ERITEMUL POLIMORF (EP)

Conf. Dr. Roxana BumbaceaMedic primar alergolog

EP-DEFINITIE

Sindrom eruptiv cutaneo-mucos acut, autolimitat, plurietiologic, caracterizat prin leziuni eritemato-papuloase si veziculo-buloase dispuse concentric (“in tinta”)

Termenul de “polimorf” se refera la caracterul multiform al eruptiei cutanate.

localizare electiva pe extremitati (maini, picioare, fata) interesare frecventa a mucoaselor, in special a mucoasei bucale

EP- CADRU NOSOLOGIC

EP- von Hebra (erythema exudativum multiforme) Forme clinice

papuloase (simple) Forme clinice

veziculo-buloase Sindromul Stevens-Johnson (SSJ)Necroliza epidermica toxica (NET)

Forme clinice severe de EP

EP- EPIDEMIOLOGIE

-reprezinta aprox. 1% dintre consultatiile dermatologice

-cel mai frecvent apare intre 15-30 ani, fiind rar la copii <3 ani si indivizii > 50 ani, B >F

-este o boala recurenta, cu aparitie sezoniera, mai frecventa primavara si toamna (s-au citat epidemii in legatura cu factori infectiosi: adenovirusuri, virusuri herpetice, micoplasme)

EP-ETIOLOGIEINFECTII HSV 1, HSV 2, nu si VVZ

VHB, VHC Mononucleoza infectioasa Poliomielita Oreion Gripa

Streptococi Febra tifoida Difterie Yersinioza Sifilis Limfogranulomatoza veneriana Mycoplasme Micoze profunde

MEDICAMENTE Antibiotice: sulfonamide, penicline, tetracicline, abendazol, isoniazida

Anticonvulsivante: fenitoina, carbamazepina, barbiturice

Analgezice: aspirina, codeina, AINS Diuretice: furosemid, tiazide Altele: fenotiazine, sulfoniluree, omeprazol

TUMORI MALIGNE

Limfoame Carcinoame

EP-PATOGENIEIPOTEZA INFECTIOASA1. ADN-HSV ajunge in zonele cutanate la distanta de locul de replicare pe

cale sangvina, mediat de complexe imune sau transportat de mononucleare

2. Expresia moleculelor de adeziune creste, monocitele cu ADN-HSV atasandu-se de celulele endoteliale si trecand in derm.

3. Celulele care predomina in infiltratul inflamator epidermic sunt LT CD8+, care ataca keratinocitele ce exprima Ag HSV, rezultand apoptoza acestora si necroza celulara satelita.

4. Infectia HSV este foarte frecventa, iar eritemul polimorf mult mai rar, ceea ce sugereaza ca exista o predispozitie genetica specifica pentru dezvoltarea eritemului polimorf: HLA B15, B35, DR 53

IPOTEZA ALERGICA Reactii alergice prin complexe imune (au fost evidentiate depozite de IgM, complement si fibrina in jurul vaselor superficiale din derm)

Caracteristici comparative ale EP-VHS vs EP-Med (I)

EP-VHS EP-Med

Agent cauzal VHS 1/2 Med

Evolutie Ac, auto-limitata, recurenta

Ac, auto-limitata, nerecurenta

Localizarea lez. Extremitati, lez in tina

Extremitati, fata, rare lez in tinta

Afect. Mucoase Absenta/ minima Proeminenta

Simptome generale

Absente/ moderate Frecvente/ severe

Caracteristici comparative ale EP-VHS vs EP-Med (II)EP-VHS EP-Med

Complicatii Nu Posibile

Mortalitate Nu 5-15%

Histopatologie Conc. focala a keratinocitelor necrotice/edem/infiltrat CD4+

Necroza extinsa a keratinocitelor/ infiltrat CD8+

Teste dg Lez cut (+ )ADN-VHS (PCR) si IFN- (imunohistochimie)

Lez cut (-) ADN-VHS (PCR) si pozitive pentru TNF-

EP-MANFESTARI CLINICEsimptome prodromale absente sau blande, nespecifice, sugerand infectii ale CRSeruptie brusca, in aprox. 72 ore apar toate leziunile

caracteristicile leziunlor cutanate:

in numar variabil, pot exista pana la sute maculo-papule rosu-inchis, cu dimensiuni variabile (mm-2cm) periferia este rosie iar centrul cianotic sau purpuric simetrice localizare initial acrala, urmata de extindere centripeta pe zone extensoare, fata predilectie pentru zonele foto-expuse (factorul actinic) poate fi prezent fenomen Koebner forma veziculo-buloasa se caracterizeaza prin placi eritematoase cu bula

centrala si inel periferic de vezicule (“herpes iris”) de regula eruptia este paucisimptomatica ( prurit, senzatie de arsura) puseul eruptiv dureaza 1-4 zile leziunile palesc in 1-2 saptamani lasand pigmenatre reziduala.

EP-MANFESTARI CLINICE

leziunea tipica “in tinta” are minim 3 componente: disc central sters / vezicula / bula inel de edem pal halou eritematos

EP-MANFESTARI CLINICEleziunile mucoase: afectarea mucoasa variaza intre 25-60% in formele de EP

minor este ocazionala in formele papuloase si mai severa in cele

veziculo-buloase (ce fac trecerea spre formele severe) leziunile mucoase apar simultan cu cele cutanate sau le pot

precede sau succede cu cateva zile in special la nivelul mucoasei orale (de electie pe buze, palat,

gingii) de regula in numar mic pe buze pot aparea leziuni in tinta, in rest vezicule, eroziuni,

cruste de obicei prezinta adenopatie cervicalaECTODERMOZA PLURIORIFICIALA este o boala rara, ce afecteaza 2/3 zone

mucoase, in absenta leziunilor cutanate.

DG- EP von Hebra

EP major-SD. STEVENS-JOHNSONuneori debutul este precedat 4-5 zile de semne prodromale: febra afectare respiratorie (suprainfectii cu Mycoplasme) afectare renala (hematurie, IRA) mai rar: diaree, poliartrita, otita

aparitia brusca a unei eruptii eritemato-flictenulare pe tegumente si mucoase bule extensive => eroziuni, acoperite de depozite albicioase/cruste hemoragice leziuni orale in 100% cazuri: mucoasa jugala, linguala, gingivala, labiala leziuni oculare in 90% cazuri: conjunctivita bilaterala

catarala/membranoasa/purulenta, keratita, ulcer cornean, iritaModificarile oculare regreseaza de obicei spontan, dar pot lasa sechele: sinechii,

opacitati corneene, cecitate. leziuni genitale: vulvovaginite, balanite (complicatii: fimoza, benzi cicatriceale

vaginale) leziuni anale, uretrale (jena la defecatie si disurie)

alterarea profunda a starii generale, o stare septicemica:febra de 39.5-40 grade C, frisoane, prostatie, delir, convulsii

DG- SSJ

DG (?) SSJ/ EP bulos

DIAGNOSTICUL DIFERENTIALLeziunile cutanate:

eruptii postmedicamentoaselupus eritematospemfigoid bulosboala Kawasakiboala mana-picior-gura

Leziunile mucoase:pemfigus vulgarpemfigoid mucoslichen plan erozivboala Behcetgingivostomatita primara herpetica

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL INTRE URTICARIE SI ERITEMUL POLIMORF

URTICARIA ERITEMUL POLIMORF

zona centrala prezinta tegument normal

zona centrala prezinta tegument afectat (disc sters, bula, crusta)

leziunile sunt tranzitorii, persista cateva ore

leziunile sunt “fixe”, persista minim 7 zile

zilnic apar noi leziuni

toate leziunile apar in primele 72 ore

poate asocia angioedem

nu asociaza edem

PARACLINIC-probele biochimice sunt in limite normale de obicei-in leziunile severe poate aparea un sindrom inflamator biologic si o usoara crestere a TGO, TGP

EX. HISTOPATOLOGIC: necroza keratinocitara (mai accentuata in centru si in

leziunile vechi) spongioza degenerescenta vacuolara a stratului bazal formarea de fante locale jonctionale sau subepidermice infiltrat dermic mononuclear dens edem dermic vase dermice dilatate, cu celule endoteliale edematiate

TRATAMENT-EP minorTratament simptomatic (nu influenteaza evolutia): dermatocorticoizi analgezice antihistaminice anestezice locale

Nu este necesara corticoterapia sistemica, care poate agrava boala.

In cazul eritemului polimorf recurent se administreaza precoce Aciclovir 200 mg x 5/zi, apoi Aciclovir 400 sau 800 mg/zi DU sau Valaciclovir 500 mg/zi, 6 luniRecurentele dupa acest tratament sunt mai blande.

Alternative de tratament: Dapsona, antimalarice, Azatioprina, Thalidomida

Principii terapeutice in EP major

Oprirea administrarii medicamentului inductorTerapia suportivaCorticosteroizi sistemici (?)Agenti imunosupresori (ciclosporina A!)Terapia anti-citokinica (thalidomide,Ig-iv)Tratamentul sechelelorProfilaxia expunerii la medicamente la risc

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

EP minor evolutie blanda, de 1-4 saptamani vindecare spontana recuperare completa, fara sechele, cu exceptia

hipo/hiperpigmentarii tranzitorii in unele cazuri nu progreseaza spre SJS-TEN

EP major Durata mai lunga de evolutie Netratata, mortalitate de 5-15% datorita infectiilor

supraadaugate, toxemiei, afectarii renale