1.RESPIRATIA ARTIFICIALA:

Obiective:

Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene

Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:

– Manevre de deschidere a căilor aeriene

– Intubaţia nazo- şi orotraheală

– Cricotiroidostomia cu ac /ventilaţia cu presiune pozitivă

– Cricotiroidostomia chirurgicală

Ventilaţia eficace

Cauze de obstructie:

Poziţia capului – flexie

Sânge

Vomismente

Corpi străini

Compresie extrinsecă:

– Hematoame ale gâtului

– Abcese ale gâtului

-Edem al pereţilor căilor aeriene

Semnele obstructiei cailor aeriene:

Stare de inconştienţă

Imposibilitate de a vorbi

Retracţie

– Sternală, costală, subcostală

Flux scazut sau absent al cailor aeriene

Cianoza tegumentului

Respiraţie zgomotoasă

Manevre de deschidere a cailor:

Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană cervicală

Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui

Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill

Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene

Calea orofaringiana:

– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)

– este preferabilă la:

– Pacienţii apneici

– Fracturile medio-faciale

– Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii

Calea nazo-faringiana:

Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale

se efectuează la:

– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată

– Pacienţii cu gât scurt şi gros

Ventilatia gura la masca:

Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen

Masca laringiana:

Avantaje :

Se introduce repede şi uşor

Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială

Se evită laringoscopia

Dezavantaje :

Nu prezintă garanţie absolută împotriva aspiraţiei

Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică

-Căile aeriene nu pot fi aspirate

Combi-tubul:

Avantaje

Se introduce repede şi uşor

Se evită laringoscopia

Protejează împotriva aspiraţiei

Se poate folosi dacă este nevoie de presiuni mari

Dezavantaje

Pericol de ventilaţie prin lumen greşit

Pericol de distrugere a balonaşelor la introducere

Traumă la introducere

De unică folosinţă

Intubatia endo-traheala:

Avantaje:

Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei

Facilitează ventilaţia şi oxigenarea

Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare

Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare

Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei

Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei

Dezavantaje:

Necesită instruire specială şi experienţă

Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)

Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)

Pregatirea pt intubatia endo-traheala:

Aspirator pregătit şi funcţional

– Sondă rigidă Yankauer

– Sondă de aspiraţie flexibilă

Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului

– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie

Mandren şi seringă

Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen

Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate,Stetoscop

COMPLICATII:

Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp

Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral

Pneumotoracele

Hemoragie orofaringiană

Leziuni de corzi vocale

Fracturi dentare

Vărsături – aspiraţie bronşică

ETAPELE INTUBATIEI ENDO-TRAHEALE:

Pregătirea echipamentului

Preoxigenare

Administrarea medicaţiei

Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor

Încetarea manevrei Sellick

Ventilaţia

Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei

Plasarea capnografului

Fixarea canulei de intubaţie

Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

Crico-stomia cu ac:

INDICATII:

Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale

Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA:

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite

Se introduce un ac de 14 perforând membrana cricotiroidiană

Fixarea acului şi oxigenare

Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul

Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon

Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

2.TRAHEOSTOMIA:

Este o intervenţie chirurgicală prin care se asigură comunicarea dintre lumenul traheal si exterior în vederea asigurării funcţiei respiratorii

Avantaje:

Reduce spaţiul mort al aparatului respirator, micşorând astfel efortul fluxului aerian.

Suprimă obstacolul glotic, transformând expiraţia dintr-un act activ, costisitor, într-unul pasiv, necostisitor, cum este în mod normal.

Suprimă hipertensiunea din arborele bronşice şi, deci, şi din circulaţia pulmonară

Permite aspiraţia secreţiilor traheobronşice

Permite oxigenarea directă,dar oxigenul trebuie să fie cald şi umezit, trecut printr-un barbotor.

Permite aspiraţia corpilor străini intrabronşici.

Dezavantaje:

Necesită o tehnică chirurgicală în plus, cu risc de accidente.

Posibilitatea infectiilor

Necesită îngrijiri speciale permanente.

Lasă cicatrice inestetică.

Poate fi urmată de complicaţii tardive, cum ar fi stenoza traheală.

-Aceste dezavantaje nu diminuă cu nimic valoarea acestei tehnici, care are de cele mai multe ori indicaţie vitală

INDICATII:

Profilactice:

Insuficienţe pulmonare cronice

Pericolul de edem glotic în intubaţia la copii

La bolnavii deficienţi respirator, care necesită respiraţie asistată o perioadă mai lungă de timp

Come

Curative:

Asfixii mecanice

Corpi străini în arborele respirator

Arsuri laringiene

Abcese laringiene la copii

Insuficienţa respiratorie acută

Unele hemoptizii cu cheaguri şi asfixie

Traumatisme toracice cu respiraţie paradoxală

In chirurgia traheei

In chirurgia laringelui

Tumori traheale superioare inoperabile

CONTRA-INDICATII:

Contraindicaţii absolute:

Atunci când intubaţia traheală este posibilă

Ori de câte ori obstacolul este jos situat, în porţiunea mediastinală a traheei

TIPURI:

Există trei tipuri de traheostomii:

- Intercricotiroidiană

- Traheostomia înaltă care se efectuează imediat sub cartilajul cricoid

- Traheostomia joasă care se efectuează deasupra furculiţei sternale

Traheostomiile fixe înalte nu se mai practică.

Traheostomia joasă este cel mai frecvent practicată deşi pentru efectuarea ei este necesară de cele mai multe ori secţionarea istmului tiroidian.

TEHNICA:

Trusa de traheostomie trebuie să cuprindă canule cu balonaş obstructiv, de diferite mărimi,depărtătoare, pense de disecţie, pense hemostatice, ace, portace, cateter pentru aspiraţie, cârlig pentru trahee, fire de sutură, si sursă de oxigen.

Poziţia bolnavului este în decubit dorsal, cu gâtul în extensie.In insuficienţa respiratorie foarte severă se poate face chiar în poziţie şezândă.

Tehnică. Se fixează laringele cu policele şi mediusul mâinii stângi, iar cu indexul drept se explorează traheea de jos în sus până se simte cartilajul cricoid. Incizia va fi strict mediană de cca 3 cm, verticală. Se poate face si incizie orizontală, într-un pliu al gâtului, pentru că este mai estetică, mai etanşă, iar canula nu mai basculează şi nu loveşte peretele posterior al traheei. Se incizează ţesutul subcutanat şi platisma, se depărtează muşchii subhioidieni cu depărtătorul.

Dacă apare tiroida la polul superior al plăgii, ea se îndepărtează cu depărtătorul. Se reperează traheea cu 2 fire tractoare de siguranţă şi se practică o incizie verticală a peretelui traheal de cca 1 cm lungime. Se introduce apoi canula traheală, se aspiră rapid secreţiile şi se ataşează canula la o sursă de oxigen. Cele 2 fire tractoare de pe trahee pot să incarce şi muşchi subhioidieni şi piele, aducând astfel stoma la nivel tegumentar. Se suturează plaga cu 2-3 fire, fără să fixăm la aceste fire şi canula, care trebuie să rămâna uşor mobilizabilă în vederea schimbării. Fixarea canulei se face prin umflarea balonaşului şi prin prinderea ei cu un colier circumferenţial în jurul gâtului.

ACCIDENTE:

Hemoragia

Emfizemul subcutanat

Pneumotoraxul spontan uni sau bilateral

Lezarea organelor vecine : esofag, nervi recurenţi, vene jugulare externe, arterele carotide, arterele tiroidiene, trunchi brahiocefalic drept.

COMPLICATII:

1. Obstrucţia canulei

2. Dislocarea canulei şi închiderea stomei

3. Calea falsă

4. Hemoragia

5. Infecţia

3.INSTRUMENTELE CHIRURGICALE:

(Uite-te la cursul 21 sa imi spui si cam cum arata)

Instrumente tăietoare:

- bisturiu cu lamă fixă

-bisturiu cu lamă interschimbabilă

- foarfece chirurgicale- foarfeca Cooper- foarfeca Cooley

PENSE:

- Pensa anatomică

- Pensa chirurgicală

- Pense hemostatice

- -Pensa Pean

- -Pensa Kocher

- -Pensa Mosquito

- Pensa port-tampon

- Pensa Museux (col uterin)

- Pensa Chaput

- Pense de câmpuri:

- - rac (cărăbuş)

-Doyen

• -Bachaus

• Pensa en coeur

• Pensa în T şi L

• Pensa Mikulitz

• Pensa Dejardin

• Pensa de cistic

• Valve vaginale

Depărtătoare autostatice

Depărtătoare abdominale

-Depărtător Farabeuf

-Depărtător Kocher

-Depărtătorul Volkmann

-Depărtătorul cu dinţi

Pensa Satinski

Pensa buldog

Portac Mathieux

Portac Hegar

Ace chirurgicale

Ac Reverdin

Ac Dechamps

Ferăstrău Gigli

Răzuşă costală

Costotom

Sonde vezicale :

- Foley - Thiemann - Nelaton- Petzer- Tubul Kehr

4.INCANULAREA UNEI VENE

Indicaţii :

Stare de şoc : impune o cale sigură, permanentă şi pt o perioadă mai îndelungată

Colaps : puncţionare imposibilă

Obezitate

Bolnavi agitaţi

Imposibilitatea alimentaţiei naturale

Aplicare de cardiostimulatoare

Contraindicaţii :

Infecţii cutanate

Tromboze venoase

OBIECTIVE

Să fie uşor accesibile descoperirii : se aleg vene care nu prezintă variaţii anatomice şi care au o topografie constantă

Să nu fie lezate formaţiuni anatomice vecine

Să asigure trecerea unui cateter corespunzător şi perfuzarea unui debit de lichide convenabil (vene de calibru mare)

MATERIALE

Dezinfectante locale

Anestezice locale

Câmpuri sterile

Ace, seringi

Fire de sutură

Bisturiu, pense anatomice, chirurgicale, pense de hemostază, depărtătoare, sonde canelate, foarfece fine

--Catetere corespunzătoare lumenului venei

TEHNICA

-De obicei se folosesc venele de la plica cotului sau de la antebraţ.

Se rade regiunea, se dezinfectează tegumentul

Se reperează vena având în vedere originea, dispoziţia, traiectul şi reperele anatomice

Incizia longitudinală de aprox. 2-3 cm pe traiectul venei (poate fi şi transversală)

Se disecă ţesutul celular subcutanat cu o pensă fină până la descoperirea şi izolarea circulară a venei

se poate aplica un garou care se va înlătura în momentul izolării,pentru gasirea venei.

se alege o porţiune fără colaterale

Se secţionează vena între cele două fire pe aprox. 1/3 din circumferinţă

Se introduce cateterul pe o lungime de 10-20 cm

CAVE ! : înainte de introducere, cateterul trebuie golit de aer – risc de embolie gazoasă

Fixarea cateterului la venă prin înnodarea firului cranial

Se sutureza tegumentul

Fixarea cateterului la tegument cu ultimul fir de sutură sau cu un fir suplimentar

--Pansament

ACCIDENTE

Imposibilitatea reperării venei (anomalii anatomice, obezitate extremă) – se caută altă venă

Cateterul nu poate fi introdus sau nu progresează (vasospasm)

Perforarea venei la introducerea cateterului – se caută altă venă

-Ruperea venei la introducerea cateterului (manevre brutale, incongruenţă de diametru)

COMPLICATII:

Embolia gazoasă : aer în cateter

Flebita şi periflebita : menţinerea cateterului pt. perioade lungi de timp.

Septicemia : prin nerespectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie

5.IMOBILIZAREA FRACTURII ANTEBRATULUI

SCOPUL:

Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura

Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta)

Diminuare a durerilor

Evitarea complicatiilor:

Sectionarea unor nervi sau vase

Sfisierea musculaturii din jurul osului

Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)

IMOBILIZAREA CORECTA:

Asigurarea functiilor vitale are prioritate

Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax in momentul imobilizarii

Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura

Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate

Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive

Extremitatea membrului ramane libera

MATERIALE:

Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit

atela gipsata

Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela)

Atele din material plastic simplu sau gonflabil

Atele din fasa polimerica

--Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid

AXAREA MEMBRULUI:

Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat

O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura

A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax

6.INJECTIA INTRAVENOASA

Scop diagnostic: explorare anatomo-functionala a unui organ(plaman,ficat,rinichi sau flebografii

Scop terapeutic: solutii hipertone, solutii in cantitate mare (perfuzii), sau transfuzii.

- cale foarte buna de administrare pt. pacientul in soc

- nu se introduc suspensii sau solutii uleioase

Avantaje:

- substanta activa ajunge rapid in circulatie

- absorbtie integrala

- injectare de solutii hipertone ( care au efect necrozant asupra altor tesuturi)

- Explorari anatomo- functionale

Cai de administrare:

- Vene superficiale: plica cotului , antebrat,fata dorsala a mainii sau piciorului( teoretic orice vena)

- Vene profunde: femurala, jugalara, subclavie

- Se administreaza cu seringi cu ace de 4-5cm, cu bizou scurt si ascutit. Aerul din seringa trebuie evacuat obligatoriu.

VENE SUPERFICIALE:

1. Vene superficiale:

- Evidentierea venelor : aplicarea garoului si contractura musculara, mentinera membrului in pozitie decliva

- Dezinfectia zonei

- Cu degtele I,II de la mana stanga dezinfectate in prealabil se imobilizeaza vena

- Cu acul montat la seringa ( bizou in sus) se patrunde in unghi ascutit fata de planul regiunii, se inainteaza paralel cu tegumentul si se punctioneaza vena( “senzatie de patrundere in gol”). Se “imbraca” acul pe vena pana la bizou.

- La aspirare sangele patrunde in seringa

- Dupa injectare, se maseaza locul usor pt. evitarea formarii unui hematom

PUNCTIA VENEI SUB-CLAVICULARA:

vena subclavie: se foloseste un ac lung 8 cm

- locul punctiei: santul delto-pectoral unde se palpeaza prima articulatie condrocostala

- Pacientul se afla in decubit dorsal cu capul rotat de partea opusa

- Acul patrunde oblic ( usor in sus si medial) urmand santul subclavicular sub un unghi de 45 grade. Se aspira continuu in timpul introducerii acului.

PUNCTIA VENEI FEMURALE:

vena femurala:

- Se epileaza zona si se dezinfecteaza

- Se repereaza artera femurala ( pulsatii la palpare)

- Medial la 1cm patrundem cu acul oblic in sus la un unghi de 60-70grade, aspirand usor, se incarca vena pe ac

- Dupa injectare se mentine presiune moderata locala 1-2min

PUNCTIA VENEI JUGULARE:

Vena jugulara externa: mai frecvent utilizata pt. perfuzii la copii, la pacienti in soc pre si postoperator

- Corpul va fi rotat in asa fel incat vena sa fie vizibila, la marginea posterioara a m. sternocleidomastoidian

- In timpul introducerii acului se aspira continuu

ACCIDENTE:

Greutati la punctionare ( obezi, vene subtiri, copii)

Injectare paravenoasa: durere, usturime la locul injectarii, tumefiere

- poate merge pana la necroza tisulara→este necesara in acest caz punctionarea altei vene si injectarea locala de xilina 1%

Durere la injectare: spasm venos prin iritarea endovenei→injectare lenta

Embolia (gazoasa, grasoasa)→ deces

Tromboflebita (injectii repetate in aceeasi vena)

Punctionare gresita

7.EXAMINAREA MEMBRULUI SUPERIOR

- intereseaza aspectul general, pozitia, mobilizarea, troficitatea, dezvoltarea musculara precum si a celorlalte structuri anatomice de la acest nivel – piele cu anexe, tesut subcutan, oase, tendoane, aponevroze, articulatii etc.

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR

lungimea :

membrului superior

bratului

antebratului

scurtarea – malformatii congenitale sau condro-distrofii.

alungire – acromegalie

pozitii anormale sau deformari osoase :

luxatia scapulo-humerala – membrul superior intins de-a lungul corpului, mai lung decat cel sanatos, in rotatie interna sau externa.

hemiplegie de cauza cerebrala – membrul superior atarna flasc de-a lungul corpului, cu disparitia miscarilor active.

fracturi complete humerus – dislocarea segmentelor osoase.

luxatia posterioara a cotului – antebrat fixat in extensie .

fractura in “lemn verde” a antebratului –specifica copilului

fractura epifizei radiusului cu dislocare dorsala

paralizia nervului radial – mana in flexie palmara

paralizia nervului median – degete flectate din articulatiile interfalangiene si in extensie in articulatiile metacarpofalangiene

contractura Volkmann – dupa o ischemie prelungita a antebratului datorita unui garou sau aparat gipsat .

UMARUL:

Umarul normal prezinta la inspectie

proieminente si repere osoase – clavicula, acromionul, spina si corpul omoplatului.

partile moi prezinta proieminenta deltoidiana, a marelui pectoral si santul delto-pectoral, ce pot fi accesibile palparii.

Din punct de vedere a kineticii articulare, se va examina functionalitatea sub raportul posibilitati si amplitudinii miscarilor proprii, incepandu-se prin examinarea miscarilor active efectuate la cerere, de catre bolnav si numai dupa aceea sa se incerce, cu menajamente, miscari pasive efectuate de medic.

In cazul articulatiei umarului se pot examina urmatoarele tipuri de miscari :

abductia – departeaza bratul de corp in plan frontal, cu amplitudine de 180 grade

adductia – se face combinat cu ante sau retropulsie pana la 20-30 grade

antepulsia – proiecteaza membrul inainte si-l ridica cu 180 grade

retropulsia – pana la 50 grade

rotatie externa si rotatia interna

Umarul traumatic apare mai frecvent in urmatoarele 3 circumstante :

fractura de clavicula

luxatia antero-interna a umarului

fractura colului chirurgical al humerusului

COTUL (normal si patologic):

La nivelul cotului sunt 2 articulatii cu segmentul humeral – humero-radiala si humero-cubitala, si una radio-cubitala superioara. Astfel,sunt posibile urmatoarele miscari :

flexie cu amplitudinea de 140 grade

extensie cu amplitudinea de 0 grade

pronatie si supinatie, realizate din articulatia radio-cubitala superioara, cu cotul flectat in unghi drept – pronatia cu amplitudine de 180 grade, iar supinatia de 0 grade

In cazul aparitiei leziunilor patologice, se produc modificari ale reliefurilor osoase ale cotului, cu deformare regionala :

fractura olecranului – linia dreapta se rupe

fractura epicondilului – triunghiul isoscel se modifica

luxatia anterioara a cotului – varful olecranului nu mai e situat pe verticala epicondilului

Inflamatia seroasei bursei retro-olecraniene este cunoscuta sub numele de higroma cotului. Se manifesta prin aparitia unei pungi lichidiene, fluctuente, ce deformeaza regiunea posterioara a cotului.

PUMNUL:

Reperele osoase ale pumnului sunt reprezentate de

apofiza stiloida a radiusului si

apofiza stiloida a cubitusului, situata la 1 cm mai sus deasupra precedentei

La acest nivel sunt descrise 2 articulatii :

radio-cubitala inferioara

radio-carpiana.

Acestea permit realizarea urmatoarelor miscari :

flexia cu amplitudine de aproximativ 80 grade

extensia cu valoare de 40 grade

adductia – flexia cubitala cu amplitudine de 40 grade

abductia – flexia radiala cu amplitudine de 20 grade

Cele mai frecvente leziuni traumatice la nivelul pumnului survin in caderile pe spate, in care corpul se sprijina pe pumn, intr-un reflex de aparare.

MANA:

Evaluarea clinica a mainii implica 3 elemente :

aspectul general

mobilitatea

sensibilitatea

Se va urmari deformarea regionala, troficitatea pielii si a unghiilor, prezenta edemului, a cianozei sau hipersudoratiei

Drept repere clinice, in topografia regiunii palmare, avem

pe fata palmara : pliul de flexie al pumnului, eminenta tenara si hipotenara, pliul superior palmar sau de flexie al policelui, pliul palmar mijlociu si inferior, pliul metacarpo-falangian si pliul interfalangian palmar;

--pe fata dorsala : pliul interfalangian dorsal

Principala articulatie a mainii este reprezentata de articulatia metacarpo-falangiana a policelui, cu functia cea mai importanta a acesteia de opozitie, si cea de adductie, ce permit functia de prehensie

Vor fi evaluate flexia si extensia fiecarei articulatii a degetelor, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si interfalangiene distale, cu amplitudinile lor

Se va examina de asemeni sensibilitatea tactila, dureroasa prin intepare, si sensibilitatea la frig si cald.

Leziunile traumatice cele mai frecvente cuprind :

plagile mainii cu interesare de tendoane si nervi

fracturile si luxatiile

sindromul de canal carpian

Plagile cu interesarea tendoanelor mainii realizeaza imposibilitatea flexiei sau extensiei degetelor

Plagile palmare pot evolua cu :

imposibilitatea flexiei falangei II pe I, cand e lezat flexorului superficial

imposibilitatea flexiei falangei III pe II, ce denota afectarea flexorului profund

Plagile si contuziile cu interesarea nervilor din regiunea palmara pot genera paralizia radiala, cubitala si mediana

Paralizia radiala, cauzata frecvent de o fractura a diafizei humerale, provoaca “ mana cazuta”, ca semn evident, cu imposibilitatea redresarii mainii si a extensiei degetelor

Paralizia cubitala determina ramanerea ultimelor 2 degete in flexie, “ in gheara”

In paralizia nervului median:imposibilitatea flexiei policelui, afectarea sensibilitatii fetei anterioare a primelor 3 degete.

La nivelul mainii, consecinta unor traumatisme speciale, apar alte 2 sindroame mai frecvent :

Boala Dupuytren

Sindromul de canal carpian(compresia nervului median intr-un canal osteofibros inextensibil, situat deasupra articulatiei pumnului ce contine tendoanele flexorilor)

Boala Dupuytren reprezinta scleroza retractila a aponevrozei palmare si e caracterizata de :

noduli fibrosi fusiformi in fata articulatiilor metacarpo-falangine, aderenti la piele

retractia marcata a degetelor in flexie

imposibilitatea mecanica a extensiei

Sindromul de canal carpian

8.EXAMINAREA ABDOMENULUI

REGIUNILE:

4 cadrane

Superior drept

Superior stâng

Inferior drept

Inferior stâng

2 linii orizontale

Marginea inferioară a cutiei toracice

Spinele iliace AS

2 linii verticale

Marginea drepţilor abdominali

PROIECTIA ORGANELOR ABDOMINALE:

Cardia – la 2-4 degete deasupra apendicelui xifoid

Pilorul – în HD(hipocondrul drept) sub rebordul costal dr., la intersecţia lui cu linia medioclaviculară dr. (ext. ant. c. X)

Stomacul –>antrul- în epigastru ,si fundul şi corpul-sub rebordul costal stg.

Spatiul Traube – corespunde zonei gastrice libere → apare semnul Bouveret in dilatatiile acute gastrice

Colecistul – sub rebordul costal dr, la intersecţia lui cu marginea externă a m. drept abdominal (punctul Murphy → Manevra Moyniham)

Pancreasul

Capul – în punctul duodenal, în apropierea pilorului (vf.- ombilic , baza – rebord costal, median – epigastru, ext. - linia ombilic – c.X )

Corpul – la 2-3 cm deasupra ombilicului

Coada – punctul Léger – la intersecţia liniei ce uneşte ombilicul cu ½ rebordului costal stg cu marginea m. drept abdominal stg (semnul Mallet-Guy in PA)

Intestinul subţire – periombilical

Cecul – fosa iliacă dreaptă

Apendicele cecal – fosa iliacă dreaptă

Pct. Mc Burney – pe linia spino-ombilicală la unirea 1/3 externe cu cea mijlocie

-Pct. Morris – pe ac. linie la unirea 1/3 mijlocie cu cea internă

Pct. Lanz – pe linia ce uneşte cele 2 spine iliace AS, la unirea 1/3 mijlocii cu cea externă dr

Triunghiul Iacobovici – marginea externă a m. drept abdominal drept, linia bispinoasă şi linia spino-ombilicală dr

Colonul

Ascendent – flancul drept

Transvers – hipocondrul dr, epigastru, hipocondrul stg

Descendent şi sigmă – flancul şi fosa iliacă stg

Vezica urinară – hipogastru

Uterul – hipogastru

EXAMEN OBIECTIV:

Pacient în decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi membrele superioare pe torace

Rugăm pacientul să ne indice zonele dureroase şi le examinăm pe acestea ultimele

INSPECTIA:

Participarea la mişcările respiratorii

Nu participă la mişcările respiratorii în cazul unui abdomen destins sau iritaţie peritoneală

Situarea planului abdominal faţă de cel toracic

Abdomen în plan xifo-pubian – normal

Abdomen deasupra planului xifo-pubian – obezitate, distensie abdominală, colecţii intraperitoneale, TU abdominale, uter gravid, megadolicocolon

Abdomen sub planul xifo-pubian – caşexie, stenoze pilorice, enterocolite cronice, neoplazii

Situaţii particulare :

Ciroza hepatică – bombare pe flancuri şi a cicatricii ombilicale din cauza ascitei (semnul valului), circulaţie colaterală

Chist ovarian gigant – bombarea abdomenului cu convexitatea superioară

Chist hidatic hepatic – deformare în hipocondrul drept sub forma unei TU bine delimitate, netede, nedureroase şi care urmează ficatul în timpul mişcărilor respiratorii

Hepatomegalie – deformare în HD, epigastru şi uneori şi HS

Splenomegalie – splina creşte în jos şi medial

Colecist exclus – formaţiune elastică, dureroasă în HD ce urmează ficatul în timpul mişcărilor respiratorii

-Hernii – formaţiuni TU cu tendinţă de expansiune la tuse

Ombilicul

Normal – este situat în plan xifopubian, pe linia mediană, la ½ liniei xifo-pubiene, participă la mişcările respiratorii

În caz de persistenă a ductului omfalo-enteric ia naştere diverticulul Meckel

Hernii ombilicale – au tendinţă la încarcerare

Omfalite – apare de obicei la nou-născuţi ca urmare a lipsei de igienă

TU maligne – în majoritatea cazurilor sunt consecutive unor CC peritoneale

Leziuni cutanate – cicatrici postoperatorii, erupţii cutanate, vergeturi, leziuni de grataj

AUSCULTATIA:

Precede întotdeauna palparea, deoarece orice contact cu peretele abdominal poate determina creşterea motilităţii intestinale

Ne dă informaţii despre deplasarea conţinutului fluido-aeric al intestinului

Locul de elecţie este paraombilical

În mod normal zgomotele intestinale se percep la fiecare 5-10 secunde

Caracterul metalic al zgomotelor : in silentium abdominal apare in ocluziile intestinale, in ileus şi peritonite

Nu vom declara absenţa zgomotelor intestinale dacât după o ascultare atentă cel puţin 2 minute

PERCUTIA :

Pune în evidenţă distensia gazoasă şi prezenţă maselor fluide sau solide

Se percută egal şi simetric cele 9 cadrane

Se delimitează aria matităţii hepatice (! boli pulmonare cronice obstructive, distensie colonică)

Se delimitează aria matităţii splenice (splenomegalie) în spaţiul Traube (coasta VI, LAA, rebordul costal)

În caz de ascită decelăm matitate deplasabilă pe flancuri

PALPAREA:

Apărarea musculară → Contractura musculara

Poate fi prezentă şi în leziuni ale toracelui inferior (traumatisme)

Voluntară

Involuntară – contractie reflexa a ms. peretelui abdominal în iritaţia peritoneală

Palparea ficatului

Se poate utiliza palparea mono sau bimanuală

La nivelul rebordului costal drept

Se percepe marginea netedă şi rotunjită a ficatului

În ciroza hepatică ficatul este mic şi nu se palpează

-În hepatomegalie ficatul este mult sub rebordul costal

Palparea splinei

În caz de splenomegalie sub rebordul costal stg

În splenomegalie creşte în diagonală spre ombilic

Poate fi efectuată în decubit dorsal sau lateral drept

Examinarea orificiilor herniare

Hiperestezia cutanată

Caracteristică iritaţiei peritoneale

Prezenţa TU abdominale

Descrierea caracterelor palpatorii

TUSEUL RECTAL:

Este obligatoriu

Se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, lateral sau în poziţie genu-pectorală

Înainte de efectuare, se inspectează regiunea peri-anală (erupţii cutanate, abcese sau fistule perianale, hemoroizi)

Se evaluează tonusul sfincterian, prezenţa formaţiunilor TU, caracterele materiilor fecale şi prostata

9.EXAMINAREA MEMBRULUI INFERIOR

INSPECTIA:

Se dezbracă bolnavul în 1/3 inferioară a corpului.

Se examinează din punct de vedere static şi cinetic.

A. Dpdv static – se aşează bolnavul pe un scaun în faţa noastră, în lumină bună, cu picioarele uşor îndepărtate.

Ne vom uita la:

Conturul lor

Lungimea, circumferinţa

Devierea de la axa verticală

a.Lungimea

se măsoară în cm, între spina iliacă antero-superioară dreaptă şi vârful maleolei interne, comparativ

b. Circumferinţa – comparativ, în cm

Creşte în tumefieri date de tumori osoase/musculare/ cutanate/S-C, edeme, inflamaţii

Scade în vicii de dezvoltare (congenitale) sau atrofii musculare prin leziuni nervoase sau inactivitate

c. Deviaţia

articulaţia coxofemurala:

articulaţia genunchiului:

Membrul inferior se sprijină pe sol prin 3 puncte: calcaneu, capul metatarsianului I şi capul metatarsianului V.

Între aceste repere osoase se formează 3 curburi.

Bolta plantară are o curbură longitudinală şi una transversală; în cazul piciorului plat, bolta plantară e prăbuşită astfel încât planta ia contact, în întregime, cu pământul

d. Pielea

Normal culoare roz, caldă, uscată

Albă-palidă, asociată cu edem şi febră – flegmatia alba dolens (în tromboembolii)

Palidă, tumefiată

Unilateral – tulburări circulatorii, edeme limfatice, elefantiază

Bilateral – de origine cardiacă, renală sau hepatică

Cianoză – în arteriopatiile cronice obliterante, degerături

• e. Pilozitatea – conform sexuluif. Ţesutul celular SC

Peteşii, pete, echimoze, hematoame

Ulceraţii

În insuficienţa venoasă cronică, de obicei pe faţa internă a 1/3 inferioare a gambei

Rotunde, semilunare, nedureroase, pe toată suprafaţa gambei – sifilis

Periarticulare – etiologie TBC

Maligne – margini dure, ridicate, nedureroase, sângerează uşor

Micoze – la nivelul spaţiilor interdigitale: cruste albicioase relativ dure

Clavus - se pot extirpa chirurgical

• f. Fanere

Onicomicoze = micoze la nivelul unghiilor. Unghia e îngroşată, deformată, friabilă

Unghia încarnată – de obicei la nivelul halucelui; inflamaţia ei – botriomicom

• g. Troficitatea

Fanerelor

Cutanată

• i. Edeme – semnul godeului

h. Sensibilitatea. Dpdv cinetic

• a. Mers

în tabes – mers de cocoş

Parkinson – mers cu paşi mici, tremuraţi

Paralizia de nerv sciatic popliteu extern – mers cosit

Luxaţie congenitală coxofemurală – mers legănat

Mers ebrios – tulburări de echilibru de diferite etiologii

Boala Litte (diplegie spastică)– mers încrucişat

• b. Mobilitate

Articulaţia coxofemurală

Flexia coapsei pe bazin 120° -140°

Extensie 10-15°

Abducţie 30-40°

Adducţie 20-25°

Rotaţie internă 30-40°

Rotaţie externă 40-45°

Se examinează în decubit lateral, cu genunchiul în extensie

Articulaţia genunchiului

Flexie pasivă 130°

Extensie 180°

Flexia 150°

Nu există mişcări de lateralitate (apar în leziunile de menisc)

Plantă

Flexie 60°

Extensie 20°

Abducţie 15°

Adducţie 10-15°

PALPAREA:

1. Puls

Artera femurală

Artera poplitee (cu ambele mâini)

Artera tibială posterioară (retromaleolar, cu 3 degete)

Artera pedioasă (între metatarsienele I-II)

2. Tensiunea arterială – comparativ la cele două membre

ARTERIO-PATII:

Clinic – răceala membrului inferior, paloare, tulburări trofice

Proba claudicaţiei intermitente: indicele de caludicaţie = nr. de paşi după care apare durerea

Explicaţie: artera stenozată nu mai suplineşte necesităţile musculare (la efort)

Se ascultă arterele. Dacă sunt stenozate se aude un suflu sistolic. (Se examinează comparativ)

• Semnul furculiţei Cosăcescu – cu o furculiţă se trage dinspre coapsă spre degete; în zonele cu arteriopatie roşeaţa se opreşte, semnele devin livide

• Semnul Samova – se aplică un manşon de cauciuc la nivelul coapsei; la dezlegare pielea degetelor devine roz în 20-30 sec, timp mult mai lung la arteriopaţi

• Semnul Moscovitz – cu membrul inferior la verticală, se înfăşoară strâns cu o bandă elastică, de la degete spre coapsă. După câteva minute se îndepărtează banda şi se urmăreşte revascularizarea. Dacă se înroşeşte – circulaţie bună.

VARICELE:

Reprezintă dilataţii permanente ale venelor

Dpdv chirurgical e foarte important de stabilit dacă sunt secundare sau primare

Sunt sinuoase, moi, depresibile, dispuse pe traiectul vv safene sau a colateralelor

Se examinează bolnavul în ortostatism, la mers şi în decubit dorsal

Stadiile varicelor:

I – dilataţii cilindrice sau sinuoase ale vv. superficiale

II – apar manifestări clinice: greutate în gambă, senzaţie de tensiune, nedureroase. Dispar la compresiune, în clinostatism, reapar imediat în ortostatism

III – apar tulburări trofice datorită hipoxiei tisulare consecutive stazei cr. venoase, microcirculaţia tegumentelor suferă, apare flebedemul seara şi dispare dimineaţa. Apar ulcere de gambă (treimea inf.). Tegumentele sunt hiperpigmentate datorită produşilor de degradare ai hemoglobinei extravazate.

IV – insuficienţă venoasă cr profundă; clinic : asemănător sindromului posttrombotic (tumefiere, cianoză, tulburări trofice, impotenţă funcţională, dureri mari la mers şi la orice efort muscular)

Când examinăm varicele trebuie precizat: stadiul, topografia, starea valvulelor, participarea venelor profunde, dacă sunt primare (datorate tulburărilor congenitale ale ţesutului elastic) sau secundare (posttrombotice, compresii extrinseci prin tumori în micul bazin).

10.IMOBILIZAREA FRACTURII BRATULUI

SCOPUL IMOBILIZARII

Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile traumatizate)

Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta)

Diminuare a durerilor

Evitarea complicatiilor:

Sectionarea unor nervi sau vase

Sfisierea musculaturii din jurul osului

Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)

Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale

PRINCIPIILE IMOBILIZARII CORECTE

Asigurarea functiilor vitale are prioritate

Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax ,in momentul imobilizarii.

Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura

Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate

Sa fie simpla

Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive

Extremitatea membrului ramane libera

Existenta unei ferestre in cazul plagilor

MIJLOACE DE MOBILIZARE:

Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit

Aparat gipsat circular, atela gipsata

Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela)

Atele din material plastic simplu sau gonflabil

Atele din fasa polimerica

Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid

AXAREA MEMBRULUI:

Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat

O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura

A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax

IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.

11.APLICAREA SI SUPRIMAREA AGRAFELOR MICHELL

-sutura se face prin cutarea pielii.- se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi se scot cu ajutorul unei pense speciale.- Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcătorplin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontate

cu o pensă.

12.INJECTIA INTRA-MUSCULARA

Scop terapeutic Vascularizatie bogata ( aborbtie rapida) Inervatie senzitiva redusa ( durere mica) Se pot injecta substante uleioase, suspensii Contraindicatiile I.M.:

- socul - suspiciunea de IMA - diateze hemoragice: tulburari de coagulare, terapie anticoagulanta - complicatii locale ( hematom, abces) ale regiunii ZONA DE ELECTIE:

1. Regiunea deltoidiana:- In orice loc deasupra santului radial2. Regiunea antero-laterala a coapsei:- In 1/3 medie, antero-lateral, in masa m.cvadriceps sau m.vast lateral- Limite: la 3 laturi de deget de trohanterul mare si la 4 laturi de deget

deasupra rotulei - Mai frecvent la copii - Introducerea acului se face perpendicular pe tegument, iar coapsa

sa nu fie rotata extern3. Regiunea fesiera - Masa musculara mare- Participa mai putin la miscari - Se folosesc ace lungi - Injectare profunda in plina masa musculara - Introducerea acului se face printr-o miscare brusca perpendiculara

pe suprafata tegumentului - Se aspira, dupa injectare se retrage acul brusc, se tamponeaza si

maseaza zonaaccidente:- Inteparea n. sciatic ( durere vie cu iradiere spre gamba)- Inteparea unui vas sanguin( sange la aspiratie). Risc de embolie

gazoasa la injectarea solutior uleioase.- Ruperea acului - Flegmonul fesier( lipsa asepsiei sau injectarea unor substante ce

produc necroza aseptice)- Hematom fesier

13.SUTURA CHIRURGICALA

Procedura chirurgicala prin care se unesc si se mentin in aceasta situatie 2 sau mai multe formatiuni sau planuri anatomice ce au fost anterior sectionate de catre un agent mecanic: acidental sau act operator;

Dirijeaza procesul de cicatrizare pentru a fi cat mai rapid si cu rezultate functionale cat mai bune;

CLASIFICARE: Dupa intervalul de timp de la incizie 1. Primara-primitiva:”6 ore de aur Fridrich”;2. Primara intarziata;3. Secundara;4. Tertiara, cuaternara;

Calitatea tesuturilor de suturat:1. Suple: se traverseaza cu acul;2. Dure: osteosinteza;

Tehnic1. Discontinue;2. Continue;

Numar de straturi1. Monoplan;2. Multiplan, biplan;

Material folosit1. Neresorbabile;2. Resorbabile

INSTRUMENTAR NECESAR: Portac Matieu; Portac Hegar; Pense anatomice; Pense chirurgicale; Ace1. Simple: drept, semicurb, curbe: Hagedorn-piele si intestin, si Bassini-atraum;

2.Mecanice: Reverdin, Deschamps Materiale de sutura:

Resorbabile:Catgut Neresorbabile-suturi in tensiune, vase: ata chirurgicala, Perlon, Nylon, Bumbac, Matase, In,

Polipropilena, Sintofil, Otel-Shouldice; Agrafele Michel si aplicatorul de agrafe; Stapplerul

ETAPELE SUTURII SIMPLE: Apropierea marginilor Trecerea acului de la stg la dr Coaptare pe ac Innodarea-3 noduri :de stranger,de sprijin si ultimul,de siguranta. Scoaterea firelor in fct. de regiune

Sutura Blair-Donatti: in “U” perpendicular cu fire izolate sau surjetSutura Lexer: in “U” parallel

Sutura semiintradermica Algower

intradermica Halstedt

NODURILE CHIRURGICALE:

Simplu direct

Simplu indirect

Tanagra

Pauchet

Pe pensa

14.SPALATURA GASTRICA

Se poate face atât în scop diagnostic, cât şi terapeutic

Indicaţii:

Stenoza pilorică - pentru golirea stomacului, în vederea examenelor radiologice, determinarea acidităţii gastrice sau pentru pregătirea preoperatorie

Intoxicaţii acute voluntare sau accidentale prin ingerarea de substanţe caustice în primele două ore de la accident sau alimente

Dilataţie acută gastrică postoperatorie

CONTRA-INDICATII: Neoplasme gastrice Ulcere gastrice gigantice sau hemoragice Bolnavi caşectici sau cu insuficienţă respiratorie Bolnavi cu cardiopatii decompensate sau anevrism de arc aortic TB pulmonară evolutivă (poate produce hemoptizii) Intoxicaţii acute după 2-4 ore de la ingestia toxicului, deoarece în acest interval de timp

stomacul s-a golit, iar pe de altă parte, datorită leziunilor produse prin acţiunea substanţei caustice, pot produce perforaţii

MATERIALE NECESARE: Tub FAUCHER Tub de cauciuc lung de 150 cm cu diametru de 1-2 cm, cu capătul distal rotund prevăzut cu

două orificii laterale, iar capătul proximal mai dilatat pentru ataşarea unei pâlnii Lichidul de spălătură este în funcţie de scopul urmărit Vas colector al spălăturii Câmp de protecţie impermeabil

TEHNICA: Cuprinde doi timpi:

a. Introducerea tubului Faucher• Pentru introducerea tubului , bolnavul este aşezat pe scaun cu un câmp

impermeabil legat în jurul gâtului.

• Persoana care efectuează spălătura stă în spatele bolnavului de unde îl invită să deschidă gura, să respire adânc şi introduce tubul până în faringe

• Din acest moment, se cere bolnavului să execute mişcări de deglutiţie, în timp ce cu mâna se împinge tubul uşor până la 45-60 cm, după care bolnavul va respira normal

• La capătul exterior al tubului se ataşează pâlniab. Spălătura gastrică propriu-zisă

• constă în introducerea lichidului prin tub în stomac şi evacuarea acestuia• La începutul spălăturii pâlnia se ţine la nivelul toracelui şi se va începe

turnarea lichidului• Când pâlnia s-a umplut, se ridică la 30-40 cm deasupra gurii, până când

lichidul este aproape de golire şi în el apare un vârtej• În acest moment se coboară brusc pâlnia în vasul colector, la 40-50 cm sub

nivelul epigastrului şi prin ea începe să curgă conţinut gastric• Pentru a ajuta evacuarea stomacului, bolnavul este rugat să facă mişcări de

contracţie a peretelui abdominal • Se repetă manevra până când lichidul apare limpede, iar stomacul va fi

complet golit• În intoxicaţiile cu substanţe caustice, la sfârşitul spălăturii se vor introduce în

stomac 30 g de sulfat de sodiu în soluţie apoasă pentru a declanşa purgaţia bolnavului în scopul eliminării rapide a toxicului care a pătruns în intestin

• La scoaterea sondei, aceasta va fi pensată pentru ca lichidul să nu cadă în laringe, de unde să fie aspirat în trahee şi bronhii

• În cazul bolnavilor care au ingerat toxice şi sunt aduşi în comă, se recomandă efectuarea spălăturii gastrice după intubaţie oro-traheală şi decubit lateral

ACCIDENTE: Tubul nu poate fi introdus în stomac datorită senzaţiei de greaţă şi vomă din partea

bolnavului – pentru a întâmpina acest neajuns, se va anestezia faringele cu xilină 2-4% Pătrunderea tubului în laringe – este marcată de apariţia acceselor de tuse iritativă, dispnee

şi apariţia unui fluierat caracteristic prin tub; se va retrage tubul imediat şi se va reintroduce cu atenţie

Perforaţii esofagiene sau gastrice la bolnavii la care s-au produs leziuni rapide prin acţiunea substanţelor toxice puternice – duce la apariţia mediastinitelor

15.IMBRACAREA HALATULUI SI A MANUSILOR

-o stiu.

16.DETERMINAREA GRUPEI SANGUINE

SISTEMUL AB0:Grupele sunt determinate de existenta pe suprafata hematiilor a antigenelor, numite aglutinogeni.Cei mai importanti aglutinogeni: H, A si B.Anticorpii corespunzatori antigenelor A si B se numesc aglutinine si sunt imunoglobuline M care nu traverseaza bariera placentara.Determinarea grupelor sangvine are la baza principiul izo-hem-aglutinarii printr-o reactie specifica antigen-anticorp.Grupul O este donor universal iar grupul AB este primitor universal.

Sangele donatorului nu trebuie sa contina aglutinogeni care sa interactioneze cu aglutininele primitorului. In cazul transfuziei unei cantitati mari de sange (mai mult de 500 ml) trebuie sa se tina cont si de anticorpii din serul donatorului.

FENOMENUL BOMBAY● Desi genotipic exista cel putin una dintre genele dominante (La, Lb), fenotic se determina

grupul sangvin O.● Este inhibata exprimarea enzimei H care catalizeaza formarea antigenului H (precursor al

antigenelor A si B).

FACTORUL Rh:Este detreminat de prezenta/absenta antigenelor Rh: Cc, Dd, Ee etc. Acestia sunt Ig G (traverseaza bariera placentara).Cel mai important este antigenul D. In functie de prezenta/absenta sa persoanele se clasifica in Rh pozitive sau Rh negative

NUMARAREA HEMATIILOR:

In conditii normale numarul elementelor figurate se mentine constant.Numararea elementelor figurate se utilizeaza pentru diagnosticul unor disfunctii variate: anemii, leucocitoze, afectiuni ale sistemului hematopoietic etc.Metoda curenta de exploatare a starii functionale a organismului, de diagnosticare a unor maladii.Nr. normal hematii: 5,5 mil/mm3 la barbat si 4,5-5 mil/mm3 la femeie.

Numararea leucocitelor:● Numar normal leucocite: 5000-8000/mm3.

● Valorile mai mici evidentiaza o leucopenie si cele crescute-> leucocitoza.● Leucocitoza poate fi fiziologica (in primele zile ale vietii, efort fizic, emotii) sau patologica

(hipofunctie a maduvei osoase, iradieri, infectii)

17.IMOBILIZAREA FRACTURII TIBIEI

SCOPUL IMOBILIZARII Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile

traumatizate) Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa

repunerea corecta) Diminuare a durerilor Evitarea complicatiilor:

Sectionarea unor nervi sau vase Sfisierea musculaturii din jurul osului Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)

Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale PRINCIPIILE IMOBILIZARII

Asigurarea functiilor vitale are prioritate Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica

si progresiva in ax in momentul imobilizarii Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de

fractura Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate

Sa fie simpla Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive Extremitatea membrului ramane libera Existenta unei ferestre in cazul plagilor

MIJLOACE DE IMOBILIZARE: Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit Aparat gipsat circular, atela gipsata Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela) Atele din material plastic simplu sau gonflabil Atele din fasa polimerica Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid

AXAREA MEMBRULUI: E o manevra facultativa ,ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a

membrului deformat O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura

A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax

IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.

18.PUNCTIA EVACUATORIE

Puncţia pericardului (pericardocenteza):

Indicaţii :- Pericardite exudative pentru precizarea naturii lichidului sau evacuarea lui cand matitatea

depăşeşte 14-16 cm în toate direcţiile- Pericardite purulente (ca prim timp înaintea pericardotomiei)- Tamponada cardiacă

Materiale: Antiseptice Xilină 1% Eprubete sterile Seringi Ac subţire şi lung(8cm) Manuşi sterile colector

LOCUL PUNCTIEI: Se alege astfel încat să ferim cordul, aa mamara interna(1 cm lateral de marginea sternului),

plămânul stâng Pct Dieulafoy- sp V ic stg la 6 cm de marginea sternului Pct Delorme- sp VI ic stg la marginea sternului Pct Rendu- spVI ic stg la 8 cm de marginea sternului Pct Huchard- sp VII ic stg la 8-9 cm de linia mediosternală Pct Roth- sp VI ic drept la marginea sternului Pct Marfan -la vf apendicelui xifoid

POZITIA BOLNAVULUI: Semişezândă pe un plan înclinat la 45⁰ deoarece în decubit dorsal lichidul se aşează

retrocardiac - în poziţie semişezândă se aşează lateral şi în zona declivă

TEHNICA: Asepsizarea tegumentului Anestezie locala in colectii mici se face parasternal , iar in colectii mari se poate face si la distanta. Se pătrunde cu acul montat la seringă menţinând aspiratie continuă Când se patrunde în cavitatea pericardică se aspiră şi se opreşte înaintarea acului Monitorizare EKG continua Evacuarea se face lent Acul se extrage brusc

ACCIDENTE: Lezarea vaselor mamare interne Înţeparea miocardului Pneumotorax Sincopă vagală Tulburări de ritm cardiac Hemopericard Leziune coronariană cu IMA consecutiv Contaminare bacteriana a pericardului

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza):

Indicaţii: evacuarea colecţiilor intraperitoneale în cantitate redusă acumulate decliv Materiale necesare: ace lungi şi groase, valve vaginale, irigator şi canula pentru spălătură

vaginală, pensă de col uterin, anuscop, Loc de puncţie: fundul de sac vaginal posterior la femeie şi peretele rectal anterior la

bărbat TEHNICA LA FEMEIE:

. Pacientă în poziţie ginecologică

Se plasează cele două valve Se prinde cu o pensă de col buza inferioară a colului uterin şi se tracţionează în sus Se patrunde cu acul montat la seringă (cu aspiraţie continuă) în fundul de sac vaginal

posterior Se aspiră şi evacuează lichidul acul se extrage brusc şi se tamponează locul puncţiei cu o compresă îmbibată în antiseptic

TEHNICA LA BARBAT: Dezinfecţia abundentă a rectului cu sau fara clismă Pacient în poziţie ginecologică Se introduce anuscopul Se dezinfectează mucoasa Locul puncţiei pe peretele rectal anterior Cu acul montat la seringă se pătrunde în zona de maximă fluctuenţă pe o adâncime de 1+2

cm după care avem senzaţia de pătrundere în gol Se aspiră lichidul Acul se extrage brusc şi se masează locul puncţiei

ACCIDENTE: Imposibilitatea perforării tegumentului Puncţia negativă Oprirea bruscă a jetului Infecţia peretelui Sincopa

Hemoragii intraperitoneale Lezarea vaselor parietale Înţeparea viscerelor Fistula parietală

Puncţia vezicii urinare

Indicaţii:- Retenţia acută de urină în cazul imposibilităţii efectuării sondajului uretrovezical- Asigurarea drenajului urinar în uretroplastii Contraindicaţii: diateză hemoragică, intervenţii chirurgicale pe micul bazin, infecţii, arsuri,

leziuni traumatice suprapubieneMATERIALE:

Antiseptice Ace Seringi Sonde subţiri Recipiente colectoare Tampoane si pansamente sterile

LOCUL PUNCTIEI: În hipogastru pe linia mediana, imediat deasupra simfizei pubiene, în plină zonă de matitate

Poziţia bolnavului: decubit dorsal

TEHNICA: Dezinfectarea tegumentului Anestezie locală Se patrunde cu acul montat la seringă perpendicular pe tegument, sub aspiraţie continuă După 4-5 cm se percepe senzaţia de pătrundere în gol ce corespunde pătrunderii în vezică Se goleşte vezica cu ajutorul unei seringi La sfârşit acul se extrage brusc

ACCIDENTE: Puncţie albă Hemoragie ex vacuo Leziune de ansa intestinală Fistulă urinară

19.CLISMELE EVACUATOARE:

MATERIALE: Irigator Tub de cauciuc(l=150 cm) Canulă rectală(robinet) Lubrefiant Stativ Soluţia pt. clismă Mânuşi de examinare

Scop – golirea rectului şi colonului de materii fecale

Indicaţii: 1.constipaţii cronice 2.pregătire preoperatorie 3.evacure înaintea unei explorari (colonoscopie, irigogafie, rectoscopie, eco) CONTRAINDICATII:

Afecţiuni ano-rectale: fisuri, tumori Pacienţi proaspăt operaţi pe colon/rect Pacienţi cu ocluzii intestinale, apendicită

(risc de perforaţie)Pacienţi fară control sfincterian

TEHNICA: Poziţia pacientului – decubit lateral stâng cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele pe

coapse Montarea aparatui şi evacuarea aerului din tubul de cauciuc Lubrefierea canulei pe 4-5 cm Introducerea canulei. Montarea irigatorului pe stativ la 50-70 cm de planul orificiului anal Deschiderea robinetului canulei Durata clismei aprox. 15-20 min După introducerea soluţiei pacientul va efectua mobilizare laterală în pat şi va menţine

soluţia introdusă cât mai mult posibil

20.SONDAJUL VEZICII URINARE:

► SV(sondajul vezical) reprezintă actul medical de cateterizare trans-uretrală a vezicii urinare în scopul golirii acesteia

► Poate fi temporar (sonda se suprimă după golire) sau se poate lasa mai mult timp.► Sonda:

► Este un tub de cauciuc, metal sau material plastic, de dimensiuni şi forme adaptate scopului urmărit

► Este prevăzută cu un vârf de formă cilindrică, tronconică, situat în continuarea corpului sondei, ce prezintă unul sau mai multe orificii laterale

► Capătul opus prezintă pavilionul în formă de pâlnie ce are înscris pe el numărul sondei şi capacitatea balonaşului

Cele mai utilizate tipuri de sonde: Foley, Nelaton, Tiemann

INDICATII:► Retenţii acute de urină: postoperator, posttraumatic etc.► Intervenţii chirurgicale în micul bazin sau organele genitale feminine► Obstacole subvezicale: de exemplu stricturi uretrale, adenom de prostată► Politraumatizaţi, cu excepţia celor cu rupturi ale oaselor bazinului şi implicit de uretra► Pt.monitorizarea diurezei

CONTRAINDICATII:► Infecţii acute ale uretrei (pentru a nu însămânţa germenii în vezică)

► Rupturi traumatice ale uretrei, pentru a evita formarea căilor false sau agravarea hematomului perineal

► Stricturi uretrale strânse

PRINCIPII:► Se respectă regulile de asepsie şi antisepsie: mănuşi sterile, sonde şi colectoare sterile,

glandul/vulva dezinfectate cu soluţii antiseptice► Tipul de sondă şi grosimea ei se aleg în funcţie de uretra care trebuie cateterizată► Manevra trebuie efectuată cu blândeţe► Golirea vezicii trebuie făcută lent (după 150 – 200 mL se pensează sonda 1-2 min.) pentru

evitarea hemoragiei ex vacuo► În cazul sondajului pe o durata mai mare de timp, se preferă o sondă autostatică dintr-un

material bine tolerat de mucoasa uretrală MATERIALE:

► Sonde vezicale sterile► Mănuşi sterile► Tampoane sterile► Tăviţă renală► Pense şi câmpuri sterile► Seringă sterilă cu ser fiziologic steril► Lubrifiant steril pentru sondă► Recipiente sterile pentru colectarea urinii► Eprubete pentru colectarea urinii pentru examen biochimic, bacteriologic şi antibiogramă

TEHNICA LA FEMEIE:► Uretra mai scurtă şi absenţa prostatei fac SV mai uşor decât la bărbaţi► După o prealabilă toaletă primară cu apă şi săpun a regiunii vulvare, se poziţionează pacienta

în poziţie ginecologică► Executantul se poziţionează în partea dreaptă a bolnavei► Se îmbracă mănuşile sterile şi în mâna dreaptă se ia o pensă sterilă► Cu degetele 1 şi 3 ale mâinii stângi se îndepărtează labiile şi cu un tampon steril îmbibat în

soluţie antiseptică se badijonează orificiul uretral extern ► Cu o altă pensă sterilă se extrage sonda din ambalaj şi se apucă aceasta aproape de vârful ei

şi se aşează pe un câmp steril► Se verifică etanşeitatea balonaşului şi capacitatea acestuia► Se îndepărtează din nou labiile, sonda prinsă în pensa sterilă şi lubrefiată se introduce în

meatul uretral şi se progresează până când apare urină pe sondă► În acest moment, ajutorul umflă balonaşul cu ser fiziologic steril► Se verifică eficacitatea sondajului şi se apreciază cantitatea şi aspectul urinii► Se recoltează urină pentru examinări► În cazul sondajului à demeure(cel pe o perioada mai lunga de timp), se racordează sonda la

un sistem colector steril În cazul sondelor non-autostatice, pentru fixare, se pot utiliza benzi de leucoplast .

TEHNICA LA BARBAT:► Se spală glandul şi prepuţul cu apă şi săpun► Se poziţionează pacientul în decubit dorsal , cu executantul în dreapta acestuia► Se îmbracă mănuşile sterile, se decalotează glandul şi se prinde între police şi primele două

degete, ţinând penisul într-o uşoară extensie► Se dezinfectează glandul şi meatul uretral cu soluţie antiseptică► Se extrage sonda din ambalaj cu ajutorul altei pense sterile şi se lubrefiază► Se introduce sonda în meat şi se împinge lent până ajunge în vezică

► Datorită curburilor fiziologice ale uretrei masculine, poziţia iniţială a penisului e la verticală, apoi se va bascula spre hipogastru, apoi între coapsele bolnavului, după care revenim la poziţia iniţială verticală

► Poziţia penisului se schimbă la întâmpinarea unor obstacole (curburile uretrei)► După pătrunderea în vezică, se umflă balonaşul cu ser fiziologic steril ► Se verifică eficacitatea sondajului şi se apreciază cantitatea şi aspectul urinii► Se recoltează urină pentru examinări► În cazul sondajului à demeure(cel de durata mai lunga), se racordează sonda la un sistem

colector steril► Sondele non-autostatice se pot fixa de penis cu leucoplast.

ACCIDENTE:► Imposibilitatea efectuării sondajului

► necunoaşterea tehnicii (cel mai frecvent la bărbaţi, datorită curburilor uretrei, dar şi la fetiţe şi femei bătrâne la care orificiul uretral extern se învaginează)

► stenoza uretrală: se utilizează sonde Berniqué pentru dilatarea uretrală► Hematurie prin crearea unor căi false datorită unor sonde necorespunzătoare sau unor

manevre brutale – se va încerca cu o sondă Nelaton sau Tiemann de calibru mai mare► După intrarea în vezică nu curge urină (se datorează cheagurilor care astupă orificiile sondei)

– cu ajutorul unei seringi Guyon se va aspira urină şi cheaguri şi apoi se spală vezica cu apă călduţă sterilă

► Complicaţii infecţioase: prostatită, uretrită, infecţie urinarăHemoragie ex vacuo – se evită prin golirea lentă a vezicii urinare

21.METODA DE HEMOSTAZA PROVIZORIE

• Hemostaza provizorie: • Compresia locală: în plăgile capului, gâtului, trunchiului, rădăcina membrelor, cavităţi:1. Directă, digitală-cu unul sau mai multe degete;2. Prin tamponament-cu meşe, acoperirea plăgii cu meşe, în cazul hemoragiilor mari ce nu pot fi

oprite prin alte mijloace;• Compresia la distanţă: în cazul sângerărilor membrelor: • Digitală pe traiectul arterei principale, pe o suprafaţă osoasă, la distanţă şi proximal de

plagă;Dezavantaj: obositoare pentru executant, nu poate fi realizată pe durata transportului;1. Carotida primitivă: pe marginea anterioară a SCM;2. Subclavia: în fosa supraclaviculară;3. Axilara: la nivelul axilei, compresie pe capul humeral;4. Brahiala: şanţul bicipital medial, pe apofiza brahială;5. Femurala: în triunghiul SCARPA;6. Popliteea: în fosa poplitee, pe condilii femurali;7. Aorta abdominală: paraombilical stâng, pe planul coloanei vertebrale lombare;

Hemostaza Cu GAROU:• realizează o compresie circulară, cu ajutorul unei legături confecţionate din orice material,

preferabil elastic, ce comprimă atât circulaţia arterială cât şi pe cea venoasă. Garoul trebuie să fie suficient de lat pentru a nu produce zdrobirea ţesuturilor.

• Tubul ESMARCH: tub de cauciuc de 65/1,5 cm, prevăzut la unul din capete cu un cârlig iar la celălalt cu un lănţişor. Se înfăşoară de minimum 2 ori. Poate fi înlocuit cu orice tub de cauciuc;

• Manşeta pneumatică: asemănătoare cu cea a tensiometrului;

• Garourile improvizate din: cauciuc, tifon, pânză, cordoane, la care se adaugă un sul de tifon pe traiectul vasului, pentru a nu zdrobi ţesuturile;

• Bandajul compresiv cu faşă elastică ESMARCH: se înfăşoară de la extremitate până la rădăcină unde se pune garoul, apoi se îndepărtează faşa .

• Menţinerea garoului- maxim 2 ore;pe garou se aplică un bilet pe care se consemnează ora exactă a aplicării acestuia. La fiecare 20 minute, garoul se slăbeşte pentru cca 1-2 minute;

22.INSTALAREA UNEI PERFUZII

MATERIALE NECESARE: Soluţia perfuzabilă Trusă de perfuzie Stativul de perfuzie Garou Soluţii dezinfectante pentru tegument Set de catetere venoase sau branule Tampoane, comprese Plasturi Perne pentru poziţionare Ace tip “fluture” Branule Catetere pentru vene centrale Cetetere implantabile

PREPARAREA PERFUZIEI: Se dezinfectează dopul recipientului Toate medicamentele şi soluţiile adăugate se amestecă cu soluţia de bază prin răsturnări

succesive Se perforează dopul recipientului cu trocarul trusei prin răsuciri succesive Se suspendă flaconul de perfuzie şi se umple camera de picături până la marcaj sau, dacă nu

există, până la 2/3 Sistemul de tuburi se goleşte complet de aer Se racordează sistemul la ac/cateter Se reglează fluxul prin rotirea clemei Se fixează acul/cateterul pentru a avea o poziţie sigură Suprafaţa de sprijin a acului trebuie capitonată pentru a proteja pielea de presiunea

exercitată Pentru stabilirea numărului de picături se utilizează formula :

cantitatea de soluţie prescrisa în mlPic/min = -------------------------------------------------- durata prescrisă X 3

APARATE DE PERFUZIE: Pompa de perfuzie :

Are un sistem propriu de propulsie şi transport Poate fi programat să regleze perfuzarea după volum sau număr de picături

Pompa de perfuzie-injecţie : Eliberează una sau mai multe seringi simultan cu ajutorul unui propulsor

liniar cu piston Este adecvată unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100

ml/h