Ateroscleroza

DefiniieTermenul ,ateroscleroz provine din cuvintele greceti Atheros (nsemnnd "past") i scleroza (care nseamn "duritate"), denot formarea de leziuni fibrogrsoase n intima arterelor mari i mijlocii, cum ar fi aorta si ramurile sale, arterele coronare i vasele mari care irig creierul.n lumea occidental, ateroscleroza contribuie la mortalitatea i morbiditate mai mult dect orice alt tulburare.

Factori de risc Printre factorii de risc nemodificabili se enumer:VrstaSexul masculin. Brbaii sunt supui unui risc mai mare dect sunt femeile aflate n premenopauza, datorit efectelor protectoare ale estrogenilor naturali.Antecedentele familiale de boli coronariene precoce. Au fost identificate mai multe modificri determinate genetic, n metabolismul lipoproteinelor i colesterolului.

Factori de riscFactori de risc modificabili factori legai de stilul de via:Hiperlipidemia. Prezena hiperlipidemiei este cel mai puternic factor de risc pentru ateroscleroz la persoanele mai tinere de 45 de ani. Att hiperlipidemia primar ct i cea secundar cresc riscul.FumatulHipertensiunea arterial (produce stres mecanic pe endoteliul vascular). Acesta este un factor major de risc pentru ateroscleroz n toate grupele de vrst i poate fi la fel de important sau mai important dect hipercolesterolemia dup vrsta de 45 de ani.Diabetul zaharat. Favorizeaz creterea nivelul lipidelor din snge i riscul de ateroscleroz.Activitatea fizic insuficient (sedentarismul)Un stil de via stresantObezitatea

Ali factori de risc Niveluri ridicate ale homocisteinei serice. Homocisteina este un derivat din metabolizarea metioninei. Homocisteina inhib elemente ale cascadei anticoagulrii fiind asociat cu lezarea endoteliului vascular.Niveluri serice crescute ale proteinei C reactive. Fiind tiut faptul c poate servi ca marker al procesului inflamator n placa de aterom se poate folosi ca predictor al complicaiilor n placa ateromatoas (formarea de trombi).Ageni infecioi. Prin imunocitochimie a fost demonstrat prezena unor microorganisme (Chlamydia pneumoniae, herpesvirus hominis, citomegalovirus) n leziunile ateromatoase, dar o relaie cauz-efect nu a fost stabilit. Organismele pot juca un rol important n dezvoltarea leziunilor aterosclerotice prin iniierea i amplificarea rspunsului inflamator.

Patogenez Leziunile asociate cu ateroscleroza sunt de trei tipuri1. Striurile grsoase2. Placa fibroas ateromatoas3. Leziuni complicate (tromboza)Cele dou din urm sunt responsabile pentru manifestrile semnificative clinic ale bolii.

Striurile grsoase Striurile grsoase sunt decolorri subiri, plate, de culoare galben ale intimei, care se mresc treptat, devenind mai groase i uor nlate pe masur ce cresc n lungime.Ele const din macrofage i celulele musculare netede, care s-au dilatat prin acumulare de lipide i formeaz celule spumoase.Aceste leziuni se produce indiferent de aria geografic, sex, ras.Ele cresc n numr pn la vrsta de aproximativ 20 de ani, iar apoi stagneaz sau regreseaz.Exist controverse cu privire la posibilitatea ca striurile grsoase, s fie precursori ai leziunilor aterosclerotice.

Placa fibroas ateromatoas Placa fibroas ateromatoas este leziunea de baz a aterosclerozei manifeste clinic.Aceasta se caracterizeaz prin acumularea de lipide intracelular i extracelular, proliferarea celulelor musculare netede vasculare i formarea de esut cicatricial. Leziunile ncep ca o ngroare a intimei vasculare, cu un miez lipidic extracelular (n principal colesterol, care de obicei este complexat de proteinele), acoperit de un capac fibros de esut conjunctiv i muscular neted.Pe msur ce leziunile cresc n dimensiuni afecteaz lumenul arterelor i, eventual, pot astupa vasele interesate sau predispun la formarea trombilor, determinnd o reducere a fluxului sanguin, cu ischemie i eventual necroz.

Leziuni complicate Tromboza este cea mai important complicaie a plcii aterosclerotice.Aceasta este cauzat de ncetinirea i turbulenele fluxului sanguin n regiunea plci i de ulceraiile plcii atreomatoase.

Mecanisme patogene Exist tot mai multe dovezi c ateroscleroza este cel puin parial rezultatul urmtoarelor mecanisme patogene:1. Leziuni endoteliale cu adeziune leucocitar (n special limfocite i monocite) i adeziune trombocitar2. Emigraie i proliferarea celulelor musculare netede 3. Ingerarea de lipide de ctre macrofagele activate4. Dezvoltarea ulterioar a unei placi aterosclerotice cu miez lipidic

Mecanisme patogeneLeziunea endotelial este factorul de iniiere n dezvoltarea aterosclerozei, printre posibilii ageni agresori fiind:Hiperlipidemia Produi asociai cu fumatulMecanisme imuneStres mecanic (hipertensiunea arterial)

Mecanisme patogeneHiperlipidemia, n special LDL cu coninutul su ridicat de colesterol, joac un rol activ n patogeneza leziunilor aterosclerotice.Lipoproteina cu densitate joas (LDL) este eliminat din circulaie fie de ctre receptorii pentru LDL, fie de ctre celulele gunoier, monocitele sau macrofagele. Aproximativ 70% din LDL este eliminat prin calea dependent de receptorii LDL. Dei receptorii LDL sunt larg distribuii, aproximativ 75% sunt situai pe hepatocite i astfel ficatul joac un rol extrem de important n metabolizarea LDL colesterolului. esuturile cu receptori LDL pot controla aportul de colesterol lor prin adugarea sau eliminarea receptorilor LDL. Celulele gunoier, monocitele i macrofagele, au receptori care leag molecule de LDL care au fost modificate chimic (oxidare sau alte modificri biochimice). Cantitatea de LDL, care este eliminat pe aceast cale este direct legat de nivelul colesterolului plasmatic. Atunci cnd exist o scdere a receptorilor LDL sau atunci cnd nivelurile de LDL depesc disponibilitatea receptorilor, iar cantitatea de LDL ce va fi eliminat de celule gunoier va fi mult crescut.

Mecanisme patogeneAsimilarea de LDL de ctre macrofagele din peretele arterial poate duce la acumularea de esteri insolubili de colesterol, formarea de celule spumoase i la dezvoltarea aterosclerozei.Macrofagele activate vor elibera radicali liberi, care oxideaz LDL. LDL oxidat nu este recunoscut la nivelul receptorilor celulari i astfel nu poate fi internalizat persistnd mai mult timp n fluxul sanguin.LDL oxidat este toxic pentru endoteliul vascular, cauznd pierderea de celule endoteliale i expunerea esutului subendotelial componentelelor sanguine. Limfocitele T, n special tipul 1 de limfocite T helper sunt recrutate n spaiul subendotelial, unde produc citokine ce pot iniia un rspuns inflamator sistemic.

Mecanisme patogeneAcest lucru are drept urmare:Activarea chemotactismului pentru limfocite i monocite;Activarea chemotactismului pentru celulele musculare netede din media arterial i stimularea produciei de factor stimulator al coloniilor de monocite macrofage (MG-CSF), a produciei de citokine i molecule de adeziune n endoteliul;Inhibarea factorului de relaxare derivat din endoteliul (EDRF), favoriznd vasospasm;Stimularea sistemul imun specific (producerea de anticorpi mpotriva LDL oxidat)Afectarea intergritii endoteliale duce la adeziunea trombocitelor, agregarea lor i la depunere de fibrin.

Mecanisme patogeneGlicozilarea i aterosclerozaGlicozilarea este un proces care afecteaz lipoproteinele, proteinele circulante, precum i proteinele componente ale peretelui arterial.Efectele glicozilrii:Glicozilarea LDL stimuleaz agregarea trombocitelor i formeaz legturi covalente cu proteinele din peretele arterial.HDL glicozilat blocheaz efluxul colesterolului din celule.Glicozilarea colagenului crete rigiditatea peretelui arterial, activeaza macrofagele i stimuleaz adeziunea lipoproteinelor.Proteinele glicozilate reprezint antigene circulante, care genereaz producie de anticorpi i de complexe imune circulante, care la rndul lor vor duce la dezvoltarea altor leziuni arteriale.

Ca urmare a celor prezentate mai sus, ateroscleroza poate fi definit ca proces inflamator vicios.

Manifestri clinice Manifestrile clinice ale aterosclerozei depind de vasele implicate i gradul lor de obstrucie.Leziunilor aterosclerotice produc efectele lor prin:ngustarea vaselor i ischemie;Obstrucie vascular neateptat cauzat de hemoragie sau ruptur n plac;Tromboz i formarea de emboli care rezult din deteriorarea endoteliul vascular;n vasele mari, cum ar fi aorta, complicaii importante sunt cele ca formarea trombilor i slbirea peretelui vasului.n artere de mrime medie, cum ar fi arterele coronare i cerebrale, ischemia i infarctul cauzate de ocluzia vasului sunt mai frecvente.Dei ateroscleroza poate afecta orice organ sau esut, arterele care irig inima, creierul, rinichii, membrele inferioare i intestinul subire sunt cel mai frecvent implicate.

Boala coronarian Boala coronarian descrie boli de inim cauzate de afectarea fluxului de snge coronarian.n cele mai multe cazuri aceasta este cauzat de ateroscleroz.Boli ale arterelor coronare pot provoca:Angina pectoralInfarct miocardicAritmiiDefecte de conducereInsuficien cardiacMoarte subit

Boala coronarianMai mult de 90% din persoanele cu boal coronarian au ateroscleroz coronarian.Cele mai multe, dac nu toate, au una sau mai multe leziuni care cauzeaz o reducere de cel puin 75% n seciunea arterial transversal, momentul n care creterea fluxului de snge prin vasodilataie compensatorie nu mai este n msur s susin nici mcar creteri moderate a metabolismului.Exist dou tipuri de leziuni aterosclerotice:Placa fix sau stabil, care obstrueaz fluxul sanguin i este frecvent implicat n boala cardiac ischemic cronic: angina pectoral stabil, angina vasospastic sau variant, ischemia miocardic silenioas.Placa instabil sau vulnerabil, care se poate complica cu ruptur i cu aderena trombocitelor i formarea trombilor, frecvent implicat n angina instabil i infarctul miocardic.

Boala coronarianAfectarea plcii poate s apar cu sau fr tromboz. Trombocitele joaca un rol major n legtura dintre afectarea intergrtii plcii ateromatoase i sindromul coronarian acut.Ca parte din rspunsul la afectarea intergrtii plcii, trombocitele ader, agreg i elibereaz substane care vor promova n continuare agregarea plachetar, vasoconstricie i formarea trombilor. Datorit rolului pe care l joac trombocitele n patogeneza bolii coronariene, antiagregantele plachetare (de exemplu, doze mici de aspirina) sunt frecvent folosite pentru prevenirea atacui de cord.

Infarct miocardic acut Infarctul miocardic acut (IMA), cunoscut ca atacul de cord, este caracterizat prin moartea ischemic a esutului miocardic asociat cu boal aterosclerotic a arterelor coronare.Diagnosticul IMA se bazeaz pe triada:1. Durerea. Durerea de obicei este sever, adesea descris ca fiind constrictiv, sufocant. Acesta radiaz n braul stng, gt sau maxilar. Tulburri gastro-intestinale sunt comune. Poate fi o senzaie de disconfort epigastric, greaurile i vrsturile pot i ele s apar.2. ECG. Supradenivelarea segmentului ST, indic de obicei un afectare miocardic acut. Atunci cnd segmentul ST este ridicat fr und Q asociat, indic un infarct non-Q.3. Diagnostic enzimatic

Infarct miocardic acut3.1 Mioglobina este o protein care transport oxigenul, similar cu hemoglobina, care este prezent n mod normal n muschiului cardiac i muchii scheletici. Aceasta este o molecul mic, care este eliberat rapid din esutul miocardic infarctizat i devine crescut n termen de 1 or dup moartea celulelor miocardice, cu nivelurile maxime atinse ntre 4 i 8 ore. Se elimin rapid prin urin (greutate molecular mic). Deoarece mioglobinei este prezent att n muchiul cardiac ct i n muchii scheletici, ea nu este specific miocardului.3.2 Creatinkinaza (CK), denumita anterior creatinfosfokinaz, este o enzim intracelular care se gsete n celulele musculare. Muchii, inclusiv muchiului cardiac, utilizeaz ATP -ul ca surs de energie. Creatina, care servete ca form de stocare de energie in muschi, foloseste CK pentru a converti ADP la ATP. CK depete limitele normale n decurs de 4 la 8 ore de la leziunea miocardic i scade la normal n termen de 2 pn la 3 zile. Exist trei izoenzime ale CK, izoenzima MB (CK-MB), fiind specific pentru un lezarea celular la nivelul esutului miocardic.3.3 Complexul troponinei este format din trei subuniti (troponina C, troponina I i troponina T), care regleaz contracia calciu mediat n muchiul striat. Aceste subuniti sunt eliberate n timpul infarctui miocardic. Formele musculare cardiace de troponina T i troponina I sunt utilizate n diagnosticul infarctului miocardic. Troponina I (i troponina T) cresc mai lent dect mioglobina i pot fi utile pentru diagnosticul de infarct, chiar pn la 3 la 4 zile dup eveniment.

Infarct miocardic acutConsecina biochimic principal a IMA este trecerea de la metabolismul aerob la cel anaerob, cu producie inadecvat de energie pentru a susine funcionarea normal a miocardului.Zona ischemic nceteaz s funcioneze n termen de cteva de minute, iar dauna ireversibil a celulelor miocardice apare dup 20 - 40 de minute de ischemie sever.Termenul de reperfuzie se refer la restabilirea fluxului de snge prin utilizarea unui tratament trombolitic sau a procedurilor de revascularizare. Reperfuzie precoce dup debutul ischemiei poate preveni necroza tisular. Reperfuzia dup un interval mai lung de timp, poate salva doar o parte din celulele miocardice.

Ateroscleroza arterelor cerebrale Ateroscleroza arterelor cerebrale este prezent n 50-70% din cazurile de tulburare major a dinamicii circulaiei cerebrale. Manifestrile clinice apar n urma stenozrii sau obturrii vaselor intracerebrale sau, n majoritatea cazurilor, a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide, sistemul vertebrobazilar). n raport cu teritoriul i cu importana modificrilor vasculare apar sindroame clinice variabile: insuficiena circulatorie cronic (cu simptomatologie discret) i insuficiena circulatorie acuta (cu simptomatologie de focar, uneori dramatic) cunoscut i sub denumirea de accident vascular cerebral AVC. Ele sunt consecina hipoperfuziei tisulare prin scderea debitului sangvin, cu hipooxigenare consecutiv a celulei nervoase.

Ateroscleroza arterelor cerebraleTablourile clinice principale sunt cele date de insuficiena circulatorie cerebral intermitent care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale, accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebral) care ar fi echivalentul infarctului miocardic i sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde miocardiopatiei cronice. Ischemia cerebral cronic se poate manifesta prin cefalee, ameeli i chiar i sincop. Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic este nsoit de ceflaee acut, ameeli, vrsturi, pareze, hemianopsie, afazie i pierderea strii de contien. Ischemia microvascular multipl poate cauza tulburri de memorie i concentrare, tulburri de personalitate pn la demena.

Boala arterial periferic Boala arterial periferic se refer la obstruarea arterelor mari, dar nu n cadrul vascularizaiei coronariane, creierului sau arcului aortic. Poate fi rezultatul aterosclerozei, proceselor inflamatorii care duc la stenoza, unui embolism, sau formrii trombilor. Ischemia poate fi acut sau cronic. Adesea boala arterial periferic este un termen folosit pentru a desemna blocajele aterosclerotice gsite la nivelul membrelor inferioare.Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea bolii arteriale periferice sunt aceiai ca i cei pentru ateroscleroz. Riscul de apariie al acestei boli crete la persoanele cu vrsta peste 50 de ani, de sex masculin, obezi, fumtori, sau cu antecedente familiale de boli vasculare, atac de cord sau accident vascular cerebral.Aproximativ 20% dintre pacienii cu boal arterial periferic usoar pot fi asimptomatici.

Boala arterial perifericManifestrile clinice includ:Claudicaie - durere, slbiciune, amoreal, sau crampe la nivelul muchilor din cauza fluxului de snge sczutRni, ulcere care se vindeca lent sau delocSchimbare notabil de culoare (paloare, cianoz) sau de temperatura (tegumente reci), n comparaie cu alt membruAfectarea creterii prului i unghiilor la nivelul membrului afectat