UNIVERSITATEA DE STAT

DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„N. TESTEMIŢANU”

Catedra Cardiologie

FIŞA DE OBSERVAȚIE

CLINICĂ A BOLNAVULUIIdricean Raisa

ŞEFUL CATEDREI

Prof. Univ., d.h. L. Grib

Conducătorul grupei

Asistent universitar: Mazur-Nicorici Lucia

Studentul EXAMINATOR:

Stanescu Tatiana

Besarab Cristina

Grupa 1426 Anul IV

FACULTATEA Medicina

1

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORTNumele de familie, prenumele Idricean Raisa Vîrsta 60 ani sexul F Profesiunea şi specialitatea pensionara Domiciliul raionul Soroca, satul Baxani Data şi ora internarii 03.09.2013, ora 14.30 Diagnostic de trimitere:Hipertensiune arteriala.Angina pectorala.Diagnostic prezumtiv: Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional foarte inalt.Fiabrilatie atriala.Angina pectorala.Diagnostic clinic: HTA gr. III, evolutie in crize, risc aditional foafte inalt. Fibrilatie atriala persistenta, forma tahisistolica, Insuficienta valveli mitrale gr. II, insuficienta VT gr.II. Insuficienta cardiaca II NYHA. DZ tip II, primar depistat. Angiopatie hipertensiva. Toracalgie vertebrogena. Diateza urica. Boala varicoasa a membrelor inferioare

II. ACUZELE BOLNAVULUIBolnava în ziua de examinare acuză palpitatii,dispnee ce apare la efort minim si in repaos,migrarea valorilor tensiunii arteriale ,durere retrosternala,cu iradiere in dreapta de intensitate medie,durata 1-2 minute,dispar fara medicatie,acufene,scotoame,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala,de intensitate moderata,care cedeaza la medicatie.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLISe considera bolnava din luna iulie 2013 cind au aparut pentru prima data palpitatiile brutal insotite de cresterea considerabila a tensiunii arteriale (max 210/110mmHg).Atunci a fost spitalizata de urgenta unde a fost diagnosticata cu paroxism de fibrilatie artial.Ritmul sinusal a fost restabilit cu continuarea tratamentului antiaritmic.Starea generala sa agravat pe data de 30 .08.13 cu reaparitia palpitatiilor,dispneei,cresterea valorii tensiunii arteriale,fatigabilitatii,si repetarea durerilor retrosternale,cefalee.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII1. Date succinte biografice- s-a născut în raionul Soroca, satul Baxani fiind al 2-lea copil

în familie din 4 copii , a crescut şi s-a dezvoltat normal . A învăţat la gimnaziul din sat, unde a absolvit 8 clase, avînd o reușită satisfacatoare. După care a studiat profesia de brutar la Școala Profesională din Soroca. Condiţiile de trai până în prezent au fost satisfăcătoare. Alimentația în copilărie corespundea calitativ și cantitativ, mesele fiind variate si luate cu regularitate. În prezent regimul de alimentație nu este respectat, pacienta face abuz de sare si grasimi.

2. Activitatea de muncă. Pacienta și-a început activitatea profesională la vîrsta de 18 ani, ca bucatara , lucrînd 2 ani . După care a mai lucrat la cultivarea tutunului timp de 2 ani,in domeniul constructiei peste hotare si ca menajera,unde nu sa respectat regimul de minca si odihna,fiind supusa suprasolicitarii fizice si psihice. Pacienta nu practică sportul.

3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de începere a maturizării sexuale ( prima menstruaţie) 16 ani,menopauza sa instalat la 40 de ani. S-a căsătorit la vîrsta de 20 de ani. A avut 4 sarcini, 2 naşteri, un avort si o sarcina extrauterina. Avorturile nu au avut indicații medicale. Naşterile au decurs fără complicații, toți copiii au fost născuți la termen.

2

4. Deprinderile nocive - nu fumează. Nu face abuz de băuturi spirtoase şi nu foloșește substanţe narcotice. Consumă, mîncare sarata, picantă și bogată în grăsimi.

5. Antecendentele personale – pacienta a suportat o interventie chirurgicala in anul 1992 de inlaturare a sarcinii extrauterine. Contactul cu bolnavi de tuberculoză şi alte boli infecţioase, suportarea sifilisului şi hepatitei- neagă. Deplasări în localităţile epidemiologic nefavorabile-neagă.

6. Anamneza alergologică – nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare- neagă.

7. Anamneza de asigurare socială – este prezentă poliţa de asigurare medicală.8. Antecendentele eredo-colaterale

Părinţii și rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-neurologice, alergice, endocrine, boli ale schimbului de substanţe, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice sau alte boli cu transmitere ereditară.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI1. Inspecţia generală.

Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.Conştiinţa bolnavului: clară.Poziţia bolnavului: activă.Expresia feţei: obişnuită.Tipul constituţional: hiperstenic (unghiul epigastral >90* ). Conformaţia corpului: talia- 175cm , masa corporală bolnavului- 90kg.IMC=29,4Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- culoarea roză-pal, umiditatea şi turgorul pielii in normă. Modificări patologice - erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj nu s-au depistat. Ulceraţii, fistule,cicatrici, “steluţe vasculare”, xantome nu sunt prezente. Pe membrele inferioare se determina dilatarea varicoasa.mucoase vizibile- culoarea roză, umiditatea normală, Modificări patologice nu s-au depistat.Părul: tipul pilozității feminin, părul cu luciul si elasticitatea păstrată.Ungiile: forma- ovală, suprafaţa- netedă, fără aspect de „sticlă de ceas”, fără dereglări trofice, striaţii şi stratificări.Ţesutul adipos subcutanat: repartizarea uniformă. Gradul de nutriţie – exagerat, grosimea pliului în regiunea inghinală 5 cm. Edeme: nu s-au depistat.Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpează. Capul: forma- rotună, dimensiuni- normale, proporţional, puncte dureroase prin apăsarea în regiunile anterioare ale feţei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor mastoide) nu s-au depistat.Gîtul: proporţional, deformaţiile lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide- absentă. Turgescenţa venelor- absentă. Glanda tiroidă mărite (guşa), edem local- absente.Muşchii: gradul de dezvoltare- satisfăcător, tonusul-scăzut, atrofii locale, induraţii, durere în timpul palpării- absente.Oasele: deformaţiile lipsesc, durerea la apăsare şi percuţie nu este prezentă. Schimbarea degetelor sub formă de beţişoare de tobă (degetele hipocratice) nu este prezentă.Articulaţiile: formă și dimensiuni în normă, configuraţia nu este schimbată, edeme, hiperemia ţesuturilor ambiante, durere, crepitaţie, limitarea mobilităţii la mişcările active şi pasive, dureri în momentul palpării nu au fost depistate.

3

1. APARATUL CARDIO- VASCULAR

AcuzelePalpitatii,dispnee ce apare la efort minim si in repaos,migrarea valorilor tensiunii arteriale ,durere retrosternala,cu iradiere in dreapta de intensitate medie,durata 1-2 minute,dispar fara medicatie,acufene,scotoame,fatigabilitate. Edeme periferice: nu sunt prezente.Inspecţia

Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes”-nu s-a depistat.

Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă- absentă, şocul apexian: localizarea lui- spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă, retracţie sistolică în sediul şocului apexian- absentă. Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern, pulsaţii în regiunea epigastrică-nu sunt prezente.

PalpaţiaCaracteristica şocului apexian sediul- spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia

medioclaviculară stîngă, vastitatea- 1cm, amplitudinea-scazută, puterea-scăzută, rezistenţa- normală. Şocul cardiac- nu este prezent. Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari)- nu s-au determinat.

Percuţia Matitatea relativă a inimii: limita dreaptă- 1 cm la exterior de marginea sternului, stîngă- 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stîngi, superioară- la nivelul coastei III, pe linia parasternală stîngă.

Matitatea absolută a inimii: limita dreaptă- marginea dreapta a sternului , stângă – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi, superioară- la nivelul coastei III.

Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II- 5cm. Configuraţia inimii:

Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Dreapta Stinga

I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă

al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă

al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia sternală dreaptă

1,5cm lateral de linia sternală stîngă

al IV sp.int. 2 cm lateral de linia sternală dreaptă

2,5cm lateral de linia sternală stîngă

al V sp.int. --- 0,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă

AuscultaţiaCaracteristica zgomotelor cardiace la auscultaţia inimii zgomotul I normal,zgomotul II

diminuat, sonoritatea-scazută, timbrul-dulce,absența zgomotelor supraadăugate. Frecvenţa contractiilor cardiace într-un minut=79 bătăi aritmice.

Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) absente. Frotaţia pericardiacă- absentă. Frotaţia pleuro-pericardiacă, suflul cardio-pulmonar-absente.

4

Examenarea vaselor sangvineInspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii

dorsale a labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaţiei- mic. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: puls aritmic, frecvenţa- 79 unde

pulsatile/minut, umplerea- pulsus plenus, tensiunea- pulsus mollis, amplitudinea-pulsus parvus, forma- pulsus celer et parvus.

Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se determină.

Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului- nu se determină. Starea venelor membrelor inferioare- , dilatarea varicoasă a venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor- nu se atestă, evidenţierea sedimentelor dure şi durerilor la palpaţie pe traseul venelor- nu s-au depistat.

Auscultaţia venelor gîtului. zgomotul de drîmbă- nu s-a determinat.Tensiunea arterială. Bratul sting 110/80 mmHg.

Bratul drept 110/80 mmHg

2. APARATUL RESPIRATORAcuzele

Dispnee aparute in aceleasi circumstante cu palpitatiileI(efort ,mers mai putin de 500m)Nasul: respiraţia nazală liberă, aripile nazale nu participă în actul de respiraţie, hepresului nazal e absent.Vocea: neschimbată.Cutia toracică: forma-hiperstenică : diametrul transversal se apropie de cel sagital, fosele supraclaviculare sunt “netede”, direcția în părțile toracice laterale se apropie de orizontală, spațiile intercostale sînt înguste, omoplații aderă intim la cutia toracică, claviculele situate oblic, unghiul epigasral mai mare de 90, cutia toracică simetrică; retracţii, proeminări, “scapulae alatae” nu sunt prezente, ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Fosetele supra– şi subclaviculare nivelate, retracţia spaţiilor intercostale în inspiraţie nu este prezentă.Tipul respiraţiei: toracic. Ritmul- 18 respir./min, amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor respiratorii- în normă. Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul ei în timpul inspiraţiei-85 cm şi expiraţiei maximale-81cm.

Palpația:Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.Elasticitatea cutiei toracice este păstrată pe ambele hemitorace.Evidenţierea locurilor dureroase- nu s-au depistat.Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice- se transmite uniform.PercuţiaPercuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice

este clar pulmonar.

5

Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta StângaAnterior 4 cm 4 cmPosterior Procesus spinosus

C7Procesus spinosus C7

Lăţimea benzilor Kroning 6 cm 6 cmLimita inferioară a plămînilor lin. parasternală Spațiul intrecostal 5 --- lin. Medioclaviculară Coasta 6 --- lin. axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7 lin. axilară medie Coasta 8 Coasta 8 lin. axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9 lin. Scapulară Coasta 10 Coasta 10 lin. Paravertebrală Nivelul vertebrei Th

11Nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînuluiPe linia axilară medie 5 cm 5 cm

AuscultaţiaCaracterul respiraţiei: murmur vezicular.Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri, crepitaţia, frotaţia plenrală, frotaţia plenro-

pericardială- nu s-au auscultat.Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice- se transmite nemodificat.

.

3 APARATUL DIGESTIVAcuzele

Nu prezinta acuze din partea sistemului digestiv. Icterul, pruritul cutanat-absente.

Simptomele dispeptice: eructaţie cu aer, pirozis, greaţa și voma sunt absente.Senzaţie de greutate în abdomen- absentă. Meteorismul abdominal- absent. Mărirea

volumului abdomenului- nu se determină.Apetitul: normal, aversiune faţă de unele alimente, repulsie la alimentaţie- nu prezintă.Pierderea în greutate: nu s-a atestat.Setea: cantitatea nictemerală de lichid întrebuinţată- 1,5-2l. Amărăciune, xerostomie- nu

acuză.Deglutiţie: liberă.Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală nu este prezentă.Scaunul:oformat, o dată în zi, caracterul maselor fecale culoarea- brună, consistenţa-

păstoasă și omogenă, fară amestec de sânge, fară mudus, în cantităţi normale. Tenesme şi impulsuri false- nu acuză. Gazele se elimină.

InspecţieCavitatea bucală: mirosul- , starea mucoasei: culoarea- roză, umiditatea- fără modificări ,

ulceraţiile- absente, alte (pete Filatov)- absente.Limba: culoarea-roză, starea papilelor- nemodificată, umiditatea; fisuri, ulceraţii, depuneri,

saturnism- absente. Starea gingiilor: nemodificată.Dinţii: nu se clătină, caria dentară prezentă pe arcada dentară superioară dreptă pe

premolarul 6, pe arcada dentară superioară stîngă pe molarul 7, premolarul 4 , sunt absenți pe arcada dentară superioară dreaptă premolarul 4, molarul 8, pe arcada dentară superioară stîngă

6

molarul 8, pe arcada dentarăinferioară dreaptă molarul 8, pe arcada dentară inferioară stîngă caninul și molarul 8, proteze pe arcada dentară superioară dreaptă incisivii 1 și 2, pe arcada dentară superioară stîngă incisivul 1.

FORMULA DENTARĂ

XC65C32P PP3X5C7X X7654X21 1234567X

Inspecţia vălului palatin: culoarea mucoasei- roză, starea amigdalelor- fără modificări patologice.

Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal- neschimbată, nu participă în actul de respiraţie, nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrice şi a alte schimbări. Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului)- 93 cm.

PalparePalpare superficială: muşchii abdominali- relaxați, regiuni dureroase- absente, lipsa

infiltratelor și a tumorilor. Simptomul de iritare a peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg)-negativ.

Absența herniilor peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale).Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian nu

se palpează, cecum nu se palpează, ileonul (unghiul ileo-cecal) nu se palpează, colonul transversal nu se palpează, secţiunile ascendente şi descendente nu se palpează

Palparea curburii mari a stomacului şi pilorului- nu se palpează.Percuţia

La percuția peretelui abdominal anterior în locurile de proiecție a intestinului se determină un sunet timpanic cu diferite nuanțe, care depind de repartizarea în intestin a conținutului gazos și a maselor fecale.Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină. Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el)-negativ.

AuscultaţiaPeristaltismul intestinului – se aude un prelungit garguiment, absența frotaţiei peritoniale.

FICATULInspecţia: absența pulsaţiei în hipocondrul drept, lipsa proeminenţei în această regiune.

Percuţia: limitele ficatului-limita superioară e situată la nivelul spaţiului intercostal IV, limita

inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă e la nivelul marginii inferioare a arcului costal, limita

superioară a ficatului pe linia mediană anterioară este punctul traversării orizontalei din primul

punct până la traversarea liniei mediane anterioare, limita inferioară pe linia mediană anterioară se

află la frontiera treimii superioare şi medii a distanţei dintre ombilic şi procesul xifoid, limita ficatului pe arcul costal stîng e la nivelul coastelor VII şi dimensiunile după Kurlov- pe linia medioclaviculară dreaptă constituie 10 cm, pe linia mediană anterioră constituie 9 cm. Palpare: limita de jos de sub arcul costal drept nu este deplasată , nedureros. Caracterul marginii ascuţită. Suprafaţa ficatului netedă, consistenţa elastică.

VEZICA BILIARĂPalpare: vezica biliară nu se palpează.

Percuţia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener- negative.

PANCREASULPalpare: pancreasul nu se palpaeză.

7

5. SISTEMUL URINARAcuzele

Nu prezinta acuze din paetea sistemului urinar. Edeme: faciale, periorbitale- absente. Dureri în regiunea lombară- absente. Dureri în regiunea suprapubiană- absente. Micţiunile: frecvenţa- 5-6 ori pe zi, libere , indolore. Incontinenţa de urină sau retenţie- absentă. Urina: cantitatea- 1800 ml în 24 ore, culoarea paiului.

Inspecţia Tumefieri, hiperemia pielii în regiunea lombară și bombarea în regiunea suprapubiană-

absente.Edeme: absente.PalpaţiaLa palparea bimanuală a rinichilor (în poziţia verticală şi decubit dorsal) nu se palpează.

Regiunia suprapubienă şi pe traiectul ureterelor- nedureroase.PercuţiaSimptomul de tapotament (Giordano)- negativ.Simptomul Pasternaţki- negativ bilateral. Percuţia vezicii urinare- sunet mat.

6. SISTEMUL HEMATOPOETICAcuzeleFatigabilitat , pierderea capacităţii de muncă, dispnee, palpitaţii. Taranspiraţii abundente,

inapatenţa, pierderea în greutate, perversiunea gustului (tendinţa de a mînca cretă, cărbune, lut) şi a mirosului- nu se acuză

Hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii din gingii, gastro-intestinale, pulmonare, renale, din uter-nu sunt prezente. Dureri spontane în oase (mai ales plate), dureri în gît la deglutiţie, arsură pe vîrful limbii, senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept şi stâng nu acuză.

Inspecţia Mucoase vizibile- culoarea roză, umiditatea normală. Modificări patologice nu s-au depistat.Părul: tipul pilozității feminin, părul cu luciul si elasticitatea păstrată.Unghiile: forma- ovală, suprafaţa- netedă, fără aspect de „sticlă de ceas”, fără dereglări trofice, striaţii şi stratificări.Starea papilelor limbii, starea dinţilor. Angina necrotică- absentă.

Uumflături pe gît, subclaviculare, în regiunile axilare şi inghinale nu s-au depistat. Lipsa proeminenţei în partea stângă a abdomenului.

PalpaţiaGanglionii limfatici nepalpabili,indolori.Palpaţia splinei: dimensiunile- 6 cm, indoloră, consistenţa- fără schimbări patologice, forma-

ovală, mobilitatea- fără schimbări patologice. PercuţiaSenzaţie de durere la percutarea oaselor-nu s-a depistat.

Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal- 11 cm şi transversal- 6 cm.AuscultaţiaFrotaţia peritonială şi frotaţiile în hipocondrul stîng (deasupra splinei) nu se auscultă.

8

7 SISTEMUL ENDOCRINAcuzeleSetea, poliuria, prurit cutanat, apetitul exagerat, pierdere în greutate, alimentaţie exagerată,

transpiraţii, tremurături, miastenie -nu s-au acuzat.InspecţiaParticularităţile repartizării ţesutului adipos subcutanat -uniform, exagerat.

Retardul fizic-nu este prezent.Simptome de virilism – nu s-au depistat. Acromegalia- nu este prezenta. Faţa “în lună plină”-nu s-a depistat. Exoftalmie- nu s-a depistat.Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag-negative, lipsa vergeturilor, hiperpigmentaţiei, depigmentaţiei. Depunerea ţesutului adipos subcutanat uniform.

Caracterul învelişului pilos- suficient, hipertrihoză și căderea părului-nu s-a determinat.PalpaţieForma şi dimensiunile glandei tiroide fără schimbări patologice, consistenţa

moale,neomogena, suprafaţa netedă, nu sunt prezenti noduli, sensibilitatea glandei- scăzută.AuscultaţiaSufluri nu se determină.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATEConştiinţa: clară.Comportamentul social adecvat.

Se autoapreciază corect . Se orientează corect în spaţiu şi timp .

Dispoziţia: echilibrată. Somnul- superficial , cu visuri, se scoală odihnit după somn. Cefalee localizarea: regiunilei occipitală, acufene scotoame periodice. Pacienta suportă greu variaţiile barometrice, apar slăbiciuni. Slăbirea memoriei, amnezii nu acuză. Valuri de căldură (buferi de căldură) nu acuză. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuză. Convulsii-nu sunt prezente. Mișcările sunt coordonate.Determinarea sensibilităţii: tactile-obisnuita. Starea văzului, auzului, mirosului-satisfăcătoare. Vorbirea controlată și coordonată. Dermografism- negativ.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV

Pe baza acuzelor pacientei:

Palpitatii de tip tahicardic,dispnee ce apare la efort minim si in repaos,de asemenea acufene,scotoame,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala,de intensitate moderata,care cedeaza la medicatie. Durere retrosternala,cu iradiere in hipocondrul dreapt de intensitate medie,durata 1-2 minute,cedeaza fara medicatie.Durerile au aparut in legatura cu toracalgia vertebrogena.

Pe baza istoricului actualei boli:

9

Se considera bolnava din luna iulie 2013 cind au aparut pentru prima data palpitatiile brutal insotite de cresterea considerabila a tensiunii arteriale (max 210/110mmHg).Atunci a fost spitalizata de urgenta unde a fost diagnosticata cu paroxism de fibrilatie artial.Ritmul sinusal a fost restabilit cu continuarea tratamentului antiaritmic.Starea generala sa agravat pe data de 30 .08.13 cu reaparitia palpitatiilor,dispneei,cresterea valorii tensiunii arteriale,fatigabilitatii,si repetarea durerilor retrosternale,cefalee.

Pe baza examenului obiectiv:

Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.Conştiinţa bolnavului: clară.Poziţia bolnavului: activă.Expresia feţei: obişnuită.Tipul constituţional: hiperstenic (unghiul epigastral >90* ). Conformaţia corpului: talia- 175cm , masa corporală bolnavului- 90kg.IMC=29,4

Tegumentele şi mucoasele vizibile:Pielea- culoarea roză-pal, umiditatea şi turgorul pielii in normă. Modificări patologice - erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj nu s-au depistat. Ulceraţii, fistule,cicatrici, “steluţe vasculare”, xantome nu sunt prezente. Pe membrele inferioare se determina dilatarea varicoasa.

Edeme: nu s-au depistat.

Inspecţia:

Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes”-nu s-a depistat .Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă- absentă, şocul apexian: localizarea lui- spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă, retracţie sistolică în sediul şocului apexian- absentă. Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern, pulsaţii în regiunea epigastrică-nu sunt prezente.

PalpaţiaCaracteristica şocului apexian sediul- spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia

medioclaviculară stîngă, vastitatea- 1cm, amplitudinea-scazută, puterea-scăzută, rezistenţa- normală. Şocul cardiac- nu este prezent. Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari)- nu s-au determinat.

AuscultaţiaCaracteristica zgomotelor cardiace la auscultaţia inimii zgomotul I normal,zgomotul II

diminuat, sonoritatea-scazută, timbrul-dulce,absența zgomotelor supraadăugate. Frecvenţa contractiilor cardiace într-un minut=79 bătăi aritmice.

Examenarea vaselor sangvineInspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii

dorsale a labei piciorului.Pe artera radiala puls ritmic,plin,tensiunea si amplituda in norma,identic la ambele miini,cu fregventa 79/min.

Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se determină.

Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului- nu se determină. Starea venelor membrelor inferioare- , dilatarea varicoasă a venelor.

Tensiunea arterială. Bratul sting 110/80 mmHg.Bratul drept 110/80 mmHg

10

Pe baza tuturor acestor date putem presupune urmatorul:

Diagnostic prezumtiv:

Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional foarte inalt.Fiabrilatie atriala.Angina pectorala.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Dupa interogarea bolnavei si dupa examenulobiectiv,care ne permite sa precizam diagnosticul preliminar,apare necesitatea de a efectua un control suplimentar de laborator si instrumental pentru a confirma presupunerea initiala si a argumenta diagnosticul clinic si in aceasta ordine de idei se recomanda efectuarea urmatoarelor invastigatii; ECG-pentru depistarea dereglarilor electocardiografice aparutee in rezultalul activitatii cordului.EcoCG-pentru depistarea semnelor de afectare morfologica si functionala a cordului.,Doppler EcoCG-pentru a observa permiabilitatea vaselor,Testul cu efort-Pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de angina pectorala, USG cavității abdominale-pentru a depista afectarea organelor tinta,Rg.miinilor si plantelor,coloana vertebrala Cercetarea vaselor retinei (fundoscopia)Analiza generală a sîngelui-pentru a depista sau exclude procese inflamatorii,anemii., Analiza generală a urinei-pentru a depista sau exclude afectiuni renale , Analiza biochimică a sîngelui-pentru a depista sau exclude patologiile ficatului,colecistului sau pancreasului., Analiza hormonala-valorile hormonale.Consultatie oftalmolog-pentru precizarea starii retinei.Consultatie edocrinolog-pentru confirmarea sau infirmarea patologiiloe endocrine(diabet zaharat)Consultatie neurolog –pentru confirmarea sai infirmarea neuralgiei.

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

1 Electrocardiograma Pe ECG se observa:fibrilatie atriala,FCC-120/46 b/min,axa electrica a cordului orizontala,semne de hipertrofie a VS(indicele Sokolov-Lyon>35mm,R in derivatia V6=26.Semne de ischemie a miocardului nu au fost depistate.

2 EcoCGConcluzie;stenoza aortala moderata minimala ,dilatare moderata AS.Functia de contractie a miocardului este suficient pastrata.Ingrosarea foitelor pericardului.Ins.Vm Vts gr.II.

3 Doppler EcoCGConcluzie;venele profunde permiabile bilateral ,tromboza absenta.Jonctiunea safenofemurala dilatata pronuntat bilateral,cu reflux pronuntat.

4 Proba cu efortConcluzie;testul dubios.Toleranta medie.

11

5 USG organelor interne.Ficatul moderat marit.Schimbari difuze inficat.Semne de colecistita cronita,colelitiaza,Fibrozarea moderata a peretilor calicelor la rinichi.Glanda tiiroida neomogena pseudonodulara ,numeroase chisturi.

6 Rg miinilor ,plantei,reg lombara.Osteoporoza usoara involutiva.Spatiile articulare pastrate.Hiperlordoza lombara,osteoporoza lombara,osteofite marginale moderate.Osteocondroza L4-L5 cu diminuarea discurilor.Spondilopatie degenerativa.

7Consultatie oftalmolog;Biomicroscopie;OH-opacifierea cristalinului.FO.;OH-PNO roz-pala,bine conturata.Arterele usor ingustate,venele congestionate.Retina oplanata.Recomandari:Sol.Taufon 4%-1 pic.-3/zi.

8Analiza generala a singelui:Hb-137g/lEr.-4,1*1012/l

Indicele cromatic-0,9Hematocritul=43,2%Leucocite=5,2nes-3%seg-61%limf-27%eoz-1%mon-8%VSH-15mm/oraConcluzie;rezultatele analizei sunt in limitele normei.

9 Analiza generala a urinei:Cantitatea-30mlCuloarea-galben-paiTransparenta –transparentaDensitatea-1015Reactia-acidaProteine-negGlucoza-negLeucocite-1-2%Cilindri hialinici-0Concluzie;rezultate in limitele normei.

10 Analiza biochimică a sîngelui: 1 Proteina generala -62 g/l2 Urea -14,9 ml/l3 Creatinina -163 mkmol/l4 Colesterolul total-4,6mmol/l5 TG-2,0mmol/l6 HDL-colesterol-1,23mmol/l

12

7 LDL-2,45 mmol/l8 Bilirubina totala 12,3mkm/l Legata -3mkm/l Libera-9,3mkm/l

9 ASAT-20mkmol/ora/l10 ALAT 23 mkmolora/l11 Glucoza 7,7 mmol/l12 „C” proteina reactiva -613 K-5,1mmol/l14 Na-142mmol/l

Concluzie:Se observa modificari ca:proteina generala –indice micsorat,urea,TG,proteina C,glucoza,creatinina-marite.

11 Analiza hormonala

T3-2nmol/lT4-130 nmol/lTSH-1,1mUI/mlAnti-TPO-18 UI/ml

Concluzie:Rezultate in limitile normei.

12 Consultatie neurolog:Diagnostic:toracalgie vertebrogenaRecomandari:osteodesimetrie Sol.Medocalm 150mg 2 ori pe zi-10 zile Tab. Dexalgin 1*2-3 /zi Consultatie fizioterapeut. Electroforeza local

13 Consultatie endocrinolog:Diagnostic:diabet zaharat tip II primar depistat.Recomandari:Dieta Nr 9

Tab.Metfogama 500mgCeai ArfazitinControlul valorilor glucozei.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

-Fibrilatia atriala-Flutter atrial

Parametri Fibrilatia Atriala Flutterul atrial

Acuze Palpitatii, dispnee Ortopnee, dispnee paroxistica nocturna oboseala sau toleranţă scazută la exerciţii fizice

13

Angina,sincopă sau presincopă

Slabiciune generalizată

Examenul obiectiv

Aritmine completa, auscultativ zgomote cardiace complet neregulate ca ritm si ca intensitate, puls neregulat de amplitudine inegala, deficit de puls

Frecventa cardiaca 150 batai/min, inspectia gitului arata unde pulsatile in venele jugulare cu frecventa de 250-350/ min,

Examenul paraclinic

ECG: Lipsa undelor atriale P

Apariţia undelor “f”, oscilaţii neregulate mici, cu o frecvenţă de 400-600/min, cel mai bine vizibile în derivaţiile DII, DIII, V1

Distanţa între f este neregulată, cu frecvenţă de 0,10

Amplitudinea undelor este variabilă

Morfologia undelor este variabilă, absenţa liniei izoelectrice

Ritmul ventricular este neregulat, cu fr. de 35-180/ min.

Ritmul nu se modifică la CSC

QRS sunt subţiri (largi doar în prezenţa aberanţei V.)

ECG: Undele de Fl. au aspect de dinţi de ferăstrău, cu morfologie constantă, distanţă egală 0,18-0,20 sec., neinfluenţate de emoţii, mişcări, efortul îmbunătăţeşte conducerea av

Absenţa liniei izoelectrice

frecvenţă 300/min., cel mai frecvent negative în DII, DIII şi AVF.

QRS este nemodificat, având raport de 1/2, 1/3, 1/4 sau 1/5 faţă de undele Fl., uneori blocajul este neregulat

Tratament -Digitalice; -Verapamil;

14

-Verapamil;

-Beta-blocante;

-Amiodarona;

-Cardioversia;

-Propranolol;

-Amiodarona;

-Pacing ventricular permanent.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

HTA gr. III, evolutie in crize, risc aditional foafte inalt. Fibrilatie atriala persistenta, forma tahisistolica, Insuficienta valveli mitrale gr. II, insuficienta VT gr.II. Insuficienta cardiaca II NYHA. DZ tip II, primar depistat. Angiopatie hipertensiva. Toracalgie vertebrogena. Diateza urica. Boala varicoasa a membrelor inferioare.

XI. TRATAMENT

Tratament nemedicamentos1.Dieta nr.9:cu valoare energrtica moderata pe contul glucidelor usor asimilabile si a lipidelor de provenienta animala.Clorura de sodiu si substantele extractive cu continut moderat in ratie.este sporit continutul substantelor lipotropice,a vitaminelor si a fibrelor alimentare(briza degresata,peste slab,produse de mare ,legume,fructe,crupe din graunte integral,piine din faina integrala).Sunt recomandate bucateler fierte si coapte.Temperatura bucatelor obisnuita,luarea meselor 4-5 ori pe zi.2.Exercitii fizice minim 30 min pe zi.3.Respectarea regimului de munca si odihna,de evitat suprasolicitare fizica si psihica.4.Consultarea medicului endocrinolog,cardiolog,oftalmolog.5.Monitorizarea valorilor TA ,si glucozei.6.Respectarea tratamentulu.

Tratamentul farmacologic

Tab.Ramipril-5mg 1p/zi seara

- Menținerea ritmului sinusalTab.Bisoprostol -5mg ½ p/dimineata- Antiagregante

Tab.Warfarina- 3mg/zi, controlul IP (40-60%) o data in 2 saptamini

Tab.Aspirin-Cardio-100mg/zi

Tab.Metfogama-500mg 2 ori pe ziCeai „Arfazitin”-AINSVoltaren-gelSol.Taufon 4% -1pic /3 ori/zi

15

XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

06.09.2013 Starea generala de gravitate medie cu dinamica pozitiva,constiinta clara,pozitie activa.Palpitatiile au regresat,dispneia si durerile retrosternale au diminuat.Acuza dispnee,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala de intensitate medie,acufene,scotoame,vertij.Tegumente roz-pal,curate ,calde.Edemele periferice lipsesc.Zgomotele cardiace aritmice atenuate,limitele matitatii relative neschimbate.TA 110/80 mmHgFCC-63 /minPuls aritmic 58 b/minLa auscultatie murmur vezicular bilateral ,ambii hemitorace participa in actul de respiratie.FR-18/minAbdomen moale,indolor la palpare,forma obisnuita,tranzitul intestinal pastrat,scaun oformat,ficatul moale indolor la palpare ,nu depaseste limitele rebordului costal.Diureza pozitiva,mictiuni libere fregvente.Semnul Giordani negativ.

07.09.2013

Starea generala de gravitate medie cu ameliorarea simptomelor,constiinta clara,pozitie activa.Palpitatiile au regresat,dispneia si durerile retrosternale au diminuat.Acuza dispnee,fatigabilitate.Tegumente roz-pal,curate ,calde.Edemele periferice lipsesc.Zgomotele cardiace aritmice atenuate,limitele matitatii relative neschimbate.TA 100/80 mmHgFCC-65 /minPuls aritmic 57 b/minLa auscultatie murmur vezicular bilateral ,ambii hemitorace participa in actul de respiratie.FR-20/minAbdomen moale,indolor la palpare,forma obisnuita,tranzitul intestinal pastrat,scaun oformat,ficatul moale indolor la palpare ,nu depaseste limitele rebordului costal.Diureza pozitiva,mictiuni libere fregvente.Semnul Giordani negativ.

11.09.2013

Starea generala de gravitate medie cu dinamica pozitiva,constiinta clara,pozitie activa.Palpitatiile,dispneia si durerile retrosternale nu sau repatat.Acuza ,fatigabilitate,cefalee in regiunea occipitala de intensitate medie,acufene,scotoame,vertij.Tegumente roz-pal,curate ,calde.Edemele periferice lipsesc.Zgomotele cardiace aritmice atenuate,limitele matitatii relative neschimbate.TA 100/80 mmHgFCC-61 /minPuls aritmic 58 b/minLa auscultatie murmur vezicular bilateral ,ambii hemitorace participa in actul de respiratie.FR-19/minAbdomen moale,indolor la palpare,forma obisnuita,tranzitul intestinal pastrat,scaun oformat,ficatul moale indolor la palpare ,nu depaseste limitele rebordului costal.Diureza pozitiva,mictiuni libere fregvente.Semnul Giordani negativ.

16

XIII. EPICRIZA

Pacienta Idricean Raisa, 63 ani, a fost internata in Institutul Republican de Cardiologie pe data de 03.09.2013 la ora 1400 cu acuze, dispnee, fatigabilitate la efort mic și în repaos , palpitații precordiale, cefalee, amețeli. TA fiind 155/950, FCC 86’. I s-au efectuat analize de laborator si examene paraclinice (ECG , EcoCord,EcoDopler,radiografi amiinilor si coloanei vertebrale,USG,) si i s-a pus diagnosticul clinic de:Hipertnesiune arteriala, gradul III,evolutie in crize, risc aditional inalt. IC II NYHA.Fibrilatie atriala persistenta,forma tahisistolica.Insuficienta valvei mitrale gr.II,insuficienta VT-gr II.Angiopatie hipertensiva.Diabet zaharat tip II primar depistat.Toracalgie vertebrogena.Diateza urica.Boala varicoasa a membrelor inferioare.

I s-a indicat tratamentul. Tab.Ramipril-5mg 1p/zi seara

- Menținerea ritmului sinusalTab.Bisoprostol -5mg ½ p/dimineata- Antiagregante

Tab.Warfarina- 3mg/zi, controlul IP (40-60%) o data in 2 saptamini

Tab.Aspirin-Cardio-100mg/zi

Tab.Metfogama-500mg 2 ori pe ziCeai „Arfazitin”-AINSVoltaren-gelSol.Taufon 4% -1pic /3 ori/zi

Sub actiune tratamentului starea pacientea sa ameliorat considerabil.

Pacienta este externat la data de 12.092013 cu starea generala satisfacatoare urmind sa primeasca tratamentul prescris la domiciliu.

Se propun urmatoarele recomandari: -consultatia periodica a cardiologului

-respectarea tratamentului prescris de medicul curant

-regim dietic

-exercitii fizice nu mai putin de 30 min.pe zi

-redcerea aportului de sare de bucatarie sub 6g/zi

-cresterea aportului de fructe si legume(500g/zi in medie)

-scaderea aportului de grasimi saturate si nesaturate.

17

-regim rational de munca si odihna,cu evitarea maxim posibila a stresului psiho-emotional

-plimbari zilnice la aer liber.

18