STATURA. TIPUL CONSTITUTIONAL

Statura (inaltimea) variaza in anumite limite in functie de varsta si sex.

Statura poate fi: - inalta;

- mijlocie;

- scunda.

Extremele sunt:

1. Gigantismul = cresterea exagerata in inaltime (> 2 m la barbati si > 1,90 m la femei, limite considerate ca valoare maxima normala) produsa prin hipersecretie hipofizara de hormon somatotrop.

2.Nanismul = statura mica, pitica (1,20 – 1,50 m pentru tara noastra), de origine castigata si ereditara, cu doua variante: a) nanismul hipofizar – “proportionat”, “armonic”, cu dezvoltare somatica deficitara pe toate liniile (inaltime, greutate), ca urmare a insuficientei secretorii multiple de tropi hipofizari, dar cu functiile psihice normal dezvoltate (“om in miniatura”);

b) nanismul tiroidian “disproportionat”, “dizarmonic”, pitic (cu membrele scurte fata de trunchi si capul mare in raport cu dimensiunile corpului).

Tipul constitutional = rezultanta caracterelor morfofunctionale care difera de la o persoana la alta, in functie de ereditate si factorii de mediu social.

Clasificare:

1.Tipul normostenic – proportii armonioase ale corpului;

2. Tipul astenic (longilin) cu predominenta dimensiunilor verticale in raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, desirate, cu gatul lung, toracele alungit si subtire, tesutul adipos si muscular reduse.

La astenici exista o frecventa crescuta a ulcerului gastro-duodenal, hipertiroidiei, visceroptozei si schizofreniei.

3.Tipul hiperstenic (picnic) – caracterizat prin predominenta dimensiunilor transversale in raport cu cele verticale; persoanele cu acest tip constitutional par voinice, robuste, indesate, cu capul rotund, gatul scurt si gros, torace bombat.

La hiperstenici ar exista o frecventa crescuta a obezitatii, DZ, cardiopatiei ischemice, gutei, litiazei biliare si psihozei maniacodepresive.

STAREA DE NUTRITIE

Starea de nutritie se apreciaza prin cercetarea tesutului celuloadipos subcutanat, a musculaturii si prin cantarire.

Formula Broca – corelarea greutatii in kg cu numarul de centimetri care depasesc 1m in inaltime.

Aprecierea starii de nutritie il constituie grosimea pliului cutanat (normal mai mic de 1,5 cm in regiunea toracica, abdomen si coapse).

Modificari patologice:

l. Obezitatea = cresterea greutatii corporale pe seama tesutului gras, cu peste 10% din greutatea ideala.

Obezitatea poate fi:

a) usoara (gradul l) < 30%;

b) medie (gradul ll) intre 30-50%;

c) severa (gradul lll) > 50%.

In functie de distributia depunerii de grasime, obezitatea poate fi:

a) generalizata = acumularea de grasime este relativ uniforma pe torace, abdomen si membre;

b) segmentara = acumularea de grasime se face in anumite zone ale corpului, cu realizarea a doua tipuri mai importante: android (acumularea grasimii pedominant pe ceafa, trunchi si partea superioara a abdomenului)

si ginoid (depunerea de grasime predominant pe fese, solduri si coapse).

Cauzele obezitatii:

1. Aport alimentar exagerat (lipide, glucide) in prezenta unei activitati fizice reduse (sedentarism);

2.Tulburari endocrine – sdr. Cushing, sdr.adiposogenital (obezitatea de tip ginoid), climaterium;

3. Terenul genetic;

4. Factori neuropsihici;

5. Sdr. Pickwick.

ll. Deficitul ponderal = scaderea greutatii corporale cu peste 10% din greutatea ideala.

Are trei variante:1. Emacierea – tesutul celulo-adipos este aproape sau

complet disparut (proeminente osoase ale fetei evidente rin disparitia inclusiv a bulei Bichat, globii oculari infundati in orbite, trunchiul si membrele mult subtiate);

2. Casexia – tip avansat de deficit ponderat; pe langa disparitia paniculului adipos, se diminueaza musculatura striata;

3. Marasmul = stadiul final al deficitului ponderal; apar si tulburari metabolice si hidroelectrolitice ireversibile.

Cauzele deficitului ponderal:

- Aport alimentar insuficient: - voit (cura de slabire);

- nevoit (prizonierat);

- datorat unor boli (neoplasm, DZ, stenoza esofagiana, stenoza pilorica, anorexie mentala).

STAREA DE CONSTIENTA

1.Torpoarea = status scurt de activitate psihologica diminuata caracterizata de reducerea temperaturii corpului si a metabolismului. In partea activa a zilei corpul isi mentine temperatura si activitatile normale, dar temperatura scade in partea nocturna a zilei pentru a prezerva energie.

2. Obnubilarea = tulburare a starii de constienta in care functiile psihice sunt incetinite, pragul perceptiei este crescut ducand la ingreunarea perceptiilor si in general a contactului si posibilitatilor de orientare in mediul ambiant, neurmata de amnezie.

3. Stupoarea = suspendarea activitatii psihice si fizice caracterizata prin imobilism facial, privire trista, imobilitate completa, tacere, refuzul alimentatiei.

4. Pierderea constientei

a) Sincopa = pierderea de scurta durata a constientei, datorita reducerii circulatiei sanguine cerebrale.

Pacientul prezinta: - o stare nedefinita “de rau”;

- tulburari vizuale;

- ameteala;

- transpiratii reci;

- paloare (in sincopa “alba” produsa prin scaderea presiunii in circulatia cerebrala);

- cianoza (in sincopa “albastra” produsa de oprirea brusca a respiratiei).

Dupa acestea, pacientul isi pierde constienta si cade, iar dupa 2-3 min isi revine spontan.

Lipotimia = pierderea constientei de scurta durata, ca urmare a insuficientei circulatorii cerebrale.

Cauze: - scaderea marcata a tensiunii arteriale

(hemoragii severe);

- aritmii cardiace (tahicardie paroxistica, fibrilatie

atriala cu ritm rapid, BAV total).

Forme clinice: 1. “sincopa de efort” – apare la pacientii cu debit cardiac

scazut (stenoza Ao);2. “sincopa posturala” – secundara hipotensiunii arteriale in

ortostatism (DZ, varstnici);3. “sincopa din timpul tusei” – se instaleaza la sfarsitul unui

paroxism de tuse (bronsita cronica la fumatori si alcoolici);

4. “sincopa mictionala” – in timpul sau dupa efortul de mictiune;

5. “sincopa asociata cu miscari ale capului” – insuficienta arteriala vertebro-bazilara.

Sincopa psihogena (criza isterica) a) examen clinic (puls, tensiune arteriala, ascultatia

cordului) normal in timpul inconstientei;b) trasaturi teatrale (niciodata fara public si scop). Epilepsia = pierdere a constientei secundara alterarii

activitatii electrice a creierului. Forme: 1.epilepsia generalizata - crize convulsive tonico-clonice,

insotite de pierderea constientei;2. epilepsia localizata – apare in tumorile si traumatismele

cerebrale; nu se insoteste de pierderea cunostintei.

Coma = stare patologica caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii si sensibilitatii (functii de relatie), dar conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie, termoreglare).

Clasificare:

a) dupa profunzime: - coma profunda in care pacientul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar reflexele cornean, osteo-tendinoase si de deglutitie sunt absente;

- coma medie – forma mai usoara; pacientul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta uneori delir si stare de agitatie;

- obnubilarea – forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; pacientul este dezorientat si somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, dar cu dificultate.

b) d.p.d.v. etiologic: - come neurologice (come insotite de hemiplegie, come cu sdr.meningian, coma prin hipertensiune craniana, coma postepileptica, coma prin traumatism cranian);

- come infectioase si metabolice (coma uremica, coma hepatica, coma diabetica, coma hipoglicemica);

- come toxice (coma alcoolica, coma barbiturica).

SEMNE NEUROLOGICE

1.ECHILIBRUL STATIC (statiunea verticala) – este tulburat in: - leziuni ale: - sistemului vestibular;

- sistemului extrapiramidal (Parkinson); - tabes; - polinevrite. Proba Romberg: pacientul in pozitie verticala, cu

picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite, este rugat sa inchida ochii.

Proba Romberg pozitiva = pacientul nu poate mentine aceasta pozitie (tabes, polinevrite).

Proba Romberg negativa = la cerebelosi.

2.ECHILIBRUL DINAMIC (mersul)

Poate prezenta urmatoarele tulburari:

a) spasmodic – mers rigid, greoi, tarand picioarele (scleroza in placi);

b) “tarat” – cu cautarea unui punct de sprijin pentru maini si dupa ce-l gaseste , pacientul isi trage piciorul (parapareze);

c) “cosit” – duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc (hemipareza spastica);

d) “stepat” – piciorul cade balant, pacientul flecteaza mult gamba pe coapsa si coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu varful degetelor (paralizia nervului sciatic popliteu extern);

e) “rigid” – mers cu pasi mici, cu corpul aplecat inainte (Parkinson);

f) “dansant” – topait (coree);g) “talonat” – pacientul prezinta o dimensionare gresita a

miscarilor, ridica membrul inferior mai sus si-l fixeaza pe sol cu calcaiul (tabes);

h) “ebrios” – in “zig-zag”, nesigur, pe doua carari (sdr.cerebelos);

i) “leganat” – “de rata” sau “mersul salutand”, cu aplecarea pe spate la fiecare pas (luxatie unilaterala congenitala de sold).

3. MOTILITATEA VOLUNTARA (activa)

Se cerceteaza:

a) miscarile spontane, prin simpla inspectie a pacientului;

b) amplitudinea miscarilor (se cere pacientului sa execute diferite miscari in diverse articulatii), viteza (rapiditatea cu care se face miscarea) si forta musculara (se cere pacientului sa execute o miscare in timp ce medicul se opune ei).

Motilitatea activa poate prezenta un deficit partial (pareza) sau total (paralizie).

Denumirea paraliziei este in raport cu segmentele afectate:

• monoplegie = paralizia unui membru;

• hemiplegie = paralizia unei jumatati de corp cu membrele respective;

• paraplegie = paralizia ambelor membre inferioare;

• tetraplegie = paralizia membrelor superioare si inferioare.

In cazul parezei se folosesc termenii: monopareza, hemipareza, parapareza si tetrapareza.

4.COORDONAREA MISCARILOR

Tulburarile de coordonare duc la ataxie , care in functie de interesarea caii sensibilitatii profunde inconstiente sau constiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic.

Ataxia cerebeloasa – intalnita in leziuni ale cerebelului si cailor cerebeloase se caracterizeaza prin:

a) dismetrie cu hipermetrie pusa in evidenta prin proba index – nas (se cere pacientului sa duca degetul aratator pe varful nasului) si calcai – genunchi (pacientul in decubit dorsal este solicitat sa duca, calcaiul pe genunchiul opus);

In ambele probe pacientul nu atinge tinta = dismetrie, ezita si chiar o depaseste = hipermetrie.

b) asinergie = defect de coordonare a miscarilor simultane care participa la executarea unei miscari complexe.

c) adiadococinezia = imposibilitatea de a executa miscari repezi, succesive si de sens contrar, evidentiata prin proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului si prin proba “moristii” (invartirea rapida a unui index in jurul celuilalt).

d) tremuratura cerebeloasa: statica = apare in timpul statiunii si mersului, dispare in decubit si kinetica = intentionata in timpul miscarilor voluntare.

e) tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadata, monotona, lenta) si de mers (nesigur, in zig-zag).

Ataxia tabetica – in tabes, se caracterizeaza prin:

- mers talonat cu baza largita;

- dismetrie cu hipermetrie;

- proba Romberg pozitiva;

- abolirea ROT.

5. REFLEXELE

A. Reflexele cutanate – se cerceteaza excitand pielea cu un varf de ac: - reflexul palmo – mentonier = excitatia regiunii tenare produce contractia muschilor barbiei homolateral, in leziuni piramidale;

- reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu si inferior) = cu pacientul in decubit dorsal, se excita pielea abdomenului si se obtine normal contractia muschilor abdominali in regiunea corespunzatoare (reflex diminuat sau abolit in leziuni piramidale).

- reflexul cutanat plantar = excitatia marginii externe a plantei de la calcai spre degete produce normal, flexia degetelor; in leziuni piramidale, degetul mare face o miscare de extensie (semnul Babinski), care poate fi insotita de desfacerea in evantai a celorlalte degete.

B. Reflexele osteo – tendinase (ROT) Cercetarea ROT se face cu un ciocan de reflexe,

percutandu-se tendonul si obtinandu-se contractia muschiului respectiv: - reflexul rotulian – percutia tendonului rotulian determina extensia gambei pe coapsa;

- reflexul achilian – percutia tendonului lui Achile produce contractia tricepsului sural.

Modificarile patologice ale ROT:a) diminuate sau abolite in: tabes, mielite, nevrite,

polinevrite;b) exagerate in leziuni piramidale. Clonusul = producerea unor miscari ritmice, regulate si

involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apasa brusc rotula in jos cu primele doua degete de la mana, mentinand aceasta pozitie) sau piciorului (miscare brusca de flexie dorsala a piciorului); apare in leziuni piramidale.

C. Reflexele pupilare: - fotomotor – reactia la lumina; pacientul priveste in departare, se acopera cu palmele ochii, se asteapta cateva secunde si apoi se descopera brusc, pe rand, cate un ochi; normal se micsoreaza (mioza);

- de acomodare la distanta – se cere pacientului sa urmareasca degetul examinatorului (situat la 15 cm); normal la apropierea degetului pupila se micsoreaza, iar la departarea lui se dilata (midriaza). Pierderea reflexului fotomotor cu pastrarea celui de acomodare la distanta este intalnita in sifilisul nervos (semnul lui Argyll – Robertson).

6. SENSIBILITATEA

Tulburarile de sensibilitate sunt:

a) subiective: - parestezii = senzatii anormale percepute ca furnicaturi, intepaturi; in nevrite, polinevrite si tabes.

- durere in tumori, hernie de disc.

b) obiective: - tulburari de sensibilitate superficiala in nevrite, polinevrite, leziuni medulare – tactila (se cerceteaza cu ajutorul unei bucati de vata cu care se ating diferite regiuni ale pielii), - termica (prin aplicarea pe piele a unei eprubete cu apa calda si a uneia cu apa rece) si – dureroasa (se cerceteaza cu varful unui ac).

Tulburarile includ diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie) sensibilitatii superficiale.

- tulburari ale sensibilitatii profunde (in tabes, polinevrite) – sensibilitatea profunda vibratorie – se cerceteaza cu ajutorul diapazonului aplicat pe eminentele osoase iar sensibilitatea mioartrokinetica (sensul atitudinii si al deplasarilor segmentelor) prin a cere pacientului (care sta cu ochii inchisi) sa recunoasca pozitia (imprimata de medic) unui segment de membru.

Disociatiile de sensibilitate:

1) disociatia siringomielitica = pierderea sensibilitatii termice si dureroase cu conservarea celei profunde si tactile (in siringomielie);

2) disociatia tabetica = pierderea sensibilitatii profunde si tactile cu conservarea celei termice si dureroase (in tabes).

7. MISCARILE INVOLUNTARE

a) Tremuraturile = miscari involuntare ritmice, egale si de -amplitudine mica.

b) Convulsiile = contractii voluntare bruste, neregulate si intermitente care duc la deplasari ale segmentelor.

Pot fi generalizate si partiale, iar dupa durata tonice si clonice.

c) Fasciculatiile musculare = contractii limitate la fibrele musculare, care se traduc prin miscari ondulante ale muschilor (siringomielie).

d) Miscarile coreice = dezordonate, bruste, de amplitudine variabila, ilogice, accentuate de miscarile voluntare; diminua in repaus si dispar in somn.

e) Miocloniile = contractii involuntare bruste, de scurta durata, ca cele determinate de curentul electric, localizate la un singur muschi sau la un grup muscular, nu dispar in somn, nu produc miscari ale segmentelor (encefalita epidemica, uremie).

f) Crampele functionale = contractii tonice, trecatoare, limitate la un grup muscular care participa la un act profesional, intotdeauna acelasi (crampa scriitorului, pianistului, innotatorului).

h) Ticurile = miscari bruste, cu caracter semi-constient, accentuate de emotii, diminuate de vointa; dispar in somn.

i) Trismusul = contractia maseterilor cu imposibilitatea deschiderii gurii (tetanie, tetanos, epilepsie).