AFECTIUNILE APARATULUI MUSCULO-SCHELETAL

Dr. Codrina Ancuta

Sef Lucrari dr

Disciplina Reumatologie si Balneofizioterapie

Afectiunireumatolo-

gice

Articu-lar

Abarti-cular

Tesutvasculoc

onjun-ctiv

Osos

Muscular

REUMATOLOGIA

ETIOLOGIE

BOLI IMUNEARTROPATII

METABOLICE

BOLI DEGENERATIVE

MECANICE

BOLI CU DETERMINISM

IMUN

POLIARTRITA REUMATOIDA

COLAGENOZE

VASCULITESPONDILARTRITE

LupusSclerodermieMioziteVasculite

SpondilitaanchilozantaArtropatiapsoriazicaArtrite reactive sdrReiter

ETIOLOGIE

BOLI DEERMINISM

IMUN

ARTROPATII INFLAMATORII/

METABOLICE

DEGENERATIVE

MECANICE

GutaPseudogutacondrocalcinoza

ArtrozaPatologiadiscala - HD

Afectiune Structura afectataprimar

Poliartrita reumatoida Sinoviala

Spondilartrite Sinoviala, entezele, ligamentele

Colagenoze Tesut conjunctiv

Artroza Cartilajul

Simptome in patologia reumatismala: durerea

Localizare

articulara (mono, oligo, poliarticulara) = artralgie

musculara (difuza, proximala, distala) = mialgie

vertebrala (axiala) lombara, dorsala, cervicala, cu sau fara iradiere radiculara = rahialgii

Caracter

Inflamator = durere cu accentuare nocturna (a jumatate a noptii) sau prezenta dimineata, dupa repausul nocturn

Mecanic = accentuata la solicitarea articulara/ effort

Spontana/ la palpare/ la mobilizarea articulara

Simptome in patologia reumatismala: redoarea articulara

Redoarea matinala

senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei prezentadimineata, cu durata > 30 min

Insoteste bolile inflamatorii poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta

Redoare articulara

dezruginire articulara = senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei prezenta ori de cate ori articulatiaafectata este mobilizata dupa o perioada de repaus

mai frecventa la articulatiile portante

insoteste artroza

Simptome in patologia reumatismala:tumefactia articulara

Cresterea cantitatii de lichid in cavitatea articulara exemplu- socul rotulian

Tumefactia partilor moi, periarticulare

Sinovita proliferative panus articular in poliartrita reumatoida

Simptome in patologia reumatismala:afectarea functionala

Limitarea mobilitatii articulare biomecanica articulara! (range of motion ROM)

Partial,

Total, pe toate directiile de mobilizare si pe toata amplitudinea de mobilizare articulara anchiloza

Artrita

Afectare monoarticulara 1 articulatie

Afectare oligoarticulara 2-5 articulatii

Afectare poliarticulara - > 5 articulatii

Artrita acuta reumatism articular acut, artrita septica/infectioasa, atacul acut de guta

Artrita subacuta

Artrita cronica > 6 saptamini

Artrita acuta

Durere

Tumefactie

Roseata

Caldura locala

Afectare functionala

Artrita cronica

Durere

Tumefactie/deformare

Afectare functionala

Durata > 6 saptamini

TRATAMENTUL DE REEDUCARE IN BOLILE REUMATISMALE

POLIARTRITA REUMATOIDA

Codrina ANCUTA

MD, PhD, sef lucrari

Plan de lucru

Definitie PR Tablou clinic Deficite functionale caracteristice PR Suport etiopatogenic Mana reumatoida Picior reumatoid

Evaluare PR Terapie Medicamentoasa

Recuperare in PR

Definitie

Boalareumatismalainflamatoriecronica imuna, etiologienecunoscuta

-Artritecronicedistructive sideformante ale membrelor

-Manifestarisistemice(cardio-vasculare, respiratorii, neurologice, oculare)

Afectareafunctionala

Afectareacalitatiivietii

Leziunea articulara

Leziunea principala sinovita reumatoida = panus articular

Leziuni secundare os subchondral (geode & eroziuni osoase

marginale)

Cartilaj articular distructie disparitie anchiloza articulara

Tendon, capsula articulara, muschi Evolutie cronica cu pusee de acutizare

Articulatii afectate Articulatii mici ale membrelor

bilateral si simetric

Mana: carp, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale; NU interfalangiene distale!!!)

Picior: metatarsofalangiene, interfalangiene

Articulatii mari cot, scapulo-humerale, coxo-femurale, genunchi, tibiotarsiene = unilateral sauasimetric

Coloana segmentul C1-C2 = subluxatie atlanto-axoidiana

Website ACR

Clinica PR Debut

Tipic: artrite articulatii mici membre, bilateral si simetric

Atipic articular: articulatii mari, asimetric (genunchi)

Atipic extra-articular

Simptome

Durere inflamatorie (a doua jumatate a noptii)

Redoare matinala (> 30 min)

Limitarea mobilitatii articulare Initial prin inflamatie, apoi prin distructie tisulara

Definit prehensiune forta si/sau finete

Aspecte particulare

Aspecte particulare deficite functionale Mana reumatoida

Coafarea stiloidei cubitale Degete fuziforme Degete in gat de lebada Degete in butoniera, M Police in Z Mana in dos camila, baioneta

Picior reumatoid Halux valgus, degete in ciocan Picior triunghiular, rotund, complex

Mana reumatoida

Piciorul reumatoid

Afectarea membruluiinferior

Clasificarea functionlaSTEINBROKER

Clasa I capacitate de a desfasura activitatilorcotidiene (ADL) fara durere/limitare

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu oarecaredurere

Clasa III - limitarea ADL prin durere, afectarefunctionala

Clasa IV - dependent de carut

Deficite functionale

Initial, precoce - Durere si inflamatie

In evolutie Distructie articulara, deformari articulare, afectare functionala

Articular & muscular

Distructie articulara

Deformari articulare

Limitare mobilitate articulara anchiloza

Afectare prehensiune forta/ finete

Afectare mers si ortostatism

Afectare forta musculara

Obictive terapeutice in PR

Scaderea activitatii bolii remisiune

Clinica (durere, inflamatie, redoare)

Biologica (scadere VSH, CRP)

Functionala (mentinere/ amelioraredeficit functional)

Radiologica (absenta progresiei leziunispecifice)

Tipuri de tratament

Medicatie (simptomatic, patogenic, corticoterapie)

Fizical KT Electroterapie, Laserterapie Crioterapie Repaus articular Masaj Kinetoterapie Terapie ocupationala Psihoterapie

Tratament chirurgical

Precoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitorizat

OBIECTIVELE REEDUCARII FUNCTIONALE

Diminuarea durerii si inflamatiei Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara Cresterea fortei si andurantei musculare Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea functionala

articulara

Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si afectariifunctionale

Preventia/ corectarea deformarilor articulare Promovarea independentei

TERAPIA FIZICALA Electroterapie

Joasa, medie si inalta frecventa

Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc

Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentineretonus musc

Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile

Se evita in puseul acut!

rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4 celulare), interferential, ultrasonografia!

Laserterapie

Pe puncte dureroase

Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in puseu!!!; eventual in formele cronice cu distructii articulare importante

KINETOTERAPIA Obiective:

Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare

mentinerea/Ameliorarea functiei musculare

Mentinerea/cresterea capacitatii functionale

Membrul superior: Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete

Membrul inferior Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul

Evaluare frecventa a afectarii functionale si progresiei PR

Exercitii de coordonare motorie, dexteritate mana sidegete, coordonare ochi-mana-picior

Tratamentul fizical-KT in PR

electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant, miorelaxant, vasculotrofic: Ionizare CaCl2 Bai galvanice bi/4 celulare Ultrasunet TENS Laserterapie pe puncte dureroase

In timpul puseelor se indica:

repausul articular, de regula ortezat

- orteze de repaus

- orteze de corectie (a deformatiilor)

- orteze de functiune

kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala

se lucreaza fara durere

Particularitati de reeducarefunctionala in PR

Combatereaatrofiilor

musculare

programul kinetic adaptat

caldura blanda , uscata/umeda

masaj (bland, resorbtiv, ascendent)

electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali, curent galvanic)

Cresterea mobilitatii articulare

Kinetoterapie pasiva/ activa

Particularitati de reeducarefunctionala in PR

Combaterea leziunilor

secundare de parti moi periarticulare

(tendinite, tenosinovite,

bursite)

In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser

Masaj o forma particulare masajul transversal profun dupa metoda Cyriax

Electroterapie antalgica

Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si posibilitatilor reale de compensare

Combaterea contracturii

musculare

Posturari

Caldura

Masaj

Curenti interferentiali aplicati in formula decontracturanta

Particularitati de reeducarefunctionala in PR

Combaterea deformarilor

articulare

In stadiile acute imobilizari pe orteze de repaus

In stadiile subacute/ cronice tonifiere grupe musculare hipotone, pentru prevenirea contractiei excesive a antagonistilor (deformarile reversibile se corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) + orteze de corectie

Combaterea demineralizarii

osoase

Kinetoterapia activa, analitica, la limita durerii

Mentinerea sau crestereamobilitatii articulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii amplitudinii de mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata saudescrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activatantagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

Pt mers carje, baston

Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)

Orteze statice/dinamice

Splint-uri ot degete, pumn

Orteze genunchi

Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu acutizare

Repaus local (orteze/splint)

Exercitii amplitudine(active)

Ex izometrice & dinamice

Tehnici protectiearticulara

Faza cronicitate

Ameliorare durere agenti fizicali

Cresterea f musc (ex dinamice)

Crestereaamplitudinii miscare

Reeducarevocationala

REEDUCAREA FUNCTIONALA A MAINII REUMATOIDE

Leziuni la nivelul pumnului

Tenosinovita extensori

Sinovita radio-carpiana

Sindromul de canal carpian - inflamatia carpului + lipsa de elasticitate a ligamentului transvers la care se asociaza compresia nerv median in canalul carpian

Redoarea pumnului, mai ales in flexie, initial subluxatie palmara, ulterior asociata cu deviatia radiala a pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni subluxatia anterioara a MCF cu

instabilitate articulara secundara tractiunea tendoanelor lungului

flexor cu deplasarea articulatiei in directie palmara

contracararea flexiei de catreextensori, deviatie cubitalareductibila initial, ulterior ireductibila (permanentizareadeviatiei cubitale)

website

Deviatia cubitala a degetelor siradiala a carpului

Sinovita proliferativa afectarea prehensiunii de forta flexie importanta a degetelor subluxatiapalmara MCF

Forta de contractie maimare a interososilor de partea cubitala comparativcu flexorii de partea radiala deviatia cubitala a degetelor

Dissinergism muscular flexori >> extensori

Modificarea tipului de prehensiune digito-palmaramana folositaca un carlig (MCF in extensie si IF in flexie ) tonifierea flexorului comunprofund si superficial al degetelor

Tonifierea aparatuluiextensor

= integritatea aparatuluicapsulo-ligamentar MCF

= deviatia cubitala poate fi redusa activ/ mentinuta

- Scaderea tonusuluimuscular al flexorilor

= postura prelungita cu mana imobilizata cu MCF extinse

Police in Z

Leziuni sinovita MCF I, flexia interfalangienei

proximale prin insuficienta scurtului extensor si actiunii predominante muschilor tenarieni

ruptura tendonului flexorul profund al policelui si hiperextensia interfalangienei

afectarea articulatiei trapezo-metacarpiene: atitudine antalgica in flexie si adductie a primului metacarpian

ruptura tendonului lungului extensor cu subluxatia externa a bazei metacarpian I

website

Degete in butonieraLeziuni sinovita proliferativa IFP invadeaza si

distruge bandeleta mediana a aparatului extensor pe fata dorsala IFP, cu afectarea insertiei extensorilor pe falanga II, flexia IFP si pierderea extensiei active

bandeletele laterale extensori aluneca in pozitie palmara, pe fata laterala a IFP care proemina intre ele ca intr-o butoniera si hiperextensia falangei III

flexia moderata IFP nu afecteaza semnificativ prehensiunea

flexia mare IFP afecteaza prehensiunea digito-palmara (de forta) si polidigitala (de finete) website

Degete in gat de lebada

sinovita proliferativa MCF subluxatia falangei I + hiperextensia IFP prin actiunea extensorului asupra falangei II

alunecare dorsala a tendoanele extensoare laterale spre linia mediana, pierderea actiunii extensoare asupra falangei III care este supusa actiunii actiunii preponderente a flexorului comun profund asupra falangei III flexia IFD

afectarea prehensiuniiwebsite

Tipuri tenosinovita la nivelul mainii reumatoide

2/3 PR, mai ales informele precoce

tenosinovita pumnului si a policelui (tenosinovita de Quervain) tendonul lung abductor si scurt extensor police

tenosinovita canalului digital (a flexorilor), mai frecvente la index si auricular;

tenosinovita nodulara (degete in resort): flexia degetului este normala, extensia dupa flexie posibila doar dupa un declin dureros/ cu asocierea unei extensii pasive

Evaluarea clinico-functionala

orienteaza programul recuperator stabileste programul individualizat (adecvata fiecarui caz) obiectiveaza eficacitatea (efectele clinice) obtinute prin anumite proceduri orienteaza asupra prognosticului

Bilant clinic (numar articulatii dureroase si tumefiate, durataredorii matinale, intensitatea durerii VAS)

Bilant articular Bilant muscular Deformari articulare reductibile/ ireductibile si consecintele

functionale Bilant functional (HAQ) apreciaza mai ales prehensiunea si

locomotia

Tratamentul mainii reumatoide -particularitati

Obiective

Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide

Prezervarea capacitatii functionale restante

Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul functional

Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare maximala a capacitatilor restante

PrecoceContinuu

Indivizualizat(adaptat fazei evolutive, tipului de deformare si

restantului functional, necesitatilor functionale obiective)

Deviatia cubitala a degetelor siradiala a carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie

Rularea unei fase sau a altor materiale in directie radiala

Imprimarea materialelor folosind stampila cu manercronic sau rulou

Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinireaprehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor al degetelor

Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al degetelor

Deget in butoniera

Distructia bendeleteiextensoare mediana pe fata dorsala a IFP

Afectarea insertieiextensorilor pe falanga II flexia IFP cu pierdereaextensiei active

Bandeletele laterale ale extensorilor aluneca in pozitie palmara, pe fata laterala a IFP care proeminaintre ele ca intr-o butoniera

Orteze de corectie

Orteza de corectie de tip inelar, cu sprijin in 3 puncte

Cele 3 forte sunt aplicateinvers fata de orteza in gat de lebada

Previne contractura in flexiea IFP

Terapie ocupationala: cusut, brodat, impletit, crosetat, modelaj

Deget in butoniera

Tonifierea flexorului comun profund degete

Flexie-extensie la nivelul MCF

Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecareabandeletelor laterale ale aparatului extensor)

Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatiecu imobilizarea articulatiilor care nu trebuie sa participela miscare

Deget in gat de lebada

Program kinetic

tonifierea flexor comun superficial degete

tonifierea extensorilor pumnului

Orteza de corectie: de tip inelar, 6 sapt in leziuna acuta, apoi 2-4 saptamanidiscontinuu + program kinetic

Mana la marginea mesei, cu fata palmara in jos, degetele flectate

Se executa activ, apoi activ cu rezistenta, extensia pumnului asociata cuinclinatie cubitala

Rezistenta se aplica pe metacarpianul V

Police in Z

In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie siopozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a preveni hiperextensia F2

In faza tardiva mentinerea pensei police-digitale prinmobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a indexului

OrtezeIn functie de mobilizare

Staticemobilizarea sau limitarea jocului articular

pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular

efect antialgic

evitarea sau limitarea redorii

combaterea aparitiei contracturilor musculare

controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare

suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Dinamicecorectia progresiva a fortelor de deformare

intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare

intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare

mentinerea activitatii musculare normale

intretinerea schemelor de miscare

Orteze: functie de obiectivterapeutic

Orteze de repaus si de protectie articulara

imobilizarea /limitarea jocului articular

pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular

evitarea / limitarea redorii

efect antalgic

combaterea contracturilor musculare

controlul tendintei la deformari/deviatii

asigurarea functionalitatii mainii

suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Orteze de corectie

rigide

dinamice

Orteze de substitutie functionala

statice

dinamice

Orteze

Orteza de repaus de tip pumn-mana (Pumn extensie20-30, deviatie ulnara 5-10 ; police in opozitie si abductie; degete - usor semiflectate

Orteza de police (Imobilizeaza pumnul; si CMC police; Permite miscarea; MCF si IFP police )

website

Ergoterapia/ terapia ocupationala in PR

Obiective

ameliorarea durerii si inflamatiei

combaterea atrofiilor musculare

ameliorarea redorii articulare

prevenirea deformarilor articulare

Pentru deviatia cubitala a degetelor

folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale

evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala (accentueaza deviatia)

in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va evita pronatia

- Scris cu inele corectoare

- Confectionarea margelelor din hartie

- Rularea unei fesi sau a altor materiale in directie radiala

- Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner conic sau rulou

- Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-palmare

Degete in gat de lebada

Cusut

Brodat cu acul

Impletit cu andrelele

Crosetat

Degete in butoniera

Insirarea margelelor pe ata

Insirarea margelelor de diferite dimensiuni

Cusut, brodat

Police in Z

Ca pentru deviatia cubitala