EXAMINAREA REFLEXELOR

Reflexul neurologic depinde de arcul care se formează din calea eferentă care pleacă de la receptorul stimulat şi calea aferentă care activează efectorul precum şi comunicarea dintre aceste componente. Răspunsul reflex depinde parţial de forţa cu care se produce stimulul. Datorită faptului că răspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnifică un semn obiectiv al funcţiei neuronale.

Reflexele pot fi diminuate sau absente.Dacă reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie căutată cauza la nivelul

joncţiunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea reflexelor este necesară o manevră de întărire.

Ex: reflexul rotulian - se solicită pacientului să-şi prindă degetele de la o mână cu cele de la cealaltă mână şi să tragă puternic, timp în care medicul examinează rapid reflexul rotulian.

Leziunile musculare determină tardiv diminuarea reflexelor pe când cele care afectează nervii periferici, mai precoce.

Leziunile medulare determină întreruperea arcului reflex şi deci abolirea reflexelor.

Afectarea joncţiunii neuro-musculare afectează doar ocazional reflexele.Examinarea corectă a reflexelor se face în poziţie relaxată a pacientului cu

ajutorul ciocanului de reflexe care percută tendonul corespunzător masei musculare.

Reflexele osteo-tendinoase1. Reflexul bicipital – se execută pe braţul pacientului care este uşor flectat, cu

palma în jos, iar medicul îşi plasează policele sau indexul la nivelul bicepsului, executând percuţia cu ciocănelul. Se urmăreşte flexia cotului şi contracţia bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinată de o afectare la nivel medular la C5-C6.

2. Refexul tricipital – se flectează antebraţul pacientului în unghi de 90% cu faţa palmară a mâinii orientată spre trunchi şi se percută tendonul tricepsului imediat deasupra articulaţiei cotului; se urmăreşte contracţia tricepsului şi extensia antebraţului pe braţ. Apar modificări ale reflexului în atingeri ale coloanei la nivel C6, C7 şi C8.

3. Reflexul brahio-radial – pacientul fiind în clinostatism se pune mâna pe abdomen sau se sprijină pe coapse cu faţa palmară în jos. Medicul percută radiusul la 1,5-3 cm.de articulaţia radio-carpiană şi se urmăreşte flexia şi mişcarea de supinaţie a mâinii..Apar modificări prin atingerea coloanei la nivel C5- C6.

4. Reflexul rotulian – pacientul fiind în decubit dorsal cu genunchii uşor flectaţi, medicul susţine ambele membre la nivelul spaţiului popliteu ţi percută tendonul rotulei imediat dedesupt. Dacă pacientul stă pe scaun se face aceeaşi manevră. Normal se produce contracţia cvadricepsului şi extensia gambei pe coapse. Apar tulburări în caz de afectare la nivel de coloană lombară, L2, L3, L4.

5. Reflexul achilian – se poate efectua în 2 moduri. Cu pacient culcat în decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gambă la un unghi de 90%. sau cu pacient aşezat în genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percută tendonul lui Achile şi normal se produce

flexia plantară din articulaţia tibio-tarsiană. Apar modificări în caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2.

6. Reflexele abdominale – se efectuează cu un beţişor învelit în vată atingând abdomenul deasupra şi dedesupt de ombilic, simetric, urmărind contracţia musculaturii. Pot apărea modificări, în sensul abolirii lor în caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9,T10 şi T10, T11, T12).

7. Reflexul plantar – se trasează cu o cheie o linie curbă pe faţa plantară a piciorului, de la călcâi spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, în come sau după crize comiţiale, apare extensia halucelui şi desfacerea degetelor în evantai, semn numit Babinski.Dacă reflexele sunt hiperreactive se controlează şi prezenţa clonusului gleznei. Acesta se execută susţinând genunchiul în poziţie parţial flectată cu o mână în timp ce cu cealaltă mână se execută mişcări de flexie dorsală şi plantară a piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapidă, menţinând piciorul în această poziţie. Clonusul este reprezentat de oscilaţiile între flexia dorsală şi plantară.

TEMPERATURA CORPULUI

Temperatura normală este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul în hipotalamus.Se măsoară cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se preferă utilizarea cavităţii bucale sau rectale. Temperatura normală este între 36-37 o C, cu valori mai scăzute dimineaţa. Foaia de temperatură conţine o fişă specială cu valorile luate zilnic de 2 ori, dimineaţa şi seara. Unirea valorilor prin linii determină curba termică.

Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adică brusc sau lent, durata ei şi modul de revenire la normal, adică defervescenţa, care poate fi tot bruscă (criză) sau în liză(lent).

Debutul acut al febrei apare în boli infecţioase acute (scarlatină, pneumonie,gripă) iar cel treptat apare în endocardită lentă, neoplazii, TBC.

Scăderea febrei în criză apare în pneumonia bacteriană, boli infecţioase tratate cu antibiotice iar în liză apare în septicemii, scarlatină.

Modificările temperaturiiStarea subfebrilă – oscilaţii ale temperaturii în jurul valorii de 370 C cu diferenţe mici de 0,4-0,60C, între minimă şi maximă.

Apare în: TBC, infecţii de focar, anexite, infecţii urinare şi respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc.

Febra continuă – febra este prezentă toată ziua, în jur de 390C, cu oscilaţii mai mici de 10 C, realizând aspectul febrei în platou., prelungită mai multe zile, cu valori mai mari vesperal.

Apare în: boli infecţioase acute: pneumonie pneumococică, tifos, febra tifoidă, etc.Febra remitentă – febră înaltă, cu oscilaţii mai mari ,de aprox. 2-3 grade, între minimă şi maximă, fără a ajunge la valori normale.

Apare în: TBC activ, supuraţii pulmonare, pleurezii, etc.

Febra intermitentă – se caracterizează prin valori normale alternând cu creşteri mai mari de un grad în cursul unei zile sau la câteva zile, valorile mari putând fi precedate de frison.

Apare în: malarie, angiocolite, supuraţii, infecţii urinare acute etc.Febra inversă – valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaţa.

Apare în aceleaşi cazuri ca şi febra intermitentă.Febra hectică – e caracterizată prin oscilaţii foarte mari şi neregulate (3- 50C) în cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale având durata prelungită.

Apare în septicemii şi forme grave de TBC.Febra recurentă – se caracterizează prin perioade febrile de câteva zile urmate de afebrilitate, aprox. egale ca durată.

Apare în leptospiroză, boala Hodgkin, spirochetoză.Febra ondulantă – prezintă o creştere de câteva zile urmată de o perioadă cu scădere treptată iar de câteva zile şi cu repetare a perioadei febrile, dând un aspect ondulant.

Apare în: bruceloză, boala Hodgkin.Febra neregulată – o curbă febrilă care nu se încadrează în nici una din febrele descrise. Apare în: angiocolite, supuraţii cronice, osteomielite.

Sindromul febril prelungit

Dacă durata febrei depăşeşte 3 săptămâni se vorbeşte de un sindrom febril prelungit. Acesta poate să apară în colagenoze, leucemii, limfoame, febră tifoidă, leptospiroză, difterie, etc.

Hipotermia

Hipotermia reprezintă scăderea temperaturii corporale sub valorile de 350C şi apare în frig prelungit, inaniţie, alcoolism,intoxicaţii medicamentoase(antipiretice, morfină), mixedem, şoc, colaps, coma diabetică.

EDEMELE

Edemele apar datorită acumulării de lichid în spaţiile interstiţiale, respectiv ţesut celular subcutanat, cavităţi seroase sau spaţii interstiţiale ale viscerelor.Acumularea de lichid se poate aprecia doar prin creşterea greutăţii corporale sau prin urmărirea diurezei putând ajunge până la o cantitate de 7-9 litri. Iniţial prin această retenţie edemul este inaparent. Instalarea edemului clinic apare în părţile declive ale corpului sau în zonele cu ţesut subcutanat lax, depinzând de poziţia mai prelungită a pacientului. In faze avansate edemul se generalizează cuprinzând în final şi seroasele: cavitate pericardică (hidropericard), cavitate pleurală (hidrotorax), cavitate peritoneală (ascită), cavităţi articulare (hidartroze). Retenţia de lichid în toate aceste spaţii se numeşte anasarcă.

Diagnosticul edemelor se pune pe inspecţie şi palpare fiind necesare diferite examene de specialitate în funcţie de tipul şi localizarea edemului precum şi de investigaţii paraclinice. Cea mai importantă investigaţie este reacţia Rivalta care diferenţiază tipul de edem cu caracter de transudat (conţinut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat (conţinut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv).

Alte investigaţii: proteinemie, electroforeză, determinarea albuminuriei, ionogramă, saturaţia în oxigen a sângelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale, etc.

Ele au diferite cauze şi mecanisme, putând fi intricate sau complexe.EDEMUL CARDIAC

Edemul cardiac se produce prin creşterea presiunii hidrostatice în vasele sanguine, prin stază venoasă, prin creşterea permeabilităţii capilare şi prin scăderea filtratului glomerular, datorită reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat retenţia de apă şi sodiu în circulaţie şi acumularea lichidului în spaţiile interstiţiale.

Datorită faptului că edemele cardiace apar la început în zonele declive ale corpului (maleolar, pretibial, zona posterioară a coapselor, regiunea sacrată, în caz de decubit dorsal) apariţia lor este legată de poziţia pe care o preferă bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineaţa, modificându-se în timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe măsura cronicizării bolii, edemul devine permanent cu modificări în cursul zilei şi în funcţie de poziţia bolnavului.

Iniţial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros şi lasă godeu la presiunea digitală, iar pe măsura cronicizării tegumentele devin cianotice, iar edemul este mai dur.

EDEMUL RENALEdemul renal apare în diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic şi

glomerulopatiile.Edemul din glomerulonefrită se produce prin scăderea filtrării glomerulare şi

retenţia de sodiu şi apă, iar cel din sindromul nefrotic prin scăderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminării lor crescute prin urină.

Edemul renal apare în zonele cu ţesut conjunctiv lax (faţă, pleoape), apoi în interstiţii şi seroase. Este mai accentuat dimineaţa la trezire, moale, nu lasă godeu la presiunea digitală, iar tegumentele în zonele edemaţiate sunt palide (edem alb şi pufos).EDEMUL HEPATIC

Edemul hepatic apare în hepatite cronice active şi ciroza hepatică decompensată vascular şi are ca mecanism: scăderea sintezei hepatice a albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determină scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei şi creşterea presiunii hidrostatice în vena portă (hipertensiune portală cu apariţia ascitei). In funcţie de cantitatea lichidului de ascită este comprimată vena cavă inferioară determinând apariţia edemelor declive. Aspectul edemului este asemănător cu cel din edemul cardiac.

EDEMUL VENOSEdemul venos apare datorită obstrucţiei unei vene urmată de creşterea presiunii

venoase în teritoriul respectiv, prin disfuncţia valvulelor venoase sau prin scăderea activităţii musculare într-un anumit segment al corpului.

Aspectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunzător venei obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi şi bilateral, edemul determinat de creşterea presiunii în vena cavă inferioară (prin sarcină, chist ovarian gigant, ascită,

tumoră pelvină), edem prin compresiunea venei cave superioare denumit şi edem „în pelerină″, localizat la faţă, gât, regiunea superioară a toracelui şi la membrele superioare, determinat de prezenţa tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei unilateral, depinzând de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde şi dureros la compresiune.

Edemul venos din tromboflebita localizată este asemănător edemului inflamator şi poate fi urmat din cauza tulburărilor circulatorii arteriale asociate şi de apariţia ulcerului varicos. Edemele apărute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace.

EDEMUL LIMFATICEdemul limfatic apare datorită obstruării unui vas limfatic ceea ce duce la stază

limfatică şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale, aceasta fiind mai mare decât în plasmă. Aşadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur şi nu lasă godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocării circulaţiei limfatice în adenopatiile masive, axilare sau inghinale, în caz de limfoame maligne şi neoplasme de sân sau ale pelvisului. Dacă edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poartă numele de elefantiazis.

EDEMUL ENDOCRINEdemul endocrin apare în unele boli endocrine printre care amintim

hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afecţiuni cardiace, renale sau hepatice şi prin hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb şi lasă godeu.

Aspectul edemului din mixedem este dur, mai evident la faţă (facies mixedematos) cu tendinţă la generalizare, cu tegumente palide şi uscate.

Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retenţia de apă şi sodiu, fiind asemănătoare edemelor din bolile de bază, cardiace, renale sau hepatice.

EDEMUL INFLAMATOREdemul inflamator apare prin eliberarea de substanţe vasoactive în circulaţie

(bradikinină şi histamină), prin vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare urmată de extravazarea proteinelor şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale aferente.

Acest tip de edem apare în cazul unor inflamaţii superficiale (abces, flegmon, furuncul) şi are caracterele clasice: dureros, roşu, cald şi moale. Este descrisă şi apariţia edemului inflamator supraiacent inflamaţiilor profunde supurate: abces perirenal, abces pulmonar, abces hepatic,etc.

EDEMUL ALERGICEdemul alergic apare în caz de reacţie alergică a organismului la prezenţa unor

substanţe de tip alimentar sau medicamentos sau în urma unor înţepături de insecte sau muşcături de animale. In toate aceste cazuri substanţele au rol de alergen şi produc o reacţie antigen-anticorp cu apariţia vasodilataţiei şi creşterii permeabilităţii capilare, cu acumulare de lichid în interstiţii sau în cavităţile seroase.

Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos şi tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic şi poartă numele de edem Quincke.

Dacă edemul se produce secundar unor înţepături de insecte (păianjen) sau muşcături de animale (venin de şarpe sau viperă) apare edemul localizat, roşu, dureros, cald şi pruriginos.

EDEMUL ANGIONEUROTICEdemul angioneurotic se produce în caz de boli neurologice urmate de

hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburărilor vasomotorii din zona paralizată ce duce la creşterea presiunii intracapilare şi a permeabilităţii vaselor capilare.

El este un edem moale, nedureros, persistent şi fără modificări de culoare a tegumentelor.

EXAMENUL SÂNULUI

Examinarea sânilor este obligatorie în cadrul examenului clinic datorită incidenţei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vârstă.

InspecţiaIn vederea acestui examen este necesară o bună cooperare între medic şi pacientă.Inspecţia se realizează cu pacienta în şezut, în poziţie relaxată, cu membrele

superioare pe lângă corp, iniţial, invitând-o ulterior să ridice mâinile deasupra capului iar în final să le sprijine pe şolduri. In acest mod evidenţierea glandelor mamare este totală reducând contractura muşchilor pectorali. Tot pentru uşurarea inspecţiei se împarte în mod arbitrar sânul în 4 cadrane: superior, intern şi extern şi inferior, intern şi extern.

La inspecşia sânului se urmăresc: Dimensiune şi simetrie; normal există o diferenţă între cei doi sâni, variind de la

persoană la persoană Modificări de contur: formaţiuni tumorale care bombează sau retractă suprafaţa

sânului Culoarea: tegumentele eritematoase sugerează sau o inflamaţie locală (mastită,

abces, furuncul, celuliltă) sau o limfangită neoplazică Aspectul tegumentelor Edemul localizat putând duce la aspectul de coajă de portocală Prezenţa unui desen vascular accentuat, care este normal în perioadele de lactaţie

dar apare patologic în caz de neoplasme Prezenţa de ulceraţii necrotice pe tegumentele sânului

La inspecţia mamelonului se urmăresc: Formă, dimensiuni şi orientare; modificările acestora şi mai ales

retractarea mamelonului sugerează neoplazia Prezenţa de inflamaţii sau ulceraţii; prezenţa de ulceraţii bilaterale

sugerează dermatoză benignă, ulceraţiile unilaterale - boala Paget, neoplasm

Examenul secreţiei. Aceasta poate fi : - lapte în sarcină sau în caz de adenom hipofizar secretor de prolactină;

- sânge în caz de papilom intraductal- secreţie gălbuie – boală fibrochistică- secreţie sero-sanguinolentă – boală fibrochistică, traumatism,

neoplasmPalparea

Se realizează cu pacienta în decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta în picioare cu braţele pe umerii medicului(manevra Ana Lugojana). Examenul se face cu ajutorul feţei palmare prin mişcări rotatorii comprimând glanda mamară pe peretele toracic, urmărind cadranele şi în final efectuându-se palparea axilei. In urma examinării se observă:

consistenţa şi elasticitatea; în sarcină, lactaţie sau premenstrual, consistenţa creşte fiziologic, în caz de mastite sau abcese apare o creştere a consistenţei în zona respectivă

sensibilitatea; accentuarea sensibilităţii apare normal premenstrual, în timpul lactaţiei; în procese inflamatorii, boala fibrochistică, unele forme de neoplasm apare creşterea sensibilităţii la palpare

prezenţa sau absenţa secreţiei mamelonare.Descrierea formaţiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distanţă

de mamelon), dimensiuni, formă, sensibilitate, delimitare faţă de ţesuturile din jur (circumscrise sau nu), mobilitate faţă de tegumente şi de planurile profunde.

Palparea sânilor se încheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care drenează limfatice sânului: supraclavicular, subclavicular, axilă complet.

Examinarea sânului este obligatorie şi la bărbaţi, la care poate să apară hipertrofia glandei numită ginecomastie sau pot să apară tumori benigne, localizate.