ch_pl_anul_6 copy
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
1/1259
!"# %&'() *"+,-+() .(/01 2!1 34!1 5673.89 :&;;+-(;0; *;+)+' /& ?"@&)-( A 3">( C
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
2/1259
!"#$%&'& )*#) +, '-.,*$%
/"012 +0 %.-#""% #3*,!)'4
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
3/1259
!"#$%"$#& (#)*)+)#,,
F#!&B+)+-++G#9'
H# C,-&'+B+'&
J#!;+'(K+;+-(-&
L#3"+)'+>++ ,+ -&4)+'+ /& K(M(
+) *4+"0"@+( 3;(,-+'(
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
4/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
5/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
6/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
7/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
8/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
9/1259
+,5#*#$#, Chirurgia plastica este
definita ca oriceprocedura chirurgicalafolosita pentru a corectasau restaura forma si
functia oricarei parti acorpului uman.
Se adreseaza modificarilorcorporale, chirurgieireconstructive si
chirurgiei estetice /cosmetice.
Dezvoltata ca specialitatede sine statatoare deaprox. 100 ani#
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
10/1259
-36%*#%!&)0I+"&( ('-0;( ( ,>&'+(;+-(-++N
CHIRURGIE PLASTICAESTETICA SI
MICROCHIRURGIE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
11/1259
TERMENI Chirurgie
Cheiros mana Ergos - lucru
Plastic = capabil de a fi modelat Latina = plasticus, Greaca = plastikos In sens chirurgical, capabilitatea de a remedia o deficienta structurala, folosit prima data in
1839
Reconstructiv = reasamblare, reformare Chirurgia reconstructiva = Refacerea, restaurarea, corectarea aparentei sau functiei unei parti
sau structuri corporale defecte, nefunctionala sau aberanta Cosmetic
kosmetik tekhn, insemnand tehnica de a se imbraca si decora kosmtikos = priceput in ordonare si aranjare kosmos = ornament
Estetic
aisthetikos, insemnand estetic, sensibil, sensitive, simtitor tiin care studiaz legile i categoriile artei, considerat ca forma cea mai nalt de
creare i de receptare a frumosului; ansamblu de probleme privitoare la esena artei,la raporturile ei cu realitatea, la metoda creaiei artistice, la criteriile i genurile artei
Microchirurgie Mikros = mic Microchirurgie= termen care defineste tehnicile chirurgicale care au nevoie de un microscop
operator
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
12/1259
78%9 ":;: ;?@>< >AB>
;>=>A:0: =C?D0E?: FAB>B?=: A? H?=01=C?0D0E?:0>=1;AB0D=B?@: III
Ariile de interactiune a mai multor domenii
Abilitati speciale si un nivel de cunoastereadecvat sunt necesare pentru a devenichirurg plastician
Rezultatul final rezolvarea problemei siobtinerea satisfactiei pacientului
Chirurg al corpului si al psihicului
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
13/1259
Repara leziunile tegumentului si partilor moi
Reface stima si increderea in sine Succes in viata si deschide oportunitati
Acceptare de catre societate
Probleme amenintatoare de viata
Efect pozitiv asupra sanatatii psihologice
Stare de normalitate in compania semenilor
8"++;& /& ('-+0)&
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
14/1259
Risc de infectii, necroza, TVP, interventii secundare
Rezultate sub asteptari Scumpa
Genereaza un stres suplimentar organismului
Timp indelungat pentru recuperare
Sacrificarea rutinei zilnice pentru o perioada
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
15/1259
)-./01. 2.31.!"#$%&' )%#*+,-
FO >"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
16/1259
),#&'.- /"'0&-+1&"-
A cheltuit 4 milioane $ pentru chirurgie plastica
A dezvoltat dependenta psihica si fizica
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
17/1259
Katie Piper
A apelat la chirurgie plastica dupa ce a fost atacata cu acidsulfuric la nivelul fetei
Intreaga suprafata tegumentara a fetei a trebuit inlocuita
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
18/1259
J:;> +1> Peste 100 injectii cu silicon
Peste 20000 $
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
19/1259
In ROMANIA
CHIRURGIE PLASTICA, ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA PLASTICA = capabilitatea de a remedia o deficienta structurala
RECONSTRUCTIVA = Refacerea, restaurarea, corectareaaparentei sau functiei unei parti sau structuri corporale defecte,nefunctionala sau aberanta
MICROCHIRURGIE = tehnicile chirurgicale care au nevoie deun microscop operator
ESTETICA = include proceduri chirurgicale si non-chirurgicalecare remodeleaza structuri normale ale corpului cu scopul de aameliora aspectul si stima de sine
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
20/1259
SCOP & Obiectivele principale Prezervarea vietii si a integritatii
corporale
Restaurarea formei si functiei cuimbunatatirea calitatii vietii
Mult mai aproape de zilele noastre aaparut si necesitatea de a imbunatatiimaginea corporala raportata laformele si standardele ideale
Actualmente, standardele de evaluarea succesului in Chirurgia Plasticatrebuie neaparat sa includa satisfactiapsihica si coeficientul de reintegrare
socio-profesionala a pacientilor
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
21/1259
ISTORIA 2000 IC Sushruta
descrie in SAMHITA
(Enciclopedie)reconstructia diferitelorparti ale corpului.
Reconstructia nasului sia urechilor printreprimele proceduri.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
22/1259
Istoric WW I a fost perioada de explozie a chirurgiei plastice.
Parintii chirurgiei plastice Neo-zeelandezul - Harold Gillies Americanul - Vilray Blair.
Gillies a efectuat prima operatie de trans-sexualitate barbat-femeie in1951
P+;;+&, 6;(+"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
23/1259
ISTORIA Intelegerea prezentului
necesita cunoastereatrecutului.
Viitoarele cai de dezvoltare
Abilitatile chirurgicale suntbazate pe intuitie, munca
dedicata si efortul generatiilorpremergatoare.
Chirurgia Plastica
Chirurgia Reconstructiva
Chirurgia Estetica /Cosmetica
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
24/1259
ISTORIC Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a
putut defini identitatea actual, obiectivul ei principal armas acelai, anume refacerea formei i funciei normale
a corpului omenesc. n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare
preocupare pentru obinerea unor rezultate funcionale ctmai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului nChirurgia Plastic trebuie neaprat s includ satisfaciapsihic i coeficientul de reintegrare socio-profesional apersoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
25/1259
ANATOMIA No craftsman should work on an object without knowing it.
Being the human body the object of the whole medical art, ofwhich surgery is one of the instruments, it is obvious that a
surgeon who practices incisions on the different areas of thebody and on its limbs without being aware of their anatomy willnever operate well.
Henry de Mondeville 1260-1320
Perioada prestiintifica
Perioada stiintifica
Perioada moderna
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
26/1259
ANATOMIA3&"+"&,-++)-+B+'(
3(;&(-"0),& '0 '
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
27/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
28/1259
ANATOMIA Perioada stiintifica sec XV sec XIX
Desene anatomice, gravuri, detaliate, cu acuratete si calitateartistica
Leonardo da Vinci
Andrea Vesalius reforma metodelor de invatare a anatomiei
De Humani Corpori Fabrica Libri Septem
Dezvoltarea tehnicilor de disectie umana, in ciuda obstacolelorpuse de Biserica si mediul Academic
Dezvoltarea tehnicilor de tiparire a dus la diseminarea ilustratiilorsi cunostintelor
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
29/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
30/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
31/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
32/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
33/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
34/1259
ANATOMIAPerioada moderna sec XIX pana in
prezent
Aplecare spre anumite organe limfatic, vascularizatia pielii,anatomia pielii
Bell Manchot
Tansini primul lambou muscular
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
35/1259
VINDECAREA PLAGILORPrimele reparari chirurgicale
Papirusul Edwin Smith, 1600 1400 IC
48 de cazuri chirurgicale
comentateCodul lui Hammurabi
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
36/1259
VINDECAREA PLAGILOR
Suturi si bandaje
Egiptieni E. Smith papirus
Hindu Samhita scrisa deSushruta
Greci Hippocrates
primum non nocere
Romani
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
37/1259
VINDECAREA PLAGILOR
U5279V8W8
*(0-&"+M("& QU+>>
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
38/1259
VINDECAREA
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
39/1259
VINDECAREA
PLAGILOR
Societatile profesionale
Ghilda Chirurgilor, Compania
Barbierilor Chirurgia de razboi
Ambroise Pare Les Ouvres
Tratamentul plagilor
Hemostaza prin ligatura
Debridarea chirurgicala
Instrumente chirurgicale
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
40/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
41/1259
VINDECAREA PLAGILOR Astrologia, Alchimia, Magnetismul
Digby Sympathetic Powder (vitriol inapa)
Transfuziile sangvine
Societatile stiintifice
Acadmie Royale de Chirurgie,
Acadmie Nationale de Mdecine
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
42/1259
VINDECAREA
PLAGILORInfectia
Asepsia Lister
Dezvoltareainstrumentelorchirurgicale
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
43/1259
LAMBOURILE TISULARE Lambouri locale
Lambouri de la distanta
Renasterea Lambourile tubulizate
Chirurgia vasculara simicrochirurgia
Lambouri miocutanate Lambouri fascio-cutanate
Expandarea tisulara
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
44/1259
LAMBOURILE TISULARE Lambouri locale
Lambouri de ladistanta
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
45/1259
LAMBOURILE TISULARE
Renasterea
Sec XVIII
Carpue 1816 lambou frontal
Graefe lamboufrontal si italian
Fritze & Reich 1845
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
46/1259
LAMBOURILE TISULARE Lambourile tubulizate
Filatov 1916
Gillies 1917
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
47/1259
LAMBOURILE TISULARE Chirurgia vasculara
Manchot
Abbe
Sabattini
Salmon
Bakamjian
Taylor McGregor
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
48/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
49/1259
LAMBOURILE TISULARE Microchirurgia
Microscop
Instrumente
Fire Kleinert & Kasdan vase
Komatsu & Tamai vase
Hari, Ohmori lambou scalp
Taylor si Daniel lambou inghinal Cobbett transfer digital
Replantari
Free flap
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
50/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
51/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
52/1259
LAMBOURILE
TISULARE Lambouri miocutanate
Tansini 1896
McCraw & ArnoldMathes & Nahai
LAMBOURILE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
53/1259
LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri fascio-cutanate
Ponten
Cormack & Lamberti Expandarea tisulara
Codivilla alungiri demembru
Neumann balon decauciuc
Radovan exapnder din
silicon
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
54/1259
GREFELE TEGUMENTARE Primele experiente
Reverdin
Grefe despicate Grefe toata grosimea
Grefe splitt
Homogrefe si rejectia Viabilitate si prezervare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
55/1259
GREFELE TEGUMENTAREPrimele experiente - anecdote
Tiersch
CooperDieffenbach
Warren
Bert teza de doctorat
Grefele animale
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
56/1259
GREFELE TEGUMENTARE Reverdin
Mici insule aplicate pe tesut
granular Ollier
GREFELE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
57/1259
GREFELE
TEGUMENTARE
Grefe despicate
Thiersch 1874
Aderenta prin fibrina Revascularizare primele
24 ore
Importanta dermului simembranei bazale
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
58/1259
GREFELE TEGUMENTARE Grefe toata grosimea
Wolfe 1875
Curatata de tesutul grasos
Folosite la fata mai ales
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
59/1259
GREFELE TEGUMENTARE Grefe split Lanz 1908
Permite acoperirea suprafetelormari
Homogrefe si rejectia Jensen 1903 rejectia
homogrefelor dupa o priza initiala
Fenomen imunologic
Viabilitate si prezervare Racire
Liofilizare
Depopulare celulara
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
60/1259
GREFELE TISULARE Tesut osos
Grefe osoase precoce
Cartilaj
Grasime
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
61/1259
ANESTEZIA Anestezia inhalatorie
Anestezia intravenoasa
Anestezia locala
Anestezia regionala
Alte directii
A8)/ -4& X
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
62/1259
ANESTEZIAU+>)
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
63/1259
ANESTEZIAAnestezia inhalatorie
Protoxid de azot
Cloroform
Ciclopropane
A8)/ -4& X
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
64/1259
ANESTEZIA8)&,-&M+( +)-"(E&) ,;&&> -- ()/ 4& -
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
65/1259
ANESTEZIA
Anestezia locala Coca cocaina
1884 Koller
Morfina Adrenalina
Anestezia regionala Ac spinal 1853 Wood
Alte directii Masca inhalatorie
IOT
Ventilator
B(;; 0>- ()/ 4& -
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
66/1259
CHIRURGIA COSMETICA Albucasis Cordoba 100 DC Al Tasrif (Metoda)
Tratatul 19 chirurgia cosmetica, reductia mamara
A Pare si Tagliacozzi importanta plagilor faciale
Secolul 19 restrangeri date de normele etice
Beauty doctors, quacks (sarlatani)
Dieffenbach 1830 repara septul si amelioreaza nasul
Roe, Monks rinoplastii la 1900
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
67/1259
CHIRURGIA COSMETICA Introducerea parafinei
Parafinoame, cancere
Primele interventii estetice
Miller blefaroplastie, rinoplastie, urechi 29 articole la 1908-1909
1927 - The Dr. Charles Conrad Millers Review of Plastic and
Esthetic Surgery. Influenta reconstructiei faciale dupa WWI
Kazanjian, Joseph, Sanvenero Rosselli
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
68/1259
CHIRURGIA COSMETICA Introducerea tehnicilor noi.
Asociatia profesionala Board of Plastic Surgery 1935
Parintii fondatori
Blair, Noel, Sheehan, Maliniak
Cresterea cererii de chirurgie cosmetica dupa WW II
Practici private cu riscul de a pierde avizul de libera praxtica
daca se facea publicitate Eliberarea de statutul de sarlatani - 1950
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
69/1259
CHIRURGIA COSMETICA
Rinoplastia
De la operatii deschise la ccele inchise
Dezvoltarea instrumentarului
Rejuvenarea faciala Blefaroplastia, face lift de la piele la componente anatomice
San
Reductie, augmentare, proteze
Silueta Abdominoplastia
Lipoaspiratia
C
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
70/1259
Chirurgia Plastica este o
STIINTA Chirurgul Plastic:
Cunoaste normalul / idealul frumusetii
Diagnosticheaza ceea ce lipseste sau ceea ce exista in exces Apoi, ghidat de ochii mintii, foloseste indemanarea si cunostiintele
teoretice, combinate cu experienta pt a obine cel mai bun rezultat
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
71/1259
Chirurgia Plastica este o
ARTA!!
*4+"0"@0; >;(,-+' &,-& +)-"^0) B&; ,'0;>-('+-(-& /& (>"&'+&"&&,-&-+'( >&)-"0 (
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
72/1259
DOMENII Traumatisme cu distrugeri mari de tesuturi
Malformatii congenitale
Tumori cutanate si de parti moi Microchirurgia
Transferul liber de tesuturi
Amputatiile
Transplante Chirurgia limfatica
Chirurgia mainii
Chirurgia cosmetica
Chirurgia reconstructiva Arsurile
Chirurgia estetica / cosmetica
A t i Stii t Chi i i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
73/1259
Arta si Stiinta Chirurgiei
Plastice*4+"0"@+( 3;(,-+'( &,-& 0)+'( /&+&;&1 -&,0-0"+ I
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
74/1259
Managementul unui caz de Chirurgie
Plastica
Analiza defectului Identificarea obiectivelor chirurgicale Stabilirea momentului operator
Evaluarea optiunilor chirurgicaleAlegerea procedeului reconstructiv optim Executia procedurii operatorii Evaluarea si analiza rezultatelor
In Chirurgia Plastica solutiile se bazeaza rareori pe protocoalefixe
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
75/1259
Chirurgia Plastica a fost,este si va ramane un
domeniu de avantgarda,
inovativ, plin de provocari si
de satisfactii!
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
76/1259
!" $"%&'%() *(+, -./()0!1 23!1 4./',"."
5676869626*6:6;6!"#$%&'& ()#* ,- ./0-)$% 12/345 6/5 70/#""% 83)-9*':
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
77/1259
DeiChirurgia Plastica fost relativ recent definitca specialitate de sine stttoare, nceputurile ei
sunt mult mai vechi, confundndu-se cunceputurile medicinei ichirurgiei.Chirurgia Plastic a aprut i s-a dezvoltat din
necesitatea de a corecta deficienele morfologice
aparente, ulterior fiind posibil i corectareadeficitelor funcionaleasociate acestora, putnd ficonsideratunul dintre cele mai vechi idealuri aleartei vindecrii.
Mult mai aproape de zilele noastre a aparut inecesitatea de a mbunti imaginea corpuluiraportatla formele istandardele ideale.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
78/1259
!"#$%#!## '( )*+*
0:?*:
24:;>@: @< A
=*757 >7=?07:*74:089?*@47 >@;?4:*7
>7B@9
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
79/1259
!"#$%#!## '( )*+*
Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive esteun diagnostic corect.
n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate
extinderea leziunii, tipurile de esuturi afectate i
deficitele funcionale.
Acoperirea defectelor tisulare SCARA RECONSTRUCTIVAInchiderea primara
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
80/1259
Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri transferate liber microchirurgical
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
81/1259
Tehnicile de baz ale Chirurgiei Plastice
se pot reduce n esen laexcizia leziunilor cutanate, nchiderea plgilor tegumentare,
folosirea grefelor de piele, folosirea plastiilor ncruciate i alambourilor
cutanate & tisularelambourile transferate liber microchirugical
A i Chi i Pl i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
82/1259
Anestezia n Chirurgia Plastic
Dei unitile n care se practicchirurgia plasticau cel puinunanestezist, n multe situaii anestezia i sedarea perioperatorie apacientului sunt efectuate de ctrechirurgul plastician.
Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anesteziapacientului, chirurgul mparte ntr-o bun msurresponsabilitateaintraoperatorie cu acesta, dar n ceea ce privete ngrijirea ievaluarea pre i postoperatorie chirurgului i rmne oresponsabilitate semnificativ.
A i Chi i Pl i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
83/1259
Anestezia n Chirurgia Plastic
ipurile de anestezie utilizate n chirurgia plastic sunt local
infiltrativ sau
prin aplicaii topice,
regional i
general.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
84/1259
Anestezia n Chirurgia Plastic Cea mai utilizat metoddeanestezie localeste cea infiltrativ,n
care substaneleanestezice sunt injectate la nivelul zonei operatoriifr sblocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectiv.
Injectarea poate fi intradermalsau subcutanat ieste nsoitde osenzaie dureroas,maipronunatn cazul anesteziei intradermice.
dugareade bicarbonat de sodiu reduce durerea asociat infiltrriilocale, iar adugareade adrenalin prelungetedurata analgeziei ireduce sngerarea local prin efectul su vasoconstrictor (se evitadministrarea de adrenalina la nivelul etremitilor membrelor,organelor genitale externe, etc).
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
85/1259
Anestezia n Chirurgia Plastic
Tehnica de anestezie tumescent! implic infiltrarea unorvolume mari de soluie diluat de lidocain (0,1-0,05%) siadrenalin (1:100.000.000) n esutul adipos subcutanat nvedereapracticrii operaiilorde liposucie.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
86/1259
Anestezia n Chirurgia PlasticAnestezia regional se obine prin realizarea unei blocade
selective a nervilor periferici ce inerveazzona operatorie.
Blocurile anestetice regionale pot fi
minore, atunci cnd sunt blocainervi periferici individual(de exemplu blocul nervului radial), sau
blocuri majore, atunci cnd sunt blocaidoi sau mai mulinervi sau un plex.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
87/1259
Anestezia n Chirurgia Plastic nestezia general este indicat nu numai pentru operaii de
mai mare anvergur, cat i pentru localizri mai speciale alecmpului operator.
Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controlafoarte precis reacia dureroas i
rspunsul fiziologic al pacientului, precum i
de a spori confortul general al acestuia.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
88/1259
Manipularea atraumatic a esuturilor Manipularea ct mai atraumatic a esuturiloreste un principiu de
bazal Chirurgiei Plastice.
Ea este esenialnu numai n obinereaunei cicatrici liniare ct mai
fine, ct i n toate celelalte situaii reconstructive, deoarece, prinlimitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricruitip de esutse limiteaz i reaciainflamatorie consecutiv,reducndu-se n finalsinteza de colagen, respectiv obinndu-se o cicatrice mai mic idemaibuncalitate.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
89/1259
Manipularea atraumatic a esuturilor
Trebuie evitat ca pielea i esuturilesubcutanate sfie strivite,expuse timp ndelungat la aer, arse cu electrocauterul, saustrangulate printr-o suturfoarte strns.
n urma acestor agresiuni, se descarc numeroimediatori deinflamaie,iar celulele necrozate pot servi ca mediu de culturpentru infecii.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
90/1259
Plasarea inciziilor cutanate,
excizia leziunilor cutanate i a esuturilordevitalizate
Tehnicile de baz n ecizia tegumentar ecizie eliptic,evitarea urechilor de cine,tehnica exciziilor multiple, ecizia marginilor plgii,excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
91/1259
Plasarea inciziilor cutanate,
excizia leziunilor cutanate i a esuturilordevitalizate
Pentru obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine chirurgulpoate aciona asupra ctorva factori controlabili
folosirea unei tehnici atraumatice,
eversiunea marginilor plgii,
plasarea inciziilor paralel cu liniile de minim tensiune, etc.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
92/1259
Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatoriitrebuie realizat ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, culiniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii(inclusiv ridurile iliniiile de expresie de la nivelul feei.
Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi alemusculaturii subiacente.
Chiar dacliniile de expresie i anurilede flexie coincid n generalcu liniile de minim tensiune, eist totui i ecepii. De exemplucutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaieimetacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minimtensiune. Un alt exemplu este anulsubmentonier.
Liniile Langer
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
93/1259
Liniile Langer
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
94/1259
Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs
- relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
95/1259
) p
cutanat apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe
aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe
RSTLs.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
96/1259
Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul dereconstrucie ide cicatrizare amintim: vrsta pacientului, zona anatomic eistanumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor
conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate !:presternal i deltoidian,
tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebaceehipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatricinesatisfctoare,
bolile de piele, infeciile, deficitele mecanismelor de cicatrizare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
97/1259
Hemostaza
Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al uneiatente i minuioasehemostaze.
Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical oreprezint apariiahematoamelor postoperatorii.
Hemostaza la hematie ! prin electrocoagulare mono saubipolar precis i ligatura ngriit a vaselor importante senscrie n ABC-ul oricruirezident n Chirurgia Plastic.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
98/1259
Drenajul aspirativ
ncidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilorpostoperatorii este redus semnificativ prin plasarea subtegumentele decolate sau ntre spaiiletisulare profunde a unortuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie.
n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri deintervenii sunt transformate n spaii virtuale, cu limitareasevera complicaiilorenumerate iasigurarea unei vindecridecalitate.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
99/1259
Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiilemoarte, previn apariiahematoamelor i imobilizeazgrefele de piele, mai ales n zoneleconcave.
Utilizarea lor se face n funciede tipul operaiei ide zona n
care se aplic. n zonele n care pansamentul compresiv estedificil de aplicat, se aplictuburi de drenaj aspirativ.
Deipare un gest simplu, executarea unui pansament compresiveste un gest responsabil care reclam competen i eperien.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
100/1259
Acoperirea defectelor de pri moi Cea mai dificil sarcin a chirurgului plastician n faa problemei
de acoperire a unui defect tegumentar este stabilirea indicaieichirurgicale.
l trebuie s cntreasc atent mai muli factori, printre care
caracteristicile defectului,morbiditatea zonei donoare,
compleitatea procedeului reconstuctiv i
factori legai de pacient.
Acoperirea defectelor de pri moi
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
101/1259
n final chirurgul trebuie s aleag soluia optim n situaia dat. piunile tehnice sunt foarte variate
nchiderea primar, primar amnat sau secundar,
Procedee chirurgicale - folosirea grefelor de piele despicate sau toat grosimea, a lambourilor locale pe circulaie ntmpltoare, aializate, fasciocutane,
musculare cu grefare tegumentar, sau miocutane, a lambourilor de la distan(din zone nvecinate, tubulare sau transferate
liber), sau a lambourilor specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite).
periena personal este ceea ce ofer garania maim asupra indicaiei chirurgicalecorecte i a eecuiei actului chirurgical n condiii de competen desvrit.
S t ra teg mentar
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
102/1259
Sutura tegumentar Primele tehnici de suturau fost introduse de Ambroise Pare n 1575. Liniile de suturtrebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile deminimtensiune. Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a
redistribui forelede tensiune pe direciioptime. Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea
cicatricilor liniare contractile. Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul
liniilor de minim tensiune) i marginile lor sunt aproximate cuacuratee,calitatea cicatrizriieste optim.
Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prindecolarea marginilor plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a
lambourilor cutanate. O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i
prin lipsa tensiunii la marginileplgilor.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
103/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
104/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
105/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
106/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
107/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
108/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
109/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
110/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
111/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
112/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
113/1259
Ti i d t
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
114/1259
Tipuri de sutur
Cel mai frecvent tip de suturfolosit n Chirurgia Plasticestesutura eversatcu fire separate.Acul trebuie spenetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar
puin oblic pentru a include n suturo poriune de derm sau deesut subcutanat mai mare dect cea din epiderm. n acest fel
marginileplgiisunt eversate iaproximate eficient.Un alt tip de suturfrecvent folosit este sutura de capitonaj n
care nodul este plasat n profunzimea dermului.Acest tip de sutureste folosit pentru descrcareatensiunilor de la
nivelul liniei de sutur.
Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sauorizontale (folosite pentru eversarea marginilorplgilor,suturilecontinue cu blocare sau fr isutura intradermic continu.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
115/1259
Tipuri de sutur
Tipuri de sutur
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
116/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
117/1259
Fi l d t
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
118/1259
Firele de sutur
Firele de suturperformante reprezint iele o condiiea calitiicicatrizrii.
Oferta actualde materiale alternative, reprezentatde substaneadezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportunitipentru nchiderea plgilor tegumentare, permind obinereaunor cicatrici de foartebuncalitate.
Grefele de piele
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
119/1259
Grefele de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liberca metod
alternativde reconstrucie nazal i facialcu lambouri cutanate locale. n Europa, Fioravanti a descris pentru prima datutilizarea unei grefe de piele ntr-o
lucrare scrisn 1570.
Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu
celebrele experimente de grefare tegumentarla oi ale lui Barionio, incluse n carteasaOn Grafting in Animals.
Prima grefare tegumentarcu succes la oameni a fost realizatde Astley Cooper n1817, care a utilizat o grefde piele toatgrosimea recoltatde la un police amputatpentru a acoperi bontul restant.
Grefele
de piele
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
120/1259
de piele
Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat
folosirea grefelor de 2-3 mm epidermice!
pentru accelerarea vindecriiplgilorgranulare. ceast tehnica fostperfecionatde Ollier, care a nelesimportana eisteneicomponentelor dermale n interiorul acestor grefe iaschimbat denumirea lor n grefe de piele!. n 1872 el a realizat prima grefarecu succes cu o gref toatgrosimea pentru tratarea unui ectropion.
Un progres substaniala fost obinutprin folosirea metodei de recoltare agrefei de piele despicat, inventatde Thiersch n 1886.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezintinventarea dermatomului de ctrePadgett iHood (inginer mecanic) n 1939.
Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut cadermatomul s revoluioneze tratamentul plgilor deschise i al arsurilor,rmnndunul dintre cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
121/1259
Grefele de piele
=".J.D. &,)' "./FD'('. +%) KF). +F)F(". &% '"()&J."('. %) KF).
"./.E'F(". J("( F &,"&( E"FE"%. +. L(&/,D("%K('%.62"F/.&,D /(". &'( D( M(K( %)'.N"("%% N".J.% .&'. ()N%FN.).K(6
A. GROSIMEAToata grosimea = PLTG se recolteaza epidermul si
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
122/1259
g p
dermul in totalitate.
- recoltare cu bisturiul
Despicate = PLD se recolteaza epidermul si diversegrosimi din derm: subtiri, intermediare, groase.
- recoltare cu dermatomul manual sau electric
ZONA DONOARE
1 PLTG
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
123/1259
1.PLTG
recoltarea sa nu lasa in urma elemente epidermale (planul se afla intre derm si tesutul
subcutanat) din care sa se produca vindecarea, de aceea zona donoare trebuie suturata. din regiuni in care exista exces de tegument
manual, cu bisturiul
2.PLD
vindecarea se face spontan, prin repopularea suprafetei cu celule epidermice avand
origine anexele restante foliculi pilosi, glande sudoripare. dermatom manual sau electric
Zone de recoltare pentru grefele de piele
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
124/1259
Zone de recoltare pentru grefele de piele
toat grosimea
Grefele de piele toat grosimea
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
125/1259
Grefele de piele DESPICATA
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
126/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
127/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
128/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
129/1259
C. ZONA RECEPTOARE1 PLTG
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
130/1259
1.PLTG- defecte mici zone donoare limitate
- intotdeauna folosite pentru fata; culoare si textura asemantoare, mult mai rezistente lacontractie secundara.
2. PLD- defecte mari
- se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului de vindecare, functie de grosimeadermului pe care il contin.
D. INTEGRAREA
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
131/1259
PLTG si PLD: acelasi mecanism
Imbibitia plasmatica - absorbtie pasiva prin difuzie a nutrientilor din patulplagii.
Inosculatia din ziua 3, bonturile capilare din derm incep sa formeze
conexiuni cu vasele zonei receptoare Angiogeneza pana in ziua 5 se formeaza neovascularizatia grefei.
E. Neintegrarea grefelor de piele are la baza 4 mecanisme:
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
132/1259
Patul vascular necorespunzator os neacoperit de periost, cartilaj neacoperit depericondru, tendon neacoperit de paratenon, tesuturi iradiate.
Fortele de forfecare despart grefa de pat si impiedica revascularizarea acesteia. Hematomul/seromul drenaj in primele 3 zile. Infectia(incarcatura bacteriana >105/g) bacteriile produc enzime proteolitice care
distrug lanturile proteice cu rol in revascularizare.
F. Substituenti de piele
1. Allogrefe: Alloderm, Allograft piele sau derm de la donator cadavru 2. Xenogrefe piele de la specii diferite - porc
3. Sintetici Biobrane, Integra
ALTE TIPURI DE GREFE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
133/1259
Nerv
Grasime
Tendon
Cartilaj Os
Muschi
Grefa compozita mai multe componente diferite intr-o singura grefa
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
134/1259
Plastia n presupune transpoziia ncruciarea a dou
lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obineo alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii
locale,
o nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare,
o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel culiniile de minim tensiune.
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
135/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
136/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
137/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
138/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
139/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
140/1259
Principii
Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultatesuperioare unei singure plastii n Z de mari dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fincruciate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sauinegale asimetrice n funcie de distribuia rezervelortegumentare i a efectului vizat.
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
141/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
142/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
143/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
144/1259
ist numeroase variaiifolosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,
a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate,
plastia n W,tehnica de avansare V-Y.
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
145/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
146/1259
Plastii n Z
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
147/1259
Avansare V-Y/ Y-V
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
148/1259
Avansare V-Y/ Y-V
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
149/1259
Plastie n W
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
150/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
151/1259
LAMBOURILE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
152/1259
Lambourile se ridica dintr-o zona donoare si se transferaintr-o zona receptoare pastrandu-si vascularizatia proprieintacta.
Sunt folosite in conditiile unui pat granular impropriu sauatunci cand este necesara o reconstructie ceva maicomplexa.
I. CLASIFICAREA.Dupa compozitie tipul de tesut transferat
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
153/1259
1. Componenta unica
Lambou cutanat parascapularLambou muscular drept abdominal, latissimusLambou osos fibularLambou fascial serratus
2. Multiple componenteFasciocutane antebrahial radial, anterolateral de coapsaMiocutane TRAMOsteoseptocutane fibula cu insula cutanata
B. Dupa localizare distanta fata de defectul de acoperit
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
154/1259
Apare un al doilea defect!
1. Lambouri locale ridicate din tesuturi adiacente defectului primar sitransferate prin avansare, rotatie sau transpozitie lambouri V-Y, romboid,bilobat.
2. Lambouri regionale ridicate din vecinatatea defectului, dar nu directadiacente acestuia, si transferate prin interpolare.
3. Lambouri la distanta ridicate din tesuturi indepartate de defect sitransferate liber microchirurgical anastomoza pediculului vascular allamboului la o sursa vasculara din zona receptoare.
C. Dupa patternul vascular
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
155/1259
1. Intamplatoare vs. axiale
a. Lambourile cu vascularizatie intamplatoare nu au incorporat un vasspecific, fiind din aceasta cauza limitate in dimensiuni raportlungime/latime.
b. Lambourile axiale sunt proiectate de-a lungul unui sistem vascularprecis ce patrunde in baza si curge in axul lung al acestora, astfel
ca pot fi ridicate oricat de lungi/late, functie de teritoriul vascular alarterei axiale.
Peninsulare vas intact in pedicul si tegument supraiacent
Insulare vas intact, dar fara tegument care sa acopere pediculul
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
156/1259
2. Pediculate vs. libere
a. Lambourile pediculate raman atasate la zona donoare pediculul estereprezentat de baza lamboului, care ramane atasata si include sursavasculara. Dupa transferul in zona receptoare, pediculul vascular(fasciocutan sau musculocutan) actioneaza ca o lesa.
b. Lambourile libere sunt detasate, impreuna cu pediculul vascular, din
zona donoare, tranferate in zona receptoare si reanastomozatemicrochirurgical la vasele receptoare.
Lambouri tisulare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
157/1259
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiescn primele 24 -
48 de ore printr-un proces de imbibiie plasmatic inosculaie,lambourile cutanate supravieuiesc datorit eistenei uneivascularizaiialeatorii.
niial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime lime,ce varia de la 5:1 pentru fa, pnla 1:1 la nivelul membruluiinferior.
datcu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaieiariilorcutanate, au fost descrise lambouri care au depait limitrileimpuse decirculaia ntmpltoarea primelor lambouri locale.
La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele deneoformatieapar la 3-7 zile de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
158/1259
de AGF (factori de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor.
Lambourile pe perforante componenta cutanatasi/sau tesut subcutanat vascularizate de arteriole profunde; serecolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zonei
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
159/1259
recolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zoneidonoare si pot fi transferate fie ca lambouri pediculate, fie liber.
a. DIEP - deep inferior epigastric perforator tegument sigrasime de la nivelul abdomenului inferior (ramuri perforantedin artera epigastica inferioara profunda), fara muschiul dreptabdominal.
b. ALTP - anterolateral thigh perforator tegument si grasimede pe fata antero-laterala a coapsei (ramul descendent al artereicircumflexe laterale si perforante venoase), fara vastul lateral.
c. TAP - thoracodorsal artery perforator tegument si grasimede pe toracele postero-lateral (perforante ale artereitoracodorsale), fara latissimus dorsi.
II. SELECTAREA LAMBOULUI
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
160/1259
DEFECTUL PRIMAR consideratii legate de zona receptoare
Locatia si dimensiunea Calitatea si vascularizatia tesuturilor din jur
Expunerea structurilor nobile
Consideratii functionale si estetice
DEFECTUL SECUNDAR consideratii legate de zona donoare
Locatia
Conceptul angiozomilor - teritoriile vasculare
Ce tip de tesut este necesar in reconstructie
Morbiditatea functionala si estetica
*, -*.%/0*"#+*1#* 1(2/3($1/0/#,
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
161/1259
I(&.D. ("'."%(D. O,#/-*$&(,#),#/-*$+%) L(&.D.&,"&( C("'.". &.NP.)'(".&% +. +%&'"%M,'%.H6
>"(&., L("%(M%D E. J('(&,E."J%/%(D( ( J(&/%.% &%(EF% &E". +."P6
2D.G,"% &,M+."P%/1%)'"(+."P%/ &% (EF%&,M.E%+."P%/1 /F)./'('.%)'". .D. E"%) "(P,"%
L."'%/(D.1 /, P(".L("%(M%D%'('. ".N%F)(D(C.GED%/( "(EF"',D +%J."%'4QDH6
MODELUL NAKAJIMA.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
162/1259
Angiosoame. Teritorii anatomice,
dinamice , potentiale.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
163/1259
>(RDF" +.&/"%. (E"FG%P('%L
;< %)0#393%=->-/#$3/## %)%$3=#*-
$/#,#=-)9#3)%&- /(". ,) &%&'.PL(&/,D(" E"FE"%, E. /(". D. +.J%).&'.S()N%F&F(P.T1 &,M+%L%K%M%D. %)("'."%F&F(P. &% L.)F&F(P.6
;%&'.P. ()(&'FPF'%/. ("'."%(D. D( D%P%'(
+%)'". .D.U (+.L("('. &(, &'"()N,D('.6
PERFORANTE&ANGIOSOAME
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
164/1259
PERFORANTE&ANGIOSOAME
LATISSIM
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
165/1259
SUPRAVIETUIREA
A. SUCCESUL UNUI LAMBOU NU CONSTA
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
166/1259
DOAR IN INTEGRAREA ACESTUIA, DAR SI INCAPACITATEA SA DE A INDEPLINISCOPURILE RECONSTRUCTIEI.
B. ESECUL UNUI LAMBOU REZULTA FIE DINCAUZE VASCULARE, FIE DINNEINDEPLINIREA TELULUI RECONSTRUCTIV.
1. Tensiune2. Torsiune
3. Compresie4. Tromboza vasculara5. Infectie
Principiul I: Defectele se acopera cu tesuturi cat maiasemanatoare.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
167/1259
Principiul II: Reconstructia se gandeste functie deunitatile anatomice si structurale.
Principiul III: Intotdeauna se imagineaza un plan derezerva.
Principle IV: Steal from Peter to pay PaulPrinciple V: Nu se neglijeaza niciodata zona donoare.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
168/1259
?#/9$ &%@U ;FP. JD(E& P(V. %' +F ()+ &FP.
+F)W'6
!-*3), &%@U :DD FJ '3. J D(E X%DD &,"L%L..G/.E' '3. E("' '3(' RF, )..+6
>A#/, &%@U @J ED() : J(%D&1 +F)W' P(V. ED() 8
%+.)'%/(D 'F ED() :6
?3'/$A &%@U @' (DX(R& 3(EE.)& 'F P.6
?#4$A &%@U !F )F' +.D(R JD(E& CF)DR (J'." YUZZEP H6
Luis Vasconez
TERITORII ANATOMICE /
DINAMICE / POTENTIALE
EXEMPLU:
Lamboul
inghinal
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
169/1259
DINAMICE / POTENTIALE.
!"#$%$$ ()(%&*$+",D%P%'( +.PF)&'"(M%D(()('FP%/6
!"#$%$$ -$)(*$+",'."%'F"%,D L(&/,D("&%N,"1 FM'%),' E"%)P()%E,D(".(E".&%,)%DF" DF/(D.6
!"#$%$$ .&%")%$(/",
()'".)(".( L(&/,D("(( D(PMF,D,%6
g
normal pana la
SIAS.
Extins 10-15
cm peste SIAS.
Prin amanare
inca 10 cm.
La nivelul lambourilor viabilevascularizatia se reface gradat iar
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
170/1259
vascularizatia se reface gradat, iarvasele de neoformatie apar la 3-7zile de la transfer.
Un rol esential inneovascularizarea lambourilor il aucelulele endoteliale stimulate deAGF (fact de crestere
angiogenetici) perioada devindecare a ranilor si la ovulatie.
Lambouri de avansare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
171/1259
Lambouri de avansare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
172/1259
Lambourile de rotatie
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
173/1259
Lambouri de rotatie
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
174/1259
Lambourile de transpozitie
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
175/1259
Lambourile de transpozitie
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
176/1259
Lambourile de transpozitie
4 M D M%
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
177/1259
4(PMF,D "FPM%/
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
178/1259
Lambourile de transpozitie
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
179/1259
4(PMF,D M%DFM('
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
180/1259
Lambouri interpolate
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
181/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
182/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
183/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
184/1259
LAMBOURI MUSCULARE
TIPURI DE VASCULARIZATIE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
185/1259
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
186/1259
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
187/1259
Reconstrucia DE SAN cu lambou miocutandin latissimus dorsi
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
188/1259
Lamboul pediculat inghinal
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
189/1259
Lamboul pediculat inghinal
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
190/1259
Lamboul pediculat inghinal
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
191/1259
Lambouri tisulare microchirurgicale
Introducerea n arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante delambouri n special a celor transferate liber a permis o diversificare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
192/1259
lambouri, n special a celor transferate liber, a permis o diversificare
mult mai mare a opiunilorreconstructive. Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical:
limitele impuse de suportul vascular au fost depitede introducereatehnicilor microchirurgicale, astfel nct limitarea morbiditiila loculde recoltare a devenit cel mai important factor de selecie a
lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit eperi ntransferuri autloge de esuturimezo, ecto sau endodermale incluzndtendoane, muchi,nervi, etc.
n acelaitimp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variantede lambouri, impune iun efort deosebit de adaptare a chirurgului la
noile tehnici, stimulndu-i n acelaitimp i imaginaia.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
193/1259
LAMBOURI TRANSFERATEMICROCHIRURGICAL.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
194/1259
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
195/1259
Lamboul radial transferat liber
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
196/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
197/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
198/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
199/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
200/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
201/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
202/1259
Lamboul TRAM transferat liber
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
203/1259
Lamboul TRAM transferat liber se bazeaz pe artera i vena epigastriceinferioare profunde.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
204/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
205/1259
Transplantul de fata
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
206/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
207/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
208/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
209/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
210/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
211/1259
Expandarea tisular
Principiul epandriitisulare presupune mrirea suprafeeiunei
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
212/1259
zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie reconstruite prinintroducerea unui implant siliconic ce se augmeteazvolumetricprogresiv.
Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui
exces local de esutde culoare i tetur asemntoarecu zonareceptoare ireduceparialsau complet necesarul de esuturidinzone donoare aflate la distan.
Expandarea tisular
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
213/1259
ndicaiile epandrii tisulare sunt reconstrucii postcombustionale,
reconstrucii postmastectomie,
tratamentul alopeciilor,
reconstrucia etremitilor, a capului i gtului, epandarea pediculilor vasculari sau nervoi, etc.
Expandere (Proteze de expandare)
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
214/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
215/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
216/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
217/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
218/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
219/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
220/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
221/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
222/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
223/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
224/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
225/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
226/1259
Peelingul chimic, dermabraziunea Pentru procesele ireversibile de mbtrnire cutanats-a ncercat camuflarea
prin anumite tratamente clinice de tipul peelingului chimic i aldermabraziunii. n plus aceste metode pot ameliora aspectul cicatricilor ipot
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
227/1259
p p p pndeprtaleziuni cutanate premaligne.
Dermabraziunea ipeelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanatecontrolate care ulterior se vindecprin apariiaunui epiderm de mult maibuncalitate.
De o foarte mare importan este realizarea acestei leziuni n planul tisularoptim, deoarece, dac leziunea este prea superficial, rezultatul estenesatisfctor,iar daceste preaprofund,rezultatul poate fi catastrofal.
ubstanele chimice utilizate cel mai frecvent n peelingul chimic(chemoexfoliere) sunt acidul tricloracetic iacidul glicolic.
PEELINGUL CHIMIC
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
228/1259
Dermabraziunea
Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
229/1259
superficiale ale pielii. vantaul acestei tehnici este acela cpermite un control direct atunci cnd se lucreaz la nivelulstraturilor profunde.
Dermabraziunea uoar poate ndeprta maoritatea problemelor
superficiale. cionarea n planurile mai profunde ale dermuluipapilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilorprofunde.
Arta! dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie sacionezi.
DERMABRAZIUNEA
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
230/1259
Fillere
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
231/1259
moi este un procedeu adjuvant n ncercarea de estompare aproceselor de mbtrnirela nivelul feei.
Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse altesubstaneca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de
poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.
TRATAMENTUL RIDURILOR CU ACIDHIALURONIC
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
232/1259
Laserul n Chirurgia Plastic
Introdus cu mult entuziasm n urmcu aproximativ 30 de ani n
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
233/1259
arsenalul terapeutic medical, laserul i-a restrns n ultimul timpindicaiiledoar pentru afeciunicutanate bine selectate de tipul:
leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, steluevasculare, etc),
leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje,cicatrici, etc.
Dintre aplicaiile mai noi ale laserului amintim mbuntireatexturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.
Laserul n Chirurgia Plastic
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
234/1259
Laserul n Chirurgia Plastic
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
235/1259
Chirurgia reconstructiv i esteticaendoscopic
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
236/1259
Folosirea endoscopului are o lung istorie, ns aplicaiileacestuia n chirurgia plastic reconstructiv i estetic au fostdescoperite abia de curnd.
Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea
dimensiunilor cicatricilor operatorii ia morbiditiilocale.Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele,
care, atunci cnd este prea mare, impune excizarea sachirurgical.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
237/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
238/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
239/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
240/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
241/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
242/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
243/1259
Lifting endoscopic
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
244/1259
Tratamentul chirurgical endoscopic alsindromului de canalului carpian
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
245/1259
Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a pututd fi i id i l bi i l i i i l l i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
246/1259
defini identitatea actual,obiectivul ei principal a rmas acelai,anume refacerea formei i funcieinormale a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocuparepentru obinereaunor rezultate funcionalect mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n ChirurgiaPlastic trebuie neaprat s includ satisfacia psihic icoeficientul de reintegrare socio-profesionala persoanelor ce aubeneficiat de acest tip de intervenii.
CONCLUZII.
KISS K it
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
247/1259
KISS Keep itsimple surgeons.
Ian Taylor (2003).
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
248/1259
PCP C
PD
Pielea poate fi considerat cel maivoluminos organ; nvelete corpul, separndmediul intern al acestuia de contactul, uneori
i i l
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
249/1259
agresiv, cu exteriorul.Defectul tegumentar este o soluie decontinuitate la nivelul pielii, cu diverse localizridimensiuni i etiologii, de vechime diferit care
poate expune esuturi nobile subiacente (os,muchi tendon).
Acoperirea acestor defecte este obligatorien vederea obinerii unei vindecri de calitate,
prevenind contaminarea mediului intern alorganismului.
+
Metoda id l de acoperire a unui defect
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
250/1259
Metoda ideal de acoperire a unui defecteste cea care reface ct mai exact conturulanatomic al regiunii, cu tegument de aceeaicalitate funcional i estetic cutegumentele din jur (culoare, tetur,sensibilitate, anexe ale pielii).
+
Avantajele epandrii tisulare
- aduce tegument de culoare i textur foarte
t d f t l i d it bidit t
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
251/1259
asemntoare defectului de acoperit, cu morbiditatei cicatrice minim a zonei donatoare.- poate fi folosit n diferite regiuni ale
corpului, pentru a aduce esuturi cu funcie
senzorial sau cu anexe caracteristice (de exemplu,sensibilitatea superioar a lambourilor tegumentaren reconstrucia de sn sau lambourile de pr folositen tratamentul chirurgical al calviiei;
- lambourile expandate sunt mai rezistente lainvazia bacterian fa de lambourile cu circulaie
ntmpltoare.
+
Dezavantajele epandrii tisulare
- deformarea temporar din timpul
l i d d
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
252/1259
procesului de expandare;- durata relativ lung a procedeului- preul ridicat al expanderului
necesitatea unor proceduri chirurgicalemultiple;- complicaiile legate de introducerea
subtegumentar a unui implant
+!"#"$%$&"'
Expandarea tisular produce modificri n
l i i i ti it t l l t t l
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
253/1259
vascularizaia i activitatea celular a tegumentelorinteresate.
Creterea microcirculaiei produce lambouri
mai rezistente la nivelul tegumentelorexpansionate, comparativ cu cele neexpansionate.
Capsula periproteic particip activ laaceast hipervascularizaie
Modificrile tisulare depind de rata volumuli durata expandrii
+
odificri histologice ale tegumentuluisupraiacent unui expandor:
- iniial, epidermul se ngroa uor, cu hiperplazie celular,ocazional hipereratoz i paraeratoz;
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
254/1259
- dermul se subiaz n timpul primelor trei sptmni, colagenulapare mai compact, iar fibrele elastice sunt fragmentate;
- muchiul scheletic se atrofiaz sub aciunea epandrii, dar iconserv funcia;
- esutul adipos tolereaz greu epandarea, suferind o atrofiepermanent, de -50%, cu distrugerea adipocitelor;
- aneele tegumentare terminaiile nervoase, glandele sebacee isudoripare, foliculii piloi nu prezint modificri morfologice
semnificative.
+
'()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1
mplanturile cele mai moderne sunt fcutedintr-un nveli siliconat texturat umplut prin
i t i di l i l l l i fi i l i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
255/1259
inectare periodic la nivelul valvei cu ser fiziologicSiliconul este remarcabil prin ineria sa
chimic fizic electric i biologicEl trebuie s ndeplineasc urmtoarele
cerines fie indegradabilnon-toxic,non-alergic,non-carcinogenic,neiritant.
+
'()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1
ormele i dimensiunile expanderelor sunt
dif it d t t di l i i l l i i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
256/1259
diferite adaptate diverselor regiuni ale corpului idimensiunilor defectului de reconstruit. Astfel,expanderele pot fi rotunde, rectangulare, npictur
, miniproteze etc.Volumul acestora poate varia ntre cteva zeci
i cteva sute de cmcalvele de umplere pot fi situate la distan
ataate la expander printr-un tub conector sauncorporate n suprafaa expanderului
+
'()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1
Un alt dispozitiv care poate fi folosit este
d l ti t fl bil hid l O
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
257/1259
expanderul osmotic autogonflabil cu hidrogel. Odat implantat absoarbe lichid din organism pebaza gradientului osmotic relativ ntre implant iesuturile din ur
Actualmente exist i dispozitive carerealizeaz expandarea esuturilor i care oac nacelai timp rolul de protez definitiv de exemplu
implantele Becker).
+
'()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
258/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
259/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
260/1259
+
C PD
Alegerea locului amplasrii expanderului
depinde de natura lamboului dorit n general sef l d l i l d
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
261/1259
depinde de natura lamboului dorit. n general, seprefer amplasarea expanderului pe un plan durdei exist i excepii de la regul de exempluregiunea cervical regiunea abdominal etc
Pe marginea defectului de acoperit trebuie sexiste suficient esut sntosRegiunile anatomice difer n ceea ce privete
tolerana la expandare aceasta scznd n ordinea
scalp sn trunchi fa gt bra coaps antebra igamb
+
C PD
Alegerea formei i a volumului expanderului
influeneaz suprafaa i direcia de mobilizare al b l i bi t F l i i lt i lt
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
262/1259
influeneaz suprafaa i direcia de mobilizare alamboului obinut. Folosirea simultan a mai multorexpandere n jurul zonei receptoare faciliteaz vitezai sigurana procedurii.
Suprafaa real a excesului tisular obinut estedoar o fraciune (aproximativ 35%) din cea calculatteoretic. Expanderul se plaseaz sub esutul sntosdin vecintatea defectului. n general, diametrul
bazei expanderului trebuie s fie egal cu cel aldefectului, n timp ce buzunarul disecat trebuie s fieceva mai mare.
+
REGIMURI DE EXPANDARE
n funcie de intervalul dintre dou edine de
umplere expandarea tegumentar poate fid l i i fl l 4 10 il
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
263/1259
umplere expandarea tegumentar poate fi- expandare clasic progresiv umflare la 4-10 zile,n funcie de regiunea n care este plasat expanderul- expandare rapid dup scheme accelerate
- expandare continu - deocamdat aflat n stadiuexperimental;- expandare imediat intraoperatorie folositpentru defecte de pn la cm Poate fi utilizat i n
completarea expandrii clasice progresive
+
DC CC
Alegerea udicioas a pacienilor permite
obinerea celor mai bune rezultate ndicaiile
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
264/1259
obinerea celor mai bune rezultate ndicaiilesunt reprezentate de:- defect tegumentar important;
- necesitatea acoperirii cu tegument cuaceleai caracterisitci textur culoarefoliculi piloi- minimizarea sechelelor zonei donatoare prinsutur direct
+
DC CC
a) Scalp
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
265/1259
a)ScalpMetoda are indicaii n tratarea defectelor mari ale scalpuluia alopeciei de diferite etiologii a calviiei masculine.
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
266/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
267/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
268/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
269/1259
+
DC CC
b) Fa
ndicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
270/1259
ndicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de lanivelul sprncenelor, regiunilor palpebrale inferioare,peribucale i perinazale; malformaiile congenitale (microtie,despicturile feei i ale buzei superioare); cicatrici
posttrumatice i postcombustionale; reconstrucia fruniinasului i urechii.c) GtCicatricile retractile de la acest nivel sau reconstruciaetajului facial inferior beneficiaz de lambouri dezvoltate prinintroducerea expanderului deasupra muchiului platisma,pentru a evita lezarea ramurilor facialului.
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
271/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
272/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
273/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
274/1259
+
DC CC
d) TrunchiDefectele de acoperit sunt adesea ntinse ca dimensiuni. Se
poate practica nu doar expandarea tegumentar ci i a
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
275/1259
p p p g lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fiapoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambouinghinal, scapular, dorsal mare etc.).
Expandarea tisular este cea mai folosit tehnic nreconstrucia de sn Procedura poate fi efectuat fie imediatfie tardiv la sptmni sau ani de la procedura primarExpandarea se practic dup aceeai procedur esutul creat
n exces folosindu-se pentru acoperirea unei protezedefinitive Expanderul se plaseaz ntr-un buzunarsubmuscular sub pectoralul mare i dinatul anterior care-lacoper total sau aproape total
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
276/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
277/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
278/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
279/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
280/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
281/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
282/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
283/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
284/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
285/1259
+
DC CCe)MembreExpandarea se folosete n tratamentul defectelor
postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide, retractiled hi t t t lf iil it l
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
286/1259
sau dehiscente tatuae n cura malformaiilor congenitalesau a sechelelor posttraumatice ale minii, pentru a permitenchiderea direct a zonei donatoare n cazul transferurilor
libere, pentru acoperirea escarelor de decubit sau a defectelormembrelor inferioare.f) Gref liber totat grosimea dermului
Expandarea zonei donatoare naintea recoltrii grefelor depiele toat grosimea dermului va crete impresionantdimensiunile esuturilor disponibile Rata de supravieuire agrefei expandate este egal cu cea a grefei neexpandate
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
287/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
288/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
289/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
290/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
291/1259
+
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
292/1259
+
CPC PDTISULAREAcestea pot aprea din cauza plgii protezei procesului deexpandare sau calitii esuturilor
Complicaiile minore nu mpiedic procesul de expandareDurerea difer de la un pacient la altul n funcie de
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
293/1259
Durerea difer de la un pacient la altul n funcie desensibilitatea individual
Seromul i hematomul apar rareori dac hemostaza
este efectuat riguros iar drenaul este eficientDog ear sunt nite protuberane la nivelul
marginilor plgii din cauza alinierii imperfecte a tranelor deseciune i a diferenelor de lungime ale acestora
Lirea cicatricei este mai frecvent dup o expandaretisular insuficient Trebuie evitate suturile n tensiunen ceea ce privete modificrile culorii pielii expandate,aceasta poate deveni roiatic datorit dilataiei venoase
+
CPC PDTISULAREComplicaiile psihice: pe durata procedurii unii
pacieni nu pot suporta desfigurarea temporar din aceast
cauz n tot acest timp nu i mai prsesc domiciliul
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
294/1259
Complicaiile majore perturb desfurarea procesului deexpandare, impunnd uneori ntreruperea acestuia.
Dezumflarea brusc sau progresiv a expanderuluiapare din cauza unor defecte de fabricaienfecia apare rareori n ciuda capacitii crescute a
lambourilor expandate de a rezista la infecie comparativ cualte lambouri prezena corpului strin poate favoriza apariiaacestei complicaii Agenii etiologici implicai frecvent sunt
Stafilococul auriu,Pseudomonas, Escherichia coli.
+
CDC PD
Metoda nu poate fi aplicat n anumitecircumstane care ar putea-o face ineficient sauchiar periculoas
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
295/1259
tumor malign neexcizat radicalinfecie de vecintate
esut iradiatesuturi slab vascularizatetratament chimioterapic;labilitate psihic
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
296/1259
( ( ) *+ * , -.*+/!012!03-.$,(-(
4565758515%595:5!"#$%&'& ()#*+,-./,)$% 01.2345.46/.#""%72),8*'9
/9;93139
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
297/1259
:>=>%9
139:=?9?;@
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
298/1259
(5 * , -.*+0 0 0 -. ,(-(0>/4"9%83!9H?39
:-.$#* "2#(,(I#- 1C*)$#.* /#.(E.2#(,(I#- %-.E+)$(,.$#J*:D#$*C,C "C#+#.&->(I-+$* 7,.,(-)$# K1(EL!( 9I(#DD*?E+-).,M
!"#$%&'&(&$" Un lambou tisularpoate fi definit ca orice
unitate de tesut care este transferata
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
299/1259
unitate de tesut care este transferatadintr-o zona anatomica zona donor inalta localizare anatomica zona
receptor- mentinand vascularizatia ei . Originea termenului lambou ( flap in
literaratura engleza) este din cuvantul
olandez appe, semnificand ceva careatarna liber si larg, fiind atasat doar lanivelul unei mar ini .
DEFINITIE.5#*$#2)%. +,),2&2/#8:,
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
300/1259
)*+,-. !"#"
;4N,.*$O &-.*(+-)*, &-D#-C- .*(-)-.E+)-(JO C*
*PD,$*$##5
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
301/1259
!,D* ,+## X *.,P YVVV*+# K6&Z#+1*D[(,)M5
%-.E+)$(,.$#*+*),C,#&,D*P-$E&*C,#=*IC#*.E\\#5
%-.E+)$(,.$#*+*),C,#&,D*P-$E&*#+*+*5
ISTORIC.ISTORIC.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
302/1259
%-.E+)$(,.$#* +*),C,#&,D* P-$E&* #+*+*5
%-.E+)$(,.$#* +*),C,#&,D* P-$E&* C,#=*IC#*.E\\#5
ISTORIC.(=>?@7A-?77B
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
303/1259
P,).,C*(- T^_Y]T^b`5 X
L*).#E.,$*+*$- T^bd57,+.c- ]!*+#-C]A*(## ]82PE(# X P#.(E.2#(,(I#-
T W T T59)cE:-CS*J**(* X L(--)$[C-L(--LC*DT^bV56(EC0:D#(* ]:2-+ ]/E((#)E+X C*PNE,(# D(-L*N(#.*$-
X 5=*[CE(];*c*S#P*]7CE+&--C ]A*CE.c ]e-#X
C*PNE,(# N*\*$- D- J*)-D-(LE(*+$- X T^^VXD(-\-+$5X 5
. .
"2#(,(I#* C*PNE,(#CE( X
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
304/1259
I),D(*)D-.#*C#$*$- *.2#(,(I#-# DC*)$#.-0PD(,P, * * ) -* - )D-. * * 5
!#L-(-+$* P*SE(*/.,3% C&%:D2'g
+1(-\-+$*0.-C D,$#+ $-PDE(*(0 C*,+C*PNE,5
X 5
"C*)#. X (*DE($E')/#:,CE%$#:,5 X
4. INDICATII. SCARATabel 1. Acoperirea defectelor tisulare SCARA
RECONSTRUCTIVA
*.ED-(#(-* )$(,.$,(#CE(
Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
.,J*)., *( \* -D(-.*(*5
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
305/1259
D.EPN*$-(-* #+L-.$##CE(
Toata grosimea
Lambouri locale
.(E+#.-5
(-.E+)$(,.$#* ,+E(
egumen are pe c rcu a e
intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate5
L,+.$## *N)-+$-B *(*C#\#- L*.#*C*0
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri transferate liber
microchirurgical
Lambouri specializate
)#+&(EP HECcP*+G5 Sensoriale Osteocutanate Compuse
Compozite
Acoperirea defectelor tisulare SCARA RECONSTRUCTIVA Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Despicate
Toata grosimea
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
306/1259
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
am our trans erate er m croc rurg ca
Lambouri specializate
Sensoriale Osteocutanate
Compuse Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
5. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
.
9+*$EP#* J*).,C*(* *$-I,P-+$,C,# * LE)$ )$,*$* )#D,NC#.*$* &-+,P-(E)# *+*$EP#)$# )# .2#(,(I# h /*+.2E$
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
307/1259
D IBTbb^G0:D*C$-2EC\ BTb^YG06))-( BT^`^G0:*CPE+BT^YWGX+-IC#S*$- .*#PDE($*+$*5
7%)?%I&2.,+#L#.* L-(#$-C- &*$-C- -F#)$-+$- #+$(,+.E+.- $,+#$*(h
4
A. VASCULARIZATIA
.
H*)-C- *($-(#*C-,-./01)*, 2 ./01 +J*)- -
),()* B*($-(- )-IP-+$*(-# & #N # G
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
308/1259
)# &-)$(#N,$#-G5 (*)-, J*( * D- * *
),D-(L#.#*C* *L*).#-# )#
*DE# )D(- &-(P5 -F,( ), -(P .0#+$(*&-(P#. )# *DE#),N-D#&-(P#.0.E+-.$*$-
J-($#.*C-0.,P*(-
J*(#*N#C#$*$- (-I#E+*C*B-FDC#.* (*DE($,C L-(#$3]CG5
"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
309/1259
Angiosoame. Teritorii anatomice,
dinamice , potentiale.
Taylor descrie aproximativ
40 i
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
310/1259
40 angiosoame Teritorii anatomice
tridimensionale care un
sistem vascular propriu pecare le definesteangiosoame, subdivizibile inarteriosoame si venosoame.
Sisteme anastomoticearteriale la limita dintre ele:adevarate sau strangulate5
(47108
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
311/1259
9$8%084'($ : 4';&0
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
312/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
313/1259
TERITORII ANATOMICE /
EXEMPLU:
DINAMICE / POTENTIALE" Lamboulinghinal
2C#P#$* &-PE+)$(*N#C**+*$EP#.
SIAS.
Extins 10 15
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
314/1259
*+*$EP#.5 Extins 10-15 (/ 0/ #&' 1( 2
$-(#$E(#,C J*).,C*(
)#I,(0EN$#+,$ D(#+
cm pes e .
Prin amanare
inca 10 cm.P*+ D, *(-*D(-)#,+#CE( CE.*C-5
.(/,-0/,, 0-(#-,&$( 2*+$(-+*(-* J*).,C*(*
*C*PNE,C,#5
6.CLASIFICAREA LAMBOURILOR TISULARE.
;4 E2*%H%., 8# :#M&2* +,+,"&%8%.,4;4 E2*%&,X (E$*$#-]$(*+)C*$#-]*J*+)*(-]#+$-(DEC*(-5
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
315/1259
;4 (#.*'&%$#, #)$%:"&%$2%.,54 X
P,).,CE.,$*+*$- ]+-,(E.,$*+*$- ]J-+E*)-5
N4 (2:"2H#$#, %)%$2:#*%X .,$*+*$- ]L*).#E.,$*+*$- ]
P,).,C*(- ].EP E\#$- -$.5O4 P2+,&'& %$2:#*X ,+#L#.*$E( X D- N*\* .#(.,C*$#-#
*)#I,(*$* &-J*)-D-(LE(*+$- (-.$- )# #+(-.$-51E$L##+.C,)- h
U5 E%:D2'.# 0:2+,.),9 X I(-, &-.C*)#L#.*$X N*\*$- D- J*)-D-(LE(*+$-0D(-L*N(#.*$-02#P-(* -$.X5
!"#$%&'('#%)*"
A. Localizare si mijloc de
deplasare
Care se misca in jurulunui punct fix Rotatie
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
316/1259
Rotatie Transpozitie
Avansate Unipediculate Bipediculate
Avansat V-Y s an a
Pediculate Directe Tubulizate
Transferatemicrochirurgical
LAMBOURI LOCALE
-
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
317/1259
$%+,-.)'$-#%$*/0/12/34
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
318/1259
Lambou local reconstructiaLambou local reconstructia
mame onmame on
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
319/1259
LAMBOURI TRANSFERATE
.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
320/1259
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
321/1259
6. CLASIFICARE.
B. Anatomie
Circulatieintamplatoare
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
322/1259
p
Cutanate
Fasciocutanate
musculocutanate.
Venoase/venoase
Neurocutanat.
LAMBOURI AXIALE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
323/1259
14/>028& 4?&41$ =2(4'4($"
LAMBOU CUTANAT. VAS AXIAL
FRONTAL MEDIAN
NASOLABIAL
DELTOPECTORAL
SUPRATROCLEAR
ANGULARA NASALA EXTERNA
PERFORANTELE MAMAREI INTERNE
INGHINALDORSALIS PEDIS
SCAPULAR / PARASCAPULAR
CIRCUMFLEXAILIACA SUPERFICIALAPEDIOASA
CIRCUMFLEXA SCAPULEI
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
324/1259
"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
325/1259
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
326/1259
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
Tipul A multiple
perforante fasciale fara
nv ua zare ana om caprecisa. (Superlambourile
fasciale descrise de Ponten)
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
327/1259
.
pu s ngura
perforante, individualizabila.
De exemplu lamboul
scapular/parascapular aca es e nc usa s asc a
in disectia lui.
Tipul C perforante
multiple etajate, avand
or g nea n r-un vas cu
traiect subfascial - lamboul
radial.
Tipul D compozit de tip
, care nc u e s un
fragment osos -
osteofasciocutan radial sau
fibular.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
328/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
329/1259
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
330/1259
P6?QL!R>6Q67
X J*).,C*(=-+)E(,C&-L*).#*C*$*5 *-3457SD-.,C&EP#+*+$)#
# C # C# # #
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
331/1259
P*#P,C$# -.,C#P#+E(#5
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
332/1259
LAMBOURI"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
333/1259
.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
334/1259
"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
335/1259
14/>028& /2
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
336/1259
14/>028& /2
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
337/1259
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
338/1259
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
339/1259
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
340/1259
/2
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
341/1259
@ A
!-L*D$&%:D2'%F#%&XJ*).,C*(#\*$&-*F-C-
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
342/1259
*($-(#*C-]J-+E*)-.*(-#+)E$-).+-(J##.,$*+*$#5
F$(-P -,$ - +$(-#P-*)$*C* *I*PN-#
5
/*#P,C$XD-(LE(*+$-i
($8&(08&& 4'4(0/&=$ B #&'4/&=$ B 90($'(&41$14/>02 %4
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
343/1259
($8&(08&& 4'4(0/&=$ B #&'4/&=$ B
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
344/1259
7. Lambouri bazate pe vase perforante
"3?;?":?;139:=?":>%
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
345/1259
5 ?+.*,$*(-*,+E(C*PNE,(#.*(-)*)*$#)L*.*.-(#+$-C-\E+-#(-.-D$E(.,
(-D-(.,)#,+#P#+#P-*),D(*\E+-#&E+E(5K%EN1-$-($ED*[1*,CM5
"E+.-D$+*).,$+.E+$(#N,$##J-()-0#+.,()&-,+#L#.*(-h
7CE+&--C 1;0J*+3*+&,[$ fA0/E+)$(-[ :'/)#.EC*N5=2-K
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
346/1259
KJFNEF*OIJ
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
347/1259
KJFNEF*OIJ
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
348/1259
KJFNEF*OIJ
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
349/1259
Lambouri bazate pe vase perforante
P4< 9$8%084'(X J*).,E(#I#+-* #+J*)-C- *F#*C- 0.*(-)$(*N*$- E)$(,.$,(* *+*$EP#.* B-F5=-),$ .-C,C*(
J
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
350/1259
J 5
9$8%084'($h
X 5 "'!"#$%&$X )$(*N*$ *C$* )$(,.$,(* BP,).2#0)-D$0-$.G5
LAMBOURI BAZATE PE
PERFORANTE - DEFINITII
Q *P E, D-( E(*+$-)$-.E+)$ $, $ +$-I,P-+$) )*,$-),$.-C,C*(),N.,$*+5
#JNGOGIG* RQ D-(LE(*+$*P,).,C*(*X .-*.*(-)$(*N*$-P,).2#,C#+5
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
351/1259
#JNGOGIG* SQ D-(LE(*+$*)-D$*C*X )$(*N*$-&E*()-D$,C5
#JNGOGIG* TQ C*PNE,CD-(L,\*$&-ED-(LE(*+$*P,).,C*(*g
KP,).C- -(LE(*$E(LC* M #JNGOGIG* UQ C*PNE,CD-(L,\*$&-,+J*)D-(LE(*+$)-D$*CgK)-D$*C
D-(LE(*$E(LC*Dk5
#JNGOGIG* VQ ,+C*PNE,N*\*$ - -(LE(*+$-X &-+,P#$&, *J*),C+,$(#-+$)#+,&,D*P,).2#,C),NS*.-+$5!*.*)-DE$(#.*P*#P,C$-C*PNE,(#N*\*$-D-*.-C*)#J*)D-(LE(*+$-C-)-JE(&-+,P#&,D*
(-I#,+-**+*$EP#.*)*,P,).2#,C(-)D-.$#J5
1*+,E.FG ,*H*IJ KJ L*MJ
e-#4"0'*#+H0"-C#c;0-$*C5A*J-Z-LE,+&*+#&-*C)EL$
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
352/1259
$#)),-LC*Di 9+-FD-(#-+.-Z#$2W_`*+$-(EC*$-(*C$2#I2LC*D51C*)$%-.E+)$(:,(I`VV`lTV^h``T^`W
6m6/136h
?.E+EI(*L#-D(-C,*$*+1%:`VV`lTV^
n * )) P"#(.,PLC-F*#C#*.*D(EL,+&* -$.5
n3E.*CX )-DE*$-*DC#.*.E+.-D$,C5
. IN INERIE TI LARA.
"C#+#.)#+1C*)$#.:,(I-([58.$`VVY5=?::>66;
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
353/1259
5!$.%$,/##B
=-),$,C &E+E(X D(-C*P#+*$ X D-.,C J*).,C*(5 1-.,C J*).,C*(X D(-L*N(#.*(- X $-),$ &E+E(5 /*$(#.- o.-C,C- oL*.$E(# &-.(-)$-(- X $-I,P-+$EN$#+,$ D(#+
#+I#+-(#- $#),C*(*5
8(#.*(- J*(#*+$* X )*$#)L*.-(-* *,.#)$,&2. H2),#
+2)2.4
"
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
354/1259
INGINERIE TISULARA.(2)$.#D'$##B
=*+*c*0jE)2#E/5!5l:,+I0f#"2,C /5!5l=),$),P#09c#(*/5!5l82N*0:E,),c- /5!5l>-&*0fE#.2#/5!5l/E((#)E+0e* +-9545%595"5:5075:?#88',L) #),,.#) !Y#)Z&% 8B[\#*\
J%8*'&%.(%..#,.]
6.$,.#2G,)2'8 !\')$
E22"
2.
6.$,.#2G,)2'8 A')+&,]
Q%8
P2.,
12$,)$#%&32.6)/#2/,),8#8%)+?#88',^,),.%$#2)_1C*)$#.a%-.E+)$(,.$#J-:,(I-([5`VVYlTT`BWGhTWYWTWdd0;EJ-PN-(5
/ # e 9 1 # $ 9 ' f $ : f & " CC 1 "C# # C C# $# & $ 2 # C
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
355/1259
/E((#)E+0e59501-+#+I$E+095'50f,P$*0:5f50*+&"*CC*+015"C#+#.*C*DDC#.*$#E+)*+&$-.2+#.*CC#P#$*$#E+)ELD(-L*N(#.*$-&LC*D)51C*)$5%-.E+)$(5:,(I5^^hY_b0T^^_5
f#P,(*0;*E2#(E /5!5lA*),P#0=E)2#*c#/5!5l:*$E20f*+-)2#I- /5!51.,3%D.#*%$,+?\#)
Z&%"-8#)/
$\,
?.%)8G,.8% Z%8*#%
%8
%
(%..#,.4
1C*)$#.a%-.E+)$(,.$#J-:,(I-([5`VVTTVb _ hT^_`T^bV0 -.-P -(5
A#.c-[0/#.2*-C'5125!5le#C)E+0jJE++-/575"2575045%5"5:5BlA,(C-[0'E2+H5/5!50125!5045%5"51l/E((#)E+0e*[+-95/5!5075:5045%595"P2+,23J%8*'&%.#H%$#2) 23(2)$.2&%)+A%8#*Z#D.2D&%8$^.2`$\Z%*$2.!$#:'&%$,+1.,3%D.#*%$,+!Y#)Z&%"841C*)$#.a
-.E+) (,. J- ,(I-([5TVT U T`^ TYVd0 D( T^^ 5
/."EPN-0!54%9":l!E+*$E0%54%9":lAEL-(0:5/!l/E((#)E+0e5/!04%9":
Z.,,
Z&%"8
#)
$\,
?.,%$:,)$
23
E2*%&&I
6+G%)*,+
P%/)%)*I
23
$\,
!*%&"
%)+
Z2.,\,%+4
9++*C)EL1C*)$#.:,(I-([5dbBWGhWVVWVW0',+-`VV`5
W" 14/>028&1$ X&/$84#GYIGEO*F3ZJ3OJE)E[GM+J \#:a.b!"85
;4 ' -" PE+)$(,.,.E(D ,P $*$- - -,) ,P $*$- -.*D(O0.,*(#D#)#.*D&-D*)O(-&-D(*&O)#.,.E*&O&-N*C*,(5
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
356/1259
)*,P*#P,Cp#\#IE$#)$#+.$#5 c(*P,(O*,+-#DC*+$-.*(-D(-\#+$O&E##+J#\#&-
.E+)$#$,$##L-(#$-5
O4q+.2#D,#(-0L*+$-\#-#(-*C#\*N#COl#C,\#-5 d4D-)$-2ECE.-L*C.,.E(D,C*C,+I#$)#$,($#$C*$-(*C0C#D)#$&-)EC\#0.,I,(*J-+$(*CO0.,+$#D,p#+#0q+LE(PO&-DCO.#0+*L,+&,CE.-*+-CE(5BRL(51+,'9/(0C*$51+,'&(/&0I(5:+,'&,/&G
#GYIGEO*F3J\K)GY*IGL
Q7Pe@CCfr,8";X;5>?-@?./@0ABP2)8$.'#:%/#)%$*'*%"+,&,']*2."+,*%".b8#*2%+b+,8%.",4`G/E$#J&-.E(*$#J(-D(-\-+$Q+&,+*)$L-C&-PE+)$(,5YGs+.2#D,#(-LO(O$-P-#0#(-*C#\*N#COl#C,\#-5t
-
7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy
357/1259
!E,*C*PNE,(#B&,NC-0.,LC,F#+.E+$#+,#$*$-0-$.G5
3*PNE,.EPDE\#$X PEN#C#$*$-(-)$(*+)*#+$(-)$(,.$,(#C-.EPDE+-+$-5?&-*CX ,+)#+I,(C*PNE,.,.EPDE\#$#-P,C$#DC*0
J*).,C*(#\*$ #+$(E)#+ ,(*-$* *5
14/>021 X&/$84"3*PNE,CA?/6%9X C*PNE,.EPDE\#$&-$#D)D-.#*CX
.E+$#+-)$(,.$,(#*+*$EP#.-*D*($#+*+&*.-C,#*)#X J
-
7/21/2019 CH