SEMIOLOGIESEMIOLOGIE

Diureza normală:Diureza normală:800-2000 ml/24 h800-2000 ml/24 hsau0,5-1,5 ml/min0,5-1,5 ml/min

Poliuria:Poliuria:

= cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp

= creşterea diurezeipeste 2000 ml/24 peste 2000 ml/24 hh

Fiziologică

Patologică

Tranzitorie

Persistentă

De cauză renală

De cauză extrarenală

Mecanisme de producereMecanisme de producerePoliuria de filtrare:Poliuria de filtrare: filtrării glomerulare filtrării glomerulare

fiziologicăfiziologică

patologicăpatologică

Diureza osmotică: Diureza osmotică: reabsorbţiei tubulare reabsorbţiei tubulare obligatorii de apăobligatorii de apă

Hidruria: Hidruria: absorbţiei facultative de apă absorbţiei facultative de apă

lipsa ADH: lipsa ADH: diabet insipiddiabet insipid

lipsa de răspuns la ADH a celulelor lipsa de răspuns la ADH a celulelor ţintă din tubul distal: ţintă din tubul distal: diabet insipid diabet insipid nefrogennefrogen

Tulburări de diureză

Fiziologică

Patologică

Tranzitorie

Persistentă

De cauză renală

De cauză extrarenală

Cauzele oliguriei patologiceCauzele oliguriei patologiceCauze renaleCauze renale

oligurie cu densitate normală:oligurie cu densitate normală: GNAc GNAc

oligurie cu densitate oligurie cu densitate : : NTI cronică NTI cronică acutizatăacutizată

Cauze prerenale: Cauze prerenale: hipoTA sau/şi dezechilibre hipoTA sau/şi dezechilibre hidroelectroliticehidroelectrolitice

oligurie cu densitate normală sauoligurie cu densitate normală sau

Cauze postrenale: Cauze postrenale: afecţiuni obstructive postrenaleafecţiuni obstructive postrenale

Oliguria:Oliguria: = reducerea diurezei între 800-500 800-500 ml/24 hml/24 h

Oliguria subizostenurică are semnificaţia Oliguria subizostenurică are semnificaţia unei anuriiunei anurii

Întotdeauna patologică

TranzitoriePersistentă

De cauză renalăDe cauză extrarenală

Oligo-anuria:Oligo-anuria: = reducerea diurezei între

Anuria:Anuria:

500-300 500-300 ml/24 hml/24 h

= reducerea diurezei sub 300 sub 300 ml/24 hml/24 h

Cauzele anurieiCauzele anurieiCauze Cauze iniţialiniţial funcţionale funcţionale

Cauze organiceCauze organice

Prognostic Prognostic rezervatrezervat

Diagnostic diferenţial: Diagnostic diferenţial: retenţia acută de urinăretenţia acută de urină

În anurie sondaj În anurie sondaj vezical negativvezical negativ

Opsiuria:Opsiuria:

Nicturia:Nicturia: = cantitatea de urină formată şi eliminată în timpul nopţii =/>decât cea din cursul zilei

= eliminarea întârziată a urinei în raport cu momentul ingestiei hidrice N după aprox. N după aprox.

4 ore4 ore

Mecanisme:Mecanisme:Clinostatismul, acidoza şi hipervagotonia nocturne Clinostatismul, acidoza şi hipervagotonia nocturne fluxul plasmatic renal şi filtrarea fluxul plasmatic renal şi filtrarea glomerulară - glomerulară - fenomene mai intense la bolnavii cu retenţie hidro-salină sau în IRC compensatăfenomene mai intense la bolnavii cu retenţie hidro-salină sau în IRC compensată

N diureza nocturnă = 1/ 4 N diureza nocturnă = 1/ 4 diureza diurnădiureza diurnă

Cauze:Cauze:Tulburările absorbţiei, transportului şi controlului hormonal al circuitului apei în organism - Tulburările absorbţiei, transportului şi controlului hormonal al circuitului apei în organism - ciroza hepatică cu hipertensiune portală, tulburări ale secreţiei sau inactivării aldosteronului, ADH, ciroza hepatică cu hipertensiune portală, tulburări ale secreţiei sau inactivării aldosteronului, ADH, estrogenilorestrogenilor

ClasificareClasificareDupă durată:După durată:

tranzitorietranzitorie

permanentăpermanentă

După perioada în care După perioada în care intensitatea este maximă:intensitatea este maximă:

diurnădiurnă

nocturnă:nocturnă:

= spontană, nedureroasă, completă, diurnă, voluntară, conştientă, frecvenţă

= creşterea frecvenţei micţiunilor

Micţiunea Micţiunea normalănormală 3-4 3-4 ori/24 hori/24 hPolachiuriaPolachiuria

Tulburări de micţiune

ingestia de lichide sindroame hidropigene tratate cu diuretice

Diabet insipid Diabet zaharat IRC

litiază vezicală prolaps uterin

aII-a jumătate a nopţii, la vârstnic: adenom de prostată indiferent de vârstă: TBC uro-genitală

Este regula în afecţiunile Este regula în afecţiunile vezicalevezicale

Nu apare în glomerulopatiiNu apare în glomerulopatii

Apare de regulă în Apare de regulă în nefropatiile interstiţiale nefropatiile interstiţiale bacteriene, la care debutul bacteriene, la care debutul infecţiei este vezicalinfecţiei este vezical

În disectazia de col vezical În disectazia de col vezical are caracter voluntarare caracter voluntar

Clasificare:Clasificare:

IniţialăIniţială

TerminalăTerminală

CompletăCompletă

PostmicţionalăPostmicţională

= reducerea numărului de micţiuni

= dificultate la începerea, desfăşurarea sau terminarea actului micţional

Micţiunea rarăMicţiunea rară 1-2 1-2 ori/24 hori/24 h

DisuriaDisuria

tumori prostaticetumori prostatice

afecţiuni vezicaleafecţiuni vezicale

leziuni medulareleziuni medulare afecţiuni uretrale afecţiuni uretrale

pericistităpericistită

Jet întrerupt, filiform, spiralat, picătură cu picătură: “urinează pe bombeu”

Disurie+dureri lombareRVU

Cauze:Cauze:Afecţiuni renale graveAfecţiuni renale graveSindroame nevroticeSindroame nevroticeCreşterea capacităţii vezicaleCreşterea capacităţii vezicale

Compensată hipertrofia detrusorului

Decompensatăreziduu vezical RVU

ClasificareClasificareRetenţia incompletă Retenţia incompletă de urină:de urină:

instalare cronicăinstalare cronică

instalare acută instalare acută (mult mai rară)(mult mai rară)

Retenţia completă Retenţia completă de urină:de urină:

acută:acută:

cronică:cronică:

= incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul

Retenţia de urinăRetenţia de urină

Fără distensie vezicalăFără distensie vezicalăReziduu Reziduu 250-400ml 250-400ml

Cu distensie vezicalăCu distensie vezicală

afecţiuni vezicaleafecţiuni vezicale afecţiuni uretraleafecţiuni uretrale afecţiuni ale prostateiafecţiuni ale prostatei afecţiuni neurologice afecţiuni neurologice medulo-lombare sau perifericemedulo-lombare sau periferice afecţiuni extraurinareafecţiuni extraurinare

corpi străini intravezico-uretralicorpi străini intravezico-uretrali inflamaţii grave ale căilor urinareinflamaţii grave ale căilor urinare

brusc, la persoane care nu au mai brusc, la persoane care nu au mai prezentat simptomatologie urinarăprezentat simptomatologie urinară

agravarea boli de fond care a agravarea boli de fond care a produs retenţie incompletă de urinăprodus retenţie incompletă de urină

Mărimea reziduului:Mărimea reziduului:•sondajsondaj•cistografie cistografie postmicţionalăpostmicţională•ecografieecografie

INFECŢIA ESTE INFECŢIA ESTE REGULAREGULA

TENESME VEZICALE+ GLOB TENESME VEZICALE+ GLOB VEZICALVEZICAL În absenţa În absenţa sondajuluisondajuluiMicţiune prin prea-Micţiune prin prea-

plinplinEXCEPŢIONAL RUPTURĂ EXCEPŢIONAL RUPTURĂ

VEZICALĂVEZICALĂ TENESME VEZICALE+ GLOB TENESME VEZICALE+ GLOB VEZICAL+EPISOADE DE VEZICAL+EPISOADE DE

INFECŢIE URINARĂ SEVERĂINFECŢIE URINARĂ SEVERĂ

Clasificare:Clasificare:

FalsăFalsă

AdevăratăAdevărată

= nevoia stringentă de a urina imediat ce a apărut senzaţia de micţiune

= pierderea funcţiei de rezervor a VU, urina scurgându-se din VU, total/parţial, conştient/inconştient

Micţiunea Micţiunea imperioasăimperioasă

Incontinenţa Incontinenţa de urinăde urină

micţiune prin “prea-plin”micţiune prin “prea-plin”

paralizia sfincterului vezical paralizia sfincterului vezical

Cauze:Cauze:CistiteCistiteAfecţiuni ale uretrei posterioareAfecţiuni ale uretrei posterioareMalformaţii pelvieneMalformaţii pelviene

VU cu reziduu post-VU cu reziduu post-micţionalmicţionalSondaj vezical pozitivSondaj vezical pozitiv

VU goală permanentVU goală permanentSondaj vezical negativSondaj vezical negativ

ENUREZIS = pierdere involuntară şi inconştientă ENUREZIS = pierdere involuntară şi inconştientă de urinăde urină

maturare incompletă a maturare incompletă a controlului sfincteriancontrolului sfincterian slăbirea planşeului perineal slăbirea planşeului perineal sau sfincterian uretro-vezicalsau sfincterian uretro-vezical

TEMPERATURALOCALĂ

NORMALĂ

PUFOS

ALB

INIŢIALLA PLEOAPE,MATINAL

MOALE, LASĂ UŞOR GODEU

EDEMUL RENAL

eliminarea prin micţiune a unei urini ce conţine sânge provenit din aparatul urinar situat deasupra uretrei posterioare

Definiţie:Definiţie:

HEMATURIA

Alte substanţe ce Alte substanţe ce pot colora urinapot colora urina

UrocromiUrocromiUrobilinăUrobilinăBilirubină directăBilirubină directăUraţiUraţiMedicamenteMedicamenteHemoglobinăHemoglobinăMioglobinăMioglobinăPorfirinePorfirine

Cauze:Cauze:Reno-urinareReno-urinare

renalerenale

pielo-ureteralepielo-ureterale

vezicalevezicale

uretro-prostaticeuretro-prostatice

GeneraleGenerale

NORMAL: 1 hematie/mmNORMAL: 1 hematie/mm3 3 sau sau <<1000 1000 hematii /cmhematii /cm33/min/minH. Microscopică: 1000-1.000.000 hematii H. Microscopică: 1000-1.000.000 hematii /cm/cm33/min/min

H. Macroscopică: >1.000.000 hematii /cmH. Macroscopică: >1.000.000 hematii /cm33/min sau 18 ml /min sau 18 ml sânge/l urinăsânge/l urină

Sediul şi etiologia hematuriei:Sediul şi etiologia hematuriei:Sedimentul urinar calitativSedimentul urinar calitativ

Proba celor 3 Proba celor 3 paharepahare

Sediment urinar cantitativ Sediment urinar cantitativ minutatminutatExplorare radio-urografică + investigaţii Explorare radio-urografică + investigaţii urologiceurologice

Exclusiv hematiiExclusiv hematiiHematii + LeucociteHematii + LeucociteHematii + CristaleHematii + Cristale

cauză parenchimatoasăcauză parenchimatoasă

cauză infecţioasăcauză infecţioasă

litiază renalălitiază renală

Pahar Pahar Pahar Pahar Pahare Pahare ++++

hematurie iniţialăhematurie iniţialăsediu subvezicalsediu subvezical

hematurie terminalăhematurie terminalăsediu vezicalsediu vezical

hematurie totalăhematurie totalăsediu înaltsediu înalt

DE EVITAT ÎN PLINĂ HEMATURIE DE EVITAT ÎN PLINĂ HEMATURIE efect congestionant al substanţelor iodate efect congestionant al substanţelor iodate PUŢIN UTILĂ ÎN HEMATURIE + COLICĂPUŢIN UTILĂ ÎN HEMATURIE + COLICĂ frecvent aspect de rinichi mut frecvent aspect de rinichi mut

LEUCOCITURIE - PIURIE

Diagnostic Diagnostic diferenţialdiferenţialUrina tulbure ce Urina tulbure ce conţine uraţi, conţine uraţi, fosfaţi, carbonaţifosfaţi, carbonaţiUrina cu aspect Urina cu aspect lăptos din chilurielăptos din chiluriePuroiul de Puroiul de origine uretrală origine uretrală sau genitalăsau genitală

Cauze:Cauze:RenaleRenale

parenchimatoaseparenchimatoase

vezicalevezicale

uretro-prostaticeuretro-prostatice

ExtrarenaleExtrarenale

NORMAL: 1-2 leucocite/câmp microscopic sau

max 5-6 leucocite/mm3 la proba Stansfeld sau

5000-6000 leucocite/min la proba Addis

Piurie: >100.000 leucocite Piurie: >100.000 leucocite /mm/mm33

TBC renalăTBC renală Litiază infectatăLitiază infectată NeoplasmNeoplasm Nefrite interstiţialeNefrite interstiţiale

CistităCistită DiverticuliDiverticuliMalformaţiiMalformaţiiLitiazăLitiazăNeoplasmNeoplasmTBCTBC

UretrităUretrităProstatităProstatită

Abces perirenal, Abces perirenal, perirectal, apendicular perirectal, apendicular deschis în căile deschis în căile urinareurinare

180-200 l plasmă/24h180-200 l plasmă/24h

Urina primară:Urina primară:2-20 g proteine2-20 g proteine

95% din proteine 95% din proteine resorbite în TCPresorbite în TCP Urina Urina

finală:finală:sub 100 mg sub 100 mg

proteine/24hproteine/24h• 50% din 50% din

plasmăplasmă•50% 50%

secretate secretate tubulartubular

ADULT ADULT SĂNĂTOS: SĂNĂTOS:

sub 100 sub 100 mg/24hmg/24h

ADOLESCENŢI, ADOLESCENŢI, GRAVIDE: GRAVIDE:

sub 250mg/24hsub 250mg/24h(sub 0,04 mg/min)(sub 0,04 mg/min)

75% în 75% în clinostatismclinostatism25% în 25% în ortostatismortostatism

•albuminealbumine•fără fracţiuni fără fracţiuni globuliniceglobulinice

Crescută în:Crescută în:•febrăfebră•efort intensefort intens•perfuzii cu perfuzii cu albuminăalbumină•administrare de administrare de droguri presoaredroguri presoare

Proteinuria

Clasificare clinicăIntermitentăIntermitentăPersistentăPersistentă

Copii, adolescenţi, tineri:

ortostatismhiperlordozăefort prelungitpostprandial

Diverse nefropatii

Clasificare fiziopatologică

Proteinurie glomerularăProteinurie glomerularăProteinurie tubularăProteinurie tubularăProteinurie de fluxProteinurie de fluxProteinurie tisularăProteinurie tisularăAlte proteinuriiAlte proteinurii

Analiza calitativăProteine plasmatice-50%Proteine plasmatice-50%Proteine neplasmatice-50%Proteine neplasmatice-50%

Albumină 5-25 mg IgG, IgMLanţ uşor , 2 microglobulină Alte 20 mg

Tamm-Horsfall 40mg Altele

Prin ultrafiltrare, datorită tulburărilor de permselectivitate glomerulară0,2 - peste 20 g/24h

nefrotică:nefrotică: peste 3,5 g/24h/1,73m2

nonnefrotică:nonnefrotică: sub 3,5 g/24h/1,73m2

selectivă:selectivă: predomină albumineleneselectivă:neselectivă: albumine+majoritatea globulinelor plasmatice în proporţii similare celor din ser

MecanismMecanism

Tranzitorie: Tranzitorie: sub 1 g/24h; zile/săptămâni; fără HTA, sediment normal, funcţie renală normală

Ortostatică: Ortostatică: max 2 g/24h; dispare după repaus, reapare după ortostatism prelungit; sediment normal

Microalbuminurie: Microalbuminurie: creşterea excreţiei albuminei în prezenţa unei proteinurii sub 150mg/24h

Nonnefrotică: Nonnefrotică: 150 mg-3,5 g/24h

De rang nefrotic De rang nefrotic peste 3,5 g/24h

selectivăselectivăneselectivăneselectivă

ClinicClinic

Prot

einu

ria g

lom

erul

ară

Prot

einu

ria g

lom

erul

ară

stări febrilestări febriledupă efort maredupă efort maretemperaturi temperaturi extremeextremeinsuficienţa insuficienţa cardiacă congestivăcardiacă congestivădupă convulsiidupă convulsiinefropatia diabetică nefropatia diabetică la debutla debutHTA esenţialăHTA esenţială

Prin reabsorbţie inadecvată a proteinelor ce filtrează glomerular±secreţie tubulară : în NTI

albumină sub 15%, proteine cu GM mică0,2 - 2 g/24h

scăderea resorbţiei tubulare:scăderea resorbţiei tubulare:hipersecreţia tubulară:hipersecreţia tubulară:

MecanismMecanism

Toxică endogenă: Toxică endogenă: lanţuri uşoare ce lezează tubii, lizozimurie, orosomucoid ( în cancerul bronhopulmonar)

Toxică exogenă: Toxică exogenă: Hg, Pb, Cd

Nefropatii tubulo-interstiţiale Nefropatii tubulo-interstiţiale ce lezează predominant TCPce lezează predominant TCP: : LES, NTIAc de sensibilizare, uropatie obstructivă, NTICr, sindrom Fanconi

CauzeCauze

Prot

einu

ria tu

bula

răPr

otei

nuria

tubu

lară

În urinăÎn urină2 - micgroglobulină2 - micgroglobulină-globulină-globulină-globulină-globulină lizozimlizozim2-microglobulină2-microglobulină

În urinăÎn urinăIgMIgMIgAIgA

În hiperproteinemiile cu proteine variate şi/sau modificate ce traversează uşor capilarele glomerulare

Proteinuria “per se” Nu este un indicator de boală renală

Nu se însoţeşte de edeme !0,2 - zeci de g/24h

Efracţii limfatice, arteriale, venoase în căile urinare

Proteinuria de Proteinuria de fluxflux perfuzii cu albuminăperfuzii cu albuminămielom mielom multiplumultiplu(proteinurie (proteinurie Bence Jones)Bence Jones)leucemia leucemia mielomonocitarămielomonocitară ( lizozimurie( lizozimurie ) )boala Franklinboala Franklin (fragmente Fc)(fragmente Fc)distrugeri tisulare, distrugeri tisulare, hemolizăhemoliză (hemoglobinurie, (hemoglobinurie, mioglobinurie)mioglobinurie)

Proteinuria Proteinuria tisularătisulară

Alte Alte proteinuriiproteinurii

În leziuni de tip inflamator sau neoplazii de tract urinarsub 0,5 g/24h

PneumaturiaPneumaturia

ChiluriaChiluria

= prezenţa de gaze în urină

= prezenţa de limfă în urină

LipiduriaLipiduria = prezenţa de lipide în urină

Cauze:Obstrucţia canalului toracic în filarioză

Efracţii neoplazice ale căilor limfatice urinare

Cauze: Sindromul nefrotic, Leucodistrofia metacromatică, Boala Fabry

Cauze:Fistulizarea porţiunii terminale a intestinului în căile urinare

Fermentarea glucozei în urină la bolnavii cu DZ

URINA NORMALĂ NU CONŢINE LIPIDE

Chiluria+Proteinurie±HipoproteinemieSIMULEAZĂ SINDROMUL NEFROTIC

Urina proaspăt emisă: transparentă, clarăModificări de transparenţă:

precipitare de sărurimultiplicare microbianăprezenţa de leucocite, hematii

800 - 2000ml/24h sau 0,5 - 1,5 ml/min sau 20 ml/kgDiureza diurnă: Diureza nocturnă = 4:1 - 2:1Diureza minim necesară pentru eliminarea cataboliţilor de către un rinichi normal: 500ml

VolumVolum

Valori normale: 1001 - 1040peste 1010: hiperstenurie= 1010: izostenuriesub 1010: subizostenurie

Osmolaritatea reflectă mai fidel funcţia de concentrare a rinichiuluiDensitate scăzută:

Densitate crescută:

DensitateDensitate

FiziologicFiziologicaport excesiv de lichideaport excesiv de lichidePatologicPatologicafecţiuni tubulareafecţiuni tubulareafecţiuni interstiţiale (prin afecţiuni interstiţiale (prin leziuni tubulare secundare)leziuni tubulare secundare)diabet insipiddiabet insipidfazele avansate ale IRCfazele avansate ale IRC

FiziologicFiziologiclimitarea aportului de lichidelimitarea aportului de lichideingestia de alimente excesiv ingestia de alimente excesiv de uscate/săratede uscate/săratepierderi excesive extrarenalepierderi excesive extrarenalePeste 1040Peste 1040proteinurie masivăproteinurie masivăglicozurie masivăglicozurie masivădupă UIVdupă UIVdupă administrarea de după administrarea de dextrandextran

TransparenţăTransparenţă

Exa

men

ul fi

zic

al u

rinei

Urina normală: galbenă (pigmenţi fiziologici)

de origine renală: urocromde origine extrarenală: pigmenţi biliari, urobilină, porfirine

Urini decolorate Urini hipercrome

pH = 4,6 - 8Aciditatea: săruri acide, acizi disociaţi, acizi organiciparţial redusă de secreţia tubulară de amoniacUrini acide: acidoza metabolicăUrini alcaline: vărsături acide abundente, ITU cu germeni ureazosecretori

ReacţieReacţie

Caracteristic, datorat acizilor volatiliUrini infectate: miros amoniacal, uneori fetidDiabet, inaniţie: miros de mere putrede (corpi cetoniciIngestia de sparanghel, hrean, usturoi: miros neplăcut (mercaptani)Urina conservată: miros amoniacal (descompunerea ureei)

MirosMiros

CuloareCuloare

aport excesiv de lichideaport excesiv de lichidereducerea perspiraţieireducerea perspiraţieiingestie de alcoolingestie de alcooladministrare de diureticeadministrare de diureticedietă bogată în vegetaledietă bogată în vegetalenefrite interstiţiale cronicenefrite interstiţiale croniceDZ necompensatDZ necompensatdiabet insipiddiabet insipidIRCIRCIRA - faza de reluare a IRA - faza de reluare a diurezeidiurezei

urina concentratăurina concentratăaport hidric redusaport hidric redushipersudoraţiehipersudoraţiefebrăfebrădieta hiperproteicădieta hiperproteicăhematuriahematuriaalcaptonuriealcaptonuriemelanuriemelanuriediverse substanţediverse substanţe

Normal: filtrează glomerular 800 - 1500 mg/24 hSe elimină integral prin urinăSecreţia tubulară apare doar în reducerea severă a numărului de nefroni funcţionali activi

Creatinina

Normal: 20 - 40 g/24 h - URINĂExcretată urinar: indicator al capacităţii de concentrare a rinichiului Cu cât debitul urinar scade, cu atât proporţia de uree eliminată faţă de cea filtrată scadeLa bolnavii cu afecţiuni renale: trebuie corelată cu mărimea diurezei, conţinutul dietar în proteine, starea funcţională tubulară

Ureea

Normal: 0,4 - 2 g/24 h - URINĂValori crescute ale uricozurieiNumeroşi agenţi farmacologici influenţează uricemia şi uricozuria (hiperuricemianţi, hipouricemianţi)

Acidul uric

GutăGutăLGCLGCPolicitemia veraPolicitemia veraHepatopatiiHepatopatiiStări febrileStări febrileSarcină toxicăSarcină toxicăSindrom FanconiSindrom FanconiSindromul de liză tumoralăSindromul de liză tumoralăE

xam

enul

chi

mic

al u

rinei

Exa

men

ul c

him

ic a

l urin

ei

Cationi Anioni

Na142 mEq/l

Cl103 mEq/l

K5 mEq/l

HCO3

27 mEq/l

Ca5 mEq/l

HPO4

2 mEq/l

Mg5 mEq/l

Acizi organici6 mEq/l

Proteine16 mEq/l

Total Cationi155 mEq/l

Total Anioni155 mEq/l

Cationi Anioni

Na120 - 190 mEq/l

Cl120 - 190 mEq/l

K50 mEq/l

HCO320 - 30 mEq/l

Ca150 - 250 mEq/l

HPO425 - 30 mEq/l

Mg8 mEq/l

Compoziţia ionică a plasmei Compoziţia ionică a urinei

Normal: 110 - 250 mEq/ 24 h - URINĂ95 - 105 mEq/l - SÂNGE

Variază în funcţie de perspiraţie şi de aportul de sareAnomalii asociate frecvent cu tulburări de eliminare a produşilor azotaţi sau ale echilibrului acido-bazic secundare suferinţei tubulare renale

ClorulClorul

Normal: 100 - 200 mEq/ 24 h - URINĂ135 - 145 mEq/l - SÂNGE

Filtrează glomerular, se reabsoarbe 80% în TCP, restul reabsorbţiei: sub control hormonal în TCD şi tubii colectoriDependent de aportul de sare şi de starea funcţională a rinichiuluiOferă date globale asupra stării funcţionale a rinichiului, glandelor suprarenale, echilibrului acido-bazic şi hidro-electrolitic

SodiulSodiul

Normal: 40 - 80 mEq/l - URINĂ3,5 - 5 mEq/l - SÂNGE

Raportul normal Kaliureză/Natriureză = 1/3 - 1/6Hiperkaliemiile cu risc vital : cele însoţite de diurezei sub 500ml/24h

PotasiulPotasiul

Exa

men

ul c

him

ic a

l urin

ei -

alte

leBilirubinaBilirubina

UrobilinogenulUrobilinogenul

FSH, LHFSH, LH

PregnandiolPregnandiol

PregnantriolPregnantriol

Acid 5-OHAcid 5-OHindolaceticindolacetic

Acidul Acidul vanilmandelicvanilmandelic

17-KS17-KS

17-OHKS17-OHKS

PorfirinePorfirine

PorfobilinogenPorfobilinogen

AmilazuriaAmilazuria

FenilcetonuriaFenilcetonuria

HidroxiprolinaHidroxiprolinaurinarăurinară

LizozimuriaLizozimuria

LeucinLeucinaminopeptidazaaminopeptidaza

ArilsulfatazaArilsulfataza

CistinaCistina

•LigandinaLigandina•Proteina fixatoare de Proteina fixatoare de adenozindeaminazăadenozindeaminază

•TiroxinăTiroxină•EritropoietinăEritropoietină•testosterontestosteron•TiroxinăTiroxină•25 (OH)D25 (OH)D33

•MelatoninăMelatonină

•AlaninaminopeptidazaAlaninaminopeptidaza•N-acetil-beta-D-N-acetil-beta-D-glucozaminidazaglucozaminidaza•Beta-glucuronidazaBeta-glucuronidaza•Lactic-dehidrogenazaLactic-dehidrogenaza

•Produşi de fibrinolizăProduşi de fibrinoliză•Fibrinopeptidul AFibrinopeptidul A•Factori de coagulare Factori de coagulare şi molecule înruditeşi molecule înrudite

•Beta2-microglobulinaBeta2-microglobulina•Proteina fixatoare de Proteina fixatoare de retinolretinolA

lţi c

ompu

şi u

rinar

iProduşi de Produşi de

degradare ai degradare ai fibrinei şi factori fibrinei şi factori

de coagularede coagulare

Enzime urinareEnzime urinare

Molecule cu GM Molecule cu GM micămică

Pierderi urinare Pierderi urinare anormale de anormale de

hormonihormoni

Kalicreine Kalicreine urinareurinare

Proteine Proteine citosolice citosolice

neenzimaticeneenzimatice

Oferă date asupra etiopatogeniei boliiOferă date asupra etiopatogeniei bolii

Indicator sensibil de leziune renală Indicator sensibil de leziune renală şi de urmărire a activităţii boliişi de urmărire a activităţii bolii

Markeri de boală renală sau extrarenalăMarkeri de boală renală sau extrarenală

Markeri de leziuni celulare severeMarkeri de leziuni celulare severe

Suferă variaţii în Suferă variaţii în condiţii fiziologice condiţii fiziologice

şi patologiceşi patologice

Determină diverse disfuncţii endocrineDetermină diverse disfuncţii endocrine

Normal: sub 100 mg/24 hNormal: sub 100 mg/24 hGlucoza: integral reabsorbită în TCP; glicemia > 180 mg/dleliminare renală prin depăşirea capacităţii de transportUtilitate:Utilitate: •depistare DZ•confirmare DZ•urmărirea eficienţei terapeutice

Com

pone

nţi u

rinar

i ano

rmal

iNormal: 20-100 mg/24 hNormal: 20-100 mg/24 hProteinuriaProteinuria

GlucozuriaGlucozuria

+Hiperglicemie:+Hiperglicemie: •DZ•Hipertiroidism•Acromegalie•Hiperplazii/tumori corticosuprarenaliene•Stress•Afecţiuni cerebrale•Boli hepatice•IM•Dietă hiperglicemică

Fără Hiperglicemie:Fără Hiperglicemie:•diabet renal•unele boli infecţioase•unele intoxicaţii

la 70% din gravidela 70% din gravidefără fără semnificaţiesemnificaţie

Prezenţa de hemoglobină liberă în urinăPrezenţa de hemoglobină liberă în urină

Normal: absenţiNormal: absenţiCorpi cetoniciCorpi cetonici

HemoglobinuriHemoglobinuriaa

•Dietă hipoglucidică sau/şi hiperlipidică, anorexie, post prelungit•Febră, tulburări gastro-intestinale, postanestezie•Diabet zaharat decompensat•15% din bolnavii internaţi pentru boli acute

•Arsuri severe extinse•Sindrom de strivire•Hiperpirexie•Intoxicaţii cu ciuperci, muşcături de şarpe•Malarie•Anemii hemolitice•Hemoglobinurie paroxistică

Hemoglobinuria fără Hemoglobinuria fără hematurie: suspectăm hematurie: suspectăm

mioglobinuriemioglobinurie

Normal: Normal: în urină = 0-2în urină = 0-2g/mlg/mlîn sânge = 30-90 în sânge = 30-90 g/mlg/ml

MioglobinuriaMioglobinuria•Mioglobinuria ereditară•Deficitul de fosforilază•Sindromul de strivire•Distrofia musculară progresivă•Polimiozita•Ocluzia arterială - IM•Electrocutare•Intoxicaţia cu CO•Insolaţia severă

Peste 5 leucocite/câmp - tulbură urinainfecţie urinară

Leucocite peroxidazo-pozitive Sternheimer-MalbinMarkeri ai PNC

Formaindicator al provenienţeiCelule epiteliale grupate: întotdeauna semnificaţie patologicăproces inflamator intens

EXAMENUL MICROSCOPIC – CALITATIV, CANTITATIV

Urina normalăRare celule epiteliale (sub 5/câmp microscopic)

Rare leucocite (1-3/câmp)

Foarte rare hematii (1/câteva câmpuri)

Nu conţine cilindri (eventual câţiva cilindri hialini)

Celule epiteliale

Leucocite

HIALINIHIALINIPersistenţiPersistenţi

Leziuni glomerulareLeziuni glomerulareTemporariTemporariStări febrileStări febrile

Exerciţii fizice intenseExerciţii fizice intenseAbsenţiAbsenţi

Proteinurii cu urină alcalină/subizostenuricăProteinurii cu urină alcalină/subizostenurică

Hematuria microscopică patologică: peste 1 Hematuria microscopică patologică: peste 1 hematie/ mmc la proba Stansfeld sau peste 1000 hematie/ mmc la proba Stansfeld sau peste 1000 hematii/ml/min la proba Addishematii/ml/min la proba Addis

CilindriiCilindrii

HematuriaHematuria

GRANULARIGRANULARINecroza tubulară acutăNecroza tubulară acută

GNCGNCPielonefrităPielonefrită

Nefroscleroza hipertensivăNefroscleroza hipertensivăIntoxicaţia cronică cu PbIntoxicaţia cronică cu Pb

LEUCOCITARILEUCOCITARIPielonefritePielonefriteNefrite interstiţialeNefrite interstiţiale

ERITROCITARIERITROCITARIAfecţiuni glomerulareAfecţiuni glomerulare acute şi cronice acute şi cronice

EPITELIALIEPITELIALISN purSN pur

AmiloidozăAmiloidozăIntoxicaţia cu metale greleIntoxicaţia cu metale grele

CEROŞICEROŞIIRC severăIRC severă

Mai ales în nefropatii interstiţialeMai ales în nefropatii interstiţiale

PROBE FUNCTIONALE RENALE

1. TUBULARE - Proba de concentratie

- Proba de dilutie

- Proba de acidifiere

2. GLOMERULARE

- Clearance: inulina, izotopi (IOTOLAMAT, IOHEXOL, TECHNETIU..), creatinina

- Formule – Cockroft, MDRD, CKD-EPI, Scwartz (copii)

Nu mai sunt utilizate de rutina

Pentru determinarea filtrării glomerulareAvantaje:Filtrare glomerulară liberăNu e secretată/reabsorbită/sintetizată/metabolizată la nivel tubular renalInertă fiziologicDezavantaj:Costul mare

Cl (ml/min) = UxV/P U= concentraţia urinară, P cea plasmatică, V = volumul urinei

Volumul de plasmă în ml epurat de către rinichi în unitatea de timp Definiţie

Formula de calcul

Clearance la inulină

Determinarea cantitativă a valorilor filtrării glomerulare / fluxului plasmatic renalPentru substanţe filtrate şi secretate, Cl > RFGPentru substanţe filtrate şi reabsorbite, Cl < RFGPentru substanţe incomplet filtrate / şi secretate şi reabsorbite, Cl oferă puţine informaţii

Utilitate

Clearance-ul de inulină = RFG = 130-120

ml/min/1,73 mp (la ambele sexe, între 20-

30 ani)

Cle

aran

ce

CLEARANCE CREATININA:Cl cr = 140 - 125 ml/min/1,73 m2. Cl cr SUPRAESTIMEAZA RFG la orice nivel al funcţiei renale (cu aprox. 20%)

FORMULE

)(85,0)/(72

)140( FdLmgCrsGreutateVârstaClcr

pentru stadii mici ale BCR

RFG = 141 × min (Crs /κ, 1)α × max(Crs /κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [dacă este femeie] × 1.159 [dacă este afroamerican] Crs – creatinina serică în mg/dL,κ este 0.7 pentru femei și 0.9 pentru sex masculin,α este -0.329 pentru femei și -0.411 pentru bărbaţi,min indică minimum raportului Crs /κ sau 1 și max indică maximul raportului Crs /κ sau 1.

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – epidemiology collaboration) 2009

GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 × (Crs)-1.154 × (Vârstă)-

0.203 × (0.742 dacă e femeie) × (1.212 dacă este afroamerican)

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 1999

Cockroft Gault 1976

Obs.FORMULA DE CALCULDENUMIRE

)(85,0)/(72

)140( FdLmgCrsGreutateVârstaClcr

EXPLORAREA IMAGISTICA RENALA

1.Rg. RS - litiaza

2. ECOGRAFIE - toate, doppler – stenoza ar

3.UROGRAFIE IV – malformatii, litiaza

4.SCINTIGRAFIE – rinichi unic, urop obstructive

5.NEFROGRAMA IZOTOPICA – stenoza artera renala (captopril)

6. TC, RMN

7. PUNCTIE BIOPSIE RENALA

Rad

iogr

afia

rena

lă s

impl

ăconfiguraţie configuraţie exterioară exterioară

poziţie poziţie dimensiunidimensiuni

calculinefrocalcinoză

calcificări tuberculoase/tumoral

eosteoame

corpi străini

NORMAL: RINICHII SUNT SIMETRICI, CONTUR REGULAT, DIMENSIUNI EGALE, RINICHI DREPT

UŞOR INFERIOR CELUI STÂNG

coasta XIcoasta XI simfiza pubiană simfiza pubianăumbrele muşchilor psoas şi ale umbrele muşchilor psoas şi ale apofizelor transverse vizibileapofizelor transverse vizibile

CI: SARCINA

Uro

graf

iaEXAMINAREA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST A

CĂILOR URINARE INTRA ŞI EXTRARENALE

60-80 ml subst. contrast 60-75% i.v. în bolus

clişeu 2: la 10 min. clişeu 3: la 30 min.

clişeu 1: la 5 minclişeu 0: RRS

INDICAŢII: hematurie, durere lombară inexplicabilă, colică renală, ITU recidivantă, suspiciune de anomalii/tumori renourinare

CI în plină hematurie, în colică, în plină infecţie!!

Bio

psia

rena

lăINDICAŢIIINDICAŢII: SN la adult, SN corticorezistent la copil, suspiciune GN în boală sistemicăIRA sec. unei GNRP, lipsă de recuperare după 3-6 săpt., suspiciune NTI acutăIRC incertă + rinichi de dimens. normaleTransplant: suspiciune rejet, recurenţa bolii de bază, toxicitate medicam.

CONTRAINDICAŢIICONTRAINDICAŢII: absolute: diateze hemoragice, terapie anticoagulantă, tumoră intrarenală, rinichi unicrelative: HTA, afecţiuni febrile, hidronefroză, abcese perinefretice, nefrocalcinoză extensivă, anemie severă, IRC terminală, obezitate marcată

SINDROAME RENALESINDROAME RENALE

SINDROM NEFRITIC ACUT

SINDROM NEFRITIC CRONIC

SINDROM NEFRITIC CRONIC ACUTIZAT

SINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIV

SINDROM NEFROTIC

SINDROMUL NEFROPATIILOR INTERSTITIALE

SINDROAME TUBULARE

SINDROAME RENALE VASCULARE

SINDROM DE IRA

SINDROM DE IRC

SINDROM NEFRITIC ACUTSINDROM NEFRITIC ACUTETIOLOGIE :

GNADPS; GN bact., virale, parazitare; Boli sistemice

CLINICA :

Tipic - GNADPS: la 10-14 zile de la infecţie streptoc. debut acut cu:

EDEME, HEMATURIE, OLIGURIE, HTA

PATOGENIE :

IMUNA CIC : GNADPS, LES, etcAc. Anti MBG: GoodpastureFIZIOPATOLO

GIE :Inflamatie glomerulara + proliferare endoteliala/mezangiala/epiteliala + depozite de Ig +/- complement

proteinurie RFG, FSR = N, FF

OLIGURIE, RETENTIE HIDROSALINĂEDEME HTA

PARACLINIC : URINA: proteinurie 1-3g/24h, neselectiva hematurie micro/macro + cil. E + E dismorfe densitate normala

SANGE : - stigmate infectie (GNADPS)- scaderea complementului- imun: C , CIC, globuline- sd. Inflamator: VSH, alfa2 glob, PCR

evolutie spre vindecare de obicei

SINDROM NEFRITIC CRONICSINDROM NEFRITIC CRONICETIOLOGIE :

GN poststreptococică, GN infectiose, GN primitive

Prezente : GNC acutizata

I. cardiacă dieta

hipersodataaport hipoproteic

prelungitIRA, IRCT

CLINIC :

HTA - precoce. agravata de instalarea IRC Edeme - absente de obiceiDiureza normala , oligurie in acutizari

evolutie spre IRC

PARACLINIC :- proteinurie 0,5-2g/zi - creste in acutizari, scade in IRC, dupa IEC,

AINS- hematurie micro persistenta, in acutizari : macro + cil. H- scadere cronica a RFG, cresterea retentiei azotate (evol. spre IRC)

SINDROM NEFRITIC CRONIC SINDROM NEFRITIC CRONIC ACUTIZATACUTIZAT

LIPSA INTERVALULUI LIBER ( acutizarea se face intrainfectios )

LIPSA STIGMATELOR DE INFECTIE STREPTOCOCICA

( apar dupa 2-3 sapt )

RETENTIA AZOTATA POATE AVEA VALORI MARI CARE NU SCAD DUPA RELUAREA DIUREZEI

SINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIVSINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIV

ETIOLOGIE :

GN postinfectioase, boli sistemice (PAN, Goodpasture), GNEC idiopatica

SUBSTRAT MORFOLOGIC :

Proliferare epiteliala (extracapilara) cu formarea de “crescenturi” in > 50% din glomeruli

PARTICULARITATI :

Debut ca un sindrom nefritic acut dar evolutia este foarte rapida (cateva luni) catre IRC terminala

SINDROM NEFROTICSINDROM NEFROTIC

DEFINITIE :Ansamblul modificarilor clinicobiologice secundare proteinuriei masive ( > 3,5g/1,73m2/ 24 ore)

CLASIFICARE :

SN pur: numai proteinurie SN impur: proteinurie + hematurie + HTA

modalitate particulara de evolutie a unei GN

FIZIOPATOLOGIE :

Alterarea permselectivitatii MBG

numai electrice (GN cu LM)

pierdere predom. de albumina = proteinurie selectivaelectrice si

dimensionaleproteinurie neselectiva

SINDROM NEFROTICSINDROM NEFROTIC

PROTEINURIE MASIVA

Ig INFECTII

antitrombina III TROMBOZE

transferina ANEMIE

tiroxin-binding globulin HIPOTIROIDIE

Vit. D-binding protein VITAM. D

Lp-lipaza HIPERLIPEMIE

hipoalbuminemie < 3g%

EDEMEpres. oncoticesinteza hepatica

DENUTRITIE

LM RFG normal + hipovolemieactivarea RAA, SN simpatic, ADH

RETENTIE RENALA HIDROSALINA alterare struc.MBG

RFG + hipervolemie, RA inhibat

SINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALASINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALA

Manifestari clinicobiologice secundare leziunilor tubulare de insotireETIOPATOGENIE :

necunoscuta

nefropatia endemica de Balcani

infectii

mec. ascendent

PNA, PNC

medicamente

mec. imunoalergic ex. Antibiotice, AINS

RVU inflamatie cronica interstitiala +/- infectie

PNC atrofica

toxice alterarea metab. oxidativ/efect toxic direct

Pb, analgezice, hipercalcemie

SINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALASINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALA

NTI ACUTA

infectioasa = PNA : stare toxica + leucociturie, bacteriurie, cil. leucocitari, proteinurie tubulara

imunoalergica/toxica = oligoanurie, scaderea cap. de concentrare, proteinurie tubulara/tablou de IRA

NTI CRONICA scadere precoce a cap. de concentrare, poliurie, proteinurie mica, diselectrolitemii

PNC: rinichi mici, asimetrici

Toxice: rinichi mici, simetrici

SINDROAME TUBULARESINDROAME TUBULARE

ACUTE = toxice = IRA (necroza tubulara acuta)

CRONICE = toxice / ereditare

TCP:aminoacidurie

glicozuriebicarbonaturie

fosfaturie

Fanconi, diabet renal, rahitism renal, cistinurie etc

TCD:hipostenurie

hipernatriureza

PNC, boala chistica a medularei, acidoza tubulara distala etc

SINDROAME RENALE VASCULARESINDROAME RENALE VASCULARE

RELATIA HTA - RINICHI = BIDIRECTIONALA

NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA = leziunea renala datorata unei HTA esentiale benigne cu evolutie de lunga durata, pe rinichi anterior sanatosi

HTA PARENCHIMATOASA = HTA secundara unei nefropatii cronice bilaterale: GNC, BPR, NTIC. Cauze: retentie hidrosalina, activarea SRA, a SN simpatic, hipersecretie de endotelina, mec. renopriv,

HTA RENOVASCULARA = HTA secundara stenozei de artera renala

! MICROALBUMINURIA = marker precoce al nefroangiosclerozei

SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA == deteriorarea brusca a RFG cu cresterea produsilor de retentie deteriorarea brusca a RFG cu cresterea produsilor de retentie azotata in sangeazotata in sange

INJURIE RENALĂ ACUTĂ

ALTERAREA HEMODINAMICII NECROZĂ TUBULARĂ

Kf FSR OBSTRUCŢIE RETRODIFUZIETUBULARĂ TUBULARĂ

PUF

RFG

SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTAIRA PRERENALA- SCADEREA VOLUMULUI INTRAVASCULARhemoragiidepletie de VEC: pierderi gastrointestinale, renale, cutanatesechestrare de lichide: arsuri, sindrom de zdrobire, peritonite, pancreatite, ileus dinamic, stari hipoalbuminemice, boli hepatice severe cu hipertensiune portala

- SCADEREA DEBITULUI CARDIACdisfunctie miocardica: infarct, ischemie, miocardite, cardiomiopatii, HTA, valvulopatii, CPC, aritmiitamponadă pericardica

- SCADEREA RVP: sepsis, medicamente: vasodilatatoare, hipotensoare

- VASOCONSTRICTIE RENALA SEVERA - medicamente: AINS, ciclosporina A, amfotericina B; sepsis; sindrom hepatorenal;

SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTAIRA INTRINSECA- Boli renale vasculare ocluzive: ateroscleroza, embolie/tromboza de artera renala, anevrism disecant de aorta, tromboza de vena renala

- Boli glomerulare sau ale vaselor mici intrarenalea. glomerulonefrite acuteb. sindrom hemolitic-uremicc. HTA malignad. sclerodermiee. eclampsie

- Nefropatii interstitiale acute infectioase, alergice sau medicamentoase- Afectare tubulara

a. Necroza tubulara acuta- ischemica (toate cauzele prerenale)- toxică: antimicrobiene, citostatice, ciclosporina, AINS, substante de contrast- pigmenturie: mioglobinurie, hemoglobinurie

b. Obstructie intratubulara acuta- cristale: acid uric, metotrexate, aciclovir, sulfadiazina- cilindrii: mielom multiplu

SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA

IRA POSTRENALA

- Pelvis si uretere Obstructie intrinseca: calculi, cheaguri de sange, resturi de papila necrozata, neoplasme

Obstructie extrinseca: neoplasm retroperitoneal sau pelvin, fibroza retroperitoneala, ligatura accidentala intraoperator

- Vezica urinara hipertrofie benigna sau cancer de prostata

carcinom vezical

litiaza

cheaguri de sange

vezica neurologica

- Uretra: stricturi, fimoza

SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA A. FAZA PREANURICA (DE DEBUT)

B. FAZA DE STARE (ANURICA)

C. FAZA POLIURICA (DE RELUARE A DIUREZEI)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

IRA prerenală IRAI-------------------------------------------------------------------------------------------------------Osm. urinei (mOsm/kg H2O) > 500 < 350Na urinar, mmol/L < 20 > 40Uree u./uree sg. > 8 < 3Creatinină u/creat. sg. > 40 < 20Index de insuficienţă renală < 1 > 1Excreţia fracţionată de Na < 1 > 1-------------------------------------------------------------------------------------------------------

INDICI URINARI - valoare orientativa

SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA CRONICASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA- diminuarea progresiva a RFG + cresterea creatininemiei- urmarea bolilor renale cronice bilat./pe rinichi unic; uneori dupa o afect. acuta (necroza corticala bilaterala)

2002 BOALA CRONICA DE RINICHI (BCR)

Prezenţa pentru o perioadă de mai mult de 3 luni a anomaliilor structurale sau functionale renale

cu sau fara scăderea RFG sub valoarea de 60ml/min/1,73mp suprafaţă corporală sau numai

scaderea RFG<60ml/min/mp

STD Descriere RFG (ml/min/1,73mp)

1 Afect renala (modif urinare /sg/imagistice) cu RFG normal

90

2 Afect renala cu RFG usor scazut

60-89

3 Scadere moderata a RFG 30-59

4 Scadere severa a RFG 15-29

5 Insuficienta renala terminala

< 15

Asimptomatic

Asimptomatic

Simpt min, PTH, D3, EPO

Sd uremicSupravietuire numai cu dializa

CAUZELE BCR: DZ, HTA, GN, Boli chistice, NTIC, U. obst.

STADIALIZARE