulburari obstructive ce survin in segmentele periferice ale cailor aerifere.

• Se pot executa si probe farmacodinamice ( permit aprecierea variabilitatii VEMS) :cu substante bronhodilatatoare inhalatorii ; se repeta testul la 20 min. dupa inhalare , rezultatul fiind pozitiv cind are loc o crestere a VEMS cu > 20%.

In ultimii ani s-a impus monitorizarea PEF masurata cu debitmetre ( peak flow meter), pentru aprecierea dinamica a starii functionale respiratorii)- util pentru determinarea variabilitatii obstructiei bronsice caracteristice astmului bronsic).

Cele 2 aspecte ale functiei ventilatorii anormale determinate sint:

• Sindromul obstructiv

• Sindromul restrictiv

Common Restrictive and Obstructive Lung Diseases

Common Obstructive Lung Diseases Common Restrictive Lung Diseases

•Asthma •Asthmatic bronchitis •Chronic obstructive bronchitis •COPD (COPD includes asthmatic bronchitis, chronic bronchitis, emphysema and the overlap between them). •Cystic fibrosis •Emphysema

•Idiopathic pulmonary fibrosis •Interstitial pneumonitis •Infectious inflammation (eg, histoplasmosis, mycobacterium infection) •Sarcoidosis/beryllium disease •Thoracic deformities •Congestive heart failure •Neuromuscular diseases

SINDROMUL OBSTRUCTIV

• caracterizat prin scaderea debitelor expiratorii

(VEMS, IT, PEF), in conditiile in care CRF>, iar CPT si CV=N

• apare in :

-astm bronsic

-BPOC

-fibroza chistica

-bronsiectazii

SINDROMUL RESTRICTIV

Poate fi determinat de :• boli extrapulmonare( tinind de peretele toracic:

cifoza, scolioza, spondilita ankilopoetica,obezitate masiva, boli neuromusculare)

• boli pulmonare : sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica ,pneumoconioze,fibroze induse de radiatii sau de medicamente

Se caracterizeaza prin scaderea CPT si a CV cu mai mult de 20% din val. normala

Disfunctie ventilatorie mixta

= obstructie si restrictie – care combina caracterele celor 2 tipuri descrise anterior.

Explorarea functionala respiratorie este utila pentru:

• formularea diagnosticului

• aprecierea severitatii si progresiunii bolii

• eficienta tratamentului

MASURAREA GAZELOR SANGUINE

• Permite evaluarea globala a schimburilor gazoase.

• Recoltarea singelui se face prin punctionarea a. radiale/a. femurale, sau se recolteaza singe capilar .Pentru singele arterial se foloseste o seringa umectata cu heparina .

In esantionul de singe recoltat se determina:• Presiunea partiala a O2 in sg.arterial (paO2)

( N= 95-96 mmHg)• Presiunea partiala a CO2 ( paCO2)

( N= 40-45 mmHg)• Saturatia in O2 a singelui arterial sistemic (SaO2) ( N= 96%)• pH ( N= 7,42)• HCO3- ( N=21-25mEq/l)

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Scaderea paO2< 60 mmHg +/- cresterea

pa CO2 > 46 mmHg reprezinta componenta umorala definitorie a sd. de insuficienta respiratorie, cu cele 2 tipuri:

-tipul I : hipoxemie fara hipercapnie

-tipul II : hipoxemie + hipercapnie

Tulburarile echilibrului acido-bazic: acidoza respiratorie si alcaloza respiratorie si starile lor de compensare: alcaloza metabolica si acidoza metabolica.

• Acidoza respiratorie acuta pH = 7,26 PaCO2=60 HCO3=26• Acidoza respiratorie cronica pH= 7,35 PaCO2=60 HCO3=32• Alcaloza respiratorie acuta pH= 7,62 PCO2=20 HCO3=20• Alcaloza respiratorie cronicapH=7,46 PaCO2=20 HCO3=14