studenti an vi.curs semio

1

PSIHIATRIE

Note de curs

2

SEMIOLOGIESEMIOLOGIE

3

CUNOAŞTEREA

4

Cunoaşterea

• Ansamblul de funcţii ale psihismului care permit reflectarea realităţii exterioare în vederea orientării şi adaptării eficiente în concordanţă cu trebuinţele individului

• Funcţiile elementare prin care se realizează cunoaşterea sunt:• Atenţia• Percepţia• Memoria• Gândirea

5

MEDIUL

ÎNCONJURĂTOR

SENZAŢII

PERCEPŢII

REPREZENTĂRI

JUDECĂŢI

RAŢIONAMENTE

COMPORTAMENTE

ATITUDINI

AFECTIVITATEAFECTIVITATE

6

ATENŢIA(PROSEXIA)

7

ATENŢIA

• Funcţie psihică elementară

• Realizează orientarea selectivă şi concentrarea activităţii psihice asupra unor obiecte, acţiuni, fenomene, în scopul de a le percepe, înţelege şi asimila, sau la nevoie de a le percepe şi evita.

8

ATENŢIA (psihologic)

STABILITATE MOBILITATE

↓ STABILITATE↑ MOBILITATE

↓ MOBILITATE↑ STABILITATE

Atenţie eficientă

Atenţie spontană mărită (hiperprosexie spontană)

Atenţie spontană scăzută (hipoprosexie spontană)(± atenţie voluntară mărită)

9

ATENŢIA (psihologic)

Creşterea atenţiei spontane

Creşterea atenţiei voluntare

VOLUM(DISTRIBUTIVITATE)

10

MĂSURAREA ATENŢIEI

Se evaluează: concentrarea, volumul, intensitatea / concentrarea

Proba clinică (Kraepelin) enumerarea unei serii (cifre, noţiuni) în ordine inversă

Proba repetării numerelor (7 cifre spuse de examinator câte 1/sec)

Proba psihologică (testul Bourdon) bifarea unor litere dintr-un text

Tahistoscopul Baterii de teste neurocognitive

11

DISPROSEXII

1. Disprosexii cantitative

A) Hiperprosexii selective în:

• depresia melancoliformă (ideea de culpabilitate) • paranoia (tema delirantă) • fobii (tema fobică) • tulburarea obsesivă (tema obsesională)• cenestopatii • hipocondrie (teme legate de starea de sănătate)

Hiperprosexie neselectivă (spontană) în manie

12

DISPROSEXII

B) Hipoprosexii (extrem: aprosexia) apar în:

• surmenaj

• anxietate

• tulburări cognitive (de ex în: deteriorări organice, demenţe, întărzieri mintale, intoxicaţii, delirium)

• schizofrenie (prin detaşare afectivă, retragere autistă sau tulburare cognitivă)

• aprosexia (în come)

13

DISPROSEXII

2. Disprosexii calitative (paraprosexii)

= disocierea dintre atenţia spontană şi atenţia voluntară

Apar în: • manie (hiperprosexie spontană neselectivă cu

hipoprosexie voluntară)• fobii• la normali în condiţii de concentrare deosebită

14

PERCEPŢIA

15

PERCEPŢIA Senzaţie, percepţie, reprezentare

Senzaţia:

• semnal senzorial elementar unimodal,

• stimul simplu şi uniform

• obţinută printr-un singur analizator

• izvorul iniţial al tuturor informaţiilor noastre

16

Percepţia

• proces primar care realizează imagini sintetice

• se desfăşoară numai atâta timp cât se păstrează contactul cu stimulul

• este reflectarea directă şi unitară a ansamblului însuşirilor şi structurii obiectelor şi fenomenelor

• o multitudine de senzaţii


17


Reprezentarea • reflectarea ca imagine intuitivă a unui obiect

sau fenomen care în momentul respectiv nu este perceput, dar care a acţionat în trecut asupra analizatorilor

• poate fi evocată, actualizată prin stimuli verbali şi nonverbali

• este rezultatul unei prelucrări şi generalizări anterioare

18

PSIHOPATOLOGIA PERCEPŢIEI

1. Tulburări cantitative ale percepţiei• Hiperestezia = suprasensibilitate la stimuli

care nu erau percepuţi (subliminali)

• Hipoestezia = scăderea sesibilităţii (apare în stări de inducţie hipnotică, isterie, oligofrenie, schizofrenie, tulburări de conştiinţă).

2. Tulburări calitative ale percepţiei• Iluzii

• Halucinaţii

19

ILUZIILE

20

ILUZIILE

Iluziile fiziologice (la normali)

• percepţia sau interpretarea eronată a unor stimuli senzoriali existenţi

• apar în condiţii de distanţă prea mare, lumină insuficientă, stări afective speciale

• persoana poate realiza şi corecta imaginea falsă

• rezultă dintr-o proiectare a imaginarului în actul perceptiv sau prelucrare eronată a imaginilor percepute

21

ILUZIILE

Iluziile patologice

• percepţii deformate ale unor stimuli reali

• pacientul nu îşi dă seama de caracterul lor patologic

• apar în: stări psihotice pe fond organic (delirium tremens, stări confuzionale în febră, intoxicaţii cu droguri halucinogene) epilepsie, schizofrenie paranoidă

22

ILUZIILE PATOLOGICE

Clasificare:• Iluzii patologice exteroceptive

vizuale auditive olfactive gustative

• Iluzii patologice interoceptive (viscerale)

• Iluzii patologice proprioceptive

23

ILUZIILE PATOLOGICE

1. VIZUALE

a) Metamorfopsii = impresia deformată a obiectelor şi spaţiului perceput– macropsii– micropsii– dismegalopsii (deformate)

b) Porropsii = obiectele par mai îndepărtate / apropiate

c) Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor percepţii simple

24

d) False recunoaşteri• ex: déjà vu, connu, vécu, sau jamais vu, connu, vécu• apar în: manie, stări confuzionale, sdr. Korsakoff, demenţe,

patologia de lob temporal

e) Iluziile de persoană Iluzia sosiilor (sdr. Capgras): un membru al anturajului a fost

înlocuit de o sosie în scop persecutor; persoane familiare sunt înlocuite de impostori identici.

Iluzia Fregoli: un persecutor unic se ascunde sub înfăţişarea altor persoane; un acelasi impostor ce apare sub diverse chipuri.

• apar în: schizofrenie, tulburarea delirantă, leziuni de emisfer drept

ILUZIILE PATOLOGICE

25

ILUZIILE PATOLOGICE

2. AUDITIVE

• impresia că diferite sunete sunt mai depărtate/apropiate puternice/estompate

• diferite zgomote sunt percepute drept cuvinte injurioase

3. OLFACTIVE (paraosmii) 4. GUSTATIVE se întâlnesc de obicei împreună

cu cele olfactive

26

ILUZIILE PATOLOGICE

5. INTEROCEPTIVE (VISCEROCEPTIVE) ŞI PROPRIOCEPTIVE

• perceperea eronată a funcţionării unor organe sau aparate

• modificarea schemei corporale • Dismorfofobia = perceperea ca “urâte” a

trăsăturilor proprii• apar în: debutul schizofreniei, schizofrenia

paranoidă, stări confuzionale, patologia obsesională

27

ILUZIILE PATOLOGICE

• Cenestopatia = tulburare a percepţiei propriei cenestezii a individului, este o iluzie internă – senzaţii corporale neplăcute (arsuri, dureri,

parestezii, furnicături, înţepături) ce sugerează afecţiuni medicale

– nu respectă nici o repartiţie metamerică, fără un substrat organic obiectivabil

– descrise cu participare afectivă importantă

– apare în: sdr hipocondriac, tulburările somatoforme, tablouri clinice anxioase, depresive, patologia psihiatrică a vârstei a III-a

28

HALUCINAŢIILE

29

HALUCINAŢIILE

Halucinaţiile = percepţii false, fără obiect de perceput (H Ey, Falret 1864; Ball 1890)

Halucinaţiile funcţionale (concomitente): există doar atâta timp cât persistă excitantul real

Halucinaţii fiziologice: hipnagogice (în fazele premergătoare instalării somnului), hipnapompice (la trezire); la normali şi în narcolepsie

Halucinoze: semnificaţia lor patologică este recunoscută de către bolnav (în halucinoza pedunculară Lhermitte-van Bogaert, stări toxice, infecţioase, ASC)

30

HALUCINAŢIILE propriu-zise(psihosenzoriale, adevărate)

• sunt percepţii false

• apar în câmpul exteroceptiv sau interoceptiv

• în absenţa stimulilor corespunzători (din exteriorul sau interiorul corpului)

• pacientul le percepe şi le crede ca fiind reale

• pot deveni punctul de plecare al unor acte agresive sau al altor alterări de comportament cu mare caracter de periculozitate, atât pentru bolnav cât şi pentru cei din jurul lui.

31

HALUCINAŢIILE propriu-zise(psihosenzoriale, adevărate)

Halucinaţiile sunt simptome psihotice semnalând tulburări de extremă gravitate, care necesită întotdeauna internarea de urgenţă într-o secţie de psihiatrie pentru precizarea imediată a diagnosticului şi tratamentului adecvat.

32

Caracteristicile halucinaţiilor

1. Caracter de senzorialitate (mimează percepţie)2. Caracter de obiectualitate (se referă la un obiect

din afară);3. Proiecţie spaţială în spaţiul perceptiv;4. Convingerea bolnavului asupra realităţii lor;5. Complexitate variabilă;6. Claritate variabilă;7. Durata continuă / intermitentă;8. Congruente / incongruente cu starea afectivă;9. Rezonanţă afectivă (anxiogen iniţial);10. Comportament halucinator.

33

Clasificarea halucinaţiilor

1. Halucinaţii exteroceptive (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, autoscopice, transpuse)

2. Halucinaţii interoceptive (viscerale)

3. Halucinaţii proprioceptive (kinestezice, motorii)

34

1.a. Halucinaţiile vizuale

• monocromatice / policromatice

• microptice (liliputane)

• macroptice (gulliveriene)

• extracampine / intracampine

• elementare (fosfene) / complexe (figurate)

• scenice (statice) / panoramice (în mişcare)

35

1.a. Halucinaţiile vizuale

Diagnostic diferenţial cu:

• halucinaţiile hipnagogice, hipnapompice;

• surmenaj intens, scurte, cu caracter hipnagogic;• afecţiuni oftalmologice (cataracte, sindrom Ch. Bonnet

din glaucom, nevrita optică retrobulbară, retinite);• afecţiuni neurologice de lob occipital (tumori,

traumatisme unde au ramolisment) - au caracter halucinozic;

• migrena oftalmică (aspect elementar de fosfene).

36

1.b. Halucinaţiile auditive

• elementare (foneme)

• comune (sunete bine definite obişnuite)

• verbale (complexe)

• favorabile / defavorabile / imperative

• comentative persoana II / III

Apar în: afecţiuni ORL, leziuni neurologice ale căilor de conducere, leziuni LT, stări confuzionale, delirium tremens, schizofrenie, depresie psihotică, aura epileptică

37

Alte tipuri de halucinaţii exteroceptive

1.c. Gustative (în: crizele uncinate din epilepsie, LT, rinencefal şi uncusul hipocampului, stări delirante persecutorii, confuzii)

1.d. Olfactive

1.e. Tactile (haptice) (în: intoxicaţia cu cocaină, alcool, mişcări de reptaţie, parazitoze halucinatorii)

1.f. Autoscopice (speculare, deutoscopice,

beantoscopice)

1.g. Transpuse (repercursive) audiţia colorată (vede ceva plăcut şi aude muzică plăcută).

38

HALUCINAŢIILE

2. Halucinaţiile interoceptive (viscerale)• au mai mult caracter pseudohalucinator,

• absenţa sau schimbarea poziţiei unor organe

• transformarea organismului în animale

3. Halucinaţiile proprioceptive (motorii, kinestezice)

• impresii de mişcare a unor segmente corporale sau corpului în întregime

• au mai mult caracter pseudohalucinator

39

PSEUDOHALUCINAŢIILE (halucinaţiile psihice)

Se deosebesc de halucinaţiile propriu-zise:Nu corespund total cu imaginea reală a

obiectelor şi fenomenelor, nu au deci caracter de obiectualitate

Nu se proiectează în consecinţă în afară, ci se petrec în interiorul corpului

Pacientul le atribuie existenţa unor acţiuni provocate din afară prin hipnoză etc.

40

PSEUDOHALUCINAŢIILE

Pseudohalucinaţiile auditive• voci interioare auzite asemenea unui “ecou”• “sonorizarea gândirii”, “sonorizarea lecturii” • “auzite cu urechile minţii”• convingerea că şi ceilalţi aud şi îi descoperă

propriile gânduri (tranzitivism)

Pseudohalucinaţiile vizuale• imagini ce apar “în spaţiul subiectiv”• “văzute cu ochii minţii”

41

PSEUDOHALUCINAŢIILE

Pseudohalucinaţiile tactile• senzaţii penibile (iradiere, curenţi), senzaţii

în sfera genitală

Pseudohalucinaţiile interoceptive • de stăpânire interioară (spirite pătrunse în

diferite organe, care acţionează ca o persoană străină)

Pseudohalucinaţiile motorii • mişcări impuse

42

Ipoteze asupra mecanismului de producere a halucinaţiilor (I)

Metode experimentale de studiu: stimulare corticală, privare senzorială, psihoze experimentale.

• Ipoteza mecanismului lezional: halucinaţiile sunt răsunetul clinic al excitaţiei locale lezionale, modalitatea senzorială corespunzând zonei lezate

• Ipoteza dopaminergică: hiperactivitate DA în tractul mezolimbic

43

Întrebări relevante

• Vedeţi ceva special pe care alte persoane par sa nu le vada? • S a intamplat vreodata saauziţi o voce cand nimeni nu era in

preajma?• Simtiti ca vă atinge cineva?• De cînd au apărut halucinaţiile?• Apar chiar înaintea somnului, sau numai atunci?• Aţi avut recent un eveniment care v-a afectat?• Ce medicamente luaţi?• Beţi alcool regulat?• Folosiţi droguri ilegale?• Pacientul este agitat, confuz, febril, are senzaţie de vomă,

cefalee?

44

Circumstante clinice de aparitie (I)

• Intoxic. ac. (alcool, alte drog.)

• Perioadele de remisiune a unei astfel de intoxicatii

• Delirium

• Dementa

• Febra (mai ales copii, virtsnici)

45

Circumstante clinice de aparitie (II)

• Insuficiente de organ (renala, hep., neo cer.)

• Deficite senzoriale (surdit., cecitate)

• Sch.

• Tulb. Psihotice

• PTSD

46

MEMORIA

47

MEMORIA

• Funcţie psihică elementară

• Permite: înregistrarea conservarea evocarea şi confruntarea lor cu datele prezentului

• Este permanent activă (informaţiile noi modifică ansamblul elementelor stocate)

informaţiilor şi experienţelor trecutului

48

MEMORIA

Structuri cerebrale implicate în memorie

• Formaţiunea reticulată activatoare: implicată în fixare (memorare şi integrare), evocare

• Sistemul limbic (amigdală, corpi mamilari, hipocamp, hipotalamus, aria septală, fornix, cortex limbic format din girus cingulat şi parahipocampic), în particular circuitul Papez

• Cortexul: menţinere, stocare şi evocare

49

MEMORIA

Clasificare psihologică

Memorie imediată (sec, min)

Memorie medie (ore)

Memorie îndepărtatăsau de lungă durată (ani)

asigură continuitateaunei acţiuni

asigură continuitatea conştiinţei şi unitatea persoanei

MEMORIA EXPLICITĂ (declarativă) (I)

• / semantică / episodică - memorează experiența personală (evenimente episodice – Tulving, 1983), pe care o identifică cu self - ul („am venit de la aeroport la ora 6, ...am terminat facultatea acum 3 ani” etc.);

• Depinde de LT medial, c. mamilari, porțiunea medie a diencefalului - hipocamp, neocortex; acest sistem reține rapid informații / fapte noi (memorie semantică).

50

MEMORIA EXPLICITĂ (II)

• Mai nouă filogenetic decât cea implicită / nondeclarat.; apare dupa varsta de 3 ani.

• Controlată conștient, flexibilă, larg utilizată, interconectată cu alte procese psihice, ex. gândirea, care operează cu noțiunile, cunoștințle acumulate pe cont propriu, în cursul propriei noastre experiențe, ale acestui sistem de memorie.

51

52

MEMORIA EXPLICITĂ (declarativă) (IV)

• După săpt. – luni are loc consolidarea corticală a memoriei (de aici amnezia retrogradă consecutivă TCC care afectează convexitatea cerebrală) care necesită perioade de somn REM ( în PTSD apar tulb. somn, de REM, rememorări continue ale evenim. psihotraumatizante )

53

MEMORIA IMPLICITĂ (I)

• Nondeclarativă / procedurala – fara constientizare, precede M. Explicită şi rămîne activă tot restul vieţii; rutine din ce in ce mai numeroase si cxe.

• Include multiple sisteme neurale ale memoriei (comportamentale, emoţionale, perceptuale)

• Reactivarea acestor sisteme în procesul de rememorare nu se însoţeşte de percepţia subiectivă a rememorării (mergem fără să ne reamintim cum să o facem).

MEMORIA IMPLICITĂ (II)

Reglată de multiple structuri, fiind destinată unor proceduri extrem de numeroase și diverse: habitusurile depind de neocortex si neostriat, fenomenul priming de neocortex, cerebelul pt comportamentele dependente de mușchii motori etc.

54

MEMORIA IMPLICITĂ (III)

• Respectivele proceduri sunt stocate ca atare, ca succesiuni de operațiuni, procese, ceea ce le face puțin accesibile altor procese ale memoriei sau psihismului.

• Este dependentă de învățarea prin condiționarea simplă, clasică și nu de învățarea asociativă şi funcţionează din primele luni de viaţă.

55

Memoria de lucru (atenţia de lucru) (I)

• Proces dinamic de stocare temporară şi manipulare a informaţiei în cursul input – ului de informaţii senzoriale care vin de la aparatul senzorial.

• Baddley (1986) susţine o structură a memoriei de lucru sugerată de tipurile de experimente pe care a lucrat - descrie o „buclă fonologică” (phonological loop), dedusă din experimentele efectuate pe materialul verbal, pe care se bazează şi o “cale vizuo - spaţială” (visuospatial sketchpad), rezultată din experimente mnezice cu forme spaţiale.

56

Memoria de lucru (atenţia de lucru) (II)

• Aceste sisteme(„sisteme sclav”) sunt supuse unui control executiv, unui centru executiv, iar informaţia este filtrată şi temporizată de un “tampon” (buffer) care permite penetrarea unui număr limitat de informaţii, de 7 + / - 2 (“numărul magic 7 plus minus 2” – Miller, 1956).

57

Memoria de lucru (atenţia de lucru) (III)

• Probele clinice si testele psihologice de psihodiagn. confirmă empiric această limitare a amplitudinii de reţinere mnezică, capacitatea mnezică depinzând de numărul itemilor evocaţi, de clexit., de claritatea pronunţiei, tonalitate, care fac ca informaţia verbală, conceptuală să poată fi mai eficient diferenţiată, filtrată prin sistemele mem. de lucru. .

58

59

MEMORIA

Se desfăşoară în două etape:

Memorarea

Reactualizarea

conservarea

reproducerea

recunoaşterea

reproducerea

60

MEMORIA

“LEGILE” MEMORIEILegea disoluţiei memoriei (Delay): disoluţia

ce realizează amnezia merge de la complex la simplu

Legea regresiunii memoriei (Ribot): uitarea se întinde atât de la prezent la trecut cât şi de la complex la mai puţin complex

Se reţin mai bine evenimentele intens trăite emoţional decât cele indiferente

61

Factori care modulează activitatea mnezică

1. nivelul de activare a vigilenţei, a atenţiei2. motivaţia3. starea afectivă 4. repetarea învăţării, un factor de consolidare5. forma şi natura informaţiei (organizare logică,

date verbale, vizuale, cifrate), memorizare diferită în funcţie de individ

6. vârsta - max. la 20 de ani, apoi scade lent7. agenţi farmacologici (amfetamine) stimulează

memoria crescând vigilenţa

62

Evocarea şi uitarea

• Evocarea - proces activ prin care gândul aduce în conştiinţa actuală informaţia de care are nevoie, instantaneu / din aproape în aproape

• Uitarea (proces activ) – o uitare fiziologică, pasivă, în absenţa reactivării, utilizării sau a valorii afective. Există şi o uitare activă, asemănătoare cu evocarea.

63

PATOLOGIA MEMORIEI

(DISMNEZIILE)

CANTITATIVE

CALITATIVE

Memoria de lucru (atenţia de lucru) (III)

64

65

DISMNEZIILE CANTITATIVE

1. HIPERMNEZII = evocări exaltate, involuntare, mai alerte, însoţite de accelerarea proceselor gândirii

Apar: la normali, în paranoia, tulburarea paranoidă de personalitate, la oligofreni “geniali”, în stări febrile, intoxicaţii cu eter, cloroform, barbiturice, amital, vasculari

• Mentismul (derulare incoercibilă, caleidoscopică de amintiri, idei) – în stări de surescitare

• Viziunea retrospectivă (retrăirea unor perioade din viaţă în câteva momente) – în situaţii de pericol vital iminent, epilepsia temporală

66


2. HIPOMNEZII

Apar la normali în stări de epuizare psihică, la cei cu întârziere mintală uşoară, la involuţie, stări nevrotice, sindromul de oboseală cronică.

67


3. AMNEZII

• Amnezia de fixare (anterogradă) = incapacitatea de a integra informaţii noi.

• Amnezia de evocare (retrogradă) =

incapacitatea de a rememora o informaţie care a fost fixată normal. Este imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii.

• Amnezia antero-retrogradă (amnezie mixtă)

68


• Amnezia lacunară: o perioadă net delimitată de timp (ore, zile)

• Amnezii funcţionale şi selective– Amneziile selective (elective, tematice, afectogene)

în stări nevrotice, amnezii ale copilăriei, lacunare la isterici,disocieri mnezice la isterici, posttraumatice, doliu, patologia de catastrofă, fluctuaţii emoţionale

– Amneziile schizofrenilor – distorsiuni haotice ale memoriei, modificări ale amintirilor

69

DISMNEZIILE CALITATIVE (paramnezii)

1. Tulburările sintezei mnezice imediate

• Falsa recunoaştere (“deja” sau “jamais” vu, vecu, pense, entendu): în stări de surmenaj, obnubilare, manie, schizofrenie

• Criptomnezia (“plagiat involuntar”): în schizofrenie, demenţe, paranoia

• Paramnezia de reduplicare (re-identificarea perpetuă a obiectelor, persoanelor cu altele cunoscute): în demenţe

70

DISMNEZIILE CALITATIVE (paramnezii)

2. Tulburările rememorării trecutului• Confabulaţii (halucinaţii de memorie)

• Pseudoreminiscenţele – nerecunoaşterea timpului sau spaţiului (în Korsakoff)

• Ecmnezia – confundarea trecutului cu prezentul (în demenţe)

• Anecforia – “ridicarea” vălului amnezic (la normali în stare de oboseală, demenţe)

71

GÂNDIREA

72

GÂNDIREA

Activitate psihică conştientă

Se exprimă prin limbaj şi se elaborează sprijinindu-se pe cuvinte

Elem. furnizate decunoaşterememoriepercepţieimaginaţie

Idei Raţionamente

Judecăţi

gândire

73

GÂNDIREA

Funcţie centrală a vieţii psihice prin care se deosebeşte esenţialul de fenomenal pe baza experienţei şi a prelucrării informaţiilor.

Gândirea raţională “normală” se dirijează spre concluzii sau judecăţi care corespund consensului majorităţii indivizilor la noţiunea de “realitate”.

74

OPERAŢIILE GÂNDIRII

ANALIZA

SINTEZA

COMPARATIA

ABSTRACTIA

CONCRETIZAREA

GENERALIZAREA

75


ANALIZAdiferenţierea însuşirilor obiectelor/fenomenelor prin desfacerea mentală în părţile lor componente

SINTEZAasamblarea mentală a însuşirilor esenţiale şi particulare ale obiectelor/fenomenelor într-un tot unitar

COMPARAŢIA evidenţierea asemănărilor şi deosebirilor dintre obiectele şi fenomenele analizate

76


ABSTRACŢIAdesprinderea unei laturi sau însuşiri concomitent ignorându-le pe celelalte

Se înrudeşte cu ANALIZA

CONCRETIZAREAparcurge calea inversă de la abstract la concret, obiecte sau fenomene în toată varietatea trăsăturilor sale caracteristice

GENERALIZAREA repartizarea unui obiect la o categorie pe baza unor elemente comune şi esenţiale

77

GÂNDIREA

Cuvânt rol de achiziţie, depozitare şi vehiculare a informaţiei

Noţiune cristalizează însuşirile comune şi esenţiale ale obiectelor, fenomenelor; poate fi exprimată prin variate cuvinte

Judecată stabileşte raporturi între noţiuni

Raţionament operează cu mai multe judecăţi

Înţelegere proces activ de construcţie mentală a unui fapt/situaţii

asociaţii

78

PSIHOPATOLOGIA GÂNDIRII

Tulburări de ritm şi coerenţă (cantitative)

Tulburări de conţinut (calitative)

Tulburări ale comunicării verbale (expresiei verbale şi grafice a gândirii)

79

TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII

Tahipsihia

Bradipsihia

Anideaţia

80


1. Tahipsihia = accelerarea ritmului ideativ • Apare în: sindromul maniacal, schizofrenie,

agitaţie/excitaţie psihomotorie, PGP, intoxicaţii, surmenaj, epuizare, stări nevrotice, ebrietate.

Mentismul = desfăşurarea rapidă, incoercibilă, automată, tumultuoasă a reprezentărilor şi ideilor faţă de care bolnavii au critică încercând să o stăpânească

• Apare în: oboseală, tensiune nervoasă, intoxicaţii uşoare, automatism mental

81


Incoerenţa gândirii = forma extremă a pierderii legăturii logice dintre idei

• Apare în: schizofrenie, demenţe avansate, tulburări de conştiinţă.

• salata de cuvinte = amestec lipsit total de conţinut logic şi inteligibilitate;

• jargonofazia = pare a vorbi o limbă proprie• verbigeraţia = ataxie a limbajului - repetarea

stereotipă a aceloraşi propoziţii, cuvinte, lipsite de înţeles

82


2. Bradipsihia• Apare în: epuizare fizică şi psihică, b. Parkinson,

encefalite, intoxicaţia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie, oligofrenie

Lentoare ideativă (bradilalia) • Vâscozitatea psihică = scăderea fluenţei verbale• Fading mintal = scăderi / creşteri în intensitate

Baraj ideativ = oprire intempestivă a fluxului ideativ

83


Manierismul = sublinierea exagerată a unor amănunte nesemnificative pe o gândire ridicol solemnă

Sărăcirea ideativă = scăderea productivităţii ideilor, acestea devin tot mai concentrice sau monotematice

84


3. Anideaţia = dispariţia fluxului ideativ

• Apare în come, demenţe, idioţie, epilepsie (automatismul anideic)

85

TULBURĂRI DE CONŢINUT ALE GÂNDIRII

Ideea obsedantă / obsesivă

Ideea prevalentă

Ideea delirantă

86

IDEEA OBSEDANTĂ / OBSESIVĂ

87


Este o idee patologică, dominantă, care se impune conştiinţei deşi este în dezacord cu ea

Este străină personalităţii bolnavului

Bolnavul îi recunoaşte caracterul parazitar, patologic (are critică), luptă pentru înlăturarea ei dar nu reuşeşte

Se însoţeşte de grad mare de anxietate

88


Bolnavul e conştient de caracterul patologic al obsesiei ideea delirantă

Bolnavul ştie că obsesia emană din propria viaţă psihică automatismul mental

89


Temele obsesive cele mai frecvente:• contaminarea cu substanţe murdare• sexuale• religioase• de a-i nedreptăţi/leza pe alţii

Apare în: tulburarea obsesiv-compulsivă, depresii, schizofrenia la debut (uneori)

90


Clinic obsesia îmbracă mai multe forme:

• Idei (obsesii ideative, idei obsesive)• Îndoieli obsesive• Amintiri, reprezentări obsesive• Fobii (obsesii fobice)• Tendinţe impulsive (obsesii impulsive)• Compulsii (sunt strâns legate de idei obsesive)• Acţiuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri)

91

IDEEA PREVALENTĂ

92

IDEEA PREVALENTĂ

Este o idee dominantă hipertrofiată, rigidă, cu caracter patologic

Concordantă cu sistemul ideativ al persoanei (care nu-i poate sesiza caracterul patologic)

Energizează, fanatizează persoana Tendinţă la înglobare a evenimentelor şi

persoanelor din jur Are potenţialitate delirantă

93

IDEEA PREVALENTĂ

Se întâlneşte în:

• stări reactive de intensitate psihotică

• stări postonirice

• epilepsie

• alcoolism

• toate stările predelirante

94

IDEILE DELIRANTE

95

IDEILE DELIRANTE

Apar pe un fond de claritate a conştiinţei

Se exprimă limpede

Mecanismele delirului sunt unice sau multiple (în legătură cu fenomene perceptuale sau ideative)

Pot fi deschise sau încapsulate

96

CARACTERISTICILE IDEILOR DELIRANTE

JASPERS (1913):

1. Convingerea delirantă (certitudinea) 2. Incorigibilitatea (neinfluenţabilitatea)3. Lipsa motivaţiei convingerilor delirante

şi a atitudinii critice faţă de ele (imposibilitatea conţinutului)

4. Comportamentul delirant.

97

CARACTERISTICILE IDEILOR DELIRANTE

1. pun stăpânire pe conştiinţa insului

2. se menţin în ciuda contradicţiilor evidente cu realitatea

3. nu corespund realităţii cu care se află în certă contradicţie şi pe care o reflectă în mod deformat

4. schimbă comportamentul

98

CLASIFICAREA IDEILOR DELIRANTE

Idei delirante de persecuţie Idei delirante de relaţie Idei delirante expansive: de mărire, bogăţie

(grandoare), invenţie, reformă, filiaţie, erotomanice, mistice

Idei delirante depresive: autoacuzare şi vinovăţie, hipocondriace, prejudiciu, negaţie

sdr. Cotard (idei delirante de enormitate + imortalitate + negaţie)

99

CLASIFICAREA IDEILOR DELIRANTE

Idei delirante mixte (evoluează pe fondul unei tonalităţi afective ambigue)• idei de interpretare exogene sau endogene

(inferenţe, prin intuiţie imediată, de la o percepţie exactă la o concepţie delirantă), se dezvoltă în reţea

Clerambault – idei delirante pasionale (gelozie, erotomanie)

• idei de influenţă• idei metafizice

100

IDEILE DELIRANTE

Autismul = interiorizarea patologică a gândirii delirante cu pierderea contactului cu realitatea.

- este de obicei sărăcit în conţinutul său delirant, apărând mai târziu în evoluţia psihozei

Alogia = pierderea legăturilor logice ale gândirii (schizofrenie)

101

TULBURĂRILE COMUNICĂRII VERBALE

(ale expresiei verbale şi grafice a gândirii)

102

TULBURĂRILE COMUNICĂRII VERBALE

Sunt consecutive tulburării de gândire

• DISLOGII

• DISFAZII

• DISLALII

103

DISLOGIILE

Sunt tulburări mentale ale limbajului, consecutive modificărilor de formă şi conţinut ale gândirii, evoluând fără modificări ale funcţiei limbajului şi aparatului logomotor.

1. Tulburări de formă ale activităţii verbale (dislogii de formă)

2. Tulburări de conţinut ale limbajului (dislogii de conţinut)

104

DISLOGII DE FORMĂ

Tulburări de intensitate, înălţime, timbru• exprimă tonalitatea afectivă• ezitant – exprimă anxietate, dezorientare• Aprozodie = dispariţia intonaţiei armonioase,

normale a discursului

105

DISLOGII DE FORMĂ

Hiperactivitatea verbală• Bavardaj = creşterea cantitativă a limbajului, care

devine redundant (în deteriorări involutive, isterie, stări anxioase)

• Tahifemie = creşterea ritmului şi debitului prin accelerare ideativă

• Logoree = creşterea ritmului şi fluenţei verbale până la pierderea sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (în manie, schizofrenie paranoidă, alte psihoze, intoxicaţie acută cu etanol sau droguri)

106

DISLOGII DE FORMĂ

Hipoactivitatea verbală• Bradifemie (sau vorbirea laconică sau sărăcirea

vorbirii) răspunsuri scurte, neelaborate, care limitează comunicarea (în depresie, schizofrenie, tulburări organice)

• Negativism verbal (în schizofrenia catatonică)• Barajul vorbirii şi al gândirii întreruperea bruscă

a fluxului verbal cu reluarea apoi a discursului, dar fără legătură ideativă cu conţinutul anterior (în schizofrenie)

107

DISLOGII DE FORMĂ

• Afonia = “pierderea vocii” parţială/totală prin cauze organice sau psihice (ca de ex. în tulburarea conversivă)

• Musitaţia = vorbire în şoaptă, ininteligibilă, în special la schizofreni

• Mutacismul = mutism deliberat, voluntar (la simulanţi, ca reacţie de opoziţie)

• Mutismul = dispariţia limbajului- akinetic - absolut (afemia, anartria)- selectiv - discontinuu

108

DISLOGII DE FORMĂ

• Tangenţialitatea = vorbire digresivă, reduce comunicarea sau o face irelevantă pentru că ocultează ideea principală (schizofrenie, simulare, tulburări factice)

• Vorbirea supraelaborată, digresivă, circumstanţială (manieristă) = vorbeşte mult, comunică puţin datorită supraelaborării discursului (schizofrenie, intoxicaţii uşoare, stări confuzionale)

• Solilocvia (criptolalia) = vorbeşte singur fără intenţia comunicării (schizofrenie)

109

DISLOGII DE FORMĂ

• Ecolalia = repetarea cuvintelor interlocutorului (schizofrenia catatonică, demenţe)

• Perseverarea = “autointoxicare” cu cuvinte (demenţe)– Palilalia = repetarea unui cuvânt– Logoclonia = repetarea ultimei silabe

• Psitacismul = culmea incoerenţei, sonorizarea mecanică a unor foneme lipsite de orice conţinut semantic (idioţie, demenţe avansate)

110

DISLOGII DE CONŢINUT(ale funcţiei semantice)

• alterarea sensului cuvintelor

• cuvintele apar ca trunchiate, modificate, fuzionate, rezultate prin inversarea fonemelor

• bolnavul conferă cuvintelor sale o accepţiunea particulară, proprie, inedită, diferită de cea comună

111

DISLOGII DE CONŢINUT

La nivelul cuvintelor• Paralogisme = atribuirea unui sens particular

unui cuvânt oarecare (schizofrenie)• Neologisme active, pasive = cuvinte inventate

cu scpul de a transmite o informaţie sau apărute întâmplător, prin asonanţă, fuzionare, contaminare

• Glosolalie = neologisme abundente, accentul unei limbi străine, limbajul luând aspect automat, bizar, incomprehensibil

• Jargonofazie = ca şi când ar fi o limbă nouă

112

La nivelul frazei• Dispersia semantică

• paragramatism (fraze cu expresii bizare)• embolofazie (cuvinte străine de sensul general

al frazei, ce apar inserate în mod repetat)• schizofazie (cuvinte asociate întâmplător)• agramatism (fără cuvinte de legătură)

• Disoluţia semantică (limbaj fără funcţie de comunicare, o simplă activitate logomotorie, cu aparenţă automatică sau ludică)

DISLOGII DE CONŢINUT

113

DISFAZII

Tulburări ale comunicării prin neînţelegerea cuvântului vorbit/scris.

Apar în leziuni cerebrale circumscrise unilaterale.

Afazia = ansamblul tulburărilor de comunicare prin intermediul vorbirii, scrisului, semnelor ca urmare a afectării unor funcţii ale creierului.

114

DISFAZII

• Perseverarea (intoxicaţia prin cuvânt)

• Parafazia (înlocuirea cuvântului potrivit cu altul nepotrivit)

• Afazia receptivă (senzorială) Wernicke = incapacitatea de a înţelege vorbirea celorlalţi (sensul cuvintelor). Vorbirea spontană este fluentă dar fără sens.

• Afazia expresivă (motorie) Broca = înţelegerea este păstrată dar abilitatea de a vorbi este grav afectată.

115

DISFAZII

• Amnezia verbală = uitarea substantivelor

• Anomia = pacientul nu poate denumi obiectele deşi păstrază posibilitatea de a le recunoaşte şi utiliza

• Alexia = neînţelegerea limbajului scris

• Aprozodia = tulburarea intonaţiei (receptivă / executivă)

116

DISLALII

Tulburări de articulare (pronunţare) datorate modificărilor aparatului logomotor

• Rotacismul

• Sigmatismul

• Balbismul

• Logofobia

117

TULBURĂRILE EXPRESIEI GRAFICE

• Graforee, grafomanie (demenţe, schizofrenie, manie, paranoia)

Tulburări morfologice ale scrisului:• Grifonaj • Scris în ghirlandă, suprapus, în oglindă• Neografisme• Paragrafisme• Ermetismul grafic (semne neinteligibile)

118

AFECTIVITATEA

119

AFECTIVITATEA

Proces psihic care reflectă raportul între trebuinţe (conţinutul afectivităţii) şi obiectele, fiinţele sau fenomenele lumii.

Se exprimă prin:

Stări afective elementare/starea de afect (debut brusc, participare neurovegetativă, însoţită în condiţii patologice de îngustarea câmpului conştiinţei)

Emoţii (spontane, de scurtă sau lungă durată)

120

AFECTIVITATEA

Dispoziţii (stări afective de fond, de mică intensitate, reflectând starea de moment, rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive, conştientizate doar parţial)

Sentimente (durată mai lungă, mai intense, implicând şi o participare a proceselor de motivaţie)

Pasiuni (modificări intense de lungă durată ale dispoziţiei, cu participare afectivă şi cognitivă stabilă, au valoarea unei dominante voliţionale)

121

TULBURĂRI CANTITATIVE ALE AFECTIVITĂŢII

HIPERTIMII

HIPOTIMII

LABILITATE AFECTIVĂ

122

HIPERTIMII

NegativeNegative

1. depresia = diminuarea patologică a pragului dispoziţional

2. anestezia psihică dureroasă = suferă pentru că nu poate suferi

3. anxietatea = teama fără obiect (anxietate generalizată, atacul de panică, fobia)

Apar în: sindroame nevrotice din boli somatice, tulburare bipolară, depresivă, anxioasă schizofrenie, sevraj, boli endocrine, psihopatii

123

HIPERTIMII

PozitivePozitive1. dispoziţia expansivă = stare de dezinhibiţie şi

siguranţă de sine, stimă de sine crescută, sentiment de bună dispoziţie

2. euforia = stare subiectivă de veselie excesivă şi nemotivată, în care individul devine indiferent faţă de evenimentele din jur, care nu îi mai pot modifica buna dispoziţie

3. hipomania (elaţia) = creşterea patologică a pragului stării subiective de bine

Apar în: hipomanie, manie, ASC, HTA, PG, intoxicaţii uşoare, demenţe

124

ANXIETATEA

• teama fără obiect, iraţională, difuză, nelinişte psihică şi motorie, răsunet vegetativ, iminenţă de pericol, pot apare pe acest fond obsesii şi fobii

• teama anticipată, fără un obiect sau o situaţie concrete, resimţită subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o ameninţare necunoscută care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului

• anxietate liber flotantă (generalizată), atacul de panică, anxietatea focalizată (fobică), angoasa

125

FOBIA

Teamă patologică, obsesivă, de intensitate disproporţionată cu obiectul precizat (obiect, fenomen, fiinţă).

Apare ca o reacţie exacerbată faţă de stimuli inofensivi, care nu suferă procesul normal de estompare şi obişnuire, ci dimpotrivă devine din ce în ce mai pregnantă prin întărirea prin contactul cu obiectul / situaţia fobică• pantofobii (fobii difuze) • monofobii (sistematizate)

126

FOBII

acrofobie aihmofobie androfobie astrafobie claustrofobie cromatofobie/

ereutofobiefotofobie heliofobiehidrofobie zoofobiedismorfofobie taferofobie gamafobie nozofobie/sifilofobie

127

HIPOTIMII

• Detaşarea = distanţarea în relaţiile interpersonale datorită absenţei implicării emoţionale (în: schizofrenie, tulburarea antisocială de personalitate, demenţă, stări de obtuzie, obnubilare)

• Anhedonia = absenţa păcerii în existenţa cotidiană• Alexitimia = dificultatea de a descrie sau

conştientiza propriile emoţii şi sentimente• Indiferentism afectiv = scădere foarte accentuată a

tonusului afectiv şi capacităţii de rezonanţă• Atimia (apatia) = lipsa totală a intersului faţă de

sine şi ambianţă

128

LABILITATEA AFECTIVĂ

• Labilitatea afectivă = variaţii afective între polul pozitiv şi cel negativ (în manie, tulburări de personalitate)

• Poikilotimia = modulare afectivă univocă conform stării afective a celor din jur (în PGP, demenţe, oligofrenii)

• Incontinenţa afectivă = trecere incoercibilă de la o stare emoţională la alta opusă (demenţe)

• Disforia = stare de disconfort deosebit combinată cu tristeţe, anxietate, iritabiliate, nelinişte (în sevraj la alcool, tulburări de personalitate)

129

TULBURĂRI CALITATIVE ALE AFECTIVITĂŢII

PARATIMII

INVERSIUNEA AFECTIVĂ

AMBIVALENŢA AFECTIVĂ

130

TULBURĂRI CALITATIVEALE AFECTIVITĂŢII

• Paratimia = afectivitate paradoxală, reacţii afective inadecvate faţă de situaţii sau evenimente (în stări reactive, schizofrenie)

• Inversiunea afectivă = sentimente negative, aberante faţă de persoane iubite sau pe care firesc ar trebui să le iubească

• Ambivalenţa afectivă = coexistenţa unor stări afective opuse calitativ faţă de aceeaşi persoană sau situaţie

131

PSIHOPATOLOGIA MANIFESTĂRILOR INSTINCTIVE

INSTINCTUL ALIMENTAR

INSTINCTUL DE APĂRARE

INSTINCTUL SEXUAL

132


Crescut• Fagomania = mănâncă fără o impulsiune sau

nevoie de hrană (în nevroze, diabet insipid, tumori cerbrale)

• Bulimia = exagerarea nevoii de hrană (diabet, tumori diencefalice, hipertiroidia, convalescenţă după boli consumptive)

• Polifagia = ingerare crescută fără discernământ, chiar de produse necomestibile (demenţe, oligofrenii, schizofrenie, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar)

133


Scăzut• Anorexia scăderea sau absenţa poftei de mâncare

(în depresii)• Anorexia nervoasă (în stări nevrotice, psihopatii,

la adolescente)• Sitiofobia refuzul de alimente e motivat

psihopatologic prin conţinutul halucinaţiilor (auditive, gustative, olfactive) sau ideilor delirante de otrăvire, autoacuzare, inutilitate, negaţie (depresii, schizofrenie)

134

INSTINCTUL DE APĂRARE

exagerarea nevoii de autoconservare (ca în stări hipocondriace în care apare tanatofobie, nozofobie)

scăderea, abolirea instinctului de apărare (indiferent de pericole, tendinţa la automutilare, idei şi tentative de sinucidere – oligofrenii, schizofrenie, demenţe)

135

INSTINCTUL SEXUAL ŞI DE REPRODUCERE

exagerarea (nimfomania, satiriazis)

scădere, abolire– scădere fără modificarea libidoului – impotenţa

sexuală psihică – anafrodisie, tulburări de dinamică sexuală

– scădere cu scăderea şi a libidoului

perversiuni sexuale (tulburări ale modului de satisfacere a trebuinţelor sexuale)

136

VOINŢA

137

VOINŢA

Funcţie a psihicului orientată spre atragerea unor scopuri propuse conştient, pentru a căror realizare sunt necesare:

- deliberarea, - planificarea şi - organizarea forţelor şi acţiunilor

Trecerea conştientă de la o idee la o activitate socială determinată prin învingerea unor obstacole şi prin mobilizarea resurselor psihologice şi morale ale individului.

138

VOINŢA

• Voinţa necesită 2 condiţii (Piaget): conflict între două tendinţe (o singură

tendinţă nu generează un act voluntar) o tendinţă cedează în faţa celeilalte

datorită inegalităţii lor

• Este un reglaj al reglajelor, opunându-se actelor impulsive prin caracterul ei deliberat şi subordonarea ei controlului raţional.

139

VOINŢA

A) Voinţă pozitivă, activă (de mobilizare, de acţiune, de depăşire a obstacolelor)

B) Voinţă negativă, defensivă (de reţinere a impulsivităţii)

140

TULBURĂRILE VOINŢEI(DISBULII)

CANTITATIVE

CALITATIVE

141

TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE VOINŢEI

(Predominant ale voinţei pozitive, active)

• Hiperbulia = creşterea forţei voliţionale (în toxicomanie este o hiperbulie „defensivă” dar şi o hiperbulie activă, dar cu scopuri negative, şi în paranoia este o hiperbulie ,,activã”, pozitivã)

• Hipobulia = indecizie, ezitare, ineficienţă sau ineficacitatea capacităţii de a acţiona (în stări nevrotice, manie, toxicomanii, psihopatii, oligofrenie)

142

TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE VOINŢEI

• Negativismul, opoziţionismul = scăderea voinţei active (în schizofrenie)

• Abulia = scăderea voinţei active, pozitive, lipsa de iniţiativă, incapacitatea de a acţiona (în catatonie, depresii profunde)

• Sugestibilitatea = scăderea voinţei active şi a voinţei defensive, lipsa atitudinii personale, a consecvenţei în anumite scopuri

143

TULBURĂRILE CALITATIVE ALE VOINŢEI

(Predominant ale voinţei pasive, defensive)• Parabulia (scădere a voinţei defensive) =

implicare voliţională însoţită sau determinată de anumite pulsiuni sau acte paralele, parazite

• Impulsivitatea = dezechilibrul dintre tendinţa impulsivă şi controlul voluntar

• Raptusul = scăderea voinţei defensive, deci o creştere extremă a impulsivităţii (în epilepsii, stări confuzionale, melancolie, catatonie, psihopatii, intoxicaţii cu amfetamine, delirium tremens)

144

TULBURĂRILE ACTIVITĂŢII MOTORII

145

ŢINUTA

• Dezordinea vestimentară non-conformism subcultural oligofreniestare confuzională demenţe

schizofrenie manie depresie

• Rafinament vestimentar exagerathistrionism bizareria din schizofreniepedanterie caracteriala megalomanie

• Bizarerii / excentricităţi vestimentare• Travestitism utilizarea hainelor sexului opus

• Cisvestitism utilizarea veşmintelor propriului sex dar nepotrivit cu vârsta.

146

MIMICA

• Mimica = expresie verbală şi nonverbală• Privirea redă în mod spontan conţinutul

afectiv al vieţii psihice.

Modificări cantitative• Hipermimii - localizate

- generalizate• Hipomimii• Ecomimii• Neomimii

147

MIMICA

Modificări calitative (paramimiile)

• mimica de împrumut

• ecomimia

• hemimimia

• neomimia

• jargonomimia

148

DIMINUAREAACTIVITATĂŢII MOTORII

Hipokinezia = inhibiţie psihomotorie: lentoarea mişcării scăderea cursului ideativ, hipomimie, bradilalie

AkineziaBaraj motorFading motorStuporCatalepsie = imobilitate completă, flexibilitate

ceroasă Negativism motor = rezistenţa activă/pasivă

149

EXAGERAREA ACTIVITĂŢII MOTORII

Hiperexpresivitatea mimico-gestuală (relatează exagerat, teatral simptomele)

Neliniştea psihomotorie

Excitaţia psihomotorie

Agitaţia psihomotorie

150

TULBURĂRI MOTORII SPECIFICE

Impulsurile = pulsiuni extrem de bruşte şi irezistibile, deseori violente; lipseşte lupta anxiogenă împotriva lor (ca în compulsiune), consumarea actului impulsiv are loc înainte de a se realiza critica lui.

Raptusul = manifestare impulsivă paroxistică Apare în: stări confuzionale, epilepsii, melancolie,

catatonie, stări stuporoase, la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoţii, psihopaţi, debili mintali, heboidofrenie, paranoiaci stenici, intoxicaţii (amfetamine, psihedelice), alcoolism cronic

151

TULBURĂRI MOTORII SPECIFICE

Stereotipii = mişcări repetitive, adesea bizare, fără scop, întotdeauna aceleaşi, identice cu ele însele

Bizareria = gesturi şi mişcări ilogice, ininteligibile, care frapează prin ciudăţenia lor

Manierisme = gesturi / mişcări simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei respective şi situaţiei în care se află

Ticurile = mişcări intempestive, repetitive, rapide, fără control voluntar

152

SINDROMSINDROMOLOGIEOLOGIE

DSM IV

• „Conceptului de tulburare mintală, ca multe alte concepte în medicină şi ştiinţă, îi lipseşte o definiţie operaţională consistentă, care să acopere toate situaţiile. Toate comdiţiile medicale sunt definite la nivele difererite de abstracţie – de ex. patologie structurală (ex. colita ulceroasă), prezentare simptomatică (ex. migrena), deviere de la norma fiziologică (ex. hipertensiunea) şi etiologie (ex. pneumonia pneumococică). Tulburările mintale au fost deasemenea definite printr – o varietate de concepte (ex. distres, discontrol, dezavantaj, disabilitate, inflexibilitate, iraţionalitate, pattern sindromal, etiologie şi deviere statistică). Fiecare este un indicator util pentru o tulburare mintală, dar nici unul echivalent cu conceptul în sine şi diferite situaţii aşteaptă diferite definiţii” (p. xxi).

153

Echivalențele tulburării

• Distres

• Discontrol

• Dezavantaj

• Disabilitate

• Inflexibilitate, iraţionalitate

• Pattern sindromal

• Etiologie

• Deviere statistică154

Subtitlu sugerat de DSM IV

• SINDROAME,

• STĂRI

• și

• PATTERN - uri PSIHOPATOLOGICE

155

Sindroame / “stări”

• Sindroame (catatonic / Cotard etc.), dar nu se specifică totdeauna explicit sindr. definitorii pt. o tulburare / alta, vorbind totodată de “nivele” / “intensităţi” psihopatologice, iar jargonul psihiatric utilizat cotidian, foloseşte formulări de tipul “sindr psihotic”, “sindr. obsesiv”, “sindr. demenţial” în sensul în care trebuie să înţelegem că vorbim despre un pacient care are o “stare” de acel tip, centrată pe unul – două simptome ale psihozei / demenţei etc. alături de alte simptome.

156

Definiția tulb. mintale (I)

• DSM III, IV utilizează o definiţie a tulb. mintale „pentru că este la fel de utilă ca oricare definiţie disponibilă şi ne ajută să ghidăm deciziile privitoare la ce condiţii de la graniţa dintre normal şi patologic ar trebui incluse în DSM IV” (p. xxi).

157

Definiția tulb. mintale (II)

• “În DSM IV fiecare dintre tulb. mintale este conceptualizată ca un sindrom / pattern psihologic / comportamental semnificativ care apare la un individ şi este asociat cu o suferinţă prezentă (ex. simptom dureros) sau disabilitate (ex. diminuarea uneia / mai multor domenii de funcţionare) sau cu un risc semnificativ crescut de moarte, durere, dizabilitate sau o pierdere importantă a libertăţii.” (p.xxi).

158

Tulb. Conștiinței (I)

• „forma de activitate bazală a creerului şi gândirii, poate fi definită ca organizare a experienţei sensibile actuale” ( Ey, 1963).

• Starea de “cunoaştere a propriei experienţe prezente, de a fi conştient de sine, ca obiect, de a reflecta la propria exp. subiectivă”, conştiinţa vs inconştient (Oyebode, 2008).

159

Tulb. Conștiinței (II)

• Percepţia şi conşt. se confundă pt. că „a percepe nu înseamnă numai a identifica obiecte exterioare, ci şi a lua act conştient ca atare de situaţia reală şi actuală trăită şi care interferă cîmpul fenomenal, de a sesiza ceea ce este exterior eu-lui de ceea ce este în interiorul lui” (Ey,1974) .

160

Tulb. Conștiinței (III)

• Fiind „ansamblul vieţii psihice la un moment dat” analiza semiologică a conştiinţei = secţiunea transversală prin

existenţa unui subiect, iar Personalit. = secţ. longitud. (Ey)

• ... „scena pe care fenomenele psihice particulare pleacă şi vin, mediul în care ele se mişcă”, astfel că uneori „scena devine prea strîmtă (conştiinţa se îngustează), mediul devine perturbat, conştiinţa tulburată”. În jurul „nucleului” conştiinţei se etalează către periferie „un cîmp de percepţie din ce în ce mai obscur” ( Jaspers , p.136).

161

Criterii clinice (Jaspers, 1913)

• a)- detaşarea (îndepărtarea) de realitate prin creşterea pragului senzorium, ceea ce înseamnă hipoprosexie de fixare;

• b) - amnezia / hipomnezia de fixare consecutive detaşării;

• c) - dezorientarea, secundară perturbării atenţiei, percepţiei, memoriei imediate şi medii;

• d) - incoerenţa variabilă a gîndirii şi acţiunilor.

162

Realitate vs propria subiectivit.

• Claritatea conşt. poate fi apreciată în funcţie de cap. subiectului de a discrimina realitatea de propria sa subiectivitate vom vorbi de „sărăcia” vs. „bogăţia” conţinutului conştiinţei sau de „aglutinarea, neclaritatea” vs. „delimitarea, precizia” fenomenelor de conştiinţă.

163

“Ingustarea câmpului”conștiinței

• Limitarea / îngustarea şi „polarizarea” cîmpului conştiinţei, fenomene întîlnite în formele de perturbare a conştiinţei propuse de clinicienii epocii (anii 50 – 60): starea crepusculară, respectiv starea delirantă (delirium) şi oneiroidă.

164

165

SINDROMUL DEMENŢIAL

166


Deterior. Cognitiva org. globala;sunt afectate toate funcţiile psihice de cunoaştere:

orientarea auto- şi allo-psihică, atenţia, memoria de fixare şi de evocare, învăţarea, gândirea - inteligenta

Pierderea abilit. rezolvare problemelor curente vieţii de zi cu zi, uită convenţiile sociale uzuale.

167


Diagnosticul demenţei se bazează în mare măsură pe examinarea clinică a pacientului şi pe informaţiile obţinute de la familie.

În general, modificări ale personalităţii survenite după vârsta de 40 de ani trebuie să ridice problema debutului unui sindrom demenţial.

168


Funcţiile psihice elementare afectate major de demenţă sunt:

memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, percepţia gândirea.

169


În stadiile iniţiale: oboseală dificultăţi în susţinerea unor activităţi probleme în rezolvarea sarcinilor ce implică

activitate intelectuală mai complexă sau modificarea strategiilor curente de rezolvare a problemelor.

În stadiile tardive pacientul necesită supraveghere permanentă.

170


Afectarea memoriei (amnezia) precoce mai ales in demenţele de tip cortical iniţial pentru evenimente recente se agreaveaza cu evoluţia bolii

Apraxia = imposibilitatea de a efectua activităţi motorii, cu ciuda funcţiei motorii intacte

Agnozia = pierderea capacităţii de a recunoaşte obiecte

171


Afectarea orientării afectată mai ales în formele corticale de demenţă

se manifestă în special prin dezorientare de tip spaţial

Afectarea limbajului afazia (criteriu de diagnostic)

forme mai subtile (limbajul circumstanţial, stereotip, vag sau anomia)

172


Afectarea personalităţii modificările de personalitate sunt uneori primele

simptome semnalate de familie. accentuarea unor trăsături premorbide de

personalitate modificări în sensul introversiei şi apatiei. în demenţa fronto-temporală modificările de

personalitate sunt foarte proeminente.

173


Tulburări de percepţie la 20- 30% din pacienţii halucinaţii auditive, olfactive sau vizuale. modificările perceptuale însoţesc frecvent

tulburările de gândire (deliruri paranoide)

Reacţia catastroficăIzbucniri anxioase, coleroase disproporţionate la

contrarieri minore datorită realizării ca nu poate rezolva probelme noi sau să modifice stratgiile aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor.

174

Sindromul apusului de soare: somnolenţă, ataxie, stare confuzională care apar la diminuarea stimulilor exteriori (de ex. lumina)

Simptome depresive, anxioase (40% - 50%)

Crize convulsive (10%-20%)

Reflexe primitive

Simptome neurologice de focar (în demenţa vasculară)


MCI (I)

• Debut, evol. insidioase

• Deficite mem., alte defic. cognitive minore.

• Activit. zilnice conservate, desi dificult. cognitive sunt sesizate de cei din jur.

• Este necesara evaluarea cognitiva.

• Studii pe termen lung – 10 – 20% peste 65.

• Ar fi la usor risc de DA, dar unii evol. spre ameliorare

175

MCI (II)

• MCI amnestic (ev. recente, date de pe agenda, conversatii) / non – amnestic (dificultatea de a lua decizii rapide, secventele temporale unei operatii, dificultati ale perceptiei vizuo - spatiale)

• Nu sunt teste specifice, judecata clinica globala nuantata (anamneza, obs. apartin., eval. dispozitiei, niv. anter. fction., eval. neurologica clinica)

176

Pseudodementa, amnezia disoc.

• Post stres

• Raspunsuri alaturi, imprecise, partiale

• Cognitia pastrata

• Este necesara eval. cognitiva (MMSE – depinde de niv.educ., test ceas)

• Identific. Fals + a dementei trebuie evitata dator. fact. emotion. / motivation., in special depresia – anx., ca si lentoarea mot. varsta.

177

178

SINDROMUL PSIHOPATIC

TULBURARILE AFECTIVE

179

TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA (depresia monopolara, depresia unipolara)

DISTIMIA TULBURAREA BIPOLARA (psihoza

maniaco-depresiva) TULBURAREA CICLOTIMICA

180

TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA – criterii diagnostice

≥ 5 din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul unei perioade de 2 saptamani

1. Dispozitie depresiva (trist, “gol”)

2. Pierderea interesului sau placerii (anhedonie)

*prezenta obligatorie a 1 sau 2

3. ↓/↑ Greutate (ex. o modificare cu mai mult de 5% a greutatii corporale intr-o luna)

4. Insomie / hipersomnie

181

TDM –criterii diagnostice

5. Agitatie / inhibitie motorie

6. Oboseala / pierdere energie

7. Sentimente de devalorizare sau vinovatie excesiva sau inadecvata (ce pot fi delirante)

8. ↓ Capacitatii de gandire sau concentrare; indecizie

9. Idei recurente de moarte, ideatie suicidara recurenta / TS / plan specific de sinucidere

182

TDM –criterii diagnostice

Excludere episod mixt Alterarea semnificativa a functionarii

sociale, ocupationale sau altor activitati Excludere afectiuni medicale generale (ex.

hipotiroidie)sau efecte directe ale unor substante (drog de abuz, medicamente)

Excludere depresie de doliu (persistenta simptomelor mai mult de 2 luni)

183

TDM – Forme clinice

• TDM cu factori psihotici: halucinatii si idei deliante depresive congruente (inutilitate, vinovatie, de moarte) sau incongruente (de relatie, de control al gandirii, de persecutie) cu dispozitia

• TDM cu factori catatonici: cel putin doua simptome catatonice (flexibilitate ceroasa, stupor, negativism, posturi neobisnuite, manierisme, grimase, ecolalie, ecopraxie)

184


• TDM cu factori melancolici: idei deliante sunt de mare intensitate, pun in pericol viata pacientului , comportament delirant suicidar

• Depresia se inrautateste dimineata, cu in somnie cu cel putin 2 ore inaintea orei uzuale de trezire

• Inhibitie/ agitatie psihomotorie

• Anorexie cu scadere masiva in greutate

185


• TDM cu factori atipici: in care depresia se instaleaza clinic reactiv la stresori (chiar pozitivi), cu ↑apetitului si greutatii, hipersomnie, greutate in membre, senzitivitate in relatiile interpersonale

• Depresia de post-partum: apare la 10-15% din lauze, debutul se situeaza la 60% dintre ele in primele 6 sapatamani ale puerperiului ; evolutia clinica 3-14 luni

186

TDM – Forme clinice• Tulburarea depresiva cu patern sezonier:

apare toamna/ iarna sau intr-o anumita perioada a anului independent de eventualii factori stresori

• Depresia recurenta : doua episoade repetate in 5 ani sau cel putin trei episoade inaintea episodului curent

• Depresia majora rezistenta la tratament 3 tentative terapeutice consecutive si corect administrate nu duc la remisiune

187

TDM – Diagnostic diferential

• Depresia asociata unei boli somatice

• Depresia consecutiva unei dependente de substante psihoactive

• Tulburarea distimica – simpt. Depresive minore persista pe o perioada de 2 ani

• Dementa

• Depresia de doliu- incepe la 2-3 saptamani dupa decesul unei persoane, durata 6-8 saptamani (>6-8 sapt. dg. de TDM)

188

TDM – Epidemiologie. Evolutie• Prevalenta:

• 10-25% femei si 5-12% barbati (de 2-3 ori mai mare la femei decat la barbati)

• Dupa 50 de ani rata femeilor este egala cu cea a barbatilor

• Evolutie: de regula recurenta

• risc de recadere 50% dupa primul episod

• risc de recadere 80% dupa al treilea episod

• Media episoadelor in cursul vietii este de 4189

Factorii de risc Factorii care favorizeaza recaderea

ISTORIC DE EPISOD DEPRESIV ANTERIOR

NUMAR ↑ DE EPISOADE ANTERIOARE

ISTORIC FAMILIAL DE TD TRATAM. ANTIDEPRESIV INADECVAT

ISTORIC DE TS RASPUNS PARTIAL LA TRATAM.

SEXUL FEMININ INTRERUPEREA PREMATURA TRATAMENT

VARSTA DE DEBUT INAINTE DE 40 DE ANI

AMBIANTA INCARCATA EXCESIV EMOTIONAL

PERIOADA POST-PARTUM COMORBIDITATE SOMATICA SI PSIHICA

COMORBIDITATI SOMATICE/ MEDICAMENTE/ SUBST. PSIHOACTIVE

ABSENTA SUPORTULUI SOCIAL

EVENIMENTE STRESANTE190

TDM – Etiologie

• Ipoteza monoaminica: niveluri anormale ale metabolitilor dopaminei (↓ in depresie, la suicidari si violenti), noradrenalinei

• Serotonina ar fi ↓ in fanta sinaptica

“ Scaderea, epuizarea cantitatii normale de neurotransmitatori monoaminergici data de un proces de boala necunoscuta, de un stres sau de anumite substante care ar duce la simptome de depresie”.

191

Ipoteza monoaminica:• Dovezi ale ↓ serotoninei in fanta sinaptica

- efectul ISRS

- ↓ rec. 5-HT2 dupa administrarea antidepresivelor

- ↓ triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatic la depresivi

• Modificarile rec serotoninici: pana acum exista date doar pentru rec. 5HT2A ca ar fi disfunctional in depresie

192

Ipoteza monoaminica:

• Noradrenalina: nivelul 3-methoxy-4- hidroxyphenil-glycol (MHPG – metabolit al noradrenalinei) in LCR - ↓ depresie

- ↑ manie

Dopamina: niveluri scazute sugerate de relatia intre deficitul DA din boala Parkinson si depresie, existenta depresiei in ziua a 3-a post partum si anterior lactatiei

193

• Ipoteza neuroendocrina: probabil variatiilor aminelor biogene la nivelul hipotalamusului (↑cortizolul in depresie, ↓TSH, FSH, GH, LH, testosteronul)

• Ipoteza genetica: se bazeaza pe frecventa crescuta de 2-3 ori a depresiei la rudele de gradul I ale pacientilor, concordanta de 50% de aparitie a bolii la gemenii monozogoti fata de 20% la dizigoti

194

TDM – Tratament

• Tratamentul farmacoterapeutic (Antidepresive)

• Tratamentul Psihosocial

• Terapia electroconvulsivanta (electrosocul)

• Psihoterapia cognitiva, comportamentala si interpersonala

195

DISTIMIA

• Definitie: o forma atenuata, ambulatorie de depresie corespunzand “caracterului depresiv” sau “ depresiei caracterologice”(Yerevanian, Akiskal)

• Tulburare subafectiva cu debut insidios precoce, cu durata de cel putin 2 ani si evolutie persistenta sau intermitenta

196

TULBURAREA BIPOLARA

• Cunoscuta si ca Psihoza maniaco-depresiva

• Subtipuri ale tulburarii bipolare:

- Bipolar I = Ep. Depresiv Major + Ep. Maniacal

- Bipolar II = Ep. Depresiv Major + Ep. hipomaniacal (chiar ambulatoriu)

-Ciclotimia

197

TULBURAREA BIPOLARA

• Ciclotimia= simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel putin 2 ani

• Mania pura= dispozitie iritabila/ euforica

• Tulburarea bipolara cu cicluri rapide: ≥ 4 episoade/an

• Mania Mixta: Episoade mixte cu dispozitie depresiva

198

TULBURAREA BIPOLARA. Epidemiologie

• Prevalenta: 1%

• egal raspandita la femei si barbati

• subtipul de ciclizare rapida este mai frecvent intalnit la femei

• Debutul debutul se situeaza intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani); rar dupa 40 de ani

• 6% din cei cu boala bipolara au o comorbiditate cu abuz de subst. psihoactive

199

EPISODUL MANIACAL – diagnostic diferential

abuz de substante, intoxicatie sau sevraj Medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa,

amfetamine, ACTH, barbiturice) Boli neurologice -scleroza multipla, sdr. de

lob frontal, stroke, epilepsie temporala, traumatism cerebral, demente, encefalita etc

Boli endocrine sdr. Coushing,hipertiroidism Infectii, boli autoimune

200

EPISODUL MANIACAL- Etiologie

1. Ipoteza Kindling =stimularea repetata subliminala neuronala ce genereaza potential de actiune iar la nivel cerebral o descarcare hipersincrona neuronala generalizata – sustinuta de efectul anticomitialelor in tratamentul maniei

2. Ipoteza monoaminelor - ↑nivelului de NA si DA in sistemul limbic

3. Ipoteza genetica : studii pe gemeni201

EPISODUL MANIACAL -clinica

• Dispozitie iritabila/ euforica – c.p. 1 sapt.

• Distractibilitate

• Insomnia (↓ nevoia de somn fara sa afecteze nivelul energetic care este chiar ↑)

• Sentimentul de marire si grandoare (!! Delir)

• Fuga de idei cu logoree

• Hiperactivitate (sexuala, sociala, profes.)

• Dezinhibitie - verbala, sexuala, cheltuierea banilor, calatorii neasteptate, sofat

202

Episodul hipomaniacal• Dispozitie expansiva cel putin 4 zile clar

despartita de episodul depresiv• Cel putin 3 din :

- grandiozitate/ autostima ↑

- ↓ nevoii de somn

- mai vorbaret decat deobicei

- fuga de idei sau senzatie subiectiva de ganaduri rapide

* Nu necesita internare

203

TULBURAREA BIPOLARA. Evolutie

• Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni

• Remisiunea este deobicei completa intre episoade

• Debutul este mai precoce decat la TDM, evolutia mai trenanata, cu remisiuni mai scurte

• Prognosticul este mai incapacitant profesional, familial

204

TULBURAREA BIPOLARA. Tratament

• In fazele acute se urmareste remisiunea episoadelor, iar intre faze mentinerea remisiunii si prevenirea recaderii printr-un timostabilizator

• Dupa remisiunea primului ep. maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut timp indelungat

205

NEVROZELE

206

NEVROZELE

• Definitie: Tulburari non-psihotice caracterizate prin deficit subiectiv, anxietate, variate simptome somatice care inhiba comportamentul social si scade capacitatea individului de integrare sociala.

207

NEVROZELE

• Debutul unei nevroze in context reactiv, dupa un eveniment stresant care depaseste posibilitatile de adaptare ale individului - nevrozele sunt considerate afectiuni reactive/exogene/psihogenii, adica tulburari psihice care apar in urma unei traume psihice.

208

NEVROZELE

• Trairi subiective care perturba echilibrul psihismului subiectului, fara a altera capacitatea de testare a realitatii. • Nevroticul are critica si constienta bolii, vine singur de bunavoie la medic si doreste sa se trateze. • Conflictul interior trebuie inteles ca o stare subiectiva de rau/discomfort interior generate de anxietate. • Subiectul incearca sa se apere inconstient de aceasta anxietate rezultatul fiind convertirea anxietatii in simptome nevrotice subiective (fobii, insomnii, compulsii, astenie). 209

FORME CLINICE

I. Tulburarile (nevrozele) anxioase 1.Tulburarea de panica ( Anxietate paroxistica episodica) 2.Tulburare de anxietate generalizata II. Tulburarile (nevrozele) fobice 1. Agorafobia 2. Fobiile specifice (simple) 3. Fobia sociala III. Tulburarea obsesiv compulsiva IV. Tulburarea de stress post-traumatica V. Tulburari somatoforme 1. Tulburarea de somatizare 2. Hipocondria VI. Neurastenia VII. Tulburarile Disociative (de Conversie) 1. Amnezia disociativa (Amnezia Psihogena) 2. Fuga Disociativa 3. Stuporul Disociativ

210

I. TULBURARILE (NEVROZELE) ANXIOASE

1. Tulburarea de panica ( Anxietatea paroxistica periodica). - Caracteristici clinice: Atacuri recurente de anxietate paroxistica severa (panica) imprevizibile ( adica nu depind de nici o situatie(circumstanta/ persoana/ imprejurare), nu sunt declansate direct de ceva. Apar neasteptat, cresc in intensitate, ating maximul in 10 minute. Variate de la subiect la subiect ele sunt caracterizate prin: Ø Debut brusc cu palpitatii si alte simptome somatice care domina tabloul ( motiv pentru care pacientul este deseori consultat de medicul generalist, cardiolog, etc). Ø Durere toracica. Ø Lesin, senzatia de cadere (senzatia de “cap gol”). 211

Tulburarea de panica

Ø Ameteli.

Ø Senzatia de irealitate (derealizare, depersonalizare).

Ø Teama de a nu muri, de a-si pierde controlul ( de a inebuni).

Ø Se atinge maximul de intensitate in circa 10 minute.

Ø Se atinge acest crescendo de frica si simptome vegetative care-l face sa plece in graba de oriunde s-ar afla (transpiratii, senzatia de cald/rece, sufocare, vertij, tremuraturi, tahicardie, parestezii).

Ø Teama de noi atacuri

Ø Durata : minute -1/2h-2 ore, lasand locul unei senzatii de usurare si adesea de astenie

212

Tulburarea de panica.

• La baza acestor tulburari nevrotice ar sta o anumita vulnerabilitate ce ar consta in:

- Particularitati defectuoase de adaptare invatate in copilarie si adolescenta care cresc nivelul de anxietate difuza sau predispune la perceperea anxioasa a realitatii => conflictul intra-psihic.

- Anumite particularitati biologice (explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor NA-ergice, serotoninergice, GABA-ergice, glutamatergice)

213

Tulburarea de panica

• Aceasta vulnerabilitate, in conditii de stress, suprasolicitare emotionala, frustrari afective (esecuri profesionale, materiale, in relatia cu o persoana semnificativa emotional, catastrofe, etc) decalnseaza nevroza in plan clinic si care imbraca o forma clinica sau alta.

214

Tulburarea de panica Diagnostic pozitiv:

Cel putin 4 din simptomele somato-senzoriale ce insotesc o anxietate paroxistica si care ating paroxismul in cel putin 10 minute (DSM IV).

Sa nu fie datorate unor imprejurari cunoscute, previzibile.

Intre atacuri ( care trebuie sa fie cateva luni) sa existe interval liber de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita).

Sa apara numai in ABSENTA ORICAREI FOBII.

• Risc familial genetic : monozgoti -41%, dizigoti -4%.

• Desi e o predispozitie genetica, nu se stie modelul de heritabilitate.

215

EVOLUTIA:

o Episodul initial e probabil sa apara in 3-6 luni dupa un eveniment semnificativ (moartea, divortul, etc).o Mai poate apare ca o complicatie a utilizarii unei substante psihic active (cocaina, amfetamin-like), de aceea trebuie luata o anamneza la primul episod. o Evolutia are un pattern remisiune-recadere cu frica persistenta pentru un nou episod. Anxietatea anticipatorie poate fi mai mult /mai putin constanta si poate fi evidentiata la un interviu amanuntit. o Complicatiile fobice- apar la majoritatea pacientilor in grad variabil insa, cea mai serioasa e aparitia unei fobii delirante.

216

TRATAMENT

A. Farmacoterapie: antidepresive triciclice inhibitori selectivi ai receptorilor serotoninergici benzodiazepinele au avantajul efectului rapid (dezavantajul

= aparitia dependentei cu simptome de rebound la iscontinuarea tratamentului.

Beta blocantele si atenololul au fost la fel de eficienti ca placebo.

B. Psihoterapie: cognitiva –incercarea identificarii originii senzatiilor

somatice si reducerea sensului catastrofic pe care-l acorda. Tehnici de deconditionare/ de invatare sa-si controleze

respiratia pentru a nu face hiperventilatie.

217

2. Tulburarea de anxietate generalizata

• Caracterizare clinica: Anxietate nejustificata, persistenta si excesiva care nu

apare limitata la o anumita circumstanta ambientala. Este numita si “anxietate liber flotanta” , dar poate fi legata de preocuparile majore ale existentei indivizilor (activitatea profesionala/ scoala).

Acuze variabile dominate de:

-Nervozitate permanenta, iritabilitate.

-Tensiune musculara.

-Tremor.

-Transpiratii, ameteli, palpitatii, gura uscata.

218

2. Tulburarea de anxietate generalizata

Acuze variabile dominate de:

- Disconfort epigastric.

- Dificultati de concentrare.

- Tulburari de somn.

- Teama ca o peroana apropiata va avea un accident, se va imbolnavi.

- Intensitatea, durata, frecventa anxietatii sunt disproportionate fata de probabilitatea efectiva/impactul evenimentului receptat ca pericol. Au dificultati in stoparea trairii anxietatii

- scadere semnificativa in domeniul profesional, social 219

EPIDEMIOLOGIE Prevalenta: 4,1 - 6,6% (ECA). Comorbiditati somatice: endocrine (hipertiroidia, hipocalcemia), intoxicare cu substante stimulante (cafeina, amfetamina), insuficienta respiratorie, cardio-vasculare (aritmii, insuficienta cardiaca) Evolutia: cronica ( necesita adesea tratament de lunga durata) sau intermitenta. Tratament: Pe termen scurt: benzodiazepine, B-blocante (au eficienta superioara benzodiazepinelor). Pe termen lung: triciclice, ISRS, trazodone - in doze mai mici ca cele din depresie.

220

II. TULBURARILE (NEVROZELE) FOBICE

1. Fobiile Specifice (simple): cele mai frecvente –benigne.

Debut in copilarie, adolescenta. Fobii de animale, insecte, de avion, de scoala, de obiecte ascutie. Ele persista la un individ cronic, dar sunt nesemnificative patologic. 2. Agorafobia Definitie: frica de spatii deschise, dar dupa DSM IV si de multime, de a calatori cu autobuzul, trenul, automobilul, de a sta la rand. Cronica - invalideaza dezvoltarea treptat – uneori de-a lungul anilor Conduita de evitare completa izolare nu iese decat insotit. * Se asociaza adesea cu atacurile de panica, cand poate fi consecinta acestora (pacientul evita situatiile in care se teme ca ar putea putea sa apara atacul de panica). Tratament: benzodiazepine asociate cu antidepresive si psihoterapie cognitiv-comportamentala. 221

3. Fobia sociala

• Teama de a nu fi umilit in situatia in care subiectul poate fi observat/supus criticilor celorlalti in legatura cu ce face, sau intr-o situatie mai dificila.

• Aceasta expunere provoaca un raspuns anxios imediat ce a aparut situatia respectiva, putandu-se ajunge chiar la declansarea unui atac de panica circumscris situatiei respective.

• Apare la adolescenti, adulti care au critica .

• Situatia fobogena este de obicei evitata sau suportata cu frica.

• Evolutie cronica- cu oscilatii ce depind de starea de oboseala sau de stres.

222

III. Tulburarea obsesiv compulsiva (TOC)

• Se caracterizeaza prin prezenta obsesiilor (cu caracter intrusiv, egodistonic, dificil de controlat, anxiogene) si a compulsiilor (comportamente/fenomene psihice, mintale, repetitive care declanseaza anxietate insuportabila atunci cand subiectul li se opune).

223

III. Tulburarea obsesiv compulsiva. Compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie,

idee sau pulsiune inaceptabila.

Obsesiile: ideative (imagini/scene mentale obscene, ruminatii ale

unor probleme nerealiste, chiar meta-fizice), fobice- neoplasme, SIDA, murdarie, de contaminare,

indoieli obsessive, la acestea se pot adauga ritualurile (de verificare, ablutomanie, de ordine).

Pacientul: -recunoaste ca sunt propriile ganduri/impulsiuni.

-sunt constant neplacute, anxiogene.

-cel putin un gand, comportament, impulsiune domina atat de mult incat nu mai opune rezistenta

224

Comorbiditati: depresia +/- anxietatea. Prevalenta: pe durata vietii = 25%. Varsta de debut 11-28 de ani, uneori destul de brutal ( in decurs de o luna) fond foarte precipitat. Varsta la baieti e semnificativ mai precoce (9-25) fata de fete (11,5-30 ani). Fiziopatologie: Perturbari ale serotoninei (Clomipramina e eficace). Perturbari ale dopaminei (simptomele sunt perturbate de agonisti dopaminergici, amfetamina, L-Dopa). Afectarea structurilor bazale(nucleii lenticulari bilateral, lobilor frontali). Evolutia cronica la 2/3 si fluctuenta la 1/3 din pacienti. Debut precoce si personalitate premorbida patologica (schizotipala mai ales)= prognostic grav. 225

IV. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Apare dupa stress intens (depaseste experienta umana obisnuita, catastrofe, razboaie).

Caracteristici clinice: retrairea mentala a evenimentului post-traumatizant sub forma de insomnii , flash-back-uri si ganduri. prezenta starii dissociative (reeditarea evenimentului psiho traumatizant pe fond de alterare a constientei si chiar reproducerea perceptuala a evenimentului).

226

IV. Tulburarea de stres posttraumatic

tulburari neurovegetative cu anxietate declansate de situatii asemanatoare evenimentului traumatizant.

evitarea oricarei situatii evocatoare a evenimentului stresant.

alterarea afectivitatii (reducerea reactivitatii emotionale , incapacitatii de a avea sentimente.

pesimism proiectat in viitor (nu va avea copii, cariera, mariaj, o viata normala).

227

IV. Tulburarea de stres posttraumatic tulburare de somn cu cosmaruri evocatoare

recurente. dificultati de concentrare teme de culpabilitate Irascibilitate • ACUTA Dureraza minim 1 luna -3 luni,

alterarea functionarii sociale e evidenta. • PTSD cronica ≥3 luni• PTSD cu debut tardiv – la cel putin 6 luni dupa

stressor. 228

V. TULBURARILE SOMATOFORME

Definitie: Tulburari nevrotice dominate de simptome somatice care sugereaza chiar o suferinta somatica fara ca acesta sa fie convingator reprezentata clinic.

1. Tulburarea de somatizare

2. Hipocondria

229

1. Tulburarea de somatizare

• Stare de discomfort subiectiv, asociata cu depresie sau anxietate, dominate de acuze somatice multiple si debut inainte de 30 de ani.

• a) Simptome dureroase in orice parte a corpului.

• b) Simptome gastro-intestinale (greata, varsaturi, diaree, intoleranta alimentara)

• c) Simptome sexuale (tulburari menstruale, indiferenta sexuala)

• d) Un simptom pseudo-neurologic (de tip conversiv).

• e) Simptome cardio-vasculare.

• Se ajunge la disfunctie socio-ocupationala pt ca solicita frecvent concedii medicale, merg din doctor in doctor.

• Evolutie cronica, diagnostic diferential cu o multitudine de afectiuni somatice. Pacient dificil care antreneaza control somatic din partea medicului, refuza

230

2.Hipocondria• Preocuparea persistenta legata de posibilitatea de a

avea una/mai multe boli somatice serioase si progressive.

• ( din sfera nevrozei sfera psihozei delirante cu continut hipomaniacal ( idee prevalenta/deliranta)

• In tulburarea nevrotica hipocondriaca pacientii atribuie unor senzatii banale/normale semnificatie patologica, considerandu-le semne ale unor diferite boli somatice.

• Pacientul prezinta anxietate si uneori chiar usoara depresie secundare. Frica de prezenta uneia/mai multor boli (nosofobia) fac parte din hipocondrie

231

2.Hipocondria• Majoritatea pacientilor raman in cadrul asistentei

primare (nici nu ajung la psihiatru) sau a altor specialitati medicale.

• Trimiterea la psihiatru este adesea considerata ofensatoare pentru pacient

• Trebuie diferentiata de existenta reala a unor tulburari somatice reale, dupa eliminarea carora medicul generalist, internistul, etc. trebuie sa explice cu tact pacientului necesitatea de a accepta un tratament adecvat psihiatric.

• Evolutia este de cele mai multe ori cronica, beneficiul secundar (protectia anturajului) fiind un factor important de cronicizare.

232

VI. NEURASTENIA

Tulburare nevrotica ce consta in fatigabilitate crescuta dupa un efort mental, insotita sau nu si de senzatia subiectiva a unei slabiciuni fizice, cu diminuarea performantelor obisnuite profesionale.

Clinic: Ø Dificultati de concentrare cu scaderea randamentului gandirii.

Ø Ameteala.

Ø Cefalee “in casca” de tip tensiune.

Ø Iritabilitate (“slabiciune iritabila”).

Ø Insomnii de adormire sau la mijlocul perioadei de somn sau hipersomnia.

Ø Lipsa relaxarii, incapacitatea de a se relaxa, chiar trezirea matinala (“pacientul se scoala mai obosit decat s-a culcat”).

Ø Dispozitie usor depresiva, anhedonie, cenestopatii.

Ø Nici unul din semnele de tip somatic vegetativ, sau depresiv nu trebuie sa fie suficient de bine exprimate pentru a sugera o boala somatica anume/depresie. 233

VII. TULBURARILE DISOCIATIVE

Apare cel mai des dupa o trauma.o Debut brusc/treptat. o De obicei e un singur episodo Disociatia- scindarea reversibila a psihismului prin suspendarea episodica a unitatii sale functionale. o Se manifesta prin suspendarea propriei persoane, memoriei, comportamentului, constiintei. O parte a subiectului se separa si pare ca functioneaza automat. o Conversia= declansarea(trairea in plan somatic) a unei stari de mare emotie rezultata din refularea unei motivatii cu semnificatia de aparare inconstienta.

234

1. Amnezia disociativa1. Amnezia disociativa Uitarea selectiva partiala/totala a unor evenimente

psihotraumatizante. Conservarea memoriei de fixare. Tulburarea de memorie e constientizata de subiect

care solicita ajutor medical. Absenta unei trairi afective intense a acestei

pierderi de memorie. Absenta unor cauze organice (TCC recent, Sdr.

Korsakoff). Remisiune spontana si completa.

235

2.Fuga disociativa Parasirea neasteptata a domiciliului asocita cu amnezia partiala/totala a trecutului personal (inclusiv identitatea) si asumarea unei noi identitati. Pe perioada tulburarilor nu constientizeaza tulburarile de memorie si se comporta normal. Apare dupa o situatie traumatizanta. Dureaza ore - luni. Remisiunea e spontana si totala.

3.Stuporul disociativ3.Stuporul disociativ Inhibitie psihomotorie instalata evident in legatura cu o psiho-trauma Durata variabila. Se remite spontan dupa administrare de amital sodic. Se asociaza sau nu cu grade variate de tulburari de constientaSe va diferentia de : catatonie din sindromul catatonic, Stuporul depresiv, stuporul catatonic de origine organica ( post-TCC, infectios).

236

TULBURARI DE DEZVOLTARE A PERSONALITATII

237

DEFINITIE

Stari de dizarmonie a personalitatii exprimate clinic prin patternuri de comportament maladaptativ.

238

239

TP pot fi anuntate inca din adolescenta sau chiar mai devreme si continua de-a lungul intregii existente. Subiectii cu TP au in intreaga lor biografie accidente si tulburari de relationare cu ceilalti, viata lor fiind caracterizata de multiple dificultati in indeplinirea obligatiilor sociale si profesionale, ca si in sustinerea unei relatii emotionale stabile si de lunga durata.

240

• Nu reusesc sa se perceapa pe sine asa cum ii vad ceilalti din afara,

• Absenta/dificultatea realizarii unei relatii empatice cu ceilalti.

• Comportamentul lor supara, deranjeaza pe ceilalti.

• Cerc vicios: continua conflictualitate cu ceilalti.

• Psihopatii raman niste neintelesi, inadaptabili.

• Isi neaga defectul de adaptare,

• Isi neaga simptomele si

• Refuza ajutorul psihiatric.

• Dincolo de armura protectiva a personalitatii lor se afla depresia si anxietatea.

Etiologie1. Componenta genetica (concordanta pentru TP a fost de cateva

ori mai mare la gemenii monozigoti decat la gemeni dizogoti). Clusterul A (paranoica + schizoida + schizotipala)

Mai frecvent la rudele biologice ale schizofrenilor. Clusterul B ( histrionica + narcisista + antisociala + borderline)

Psihopatii borderline au mai multe rude cu tulburari de dispozitie decat subiectii control, iar tulburarile borderline deseori coexista cu depresia.

Clusterul C (evitanta + dependenta + obsesiva + pasiv-agresiva).

E mai clara componenta genetica pentru TOC la monozigoti, (fata de dizigoti), de obicei aceasta tulburare are asociate un set de simptome comune cu depresia

Personalitatea evitanta se asociaza cu un prag crescut de anxietate.241

2. Componenta temperamentala: copii cu un temperament mai fricos dezvolta tulburari de personalitate de tip evitant.

3. Componenta social-culturala: un copil anxios crescut de o mama la fel de anxioasa este mai vulnerabil pentru a face o tulburare de personalitate decat acelasi copil anxios crescut de o mama normala.

4. Componenta psihanalitica.

242

5. Componenta biochimica

• Un nivel ↑ de androgeni(testosteron, 17 estradiol) a fost gasit la cei cu tulburari impulsive. Nu e clara corelatia dintre hormonii androgeni si agresivitate. DST anormal la borderline.

• Nivel ↓ MAO in globulele rosii a fost gasit la un grup de studenti care au exteriorizat un comportament social mai activ.

243

Neurotransmitatori:

• A. Nivel scazut de 5HIAA= metabolit al serotoninei la suicidali, pacienti mai impulsivi si agresivi.

• B. Nivele crescute de endorfine endogene ar fi asociate cu un temperament mai pasiv.

• C. Sistemele dopaminergic si serotoninergic au functie de activare-trezire ale unor componente ale trasaturilor de personalitate.

244

Psihopatia paranoiaca

• Suspiciozitate constant manifesta.

• Neincredere in oameni in general si in prieteni in special.

• Ambele se manifesta in variate circumstante si contexte.

• Interpreta actiunile oamenilor ca deliberat amenintatoare

245

Psihopatia paranoiaca

• La examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa, tensionat muscular, lipsit de umor, hiperserios, cauta in situatie si context probele care sa-i sprijine banuielile. Desi premizele sunt false rationamentele sale sunt corecte si binedirectionate.

• Exprima ganduri care atesta clar proiectia , ideile de prejudiciu si idei ocazionale de referinta.

246

Psihopatia paranoiaca• Se simt usor atacati, tratati cu lipsa de

respect si reactioneaza in consecinta rapid cu furie sau printr-o actiune razbunatoare.

• Ezita sa faca confidente altora datorita temerii nejustificate ca informatia va fi utilizata impotriva sa.

• Pastreaza pizma, invidia, nu uita usor insultele, tratarea cu lipsa de consideratie – este plin de resentimente.

247

Psihopatia schizoida

• Tendinta constanta de-a lungul vietii de a evita cat mai mult contactele sociale.

• Resimt disconfort in a se angaja intr-o actiune comuna cu altul sau altii pentru ca sunt foarte introvertiti.

• Izolati, excentrici, singuratici.

• Afectul ingust, politete manierista

248

Psihopatia schizoida• La examenul clinic: raceala, rezerva

indepartata, lipsa de implicare in evenimente cotidiene, distanti, calmi si tacuti, nesociabili, izolati.

• Prefera slujbe singuratice, solitare, necompetitive.

• Este indiferent la laudele sau criticile celorlalti.

249

Psihopatia schizoida• Barbatii nu se casatoresc pt ca nu pot

accepta intimitatea, femeile pot accepta pasiv un barbat agresiv care hotaraste el sa o ia de sotie.

• O inabilitate de-a lungul existentei de a se infuria si de a-si exprima nemultumirea in mod direct.

• Pot promova sanatatea sau pacea, devin vegetarieni, se implica in miscari filozofice

250

Tulburarea schizotipala

• Capacitati scazute pentru legaturi apropiate.

• Relatii interpersonale deficitare.

• Deficit de adaptare sociala cu disconfort afectiv acut,

• Excentricitati comportamentale datorate unor tulburari cognitve si perceptuale

• Clinic: Incepe la adultul tanar, se „toceste” relativ dupa 40 de ani

251

Tulburarea schizotipala• Ciudat in imbracaminte, vorbire, gandire.

• Vine in contradictie cu normele sociale in general acceptatede mediul in care traieste.

• Convingeri ciudate, gandire magica

• se pot crede inzestrati cu puteri speciale, paranormale (capacitatea de a comunica prin ganduri, de a avea clarviziuni, premonitii) ceea ce ii face sa participe la practici oculte, religii mai speciale.

252

Tulburarea schizotipala

• Percepe mediul si pe ceilalti ca ostil, e mai izolat pentru a se apara de sentimentul ca e obiectul preocuparii speciale a celorlalti (interpreteaza tot ce fac ceilalti ca fiind referitoare la ei „in sens rau”)- aceste trairi de referinta nu sunt delirante

• Limbajul cu stereotipii, metafore, detalii excesive, face dificila comunicarea cu altii

• Nu ajung la incoerenta ideo-verbala.253

Tulburarea schizotipala• Prefera izolarea sociala pentru a evita

anxietatea generata de relatiile sociale pe care le suporta greu

• Afectivitate rece, distant

• Pot avea uneori scurte episoade psihotice avute

• Mai pot avea iluzii cu continut somatic, fenomene de derealizare, depersonalizare.

254

Psihopatia histerica• Comportament dramatic, colorat, demonstrativ

aratat de o persoana extraverta, excitabila, excesiv de emotionala

• Inabilitate de a mentine o relatie profunda, care sa presupuna un atasament efectiv real si autentic.

• Comportament evident de atragere a atentiei

• Tind sa-si exagereze sentimentele si gandurile

255

Psihopatia histerica• Daca nu li se acorda atentie vor plange, vor

fi indispusi, vor acuza pe altii

• Comportament seductiv, erotizand adesea si relatia terapeutica. Pot fi disfunctionali sexual: femeile anorgasmice, barbatii impotenti.

• Relatiile lor emotionale sunt superficiale, ei fiind orgoliosi, preocupati de sine, nestatornici si schimbatori.

256

Psihopatia histerica• Au o puternica dependenta, neavand capacitatea

de a-si amana gratificarea unei dorinte si nici toleranta la frustrare

• Definitie (Chodoff): Egocentrism

• Histrionism=teatralism+ hiperexpresivitate mimica+plasticitatea atitudinii corporale + dramatizarea relatarii prin intonatiile vocii+ recursul la formule de limbaj menite sa frapeze auditoriul

• 257

Psihopatia antisociala

Acte repetate antisociale sau criminale Incapacitate de a se coforma normelor

sociale inca din adolescenta (chiul de la scoala, fuga de acasa sau din caminul de copii)

Comportament iresponsabil sau antisocial inaintea varstei de 15 ani (chiul, absente, somaj)

258

Psihopatia antisociala• Ignorarea normelor sociale: ocupatii ilegale,

cu/ fara arestari, ranirea altora, furturi

• Incapacitate de a-si face si urma un plan de viitor

• Calatorii din loc in loc fara un scop anume

• Mincinos, lipsit de remuscari

• Nu a avut niciodata o relatie monogama totala mai mult de un an

• Indiferent fata de propria sa unitate

259

Psihopatia dependenta

Tendinta de a se subordona altora Ii lasa pe altii sa decida in legatura cu slujba

lor, cum sa traiasca etc. Nu au incredere in ei insisi si cer avizul

altora/ asiguarari de la altii Au dificultati in a initia proiecte proprii Pasivitate, sugestibilitate

260

Psihopatia dependenta

• Se tem sa nu fie abandonati

• Usor legati de criticismul sau dezaprobarea altora

• Pot trai o stare de disconfort cand raman singuri chiar pentru o perioada scurta de timp

• Paseaza altora responsabilitatile proprii in domeniile importante ale vietii lor

261

Psihopatia evitantanta

Senzitivitate extrema la respingerea de catre altii

Nu au prieteni apropiati, confidenti (altii decat rudele de grd. I)

Nu stabilesc relatii cu altii daca nu sunt siguri ca acestia au o parere buna despre ei

Evita activitatile sociale/profesionale care implica relatii interpersonale importante

262

Psihopatia evitantanta

• Ambarasati, anxiosi, plang, blushing in fata altor oameni

• Exagereaza pericolele potentiale , pot anula intalniri importante pentru ca anticipeaza ca vor fi depasiti, epuizati de efortul de a le face fata

• Reticenti in diferite situatii sociale de teama de a spune ceva nepotrivit (foolish)

263

Tulburarea de personalitate obsesionala

Perfectionism care interfera cu indeplinirea sarcinilor, indica incapacitatea de a termina o actiune sau proiect datorita imposibilitatii realizarii propriilor standarde impuse

Preocupare excesiva pentru detalii, reguli, liste, scheme

Devotiune excesiva asupra muncii (cu ignorarea distractiilor din timpul liber)

264

Tulburarea de personalitate obsesionala

Indecizie Retragere emotionala cu ingustarea

afectelor Scrupulozitate, hiperconstiinciozitate Inflexibilitate in materie de moralitate/

principii etice/ valori Lipsa generozitatii in privinta timpului,

banilor, cadourilor265

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva

• Comportament care exprima o agresivitate subiacenta si care este exteriorizata pasiv

• Obstructionism+amanare+taraganare+ incapatinare+ ineficienta

• iritabil, suparat, ursuz, imbufnat

• Protesteaza fara justificare

• Crede ca face mai mult decat cred altii ca face

266

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva

• Se simte ofensat, iritat, jignit cand altii ii fac observatii utile

• Obstructioneaza eforturile altora, le saboteaza prin inactiune sau proasta sa actiune

• Critica in mod nejustificat, batjocoresc, dispretuiesc pe cei aflati in pozitii sociale de autoritate

267

Tulburarea de personalitate borderline

• E situata la granita dintre psihoze si nevroze

• Carcaterizata prin afect, dispozitie, comportament, relatii obiectuale, imagine de sine – extrem de instabile

• Denumita si “ Schizofrenie ambulatorie”, personalitate instabil emotional, caracter psihotic

268


• Foarte labili emotional, cu mari oscilatii de dispozitie

• Pot face episoade “micropsihotice” (simptome psihotice trecatoare)

• Comportament foarte impredictibil

• Acte autodistructive repetate

• Difuziunea identitatii = se plang de lipsa unui sens real al propriei identitati

269


• Sentimente de goliciune, plictiseala sufleteasca

• Impulsivitate in cp 2 domenii care pot deveni autoprejudiciante ca: cheltuirea banilor, sex, uzul de substante, furtul din magazine, abuzul de bautura si mancare

• Relatii interpersonale instabile/intense caracterizate prin alternarea intre extreme

270


• Supraidealizare Devalorizare

• Furie nejustificata si intensa/ pierderea controlului

• Amenintari repetate cu suicidul

• Comportamente sau eforturi de automutilare

• Eforturi frenetice, violente de a evita abandonul real/imaginar

271

studenti an vi.curs semio

Documents