SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULARSIMPTOME SEMNE - EXPLORARESexulLa sexul feminin apare o incidenta crescuta a cardiopatiilor congenitale, a carditei reumatismale cu cea mai frecventa valvulopatie, stenoza mitrala, prolapsul de valva mitrala, cardiotireoza. Tot la femei exista o incidenta crescuta a colagenozelor, mai ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide si cu determinari cardiace.La menopauza apare mai frecvent HTA si cardiopatia ischemica.La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismala sau luetica. Dupa 40 de ani apar cardiomiopatia etanolica, cardiopatia ischemica iar mai tardiv, HTA.Antecedentele heredo-colaterale Exista mai multe afectiuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. Cele mai citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemica, cardita reumatismala,etc.Antecedentele personale A. Fiziologice :

- n perioada activa, ciclurile menstruale pot decompensa unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitrala, HTA). Tot n aceasta perioada, datorita hormonilor estrogeni (fibrinoliza crescuta, efect vasodilatator,adezivitate plachetara joasa), femeile sunt protejate de instalarea cardiopatiei ischemice (daca nu sunt diabetice, nu folosesc anticonceptionale, daca fumeaza).B. Patologice:- Bolile infectioase ale copilariei: scarlatina, angine, rujeola, viroze repetate, RPA , pot determina aparitia n timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite.-Virozele , gripele pot da miocardite.-Febra tifoida, difteria pot da miocardite.-Luesul determina la adulti aparitia aortitelor, a insuficientei aortice, pericarditelor, simfize pericardice.-Hipertrofia ventriculara dreapta apare secundar bolilor cronice pulmonare: BPCO, astm bronsic, TBC pulmonar, adica cordul pulmonar cronic.-Hipertiroidismul determina tahicardie, aritmii, HTA, adica cardiotireoza. Hipotiroidismul favorizeaza aparitia cardiomiopatiei.-Diabetul zaharat determina aparitia micro si macroangiopatiei diabetice, cu toate complicatiile lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemica dureroasa (incidenta crescuta a infarctului miocardic).- Bolile renale cronice (GNA si GNC, PNC) favorizeaza aparitia HTA si a insuficientei cardiace stngi. Feocromocitomul este asociat cu HTA paroxistica.-Obezitatea favorizeaza ateroscleroza, cardiopatia ischemica, HTA, insuficienta respiratorie cronica, cordul pulmonar cronic, sindromul Pickwick.-Anemiile severe trenante pot duce la insuficienta cardiaca, aritmii iar poliglobuliile dau frecvent HTA, cardiopatie ischemica dureroasa, varice hidrostatice.-Pacientii cu hemopatii maligne tratate cu citostatice pot face secundar tulburari de ritm, angina pectorala iar cu radioterapie pot face pericardite constrictive.Conditiile de viata si muncaStressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei ischemice dureroase si HTA, mai ales daca se asociaza si fumatul.Sedentarismul si alimentatia hipercalorica predispune la obezitate si ulterior la ateroscleroza, cu toate complicatiile ei.Fumatul si consumul de alcool sunt factori decisivi n accelerarea aterogenezei, a dezvoltarii cardiopatiei ischemice, cardiomiopatiilor dilatative, tulburarilor de ritm.Durerea toracicCauze cardiace: boal coronarian stenoz aortic cardiomiopatie hipertrofic pericarditCauze vasculare: ( disecia aortic( embolia pulmonar( hipertensiunea pulmonar( suprasolicitarea (forarea) ventriculului dreptCauze pulmonare: pleurit, pneumonie traheobronit pneutomotorax tumori pulmonare mediastinit sau emfizem mediastinalCauze musculo-scheletale: discopatie cervical artrit a umrului costocondrit durere de muchi intercostali sindromul de hiperabducie bursit subacromialCauze gastrointestinale: reflux esofagian spasm esofagian ulcer afeciuni biliare pancreatitAltele cauze: boli ale glandei mamare tumori de perete toracic herpes zosterExamenul fizic evideniaz: inegalitatea tensiunii arteriale la membre, n caz de disecie de aort cianoza, fie ca expresie a scderii debitului cardiac, fie a unei insuficiene respiratorii xantelasma ce evideniaz o dislipemie asociat cu ateroscleroza coronarian adenopatiile sugereaz prezena unei tumori pulmonare, pleurale sau mediastinale palparea peretelui toracic poate releva anomalii musculo-scheletale sau costocondrit examenul pulmonar poate arta prezena de frecturi pleurale sau a ralurilor de staz la auscultaia cordului se pot percepe: galop, insuficien mitral prin disfuncia ischemic de pilieri (n caz de ischemie acut sau suflu sistolic de stenoz aortic sau cardiomiopatie hipertrofic obstructiv) accentuarea sau dedublarea zgomotului II n hipertensiunea pulmonar frectur pericardicTestele de diagnosticExamenul radiologic cardiopulmonar Electrocardiograma Testul EKG de efort Scintigrafia miocardic de stres cu Taliu 201 sau Tc Isonitril Scintigrama pulmonar i/sau arteriografie pulmonarDisecia de aort: ecocardiografie (transesofagian) tomografie computerizat rezonan magnetic nuclear aortografiaIntegrarea datelor clinice i paracliniceEste util s mprim pacienii cu dureri toracice n dou categorii:( durere acut, cu debut recent

( durere toracic cronicDurerea acut recent sugereaz cel mai probabil:( infarctul miocardic( disecia de aort( embolia pulmonar( colica biliar( traumatismul musculo-scheleticDurerea cronic, recurent cel mai adesea, este expresia unei ischemii miocardice recurente.PALPITAIILE- perceperea btilor cordului i/sau a modificrii ritmului sau a frecvenei cardiace Palpitaiile pot aprea:( n condiii fiziologice (efort fizic, emoii), exces de cofein, alcool, tutun, sau dup anumite medicamente (atropin, simpatomimetice, vasodilatatoare etc)

( n strile patologice:

- tireotoxicoza, anemia acut i/ sau sever i febra, apar palpitaii prin suprasolicitarea cordului

- debit sistolic crescut - n insuficiena aortic i n sindroamele hiperkinetice (anemie, tireotoxicoza, fistul arterio-venoas)

- la instalarea brusc a unui bloc atrioventricular sau dup conversia unei fibrilaii atriale la ritm sinusalCauze de palpitaii:( extrasistole ( tahicardia( tahicardia sinusal ( tahicardia paroxistic supraventricular ( tahicardia ventricular ( bradiaritmiile cauzate de blocurile atrioventriculare de grad nalt i sindromul de sinus bolnavAlte cauze de palpitaii:( tireoxicoza( hipoglicemia( feocromocitomul( febra( drogurile (adrenalin, efedrin, aminofilin, cofein, atropin, hormoni tiroidieni de substituie etc.).

Asocierea palpitaiilor fr substrat organic, survenind cronic, asociate cu o stare de anxietate constituie sindromul Da Costa, sau inima de soldat".Anamneza unui bolnav cu palpitaii: 1. caracterul regulat sau neregulat al btilor cardiace2. frecvena cardiac n acces3. nceputul i sfritul brusc sau progresiv al accesului4. factorul declanator al palpitaiilor5. fenomene de nsoire (angin, dispnee, sincop etc.)6. rspunsul la manevre vagale

Stabilirea tipului de aritmieExamenul fizic( elucidarea tipului de aritmie relatat de bolnav( elucidarea substratului organic sau funcional al acesteia( efectuarea electrocardiogramei n timpul accesului de palpitaii( monitorizarea Holter evideniaz tipul i frecvena episoadelor aritmice pe o perioad de 24 de ore sau mai mult

DISPNEEA( perceput de bolnav ca sete de aer", aer insuficient" sau ca respiraie grea", disconfort respirator( dispneea de origine cardiac este mixt, predominant inspiratorie este nsoit totdeauna de polipneeDispneea de efort- iniial la efectuarea eforturilor fizice mari ( este inspiratorie, cu polipnee, este proporional cu efortul i dispare la cteva minute dup ncetarea activitii fizice( apare la eforturi din ce n ce mai mici, este mai sever, este nsoit de tuse seac, uneori de eliminarea unei cantiti mici de sput spumoas, rozat (ca expresie a unui edem pulmonar frust), sau de mici hemoptizii de efort (n special n stenoza mitral), de apariia sau accentuarea cianozei( progresivitatea dispneei de efort este proporional cu agravarea afeciunii cardiace

Dispneea este utilizat drept criteriu de apreciere a gravitii insuficienei cardiace (clasele funcionale I-IV NYHA).Dispneea de repausPoate fi:- permanent

- paroxistic cu dou forme:

( astmul cardiac - accese de dispnee de intensitate mic sau medie, survenind nocturn, cu durat scurt (cteva minute - 1/2 or) este o dispnee mixt, cu polipnee, nsoit de tuse seac; cedeaz la ridicarea n ezut. Uneori, accesul de dispnee este nsoit de wheezing (explicat prin reducerea calibrului bronhiilor mici prin spasm i edem al mucoasei).

( edemul pulmonar acut, cea mai sever form de dispnee, apare nocturn sau la efort (n stenoza mitral) i la instalarea unui infarct miocardic, a unei tulburri severe de ritm sau ntr-un puseu de HTA.

Dispneea este intens, cu ortopnee. Bolnavul este palid - cianotic, cu transpiraii reci, anxios, tuea este seac, chinuitoare la nceput, apoi se elimin o sput spumoas, rozat. Ralurile subcrepitante i crepitante la auscultaia pulmonar, tahicardia i ritmul de galop ventricular stng completeaz tabloul clinic.Alte forme de dispnee cardiac:( platipneea - dispneea n poziie ortostatic este datorat unor unturi intracardiace (cum ar fi defectul septal atrial), unturi intrapulmonare (cum ar fi malformaiile pulmonare arteriovenoase congenitale izolate sau asociate cu boala Rendu-Ossler)( trepopneea - dispneea n decubit lateral stng i drept survine mai frecvent n afeciuni unilaterale ale parenchimului pulmonar, dar i n absena congenital a unei artere pulmonareSurvine frecvent i la cardiaci (nu exist o explicaie valabil, probabil din cauza distorsiunii vaselor mari):( respiraia Cheyne-Stockes (periodic) este caracterizat prin creterea progresiv a amplitudinii i a frecvenei respiratorii, urmate de scderea progresiv a acestora, apoi apnee, dup care ciclul se reia. Se explic prin diminuarea sensibilitii centrului respirator la presiunea parial a CO2. Apare la vrstnicii cu ateroscleroz cerebral sau n insuficiena cardiac stng.Dispneea n bolile congenitale cardiacePoate fi rezultatul: disfunciei ventriculare scderii debitului cardiac ca rezultat al disfunciilor valvulare insuficienei ventriculare unturilor cardiace hipoxemiei

unturi stnga-dreapta, defectul septal atrial i anomaliile venelor pulmonare (vene pulmonare aberante ce se vars n atriul drept sau ntr-o ven sistemic, cel mai adesea vena cav superioar).

untul stnga-dreapta duce la suprasolicitarea VD, care se dilat, i la ncrcarea circulaiei pulmonare. Debitul cardiac scade, iar aceast scdere este mai evident la efort, bolnavii prezentnd dispnee i fatigabilitate.

Procesele patologice care scad compliana VS (de ex. HVS, ischemia miocardic, HTA, tahiaritmiile) duc la creterea untului stnga-dreapta i la agravarea dispneei.

Apariia unei hipertensiuni pulmonare duce la reducerea complianei VD. untul se poate inversa (dreapta-stnga), apare hipoxemia sistemic (s.Eisenmanger) i ulterior dispneea.Mecanismele dispneei

Dispneea de efort este urmarea creterii tranzitorii, n timpul efortului fizic sau echivalentului, a presiunii venoase i capilare pulmonare, ca urmare a ntoarcerii venoase crescute. Ortopneea se produce din cauza:

- creterii n clinostatism a presiunii venoase i capilare pulmonare din cauza ntoarcerii venoase crescute i a creterii volemiei

- diminurii complianei pulmonare

- scderii posibilitii de expansionare a plmnilor

- travaliul muchilor respiratori este cu 25% mai mare n clinostatism, ceea ce implic o cretere a irigaiei lor, i creterea costului ventilaieiMecanisme fiziopatologice:- crete presiunea venoas - plmnii devin mai puin compliani- rezistena n cile aeriene mici crete- drenajul limfatic se accelereaz Clinic: - tahipnee moderat, datorit stimulrii receptorilor din interstiiul pulmonar- dac creterea presiunii venoase pulmonare este semnificativ ca mrime i durat, se acumuleaz lichid extravascular: ( edem interstiial i peribronhovascular

- o nou cretere a presiunii veno-capilare pulmonare duce la disrupia jonciunilor dintre celulele alveolare, iar n alveol ptrund alturi de transsudat, hematii i macromolecule- ulterior se produce disrupia sever a membranei alveolocapilare, iar transudatul urc de la baze ctre vrfuri- hipoxemia este sever, apar acidoza progresiv, hipercapnia i stopul respiratorTUSEA

La pacienii cu staz venoas pulmonar datorat disfunciei ventriculare stngi sau unor valvulopatii mitrale, tuea nsoete frecvent dispneea.Tusea este: - paroxistic, la decubit, sau dup cteva ore de somn, nsoit de dispnee paroxistic

- cel mai adesea este neproductiv i chinuitoarePoate fi nsoit de: sput mucoas, spumoas, rozat, hemoptoic (prin ptrunderea sngelui n alveole) sau maroniu-ruginie (la cardiacii vechi, cu hemosideroz). Tusea mai poate fi expresia bronitei de staz, frecvent la cardiaci, precum i a complicaiilor infecioa-se favorizate de aceasta.Alteori, exprim un tromboembolism pulmonar i este nsoit frecvent de spute hemoptoice.Tusea iatrogen, la cardiaci, este determinat de administrarea inhibitorilor enzimei de conversie. Este seac i cedeaz la oprirea medicaiei.

HEMOPTIZIA SAU SPUTELE HEMOPTOICE- efracia vaselor din cauza presiunii venocapilare pulmonare- ruperea varicelor" bronice - infeciile pulmonare favorizate de staz - tromboembolismul pulmonar- afeciuni coexistente (ex.broniectazii, neoplasme bronhopulmonare, sindrom hemoragipar, etc)La un cardiac, apariia unei hemoptizii trebuie interpretat n contextul clinic:- sputele hemoptoice asociate cu junghi toracic i dispnee brusc instalat, sau agravarea dispneei preexistente relev de cele mai multe ori un infarct pulmonar- asocierea sputei spumoase rozate sau chiar sanghinolente cu o dispnee sever acut sugereaz un edem pulmonar acutASTENIA I FATIGABILITATEAAstenia i fatigabilitatea- survin la eforturi moderate sau mici- traduc existena unui debit cardiac sczut- redistribuit ctre organele vitale - cauz iatrogen: abuz de diuretice care induc hipovolemie, hipopotasemie i hiponatremie - toxicitatea digitalic poate provoca de asemenea oboseal

( Hipoperfuzia muscular la efort explic astenia i fatigabilitatea.- frecvent ntlnite n stenoza aortic, insuficiena i stenoza mitral, n insuficiena cardiac

ALTERAREA STRII DE CONTIENT Sincopa i lipotimia pot surveni la cardiaci n anumite condiii: reducerea debitului cardiac stenoz aortic, stenoz subaortic hipertrofic stenoz pulmonar, HTPP, embolie pulmonar infarct miocardic masiv cu insuficien de pomp tamponad aritmii bradiaritmii: BAV gradul II i III, asistol, bradicardie sinusal, bloc sino-atrial, oprire sinusal tahiaritmie: tahicardie ventricular cu sau fr bradiaritmii asociate, tahicardie supraventricular fr BAVCircumstanele de apariie a lipotimiei sau a sincopei ( sugestive pentru etiologie. ( sincopa de efort apare n - stenoza aortic sever

- stenoza subaortic hipertrofic idiopatic( sincopa produs de schimbarea poziiei corpului (de obicei, decubit lateral stng), sugereaz posibilitatea unui mixom atrial stng sau a unui tromb pediculat n AS.MANIFESTRILE DIGESTIVE Scderea apetitului Durerile n hipocondul drept prin staz hepatic Vrsturile (n encefalopatia hipertensiv, infarctul miocardic inferior, supradozaj digitalic) Meteorismul, constipaia Subicterul, icterul (n valvulopatii tricuspidiene, insuficiena cardiac dreapt, tromboembolismul pulmonar)

Subictertul asociat cu paloare i febr, la un valvular, este sugestiv pentru endocardit bacterian subacut.

La un cardiac, icterul poate fi expresia unei boli asociate (hepatit sau ciroz hepatic, anemie hemolitic etc.).FEBRAApariia febrei, la un valvular cunoscut, fr documentarea clinic i/sau bioumoral a unei infecii de focar ridic suspiciunea unei endocardite bacteriene sau a unui nou puseu evolutiv de cardit reumatismal.Infarctul miocardiac acut este nsoit n primele 24-48 de ore de stare subfebril sau febril. Ascensiunea termic este ntlnit n infarctul mare, ntins, cu localizare anterioar. Apariia tardiv a febrei (dup 2 sptmni de la debutul infractului), nsoit de sindromul lichidian pericardic i pleural pledeaz pentru sindrom Dressler.Febra nsoete de asemenea pericardita, indiferent de etiologie.Alteori, aceasta exprim existena unei embolii pulmonare sau a unei tromboze venoase profunde (frecvent la cardiacii decompensai).n sfrit, mai poate fi expresia unei afeciuni coexistente (infecii pulmonare favorizate de staz, infecii urinare favorizate de repausul prelungit etc.).OLIGURIA NICTURIADin cauza redistribuirii debitului sanguin n timpul activitii diurne, fluxul sanguin renal scade, iar filtratul glomerular i cantitatea de urin se reduc.In cursul nopii, n repaus, vasoconstricia renal se diminueaz sau dispare, iar filtrarea glomerular crete. De asemenea, n climostatism este favorizat resorbia edemelorPIERDEREA N GREUTATE

- caexia cardiacCIANOZA aprut dup natere sau la civa ani dup aceea, nsoit de hipocratism digital sugereaz o cardiopatie congenital, cu unt dreapta-stnga (ex. tetralogie Fallot, transpoziia vaselor mari).In MCC cu unt stnga-dreapta, cianoza este prezent numai cnd se inverseaz untul, adic la eforturi fizice mari, n pneumopatii etc.Cianoza este prezent n stenoza mitral cu HT pulmonar i se accentueaz dup apariia insuficienei cardiace drepte.Cianoza este mai accentuat n cordul pulmonar cronic.n insuficiena cardiac i dreapt global, bolnavii au frecvent cianoz rece, periferic. Instalarea rapid a cianozei, nsoit de dispnee, poate sugera un edem pulmonar acut sau o embolie pulmonar.PALOAREA - La pacienii aortici- n ocul cardiogen- n endocardita bacterianAnemia poate precipita instalarea unei insuficiene cardiace sau a insuficienei coronariene.La un valvular cu anemie, febr i paloare cafea cu lapte", un diagnostic probabil este endocardita bacterian.XANTELASMELE - asociate sau nu cu xantoame atrag atenia asupra unei hipercolesteromii, frecvent asociate cu boala ischemic coronarian.EDEMUL CARDIAC este caracteristic insuficienei cardiace drepte i globale. ncepe n regiunile declive, este progresiv i se poate generaliza (anasarc). La nceput este moale, apoi devine dur. Este rece i cianotic.Examenul extremitilor( Degetele hipocratice pot aprea n MCC-urile cianogene la copii, iar la aduli n BPOC, care se complic frecvent cu CPC. Apariia acestora la un pacient cu valvulopatie reumatismal sugereaz existena unei endocardite infecioase. ( Nodulii Ossler i hemoragiile subunghiale n achie" au aceeai semnificaie.( Arahnodactilia se ntlnete n sindromul Marfan.( Sindromul Raymond se poate asocia cu o HTP primitiv.Inspecia regiunii artero-laterale a gtului poate evidenia:- dans arterial: insuficien aortic, Sd. hiperkinetic- distensia venelor jugulare care apare n IC dreapt, reducerea complianei VD, pericardit constrictiv i tamponad, obstrucia vaselor cave superioare- refluxul hepato-jugular n insuficiena cardiac dreapt- pulsaiile jugularelorExamenul arterelor Reducerea amplitudinii sau inegalitatea pulsului carotidian: ateroscleroz, sindrom de arc aortic, anevrism de cros aortic, disecia aortei, boala Takayashu. Reducerea i inegalitatea pulsului la membrele superioare: disecie de aort, boala Takayashu tromboz, embolie, coast cervical sau sindrom scalenic. Puls cu amplitudine crescut se ntlnete n sindromul hiperkinetic, HT aterosclerotic, persistena de canal arterial. n insuficiena aortic pulsul este altus et celer (puls Corigan) n stenoza aortic pulsul este parvus et tardus. Un puls mic, slab: IMA, miocardit, pericardit lichidian. Diminuarea sau absena pulsului la nivelul membrelor: sindromul de ischemie periferic (acut sau cronic).Msurarea TA:( inegalitatea valorilor tensionale la membrele superioare (n obstrucia trunchiului brahio-cefalic sau a arterei subclavie, n sindromul de arc aortic i n disecia de aort)( inegalitatea dintre valorile msurate la membrele superioare i cele de la membrele inferioare. Astfel, valori mari la membrele superioare i mici la cele inferioare se ntlnesc n coartaia de aortAuscultaia arterelor periferice: ( sufluri la nivelul arterelor carotide i/sau a arterelor vertebrale n leziunile aterosclerotice stenozante sau n embolii.Auscultaia arterelor renale:( suflu sistolic: stenoz uni- sau bilateral, cauz frecvent de HTA secundar( suflurile continue, sistolo-diastolice, atest prezena unui anevrism arteriovenosExamenul venelor( La inspecie i palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburri trofice (dermatit ocr, ulcer varicos) n sindromul posttrombotic.( Tromboflebita profund determin un edem asociat cu cianoz (flegmatia caerulae dolens) sau cu paloare, n caz de compresie extrinsec a trunchiului arterial (flegmatia alba dolens).( Tromboza venoas profund este sursa majoritii emboliilor pulmonare.Examenul regiunii precordiale

Palparea ocului apexian poate evidenia: oc amplu, cu durat normal n sindromul hiperkinetic oc amplu, cu durat crescut n HTA, stenoz aortic

oc palpabil cu mare dificultate: la obezi i emfizematoi, pericardit lichidian, pleurezie, miocardite i stare de oc oc fix, n pericardita constrictiv retracia sistolic a ocului n pericardit adeziv deplasarea sediului ocului apexian n dilataiile VS, ocul este cobort i se palpeaz pe o suprafa mai mare n dilataia VD, ocul este deplasat lateralDeplasrile ocului de cauz extracardiac se pot produce n: mrirea de volum a abdomenului (ascit, meteorism, tumori abdominale, sarcin) relaxare diafragmatic stng afeciuni ale mediastinului pneumotorax masiv atelectazii pulmonare ntinse deformri toraciceInspecia regiunii precordiale mai poate evidenia: pulsaii ale VD parasternal stng n spaiile intercostale III-IV pulsaii ale VD hipertrofiat i dilatat, subxifoidian, constituind semnul Harzer expansiunea sistolic paradoxal a unei zone miocardice a VS n anevrismul ventricular expansiune sistolic a atriului stng n insuficiena mitral sever, cu HTP, vizibil n spaiile intercostale III-IV stngiPulsaii ale aortei i ale arterelor pulmonare Anevrismul aortei ascendente sau a crosei, sau ectazia acesteia se palpeaz n furculia sternal. Anevrismul sau dilatarea aortei abdominale se palpeaz n epigastru. Pulsaiile anormale ale arterei pulmonare n hipertensiunea pulmonar i unturi stnga-dreapta au debit mare (sunt palpabile n spaiile intercostale II-IV parasternal stng).La nivelul regiunii precordiale se mai pot palpa: frectura pericardic (rar, la copii cu torace subire sau n caz de pericardit uremic)

galopul stng la nivelul focarului mitral, n special n decubit lateral stng, presistolic sau protodiastolic galopul drept la focarul tricuspidian freamtul catar sistolic sau diastolic, nsoind un suflu sistolic sau diastolic organic

Astfel, n cazul unei stenoze aortice strnse, se palpeaz un freamt sistolic Ia focarul aortic, similar, n stenoza pulmonar la focarul pulmonarei; mezocardiac se poate palpa un freamt sistolic intens n defectul septal ventricular, n ruptura septului interventricular sau n cardiomiopatie hipertrofc obstructiv.

Uneori n stenoza mitral se poate palpa zgomotul de intensitate crescut i clacmentul de deschidere a mitralei.Delimitarea matitii cardiaceEste util pentru aprecierea dimensiunilor cordului, valoarea metodei fiind limitat n obezitate, emfizem pulmonar, cifoscolioze i deplasri n ale mediastinului.Hipertrofia ventricular concentric nu modific dimensiunile matitii cardiace.Dilataia i/sau hipertrofia excentric a VS duc la creterea diametrului transversal i longitudinal, n timp ce mrirea VD nu se poate detecta direct prin percuie. Dilatarea AD face ca matitatea cardiac s depeasc marginea dreapt a sternului n spaiile intercostale Vl-V (sau VI).Matitatea cardiac este de asemenea mrit n pericardita exsudativ (cu aspect de triunghi echilateral").Dilatarea aortei face ca matitatea pediculului vascular s depeasc marginea dreapt a sternului n spaiul intercostal II.Auscultaia cordului este cea mai important metod clinic de diagnostic a bolilor cardiace.Trebuie practicat sistematic, n toate focarele specifice.n mod normal, se pot ausculta 2 zgomote cardiace produse astfel:Zgomotul 1: componenta muscular componenta valvular componenta vascular componenta parieto-toracic.Zgomotul 2: componenta valvular Componenta vascularSe mai poate ausculta zgomotul 5, produs prin ascensionarea valvelor atrio-ventricular i prin vibraiile pilierilor.Zgomotul 4 nu se ausculta. Acesta este dat de decontracia atrial.VARIAIILE PATOLOGICE ALE ZGOMOTELOR INIMIIModificrile zgomotelor cardiace (Z.l i Z.2)Pot aprea creteri sau scderi n intensitate ori dedublarea unuia sau ambelor zgomote.Scderea intensitii ambelor zgomote cardiace.Zgomotele cardiace pot fi asurzite ca urmare a unor cauze:( extracardiace: obezitate, emfizem, mixedem, n care vibraiile sunt conduse mai greu la perete( cardiace: pericardita lichidian infarct miocardic acut, ntins, care scoate din funcie mul esut miocardic oc cardiogen, prin scderea debitului cardiac i hipotensiune arterial miocardite acute stri de oc sau colaps cardiovascularCreterea intensitii ambelor zgomote cardiace apare la copii, adolesceni, indivizi slabi cu perete toracic subire n cadrul sindromului hiperchinetic, din cauza creterii vitezei de circulaie, (ex. n hipertiroidism, anemie, febr, sarcin)Exist modificri selective care intereseaz un zgomot cardiac.Modificrile de intensitate ale Z.lDepind de: modificrile structurale ale valvelor mitrale, indurarea valvelor mitrale prin esut scleros sau depuneri calcare ducnd la creterea intensitii Z.l poziia valvelor mitrale la nceputul contraciei ventriculareCu ct valvele sunt mai deprtate, nchiderea se va face cu mai mult putere, Z. 1 fiind mai accentuat i invers. Poziia valvelor depinde de doi factori: intervalul PR (conducerea atrioventricular) creterea presiunii n atriul stngAccentuarea Z.l. apare n stenoza mitral prin: indurarea valvelor mitrale creterea presiunii n atriul stngDiminuarea Z.l. apare n urmtoarele situaii: PR alungit, BAV grd. I - n care creterea duratei conducerii atrioventriculare favorizeaz umplerea ventricular, apropie valvele mitrale i scade intensitatea Z.1 n stadiul iniial al endocarditei mitrale reumatismale, n insuficiena mitral sau n boala mitral cu predominena insuficienei, n care leziunile ntinse ale valvelor le fac incapabile de a se nchideAcelai fenomen se constat n stenoza mitral calcificat sau cu leziuni sclerozante ntinse ale aparatului subvalvular, care determin incapacitatea valvei mitrale de a se nchide i de a vibra.Z.l de intensitate variabil, apare: n blocurile atrioventriculare complete (grd. III), n care intervalul PR fiind variabil, intensitatea Z.l este schimbtoare. Cnd unda P este foarte apropiat de unda R, intensitatea Z.l crete foarte mult, aprnd un zgomot cunoscut sub denumirea de zgomot de tun". Acest zgomot are importan clinic, ajutnd la diagnosticul diferenial clinic al BAV grd.III cu ritm idioventricular i cu o hipertonie vagal n care ritmul sinusal are o frecven sczut, dar n care Z.l i Z.2 sunt normale. n fibrilaia atrial n care diastola are durata diferit i n care intensitatea Z.1 variaz direct proporional cu durata ciclului cardiac precedent

Modificrile de intensitate ale Z.2

Pot fi decelate la examenul clinic att la subieci normali ct i la cardiaci.

Creterea intensitii Z.2 are ca mecanism mrirea presiunii arteriale n circulaia sistemic sau pulmonar, ceea ce determin ntrirea componentei A.2 respectiv P.2 a lui Z.2.Accentuarea Z.2 prin componenta A.2 apare n: hipertensiunea arterial sistemic insuficiena aortic cu valve sclerozate, prin nchiderea brusc a sigmoidelor aortice ateroscleroza aortei n care sunt prinse i valvele, n care Z.2 are un timbru particular de clangor", fiind mai prelung i mai metalic anevrismul aortei ascendenteAccentuarea Z.2 prin componenta P.2 se ntlnete: la copiii i adolescenii cu peretele toracic subire, componenta P.2 este accentuat n absena oricrei stri patologice n cazul unei hipertensiuni pulmonare primare sau secundare:

afeciuni bronhopulmonare afeciuni cardiace care determin staza pulmonar: valvulopatii mitrale, insuficien ventricular stng

defect septal atrial

persistena canalului arterial

embolii repetate

Diminuarea Z.2 se realizeaz prin scderea intensitii componentei A.2 sau P.2 din cauza presiunilor joase din aort sau din artera pulmonar, nsoite de leziuni ale valvelor sigmoide aortice sau pulmonare: n stenozele valvulare pulmonare severe, cu motilitate sczut, componenta P.2 scade n intensitate, iar componenta A.2 poate fi tears din cauza suflului sistolic n stenozele aortice dobndite, Z.2 este de multe ori diminuat, chiar absentDedublrile zgomotelor cardiace( Constau n separarea componentelor acestor zgomote printr-un interval de minimum 0,04 s (componentele M.l i T.l pentru Z.l i A.2 i P.2 pentru Z.2).( Pe fonocardiogram se va aprecia dac la dedublare secvena componentelor este fiziologic (M.1 -T.1 pentru Z.l i A.2 - P.2 pentru Z.2) sau se inverseaz (secvena paradoxal)( Dedublrile pot fi fiziologice sau patologice.Dedublarea Z.l( Fiziologic, ntlnit la subieci normali, are urmtoarele caractere: se aude mai bine n regiunea vrfului distanarea celor dou componente nu este prea larg n ortostatism distanarea este mai net

Este o exagerare a fenomenului fiziologic, secvena fiind cea normal.( Patologic, apare n tulburrile de conducere intraventriculare, respectiv n blocurile de ramur. Astfel, un ventricul va fi activat mai repede dect cellalt, iar nchiderea valvelor atrioventriculare se va face la o distan mai mare.

- cele dou componente vor fi mai distanate

- dedublarea se aude mai bine n regiunea Vrfului sau - parasternal stng, n treimea inferioar a sternuluin BRD: contracia ventriculului drept se face la distan de cel stng. Z. 1 este dedublat cu secvena normal prin ntrzierea componentei T. 1. Este o dedublare larg.n BRS: nti va fi activat ventriculul drept, apoi cel stng contracia ventriculilor se va face n aceeai ordine dedublarea Z.l se face cu secvena inversat (T.l - M.1) dedublare zis paradoxal", deoarece nchiderea mitralei are loc dup nchiderea tricupsidei

Dedublarea Z.2 se ntlnete mai frecvent.( Fiziologic, este frecvent perceput n focarul pulmonar la subieci normali, mai ales la tineri. Este n funcie de fazele respiratorii.

( n inspir, are loc o cretere a ntoarcerii venoase spre ventriculului drept, sistola lui va fi prelungit i astfel componenta P.2 este ntrziat. In acelai timp, sngele este reinut n circulaia pulmonar, ventriculul stng primete o cantitate mai mic de snge i sistola lui se scurteaz, ceea ce determin apariia precoce a componentei A.2

( dedublarea se face cu secvena fiziologic A.2 - P.2

( expirul are efecte inverse, ceea ce explic dispariia dedublrii Z.2 n aceast faz a respiraiei( Dedublrile patologice sunt produse fie de tulburri de conducere a stimulului care ntrzie activarea unuia dintre cei doi ventriculi, fie de prelungirea sistolei unui ventricul n raport cu cellalt.n funcie de secvena componentelor A.2 i P.2 ale Z.2, se descriu:( Dedublri cu secvena A.2 - P.2 apar n: blocul major de ramur dreapt, n care ventriculul stng este activat primul, iar ventriculul drept mai trziu alungirea sistolei ventriculului drept, fie din cauza unui obstacol n calea de ejecie - ca stenoza pulmonar, fie din cauza creterii volumului ejectat - situaie ntlnit n defectul septal atrial sau n defectul septal ventricular n defectul septal atrial, dedublarea Z.2 este fix, nu variaz cu respiraia, deoarece debitul pulmonar rmne constant. n inspiraie, creterea ntoarcerii venoase ctre ventriculul drept se nsoete de scderea debitului untului, iar n expir fenomenele se petrec invers( Dedublarea cu secvena P.2 - A.2 cu secvena inversat sau paradoxal: n blocul major de ramur stng, dedublarea apare din cauza ntrzierii activrii ventriculului stng (ntrzierii componentei A.2). n inspir, dedublarea dispare sau rmne foarte strns, deoarece componenta P.2 apare n mod normal mai tardiv, astfel nct cele dou componente tind s se suprapun alungirea sistolei ventriculului stng duce la dedublarea paradoxal, prin ntrzierea componentei A.2. Apare n urmtoarele situaii:( n cazul existenei unui obstacol n calea de ejecie stenoz aortic - sau a unei rezistene crescute hipertensiunea arterial sistemic( n cazul creterii volumului de snge ejectat - n persistena de canal arterial, n insuficiena aortic etc.n afara defectului septal atrial, n care dedublarea este fix, toate celelalte dedublri sunt variabile cu respiraia.n extrasistolele ventriculare stngi sau drepte pot fi ntlnite dedublri ale Z. 1 sau Z.2, deoarece acestea se comport ca un bloc de ramur dreapt sau stng, n raport cu focarul ectopic.La bolnavul cu BRD sau BRS, putem avea dedublare Z.l la vrf i dedublare Z.2 la baz.Zgomote cardiace suplimentare. Ritmuri n trei timpi

n mod normal, zgomotele i pauzele n ciclul cardiac se succed regulat constituind ritmul normal n doi timpi" (Z.l-Z.2).

n condiii fiziologice sau patologice pot aprea zgomote suplimentare, determinnd un ritm n trei timpi.

Ritmul n trei timpi poate fi fiziologic - determinat de apariia Z.3 fiziologic la tineri - sau patologic determinat de adugarea unui zgomot de galop sau a unui clacment.Acestea pot fi: proto - la nceputul sistolei i/sau diastolei mezo - la mijlocul sistolei i/sau diastolei tele - la sfritul sistolei i/ sau diastolei mero - cuprind o parte a sistolei i/sau o parte a diastoleiRitmurile de galop Desemneaz ritmuri cardiace n trei (sau, mai rar, n patru) timpi, care se aseamn cu galopul unui cal. Zgomotul de galop este un zgomot supraadugat, care se plaseaz n diastol, de intensitate variabil, adeseori mic, cu un timbru surd i frecven joas, deseori accesibil palprii. Ritmurile de galop apar, de obicei, pe fondul unei tahicardii. Mai pot fi ntlnite i n prezena unui ritm cardiac cu frecven normal sau sczut. n funcie de poziia pe care o ocup galopul n timpul diastolei, distingem: galop presistolic, proto-diastolic i de sumaie (sau mezodiastolic).1. Galopul presistolic sau atrial: este perceput la sfritul diastolei, deci n presistol i precede Z.l coincide n timp cu Z.4 i se consider c reprezint o accentuare patologic a acestuia este un zgomot cu frecven joas i reprezint participarea atrial la umplerea ventricular. Este produs de contracia atrial care trimite sngele ntr-un ventricul care opune rezisten Ia umplere din cauza unei distensibiliti sczute, a unei presiuni telediastolice crescute i/ sau a unei compliane sczuteGalopul presistolic se poate ntlni: n hipertrofiile ventriculare datorate unui obstacol la ejecia sistolic: stenoz pulmonar, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv n cazurile n care compliana ventricular este sczut: cardiopatie ischemic (infarct miocardic acut, angina pectoral), cardiomiopatii, miocardite

n fibrilaia atrial, contracia atrial lipsete, deci galopul presistolic nu se produce.Clinic se deosebesc: un galop presistolic stng, care se aude mai bine la vrful inimii i n decubit lateral stng un galop presistolic drept, care se percepe mai bine n focarul xifoidian sau pe marginea stng a sternului, n treimea sa inferioar

Galopul presistolic se auscult n aceleai condiii ca cel protodiastolic (stetoscop cu plnie, fr s se apese) i prezint aceleai variaii cu fazele respiratorii.2. Galopul protodiastolic sau galopul ventricular: apare n prima faz a diastolei (faza de umplere rapid), foarte aproape de sfritul primei treimi a diastolei i coincide n timp cu Z.3 fiziologic este produs de distensia ventriculului care pune n tensiune valvele atrioventriculare, cordajele i muchii papilari n faza de umplere rapid, prin ptrunderea sngelui n cavitatea ventricular dilatat n care se gsete un volum de snge rezidual postsistolic crescut, n timp ce compliana ventricular este sczut este un zgomot net patologic care semnific insuficiena ventricular stng sau dreapt, indiferent de etiologia acestuia, i poate disprea dup un tratament adecvat, care determin echilibrarea funciei ventriculare.Galopul stng se aude n regiunea vrfului sau endoapexian i mai bine n decubit lateral stng are frecvent un echivalent palpatoriu se aude mai bine cu stetoscopul cu plnie, printr-un contact foarte mic cu tegumentul, deoarece este un zgomot cu frecven joas orice compresiune l face s dispar este util asocierea auscultaiei cu palparea, deoarece fiind un zgomot de intensitate mic i finalitate joas, galopul ofer mai mult o senzaie tactil dect acustic uneori, se poate percepe pe o durat scurt de timp, de exemplu n timpul unei angine pectorale, disprnd dup administrarea de nitroglicerin, o dat cu durerea, sau poate fi auscultat imediat dup efort intensitatea galopului variaz n timpul ciclului respirator i reprezint un criteriu de difereniere al galopului stng de cel drept. Accentuarea galopului la sfritul expirului, cnd ventriculul stng este mai solicitat, pledeaz pentru producerea sa n acest ventricul. Accentuarea n inspir pledeaz pentru originea dreapt a galopului galopul nu variaz cu poziia, ceea ce l deosebete de Z.3 fiziologic care dispare la 20-30 de secunde n poziie ridicatGalopul drept se aude mai bine la nivelul apendicelui xifoid sau pe marginea stng a sternului are frecvent echivalent palpatoriu se accentueaz n inspir auscultaia se face cu stetoscopul cu plnie, fr s apsmGalopul protodiastolic trebuie deosebit de: Z.3 fiziologic, care se ntlnete rar dup vrsta de 30 - 40 de ani, apare la subieci normali i variaz cu poziia un zgomot care corespunde cronologic cu Z.3 i galopul protodiastolic, ntlnit n insuficiena mitral sever i defectul septal ventricular, determinat de distensia brusc ventricular printr-un volum mare de snge (Z.3 cu semnificaie de debit mare de umplere diastolic)3. Galopul mezodiastolic sau de sumaie: este frecvent ntlnit n practic i rezult din fuzionarea galopului protodiastolic cu cel presistolic, n condiiile n care sistola atrial coincide cu faza de umplere ventricular rapid apare fie din cauza scurtrii diastolei - prin tahicardie -, fie prin alungirea timpului de conducere atrioventricular - BAV gradul I prezena sa semnific aproape ntotdeauna o insuficien cardiac

Prin sumarea celor dou galopuri, de obicei greu audibile, rezult un singur zgomot, perceptibil n mezodiastol.

Uneori, cele dou tipuri de galop, protodiastolic i presistolic, pot coexista la acelai bolnav, realizndu-se un ritm n patru timpi - situaie foarte rar.

Alt posibilitate de apariie a ritmurilor patologice n mai muli timpi o constituie prezena clacmentelor sau a ciclurilor.Clacmentele sau ciclurile

Spre deosebire de galopuri, acestea sunt zgomote seci, cu frecven nalt, destul de bine audibile, de obicei cu durat scurt, care pot fi situate n sistol sau n diastol, avnd mecanisme de producere variabile.

n raport cu poziia n ciclul cardiac, fiecare clacment are o interpretare particular. Clacmentele sistolice, n funcie de locul ocupat n sistol, se mpart n clacmente protosistolice, mezosistolice sau telesistolice.( Clacmentele protosistolice sunt numite i clacmente de ejecie, deoarece se produc la nceputul distolei, la debutul ejeciei ventriculare sau a valvelor aortice sau pulmonare.Se ntlnesc n urmtoarele situaii: n stenoze valvulare aortice sau pulmonare n hipertensiunea sistemic sau pulmonar n eventualitatea n care orificiul aortic sau pulmonar este strbtut de un flux sanguin crescut, mai mare dect normal n dilataiile izolate ale aortei sau ale arterei pulmonare

Clacmentul protosistolic aortic se aude mai bine n spaiul II-III intercostal drept. Se poate asocia cu suflul sistolic de ejecie n stenoza valvular aortic sau cu suflul diastolic de insuficien aortic.

Clacmentul protosistolic pulmonar se aude n spaiul II intercostal stng i se poate nsoi de suflul de ejecie pulmonar.

Prezena acestor clacmente n cadrul unor stenoze aortice sau pulmonare permite afirmarea caracterului valvular al acestora i absena calcificrilor la acest nivel.( Clacmentele mezosistolice sunt reprezentate de:

( zgomotul denumit pistol sliot apare la mijlocul sistolei i este cel mai rar ntlnit, se aude n unele insuficiene aortice cu regurgitare important, prin urmtorul mecanism: n timpul diastolei, ventriculul stng primete o cantitate foarte mare de snge (cea normal i cea regurgitat), pe care n sistola urmtoare o trimite n aort. Se produce o destindere brusc a pereilor aortei, cu vibraii ale peretelui aortic. Se aude mai bine pe artera carotid sau n spaiul II intercostal stng.Clacmentul mezo - sau telesistolic, din prolapsul de valv mitral: este cel mai frecvent clacment ntlnit n practica medical este un zgomot scurt, cu frecven nalt urmat, de obicei, de un suflu telesistolic se ntlnete frecvent n prolapsul valvei mitrale, n care n timpul sistolei se produce o prolabare a uneia dintre valvele mitrale n cavitatea atrial, care determin prin vibraia respectiv clacmentul telesistolic sau mezo - telesistolic. Suflul care urmeaz este determinat de o regurgitare mitral.

variaz ca intensitate sau ca localizare n sistol, n funcie de poziia bolnavului. n poziie ridicat se deplaseaz spre zgomotul I, putnd fi confundat cu o dedublare de Z. 1. Clacmentele diastolice sunt reprezentate de clacmentele descrise n cele ce urmeaz.Clacmentul de deschidere al mitralei

n mod normal, valva mitral se deschide fr vibraii pe care s le auzim. Atunci cnd exist anomalii structurale la nivelul valvelor (indurare sau calcificare) sau cnd presiunea n atriul stng crete, deschiderea valvelor va determina nite vibraii, care constituie clacmentul mitral: apare n protodiastol, la cteva sutimi de secund de Z.2 este un zgomot scurt, sec, puternic, cu o frecven nalt, auzit cu maximum de intensitate n focarul mitral, uneori n interior, ctre marginea stng a sternului, n dreptul spaiului III-IV intercostal se intensific n decubit lateral stng sau apare n aceast poziie dac nu era evident n decubit dorsal se deosebete net de Z.2, care este mai asurzit constituie unul dintre semnele importante de identificare a stenozei mitralePrezena clacmentului mitral este important deoarece: ofer informaii asupra gradului de stenoz mitral cu ct clacmentul este mai aproape de Z.2, cu att stenoza este mai strns i presiunea din atriul stng este mai ridicat indic un grad bun de mobilitate a valvei mitrale, element important n indicaia de tratament chirurgical a stenozei mitrale (valve mobile - se poate face comisurotomie ( valve calcificate - obligatoriu proteza valvular).Clacmentul de deschidere al tricuspidei: are un mecanism asemntor cu cel mitral se ntlnete n stenoza tricuspidian se aude mai bine la nivelul apendicelui xifoid i se accentueaz n inspir este asemntor ca timbru cu clacmentul mitralClacmentul pericardic: apare la 0,08 - 0,12 s dup Z.2 n unele cazuri de pericardit constrictiv este sec, cu sonoritate crescut, cu tonalitate nalt i se aude n aria precordial, dat de oprirea brusc a umplerii ventriculare de ctre carapacea" fibrocalcar pericardicFrectura pericardic

Este un zgomot patologic supraadugat, produs prin frecarea celor dou foie pericardice, din cauza depozitelor de fibrin de pe suprafaa lor: n general, este un semn de pericardit uscat zgomotul este superficial, se poate palpa i se poate ausculta pe o suprafa ntins sau limitat, n spaiile II-III intercostal, pe perioade de timp variabile, uneori ore frectura pericardic a fost comparat cu un fonet sau cu zgomotul produs de mototolirea unei buci de mtase sau a unor bancnote. Ulterior, zgomotul se intensific, iar frectura devine mai intens i mai aspr. Este zgomotul de piele nou", comparat cu scritul eii noi sub clre" sediul frecturii este variabil nu exist un focar de elecie i nu corespunde focarelor clasice de auscultaie are un caracter superficial nu iradiaz i nu se localizeaz ntr-o poriune a ciclului cardiac. Nu se percepe n axil, spre deosebire de frecturile pleuro- pericardice. Frectura pericardic este un zgomot de du-te-vino", cu timbru aspru, dnd impresia c se situeaz clare pe zgomote cardiace" nu este influenat de respiraie intensitatea variaz cu poziia bolnavului: se aude mai bine n ortostatism sau cu trunchiul aplecat nainte. Intensitatea crete dac se face o presiune cu stetoscopul n locul unde este perceput frectura variaz semnificativ n intervale de timp scurte: de exemplu, n infarctul miocardic poate aprea n cteva ore. Aproape ntotdeauna se atenueaz sau se accentueaz de la o zi la alta dispariia frecturii poate corespunde constituirii revrsatului pericardic sau vindecrii procesului inflamator. Uneori, persist n pericardita lichidian cu o cantitate moderat de lichid.Resorbia revrsatului poate duce la reapariia tranzitorie a frecturii.Suflurile cardiace

Sunt fenomene sonore supraadugate zgomotelor cardiace, frecvent ntlnite la auscultaie, att la bolnavii cu afeciuni cardiace dobndite sau congenitale, ct i la persoane normale, n anumite condiii hemodinamice.Mecanismele de apariie a suflurilor

Suflurile iau natere din cauza turbulenelor fluxului sanguin determinat de: reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a arterei pulmonare (sufluri de stenoz) creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompentente sau dilatarea aortei sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare) existena unor orificii cardiace anormale creterea debitului cardiac i accelerarea vitezei de circulaie a sngelui care strbate orificiile cardiace normale (suflurile din sindromul hiperkinetic)Caracterele semiologice generale ale suflurilor

Cnd la auscultaia cordului se percepe un suflu, trebuie precizate anumite aspecte.( Localizarea suflului n ciclul cardiac: pot fi sistolice sau diastolice n funcie de momentul apariiei i al duratei lor, suflurile sistolice pot fi protosistolice, mezosistolice, telesistolice, holosistolice sau pansistolice suflurile diastolice pot fi protodiastolice, mezo - diastolice, presistolice sau telediastolice, holodiastolice sau pandiastolice( Intensitatea variaz n funcie de viteza i debitul fluxului sanguin. Se clasific, ausculttor, n ase grade. Gradul I - se aude cu oarecare dificultate, examinatorul concentrndu-se la maximum Gradul II - se aude cu uurin, de intensitate mic Gradul III - intensitate medie Gradul IV - intensitate crescut Gradul V - intensitate mare Gradul VI - intensitate foarte mare, se aude la distan de peretele toracic. Suflurile peste gradul IV se nsoesc de freamt la palpare.( Tonalitatea depinde de frecvena vibraiilor suflului. Poate fi nalt, medie sau joas. uruitur, suflul grav, aspru are o tonalitate joas suflul de insuficien aortic are o tonalitate nalt Timbrul unui suflu este calitatea armonic a fenomenului acustic. Este determinat de componenta vibraiilor care l produc i se exprim printr-o comparaie. Se descriu: suflu dulce, aspirativ - n insuficien aortic suflu jet de vapor" sau nitur de aburi" din insuficiena mitral suflu aspru, dur, rugos, rztor, din stenoza aortic suflu piolant, cu timbru muzical n insuficiena mitral prin ruptura de pilieri( Localizarea suflurilor pe aria de auscultaie cardiac.

Atunci cnd la auscultaie se deceleaz un suflu cardiac, trebuie s precizm zona unde se aude cu maximum de intensitate pe aria precordial, pentru a cunoate locul de origine. suflurile de origine valvular se aud mai bine n focarele de auscultaie ale valvelor respective suflurile care apar n defectele septale congenitale sau n anomaliile vaselor mari (aort, arter pulmonar) se aud mai bine n vecintatea marginilor sternului, uneori la baza cordului sau n regiunea bazei gtului( Iradierea unele sufluri rmn localizate sau iradiaz foarte puin (uruitura diastolic) altele iradiaz n direcia coloanei de snge care le-a produs i/sau n mai multe direcii i la distane mari de locul de origine (suflul de stenoz aortic se poate propaga spre carotide, dar i spre vrful inimii, un suflu intens de insuficien mitral se poate propaga n axil, n spate i, uneori, prin structurile osoase pn la vertex i n membrele superioare)Suflurile pot fi organice i funcionale, avnd urmtoarele caractere:

Caracterele sulfurilor

Caracterele sulfurilor de origine valvular( Variabilitatea

Suflurile pot varia n funcie de urmtorii factori, care fac percepia lor mai uoar sau mai dificil: efort fizic - poate face mai evident uruitura diastolic din stenoza mitral n decubit lateral stng, uruitura diastolic a stenozei mitrale devine mai evident n poziia eznd cu trunchiul uor aplecat nainte, se percepe mai bine suflul descris de insuficiena aortic, precum i frectura pericardic la trecerea brusc din orto - n clinostatism, suflurile de ejecie din stenoza aortic i stenoza pulmonar se amplific, pe cnd suflul din CMO se diminueaz trecerea de la elino - la ortostatism duce la accentuarea suflurilor de stenoz aortic i pulmonar, de insuficien mitral i tricuspidian, iar suflul de CMO se accentueaz( Relaia cu timpii respiratori: suflurile care se produc n cavitile drepte se accentueaz n inspir forat suflurile produse n cavitile stngi ale cordului se accentueaz n expir manevra Valsalva - duce la intensificarea suflului din CMOTestele farmacodinamice( Testul cu nitrit de amil duce la intensificarea suflurilor de obstrucie att sistolice, ct i diastolice ( i la diminuarea intensitii suflurilor de regurgitare, cu excepia celui de regurgitare tricuspidian. Medicaia inotrop pozitiv (izoproterenol) intensific suflurile de obstrucie; suflul din CMO se accentueaz, dar rmne un interval ntre Z.l i suflu i ntre suflu i Z.2.( Aminele vasopresoare duc la creterea intensitii suflurilor de regurgitare stngi (sistolice i diasistolice) i a suflurilor continue (persistena de canal arterial). Suflurile de obstrucie stng se diminueaz.EXPLORAREA PARACLINICA. Metode neinvazive: Examenul radiologic Electrocardiografia Ecocardiografia i examenul Doppler Proba de efort Electrocardiografie ambulatorie tip Holter Electrocardiograma de amplificare nalt pentru potenialele tardive Explorarea radioizotopic Fonomecanocardiografia Tomodensitometria cardiac Rezonana magnetic nuclear Explorarea biochimicB. Metode invazive: Electrocardiograma endocavitar Msurarea presiunilor debitului cardiac i a untului Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienei ventriculare Coronarografiaa. Examene radiologice:- radiografia standard- radioscopia convenional sau cu amplificator de imagine - angiocardiografia stng i dreapt, coronarografia- examenul radioizotopic- tomodensitometria cu raze X, "CAT Scan"Radiografia standard- aspecte normale:Incidena de fa:Marginea stng este constituit de 3 arcuri:

( Superior sau aortic

( Mijlociu (golful cardiac) format de conul arterei pulmonare i urechiua atriului stng

( Inferior sau ventricularMarginea dreapt este constituit de 2 arcuri:

( Superior sau cav

( Inferior sau atrial dreptElectrocardiografiaReprezint nregistrarea activitii electrice a inimii i constituie una din metodele de baz pentru diagnosticul unei afeciuni cardiace.nregistrarea EKGEKG reprezint suma potenialelor de aciune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi nregistrate pe hrtie sau vizualizate pe ecran, cu o vitez constant de 25 sau 50 mm/sec.nregistrarea se face n 12 derivaii:

- 3 derivaiibipolare

- 3 derivaii unipolare ale membrelor

- 6 derivaii unipolare precordialeDerivaiile bipolare - descoperite de Einthoven, nregistreaz diferena de potenial ntre membrele explorate: ( D-I, ntre braul stng i cel drept( D-II, ntre gamba stng i braul drept( D-III, ntre gamba stng i braul stngUnirea punctelor de nregistrare a acestor derivaii, dau natere unui triunghi echilateral, nscris n planul frontal al corpului, iar n mijlocul lui se gsete inima (triunghiul lui Einthoven). Derivaiile unipolare ale membrelor, aVR, aVL i aVF sau derivaiile lui Goldberg, nregistreaz modificrile potenialelor ntre un electrod explorator (pe membru sau torace) i un electrod, zis indiferent, cu potenial constant, care corespunde la 0. Acesta este obinut prin racordarea celor 3 extremiti prin rezistente de cteva mii de ohmi. Astfel nregistrate, ar avea o amplitudine foarte redus i pentru a le crete, dup Goldberg, se utilizeaz un procedeu care deconecteaz extremitatea explorat de la borna central i rmne doar un racord a celor dou extremiti restante.(a-augmented, R-right, L- left, F- foot) Derivaiile precordiale unipolare ale lui Wilson (V) au un loc bine precizat pentru fixarea electrozilor:

- V 1 - marginea dreapt a sternului, sp. IV ic

- V 2 - marginea stng a sternului, sp. IV ic

- V 3 - la jumtatea distanei ntre V2 i V4

- V 4 - la intersecia liniei medioclaviculare cu sp. V ic stg

- V 5 - la intersecia liniei axilare anterioare stg. cu sp. V ic

- V 6 - la intersecia liniei axilare mijlocii stg. cu sp. V ic.Uneori se pot folosi 2 derivatii suplimentare:

- V 7 - la intersecia dintre linia axilar posterioar stg. cu sp. V ic

- V 8 - la intersecia dintre linia medioscapular stg. cu sp V icn dreapta se pot nregistra V3R, V4R, etc, la acelai nivel cu V3, dar n dreapta. De asemenea se mai pot nregistra derivaii precordiale cu un spaiu mai sus (X) sau cu 2 mai sus (Y).CURS 10

VIRUSURI SI CANCERE

Relatia dintre virusuri si cancere va fi analizata pt a sublinia cateva idei despre cum cancerele provin din virusuri la om, evolutia procesului de carcinogeneza si care e diferenta dintre o celula normala si o celula transformata/maligna/canceroasa/tumorala.Model experimental pt celula canceroasa: in vitro-liniile celulare, care sunt alcatuite din astfel de celule transformate. Spre deosebire de celulele normale, celulele transformate au o serie de proprietati biochimice, morfologice, antigenice, care le particularizeaza.

In afara faptului ca, daca ne uitam pe o lama prin histopatologie vom vedea diferenta de aspect si de forma, pt ca de obicei celula canceroasa nu are fibronectina in membrana celulara, si poate lua forma diferite, poate exista in spatii in care in mod normal nu ar avea ce sa caute.

Intotdeauna vom avea un raport nucleo-citoplasmatic supraunitar, nucleu foarte mare pt ca sufera un nr mare de diviziuni active.

In plus, celula transformata nu are o proprietate tipica pt o cel normala-inhibitia de contact. O celula se inmulteste pana la un moment dat, cand e inconjurata de o serie de celule identice cu ea. Atunci apare acest fenoment de respingere la nivel membrar, care stopeaza diviziunea celulara. O consecinta: un organ are aceeasi forma si dimensiuni similare de la o persoana la alta. In cazul celulelor tumorale, procesul este intrerupt, si vom observa cum incep sa creasca celule in straturii suprapuse, dand nastere acelui aspect particular al liniilor celulare in vitro, si aspectulul tumoral, exofitic, invadant.

De asemenea, celulele transformate sunt independente de ancorarea la un suport solid. In mod normal o celula trebuie sa aiba un tesut de sustinere, care solidarizeaza forma organului si transmite celulei acele semnale necesare indeplinirii functiei fiziologice. Intr-o celula transformata, aceasta dependenta de ancorarea la tesutul de sustinere e intrerupta, si ea poate migra la distanta de organul/ tesutul de provenienta, sa ajunga in alt organ/ tesut si sa isi reia ciclul de multiplicare, indeplinind aceeasi functie pe care o indeplinea in tesutul de origine-metastazare.

Tot timpul vedem aberatii cromozomiale-fie dpdv al numarului, fie deletii la nivelul bratelor cromozomiale, translatatii. Exista tot felul de metode prin care putem monitoriza activitatea celulei, ca sa vedem daca exista tendinte spre transformare, sau sa vedem daca exista un numar mare de astfel de celule. De exemplu, in cel transformate, vom avea mereu inalt activa telomeraza. Este o enzima care asigura refacerea capetelor lungi ale cromozomilor=telomeri. E inalt activa de-a lungul vietii embrionare, ramane inalt activa in celulele germinale, si isi continua activitatea la un nivel scazut, dar detectabil, in toate celulele capabile de diviziune cel. Cu cat tesutul e mai activ-piele, folicul pilos- cu atat are o telomeraza mai activa; cu cat celulele se regenereaza mai putin-neuroni- activitatea telomerazei e mai scazuta. Astazi, e cosiderata un marker de senescenta, deoarece pe masura ce imbatranim activitatea se reduce, si capetele telomerilor devin mai scurte. Deci putem sa determinam cat de batrani suntem celular.

Telomeraza devine activa la un nivel mult mai inalt, de 10-100 ori fata de in cursul vietii embrionare in celulele transformate-cuantificand printr-un test de tip ELISA concentratia de telomeraza dintr-un testut, putem spune daca exista acolo o tendinta catre transformare celulara. Toate celulele transformate au o serie de avantaje replicative: va supravietui mai mult, va prolifera mai eficient. Se explica prin criteriile biochimice-sursele de energie nu sunt aceleasi cu cele ale unei celule normale-cele normale isi obtin energia prin Ciclul Krebs, un mare consumator, cele transformate prin glicoliza anaeroba-ciclul Erlenmeyer, care este mult mai economic. Celulele transformate sunt autocrine-nu au nevoie de semnal extern pt formare, si au mari modificari in cinetica mesagerilor secundari. Au si la nivelul membranei transformari-multe celule care erau superficiale in viata emrbionara devin internalizate in viata adulta. De ex: celulele hepatice-alfa fetoproteina e ok in cel emrbionara, nu e ok la cel matura- e semn de carcinogeneza.

Cum se produce switch-ul? Prin pierderea controlului ciclului celular. Toate celulele au un ciclu celular pt a se divide. Acesta are mai multe etape-unele active, prin care celulele se inmultesc, de ex cele in care se sintetizeaza ADN celular nou si cele in care are loc mitoza- si unele pasive, de repaus. In fazele de repaus celula nu sta, dar se executa un control al materialului genetic, astfel incat daca in ADN-ul celular sau mediul celular exista anumite anomalii, ele pot fi corectate, a.i. celula sa parcurga ciclul in stare de perfecta corespondenta cu celula parentala. In mod normal, trecerea dintr-o faza activa si una de repaus in alta activa si alta de repaus e perfect controlata la nivelul unei celule normale. Acest control se pierde in cancer.

Intrarea in ciclu se face sub ctrl unor gene celulare implicate in carcinogeneza-protooncogene (oncogene celulare-denumire mai veche). Acestia sunt factorii care transmit celulei semnalul ca este momentul sa intre intr-o faza activa, de diviziune celulara. Ex: factorii de crestere, specifici pt fiecare tesut. Cei epiteliali sunt foarte activi, cei neuronali mai putin activi. Acestia, in momentul in care sunt activati , se leaga de receptorii pt factorii de crestere, care sunt altfel de protooncogene. In momentul in care se face legarea-->complex. Receptorul este fosforilat, recrutand in interiorul celulei mai multe kinaze, vehicule de transport al semnalului exterior, care spune ca celula trebuie sa intre intr-o faza activa de diviziune celulara. Kinazele membranare semnalizaeaza prin proteinele G, sau kinaze intracitoplasmatice. Semnalul e trasportat la nivelul nucleului, unde se afla factorii de transcriere, care induc expresia ADN polimerazelor, enzimelor care intervin in replicare, care formeaza fusul de diviziune. Fiecare dintre molecule reprezinta o protooncogena, care se activeaza intr-o secventa foarte bine controlala si foarte bine cunoscuta. Nu va exista o activare a factorilor de transcriere fara semnal exterior, fara kinaze care sa transporte corect semnalul respectiv. Deci diviziunea poate fi controlata la nivelul mai multor nivele.

Celula are aceasta faza activa in care intra sub influenta protooncogenelor, si o faza de repaus in care se ctrl materialul genetic, in care intra in actiune antioncogenele, care au grija ca orice e defect sa fie exclus din ciclul celular. Sunt foarte multe, cateva zeci. Cele mai importante: proteina p53-paznicul diviziunii, si gena pentru retinoblastom. Ele 2 sunt activate in faza de repaus, opresc ciclul celular si verificia materialul genetic. Daca exista vreo defectiune, se activeaza mecanismele de reparare, pe care virusurile nu le au (fapt care permite variabilitatea virala) si enzimele repara, iar ciclul celular se poate relua. Daca defctul e prea mare si nu poate fi reparat-->apoptoza.Sigur ca si antioncogenele contribuie major la mentinerea unei celule in fenotipul normal. Trecerea din faza activa in faza de repaus e foarte bine controlata de catre un complex de cicline si kinaze dependente de cicline =proteine care verifica modul in care se va progresa in ciclul celular. Sunt sintetizate ciclic numai inaintea unei faze active. Ciclinele se leaga de kinazele dependente de cicline, implicate in reglarea transcrierii si in sinteaza ARNm. Acest complex determina de obicei fosforilarea unui substrat celular pe care il activeaza: celula va exprima antioncogenele daca e in repaus, sau enzimele care duc la sinteza de ADN daca e in faza activa. Carcinogeneza inseamna pierderea mecanisemelor anuntate: fie avem expresia aberanta la protooncogenelor, antioncogenelor, sau complexele nu se formeaza la timp.

Virusurile pot introduce mutatii cu castig de functie care induc diviziunea celulei aberanta, fie prin aducerea unui material genetic suplimentar, care nu face parte din materialul genetic al celulei, care induce o diviziune aberanta, sau prin activarea anormala a propriilor oncogene celulare, sau prin pierderea functiei normale, prin pierderea mecanismelor de control al calitatii acidului nucleic-inactiveaza antioncogenele celulare--> mutatii, incorporari gresite, deletii sunt permise--> instablilitate genetica, fenotip transformat. Sunt virusuri care mimeaza complexele cicline-kinaze, care fac ca celula sa sara dintr-o faza activa in faza de repaus--> totul este neutralizat, iar protooncogenele si antioncogenele se activeaza unele pe celelelte. Deci virusurile pot prin aceste 3 mecanisme sa duca la pierderea controlului ciclului celular si la aparitia fenotipului transformat.

Exemple de virusuri posibil cancerigene: Retroviridae oncogene-Oncovirinae (HIV, ARNss cu RT, din Lentivirinae-nu transformare celulara per se) , Hepadnaviridae-VHB, Herpesviridae-EBV, HHV8; Papovaviridae-Papilomavirinae

Structura: guanitidin, gene pt anvelopa, gene pt capsida, gene pt polimeraza, RT, integraza, proteaza-pt toate retrovirusurile. Retrovirusurile pot avea o astfel de structura, +o gena suplimentara, oncogena virala-Vonc, care induce o transformare celulara: este material genetic suplimentar care actioneaza ca protooncogena si impinge celula catre o faza activa a ciclului de diviziune celulara, cand nu e cazul. Replicarea Retrovirusurilor incepe cu RT genomului, in care exista si oncogena virala, a. i. in urma RT apare si oncogena virala sub forma de ADN viral compatibil cu genomul celular. Integrarea: oncogena virala s-a integrat in ADN celular si impinge celula catre transformare aberanta. Modelul cel mai simplu: virusul vine cu propria lui gena, similara protooncogenei celulare si genereaza diviziune aberanta si fenotip transformat.

Exista retrovirusuri care nu au material genetic, si totusi determina cancerizarea. In general, in momentul integrarii, care se face random (ca la HIV)- nu trebuie sa existe un loc strict in care se se insere adn proviral. Pt Retrovirusurile capabile de a det cancere, integrarea se face mereu in acelasi loc-in vecinatatea unei protooncogenei celulare, care ar trebui sa controleze diviziunea celulare. Isi pierde propriul promotor, care o activeaza si trece sub ctrl promotorului viral, care este mult mai activ, si atunci avem o diviziune celulara aberanta, accelerata. Acest mod de a genera carcinogenezei, care duce la activ aberanta a unei protooncogene-oncogeneza prin mutageneza insertionata.Arborele filogenetic al Retrovirusurilor. HIV, cu ancestorii simieni, si HIV1, HIV2 - oncovirusuri care au oncogene, patogene pt multe specii animale, in special pt pasare. Virusul sarcomului Rauss- cancer foarte agresiv, la puii de gaina. Exista multe retrovirusuri care nu au oncogene, dar care determina activarea aberanta a unor protooncogene umane. HTLV (=human T cell leukemia viruses-leucemii cu LTh sau LTc) determina o serii de leucemii si limfoame, inalt endemice in uneze zone-Japonia, Caraibe+asocierea cu sdr neurologice. Exista niste cofactori care determina activarea si expresia lor in aceste zone geografice, dar nu se cunosc inca, se studiaza. Altfel, HTLV nu sunt rare in populatia umana: din 2000 se face testarea obligatorie a mamelor, iar in populatia de donatori, 30% sunt +. Incidenta acestor tipuri de cancere e redusa, sub 5%. Deci virusul exista, induce integrarea in genomul celular, dar mai trebuie ceva care sa duca la cancerizare: cofactor, care nu e mereu exprimat, ci doar in acele regiuni geografice.

Ciclul replicativ:

RT cu generarea unui ADN proviral, care se integreaza mereu in acelasi loc, in vecinatate unei protooncogene celulare, unor factori de transcriere nucleari, care sunt implicati in generarea de citokine si molecule stimulatorii, care sunt supraexprimati in cursul infectiei cu aceste virusuri. HTLV au gene reglatorii, nu atat de multe-Tax si Rex care moduleaza activitatea transcriptionala a acestor LTR a HTLV, conditionand refacerea ADN celular dupa integrarea ADN proviral. Acesta este un exemplu de mutageneza insertionala-HTLV nu are propriile oncogene, dar se insereaza langa protooncogenele celulare si stimuleaza activarea aberanta a acestora determinand aparitia acestor cancere cu cel T-limfoame, leucemii.

Recapituland, exista niste RTV capabile sa determine cancere=oncovirusuri, impartite 2 categ:

Unele care sunt transformante si in vivo si rapid oncogenice, determinand cancere foarte agresive, in cateva saptamanani sau luni-->cancer-->deces. Au material oncogen similar protooncogenei celulare, si din fericire de cele mai multe ori au replicare defectiva-au nevoie de cofactori pt a se putea exprima. Nu mereu infectia e urmata de aparitia cancerelor.

Oncovirusuri mai raspandite: nu determina transformare in vivo; puse pe culturi de celule le lasa nemodificate si sunt lent oncogene in vivo-ani, decade, pana la cancere. Nu au oncogene si determina transformarea in timp prin activarea anormala a protooncogenelor celulare. In momentul in care s-a produs insertia langa protooncogena, ea devine foarte activa, impinge celula in transformare cel, dar sunt si alte procese, care reusesc sa incetineasca progresia spre cancerizare.

Exista 2 tipuri de oncogene-bune si rele. Bune-protooncogenele celulare, care ctrl diviziunea celulara, in mod controlat, nehaotic. Oncogenele rele, virale, determina proliferarea haotica, necontrolata. Oncogenele rele provin din oncogene celulare: au structuri identice, nu exista diferente la nivelul nucleotidelor, singura deosebire fiind: in oncogenele virale nu exista introni. Deci, va exista un produs proteic si un promotor diferit-cel pentru celula virala e mult mai haotic, cel celular care se activeaza mai dificil.

Cercetarile facute la inceputul anilor 1900: Peyton a descop virusul Sarcomului Rauss, care da cancere la puii de gaina. A facut biopsii--> ultrafiltrare--> inoculare la puii de gaina sanatosi--> tumora identica cu cea de provenienta. Concluzia: exista niste agenti transmisibili cu caracterele virusurilor care pot induce aceste tumori. Multi au incercat sa reproduca experimentul, dar nimeni n-a reusit, deci s-au ofticat si au zis ca nu e corect. Asta pana in anii 60, cand s-au descoperit enzimele de restrictie, care taie ADN celular si il imparte in mai multe portiuni, a.i. vei obtine foarte usor gene diferite. Virusul Sarcomului Rauss e usor de utilizat, si au vazut ca exista o singura portiune din genom care inoculata la un animal sanatos determina tumora, deci exista o singura gena virala capabila sa induca tumori.

Au taiat si alte virusuri, sa vada daca intr-adevar sa obtine acelasi lucru, si asa a fost. Doar ca in majoritatea acestor virusuri capabile sa induca tumori nu exista gena oncogena, impreuna cu toate genele virale, ci de obicei oncogena este in locul unei gene virale. Deci Rauss a avut noroc, lucrand cu unul dintre putinele virusuri in care oncogena este chiar material genetic suplimentar, pe langa toate celelalte gene necesare replicarii virale. La celelalte virusuri, oncogena e in locul altor gene virale, si atunci virusurile sunt defective-nu se exprima singure, au nevoie de cofactor, pe care il gasesc sau nu! Asadar, nu se exprima in mod constant aparitia tumorilor.

Surpriza a fost cand cei 2 cercetatori au incercat sa regaseasca locul in care s-ar putea duce oncogena virala. Au cautat oncogena in tesuturile transformate. Au avut martori-celule control, si in toate aceste celule au gasit expresia oncogenei. Lucrau prin biologie moleculara, veneau cu niste sonde moleculare complementare ca structura oncogenei virale, si o gaseau in tesutul tumoral, dar o gaseau si in tesutul de control. Meritul lor e ca nu au considerat ca gresesc, si au considerat corect: in celulele noastre normale exista ceva care seamna cu oncogenele virale. Si atunci si-au zis: oncogenele virale deriva din niste oncogene ale celulelor normale, amandoua produc diviziunea celulara-una normala, cealalta aberanta. Teoria lor a fost confirmata: pt fiecare protoooncogena celulara exista un corespondent la virusuri capabile sa determine cancere. Deci pt fiecare factor de crestere de la om exista o structura similara dpdv al compozitiei in cate un virus care induce cancer.

O confirmare tarzie a venit in ultimii ani, dupa ce s-a reusit secventierea completa a genomului uman. Stim ca mai putin de 8% din genom contine retrovirusuri proendogene, cu structura tipica. Genele nu se exprima, nu determina patologii, in schimb determina o anumita diversificare a functiei celulei normale, capabile sa duca la aparitia unor functii noi in anumite momente ale evolutiei. Exemplul cel mai bine cunoscut este al placentei: in placenta se regasesc numai retrovirusuri endogene, dar si proteine n-linkate, expresia acestor virusuri, care alcatuiesc niste proteine numite sincitine, pe care le stim ca responsabile de functionarea sincitiiotrofoblastului, si care asigura schimbul de nutrienti intre mama si fat. Expresia retrovirusurilor endogene are loc numai in timpul perioadei de gestatie, cu functionarea corecta a placentei.

Retrovirusurile nu sunt singurele care pot determina cancere la om. Pe acelasi model al activarii aberante a protooncogenelor, exista si alte virusuri:

Gama herpesvirusurile-MNI. Majoritatea din noi avem acest virus in stare latenta, la niv LB. In unele cazuri, reactivarea virusului latent poate duce la cancer. In aceste cazuri se prod o hiperexpresie a prot virale timpurii. Herpesvirusurile au 3 categ de gene- alfa, beta, gamma. Aici se hiperexprima alfa, care ctrl diviziunea celulara. Proteinele virale timpurii joaca rol de factori de crestere autocrini pt LT, in care e integrat EBV, sau receptori pt GF, sau activatori ale unor protooncogene normale ale LT. Deci diviziunea haotica, aberanta, ale LT, cu aparitia unor infiltrate limfocitare cu Limfocite transformate.

Limfom Burkitt-cancer dat de EBV cu infiltrari de LT transformate, cu prevalenta foarte mare la copii in Africa, in zonele endemice pt malarie. In infiltrate detectam proteine virale timpurii supraexprimate. Majoritatea tesuturilor moi pot fi afectate de proliferari de Ly anormale. Intotdeauna exista in ly transf o translocatie cromozomiala- una caracteristica-intre crz8 si crz14. Pe crz 8-o importanta protooncogena care se cheama CL?. Pe crz 14 sunt codificate lanturile grele ale Ig. Promotorii celor 2 gene sunt complet diferiti : c-se activeaza foarte bine, intr-o succesiune de procese, foarte lent, in timp ce lantul H al Ig se sintetizeaza continuu, promotor activ. Deci factorul de transcriere trece sub ctrl foarte activ al Ig si determina diviziunea anormala al LB, care vor impinse sa se divida aberant, formand ly transformate, care duc la infiltrate ly-Limfom Burkitt.

Carcinom nazofaringian-EBV, Asia, boala limfoproliferativa posttransplant care apare peste tot la pers care au suferit grefe.

Alt exemplu de virus care poate deveni oncogen este virusul hepatitic B. Acesta determina in putine cazuri, comparativ cu prevalenta lui, aparitia carcinomului hepatic primitiv. La niv mondial, exista 400 milioane persoane infectate cu VHB, din acestea, un procent mai mic de 5%, vor dezv CHP. Incidenta 500 000 cazuri, mai ales in Asia, unde exista si prevalenta cea mai mare de purtatori de AgHBs. Acest virus determina cancere mai frecvent in anumite teritorii geografice. Cum? Se presupune ca in cursul ciclului replicativ viral, in care se produce o forma completa a genomului viral, ADN partial dublu catenar circular inchis, se poate integra in genomul hepatocitar deci in toate cancerele de CHP cu VHB gasim aceasta forma integrata in nucleul hepatocitar. Integrarea nu se face asa usor ca pt HIV, refacerea continuitatii ADN celular nu se face asa usor, pt ca nu are sticky ends, asa ca o sa apara factori de deletie al VHB la locul de integrare. In genom, in CHP sunt afectate gene care ctrl ciclul celular.

La fel s-a observat, ca in toate CHP este supraexprimata aceasta gena X a VHB, care codifica niste fact transactivatori pt gene celulare, care sunt protooncogene. Proteinele astea reglatorii executa la activarea protooncogenelor, translocatii cromozomiale cu supraexpresii, sau la expresia crescuta a unor inhibitori ai apoptozei, care favorizeaza supravietuirea celulelor transformate in defavoarea celor normale. Pt fiecare din aceste mecan exista experimente, si probabil la orice tip de cancer nu exista un singur mecanism, ci o intrepatrundere a. i. ciclul celular e perturbat constant.

Exista zone cu prevalenta mare: zone in care este mare si prevalenta Ag HBs. Regiunile in care sunt cei mai multi purtatori: Taiwan, Vietnam, China, anumite zone din Africa si Filipine, si in aceste regiuni e si cea m mare incidenta a CHP. Riscul de aparitie a cancerului in Taiwan e de peste 200 ori m mare comparativ cu Europa pt purtatorii de AgHBs. Deci acolo mai exista ceva care fac aparitia CHP, si acest ceva se pare ca este un factor metabolic, alimentar, o prot afla toxina. E un metabolit al unei ciuperci care contamineaza cerealele depozitate in conditii de umiditate mare. Mucegai-ciuperca-afla toxina, care determina rupturi la niv dublului helix al ADN cel, provocand integrarea ADN circular inchis al VHB la purtatorii cronici ai virusului si determina in timp dezvoltarea CHP cu frecventa mult mai mare decat la persoanele care nu sunt expuse la aceste substante. In Europa, majoritatea CHP apar la cateva decade de la infectie, in stadiu de ciroza avansata. E incercarea de regenerare cu aparitia de tesut fibrotic, in care apar mutatii si deletii la niv cromozomilor, cu activari de oncogene si cancerizare.

Acestea sunt ex de virusuri care pot det cancere prin activarea aberanta a protooncogenelor: RTv, HTLV, EBV, VHB. Pt om nu exista modelul de oncovirus rapid oncogen care sa aduca ....insa la animale e posibil. Poate ca nu sunt compatibile cu mecan complexe de ctrl al ADN uman.

Al 2-lea mecanism prin care virusurile det cancerizarea este prin inactivarea procesului antioncogenic. Inactivarea antioncogenelor este mecanismul prin care HPV determina cancere, o serie de cancere din sfera genitala, desi HPV sunt cunoscute cu asocierea cu cancerul de col uterin, sunt si alte cancere prod de aceste infectii. In general, HPV sunt virusuri mici, cu genom ADN ds, neanvelopate, cu mare tropism pt tegumente si mucoase. Au un genom circular, alcatuit dintr-o serie de gene in timpurii ce ctrl diviziunea si gene structurale care codifica invelisurile virale-capsida.

HPV prod 2 tipuri de infectii:

Infectia litica-productiva, in care se exprima toate genele virale si se produc virioni progeni, in cel permisisve, in straturile externe ale tegumentelor si mucoaselor, care se exfoliaza si se refac foarte frecvent.

Al 2-lea tip este infectia persistenta, in care genomul viral poate sa ramana in interiorul celulei infectate, abortiva, fara sinteza de virioni progeni, si se produc de obicei in celule nonpermisive, gasite in straturile mai profunde ale tegumentelor si mucoaselor, bazale. Astfel de infectii persistente pot conduce la transformare celulara si carcinogeneza.

Deci: litice niciodata, persistente posibil.

1. Din dintre cele 2 tipuri: infectia litica productiva este tranzitorie: virusul patrunde la nivelul unor zone cu abraziuni de la suprafata tegumentelor si mucoaselor si avanseaza la nivelul keratinocitelor bazale, unde incepe replicarea celulara. Genomul viral circular isi incepe replicarea si expresia unor gene timpurii: E1 si E2.

E1 - helicaza care initiazaE2 - reglator transcriptional pt toate celelalte gene.

Expresia lor e esentiala pt mentinerea ADN viral in stare epizomala, in forma circulara neintegrata in interiorul celulei infectate. Aceste 2 gene se exprima in cantitati foarte mari in celulele permisive, in celulele nonpermisive expresia lor e impiedicata. In cel permisive, superficiale, capabile de exfoliere, exista aceasta expresia a genelor timpurii care mentin ADN viral in stare neintegrata-epizomala.

Ca urmare a expresiei lor, se va produce si expresia genelor E4 si E5, care au rol in progresia virusurilor catre stratul superficial. Pe masura ce virusul isi continua replicarea, merge catre straturile superficiale ale tegumentelor si mucoaselor. E facilitata aceasta progresie de expresia:

E4, care duce la distructia citoscheletului celular, si a lui

E5, care destabilizeaza expresia proteinelor membranare si faciliteaza eliberarea virionilor progeni, care nu se form insa decat dupa expresia genelor structurale E1 si E2, care codifica invelisurile acidului nucleic viral, si a caror expresie e limitata la nivelul keratinocitelor diferentiate din straturilor externe ale tegumentului si la cel superficial de la nivelul mucoaselor. In rest, aceste 2 gene nu se exprima si proteinele nu sunt sintetizate. Deci numai dupa ce virusul, care a plecat de jos, de la nivelul keratinocitelor bazale, a reajuns la nivelul celulelor superficiale din tegument si mucoase, se produce expresia genelor E1 si E2, productia de virioni progeni continua si eliminarea particulelor virale la fel. Acest lucru se intampla doar in cursul infectiei litice: toate genele se exprima in cascada, de la E1 si E2, cu expresia completa a proteinelor de invelis sintetizate numai in straturile superficiale ale tegumentelor si mucoaselor, si mentinerea ADN viral in stare epizomala.

2. Al 2-lea tip-infectia persistenta, care se produce la nivelul celulelor bazale. Virusul intra prin niste microabraziuni, merge pana la nivelul keratinocitelor bazale, dar acestea nu sunt permisive, nu permit expresia tuturor genelor virale. Ce se intampla ca virusul sa rama aici si sa nu progreseze? Are loc integrarea ADN viral in ADN cel. Forma clasica: ADN ds circular, care se mentine in forma epizomala in infectia litica, si care se linializeaza si devine capabila de infectare in ADN celular in infectia persistenta. ( In cursul acestui tip de infectie, virusul se exprima doar aici, la nivelul cel bazale, si are loc integrarea ADN viral in ADN celular.) In cursul acestei linializari are loc supraexpresia unei portiuni din genomul ADN viral numita LCR-long control region. In mod normal, nu este exprimata daca se mentine ADN circular. In cursul expresiei genelor timpurii, continua cu expresia genelor structurale, si acest LCR nu ajunge sa fie exprimat. Aceasta portiune contine niste amplificatori pentru genele situate in imediata vecinatate, care pot fi activate si de cofactori celulari, care se vor supraexprima in cursul infectiei persistente langa zone de control - 2 gene in rosu-E6 si E7 (singura expresia lor, care sunt un fel de oncogene, duce la cancerizare). Deci e vorba de producerea aberanta disproportionala a 2 gene virale, timpurii, care nu se exprima in mod normal.

E6 HPV- asociat cu P53 =degradare la nivel proteazom -pierderea controlului ciclinelor progresie necontrolata in ciclul celular

E7 HPV asociat cu Rb = inactivare-eliberare E2F- activare necontrolata a genelor implicate in sinteza ADN (c-myc , c-fos, ADN polimeraza).Cum fac ele sa determine transformarea cel? Ciclul cel e mult mai complicat. Exista cunoscute foarte multe mecanisme de ctrl: cicline, GF. Aici sunt antioncogenele cel. Prima antioncogena celulara: P53. Odata ce vine un semnal de diviziune celulara, se opreste ciclul celular si se verfiica ce s-a intamplat in faza imediat precedenta. Daca avem o infectie persistenta cu HPV--> gena E6 supraexprimata, se asoc cu p53 si ii blocheaza activitatea, a.i. p53 nu o sa ii mai opreasca ciclul celular, ce va duce la expresia aberanta a tuturor ciclinelor si kinazelor care ar trebui sa fie exprimate acolo, si la o progresie necontrolata a ciclului celular. Deci in mod normal: fac un pas, ma opresc, verific ce s-a intamplat. Aici nu ma opresc, merg tot timpul. Astfel, orice modif ale ADN celular persista si duc la transformarea celulara.

Acesta nu e singurul lucru, exista si o a 2-a gena supraexprimata E7, care se asociaza cu cealalta antioncogena importanta, gena pt retinoblastom, pe care o inactiveaza. Gena pt retinoblastom intervine la un nivel inferior al ctrl ciclului celular, deci activarea celor 2 antioncogene e blocata de HPV. Gena pt retinoblastom ar trebui sa stopeze progresia in ciclu inainte de sinteza (deci blocheaza intre etapele G1 si S ale ciclului celular). Daca ea nu functioneaza--> activarea necontrolata a tuturor genelor care duc la sinteza ADN, inclusiv a ADN polimerazei si a factorilor de transcriere. Aceasta celula e fortata sa se divida si sa isi exprime proteine in permanenta. Aceste 2 modificari sunt perpetuate in cursul multiplicarilor celulare continue. (ADN polimerazele sunt ale celulei gazda, de obcei! )

Ce se intampla la nivelul mucoasei colului uterin? De obicei HPV e achizitionat prin contact sexual si patrunde la nivelul celulelor superficiale de la nivelul mucoasei uterine, determina o infectie litica, tranzitorie, productiva, care poate fi usor eliminata de RI. Aceasta infectie, in cele mai multe cazuri, ramane asimptomatica, sau simptomatica neexprimata, dar poate fi determinata cu ajutorul unor teste de citologie- Babes Papanicolau, care determina modificari celulelor exfoliate in mod normal din mucoasa colului uterin. La femeile tinere si la femeile cu sistem imun competent, infectia e eliminata complet si ramane fara consecinte. Incubatia neclara: saptamani-luni, poate duce la aparitia anomaliilor citologice, sau veruci sau papiloame - condiloma acuminata, la nivelul mucoasei genitale.

Exista si posibilitatea ca HPV sa determine infectii persistente, care se prod in celule nepermisive, situate mai profund la nivelul mucoasei colului uterin, la jonctiunea dintre 2 tipuri celulare. Aceste infectii persistente pot sa progreseze in timp catre cancer de col uterin, sau pot regresa. Deci aparitia infectiei persistente nu coincide obligatoriu cu dezvoltarea de cancer de col. Acum modificarea celulara e treptata, cu aparitia unor displazii la nivelul mucoasei, care sunt precanceroase, care daca sunt descoperite la timp, cu o interventie minima de ablatie a tesutului respectiv, pot fi indepartate.

Deci ca istorie naturala, infectia genitala cu HPV recunoaste infectia inititala, care se achizitionaeaza mereu prin contact sexual!! (mereu! Nu prin vasul de toaleta, prosoape). Localizarea infectiei poate sa fie foarte variata, nu numai femeile sunt afectate. Se poate gasi si la nivel perianal si perineal, a.i. modificarile aceastea pot aparea pe zone destul de largi. Infectia multipla este posibila, autoinocularea este posibila, iar utlitizarea constanta si corecta a prezervativului limiteaza nivelul de transmitere, dar nu protejeaza 100%. Contactul direct cu microabraziuni poate duce la aparitia acestei infectii. De cele mai multe ori, infectia ramane fara niciun fel de consecinta: in 99% din cazuri are loc eliminarea virusului cu regresia agresiunilor.

De obicei o infectie este diagnosticata ca fiind tranzitorie, litica, fara consecinte daca reuseste sa fie eliminata de sistemul imun pe parcursul unui an. In functie de testul citologic, daca gasesti modificari, verifici la 6 luni si daca dupa 1 an au disparut, inseamna ca SI a reusit sa elim complet virusul. Daca nu, se monitorizeaza regulat si se vede daca leziunea respectiva progreseaza sau nu. Daca ramane in acelasi stadiu e ok, daca exista progresie, atunci facem ceva pt pacienta, deoarece progresia catre leziuni precanceroase se produce intr-un procent de 10%.

Leziunile precancceroase evoluaza de la o displazie usoara, catalogata intr-un test BPN: LSIL ( Leziune intracelulara de grad redus), care decompenseaza catre faze mai inaintate numai in o treime din cazuri. In cazurile de progresie, inseamna ca avem infectie persistenta: o parte din virus a reusit sa se integreze in genom - supraexpresie acestor gene cu blocarea antioncogenelor. Procesul este lent ca sa se anihileze complet controlul ciclului celular, asa incat avem suficient timp sa intervenim. Dureaza 5 ani ca o displazie usoara sa progreseze catre o displazie severa HSIL, si apoi intre 5-10 ani pana la progresia catre cancer pr-zis. Deci, teoretic, exista o lunga perioada de timp pt ca o femeie care e atent monitorizata ( 1 test la 2-3 ani) sa poata fi surprinsa intr-o faza in care se poate interveni usor. Exista si exceptii, motiv pt care se recomanda sa facem dupa 30 ani un control anual. La o femeie tanara (20-25), majoritatea infectiilor HPV se vor elimina de la sine.

De obicei, nu toate HPV produc cancer de col. Pt a aparea un proces canceros, in afara infectiilor persistente, e necesara aparitia unor anumitor tipuri de HPV=genotipuri cu risc oncogen inalt. Sunt peste 100 de specii descrise, unele cu risc oncogen scazut,si altele cu risc oncogen crescut. HPV cu risc scazut: 6 si 11. Ca expresie clinica, determina papiloame cutanate-negi sau veruci-fara risc de cancerizare. Localizare: la nivelul degetelor, palmelor, plantelor-cele plantare sunt dureroase, necesita interventie, pe baza de ac salicilic si exfoliere permanenta a tesuturilor arse. Se obtine eliminare completa, nu e nevoie de chiuretare a leziunii, pt ca e dureroasa. Exista si leziuni mai reduse, si unele multiple, prin autoinoculare. Formele mai urate sau forme la nivelul mucoaselor pot jena.

Condiloma acuminata-pot fi unice si fara durere asociata, sau multiple, cu reducere drastica a activitatii sexuale, disurie, jena. Exista posibilitatea aparitiei acestor leziuni, care desi sunt urate, sunt benigne. Aceleasi genotpuri virale dau de obicei displazia genitala usoara, un prim stadiu, o leziune precanceroasa initiala care poate fi evidentiata prin citologie, urmata de colposcopie, cu evidentierea unor zone care sunt diferite fata de mucoasa cervicala normala.

Tot tipurile astea 6 si 11 cu risc scazut dau un sdr destul de rar-papilomatoza respiratorie recurenta, la copii, atribuita transmiterii materno-fetale, destul de rar, si numai daca femeia are o infectie productiva in momentul nasterii.

Pe e alta parte, exista o serie de HPV cu risc oncogen inalt. Viroze in care integrarea se face cu supraexpresia celor 2 gene: 16 si 18. Nu sunt singurele, insa! Nu numai cancerul de col e asociat cu infectia cu HPV. Infectia persistena duce si la cancer anal-70% din ele sunt date de infectii persistente cu HPV; cancere vulvare, vaginale, peniene-jumatate sunt asociate cu HPV cu risc oncogen inalt. Si cancerele din sfera oro-farigiana sunt asoc infectiei persistente : carcinomul scuamos e dat de asta, cancerele laringiene, orale.

De unde stim ca sunt 2 tipuri de HPV? 2008, Nobel-promotorul etiologiei virale al cancerului de col, si mai exact HPV, pe vremea ca herpes simplex 2 era crezut a fi implicat. Observatii epidemiologice care dateaza de foarte mult timp: niciodata calugaritele nu fac cancer de col, deci e vb de un agent cu transmitere sexuala, infectios. Persoanele la care exista displazii cervicale observabile la microscop, precedate de aparitia unor incluzii intraepiteliale care se stie ca sunt marci ale HPV.

A fost observat ca in foarte multe cazuri exista astfel de stadii preliminarii in evolutia cancerului de col odata cu aparitia tehnicilor de diagnostic molecular. Au fabricat niste sonde moleculare, cu ajutorul carora au cautat ADN HPV in diferitele leziuni asociate cu HPV. Au gasit ca ADN din verucile plantare se aseamana cu ADN existent la nivelul leziunilor provenite din cancerul de col - deci e acelasi HPV sau alt tip de HPV. Cand s-au definit HPV cu risc scazut, primul identificat a fost 6, regasit la nivelul tuturor leziunilor enumerate, si HPV cu risc inalt, 9, 16, 18-responsabile de 70% de cancere de col.

Cancerul de col produce un nr mare de decese pe an-jumatate din ce produce VHB. Sunt insa zone in care incidenta e mult mai mare si mortalitatea mare: Romania pe locul 1 in Europa. Incidenta mare mai ales a identificarilor in faze avansate, in care tratamentul nu mai da rezultate. Profilaxie: vaccinarea tinerelor fete.Vaccinul nu a fost acceptat, din cauza campaniei ineficiente. Profilaxia eficienta: vaccin ADN recombinat, la fel ca in anti hep B: din genomul viral se extrag genele structurale-proteinele capsidare, translatate in celule eucariote din laborator; se produc proteine de capsida care se autoasambleaza, formand niste particule asemanatoare virionilor, ca in HBs. Aceste particule sunt inalt imunogene, stimuleaza RI si previn infectia naturala cu HPV.

Exista 2 tipuri de vaccinuri: unul tetravale