Împărtăşeşte ştiinţa ta. Ea este o cale de a atinge imortalitatea

(Tenzin Gyasto)

CURSUL Nr. 8

SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE

SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE

Definiţie→afecţiuni caracterizate: → anatomic prin inflamaţia supurativă a parenchimului pulmonar şi/sau conductelor bronşice → clinic prin bronhoree purulentăClasificareDupă aspectul etiopatogenic şi anatomoclinic supuraţiile bronhopulmonare pot fi:

*Primitive - apar şi se dezvoltă pe plămân indemn anterior → Abcesul pulmonar; → Gangrena pulmonară;

*Secundare - se dezvoltă în cavităţi preformate → Chist hidatic pulmonar supurat; → Chisturi aeriene supurate; → Tumori pulmonare supurate;

După localizarea dominantă se disting: → supuraţii pulmonare (abcese pulmonare, pneumonii abcedate); → supuraţii bronşice (bronşite purulente, bronşiectazii);

BRONŞIECTAZIILE→ dilataţii permanente şi ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu, datorate distrugerii componentelor elastice şi musculare ale peretelui bronşic, produse prin mecanisme complexeEtiologiePrincipalele cauze sunt:Congenitale

→ traheobronhomegalia; → bronhomalacia; → mucoviscidoza (hipervâscozitate a mucusului bronşic); → deficitul de 1 antitripsină; → sindromul Kartagener:

→diskinezie ciliară; → situs inversus; → sinuzită cronică; → bronşiectazii; → la bărbaţi se asociază frecvent şi infertilitatea prin

imobilitatea spermatozoizilor

Dobândite→ obstrucţie bronşică:

→ localizată: corpi străini, tumori, adenopatii;→ difuză: bronşită cronică, astm bronşic;

SimptomeDebut: insidios

→ simptomele generale sunt nespecifice

→ subfebrilitate/febra-in perioadele de acutizare

→ iniţial tusea şi expectoraţia survin doar în cursul infecţiilor

→ ulterior apar episoade infecţioase frecvente, cu expectoraţie abundentă, net purulentă şi cu evoluţie trenantă

Perioada de stare

Expectoraţia:

→ nu lipseşte niciodată, constantă, criteriu de dg

→ sputa este mucopurulentă, abundentă;

→ poate ajunge în puseele supurative până la 500 ml/24 ore - bronhoree;

→ se elimină predominant dimineaţa şi este favorizată de anumite poziţii-drenaj postural (folosit chiar ca mijloc terapeutic)

→ sputa recoltată într-un vas sedimentează în 4 straturi:

→strat superior spumos, aerat;

→ strat mucos;

→ strat mucopurulent;

→ strat purulent - verzui;

→ miros fad sau fetid (când se dezvoltă floră anaerobă);

Hemoptizii:

→ au amploare variabilă, de la sputa cu striuri sanguinolente → hemoptizia, mare, gravă;

→ pot fi favorizate de eforturi mari, variaţii de temperatură, perioadă premenstruală;

→ o hemoptizie care nu este de etiologie TBC sau neoplazică, trebuie să pună problema bronşiectaziei;Dispneea

→ nu este un sindrom specific în bronşiectazie

→ apare în cursul evoluţiei şi pune problema unei complicaţii sau boli asociate ca emfizemul pulmonar sau fibroza pulmonară

Semne clinice

→ depind de sediu, întinderea leziunilor şi starea de golire sau umplere a bronhiilor

→ apar de obicei în perioadele de acutizare

Inspecţie

→ normală sau cuprinde elemente ale bolilor asociate;

→ cianoză;

→ hipocratism digital prezent în 20% din cazuri;

Palpare → N sau accentuarea vibraţiilor vocale;

Percuţie → submatitate/matitate;

Ascultaţie → murmur vezicular înăsprit; → raluri R , S, subcrepitante

ParaclinicExamen radiologic

→ accentuarea desenului pulmonar la baze; → imagini areolare, “în fagure de miere”; → imagini hidroaerice;

Bronhografia cu lipiodol → atestă dilataţia bronşică; → precizează forma anatomo-patologică (cilindrice, moniliforme

sacciforme, chistice);

Bronhoscopia → trebuie să preceadă bronhografia; → identifică şi îndepărtează obstrucţia; → identifică tumora; → permite reperarea segmentelor pulmonare din care vin secreţii

purulente;Tomografia computerizată

→ evidenţiază dilataţiile bronşice în secţiune transversalăExamenul funcţional respirator

→ spirometria evidenţiază disfuncţie ventilatorie restrictivă, obstructivă sau mixtăExamene de laborator

→ leucocitoză moderată → creşterea VSH în puseu supurativ

Examenul sputei → fibre elastice absente; → examen bacteriologic: există o floră mixtă Gram pozitivă şi

Gram negativă (Klebsiella, E. coli, Proteus);

ABCESUL PULMONARDefiniţie→ supuraţie pulmonară circumscrisă, netuberculoasă, colectată într-o cavitate pulmonară neoformată secundară unei inflamaţii acute provocate de microbi aerobi şi anaerobiCondiţii favorizante→ aspirarea: conţinutului orofaringian în plămân favorizată de dereglarea mecanismului tusei şi deglutiţiei, alterări ale stării de conştienţă: anestezie, comă, ebrietate, epilepsie, AVC;→ diseminarea hematogenă: stări septicemice→ stări de imunodeprimare: diabet, ciroză, corticoterapie, neoplasm, terapie imunodeprimantăTablou clinic

1. Faza de constituire→ se manifestă ca un sindrom de condensare→ debutul seamănă cu al pneumoniilor acute bacteriene cu unele diferenţe: → febră mare 39-40grade → frisoane repetate

→ alterarea stării generale → junghi toracic intens, persistent, care nu cedează la antibiotice

→ dispne → tuse seacă

Semne fizice:Inspecţie:

→ facies palid teros; → hipocratism digital;

Palpare: → accentuarea vibraţiilor vocale (bronşie liberă) sau → vibraţiile vocale diminuate (bronşie parţial obstruată cu secreţii);

Percuţie: → submatitate/matitate suspendată;

Ascultaţie: → diminuarea murmurului vezicular; → suflu tubar; → focar de raluri crepitante

În abcesul cu localizare centrală lipsesc elementele obiective.

2. Faza de deschidere - se produce la 8-10 zile de la debutSimptome:→ tusea devine frecventă, expectoraţia purulentă creşte mult în cantitate (100 –500 ml / 24 ore)→ respiraţia devine urât mirositoare (halenă fetidă).→ deschiderea abcesului în bronşii este marcată de: → eliminarea brutală a unei cantităţi mari de puroi (vomică purulentă) sau

→ eliminarea fracţionată (vomică fracţionată) eliminându-se treptat zeci de ml. → înainte de producerea vomicii, bolnavul devine anxios, agitat, prezintă dureri toracice intense şi mici hemoptizii3. Faza de supuraţie deschisă → începe după vomică Trecerea la faza de supuraţie deschisă se însoţeşte de: → scăderea febrei → ameliorarea stării generale dar cu → persistenţa sindromului infecţios: inapetenţă, transpiraţii, astenie

ATENTIEUrmărindu-se curba termică şi a expectoraţiei se observă că de câte ori drenajul abcesului se reduce creşte febra, care va scădea odată cu reapariţia sputei purulente (fetidă) care este cantitativ abundentă (între 100-300 ml/24 ore).Simptome:Generale

→ febră neregulată în funcţie de drenajul secreţiilor purulente; → frisoane; → transpiraţii; → scădere ponderală; → anorexie;

Respiratorii → tuse; → expectoraţie mucopurulentă verzuie, fetidă, frecvent

hemoptoică; → dispnee moderată;

Semne fizice diferă după: → mărimea cavităţii, → distanţa faţă de peretele toracic → starea bronhiei aferente (liberă sau obstruată);

Palparea: → vibraţii vocale accentuate - în cavităţile mari superficiale cu

înveliş fibros şi condensare pericavitară → vibraţiile vocale diminuate sau absente - în cavernele mari,

superficiale cu pereţii subţiri.Percuţia:

→ hipersonoritate timpanică în zona de proiecţie a cavităţiiAscultaţia:

→ suflu cavitar sau amforic; → raluri cavernoase;

ParaclinicDate de laborator

→ leucocitoză (20.000-30.000/mmc) cu deviere la stânga a formulei leucocitare

→ VSH mult crescut; → fibrinogen crescut;

Examenul de sputăMacroscopic

→ spută pluristratificată; → spută purulentă; → spută hemoptoică;

Microscopic → leucocite polinucleare alterate; → fibre elastice (parenchim necrozat); → detritusuri celulare; → unul sau mai mulţi germeni patogeni;

Hemoculturi → recoltate în plină ascensiune febrilă, în special în frison (3 - 4

recoltări la 3 ore interval);Examen radiologic

→ în faza de constituire: opacitate omogenă rotunjită, uni sau plurisegmentară;

→ în faza de supuraţie deschisă:→ imagine hidroaerică;→ imaginea cavitară are contur gros, axul mare vertical şi

nivel lichidian orizontal;→caracteristic în abcesul pulmonar este variabilitatea

dimensiunilor cavităţii şi mai ales a nivelului lichidian, de la o examinare la alta;

Bronhoscopia → obligatorie, mai ales la B>40 ani pentru identificarea unui neo bronşic;permite aspirarea puroiului

SINDROAMELE DE HIPERINFLAŢIE ALVEOLARĂ

→creşterea spaţiului aerian situat distal de bronhiolele terminale care poate fi: → trecător - astm bronşic → permanent - emfizemul pulmonar.

ASTMUL BRONŞICDefiniţie:Hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care determină prin intermediul reacţiilor imunologice spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de mucus şi se manifestă clinic prin crize de dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing.Factori declanşatori:Factori alergici**Introduşi prin inhalare:

→ praful de casă, polen, mucegai;→ alergeni de origine animală: peri, pene, lână;→ alergeni de origine vegetală: bumbac, ricin;

**Introduşi prin ingestie: → alergeni alimentari: ouă, carne, peşte; → alergeni medicamentoşi: aspirină, penicilină;

Factori infecţioşi: - → virusuri → bacterii → mycoplasme → chlamidii

→ fungiFactori iritanţi fizici şi chimici: → fumul, gazele industriale → factorii meteorologici (aer rece, umezeală)Alţi factori:

→ factori psihici (traume psihice, emoţii); → efortul fizic - la copii şi tineri - astm de efort;

În funcţie de factorii implicaţi în declanşarea crizelor de astm bronşic şi de evoluţia acestuia, astmul bronşic poate fi:

→ astm bronşic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani; → astm bronşic intrinsec (infecţios) peste 40 ani; → astm bronşic mixt;

Accesul sau criza de astm bronşic;Tablou clinicSimptome:Simptome generale:

→rinoree

→strănut

→reacţii urticariene (mai ales în formele alergice)

→cefalee, ameţeli şi iritabilitateSimptome respiratorii:1. Dispnee expiratorie

→ este de tip bradipnee;

→ determină o respiraţie şuierătoare, zgomotoasă, numită wheezing;

→ apare brusc, în plină sănătate;

→ poate fi sau nu precedată de prodroame: strănut, lăcrimare, rinoree, tuse iritativă, cefalee ceea ce reprezintă “aură astmatică”;

→inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de efectuat;

2. Tusea → apare spre sfârşitul accesului de astm → iniţial seacă, iritativă; → se asociază cu expectoraţie în cantitate mică, albă, vâscoasă,

apare cu aspect “perlat” sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale -situaţie în care sputa este întotdeauna comparată cu “fideaua” sau “spaghetele fine”;Semnele fizice:Inspecţia: → dispnee de tip bradipneic

→ toracele destins, hiperinflat; → blocat în inspir; → amplitudine redusă a mişcărilor respiratorii; → ritmul respirator –se inverseaza →I este scurta, E este

prelungita zgomotoasa;Palparea: → → scăderea până la abolire a transmiterii vibraţiilor vocale;

→ amplitudinea redusă a mişcărilor respiratorii;Percuţia:

→ hipersonoritate pulmonară; → bazele pulmonare mult coborâte →manevra Hirtz greu de

efectuat → reducerea matităţii cardiace şi hepatice;

Ascultaţia: → diminuarea murmurului vezicular; → inspir aspru şi scurt, expir prelungit → respiraţie şuierătoare -wheezing; → raluri bronşice: sibilante şi ronflante, predominant sibilante, în

expir de unde comparaţia cu “zgomotul de porumbar”;Durata accesului → 15-30 minute → 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24 ore şi poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare.Între crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel încât diagnosticul se pune doar pe date anamnestice.

Starea de rău astmaticDefiniţie: Starea clinică manifestată prin accese subintrante de dispnee paroxistică expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociază cu fenomene de insuficienţă respiratorie acută, tulburări cardiovasculare şi hidroelectrolitice ce pun în pericol viaţa bolnavului.Manifestări clinice:

→ stare generală alterată; → imobilizare la pat; → dificultate de a vorbi (vorbire sacadată);

→ dispnee de tip polipnee (frecvenţa respiratorie> 20 respiraţii/min);

→ cianoză generalizată;

→ tiraj suprasternal, supraclavicular, epigastric şi intercostal;

→ mare anxietate -până la epuizare, confuzie şi comă;

→ toracele este blocat în inspir forţat, hipersonor la percuţie, fără wheezing;

→ murmur vezicular foarte mult redus şi puţine raluri sibilante;

→ cordul este tahicardic (frecvenţa cardiacă peste120/min);

→ tulburări de ritm;

→ hipertensiune arterială iniţial sau poate fi înlocuită cu colaps în formele grave;

→ puls paradoxal;

Examene paracliniceExamenul radiologic

→ între crize - aspectul poate fi normal;

→ în criză:

→ hiperclaritate a câmpurilor pulmonare;

→ infiltrate segmentare sau subsegmentare şi atelectazie, datorate dopurilor de mucus;

Probe ventilatorii

→ se efectuează de obicei după acces

→ evidenţiază disfuncţia ventilatorie obstructivă:

→ ↓VEMS (normal= 2500-4000 ml)

→ ↓indicele de permeabilitate bronşică

→ creşte VR

Teste de provocare bronşică cu:

→ substanţe bronhodilatatoare (astmopent);

→ substanţe bronhoconstrict (acetilcolină);Nu! dacă CV este sub 50 % din valoarea ideală deoarece există pericol de stop respirator.Testele se consideră pozitive dacă VEMS creşte cu peste 15 % după administrarea produselor bronhodilatatoare şi respectiv scade sub 15% după bronho-constrictoare.Testele de provocare confirmă hiperreactivitatea bronşică.

Ele nu se efectuează în cazul asocierii cu un proces infecţios pulmonar acut pentru că rezultatele pot fi fals pozitive.

Examene biologice→ hemoleucograma→ ↑Eo în astmul alergic → ↑ Ig E (in astmul alergic);→ în formele severe de bronhosp. SaO2 < 85 % ;→ examen spută:

→ eozinofile;

→ cristale Charcot-Leyden - în astmul alergic;

→ spirale Curschmann - în astmul alergic;

→ corpi Creola (aglomerări de celule descuamate, mucus şi substanţă proteică);

→ în astmul infecţios, examenul bacteriologic poate pune în evidenţă germenul implicat

Teste alergologice cutanate

Atenţie!

Apariţia reacţiei alergice la un alergen nu înseamnă neapărat că acel alergen declanşează şi criză de astm.

Pentru demonstrarea legăturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie completate cu teste respiratorii de provocare.

EMFIZEMUL PULMONARDefiniţie:Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibilă a căilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale (ducturi alveolare şi alveole) asociată cu distrugerea ireversibilă a septurilor interalveolare, având drept consecinţă creşterea conţinutului aerian al plămânului, deci hiperinflaţia, hiperdistensia, hiperaeraţia.Este o definiţie anatomică.Etiologie:1. Emfizemul obstructiv:

→ reprezintă forma cea mai importantă şi severă cu manifestări clinice tipice şi cauză principală a cordului pulmonar cronic;

→ apare secundar obstrucţiei bronşiolare generalizate sau localizate, care induce creşterea presiunii intrapulmonare distal de locul obstrucţiei ceea ce produce ruperea septurilor;2. Emfizemul senil:

→ apare prin pierderea elasticităţii pulmonare; → reprezintă un fenomen de îmbătrânire, care este bine tolerat

fără a pune probleme clinice, evolutive şi simptomatice;3. Emfizemul cicatricial:

→ apare secundar unor procese de fibroză retractilă;

4. Emfizemul vicarian (compensator)apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare în caz de:

→ compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie, pneumotorax);→ retracţie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar (toracoplastii, atelectazii, exereze);

Simptome:a) Dispneea:

→ poate fi prima manifestare şi uneori singurul simptom pentru o perioadă de timp;

→ are caracter de dispnee de efort;

→ este rapid progresivă, manifestându-se la eforturi din ce în ce mai mici, până la dispnee permanentă, de repaus;

→ se asociază constant cu cianoză;

→ este accentuată în cursul perioadelor de acutizare bronşică;

b) Tusea → este iritativă, uscată, în stadiul iniţial; → în timp devine productivă cu expectoraţie;

c) Sputa → este un element de infecţie bronşică, cantitatea şi aspectul

macroscopic depinzând de afecţiunea în contextul căreia apare sau cu care se asociază;Semne fizice:Inspecţiaevidenţiază aspectul de torace emfizematos “în butoi”;

→ diametrul antero-posterior crescut; → coaste orizontalizate; → sternul proiectat anterior; → unghiul epigastric obtuz; → fosele supraclaviculare pline; → gât pare scurtat; → amplitudinea mişcărilor respiratorii este scăzută;

→ lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul;

Palparea

→ scăderea până la abolire a amplitudinii mişcărilor respiratorii;

→ scăderea vibraţiilor vocale;

→ imposibilitatea palpării şocului apexian;

Percuţia

→ hipersonoritate pulmonară;

→ coborârea limitelor inferioare ale plămânilor;

→ diminuarea matităţii hepatice şi cardiace;

→ manevra Hirtz imposibil de efectuat;

Ascultaţia:

→ murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent în zonele bazale;

→ expirul prelungit cu schimbarea raportului inspir/expir;

→ se percep raluri bronşice - în caz de bronşită asociată;

ParaclinicExamen radiologic → hipertransparenţă a câmpurilor pulmonare;

→ aspect coborât şi turtit al cupolei diafragmatice;

→ confirmă elementele toracelui emfizematos Probe funcţionale respiratorii: →volum rezidual crescut

→VEMS scăzut; → indice Tiffeneau scăzut (sub 50 %) →VEMS/CVPulsoximetria → scade SaO2;

→hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia şi acidoza respiratorie apar tardiv);EKG - evidenţiază interesarea cordului drept:

→microvoltaj; →“P” pulmonar; →hipertrofie ventriculară dreaptă (HVD);