curs 10- semio

32
CURSUL Nr 10 STENOZA PILORICA CANCERUL GASTRIC CANCERUL COLORECTAL

Upload: popescu-patricia

Post on 11-Jan-2016

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Curs 10- Semio

CURSUL Nr 10

STENOZA PILORICA

CANCERUL GASTRICCANCERUL COLORECTAL

Page 2: Curs 10- Semio

STENOZA PILORICĂ (SP)→ ansamblul modificărilor clinice şi Rx. secundare dificultăţii sau

imposibilităţii de evacuare a stomacului→ denumire improprie→SP:

- rar la nivelul pilorului-frecvent la niv. duodenului, reg. antrală, prepilorică sau

postbulbarăCauze→ UD sau UG→ neoplasm gastric→ hipertrofia musculaturii pilorului→ polipoză gastrică→ neoplasm pancreaticTablou clinicSP evoluează în două stadii:1. Stadiul de luptă caracterizat prin: → contracţii puternice la nivelul stomacului pentru a învinge obstacolul→ vărsături postprandial precoce

Page 3: Curs 10- Semio

2. Stadiul aton:→ vărsăturile apar tardiv - cu alimente ingerate cu 6-12 ore anterior

*Vărsăturile-caracteristici → abundente → conţinut alimentar cu resturi de la prânzurile precedente → nu au reflux biliar → miros fetid, neplăcut → asociază:

- senzaţia de plenitudine abdominală- greţuri- eructaţii- gust neplăcut- tulburări de tranzit - constipaţie

→ uşurează starea bolnavului prin dispariţia distensiei epigastrice → unii b. îşi provoacă vărsătura→ameliorează distensia şi durerea

*Durerile epigastrice → caracter nocturn → nu sunt influenţate de mese, alcaline sau vărsături → în etiologia neulceroasă pot lipsi sau sunt atipice: continui, surde

Page 4: Curs 10- Semio

Simptome şi semne generale

→ deshidratare

→ astenie

→ hipotensiune

→ scădere ponderalăExamen obiectiv

→ facies hipocratic

→ tegumente uscate cu elasticitate pierdută

→ clapotaj epigastric

→ prezenţa de unde peristaltice gastriceExamene paraclinice

→ anemie

→ hipoproteinemie

→ hipopotasemie

→ hiponatremie

→ retenţie azotată-mecanism extrarenal

Page 5: Curs 10- Semio

Endoscopia

→ metodă de elecţie pentru aprecierea stenozei şi etiologia acesteia

→ se efectuează după o golire a stomacului prin sondaj

Examenul radiologic evidenţiază:

→ stomacul mult dilatat

→ lipsa mişcărilor peristaltice

→ stagnarea substanţei de contrast mai multe ore în stomac→4-24ore

Page 6: Curs 10- Semio

CANCERUL GASTRIC (CG)

→ locul al doilea ca frecvenţă (după cel pulmonar)

→ cca 750.000 de cazuri noi/an

→ raportul B/F → 4/1

→ prognosticul CG rezervat→ doar 20 % sunt dg. inainte de invazia musculaturii

Printre factorii favorizanţi se regăsesc:

→ consumul exagerat de sare

→ Helicobacter pylori

→ nitraţii şi nitriţii

→ hidrocarburile policiclice

→ alcoolul

→ fumatul

→ refluxul biliar

→ unele vitamine (B2, A).

Page 7: Curs 10- Semio

Printre factorii protectori: → vitaminele→C, E, B1, B6 → seleniul → fibrele, fructele

Este incriminată şi o predispozitie genetică (familii cu cancer gastric) AlimenteleSurse de carcinogeni sunt: → aliment. conservate (prin uscare, fum şi sare)Factorii protectori sunt: → consumul zilnic de fibre vegetale → aportul de vitamine E, B1, B6, C → aportul de seleniu Helicobacter pylori

→ rolul său „carcinogen” nu este clar doveditAfecţiuni cu risc crescut sunt reprezentate de : → gastrita cronică atrofică → anemia Biermer → ulcerul gastric → stomacul operat

→ polipii gastrici→ gastrita Ménétrier

Page 8: Curs 10- Semio

Tablou clinic→ CG precoce → frecvent asimptomatic → când există simptome → de tip dispeptic.→ CG avansat → polimorfism clinic:Durerea acută sau cronică:

→ survine la > 70% dintre bolnavi → frecventă în localizările la nivelul corpului şi ale micii curburi → imediat după masă → de obicei zilnic → nu este calmată de antiacide sau alimente → intensă, cu iradiere posterioară poate indica penetrarea în

pancreasDisfagia

→ în CG proximal care invadează cardiaVărsăturile alimentare

→ apar tardiv în cancerul antral obstructivHDS

→ manifestată prin hematemeză şi melenăPerforaţia

→ determină peritonită şi abdomen acut

Page 9: Curs 10- Semio

Extensia la colonul transvers → poate determina o fistulă gastro - colică manifestată prin

vărsături cu caracter fecaloid.

Alte simptome şi semne: → alterarea stării generale → anorexie → scădere ponderală

Metastazele pot determina: → hepatomegalie cu icter → ascită neoplazică → splenomegalie → masă tumorală palpabilă în epigastru → adenopatie supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier) → infiltrare ombilicală (nodulul Sister Joseph's)  → infiltrare epididimală şi testiculară  → metastaze ovariene bilaterale (tumoră Kruckenberg)  → metastaze la nivelul SNC, pleuropulmonare (tuse, expectoraţie

hemoptoică).

Page 10: Curs 10- Semio

Manifestările paraneoplazice – pot constitui semne ale debutului, fiind descrise:

→ tromboflebita recurentă 

→ dermatomiozita 

→ achantozis nigricans 

→ osteoartropatia pneumică 

→ sindromul nefrotic 

→ afectare neurologică :

- neuropatie senzitivă şi/sau

- neuropatie motorie 

→ afectare psihică:

- tulburări de comportament

- tulburări de memorie

- stări confuzionale

Page 11: Curs 10- Semio

Explorări paraclinice 1) Teste biologice uzuale → mai ales în cancerul gastric avansat  - VSH – ↑  - an. hipocromă, microcitară→ determinată de hemoragiile oculte - teste de colestază (meta. hepatice) →creşte FAS, 5- nucleotidaza, GGT - fibrinogen↑  2) Markerii oncologici

*Antigenul carcinoembrionar (ACE) ↑ → în CG precoce, ACE ↑ > 5 ng/ml în 4,5 % din cazuri→ în CG avansat în 19-35% din cazuri → ↑ ACE postoperatoriu→recidive sau meta

*Antigenul CA 72-4→ mai sensibil decât ACE→ mai specific, în diferenţierea condiţiilor benigne faţă de cele maligne

Page 12: Curs 10- Semio

3) Examen radiologic

→ prima explorare diagnostică, în evaluarea clasică

→ numeroase aspecte în funcţie de localizarea tumorii şi forma sa anatomopatologică (infiltrativă, vegetantă, ulcerată)

→ forma vegetantă apare ca o lacună

→ forma ulcerată - aspect de nişă

→ forma infiltrativă →rigiditate segmentară sau a întregului stomacNişa malignă:

→ marginile asimetrice şi distorsionate

→ pliuri care se opresc la distanţă de nişă4) Examenul endoscopic

→ foarte important pt. dg

→ biopsii multiple, în funcţie de leziunile constatate cu prilejul examinăriiAlte examinări→ECHO abdominal, CT → folosite mai ales pentru depistarea extensiei tumorii la alte ţesuturi

Page 13: Curs 10- Semio

CANCERUL COLORECTAL (CCR)

→ neoplazie cu punct de plecare în mucoasa colorectală

→ boală a ţărilor industrializate (exceptând Japonia)

→ a II-a cauză de deces prin cancer la bărbaţi (după cancerul pulmonar) → a III-a cauză la femei (după cancerul mamar şi cel genital).

În România incidenţa CCR este estimată:

- la 10/100.000 locuitori pentru bărbaţi

- 7/100.000 locuitori pentru femei.

Cancerul colorectal reprezintă un model optim pentru studiul interacţiunii dintre factorii de mediu şi factorii genetici în etiologia cancerului.

A) Factorii de mediu

→ Diferenţele geografice şi populaţionale în incidenţa CCR sugerează

intervenţia factorilor de mediu în patogeneza acestei afecţiuni.

Page 14: Curs 10- Semio

Studiile epidemiologice au relevat rolul predispozant al unor factori sau rolul protector al altora

Factorii predispozanţi:a) dieta cu conţinut crescut de lipide

→ lipide saturate - grăsimea din carnea de vacă, porc, uleiul de porumb - se corelează cu creşterea incidenţei CCR → lipidele nesaturate - uleiul de peşte, uleiul de măsline se corelează cu incidenţa scăzută a CCR

b) consumul de carne roşie →vacă, porc, oaiec) dieta hipercalorică şi obezitatea d) consumul de alcool, îndeosebi de bere e) aportul scăzut de seleniu din dietă f) conţinutul scăzut de acid folic şi metioninăFactorii protectori:a) consumul crescut de vegetale şi fibre alimentare →aport crescut

de fructe, legume proaspete şi minimum 25g fibre/zib) calciul

Page 15: Curs 10- Semio

c) alimentele bogate în caroten (vitamina A) d) vitamina C, E → efect antineoplazic ca urmare a activităţii lor antioxidante e) aspirina şi antiinflamatorii nesteroidiene →mecanisme incomplet elucidateFactorii genetici → rolul factorilor genetici este demonstrat prin sindroamele de polipoză familială→ ≈ 25 % din pacienţii cu CCR au un istoric familial al bolii → rudele de gradul I ale pacienţilor cu polipi sau CCR prezintă un risc de 3-5 ori mai mare pentru acest tip de tumoră Tablou clinic → manifestările clinice ale CCR se corelează cu topografia şi extensia tumorii**Cancerul localizat la nivelul colonului drept (cecoascendent): → se dezvoltă lent →asimptomatic mult timp→ atinge dimensiuni mari înainte de a determina simptome→ principala modalitate de prezentare a cancerului de colon dr. → an. hipocromă microcitară +/-diaree recent instalată→ +/- astenie, fatigabilitate, dispnee, angor → se complica frecvent cu abcedare→ ocluzia este rar întâlnită datorită lumenului mare a cecoascendentului

Page 16: Curs 10- Semio

Durerea : →discreta in localizarea cecala →tenace si presistenta in localizarea pe flexura reaptaTumorile, cel mai frecvent vegetante, pot atinge dimensiuni mari care permit palparea lor prin peretele abdominal**Cancerul localizat la nivelul colonului distal (descendent, sigmoid)→ interesează întreaga circumferinţă a lumenului→ datorită lumenului redus al colonului stâng apar simptome obstructive → dureri colicative abdominale localizate in flancul stg→ zgomote hidroaerice (sindrom Kőnig) → modificarea tranzitului intestinal -domina constipatiaScaunul poate prezenta striuri sanghinolente sau poate fi amestecat cu sânge**Cancerul rectal – cea mai mare incidenţă - 50% din totalul neoplasmelor coloniceSe manifesta prin:

→ rectoragii → tenesme rectale →senzatia imperioasa de defecatie sau senzatia

de evacuare incompleta a ampulei rectale → durere in timpul defecatiei → constipatie

Page 17: Curs 10- Semio

În stadiile avansate invadarea organelor pelvine →vezica urinară, vagin sau nervii pelvini determină:

→ tenesme vezicale → fistule rectovaginale → durere perineală

Diagnosticul de CCR trebuie considerat → în cazul oricărui pacient > 40 ani cu:

- anemie feriprivă- tulburări recente de tranzit intestinal - hemoragie digestivă inferioară.

Examene paraclinice Explorările destinate diagnosticului tumorii primitive sunt :

→ tuşeul rectal →neo rect → rectosigmoidoscopia permite:

-vizualizarea tumorii- biopsie şi periaj pentru citologie.

→ irigografia → colonoscopia cu biopsie.

Page 18: Curs 10- Semio

Irigografia

→examenul în dublu contrast are o sensibilitate de detecţie a CCR de 83%

→ în cazul stenozelor se constată aspect tipic de „pantalon de golf” sau „cotor de măr”

Colonoscopia cu biopsie

→este metoda esenţială pentru diagnosticul CCR, cu sensibilitatea cea mai mare (97%)

Page 19: Curs 10- Semio
Page 20: Curs 10- Semio
Page 21: Curs 10- Semio
Page 22: Curs 10- Semio
Page 23: Curs 10- Semio
Page 24: Curs 10- Semio
Page 25: Curs 10- Semio
Page 26: Curs 10- Semio
Page 27: Curs 10- Semio
Page 28: Curs 10- Semio
Page 29: Curs 10- Semio
Page 30: Curs 10- Semio
Page 31: Curs 10- Semio
Page 32: Curs 10- Semio