MOTIVAIA LUCRRII

Am ales acest subiect pentru c bolile datorit aterosclerozei ocup unele dintre primele locuri printre cauzele de mortalitate din ara noastr.

Morbiditatea i mortalitatea crescut datorit aterosclerozei , justific pe deplin atenia acordat acestei probleme , cu att mai mult cu ct statisticile indic o cretere evident a bolilor cardiovasculare i implicit a suferinelor cerebrale.

Ateroscleroza afecteaz vasele sangvine, determinnd suferine cardiace, cerebrale i arteriale periferice, fiind una dintre primele cauze de mortalitate n lume, cu 17 milioane de decese pe an.

Dintre acestea, 20% sunt cauzate de boala cardiac ischemic i aproximativ 17 % sunt cauzate de bolile cerebro-vasculare.

SCURT ISTORIC AL AFECIUNII Dei ,observaiile legate de prezena, simptomele i consecinele aterosclerozei dateaz de mii de ani, intrarea acesteia n domeniul cercetrii tiinifice a fost marcat de publicarea n 1829 de ctre Lobstein a articolului trite danatomie pathologiquen care se mentoina pentru prima dat termenul de ateroscleroz.Morgangni menionase nc din 1743 n volumul De sedibus,et causius morborumaspectul particular al arterei coronare 3 stngi asemntor unui canal osos.

n secolul XIX,controversa dintre Rudolf Virchow i Carl von Rokitansky privind caracterul proliferative sau trombotic resorbitiv al plcii aterosclerotice a marcat nceputul unei aprofindate cercetri tiinifice n domeniul aterosclerozei.n 1913,Nikolaj N.Anitschlov i Semen S.Chalatov au demonstrate pentru prima dat legtur cauzal ntre colesterol i ateroscleroz, prin testarea efectelor dietei hipercolesterolemiante la iepuri .

Anatomo-patologul Ludwig Aschoff a semnalat faptul c leziunile intimale identificate la copii, adolescent i aduli dei diferite morphologic, reprezint stadia ale acelai boli.El a identificat dou componente structurale principale: lipidele,depozitate din copilrie la nivelul intimei(numindu-l stadiul de ateromatoz)i fibroz, supraadugat depozitelor lipidice la vrsta adult(stadiul de ateroscleroz).

Ulterior, n anii 1950,pe lng stadiile introduce de Aschoff, caracterizarea histological a leziunilor aterosclerotice a cuprins i termeni ca:striuri lipidice,placa fibroas,leziuni complicate.

n clasificarea OMS ateromul desemna leziunea avasata cu structur predominant lipidic, fiind difereniat de placa fibroas,cu component prepoderent coalgenica.

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI CIRCULATOR

1.1ANATOMIA SISTEMULUI CIRCULATOR

Arborele vascular

Arborele vascular este format din artere,vase prin care sngele ncrcat cu O2 i substane nutritive circul dinspre inim spre esuturi i organe,capilare,vase cu calibru foarte mic,interpose ntre artere i vene,la nivelul crora se fac schimburile ntre snge i diferite esuturi,i din vene prin care sngele ncrcat cu CO2 este readus la inim.

Arterele i venele au n structur lor trei tunici suprapuse care de la exterior la interior sunt:adventitia,media i intim.Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie,cele mai mici fiind ateriorele care se continu cu capilarele.

Structura arterelor (fig.1)

Adventitia este format din esutul conjuctiv, cu fibre de colagen i elastice.n structura adventitiei arterelor exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular(vasa vorum) i care ptrund n tunic medie.n adventitie se gsesc i fibre nervoase vegetative cu rol vasomotor.

Tunica mijlocie (medie)are structur diferit, n funcie de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre musculare netede i esut conjuctiv.n arterele mijlocii i mici numite artere de tip muscular, media este mai groas i conine numeroase fibre musculare netede printre care sunt dispersate fibre colagene i elastice.

Tunica intern,intim (endoteliu)este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliate turtite,aezate pe o membran bazal.Intim se continu cu endocardul ventriculilor.La artere,ntre aceste trei tunici se afl dou membrane

elastice, membrana elastic intern, care separ intima de media, i membrana elastic extern, care separ media de adventitie.

Fig.1 Structura arterelor

n alctuirea arborelui vascular se afl dou teritorii de circulaie:circulaia mare(sistemic) i circulaia mic (pulmonar).

Circulaia mare

Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng,prin artera aort care transport sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i organe.De la nivelul acestora,sngele ncrcat cu CO2 este preluat de cele dou vene cave care l duc n atriu drept( fig.2.)

Fig.2 Circulaia mare

Circulaia mic

Circulaia pulmonar ncepe n ventricolul drept, prin trunchiul arterei pulmonare care transport spre plmn snge cu CO2.(fig.3)

Trunchiul pulmonar se mparte n cele dou artere pulmonare care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar perialveolara unde-l cedeaz alveolelor care elimin prin expiraie.Sngele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn.Cele patru vene pulmonare sfresc n atriul stng.

Fig.3 Circulaia mic

Sistemul aortic

Este format din aort i ramurile ei,care irig toate esuturile i organele corpului omenesc.

Aorta ascedenta cu originea n ventriculul stng cuprinde artera coronar stng i dreapt care irig inima.Cele dou artere sunt de tip terminal.Ramurile lor nu se anastomozeaz ntre ele.

Arcul aortic care continu aorta ascedenta de la dreapta la stnga d trei ramuri: trunchiul arterial brahiocefalic,carotida comun stnga i subclavia stnga.

Trunchiul arterial brahiocefalic se mparte n: artera carotid comun dreapt i artera subclavie dreapta.

Carotida comun dreapt i stng se mpart n: artera carotid extern, artera carotid intern.La locul bifurcrii exist o dilataie numit sinusul carotic, care conine chemo i baroreceptori.

Carotida extern care vascularizeaz faa i gtul are ramuri colaterale: artera tiroidian superioar, artera lingual,artera facial,artera faringian ascedenta,artera auricular posterioara,artera occipital ct i ramuri terminale: artera temporal superficial,artera maxiliara intern.

Carotida intern ptrunde n craniu,strbate canalul carotic din stnga temporalului.Particip la vascularizaia encefalului i a orbitei.nainte de a se mpri n ramurile sale terminale,da o colateral importanta artera oftalmic acesta ptrunde n orbita vasculariznd ochiul i anexele lui.Ramurile colaterale sunt:artera cerebral anterioar,artera cerebral medie i artera comunicant posterioara care leag carotida intern de artera cerebral posterioara,provenit din trunchiul arterei baziliare.

Artera subclavie dreapta i stnga au mai multe ramuri colaterale,din care menionm:artera vertebral,artera tiriodiana inferioar,artera intercostal suprem(care furnizeaz primele dou intercostale posterioare)i artera toracic intern,care furnizeaz arterele intercostale anterioare.Artera vertebral ptrunde n craniu,se unete cu opus s i formeaz trunchiul arterei bazilare: acesta se mparte n cele dou artere cerebrale posterioare,care particip la vascularizarea encefalului.Din artera bazilara se desprind i ramuri pentru cerebel i trunchiul cerebral.

Artera axilar continua artera subclavie i prin ramurile ei vascularizeaz pereii axilei.Se continua cu artera humeral care merge de-a lungul braului.

Artera brahial continua artera axilar pn la plica cotului.Da urmtoarele ramuri: artera radial, artera ulnara.

Artera radial i ulnara la nivelul labei minii formeaz cele dou arcade palmare: superficial,profund care dau ramuri pentru palma i degete(arterele digitale commune i proprii).

Aorta descedenta continua arcul aortei i are un segment toracal i unul abdominal.Ambele poriuni ale aortei descedente dau ramuri parietale i ramuri visceral.

Aorta descedenta toracic cuprinde: ramuri parietale:arterele intercostale posterioare(de la a 3-a pn la a 12-a)i arterele diafragmatice superioare pentru diagfragma i ramuri viscerale:artere bronice,artere pericardice i artere esofagiene.

Aorta descedenta abdominal cuprinde:

Ramuri parietale: -artere diafragmatice inferioare i artere lombare. Ramuri viscerale: -trunchiul celiac care dup un scurt traiect se mparte n artera hepatic,artera gastric stnga i artera splenic.Artera gastric stanga merge pe mica curbur a stomacului,artera splenic iriga marea curbur a stomacului,splina corpul i coada pancreasului.Artera hepatic iriga ficatul.Din ea se desprinde artera gastro-duodenala,care iriga marea curbur a stomacului,duodenul i capul pancreasului.Tot din artera hepatic se desprinde i artera gastric dreapta care particip la vascularizaia micii curburi a stomacului.

artera mezenteric superioar iriga duodenul, jejuno-ileonul, cecul, apendicele,colonul ascedent i 1/2dreapta a colonului transvers.

artera suprarenal stnga i dreapta iriga glanda suprarenal .

artera renal dreapta i stnga iriga rinichiul respectiv.

artera testicular (ovariana) stnga i dreapta-iriga testiculele i respectiv ovarele.

artera mezenteric inferioara-iriga 1/2stanga a colonului transvers, colonul descedent, colonul sigmoid i 1/3 superioar a rectului , prin artera rectal superioar (ramur a arterei mezenterice inferioare).

La nivelul vertebrei L4, aorta descedenta se mparte n cele dou ramuri terminale ale sale:artera iliac comun stnga i dreapta.

Artera iliiaca comun se mparte n artera iliac extern i iliaca intern (artera hipogastric)

Artera iliac intern iriga pereii i viscerele din pelvis. Ramuri parietale:artera sacrat lateral,artera ileolombara,artera fesier superioar artera fesier inferioar i artera obturatorie.

Ramuri viscerale: -comune la brbat i la femeie -artera vezicala inferioar, artera rectal medie i artera ruinoas intern din care se desprind artera rectal inferioar ct i ramuri pentru organele genitale.

-diferite la femeie i brbat:la femeie -artera uterina i vaginala,la brbat -artera prostatica i vezico-diferentiala(pentru canalul deferent i vezica seminal)

-cu comportare special artera ombilicala care este permeabila la ft.Dup natere se oblitereaz i furnizeaz din prima ei poriune,artera superioar(pentru vezica urinar).

Artera iliac extern prsete pelvisul i ajunge la coaps.Artera femural care continua artera iliac extern.

Artera femural -artera poplitee care continua artera femural.

Artera poplitee- ramuri artera tibial anterioar i artera tibial posterioar. Artera tibial anterioar formeaz arcada dorsal a piciorului.

Artera tibial posterioar plantara intern,plantara extern.Acestea se unesc i formeaz arcada plantara ,din care se desprind arterele digitale commune i proprii.

1.2 FIZOLOGIA CIRCULAIEI SNGELUI

Cu studiul circulaiei sngelui se ocupa hemodinamica.Sngele se deplaseaz n circuit nchis i ntr-un singur sens.De la ventriculul stng pn la atriul drept, sngele strbate marea circulaie (circulaia sistemica),iar de la ventriculul drept pn la atriul stng parcurge mic circulaie(circulaia pulmonar).

Mic i marea circulaie sunt dispuse n serie.De aceea volumul de snge pompat de la ventriculul stng, ntr-un minut n marea circulaie este egal cu cel pompat de ventriculul drept la mic circulaie.

Circulaia arterial.

Arterele sunt vase prin care sngele ies din inim.

Arterele elastice

Structura.Aorta i ramurile ei mari (carotidele,iliacele i arterele axilarew) prezint o tinica medie bogat n elastina i cu doar cteva cellule muscular netede.Aceast structur le face distensibile,astfel nct preluarea volumelor de snge expluzate de inim determina creteri moderate ale presiunii la nivelul lor. Propietati: complianta (arterele elastic servesc ca rezervoare), distensibilitatea, elasticitatea.

Elasticitatea este propietatea arterelor mari de a se lsa destinse cnd crete presiunea sngelui i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sczut la valori mai mici.n timpul sistolei ventriculare n artere este pompat un volum de 75ml de snge peste cel coninut n aceste vase.Fiind incompresibil, surplusul de snge ar putea provoca o cretere uria a presiunii arteriale, ducnd la ruperea vaselor. Datorit elasticitii, unda de oc sistolica este amortizat.Are loc nmagazinarea unei pri a energiei sistolice, sub form de energie elastic a pereilor arteriali. Aceast energie este retrocedata coloanei de snge n timpul diastole.n felul acesta, arterele mari sufer o diastol elastic n timpul sistolei ventriculare i o sistol elastic n timpul diastole ventriculare.Prin aceste variaii pasive ale calibrului vaselor mari se produce transformarea ejeciei scadate a sngelui din inima n curgere continu a acestuia prin artere.

Arterele musculare -sunt cele mai numeroase din organism.

Structura:tunica medie conine un numr crescut de fibre musculare netede, al cror numr scade pe msur ce ne deprtm de cord.Servesc drept canale de distribuie ctre diferite organe.Suprafaa total de seciune a arborelui circulator crete marcat pe msur ce avansm spre periferie.Deoarece aceiai cantitate de snge traveseaza acelai tip de vase n unitatea de timp ,viteza de scurgere va fi invers proporional cu suprafaa de seciune.

Arteriorele

Structura: un strat foarte gros de celule musculare netede constituie media iar lumenul are un diametru foarte mic.Arteriolele i pot modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea/relaxarea muchilor netezi din peretele lor.Acest fapt permite un control fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi.

Autoreglarea este mecanismul care permite organelor i esuturilor s-i ajusteze rezistenta muscular i s-i menin un debit sangvin constant, n ciuda variaiilor presiunii arteriale.Este foarte bine reprezentat la nivelul rinichilor, creierului,inimii,muchilor scheletici i mezenterului.Presiunea,arterial. Sngele circul n vase sub o anumit presiune care depete presiunea atmosferic cu 13 mmHg n timpul sistolei ventriculare stngi(presiune arterial maxim sau sistolica) i cu 80 mm Hg n timpul diastole(presiune arterial minim sau diastolic).ntre aceste valori se situeaz presiunea arterial medie de 100 mmHg.Aceasta nu reprezint media aritmetica a celorlante doua ci se calculeaz dup o formul special.

Factori determinani ai presiunii arteriale.Cauza principal a presiunii sngelui este activitatea de pomp a inimii, care realizeaz debitul cardiac.Un alt factor important l reprezint rezistenta periferic pe care o ntmpin sngele la curgerea sa prin vase.Cea mai mare rezisten o ntlnete la nivelul arteriorelor.Sngele intra n arteriole cu o presiune de 90 mm Hg i le prsete cu o presiune de 30 mm Hg. Presiunea de intrare n capilare este de 30mm Hg i de ieire de 10mm Hg.Rezistena la curgere se datoreaz frecrii dintre straturile paralele de lichid circulant,fenomen ce poart numele de vscozitate.Datorit vscozitii,straturile de snge aflate n centrul vasului curg mult mai repede dect cele din apropierea peretelui.Cu ct vasul este mai ngust i mai lung,cu att rezistena pe care o opune curgerii sngelui este mai mare.Volumul sangvin circulant,volemia, este alt factor determinant al presiunii sngelui.Volemia variaz concordant cu variaia lichidelor extra celulare(LEC).n scderi ale volumului LEC scade i volemia i se produce o scdere a presiunii arteriale(hipotensiune),n creteri ale LEC crete volemia i se produce o cretere a presiunii arteriale (hipertensiune).

Presiunea sngelui mai depinde i de elasticitatea arterelor,care scade cu vrsta,determinnd la btrni creteri ale presiunii sangvine.ntre debitul circulant,presiunea sngelui i rezistena la curgere exista relaii matematice. Debitul este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena. Viteza sngelui n artere ca i presiunea scade pe msur ce ne deprtm de inim.n aorta viteza este de 500mm/s, iar n capilare este de 0,5 mm/s,deci de o mie de ori mai redus.Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului capilar de o mie de ori fa de cea a aortei.

Hipertensiunea arterial reprezint creterea presiunii arteriale sistolice i/sau diastolice peste 140 mm HG,respeci 90 mmHg.Hipertensiunea determina creterea lucrului cardiac i poate duce la afectarea vaselor sangvine i altor organe,mai ales a rinichilor,cordului i a ochilor.

Pulsul arterial

Reprezint o expasiune sistolica a peretelui arterei datorit creteri buste a presiunii sngelui.El se percepe comprimnd o arter superficial pe un plan dur (osos),de exemplu artera radial.Viteza de propagare a undei pulsatile este de 10 ori mai mare dect viteza sngelui.Prin palparea pulsului obinem informaii privind volumul sistolic,frecvena cardiac i ritmul inimii.nregistrarea grafic a pulsului se numete sfigmograma.Ea ne d informaii despre artere i despre modul de golire a ventricului stng.

CAPITOLUL II

ATEROSCLEROZA

2.1 DEFINIIE

Ateroscleroza reprezint astzi cea mai frecvent cauza de deces n lume i n special n rile dezvoltate.Ea este n principal o boal vascular localizat n arterele musculare medii i n arterele elastice mari.Progresia leziunilor i complicaii;or acestora conduc la modificrii ischemice sau necroza,n raport cu sediul i severitatea afectrii fluxului sanguin.Cele mai frecvente manifestri ale atetosclerozei sunt cardiopatia ischemic cu diferitele sale forme anatomoclinice, ischemia i infarctul cerebral,sindroamele de ischemie periferic sau visceral,dilataiile anevrismale etc.

Se considera n prezent,ca ateroscleroza nu reprezint o simpl senescenta vascular,ci este o boal cu o evoluie progresiv,debutata n copilrie i care se poate manifesta clinic la adult,mai precoce sau mai tardiv,.

Sub aspect patogenic,ateroscleroza este un proces multifactorial complex,n care sunt implicate diferite tipuri de celule.att ale peretelui vascular (endoteliale,celule musculare netede,fibroblasti),ct i celule provenite din curentul sanguin(macrofage,limfocite,plachete).n evoluia bolii participa, ntr-o interaciune complex, citokine, factori de cretere, diverse molecule active biologic, care mediaz apariia i progresia leziunilor aterosclerotice.

Sub aspect morfologic, leziunile de ateroscleroza sunt de mare diversitate, n raport cu stadiul lor evolutiv i parial cu localizarea lor: leziunile pot fi incipiente, stabile sau avasante, complicate. Consecinele clinice ale aterosclerozei sunt de asemenea exterem de variate, dar multe din leziunile de atertom rmn asimptomatice, pentru lungi perioade de timp sau pentru toat viaa.

2.2 ETIOLOGIE

Boala este foarte frecventa s afecteaz n special brbaii.Femeile au pn la menopauza o relativ imunitate.Manifestrile clnice apar dup 30-40 ani frecventa maxim inregitandu-se ntre 45-55 ani,datorit evoltiei mai ndelungate a aterosclrozei (15-20 ani)Exist o predisoztie ereditar,genetic n apritia bolii, n ateecedetele failiale ale ateroscleroticilor,intalnidu-se frecvent boli cardiovasculare.Un rol important l dein factorii de risc: hipercolestrolemia, hipertensiunea arterial,fumatul,diabetul zaharat,obezitatea,factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentaia bogat n calorii,n lipide,n glucide rafinate, sare, suprasolicitrile i traumele pshice,n afar acesto factori generali intervine i factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mrete gradul riscului.

Elementul cel mai imporant consta n tulburarea metabolismlui lipidic dislipidemia. Se apreciaz c rolul principal l-ar deine alimetatia bogat n grsimi, n timp ce la nivelul arterelor riscul cescut l-ar reprezenta colestrolul. Dislipidemia i exercit influena aterogena i prin intermediul altor fatori de risc hipertensiunea,obezitatea i diabetul.

Se poate afirma c hipercolesterolemia i alimentaia bogat n grsimi natural saturate reprezint principalul factor de risc dar nu singurul, de aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durat semnificaie prognostica n instalarea aterosclerozei cnd apar ntr-un anumit context etiopatgenic (ereditate,stress,sedentarism) sau clnic (asocire cu diabet, hipertensiune ,obezitate).Aceti factorii de risc tulbura metabolismul lipidic i duc la infiltrarea aterelor cu lipide.Etiopatologia metabolica nu exclude i rolul peretelui arterial al tulburrilor de coaguablitate cu depunere de fibrina pe pereii vaselor,n concluzie ateroscleroza este boal de reglare metabolic,tulburrile generale metabolice precednd tulbrarile vasculare,adic arteriopatia cronic obstructive.Stilul de via i caracteristicile asociate cu creterea riscului pentru cardiopatia ischemic Stil de via:Alimentaie bogat n grsimi sturate, colesterol i calciu Fumat

Consum de alcool Sedentarism

Caracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile) Creterea colesterolului total plasmatic (LDL colesterol) Hipertensiunea arterial

Nivelul plasmatic sczut al HDL colesterol Diabetul zaharat sau scadcrea toleranei la alucoza

Obezitatea

Factorii trombogeni

Caracteristici individuale (nemodificabile) Vrsta

Sexul

Istoric familial de cardiopatie ischemic sau de boli cardiovasculare aterosclerotice la vrste relativ tinere (brbai sub 55 ani, fernei sub 65 ani).

Istoric personal de cardiopatie ischemic sau de alte boli cardiovasculare aterosclerotice.

Lipidele plasmatice

Rolul lipidelor plasmatice i a colesterolului ca factori de risc pentru ateroscleroza a fost sugerat iniial de studiile morfologice i experimentale. Coninutul n colesterol i esteri de colesterol al plcii de ateron, structura celulelor spumoase i apoi producerea experimental a aterosclerozei prin regim bogat n grsimi, au fost argumentele iniiale pentru implicarea lipidelor n producerea aterosclerozei.

Studiile epidemiologice extensive efectuate n ultimele decenii, inclusiv unele n curs, dovedesc c nivelul anumitor lipoproteine plasmatice este strns corelat cu ateroscleroza i hiperlipoproteinemiile constituie un factor de risc major, independent, pentru ateroscleroza.

Lipidele - colesterolul, trigliceridele (TG) i fosfolipidele - se gsesc n snge sub form de complexe lipoproteice . Componenta proteic a lipoproteinelor (apoproteine) este diferit pentru fiecare clas de lipoproteine i joac un rol cheie n metabolismul acestora.

Colesterolul i TG sunt lipidele sanguine de cel mai mare interes pentru ateroscleroza i cardiopatia ischemic.

Colesterolul este un component esenial al membranelor celulare i 93% din colesterolul din organism este localizat n celule, n timp ce numai 7% este circulant n plasm. Aproximativ 2/3 din colesterolul total plasmatic se gsete n fraciunea LDL-colesterol (LDL-C) i aproximativ 20-25% n fraciunea HDL-colesterol (HDL-C). Pentru c LDL este principala lipoproteina plasmatic bogat n colesterol, hipercolesterolemia indica n principal creterea LDL-C, dei ea poate rezulta, excepional, din creterea HDL-C.

Trigliceridele sunt o importan sursa de energie; ele sunt relativ insolubile n ap, necesitnd includerea lor n lipoproteine pentru a ajunge la esuturi i organe.

Lipoproteinele sunt clasificate dup densitate, compoziie i mobilitatea electroforetica, care reflects relativ cantitate de lipide i proteine. Majoritatea claselor includ: chilomicronii, VLDL (very low density lipoproteinesi, LDL (low density lipoproteines) i HDL (high density lipoproteinesi (tabelul 1). Compoziia lipidica i de apoproteina determina aciunile fiziologice i patologice ale lipoproteinelor.

LipoproteineProteineTG Colesterol

Liber Esterificat Fosfolipide

Chilomicroni

VLDL

LDL

HDL1-2

6-10

18-22

45-5585-95

50-65

4-8

2-71-3

4-8

6-8

3-52-4

16-22

45-50

15-203-6

15-20

18-24

26-32

Tabel nr.1

Compoziia lipoproteinelor (n procente)

Studiile epidemiolcgice ample privind rolul aterogen al lipidelor i implicarea lor, n morbiditatea i mortalitatea prin cardiopatie ischemic s-au concentrat asupra colesterolului total plasmatic, LDL-C, HDL-C, TG i altor fraciuni lipoproteice. Determinarea acestor parametri biochimici este necesar deopotriv pentru practica clinic, pentru stabilirea mijloacelor de prevenie primar i secundar, precum i pentru studii populaionale. n practic se folosesc urmtoarele formule, pentru aflarea nivelelor LDL-C, dup dozarea colesterolului total, a HDL-C i TG:

LDL-C = colesterol total - HDL-C - TG/5 (dac valorile se exprim n mg/dl) sau

LDL-C = colesterol total - HDL-C- TG/2,2 (dac valorile se exprirna n mmol/l)

Ambele formule sunt inadecvate, dac concentraia TG este mai mare dect 200 mg/dl sau >4,5 mmol/l.

Valorile medii, considerate normale, ale lipidelor serice fr referire la vrsta i sex sunt: colesterol total ngroarea peretelui, micorarea lumenului- pierderea elasticitatii- prin fenomele ischemice (cerebrale, miocardice, periferice, viscerale) => principala cauz de mortalitate n rile dezvoltate.

2.4 ANATOMIE PATOLOGIC

Pentru nelegerea modificrilor morfologice care apar n ateroscleroza este util o recapitulare succint a structurii peretelui arterial al arterelor musculare i arterelor elastice, unde sunt localizate leziunile de aterom.Acesta este constituit anatomic din trei straturi: intim, media, adventicea.

Intim, se afla n contact cu sngele; ea este locul n care se iniiaz lesziunile de aterom. La nivelul su se gsesc: endoteliul alctuit celulele endoteliate unistratificate, situat luminal; lamina elastic intern sau membrana bazal, alctuit din esut conjuctiv; stratul subendotelial, prezent la unele tipuri de artere, compus din fibre de colagen, fibre elastice, celule musculare netede puine i fibroblasti.

Media este alctuit din celule musculare netede, dispuse n straturi spiralate, ataate unul de cellalt, variabile ca numr la diferite tipuri de artere. Ea conine de asemenea fibre de collagen, dispuse n fascicule i o reea de fibre elastic. Este separate de intim i de adventiceprin lamina elastic intern, respective extern. Arterele elastice conin multiple lamine de celule musculare netede, ntr-o structur complex de lamine elastice.

Adventicea, stratul parietal extern al arterei, are o grosime variabil, n funcie de tipul i localizarea vasului. Ea conine esut fibroelastic, vase nutritive(vasa vasorum) i fibre nervoase.

Ateroscleroza afecteaz majoritatea arterelor mari i mijlocii, n ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare,aorta ,arterele cerebrale,abdominale , periferice, renale.Dac n localizrile coronariene substratul aterosclerozei se ntlnete n 90-95% din cazuri,n cele cerebrale i periferice(arterele membrelor pelviene) proporia este mult mai mic(40-60%). Procesul anatomopatologic rezult din combinarea a doua leziuni fundamentale:ateromul i scleroza.Leziunea specific este atero-mul,care const n infiltrarea intimei cu lipide i colesterol,sub form de pete sau striuri de culoare galben(fig.5.)

Cu timpul peretele se ngroa prin fibrozare, depuneri de 31blite,apariia unor vase de neoformaie.Complicaiile rezult din obliterarea vasului prin ngroarea excesiv a peretelui,prin hemoragiile peretelui datorite ruperii vaselor de neoformaie sau prin ruperea plcii aterosclerotice,cu dezvoltarea trombozei.

Fig.5 Formarea plci de aterom

Leziuni1e sunt clasificate n 6 tipuri, i cteva subtipuri (tabelul 3)

Tipurile lezionale I i I se intalncsc la copii, dei se pot gsi i la aduli.

Astfel de leziuni sunt denumite precoce sau iniiale, ele nu ngroa apreciabil peretele arterial i astfel nu modifica fluxul sanguin. Tipul III de leziune poate s apar n adolescen, i prin compoziia sa, este intermediar ntre stria lipidica (tipul I) i aterom (tipu1 IV); tipul III mai este denumit i preaterorn. Tipurile IV-VI sunt considerate leziuni avansate. Disoluia i dezorganizarea intimei la nivelul leziunii indica, sub aspect biologic i morfologic, c leziunea a devenit avansat. Disoluia arhitecturii intimale, n tipul IV, este produs de mas extracelulara de lipide (lipid core). Leziunile de tip IV nu reduc fluxul sanguin sau l reduc minim, astfel nct sunt de regul asimptomatice clinic. n tipurile lezionale V i VI se gsesc stenoze vasculare - adesea critice - sau tromboze i/sau hemoragii, rezultat al complicrii leziunii (tipul VI).

Termenii leziunilor aterosclerotice n clasificarea histologicAli termeni pentru aceiai leziune

Tipul I Leziune iniial

Tipul I a Leziune tip I predispus la

progresie

I b Tip I rezistenta la progresie

Tipul III Leziune intermediar

(preaterom)

Tipul IV Aterom

Tipul V a Fibroaterom

V b Leziune calcificat

V c Leziune fibrotica

Tipul VI Leziune cu defect de

suprafa (endoteliu) i/sau

hemtom hemoragic i/sau

trombui Fatty streakLeziuni generale (prcoce)

Placa ateromatoasa

Placa fibrolipidica

Placa fibroasa

Placa calcifiata Leziuni

Placa avansate

Leziune complicat

Placa complicat

Tabel nr.3

Termenii folosii pentru a define diferite tipuri de leziuni de ateroscleroza

(dup Stary H.C. i colab.)

Progresia leziunilor, de la tipul I la VI, se face prin mecanisme de cretere diferite, n mai multe decade de via (tabelul 4). n raport cu tipul lezional manifestrile clinice pot fi absene sau prezente.

Nomenclatura i aspectul histologicSecvena progresiuniiMecanismul principal de cretereDebutulCorelaia

clinica

Leziune tip I

macrofage izolate,celule spumoaseI

II

III

IV

V

VICreterea principal prin acumularea de lipide

Din prima decadClinic silent

Clinic silentsau simptomatica

Leziune tip II(stria lipidic)acumulare de lipide intracelular(n principal)

Din a III a decad

Leziune de tip III (intermediar)modificrii tip I plus mic deposit de lipide extracelular

Leziune de tip IV (aterom) modificri de tip I plus nucleu de lipide extracelular

Creterea accelerate prin fibre netede muscular i colagel

Din a IV a decad

Leziune de tip V (fibroaterom)nucleu lipidic plus straturi fibrotice sau multiple nuclee lipidice i straturi fibrotice sau depozite clcare sau modificri predominant fibrotice

Tromboza hematom

Leziune tip VI(complicate) defect de suprafaa hematom hemoragic trombus

Tabel nr.4

Diagrama indicnd secventa evoluiei leziunilor de ateroscleroza de la tipul I la tipul VI(dup Stary H.C. i colab.)

2.5 Tablou clinic

n stadiul clinic manifestat a aterosclerozei deosebim ,pe de o parte,tulburri functoinale din partea aparatului cardiovascular i a sistemului nervos central i vegetativ,iar pe de alt parte,tulburri datorate arteriopatiei obliterante aterosclerotice,cu repercursiuni asupra diverselor teritorii din organism.Apariia complicaiilor trombotice este posibil n oricare dintre aceste etape,dar pare mai frecvena n etapa tuburarilor ischemice.ntr-o prim etap a acestui stadiu clinic maifestat,tulbuarile prezente (cefalee,ameeli,tulburai de vedere,palpitaii precardiace) pot fi expresia unor tulburri funcionale de origine nervoas, crora uni autori le acorda o semnificaie patogenic n stadiile incipiente ale ateroscleozei. Tablou clinic al aterosclerozei se manfesta prin simptome de organ care se datoreaz deficitui de irigaie din diversele teritorii arteriale.

2.6 Forme clinice

n ordinea frecventei ,principalele leziuni determinate de ateroscleroza sunt:Ateroscleoza aortica - este cea mai frecvent localizare din punct de vedere anatomic i apare n special la brbai peste 40de ani.Diagnosticul se bazeaz ndeosebi pe examenul radiologic,care arata dilatarea ,alungirea i creterea opacitii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice i constau n sensibilitate la palpare n epigastru,palpare a pulsaiilor aortei n furculi sternal,palpare n epigastru a aortei abdominale,dilatata i pulsatila.Cele mai frecvente complicaii sunt: insuficienta aortic, tromboza, anevrimele i rupturile aortice.

Ateroscleroza coronarian - termenul utilizat mai frecvent pentru denumirea acestui tablou clinic este cel de cardiopatie ischemic. Ea mbraca fie forma cardiopatiei ischemice dureroase (angina de piept, sindrom intermediar, infarct miocardic), fie cea a cardiopatiei ischemice nedureroase (miocardiopatie cronica coronarian, cu sau fr tulburri de ritm, cu sau fr insuficienta cardiac). Moartea subit poate reprezenta una dintre formele de manifestare ale cardiopatiei ischemice.

n legtur cu ateroscleroza coronarian este necesar s se sublinieze un fapt de o deosebit importan practic i anume, posibilitatea de a putea evidenia insuficienta coronarian nc nainte de apariia simptomatologiei clinice.ntr-o prim etap, operaia de diagnostic consta din stabilirea existenei coronaropatiei, respectiv a sindromului anatomoclinic, sub care se prezint aceasta: angina pectoral, infarct miocardic, miocardopatie cronic etc., urmnd ca ntr-o a doua etap s se stabileasc diagnosticul de boal, adic al substratuluiaterosclerotic. n patologia aterosclerozei coronariene sunt recunoscute ca sindroame anatomoclinice principale: angina pectoral, sindromul intermediar i infarctul miocardic,miocordiopatia-cronica. S-a dovedit i faptul c nu exist o corelaie chiar att de categoric ntre tipul de leziune anatomic i sindromul clinic.Astfel, un bolnav cu angina pectoral poate avea, din punct de vedere anatomic, zone ntinse de scleroza, de fibroz miocardic i focare necrotice, care adesea nu au putut fi bnuite clinic.n concluzie, pe plan clinic, principalele sindroame coronariene se condiioneaz doar parial. Ele nu se subordoneaz unul altuia n timp, ce pot aprea izolat sau independent, n funcie de etiopatogeneza complex a aterosclerozei coronariene i mai ales a insuficientiei coronariene; indiferent de succesiunea posibil pe plan anatomic i de existena leziunilor ca atare, sindroamele clinice trebuie considerate ca echivalente ale procesului de ateroscelroza coronarian. Faptul trebuie s fie reinut att pentru problemele de tratament la un caz dat, ct i pentru profilaxia secundar.

Ateroscleroza arterelor periferice dei mult vreme cunoscut sub aspect clinic este i astzi mult discutat sub aspect etiopatogenetic. n general, statisticile arat ca n aproximativ 50% din cazurile cu arteriopatii obliterante cronice ale membrelor, etiologia este ateroscleroza.

Ateroscleroza arterelor abdominale (ateroscleroza arterelor mezenterice, pancreatice, celiace, gastroduodenale etc.). Dei frecventa din punct de vedere anatomopatologic, se manifest rareori clinic. Simptomatologia subiectiv i obiectiv se manifest de regul trziu, dat fiind posibilitatea de compensare a deficitului circulator prin numeroasele anastomoze existente n acest teritoriu arterial. Tabloul clinic, mai frecvent ntlnit, este cel al aterosclerozei arterelor mezenterice, mbrcnd fie aspectul de insuficienta circulatorie cronic (manifestat prin tulburri nespecifice, dispeptice i de tranzit intestinal), fie cel de insuficienta circulatorie acut: dispragia intestinala angiosclerotica intermitenta a lui Ortner, veritabil angina abdominal sau complicaia de temut-tromboza arterelor mezenterice care duce la constituirea infarctului intestinal hemoragic.

Ateroscleroza arterelor renale .Simptomatologia clinic i efectul produs asupra circulaiei renale depinde de sediul leziunilor aterosclerotice. Ateroscleroza arterelor intrarenale este de obicei asimptomatica, reprezentnd o descoperire necropsic. Ateroscleroza arterelor renale i a ramurilor ei principale poate realiza tabloul clinic al hipertensiunii arteriale renovasculare, atunci cnd stenozarea lumenului este destul de mare i gradientul de presiune la nivelul poststenotic suficient pentru producerea ischemiei.

Ateroscleroza arterelor pulmonare . De cele mai multe ori este descoperit la examenul necropsic. Importana ei rezid n faptul c aduce n discuie relaia existenta ntre ateroscleroza-boala, esetiala, i aterosclerozele secundare. S-a dovedit c situaiile clinice n care apare ateroscleroza pulmonar se caracterizeaz prin creterea presiunii n circulaia mic (stenoza mitral, canal arterial, cord pulmonar cronic, hiperstensiunea pulmonara esenial s.a). De obicei, lipsete constelaia neuroendocrin care nsoete ateroscleroza, inclusiv dislipidemia. n aceste condiii, ateroscleroza apare ca un simptom n cadrul sindromului de hipertensiune pulmonar, condiionat de factorul hemodinamic.

2.7.Investigaii

Examenul fizic general este de importanta critic n corect evaluare a pacientului Semnele periferice de boal vascular perferica sunt descrise clasic princei5P: -Puls-absent; -Paralizie; -Parestezie; -Paloare; -Durere(pain). Trebuie investigat atent toate vasele periferice (pentru a detecta calitatea pulsului i zgomotele patologice), inclusiv artera carotid, arterele renale, artera femural, artera poplitee. Artera dorsal a piciorului (important pentru evaluarea pulsului la extremitile inferioare) poate fi absent (ca varianta anatomic a normalului) la 5-8% din populaia general. Inspecia tegumentelor membrelor ofer date importante cu privire la vascularizaia zonelor respective. n boal vascular periferic acestea sunt atrofice, alopecice (lipsite de pilozitate), uscate, cu modificri cronice de pigmentare i cu unghii friabile. Paresteziile sunt semne de ischemie periferic i impun, de asemenea, evaluare prompt. Auscultaia arterelor renale, femurale este important n decelarea eventualelor sufluri aterosclerotice prezente aici, ca mrci ale procesului patogen subiacent. Alte metode de investigare a pacientului suspectat de boal vascular periferic sunt stabilirea criteriilor Roe: reprezint un test utilizat de muli clinicieni n screeningul pacienilor cu ischemie i constau ntr-un set de 9 ntrebri.

Probe clinice

- scopul lor este de a evalua gradul i sediul obstruciei:

-Proba Buerger - pacientul este n decubit dorsal i ridic membrul inferior la 60 de grade, efectund micri ale gleznei i degetelor pn obosete.n caz de afectare vascular, segmentul va deveni palid. - Proba Moskowicz - consta n ridicarea vertical a membrului afectat (pacientul fiind n decubit dorsal) i nfurarea sa cu un bandaj elastic care se menine 5 minute. Dup acest timp piciorul este cobort, iar bandajul se ndeprteaz, urmrindu-se recolorarea membrului - coloana de snge va nainta pn la nivelul obstacolului, ceea ce va determina modificarea de culoare ntre zona indemna i teritoriul aflat n suferina.

Investigaii paraclinice

Testul de efort - se realizeaz n cazul n care indexul gamba-brat are valori la limita superioar sau inferioar a normalului i const n mersul pacientului pe covorul rulant. Medicul va msura tensiunea arterial a pacientului nainte de test. Pacientul este rugat s mearg pn apar simptomele revelatoare pentru boala ischemic. Tensiunea arterial se va msura i dup ce pacientul coboar de pe band rulant. O scdere semnificativ a tensiunii arteriale la nivelul gambei i o reducere global a indexului gamba-brat este sugestiv pentru boal vascular periferic. Angiografia (sau arteriografia) consta n introducerea unui cateter prin artera femural, al crui traseu vascular este apoi ghidat spre artera posibil afectat. Se injecteaz apoi substana de contrast radiodensa, n acest timp fiind realizate cliee radiografice. Pe radiografie se pot identifica astfel, cu foarte mare precizie, stenozele. Aceast investigaie este invaziva i se efectueaz doar n laboratorul de cateterism cardiac. Exist o serie de contraindicaii ale acestei tehnici, reprezentate n special de eventualele suferine renale (substanele de contrast trebuind s fie metabolizate i excretate renal). n cazul n care pacientul are diabet zaharat sau insuficien renal, substana de contrast nu poate fi eliminat corespunztor din organism i va agrava patologia de fond.

Exist cazuri n care a aprut chiar i insuficien renal acut ce a impus dializ. Arteriografia reprezint de foarte muli ani standardul de aur n investigarea arterelor, ea avnd nu doar indicaie diagnostica, dar i terapeutic. Ecografia i rezonana magnetic nuclear sunt explorri din ce n ce mai folosite datorit caracterului lor neinvaziv i aplicabilitii n cazul pacienilor cu problem cornice renale sau hepetice. Ultrasonografia include ecocardiografia transtoracica , transesofagiana, eco Doppler i reprezint cea mai utilizat metod de diagnosticare a patologiei vasculare.Ultrasonografia se bazeaz pe emiterea de ultrasunete printr-un dispozitiv special i apoi detectarea modificrilor pe care aceste unde le-au suferit n traseul lor, n timp ce strbat medii cu caliti diferite. Metod este neinvaziva, neiradianta i complet nedureroasa, iar pacientul nu simte emisia undelor.Orice anomalie a vaselor poate fi detectat astfel.

Rezonanta magnetic nuclear (RMN) este i ea, asemenea ecografiei, o explorare neinvaziva. Se bazeaz pe crearea unui cmp magnetic pentru a obine imagini ale structurilor interne. Are o rezoluie superioar ecografiei i ofer o imagine de ansamblu asupra sistemului vascular. n plus, imaginile sunt tridimen -sionale iar contrastul ntre esuturi face mult mai uoar evidenierea eventualelor probleme. Se recomand utilizarea ei n urmrirea evoluiei pacienilor cu boal vascular periferic (datorit costurilor foarte mari de executare).

Computer tomografia (CT) standard este utilizat n special pentru investi -garea trunchiurilor arteriale mari, cnd nu se pot efectua investigaii ecografice sau radionucleare. Astfel se pot investiga complet aorta i vasele membrelor inferioare, fr a mai fi nevoie de injectarea de ageni de contrast.

2.8 Diagnostic

2.8.1 Diagnostic pozitiv se bazeaz pe:

Studii de laborator:

-LDL-colesterol crescut, trigliceride crescute, HDL-colesterol scazut-nivelul de glicemie i hemoglobina A1-parametrii inflamaiei, coagulrii, statusului fibrinolitic,i agregabilitatii plachetare.

Studii imagistice:

Ultrasonografia ajuta n evaluarea reactivitii arterelor brahiale i carotide, cu msurarea funciei peretelui vascular i a anatomiei acestora. Dilataia i integritatea endoteliului arterial sunt indici ai evoluiei bolii.Msurarea dimensiunilor intimei fa de medie n peretele carotidian este o investigare non invaziva care poate fi efectuat repetat la pacienii fr simptome.

Electrocardiograma este testul iniial pentru a detecta boala cardiac coronarian. Presupune nregistrarea activitii electrice a inimii ca o micare grafic pe hrtie su monitor video. Ajut la detectarea aritmiilor.

Testul la efort.Dac inima nu primete oxigen ndeajuns exerciiile fizice vor agrava simptomele ischemiei cardiace. Acestea se fac pn la apariia crizei de angor i alterrilor EKG sugestive. Efortul poate fi cicloergometric, covor sau scara rulant i pur cardiac prin electrostimulare atrial.

Scintigrama cardiac de stres presupune vizualizarea inimii prin perfuzie miocardic de techneiu 201, realizat la momentul de vrf al efortului. Evideniaz defectele de perfuzie,administrarea de dipiridamol intravenos poate substitui efortul su l poate sensibiliza.

Angiografia radio-nucleara de efort cu techneiu 99 poate evidenia tulburri diskinetice regionale de perete, precum i o reducere a fraciei de ejecie. 2.8.2 Diagnostic diferenial

Tulburrile prezente (cefalee, ameeli, tulburaride vedere, palpitaii precardiace) pot fi expresia unor tulburri funcionale de origine nervoas.

2.9Tratament

2.9.1Tratament profilactic - reprezint de fapt medicaia cea mai raional. Ea trebuie s nceap din copilrie, crend anumite condiii de via, de munc i deprinderi alimentare. Trebuie s depisteze i s ndeprteze factorii de risc, s previn evoluia, recidivele i complicaiile.

Alimentaia este factorul cel mai important n aciunea de profilaxie a aterosclerozei i a complicaiilor ei. Excesul de grsimi din alimentaie - n special colesterol - precipit depunerile pe peretele arterial, degradeaz arterele i duce la apariia leziunilor arteriale. n reglementarea regimului alimentar bolnavii se vor conforma urmtoarelor principii:

-s nu depeasc greutatea ideal, deoarece supragreutatea i obezitatea, pe lng faptul c ngreuiaz circulaia, produc tulburri metabolice eterogene ; -asigurarea unui echilibru al principiilor alimentare i utilizarea raional a regimurilor care scad grsimile n snge

-reducerea cantitii de sare are importan i n regimul alimentar al obezitii i hipertensiunii arteriale

2.9.2Tratamentul:igieno-dietetic

Se urmrete:

- stabilrea dietei care trebuie s fie raional i a conin toate principiile alimentare.Aportul caloric trebuie redus cu 20-40%,iar aportul de grsimi la jumtate.Se vor evita grsimile animale,nlocuindu-se cu grsimi vegetale,se vor evita cafeaua,alcoolul,fumatul.Scderea greutii la obezi modifica favorabil toi factori de risc:tensiunea arterial,colesterolul,lipoproteinele.

-cultura fizic medical:masaje,gimnastic respiratorie sau circulatorie -reglementarea activitii fizice i psihice:respecarea numrului normal de ore de munc i somn,concedii de odihn fracionate i micare.

2.9.3 Tratamentul medicamentos implica:

-agenti terapeutici care asigrura stabilitatea coloidal a plasmei:heparin i heparinoizi

-substante care inhiba sinteza colesterolului:Clofibratul. Acid fenilcetic

-medicamente care mobilizeaz lipidele fixate pe artere: substane lipotro

-vitamine cu efect antiaterogen(C,PP,Bsi A)

- hormoni tiroidieni,iod i sedative.Heparina sublingual este fr efect. S-au obinut unele rezultate cu heparina s.c sau i.m., 100 - 200 mg, de 2 ori/sptmn. Asclerolul(Ateroid)este o substan heparinoida (extract de mucoasa duodenal) ,substane lipotrope(colin, metionina etc), sunt deasemenea toatedepasite. Hormoni estrogeni au rezultate discutabile.Acidul nicotinic, 3-6 g/zi, n cure de luni i ani scade colesterolul i trigliceridele.Sitosterolul, inhiba resorbia intestinal a colesterolului. Se administreaz 6 g/ zi, n cure repetate de 4 - 8 sptmni. Colestiramina, (12 - 30 g/zi), este o rezina schimbtoare de anioni, care fixeaz n intestinul subire acizii biliari, mpiedicnd formarea colesterolului. Questran 1, tot o rezina schimbtoare de anioni cu acelai mod de aciune, Regardrine,Lipilfen,etc. Arginina protejeaz peretele vascular de infiltrare lipidic. Este tot o rezina schimbtoare de anioni. Se administreaz 3 - 6 x 250 mg pn la 3 x 750 mg/zi timp de 6 luni.

2.9.4 Tratmentul-chirurgical

Este util n formele avansate i urmrete dilatarea vaselor,crearea unor anastomoze, nlocuirea segmentelor vasculare afectate.

2.10 Evolutie.Prognostic.Complicaii.

Strns legat de aspectele morfologice care demonstreaz evoluia stadial a procesului aterosclerotic i condiionat n fond de acest proces, vine n discuie i evoluia stadial a aterosclerozei, din punct de vedere clinic.Prezentarea tabloului clinic al aterosclerozei, a problemelor de diagnostic i prognostic, ct i orientarea terapiei i profilaxiei sunt uurate mult de recunoaterea dezvoltrii n stadii a procesului aterosclerotic.Referitor la clasificarea aterosclerozei se poate spune c n general exist dou criterii: criteriul descriptiv, morfologic, cu caracter static i localicist i criteriul funcional, dinamic, n care se reflecta att evoluia clinic, ct i particularitile etiologice i patogenetice.Ca o concluzie se disting n evoluia bolii, urmtoarele stadii:

Stadiul preclinic umoral, n care se gsesc doar tulburri ale metabolismului lipidic. Acest stadiu nu reprezint boala n sine, ci are doar un potenial aterogen.Deosebit de important este cunosterea acestui stadiu pentru profilaxia bolii, ntruct instituireaunor msuri adecvate, cultura fizic medical, alimentaie raional, evitarea ncordrilor psihice,controlul hipertensiunii arteriale, obezitii i diabetului etc, ar putea duce la impiedicareaevolutiei bolii i a complicaiilor ei.

Stadiul preclinic -perioada preclinica, dei nu prezint simptome sau modificri evidentiabile prin examenul fizic, poate fi recunoscut prin dou categorii de simptome: tulburri funcionale, nervoase i vasculare, din care pe prim-plan pentru clinica ar avea importan tendina la angiospasme i tulburri de metabolism, n special ale metabolismului lipidic.Acceptnd teoria metabolic a aterosclerozei, implicit recunoatem c boala ncepe odat cu tulburrile metabolismului lipidic i a depunerii lor n pereii vasculari.

Stadiul clinic manifest, n care se gsesc, pe lng tulburrilor metabolismului lipidic, ntr-o prim faz mai tardiva, manifestri de organ sau complicaii ale procesului aterosclerotic.

Prognosticul bolii depinde de stadiul ei de evoluie, de localizarea s predominant, de apariia complicaiilor, de terenul pe care evolueaz, de modul de via a bolnavilor. n stadiile de debut este posibil vindecarea clinca i anatomica a bolii. n stadiile avansate, prin msuri adecvate, procesul poate fi oprit, cu ameliorarea simptomatologiei clinice. Prognosticul ndeprtat al bolii rmne ns rezervat. n mare msur, ca i evoluia sa clinic i prognosticul aterosclerozei este influenat de bolile frecvent asociate ei: hipertensiunea arterial esenial, diabetul zaharat i/sau obezitatea. ncepnd cu stadiile de debut i pn la ultima faz a evoluiei lor, asocierea acestor boli este prezent, modificnd tabloul clinic, evoluia i prognosticul cunoscut al fiecrei boli n parte.

Complicaia cea mai importanta- tromboza arteriala-este considerat de unii complicaie, iar de alii c boala asociat. Dei apare mai frecvent n stadiul leziunilor scleroase, clinic manifeste, tromboza poate aprea ns i n stadiile relativ incipiente ale bolii, chiar n stadiul preclinic. Multe mori subite au la baz o tromboz coronarian sau cerebral survenit pe fondul unei ateroscleroze clinic latente.

Anevrismele, ruptura vasului i emboliile provenite din tromboza parietal sunt complicaii redutabile, mai ales cnd intereseaz teritoriile vitale.Alte complicai ale aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile i moartea cardiac subit,claudicaia, gangrena, atacul cerebral, atacul ischemic tranzitor, insuficien renal i cardiac.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU ATEROSCLEROZA

3.1.Rolul propriu

3.1.1 Asigurarea condiiilor de spitalizare

Scopul spitalizrii e vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create condiii care cresc capacitatea de vindecare a organismului, fora de aprare i scoaterea bolnavului de sub eventualele influene nocive ale mediului n care triete.

Saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer. Temperatura salonului trebuie s fie de 18-20 C. Aerul trebuie s fie umidificat.

Asistena i va petrece timpul n care nu are sarcini concrete de ngrijire printre bolnavi ; discut cu ei ncercnd s le ctige ncrederea i s stabileasc o relaie de comunicare cu bolnavii. Aceast apropiere de bolnav o va ajuta la ndeplinirea sarcinilor de ngrijire, ncurajnd bolnavul i nlturnd anexietatea pe care bolnavul o are.

Pturile pacienilor vor fi ct mai comode pentru a evita poziiile forate i pentru a asigura confortul necesar pe o durat mai lung de spitalizare.Este important ca paturile s fie cu somier mobil,transformabile n fotolii i prevzute cu rezemtoare de spate pentru a se putea aduce pacienii n poziii corespunztoare necesitilor lor de respiraie n cursul dispneei.n acelai scop saloanele trebuie s fie prevzute i cu mese adaptabile de pat.Patul pacientului trebuie s aib o saltea confecionat dintr-o singur,din dou sau trei buci,din burete sau material plastic care se cur i se dezinfecteaz mai uor.

Pernele trebuie s fie n numr de dou,una umplut cu pr de cal sau iarb de mare,alta cu burete sau puf,iar ptura s fie confecionat din lina moale.Lenjeria patului trebuie s conin dou cearceafuri sau una i un plic,dou fee de pern,o alez sau travers,muama.

Schimbarea lenjeriei de pat se va efectua zilnic sau ori de cte ori este nevoie.Avem nevoie de lenjerie curat complet i schimbarea se va face n funcie de gravitatea strii pacientului.Dac pacientul nu este dependent de aparate i se poate mobiliza,shimbarea lenjeriei se va face fr pacient n pat. Dac starea pacientului nu permite mobilizarea lui atunci schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul n pat.

Cnd pacientul se poate ntoarce n decubit lateral schimbarea lenjeriei se va face n lungimea patului,iar cnd poate fi sprijinit n poziie eznd schimbarea se face n lime.

Este bine ca saloanele cu pacieni cardiovasculari s fie amplasate n partea mai linitit a spitalului.Zgomotele constituie o surs de tensiune nervoas cu consecine nefavorabile asupra aparatului cardiovascular.Pacienilor internai att n saloanele seciei ct i n terapie intensiv trebuie sli se asigure cele mai bune condiii.Dac internarea se face n salon,patul va trebui s aib o surs de oxigen,soneria de alarm s fie la ndemn i s fie ct mai accesibil pentru o intervenie de urgen.n terapie pacientul va fi monitorizat,sursa de oxigen i de aspiraie vor firiguros verificate.Camera pacientului trebuie s fie bine aerisit,s aib o temperatur de 19-20C i luminoas.Pturile trebuie s fie nconjurate de spaiu suficient pentru aparate i personalul de ngrijire.Schimbarea lenjeriei i toaleta pacientului se face zilnic sau ori de cte ori este nevoie.

Asistenta are obligaia s creeze n salon un climat de perfect ordine i linite deoarece orice zgomot puternic poate agrava situaia pacientului.

3.1.2 Rolul asistenei medicale n examinarea clinic a pacientului

Una din sarcinile importante ale asistenei medicale este colaborarea cu medicul la examinarea clinic a pacientului.Cunoaterea etapelor examinrii clinice n ordine cronologic,face accesibil medicului explorarea tuturor regiunilor organismului,fr a produce suferine inutile pacientului i contribuie la crearea unui climat favorabil ntre pacient i medic.

Sarcinile asistenei medicale n pregtirea i asistarea unui examen clinic medical sun uematoarele:

- pregtirea psihic a pacientului:dac pacientul cunoate esena i importanta examinrilor,prin ncrederea care i-a fost influenat,va suporta mult mai uor suferinele cauzate de diversele explorri.

- adunarea,verificarea i pregtirea instrumentarului necesar examinrilor clinice:instrumentele vor fi n perfect stare de funciune,sterile sau dezinfectate n funcie de necesiti.Asistenta va sta n fata medicului,de cealalt parte a patului i va observa cu atenie micrile medicului,pentru a prevedea necesitile de instrumente i de ajutor manual,cu care poate contribui.

- dezbrcarea i mbrcarea pacientului:trebuie fcut cu mult tact i finee,pentru a nu provoca dureri i micri inutile.Pacientul va fi dezbrcat complect n timpul examinrii,dar aceasta se va face treptat,pe regiuni.

- aducerea bolnavului n poziie adecvat examinrii i sprijinirea lui n caz de necesitate,uureaz mult munca medicului i efortul pacientului.

Examinarea clinic ncepe cu anameza, timp n care pacientul va sta ct mai relaxat.

Pentru inspecia general va sta n decubit dorsal.

Pentru examinarea capului,gtului s a cavitii bucale,pacientul va sta n decubit dorsal sau eznd.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav se va face n decubit dorsal.Dup terminarea fetelor anterioar i lateral ale toracelui,examinarea se va face n poziie eznd,asistenta se va aeza fata n fa cu pacientul i l va spijini din regiunea omoplatiilor cu ambele mini,radicand-l n poziie eznd,la nevoie el se va sprijini cu capul pe umrul asistentei.

Examinarea organelor abdominale se va face n decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului i membrelor inferioare ndoite din genunchi pentru a relaxa musculatura abdominal,n vederea acestui scop se solicita pacientului de a nu ncorda muchii peretiilor abdominali,pentru a permite medicului palpalrea organelor intraabdominale.Pentru delimitarea matitii ficatului i a splinei,asistenta va ntoarce pacientul la cererea medicului n decubit lateral stng,respectiv drept,aducndu-i n acelai timp mna la ceaf.

Examinarea sistemului nervos va cere asistentei s sustrag atenia pacientului de la ncercrile medicului de punere n evident a reflexelor osteo-tendinoase.Mai departe ea va ajuta pacientul de a duce membrele n poziia adecvat lurii reflexelor.Cu ocazia cercetrii echilibrului i a motricitii membrelor,ea va ajuta pacientul s se scoale din pat i-l va sprijini n timpul micrilor pe care medicul i-le va cere. Examenul clinic se complecteaz cu msurarea funciilor vitale:tensiune,puls,temperature.

Asigurarea iluminaiei necesare pentru examinarea cavitaiilor naturle precum i deservirea medicului cu instrumente cer o atenie permanent din partea asistentei.Predarea spatulei linguale la momentul exminarii bucale,a ciocanului de reflexe la examinarea reflexelor osteotendinoase,aplicarea tensiometrului pe braul pacentului,ajutorul dat la imbracrea i dezbrcarea manuilor de cauciuc,deservirea medicului cu instrumente cerute de natura examinrii pe care o execut, ca i manipularea sursei de lumin artificial,trebuie executate la momentul oportun,exact atunci cnd medical are nevoie de instrumentele,manoperele sau micrile respective. Din acest motiv asistenta trebuie s cunoasc bine ordinea cronologic a unui examen clinic.

Ajutorul acordat de asistent n cusul examenului clinic trebuie s fereasc pacientul de traumatisme i oboseal. Pacientul va fi ferit de racela-dezbracarea pentru examinare se va face n camera nclzite la temperature corespunztoare cu geamuri nchise.

3.1.3 Supravegherea pacientului

Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistenmtei medicale.Observaia medicului este discontinua,intermitent,el vede pacientul numai la vizite sau ocazia aplicrii unor tratamente,n restul zilei pacientul se gsete sub supravegherea asistentei,carev trebuie s culeag toate datele relative la starea general i la evoluia bolii sale.Asistenta trebuie s raporteze medicului tot ce observa n cursul zilei la pacient,ns,pentru c informaiile ei s fie ntr-adevr complete i valoroase,ea trebuie s tie s fac observaii sistematice,metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe.

Asistenta stnd n permanen la patul pacientului va urmri:

- comportamentul pacientului

- funciile vitale i vegetative ale organismului

Poziia pacientului n pat este determinat de gravitatea bolii de care acesta sufer.Dac starea pacientului este mai puin grav,el i pstreaz n pat o atitudine asemntoare cu aceea a unei persone sntoase.Musculatura i pstreaz tonicitatea sa normal,poziia fiind dirijat de micrile sale active.Se spune c pacientul sta n pat n poziie activ.Dac starea pacientului este grav el devine adinamic.

Poziia pacientului n pat poate fi determinat i de nevoia de a uura unele funcii ale organismului.Asistenta trebuie s in sub supraveghere toi pacienii din salon.Numai astfel poate sesiza orice schimbare n starea pacienilor i s fac o apreciere corect n ceea ce privete evoluia bolii. Repausul fizic ndelungat,prin reducerea vitezei de circulaie,favorizeaz formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare,de unde pot porni embolii pulmonare. n funcie de evoluia bolii poziia pacientului trebuie schimbat n pat dup indicaiile medicului,dar fr indicaie,poziia pacientului n pat trebuie lsat la latitudinea lui.Numeroi pacieni respir mai uor n poziie semieznd sau eznd,alii cu aceeai afeciune prefer poziia orizontal.Unii pacieni n cursul acceselor de dispnee se aeaz pe marginea patului,cu picioarele atrnate,alii se apleac pe genunchii ridicai sau pe marginea mesei.Asistenta nu trebuie s insiste pentru readucerea pacientului ntr-o poziie standard.Scopul ngrijirii este reducerea cauzelor care l oblig la luarea la luarea acestor poziii neobinuite.Mobilizarea pacienilor n pat poate fi efectuat numai la strict indicaie a medicului.O imobilizare prelungit la pat predispune organismul la complicaii vasculare,flebotromboze sau flebite latente,generatoare de embolii.Din acest motiv se permit micri dirijate de respiraie,precum i ale membrelor.Asistenta se va ngriji de masajul extremitilor pentru nviorarea moderat a circulaiei. De asemenea este foarte important de urmrit i faciesul bolnavului care poate s se schimbe relativ repede n raport cu modificarea strii pacientului,din acest motiv supravegherea fizionomiei pacientului trebuie s fie o preocupare permanent a asistentei.

Starea psihic a pacientului prezint deasemenea interes deosebit pentru asisten. Datorit febrei pot apare tulburri ale strii de cunotin.

Pofta de mncare a pacientului va fi deasemenea urmrit de asistent.Somnul pacientului trebuie de asemenea urmrit att cantitativ ct i calitativ precum i din punctul de vedere al orarului.

Asistenta va urmri orice modificare n comportamentul pacientului, urmrirea trebuie fcut tiinific i obiectiv iar observaiile culese trebuie s redea fidel tabloul patologic aprut.Supravegherea i notarea modificrilor produse n starea pacientului,fcute fr pricepere i cunotine obiective fac imposibil asigurarea ngrijirii calitative ale pacientiilor.

Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie n cursul oricrei boli,cci modificarea lor reflecta n mare msur starea general a pacientului,precum evoluia i gravitatea bolii de care sufer.Ele vor fi msurate de dou ori pe zi (dimineaa i sear) i vor fi notate n foaia de observaie.

Respiraia - numrarea micrilor respiratorii se face timp de 1 minut,avnd grij ca operaia s se fac fr tirea pacientului,cci respiraia este un act reflex, incontient dar controlat de voin,din care motiv pacientul observnd c i se numra frecventa miscariilor respiratorii,i poate modifica ritmul i astfel nu se mai obin valori reale.Dac este posibil numrtoarea se face n timpul somnului;se va aeza mna uor cu fata palmara pe suprafaa toracelui pacientului i se vor numra inspiraiile dup micrile de ridicare a peretelui toracic.Dac pacientul este treaz,contient dup terminarea numrrii btilor pulsului,fr a prsi mana pacientului,se vor numra i micrile respiratorii,urmrind micrile cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspecie fr tirea pacientului,frecvena respiraiei se nregistreaz n foaia de temperatura la fel ca temperatura i pulsul. Graficul se va desena cu culoare verde.Curba respiraiei trebuie se mearg n paralel cu curba de temperatur i curba pulsului.Cele trei curbe nregistreaz funcii de baz ale organismului:circulaia,respiraia i termoreglarea.Orice ncruciare ntre aceste trei curbe semnalizeaz o abatere n funcia organelor vitale i poate s fie indiciul instalrii unor complicaii.

Frecvena respiraiei crete n stri febrile din cursul bolilor infecioase acute,n bolile care reduc suprafaa respiratori ca n pneumonii,n toate aceste cazuri,hematoza fiind derajata,organismul cauta s compenseze deficitul de oxigen prin creterea frecventiei respiraiei.

Tensiunea arterial se nregistreaz n foaia de temperatura a pacientului n subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii;dac foaia de observaie nu are rubric special pentru tensiunea arterial,notarea se va specifica dup Riva Rocci cu literele RR,urmate de valorile tensionale maxim i minim,de exemplu:RR=125/80 mmHg.Valorile tensiunii arteriale pot fi nregistrate mai bine printr-o coloan vertical,prin haurare cu creion albastru,utiliznd linia de baz a foii de temperatura pentru valoarea 100 i socotind 10mmHg la fiecare diviziune n sus i n jos.Extremitatea superioar a coloanei reprezint tensiunea maxim,iar cea inferioar tensiunea minim.n bolile infecioase acute nsoite de stri febrile,datorit vasodilataiei se nregistreaz o uoar scdere a tensiunii arteriale.

Temperatura omului se menine constant ntre 36-37 grade C datorit procesului de termoreglare.Msurarea temperaturii cu termometrul obinuit se face n caviti nchise sau seminchise pentru a obine temperatura cea mai apropiat de cea central.Astfel msurarea se face n :axila,n plica inghinal n gura dar msurtori precise se obin totui n rect i vagin.

Temperatura msurat se noteaz n foaia de temperatura pe abcisa se noteaz timpul,iar pe ordonat gradul temperaturii.La locul de ntlnire a prelungirilor trase din abcisa i ordonat se fixeaz cu un punct gradul de temperature l;a momentul respective.Unind punctele msurate la interval fixe de timp cu o linie,obinem o diagram care reprezint curba evoluiei temperaturii bolnavului.

Pulsul poate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(artera radial,temporal,carotida,femurala,humerala, pedioasa posterioar). Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mna dreapt.Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvcniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv. Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatur se face cu creion rou,pentru fiecare linie orizontal socotindu -se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut. Amplitudinea sau intensitatea msoar gradul expansiunii arteriale.Din acest punct de vedere se deosebesc:puls mic i sltre,uneori inperceptibil care apare n colaps vascular;puls sltre i depresibil care lovete degetul cu fora i apoi scade brusc se ntlnete n insuficiena aortic.

Diureza - pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului i conducerii tratamentului asistenta v urmrii:

1.Tulburrile de emisie urinar

2.Cantitatea de urin emis n 24 de ore

3.Caracterele calitative ale urinii

1. Emisia urinii este declanat de senzaia de miciune,n mod normal ndecurs de 24 de ore este de 5-6 miciuni la brbai i 4-5 miciuni la femei.Asistenta urmrete urmtoarele tulburri de miciune :polachiuria, ischiuria,nicturia,disuria, incontinena urinar.

2. Pentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedica procesele de fermentaie.

Tot n acest scop se va aduga la urina colectat cteva cristale de timol care nu modific reaciile chimice ale urinii.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va nota i cantitatea de lichide ingerate. Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflecta bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore,la brbai este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

3. Asistenta trebuie s cunoasc caracterele calitative ale urinei:

-culoare-urina normal are o culoare galben deschis ca paiul pn la brun nchis.

-aspect-urina normal la emisie este clar,transparent,dup un timp poate deveni tulbure.

-miros-acizii bolatili din urin i confer un miros asemntor cu cel al bulionului.

-reacie-n stare normal are o reacie acid PH=6,5

-densitate-trebuie determinat imediat dup emisie cu urodensiometrul. Valoarea normal 1015-1020 n funcie de cantitatea substanei dizolvate.Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate,primite prin perfuzii i cantitatea de urin emis,fcndu-se bilanul pe fiecare 24 de ore.Acest bilan fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori aceti pacieni prezint edeme datorit reinerilor de ap i sare n organism.

Scaunul urmrirea tranzitului intestinal i examinarea sistematic a scaunelor au o deosebit important pentru stabilirea diagnosticului.De aceea asistenta trebuie s cunoasc caracterele scaunului normal,modificrile lui patologice,precum i tulburrile aprute n legtur cu actul defecaiei. Repausul la pat favorizeaz constipaia.n cazuri de insuficiene uoare,strile de constipaie vor fi ameliorate prin clisme,iar n cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu(30g)care prin crearea unui mediu hipertonic n lumenul intestinal realizeaz un aflux abundent de ap din vase spre intestine.

3.1.4 Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie

Pregtirea general preoperatorie, const n examenul clinic i paraclinic, pregtirea psihic, ngrijiri igienice, urmrirea funcionala, vital i vegetativa, precum i observarea schimbrii n starea bolnavului i regimul dietetic preoperator.

Examenul clinic

Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar i pune n evidena starea fiziologic a bolnavului dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i ale unor boli nsoitoare. El este completat de examinri paraclinice.

Examenul paraclinic se face n funcie de: amploarea interveniei chirurgicale, starea general a pacientului,afeciuni existente i timpul avut la dispoziie i const n:

-examene se rutina obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale:TS,TC,grup sanguine,hematocrit,glicemie,uree sanguine.

-examene complete: HLG complecta, VSH, ionograma, transmiaza, creatinina,EKG,radiografie sau radioscopie pulmonar.

-examene speciale care se fac n funcie de aparatul su organul pe care se intervine.

Pregtirea psihic

Bolnavul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscul, eventualele mutilri i i se cere consimmntul.Se fixeaz data interveniei.

Bolnavul este nconjurat cu solicitudine i atenie.Se suprim tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de nelinite.Bolnavului i se creeaz a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plcut.I se asigura legtura cu aparintorii.

ngrijiri igienice

Dac starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi ndrumat, ajutat s fac baie sau dus, urmat de igiena cavitii bucale, ngrijirea prului, tierea unghiilor.

Se urmrete funciile vitale:

- Msurarea i notarea temperaturii;

- Msurarea i notarea pulsului;

- Observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului);

- Msurarea i notarea T.A.;

- Observarea diurezei;

- Observarea scaunului.

Pregtirea din preziua operaiei

A. Pregtirea general

- Asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual;

- La prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant;

- Asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile;

- Evacuarea intestinului, clism (la pacienii cu tumori nu se face clisme din cauza creterii presiunii intracraniene prin efortul depus i din cauza absorbiei intestinului ) ;

- Asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat.

B. Pregtirea local

-Se cur pielea pe regiuni. Pielea proas se rde cu grij, evitndu-se s se produc mici tieturi (poarta de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei);

-Se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter (cu grij s nu se scurg eter pe regiunea perianal);

-Se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);

-Se acoper cmpul operator la indicaia medicului.

Pregtirea din dimineaa interveniei:

-se ntrerupe alimentaia. Bolnavul nu mnnc cel puin 12 ore naintea interveniei chirurgicale;

-imbracarea se face cu cmaa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru brbai) i osete n picioare.

-protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon i puse n noptiera bolnavului;

-bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului;

-indepartarea lacului de pe unghii i a rujului de pe buze (prezena lor face dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoz la nivelul extremitilor);

-golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se efectueaz sondaj vezical;

-se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un barbituric (fenobarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist.

ngrijirea postoperatorie ncepe din momentul terminrii interveniei chirurgicale,el va fi supravegheat n permenanenta,incluznd perioada transportului din blocul operator la secia de terapie intensive sau salon.

Dup terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia de terapie intensiv unde trezirea s va fi supravegheat i se va asigura analgezia.

Transportul se face cu patul rulant sau cruciorul, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie mic subanestezie local i ar putea merge pe jos sau o operaie mare sub narcoz. Acest lucru evit eventualele lipotimii sau complicaii hemodinamice. n timpul transportului bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i curent.

Instalarea n salon sau secia de terapie intensive:pacientul va fi aezat n poziia indicate de medical neochirurg- instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele brute sau traumatizarea regiunii operate,patul va fi curat i nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur.

Poziia bolnavilor n pat:

-in decubit lateral(fig.7) sau decubit ventral cu faa n jos(comatos neintubat -fig.8);

Fig.7 Decubit lateral Fig.8 Decubit ventral

-semisezand i ridicarea pri cefalice a patului la 30 grade i plasarea unei perne mari sub capul i umeri pacientului(fig.9);

Fig.9 Semisezand

-culcat pe o parte cu o pern mic aezat sub gt;

-la cei cu supuraii drenate se recomand poziii laterale care s asigure declivitatea drenajului, pentru meninerea poziiei se folosesc paturi special,articulate.Dup trezire bolnavul poate lua orice poziie convenabil lui i actului chirurgical efectuat.

Trezirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr-o trecere lin de la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau de apariia unor incidente i accidente anestezice. De aceea, pe toat durata trezirii, bolnavul va fi urmrit continuu att cu ajutorul monitoarelor, ct i direct de ctre personalul medical, prin aprecierea ctorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiraia, pulsul, tensiunea arterial, ale cror modificri pot semnala n timp util instalarea unor tulburri funcionale sau complicaii .n aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave asupra organismului (hipotensiune arterial, recurarizare cu insuficien respiratorie, stopul cardio-respirator, aspiraia lichidului devrstur etc). Semnele clinice ale apariiei acestor complicaii sunt : paloarea feei,respiraie superficial, puls accelerat i slab,sudori reci, hipotensiune arterial, cianoz. De aceea, cel care supravegheaz bolnavul va trebui s aib calificarea precum i toate mijloacele necesare combaterii acestora.

Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete progresiv ctre sear zilei n care a fost operat bolnavul, culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru c, n ziua urmtoare, s scad n intensitatei s dispar aproape complet dup 3648 de ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combtut imediat cu ajutorul analgeticelor (algocamin,piafen,fortral, mialgin, sintalgon, etc). Ulterior,analgeticele care au la baz opiacee se vor utiliza numai n caz de dureri puternice i numai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc parez intestinal, mascheaz evoluia unor complicaii peritoneale i pot da i obinuina.

Vrsturi - dup trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau vrsturi postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar complet dup12 ore odat cu eliminarea total a anestezicului din organism.Combaterea vrsturilor se face prin administrare de emetiral,scobutil la indicaia medicului. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sond de aspiraie nazo-gastrica iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp.

Combaterea meteorismului abdominal se face prin mobilizarea precoce a pacientului,aplicaii locale de comprese calde pe abdomen,administrare de carbine vegetal sau introducerea tubului de gaz.

Monitorizarea temperaturii-prevenire a hipotermiei - monitorizare a temperaturii n timpul operaiilor ample i de durat, administrare de perfuzii calde, nvelirea pacientului cu 2 paturi.

Rspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), cretere a metabolismului i centralizare hemodinamic.

Hipertermia de cauz endogena sau febra post-operatorie imediat (de etiologie neprecizat) - ntlnit aproape constant n evoluia bolnavului; este moderat ca valoare i se combate cu analgetice-antipiretice; dac febra se prelungete peste ziua a treia post-operator i valoarea ei crete, trebuie s ne gndim la apariia unei complicaii de tip supurativ la nivel local sau la distan (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebita de cateter, infecie urinara, etc.).

Monitorizarea tegumentelor i mucoaselor se face toaleta pacientului pentru a se preveni escarole i toaleta plgii operatorii.

Toaleta plgii operatorii:

-in cazul cnd pasamentul este mbibat cu secreii toaleta zilnic + schimbarea pasamentului,

-daca secreia este abudenta schimbarea pansamentului de mai multe ori/zi-zona congestionata la nivelul plgii operatorii+secreie purulenta scoaterea firelor total sau parial ,recoltarea de secreii pentru antibiograma,toaleta plgii cu ap oxigenat i cloramina,administrarea antibioricelor conform antibiogramei la indicaia medicului.

Pentru plgile drenate n timpul interveniei:

-se urmrete zilnic eficacitatea i calitatea drenajului,aspectul secreiilor i cantitatea,permeabilitatea tuburilor de dren

-sac de plastic care s colecteze lichidul sau pansamentul schimbat de cte ori este nevoie,cnd are loc reducerea secreiilor se scurteaz tuburile de dren i se mobilizeaz

-indepartarea lor este efectuat de medical chirurg

O evoluie bun a plgilor=scoaterea firelor(a 5-a zi interventii mici;a 8-a zi pentru intervenii mijlocii;10-12 zile la denurtiti,varstanici,neoplazici)Supravegherea funciilor vitale:

Aparatul respirator:

- posibil depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice i analgetice, durere postoperatorie);

- ventilaie mecanic pe o perioad de timp suficient pentru eliminarea drogurilor;

- administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazala (debit de 3-5 l/min) sau prin mti speciale care asigura un sistem semideschis, fr reinhalare;

- prevenirea complicaiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);

- monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrul acido-bazic;

- la nevoie ,radiografii toracice pentru a surprinde apariia unor complicaii pulmonare nc de la nceput.

Aparatul cardio-vascular: monitorizare clinic obligatorie n perioada post-operatorie, prin:

- urmrire a pulsului central i periferic,

- msurare a TA sistolice i diastolice,

- urmrire a aspectului extremitilor i n special a reactivitii capilare la nivelul patului unghial (apsare cu degetul a extremitii distale a unghiei i apoi eliberare a presiunii),

- indicaii particulare: msurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitii electrice a inimii (nregistrare ECG);

- bolnav cu ara cardio-vascular - administrare a tratamentului corectiv nceput n preoperator, adaptat condiiilor de stress induse de agresiunea chirurgical.

Aparatul digestiv:

- indiferent dac intervenia s-a desfurat pe abdomen sau n afara lui, tubul digestiv va fi influenat n perioada postoperatorie imediat de reacia vegetativ post-agresiva - apariie a vrsturilor i instalare a parezei intestinale;

- combatere a vrsturilor i a parezei intestinale;

- dup ncetarea vrsturilor - testare a toleranei digestive cu lichide i supa de zarzavat srat;

- reluare a alimentaiei per os progresiv, dup un interval de repaus digestiv dictat de tipul de intervenie chirurgical i organul pe care s-a intervenit.

Aparatul urinar:

- urmrirea diurezei - elementul esenial de apreciere a funciei excretorii;

- bolnav fr miciune spontan - anurie sau retenie acut de urin (vezi glob vezical decelabil prin palpare i percuie n hipogastru; frecvent dup administrare de atropin, neuroleptice, dup anestezie spinal, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostat);

- bolnavi anurici dar cu funcie renal bun nainte de operaie - corectare a funciei hemodinamice;

- retenie acut de urin - plasare de sonda uretrala sau puncie suprapubiana;

- diureza bun - funcie hemodinamic bun i hidratare suficient a bolnavului;

- dozri de uree, creatinina, albumina, glucoz, urobilinogen, amilaza - evaluare a clearance-ului renal, a funciei metabolice hepatice i pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);

- prezena de albumina, cilindri i hematii n sediment - apariie a unei leziuni renale; -prezenta de leucocite i germenii - prezena unei infecii a tractului urinar.

3.1.5 Rolul asistenei medicale n alimentaia pacientului

Exista o relaie strns ntre alimentaia cu exces de grsimi,dulciuri n mare cantitate(fig.10),colesterolul crescurt i apariia mai frecven a aterosclerozei.

ntre creterea colesterolului total,coninut n special n betalipoproteine i scderea lipoproteinelor cu densitate nalt,pe de o parte,i apariia aterosclerozei apare o relaie cauzal avnd un caracter gradat i independent de ali factori.

Fig.10 Coninutul de grsimi i zahr n alimente

Grsimile sturate din alimentative contribuie n mare msur la creterea colesterolului total n snge,dar sunt i ali factori,excesul de calorii,colesterolul i posibil creterea de protein animale din alimentative.

Alimentaia trebuie s fie n raport cu vrsta,greutatea,sexul,gradul de activitate i perioade de cretere.

Avnd n vedere c obezitatea se asociaz adesea cu hipertensiunea arterial,tendina la diabet zaharat i creterea lipidelor i a acidului uric n snge,este de urmrit cu perseveren i o greutate ct mai aproape de cea ideal.

Regimul alimentar urmrete meninerea greutii corporale corespunztoare nlimii pacientului.Raia zilnic de alimente va fi mprit n 4-5 mese,variat i bogat n vitamine,regim hipocaloric la obezi,hipertensivi i coronarieni.Fumatul trebuie interzis.Alimentaia trebuie s fie srac n ioni de sodiu pentru a mpiedica reinerea apei n organism.

Dac pacientul a suferit o intervenie chirurgical,alimentaia trebuie reluat treptat,se vor da alimente uor digerabile:supe,pireuri n general regim lichidian i semilichidian.

Alimentaia pacienilor incontieni sau cu tulburri de deglutiie se va face parental i prin sond gastrica,evitndu-se suprancrcarea cu lichide(pericol de edem cerebral.

Asistenta medical trebuie s evalueze gradul de alimentative al pacientului,pentru a putea fi stabilite cu uurin necesitile nutriionale ale acestuia.Ea trebuie s ncurajeze pacientul pentru a avea o alimentative adecvat i s explice importanta nutritei n vindecarea s.n general toi pacienii sunt anxioi i agitate,lucruri care contribuie ntr-o anumit msur la renunarea alimentarii,ei se dau btui,se descurajeaz i atunci asistenta medical intervine n reechilibrarea lor pshica.

3.1.6 Rolul asistenei medicale n educaia sanitar a pacienilor

Msuri de profilaxie primar:

-prevenirea cauzelor ce duc la anoxie,a traumatismelor fore ,a microtraumatismelor palmei n unele profesi pentru evitarea parezei nervului cubital.

-combaterea exceselor alimentare

-evitarea suprasolicitrilor fizice i pshice

-efectuarea corect a injeciilor i.m.,i.v. sau a vaccinurilor pentru a preveni apariia unor paralizii a nervului sciatic,median(injectarea paravenoasa)sau radial (injectare profund n a 1/3superoexterna a braului,la persoanele slabe sau la copii)

-evitarea suprasilicitarilor unor organe, a anemiei sau altor afeciuni care peturba S.N.C.i care pot produce epilepsie,A.V.C.(combaterea obezitii, sendentrismului stresului etc.)

Msuri de profilaxie secundar:

-terapie corespunztoare a H.T.A.,aterosclerozei(A.T.S.) pentru prevenirea A.V.C.

-atentie deosebit pentru tratarea eficient a cauzelor tranzitorii: hemoragii, deshidratrii,strii toxice sau infecioase.

-constientizarea populaiei privind respectarea tratamentelor ambulatorii,a regimului igieno dietetic i evitarea cauzelor declanatoare.

-supravegherea pacienilor cu afeciuni neurologice pentru evitarea complicaiilor

-controlul periodic de specialitate permite depistarea timpurie a afeciuni

Deasemenea asistenta medical duce munca de educaie sanitar i pacienilor spitalizai ncurajndu-i s semnaleze orice modificare n starea lor de sntate,educndu-i s aib o igien personal riguroas pentru prevenirea complicaiilor. n cazul n care pacienii au fost supui la intervenie chirurgical,asistenta medical trebuie s-i informeze cu privire la evoluia plgii,a importantiei pe care o are igiena local n vindecarea acesteia i a prezentri la seviciul de chirurgie n caz de modificri patologice.

n educaia sanitar pe care asistenta medical o realizeaz ntre pacieni este necesar o atitudine convingtoare,amabil care s arate c este interesat de ceea ce se va ntmpla n continuare cu pacientul.Aceste atitudini ncurajeaz pacientul s se intereseze i mai mult despre evoluia sa,despre procedurile la care a fost supus i ce trebuie s fac n continuare pentru a se vindeca n totalitate.

3.2.ROLUL DELEGAT

3.2.1Rolul asistenei medicale n examinarea paraclinic

Dei explorarea clinic rmne n continuare primordial, explorarea paraclinic reprezint o partea important a examinrii bolnavului, fr aportul ei neputndu-se realiza un diagnostic de certitudine absolut necesar executrii unei intervenii chirurgicale n condiii optime.Din acest motiv, explorarea paraclinic trebuie temeinic cunoscut att de medic, ct mai ales de asisten medical.Pe parcursul explorrii paraclinice ntre cadrele medicale particiante trebuie s existe o colaborare profesional permanenta care s se desfoare intr- o atmosfer de stim se respect.

Asistenta medical recolteaz produse biologice i patologice, VSH , hemoleucogram , glicemie , uree , acid uric , creatinin ,ionogram.- recoltri de urin : se determin calitatea , densitatea , proteinuria , hematuria i urucultura.

O importan deosebit la seciile de neurologie este recoltarea lichidului cefalo-rahidian,pe care asistenta trebuyie s-o pregteasc bine pentru medic,asigurnd instrumentele,recipientele,eventual mediile de cultur necesare la recoltare.

Pentru explorrile morfofuncionale:electroencefalograme,examinrile radiologice ale sistemului nervos central,inclusiv computer tomografic,examenul fundului de ochi,eventual examen O.R.L. etc.,bolnavul va fi nsoit de asistent,eventual transportat cu