ateroscleroza cerebralĂ: diagnostic Și tratament -...
TRANSCRIPT
1
APROB
Director INN
_____________G. Zapuhlîh
15.11.2018
ATEROSCLEROZA CEREBRALĂ:
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
Protocol clinic instituțional
APROBAT PRIN DECIZIA CONSILIULUI ȘTIINȚIFIC INN NR 6 DIN 15.11.2018
Chişinău
Noiembrie, 2018
2
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
cu privire la aprobarea Protocolului clinic instituţional „Ateroscleroza cerebrală”
Elaborat de colectivul de autori:
Mihail Gavriliuc Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie
Galina Corcea Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie
Oxana Grosu Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ...........................................................................4
PREFAŢĂ ....................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ..................................................................................................... 4
A.1. Diagnostic ...................................................................................................................................4
A.2. Codul bolii (CIM 10)...................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................. 5
A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................5
A.5. Data elaborării protocolului ........................................................................................................5
A.6. Data următoarei revizuiri ............................................................................................................5
A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor care au participat la elaborarea protocolului ...........5
A.8. Definiţiile folosite în document ..................................................................................................7
A.9. Informaţia epidemiologică ..........................................................................................................8
B. PARTEA GENERALĂ ...............................................................................................................8
B.1. Nivelul consultativ specializat de ambulator ...........................................………..…….........…8
B.2. Nivel de asistenţă medicală de staţionar ...................................................................................11
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ ............................................................................................13
C.1.1. Algoritmul general de conduită al pacientului asimptomatic ...............................................13
C.1.2. Algoritmul general de conduită al pacientului simptomatic ..................................................14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .....................15
C.2.1. Clasificarea clinică..................................................................................................................15
C.2.2. Formele clinice de prezentare a aterosclerozei cerebrale .......................................................18
C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................................19
C.2.3.1.Profilaxia primară .........................................................................................................19
C.2.3.2.Profilaxia secundară .....................................................................................................25
C.2.4. Factorii de risc ........................................................................................................................27
C.2.5. Conduita pacientului ..............................................................................................................28
C.2.5.1. Anamneza .....................................................................................................................28
C.2.5.2. Manifestările clinice ......................................................................................................28
C.2.6. Examenul fizic .......................................................................................................................31
C.2.6.1. Investigaţii paraclinice .................................................................................................32
C.2.6.2. Criterii de diagnostic .....................................................................................................33
C.2.6.3. Diagnostic diferenţiat ...................................................................................................36
C.2.6.4. Prognosticul ..................................................................................................................36
C.2.6.5. Criterii de spitalizare .....................................................................................................36
C.2.7. Principii de tratament .............................................................................................................37
C.2.7.1. Tratamentul nemedicamentos .......................................................................................38
C.2.7.2. Tratamentul medicamentos ...........................................................................................39
C.2.7.3. Tratamentul chirurgical ................................................................................................41
C.2.8. Evoluţia şi supravegherea pacienţilor ....................................................................................41
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ........................................................................................42
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ......... 44
ANEXE ............................................................................................................................................46
Anexa 1. ............................................................................................................................................46
Anexa 2. ............................................................................................................................................50
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................54
4
ABREVIERILEFOLOSITEÎN DOCUMENT
ACM artera cerebrală medie
AIT accident ischemic tranzitoriu
ATR ateroscleroză
APC angioplastia carotidiană
AVC accident vascular cerebral
BCV boli cerebro - vasculare
BRA blocanţii receptorilor angiotensinei II
CT tomografie computerizată (computed tomography)
EC endarterectomia carotidiană
ECG electrocardiografie
FA fibrilaţie atrială
HTA hipertensiune arterială
HMG-CoA-reductaza
hidroxi-metil-glutaril-coenzimaA-reductază
IEC inhibitorii enzimei de conversie
IIL AVC ischemic lacunar
INR international normalised ratio
ICC ischemie cerebrală cronică
IMSP INN Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Neurologie şi
Neurochirurgie
IRM investigare prin Rezonanţă Magnetică Nucleară
LDL lipoproteine cu densitatea moleculară joasă (Low Density Lipoproteins)
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
SNC Sistem Nervos Central
TA tensiunea arterială
TAD tensiunea arterială diastolică
TAM tensiunea arterială medie
TAS tensiunea arterială sistolică
Prefaţă – protocolul este destinat pentru uz intern. A fost elaborat în baza protocoalelor
internaţionale şi naţionale existente.
A. PARTEAINTRODUCTIVĂ
A.1.Diagnostic:
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Ateroscleroza de vase magistrale
extracerebrale (stenozantă/nestenozantă). Ischemie cerebrală cronică. Micro-,
macroangiopatie cerebrala in sistemul carotidian şi vertebrobazilar cu sindrom vestibulo-
atactic, cohlear, tulburari cognitiv- mnezice uşoare.
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Leucoencefalopatie vasculară
progresivă (cu/fără acidente ischemice tranzitorii în anamneză). Lacune în substanţa albă
periventricular cu/fără confluere (cu/fără ictus lacunar). Sindrom vestibulo-atactic, cohlear.
Tulburari cognitive uşoare. Vertij de tip central.
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Boala lacunară. Lacune în substanţa
albă periventricular cu/fără confluere. Sindrom vestibulo-atactic, cohlear. Tulburari
cognitive. Vertij de tip central. Hemipareza usoară pe dreapta. Sindrom pseudobulbar.
Tulburări sfincteriene.
5
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Encefalopatie hipertensivă cronică.
Micro-, macroangiopatie cerebrala in sistemul carotidian şi vertebrobazilar cu sindrom
vestibulo-atactic, cohlear, tulburari cognitiv- mnezice uşoare.
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Anevrism de arteră cerebri medie
nerupt. Cefalee cronică cotidiană mixtă (migrenă episodică, cefalee atribuită aneurismului
intracerebral nerupt).
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Accident vascular cerebral ischemic in
teritoriul a.c.m pe dreapta. Hemipareză moderată stînga. Hemisindrom sensitiv stinga.
Boala cerebrală vasculară. Ateroscleroză cerebrală. Disecţie de artera vertebrala dreapta.
Hemipareză moderată stînga. Cefalee tip ”lovitura de trasnet”. Sindrom vertebro-bazilar şi
cohlear. A.2.Codulbolii(CIM10) I67.2 Ateroscleroză cerebrală;
I67.3 Leucoencefalopatie vasculară progresivă;
I67.4 Encefalopatie hipertensivă;
I67.8 Ischemie cerebrală cronică. A.3.Utilizatorii
Administraţia (stafful managerial) al Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie;
Secţia Consultativă (Policlinica) a Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie;
Secţiile de neurologie şi neurochirurgie ale Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie
(medici neurologi, medici neurochirurgi, medici reanimatologi);
Compania Naţională de Asigurări în Medicină Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4.Scopurileprotocolului 1. A perfecţiona metodica de profilaxie primară la persoanele din grupul de risc.
2. A îmbunătăţi procesul de diagnosticare a aterosclerozei cerebrale şi complicaţiilor ei.
3. A ameliora procesul curativ la pacienţii cu ateroscleroză cerebrală.
4. A reduce rata complicaţiilor la pacienţii cu ateroscleroză cerebrală.
5. A perfecţiona metodica de profilaxie secundară la pacienţii cu complicaţii ale aterosclerozei
cerebrale.
6. A reduce rata invalidizării prin ateroscleroză cerebrală.
7. A reduce rata mortalităţii prin ateroscleroză cerebrală.
A.5.Dataelaborăriiprotocolului: noiembrie 2018
A.6.Datarevizuiriiurmătoare: 2020 A.7.Listaşiinformaţiiledecontactaleautorilorşialepersoanelor ceauparticipatlaelaborare
Numele Funcţia deţinută
Dr. Mihail Gavriliuc, doctor habilitat în
ştiinţe medicale, profesor universitar
Şef catedra Neurologie 2 USMF „ Nicolae
Testemiţanu”
Dr. Galina Corcea, doctor în medicină
Şef secţie Neurologie Vasculară și
Extrapiramidală, cercetător ştiinţific în
Laborator Neurologie Funcţională al
Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie
Dr. Oxana Grosu, doctor în medicină Cercetător ştiinţific în Laboratorul Neurologie
Funcţională al Institutului de Neurologie şi
Neurochirurgie. Protocolul a fost discutat, aprobat la şedinţa Consiliului Ştiinţific INN
6
Nr din şi contrasemnat:
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă-
semnătura
Directorul general al Institutului de
Neurologie şi Neurochirurgie, dr.hab.,prof.
univ. Gh. Zapuhlîh
Directorul adjunct ştiinţă şi inovare al
Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie,
dr.hab. Valeriu Timirgaz
Directorul adjunct medical al Institutului de
Neurologie şi Neurochirurgie,
dr.med. Octavian Misic
Cercetătorul ştiinţific principal al
Laboratorului Neurologie Funcţională al
Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie,
dr.hab., prof.univ., Ion Moldovanu
Secretar ştiinţific INN, cercetător ştiinţific
superior al Laboratorului Neurologie
Funcţională al Institutului de Neurologie şi
Neurochirurgie, dr.med., Lilia Rotaru
Şef catedra Neurologie2 USMF „ Nicolae
Testemiţanu”, dr. hab., prof. univ.,
Mihail Gavriliuc
(coordonator)
Şef secţie Neurologie Vasculară și
Extrapiramidală, cercetător ştiinţific în
Laborator Neurologie Funcţională al
Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie,
doctor în medicină,
Galina Corcea
(autor)
Cercetător ştiinţific în Laboratorul Neurologie
Funcţională al Institutului de Neurologie şi
Neurochirurgie, doctor în medicină,
Oxana Grosu
(autor)
7
A.8.Definiţiilefolositeîndocument
Arterioscleroză - reprezintă o boala vasculară cronică, de etiologie necunoscută, caracterizată prin îngroşarea şi rigidizarea pereţilor arteriali cu îngustarea progresivă a lumenului vascular.
Ateroscleroză – este o formă de arterioscleroză ce afectează primar arterele elastice (aorta, carotide, iliace) şi artere musculare medii şi mari ( coronare, cerebrale, poplitee).
Placa aterosclerotică – este leziunea caracteristică aterosclerozei, care debutează între15-
24 ani. Macroscopic apare ca o leziune a intimei, proieminentă în lumenul arterei iar în
boală avansată confluiază şi acoperă întraga circumferinţă.
Boala cerebrovasculară – anomalie a creierului datorată patologiei vaselor cerebrale,
substratul morfopatologic este ateroscleroză, se poate manifesta prin ischemie sau
hemoragie.
Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic,
ischemie cerebrală acută) – reprezintă perturbarea funcţională şi/sau anatomică a ţesutului
cerebral, determinată de întreruperea, sau diminuarea bruscă a perfuziei arteriale în
teritoriile cerebrale, provocînd necroza localizată a ţesutului cerebral ca consecinţă a
deficitului metabolic celular în raport cu reducerea debitului sangvin.
Accident vascular cerebral hemoragic – reprezintă perturbarea funcţională şi/sau
anatomică a ţesutului cerebral, determinată de întreruperea, sau diminuarea bruscă a
perfuziei arteriale în teritoriile cerebrale, cu extravazarea sîngelui intracerebral, subdural
sau intraventricular.
Accident ischemic tranzitor – este o ischemie într-un teritoriu localizat al creierului,
antrenînd un deficit motor, cu durată ce nu depăşeşte 24 de ore, în mod obişnuit, de la
cîteva minute pînă la cîteva ore şi care regresează fără a lăsa sechele.
AVC ischemic lacunar (IIL) – în etapele iniţiale se poate manifesta ca AIT sau minor
stroke, dar uneori are evoluţie asimptomatică. Infarctul lacunar începe frecvent după o criză
hipertensivă acută. Clinic sunt distinse 4 forme de ischemic lacunar 1) motor; 2) senzitiv;
3) atactic şi 4) cu dizartrie şi „stîngăcia” mîinii. În caz de IIL dereglarea funcţiilor corticale
(agnozia, apraxia, afazia) vor lipsi. Cînd vor fi prezente focare lacunare multiple în ambele
emisfere vom stabili diagnosticul de Boală lacunară ca manifestare a unei ateroscleroze
cerebrale difuze.
Leucoaraioză - Rarefactie a substantei albe cerebrale pusă în evidenta pe imagini prin
tomografie computerizata sau RMN. Eeste prezenta în sindromul Binswanger, uneori în
boala Alzheimer, în boli cerebrovasculare, dar si la subiecti aparent sanatosi,
asimptomatici.
Leucoencefalopatie vasculară progresivă (Boala Binswanger) – o formă de afectare
progresivă vasculară cerebrală, manifestată clinic prin demenţă iar imagistic prin afectarea
difuză a substanţei albe prin pierdere axonală şi demielinizare (leucoaraioză confluentă,
lacune multiple). Este cauzată de ateroscleroză cerebrală difuză şi hipertensiune arterial.
Boala vaselor mici ” small vessel disease” – este un termen ”umbrella” ce include mai
multe patologii, mecanismele patofiziologice a cărora duc la afectarea vaselor mici
cerebrale (artere sau arteriole). Afectează în special structurile cerebrale profunde (infarcte
lacunare, afectarea substanţei albe, hemoragii şi microhemoragii).
Ischemia cerbrală cronică - reprezintă perturbarea funcţională a ţesutului cerebral,
determinată de reducerea progredientă a fluxului arterial în teritoriile cerebrale, provocînd
modificări structurale ca consecinţă a alterării difuze ateromatoase a sistemului arterial
cerebral.
Stenoză simptomatică de carotidă – îngustarea lumenului arterei carotide datorat
procesului de ateroscleroză ce se manifestă prin simptomatologie neurologică difuză sau de
focar.
8
Factori de risc cardiovasculari - reprezintă condiţii ce se asociază cu un risc crescut de a
dezvolta o afecţiune cardiovasculară. Cei mai frecvenţi sunt hipertensiunea arterială, diabet
zaharat, fumatul, obezitatea etc.
Hiperlipidemii/dislipidemii -
alteraţiunicomplexecalitativeşicantitativealemetabolismuluilipidiccarese
manifestăprinmajorărisauscăderialenivelurilorlipidelorsangvine.Înpracticamedicalătermenu
l este restrîns lahiperlipidemiilecare sunt însoţite şi de scăderea HDL-colesterolului. A.9.Informaţiaepidemiologică
Ateroscleroza cuprinde un grup de boli caracterizate prin îngroşarea şi indurarea peretelui
arterial, cu reducerea progresivă a lumenului şi apariţia unor tablouri clinice ischemice în teritoriul
arterial interesat[1-3]. Ateroscleroza interesează arterele mari şi medii de tip elastic şi muscular ce
se caracterizeaza prin depunerea focală, diseminată, de diverse lipide, hidrocarbonate, componente
sanguine, ţesut fibros şi calciu în intima arterelor, care îşi pierd elasticitatea şi îşi îngustează
lumenul[4]. Aterosclerozaşiconsecinţeleeimaifrecvente–cardiopatiaischemicăşiictusulcerebral–
constituieşivorcontinuasăprezinteşiînurmătoriicelpuţin20deaniprincipalacauzădemoarte
apopulaţieidepeglob[5-8].Dealtfel,pondereacelordinurmăînstructuramorbidităţiişiamortalităţii
generale a atins cote majore şi în Republica Moldova [Raportul de activitate a MS în anul 2008].
Hiperlipidemiaesteunadintrecauzeleprincipaleînapariţiaaterosclerozei[9-11].Multiplestudii
epidemiologiceaudemonstratexistenţauneicorelaţiidirecteîntrecolesterolemieşiincidenţa
evenimentelorcardiovasculare,acesteadinurmăfiindobservateatîtlapersoanerelativsănătoase, cît şi la
persoanele cu antecedente cardiovasculare [12-14].
B.PARTEAGENERALĂ
B.1. Nivelulconsultativspecializatdeambulator
Descriere (măsuri) Motivele (repere) Paşii(măsurile)
1.Profilaxiaprimar
ăaaterosclerozei
Risculbolilorcardiovascularecreşteprogresiv.
Modificareastiluluideviaţăestebeneficăatîtpers
oanelor cu semne de ateroscleroză
careprezintăunrisccardiovascularmajor, cît şi
persoanelor sănătoase [10, 15-25].
Obligatoriu:
• Modificărialestiluluideviaţă (caseta
9,10,13,14,15,16,17), Tabelul 1.
2.Screening-
ul/identificarea
Depistareaprecoceapacienţilor cu ateroscleroză
permiteintervenţiicurativeprecoce,cureducerea
considerabilăa riscului cardiovascular [26-29].
Obligatoriu:
• Tuturorpersoanelorpeste40deanic
urisccardiovascularsporitşicuante
cedenteeredocolaterale aggravate
(caseta 9,10,11,12, anexa 2). Recomandabil:
• Tuturorpersoanelorpeste18ani,cur
isccardiovascular sporit
3. Diagnostic 3.1 Suspectarea
diagnosticului de
ateroscleroză
cerebrală şi/sau
complicaţiilor ei
Anamneza, examenul fizic, examen de
laborator şi diagnosticul diferenţial permit
stabilirea diagnosticului de ateroscleroză
cerebrală şi/sau complicaţiilor ei [10, 21, 30-
45].
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 20)
Examenul obiectiv (Tabelul 4)
Examen de laborator(Tabel 4)
Examinări paraclinice (Tabelul
4)
Tabloul clinic (caseta
9
7,21,22,23,24,25),Tabelul 3.
Criterii de diagnostic (caseta
26,27,28)
Diagnosticul diferenţial
(Tabelul 5)
Consultarea specialiştilor
(cardiolog, endocrinology,
angiochirurg, dietolog)
Recomandat:
• Estimarea riscului cardiovascular
(caseta 9,10,11,12, anexa 2).
3.2. Decizia de
consultare a
specialistului
Este indicată consultaţia neurologului şi/sau
altor specialişti pentru evaluarea pacientului şi
gradului de risc cardiovascular [46-56].
Obligatoriu:
Prezenţa complicaţiilor sau a
progresiei patologiei (caseta 1,
2. 3, 4, 7)
Risc cardiovascular crescut
Recomandat:
În scop de cercetare 3.3.Decizia asupra tacticii de tratament: staţionar versusambulatoriu
Decizia asupra spitalizării este influenţată de
mai multi factori şi se face în favoarea
pacientului [57-59]
Criterii de spitalizare: (caseta 31)
4. Tratament
4.1. Nemedicamentos
Modificareastiluluideviaţă
4.1.1. Reducerea
ponderală
Efectulscontat: reducerea excesului ponderal
şi a influenţei negative asupra apariţiei şi
progresiei plăcii aterosclerotice[60-63]
Obligatoriu:
• De a menţine masa corporală
în limitele normei (IMC18,5-
24,9 kg/m2) (caseta 16 ).
4.1.2. Dieta ce
prevede reducerea
nivelului de
colesterol
Efectulscontat:reducereaniveluluideLDL-
colesterol<2,5mmol/lşidecolesteroltotal<4,5m
mol/lîncazul unui risc cardiovascular sporit
[9, 10]
Obligatoriu:
• Dieta bogată în fructe şi legume,
cu conţinut redus de grăsimi, în
special saturate (caseta 15;
anexa1 ).
4.1.3.Activitateafizic
ă
Efectulscontat:scădereanivelurilordeLDL-
colesterolşide colesterol total [64-66].
Obligatoriu:
• Efectuareasistematicăaexerciţiil
orfizice(mers rapid zilnic nu
mai puţin de 30min/zi) (caseta
17).
4.1.4. Limitarea
consumuluide alcool
Efectulscontat:reducerea riscului
cardiovascular,
scădereavalorilorcolesteroluluitotalşiale LDL
colesterolului, reducerea trigliceridelor[66].
Obligatoriu:
• Limitarea consumului de alcool:
pentru bărbaţi < 30 ml/zi; pentru
femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol curat)(caseta 13, 17).
4.1.5. Renunţarea la
fumat
Scopulestereducereariscului
cardiovascularglobal.Fumatulreprezintăunfact
orindependentderisccardiovas- cular [10, 67,
68].
Obligatoriu:
• Consultaţia pacientului cu privire
la renunţarea la fumat, cu sau fără
terapia de substitu- ţie (caseta
14).
4.2 Medicamentos
4.2.1.Tratamentul Beneficiiletratamentuluidislipidemieisedatore Obligatoriu:
10
dislipidemiei
azăscăderiinumăruldeaccidentevascularecereb
raleşicardio- vasculare[10, 21, 69-75].
• Selectareaşiadministrareamedicaţi
eihipolipemianteînscopulatingerii
valorilor-ţintăaleLDL-
colesteroluluişialecolesteroluluito
talînfuncţiede
risculcardiovascularglobal
(Tabelul 1, 2,6, caseta 32,33).
4.2.2.Tratamentul
antihipertensiv
(vezi PCN-1, HTAla
adult)
Deconsideratnecesarămedicaţiaantihipertensiv
ă,dacăTA≥140/90mmHglapersoanecuriscSCO
RE<5%, valorile-
ţintăaleTAfiind<140/90mmHg[76-78].
• Iniţierecertăaterapieiantihipertensi
velapersoanelecu:BCVinstalată,di
abetzaharat,afectarea organelor-
ţintăsaucuriscSCORE≥5%dacăTA
≥ 140/90mmHg,valorile-
ţintăaleTAfiind<130/80 mm Hg
(caseta 32,33).
4.2.3.Tratamentul
antiagregant
TratamentulantiagregantreducerisculdeAVCs
audeIMatîtlapersoanelehipertensivedevîrstam
ediecurisccar- diovascular redus, cît şi la
pacienţii cu o boală cardiovasculară atestată
[21, 79-81].
• Acidulacetilsalicilicîndozemici(75
-100mg/zi)
esteindicatînterapiapacienţilorhipe
rtensivicu
riscînaltşifoarteînalt,doarîncazulîn
careeste
realizatcontroluleficientalTA
(Tabelul 1, 2, caseta 32,33).
4.2.4. Controlul
glicemiei(PCN-33,
Diabetul zaharat
necomplicat)
Diabetulzaharatşitoleranţaalteratălaglucozăsu
ntfactori majori de risc cardiovasculari.
• Scopul tratamentului în diabet
zaharat: glicemia
àjeun≤6,0mmol/lşihemoglobinagli
cozilată≤ 6,5% (caseta ).
5. Supraveghere
5.1. Supravegherea
Supraveghereapacienţilorcuaterosclerozăarec
ascop
reevaluarearisculuicardiovascularglobal,monit
orizarea eficacităţiitratamentuluişi controlul
reacţiilor adverse posibile [82-87].
Obligatoriu:
• Supraveghereacureevaluareariscu
luicardiovascularglobalşiainofens
ivităţii administrării tratamentului
(caseta 8, 9, 10, 11, 12, tabelul
1)
5.2. Profilaxia
secundară
Profilaxia secundară este indicată la subiecţii
cu manifestări clinice de ateroscleroză sau
complicaţii ale ei [67, 88-90].
Obligatoriu:
Controlul TA
Controlul diabetului zaharat
Corijarea dislipidemiei
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de alcool
Reducerea mase corporale/
activitate fizică
Intervenţii pe artera carotidă
Administrarea: antiagregantelor şi
anticoagulantelor, Statinelor,
Diureticelor+/- IEC (tabelul 1,2,
caseta 18, )
B.2. Nivelulde asistenţă medicală de staţionar
11
Descriere
(măsuri)
Motivele
(repere)
Paşii(măsurile)
1. Diagnostic 1.1. Suspectarea
diagnosticului de
ateroscleroză
cerebrală şi/sau
complicaţiilor ei
Anamneza, examenul fizic, examen de
laborator şi diagnosticul diferenţial permit
stabilirea diagnosticului de ateroscleroză
cerebrală şi/sau complicaţiilor ei [10, 21, 30-
45].
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 20)
Examenul obiectiv (tabelul 4)
Examen de laborator (tabelul 4)
Examinări paraclinice (tabel 4)
Tabloul clinic (caseta 7, 21, 22,
23, 24, 25, tabelul 3).
Criterii de diagnostic (caseta
26,27,28)
Diagnosticul diferenţial
(Tabelul 5)
Consultarea specialiştilor
(cardiolog, endocrinology,
angiochirurg, dietolog)
Recomandat:
Estimarea riscului
cardiovascular (caseta
9,10,11,12, anexa 2)
1.2. Decizia de
consultare a
specialistului
Este indicată consultaţia neurologului şi/sau
altor specialişti pentru evaluarea pacientului şi
gradului de risc cardiovascular [46-56].
Obligatoriu:
Prezenţa complicaţiilor sau a
progresiei patologiei (caseta 1,
2. 3, 4, 7)
Risc cardiovascular crescut
Recomandat:
În scop de cercetare
2. Tratament
2.1. Tratament nemedicamentos
Modificareastiluluideviaţă
2.1.1. Reducerea
ponderală
Efectulscontat: reducerea excesului ponderal
şi a influenţei negative asupra apariţiei şi
progresiei plăcii aterosclerotice[60-63]
Obligatoriu:
• De a menţine masa corporală
în limitele normei (IMC18,5-
24,9 kg/m2) (caseta 16 ).
2.1.2. Dieta ce
prevede reducerea
nivelului de
colesterol
Efectulscontat:reducereaniveluluideLDL-
colesterol<2,5mmol/lşidecolesteroltotal<4,5m
mol/lîncazul unui risc cardiovascular sporit
[9, 10]
Obligatoriu:
• Dieta bogată în fructe şi legume,
cu conţinut redus de grăsimi, în
special saturate (caseta 15;
anexa1 ).
2.1.3.Activitateafizic
ă
Efectulscontat:scădereanivelurilordeLDL-
colesterolşide colesterol total [64-66].
Obligatoriu:
• Efectuareasistematicăaexerciţiilo
rfizice(mers rapid zilnic nu mai
puţin de 30min/zi) (caseta 17).
2.1.4. Limitarea
consumuluide alcool
Efectulscontat:reducerea riscului
cardiovascular,
scădereavalorilorcolesteroluluitotalşiale LDL
colesterolului, reducerea trigliceridelor [66].
Obligatoriu:
• Limitarea consumului de alcool:
pentru bărbaţi < 30 ml/zi; pentru
femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol curat)(caseta 13, 17).
2.1.5. Renunţarea la
fumat
Scopulestereducereariscului
cardiovascularglobal.Fumatulreprezintăunfact
orindependentderisccardiovas- cular [10, 67,
Obligatoriu:
• Să se efectueze consultaţia
pacientului cu privire la
12
68]. renunţarea la fumat, cu sau fără
terapia de substitu- ţie (casetele
14).
2.2 Tratament medicamentos
2.2.1.Tratamentul
dislipidemiei
Beneficiiletratamentuluidislipidemieisedatore
azăscăderiinumăruldeaccidentevascularecereb
raleşicardio- vasculare [10, 21, 69-75].
Obligatoriu:
• Selectareaşiadministrareamedicaţi
eihipolipemianteînscopulatingerii
valorilor-ţintăaleLDL-
colesteroluluişialecolesteroluluitot
alînfuncţiede
risculcardiovascularglobal
(Tabelul 1, 2,6, caseta 32,33).
2.2.2.Tratamentul
antihipertensiv
(vezi PCN-1, HTAla
adult)
Deconsideratnecesarămedicaţiaantihipertensiv
ă,dacăTA≥140/90mmHglapersoanecuriscSCO
RE<5%, valorile-
ţintăaleTAfiind<140/90mmHg[76-78].
• Iniţierecertăaterapieiantihipertensi
velapersoanelecu:BCVinstalată,dia
betzaharat,afectarea organelor-
ţintăsaucuriscSCORE≥5%dacăTA
≥ 140/90mmHg,valorile-
ţintăaleTAfiind<130/80 mm Hg
(caseta 32,33).
2.2.3.Tratamentul
antiagregant
TratamentulantiagregantreducerisculdeAVCs
audeIMatîtlapersoanelehipertensivedevîrstam
ediecurisccar- diovascular redus, cît şi la
pacienţii cu o boală cardiovasculară atestată
[21, 79-81].
• Acidulacetilsalicilicîndozemici(75
-100mg/zi)
esteindicatînterapiapacienţilorhipe
rtensivicu
riscînaltşifoarteînalt,doarîncazulîn
careeste
realizatcontroluleficientalTA
(Tabelul 1, 2, caseta 32,33).
2.2.4. Controlul
glicemiei(PCN-33,
Diabetul zaharat
necomplicat)
Diabetulzaharatşitoleranţaalteratălaglucozăsu
ntfactori majori de risc cardiovasculari.
• Scopul tratamentului în diabet
zaharat: glicemia
àjeun≤6,0mmol/lşihemoglobinagli
cozilată≤ 6,5% (caseta ).
3. Tratament
chirurgical
Este destinat profilaxiei primare şi/sau
profilaxiei secundare a complicaţiilor
aterosclerozei, sau tratamentul symptomatic
[21, 91-97].
Endarteriectomie
Tratament chirurgical al AVC
(caseta 32, 33, 34)
4. Tratament
simptomatic al
complicaţiilor
Este destinat tratamentului complicaţiilor
acute şi cronice ale aterosclerozei [98-100].
Tratamentul AVC
Tratament HSA
Tratament demenţă
Tratament parkinsonism etc.
(caseta 32, 33, tabelul 7)
5. Supravgherea
5.1. Supravegherea,
scopul acestea
Supraveghereapacienţilorcuaterosclerozăarec
ascop
reevaluarearisculuicardiovascularglobal,moni
torizarea eficacităţiitratamentuluişi controlul
reacţiilor adverse posibile [82-87].
Obligatoriu:
• Supraveghereacureevaluareariscul
uicardiovascularglobalşiainofensi
vităţii administrării tratamentului
(caseta 8, 9, 10, 11, 12, tabelul 1)
5.2. Profilaxia
secundară
Profilaxia secundară este indicată la subiecţii
cu manifestări clinice de ateroscleroză sau
complicaţii ale ei [67, 88-90].
Obligatoriu:
Controlul TA
Controlul diabetului zaharat
Corijarea dislipidemiei
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de alcool
13
Reducerea mase corporale/
activitate fizică
Intervenţii pe artera carotidă
Administrarea: antiagregantelor şi
anticoagulantelor, Statinelor,
Diureticelor+/- IEC (tabelul 1,2,
caseta 18, )
C. ALGORITMIDECONDUITĂ
C1.1.Algoritmul general de conduită al pacientului asimptomtomatic Pacient asimptomatic
Sceening profilactic:
Hipertensiune arterială
Hipercolesterolemie
Diabet zaharat
USG doppler a vaselor intracraniene/extracraniene
Negativ Pozitiv
școlarizare
Managementul factorilor de risc
Profilaxie primara
Tratament chirugical
Modificarea stilului de viață
Profilaxie primara
Tratament nemedicamentos
Tratamentul factori de risc
C1.2. Algoritmul de conduita a pacientului simptomatic
Pacient simptomatic
AVC ischemic/Atac ischemic tranzitor
Boala Lacunara
Ateroscleroza simptomatica a vaselor magistrale
Dementa vasculara
Patologie coronariana
școlarizare
Managementul factorilor de risc
Tratament medicametos
Tratament chirugical
Modificarea stilului de viață
Profilaxie secundara
Tratament nemedicamentos
Tratamentul factori de risc
14
15
C.2. DESCRIEREAMETODELOR,TEHNICILORŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificareaclinică
Ateroscleroza este o maladie cardiovasculară caracterizată de formarea la nivelul tunicii
interne şi medii a arterelor mijlocii şi mari de depozite - plăci ateromatoase, ce conţin colesterol,
material lipidic şi lipofage.Trebuie făcută distincţia dintrearterioscleroză (un termen general folosit
pentru descrierea oricărei boli ce implică o întărire (sau pierdere a elasticităţii) a pereţilor arterelor
mari sau medii, arterioloscleroză (un termen general folosit pentru descrierea oricărei boli ce
implică o întărire a pereţilor arteriolelor (arterelor mici), şi ateroscleroza, ce descrie o întărire a
pereţilor arterelor ca rezultat al formării plăcii ateromatoase.
Ateroscleroza, deşi prezentă morfopatologic şi banuită din existenta unor modificari
metabolice (hiperlipoproteinemie, hipercolesterolemie, modificări enzimatice şi trombocitare etc.),
nu se manifestă clinic decît atunci cand se realizează o obstructie limită sau critică, de aproximativ
60-70% a lumenului arterial. Exista, deci, o faza preclinică, asimptomatică şi o fază clinică
manifestata prin tabloul clinic al ischemiei, realizat pe diversele teritorii arteriale. Este de inţeles că
faza preclinica a bolii cuprinde un foarte mare număr de persoane la care diagnosticul bolii poate fi
doar bănuit din context etiopatogenic sau din descoperirea întîmplătoare a unor modificări EKG
sau imagistice
Caseta 1.
In evoluţia stadiala a bolii pot fi evidentiate cateva etape:
1. Predispozitia locala, reprezentată prin depistarea persoanelor cu unul sau mai multi factori de
risc, cu antecedente heredocolaterale şi personale semnificative; analiza modului de viata şi
munca este deosebit de utilă în acest sens.
2. Stadiul biochimic, preclinic al bolii, caracterizat prin procese metabolice generale
(metabolismul lipoproteinelor modificat) şi procese biochimice la nivelul peretelui arterial
(acumularea de lipoproteine in perete), cu aparitia unor leziuni aterosclerotice „mute ”, fără
correspondent clinic.
3. Stadiul clinic al bolii poate fi a) - latent, cuprinzand modificari arteriale evidenţiabile doar prin
mijloace speciale de investigatie (angiografie, angioscopie, retinografie, substante trasor marcate
radioactiv) sau cuprinzand manifestări clinice validate doar în condiţii de solicitare circulatorie
prin teste de efort sau de încărcare; b)- manifest, caracterizat, fie prin tulburări funcţionale
datorate scăderii debitului circulator: ameţeli, palpitaţii, tulburări de vedere, acufene, vertij
sistematizat sau nesistematizat, ischemie cerebrală tranzitorie, modificări comportamentale
(agitaţie, nelinişte, irascibilitate), fie prin manifestări de ischemie şi necrozş, prin deficit
circulator major, în teritoriul vascular interesat (infarct miocardic acut, accident vascular
cerebral, ischemie cronica sau acuta periferica, infarct intestino-mezenteric).
Complicaţiile aterosclerozei avansate sunt cronice, progresive şi acumulative. Cel mai des
plăcile uşor se rup, cauzând formarea unui tromb, care va încetini sau va opri fluxul sangvin,
ducând la moartea ţesutului alimentat de artere în aproximativ 5 minute (infarct). Ateroscleroza
este asimptomatică până la formarea ateromului. Pot aparea:
Stenoză;
Tromboză;
Anevrism;
Embolie.
Secvenţa evoluţiei leziunilor de ateroscleroză (H. C. Stary 1993):
16
Caseta 2.
Îngroşarea adaptativă a intimei
Bogată în proteoglicani sau musculo-elastică
Tipul I (leziunea iniţială) Acumulare de lipoproteine în intima şi celule
spumoase
Tipul II (striul lipidic) Acumulare de lipoproteine în intima
Tipul III (preateromul) Tipul II plus depozite extracelulare de lipide
Tipul IV (ateromul) Tipul II plus nucleu extracelular de lipide
Tipul V (fibroateromul) Tipul IV plus straturi fibroase şi multipli nuclei lipidici
Tipul VI (placa complicată) VI-A: fisură, eroziune
VI-B: hematom
VI-C: tromb
Tipul VII (placa calcificată) Depunere masivă de calciu şi deformare structural
Tipul VIII (placa fibroasă) Leziune avansată predominent din collagen
Complicaţiileplăciiaterosclerotice
Caseta 3.
Calcificarea focală sau masivă (placă aterosclerotică calcificată). Microscopic, placa
conţine depozite de Ca focale sau difuze. Macroscopic, placa calcificată (aorta) are spectul
şi consistenţa cojii de ou.
Hemoragiaînplacă(hematomînplacă).SeproducemaialesînATScoronarianăprinrupturacapulu
ifibrossuprajacentsauacapilarelordeneoformaţiecuperetesubţire.
Ulcerareaplăciicauzeazăembolielipidică.Placaulceratăareaspectuldepierderedesubstanţăcum
arginianfractuoaseşidepozitgranulargalbenlasuprafaţă.Ulcerareaplăciifavorizeazăeliminarea
detritusuluilipidicşiantrenarealuiîncirculaţie;totodatăsepoateproduceotrombozăparietală.
Trombozasupra-adăgatăplăciiulceratesaufisurate.Placatrombozată-
trombiiarterialipotobstruaparţialsaucomplotlumenul;potfiîncorporaţiînplacaintimalăprinorga
nizare.Trombiiaortici,cândseformează,suntmici,neregulaţidatorităvitezeicrescuteasângeluiîn
aortă.
AnevrismularterialateroscleroticseproducefrecventînATSabdominală.DeşiplacaATSesteiniţi
aloleziuneintimală,înboalaavansată,mediasubjacentădevineatrofiată,pierdeţesutulelasticcusl
ăbireaperetelui,ceeacefavorizeazădilatarea anevrismală.
Caseta 4. Artera cerebrală
Aterosclerozacerebralăseproducelaaproximativ15anidupădebutulleziuniloraterosclerotice.
ÎnATScerebrală,leziunileintereseazăarteracarotidăinternă,arterabazilară,arterelepoligonuluiWillis.L
eziunileauaspectdeplacă fibrinoidă,placă fibrolipidică,şiplacăcalcificată.
Macroscopic:
vaselecerebraleateroscleroticeaupereţineregulaţişicontursinuos.Pesuprafaţadesecţiune,lumenulvasul
uirămânedeschis.
Consecinţe:placile aterosclerotice cerebrale necomplicate cu caracter stenozant generează
ischemie cerebrală cronică, cu atrofia circumvoluţiilor şi lărgirea vsciiizurilor cerebrale (TC de
demenţă senilă sau aterosclerotică)
plăcileateroscleroticecerebralecomplicate:
tromboză(obstrucţie)cuischemieacutăsauinfarctcerebral(hemiplegie)
rupturavasului:hemoragiecerebrală
anevrismulaterosclerotic:lanivelulartereibazilare
Clasificarea etiopatogenetică a afecţiunilor vaselor cerebrale
Caseta 5.
17
Tip 1. Aterosclerotică ( sau determinată de vîrstă, sau prezenţa factorilor de risc)
Necroză fibrinoidă
Lipohialinoză
Microateroame
Microaneurisme (secular, asimetric fusiform, etc.)
Dezorganizarea segmentară arterial
Tip 2. Angiopatie cerebrală amiloidă sporadică sau ereditară
Tip 3. Angiopatie ereditară sau genetic determinată distinctă de cea amiloidă
CADASIL
CARASIL
MELAS
Boala Fabry
Vasculopatie ereditară cerebroretiniană
Demenţă multiinfarct erditară de tip suedeză
Nefropatie şi AVC
Cauzată de mutaţia genei COL4A1
Tip 4. Inflamatorii sau imun mediate
Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg – Strauss
Poliangiită microscopică
Purpura Henoch – Schonlein
Vasculită crioglobulinemică
Angiită cutanată leucocitoclastică
Angiită primară SNC
Sindromul Sneddon
Vasculite ale SNC secundare infecţiilor
Vasculite ale SNC în cadrul patologiilor de system ( lupus eritematos, Sd. Sjongren,
vasculite reumatoide, sclerodermie, dermatomiozită)
Tip 5. Colagenoze venoase
Tip 6. Alte tipuri ( ex: angiopatie post-radiaţie, degenerarea non-amiloidă în boala Alzheimer)
18
Caseta 6.Clasificarea în funcţie de teritoriul vascular
Bazinul carotidian
a. cerebrală anterioară
ramura principală
ramura profundă
ramuri corticale
a. cerebrală medie
ramura principală
ramuri perforante
ramuri rolandice
ramuri temporale
Bazinul vertebro-bazilar
a. cerebrală posterioară
ramura principală
ramuri interpedunculare
ramura talamoperforantă
ramuri temporale
ramuri occipitale
a. bazilară
a. vertebrală
C.2.2. Formele clinice de prezentare a aterosclerozei cerebrale
Caseta 7. Formele clinice de prezentare a aterosclerozei cerebrale
Asimptomatică
Ateroscleroză nestenozantă de artere carotid
Aterocleroza vase retiniene
Anevrism nerupt
Afectare silenţioasă a substanţei albe
Simptomatică acută
Atact ischemic tranzitoriu
Accident vascular cerebral (ischemic/hemoragic)
Erupere de anevrism cerebral
Disecţie de artere cerebrale/precerebrale
Encefalopatie hipertensivă acută
Tromboză artere retiniene
Simptomatică cronică
Boala lacunară
Demenţa vasculară
Parkinsonism vascular
Encefalopatie hipertensivă cronică
Ocluzie stenozantă/nestenozantă de carotide
19
C.2.3. Profilaxia(primară,secundară)
Ateroscleroza este o boala progesiva, însă poate fi şi prevenită. Exista 9 factori de risc responsabili
cu aproximativ 90% din cazurile de infarct.
Caseta 8. Factorii de risc.
Fumatul
Nivelul ridicat de colesterol
Hipertensiunea arterială
Diabetul zaharat
Obezitatea
Stresul
Lipsa exerciţiului fizic regulat
Abuzul de alcool
Toti aceşti factori au ceva în comun - pot fi eliminaţi din viata fiecăruia dintre noi, aceasta
fiind şi cea mai eficientă strategie de prevenire a aterosclerozei. Medicii recomanda persoanelor
care prezinta un risc moderat sau ridicat de a dezvolta afectiunea, administrarea unei aspirine în
fiecare zi, care nu permite coagularea sangelui în artere sau vene. Buna gestionare a stresului, o
alimentatie saraca în grasimi saturate, evitarea sedentarismului şi mentinerea circumferintei
abdomenului în limite normale sunt măsuri importante pentru prevenirea aterosclerozei, implicit a
complicatiilor sale cu potential letal.
C.2.3.1. Profilaxia primară
Care sunt priorităţile pentru prevenţia aterosclerozei şi BCV în practicaclinică?
Caseta 9. Pacienţi cu BCV aterosclerotică instalată
Persoane asimptomatice cu risc crescut de BCV prin:
Factori de risc multipli care au ca rezultat creşterea risculuitotal de BCV (risc de deces
prinBCV ≥5% la 10ani)
Diabet de tip 2 şi de tip 1cu microalbuminurie
Creştere marcată a unui singur factor de risc, mai ales dacă se asociază cu afectarea
organelor-ţintă
Rude de gradulI ale pacienţilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebitde înalt
Caresuntobiectivele prevenţiei aterosclerozei şi BCV?
Caseta 10.
DeaajutapersoanelecuriscscăzutdeBCVsăîşimenţinăaceststatuspetot
parcursulvieţii, şi de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV să îl reducă
De a atinge caracteristicile persoanelor care tind sărămână sănătoase:
Absenţa fumatului
Alegereauneialimentaţii sănătoase Activitate fizică:30deminute de activitate moderată pe zi IMC<25 kg/m2şi evitareaobezităţii centrale TA <140/90 mmHg Colesteroltotal <5mmol/l (~ 190mg/dl) LDL-colesterol <3mmol/l (~ 115mg/dl)
Glicemie <6mmol/l (~ 110mg/dl
20
Deaobţineuncontrolmairigurosalfactorilorderisclapacienţiicuriscînalt,
mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet:
Tensiune arterială <130/80 mmHg, dacă acest lucruesteposibil Colesteroltotal<4,5mmol/l(~175mg/dl),opţional<4mmol/l(~155
mg/dl), dacă acest lucruesteposibil LDL-colesterol<2,5mmol/l(~100mg/dl),opţional<2mmol/l(~80 mg/dl),
dacă acest lucru este posibil Glicemieàjeun<6mmol/l(~110mg/dl)şiHbA1c <6,5%,dacăacest
lucruesteposibil Dealuaînconsiderareuntratamentmedicamentoscardioprotectorlaaceşti
pacienţi curisc înalt, mai alesla cei cu BCV aterosclerotică instalată
Caseta 11. Avantajele utilizării diagramei de estimare a riscului SCORE
● Instrument intuitiv, uşordeutilizat
● Ia în considerarenatura multifactorială a BCV
● Estimează riscul pentru toateBCV aterosclerotice,nunumai pentru BC ● Permite un managementflexibil–dacă nu poate fi atinsnivelul ideal al unuifactorde
risc, riscul total poate fi totuşiredusprin reducereaaltor factoride risc ● Permite oevaluare mai obiectivă a risculuiîntimp
● Stabileşte unlimbaj comundinpunctdevedere al risculuipentruclinicieni
● Arată modul de creşterearisculuicuvârsta Nouadiagramăpentruriscul relativajută la ilustrarea modului încareopersoană tînără cu risc
absolut scăzutpoate avea un risc relativsubstanţial maimare şi reductibil.
Caseta 12. Cumse utilizeazădiagramele SCOREpentru evaluarea
riscului total de BCV lapersoaneleasimptomatice?
Găsiţicăsuţaceamaiapropiatădevârstapersoaneirespective,devaloareacolesteroluluişiTA,
avândînvederefaptulcărisculvafimaimarepemăsurăcepersoanarespectivăseapropiede
următoarea categorie de vârstă, colesterol sau TA
Verificaţi calificativele
Stabiliţi riscul absolut de BCV fatale la 10 ani
Reţineţifaptulcăunriscabsolutscăzutlaopersoanătânărăpoateascundeunriscrelativînalt;
acestfaptpoatefiexplicatpersoaneirespectiveutilizânddiagramarisculuirelativ.Pemăsura
înaintăriiînvârstă,unriscrelativînaltsevatransformaîntr-unriscabsolutînalt.Laastfelde
persoanevafinecesarăo consilieremai intensivă asupra stilului deviaţă.
Managementul riscului total de BCV
Caseta 13.Indicatiiutile pentru schimbarea stilului deviaţă
• Petreceţi suficient timpcu pacientul
• Discutaţi cu pacientul pe înţelesul acestuia
• Dezvoltaţi oalianţă empaticăcu pacientul
• Ascultaţicuatenţieşirecunoaşteţipuncteleforteşiceleslabedinatitudinea pacientului
referitoare la boală şi schimbarea stilului de viaţă
• Asiguraţi-vă că pacientul înţelege legătura dintre stilul de viaţă şi boală
• Acceptaţipunctuldevederepersonalalpacientuluiasupraboliişipermiteţi-i exprimarea
sentimentelor de îngrijorareşi anxietate
• Admiteţi faptul că schimbarea unor vechi obiceiuri poate fi dificilă şi că schimbările
21
progresive dar susţinute suntde multe ori mai durabile
• Câştigaţi implicarea pacientului în schimbarea moduluide viaţă
• Implicaţi pacientul în identificarea factorilor de risc care trebuie schimbaţi
• Exploraţipotenţialele obstacole încalea schimbării
• Utilizaţi o combinaţie de strategii, inclusiv punând accentul pe capacitatea proprie a
pacientului de schimbare
• Asiguraţi-văcăpacientulv-aînţelesrecomandărileşicăaremijloacelenecesare pentru a le
respecta
• Ajutaţi la crearea unui plan de schimbare a stilului de viaţă
• Fiţirealistşiîncurajator:„ORICEexerciţiufizicestebunşipoatefiutilizat iniţial şi ulterior
ameliorat”
• Încurajaţi eforturilede schimbare ale pacientului
• Urmăriţi progresele prin vizite de urmărire; pot fi necesareeforturi repetate.
• Implicaţi şi alt personal medical ori de câte ori este necesar
• LapacienţiicuBCVmanifestăsaucuriscfoarteînalt,laîngrijirilecardiologice
standardestenecesarăasociereaunorcomponentepsiho-socialeşi/saupsiho-educaţionale
• Dacăobstacoleleîncaleaschimbăriistiluluideviaţădevinevidente,utilizaţio
abordareînechipă,multimodală,cuimplicareaexperţilorînmedicină comportamentală,
sănătate mentală, nutriţie etc. şi consiliere de către experţi
• Dacă este posibil, programeleintervenţionale trebuie individualizate
Caseta 14.Managementul riscului total de BCV / FUMATUL
Toţifumătoriitrebuieîncurajaţiînmodprofesionistsărenunţedefinitivlatoatetipurile de tutun. Pot fi
utili cei 5 A:
A – ASK (cercetaţi): identificaţi fumătorii înmodsistematic, cu orice ocazie
A – ASSESS (evaluaţi): Stabiliţi gradul de dependenţă a persoanei respective şi
disponibilitatea de a renunţa la fumat
A – ADVISE(consiliaţi): Îndemnaţi în mod neechivoc toţi fumătorii să renunţe la fumat
A–ASSIST(ajutaţi):Cădeţideacordasuprauneistrategiiderenunţarelafumat,care să includă
consiliere, tratament de substituţie nicotinică şi/sauintervenţii farmacologice
A – ARRANGE (stabiliţi) unorar al vizitelor ulterioare
Caseta 15.Alegeri sănătoaseînceea ce priveşte dieta
Toatepersoaneletrebuieconsiliateasupraalegeriialimentelorasociatecuunriscredus
deBCV.Dacăesteposibil,persoanelecuriscînalttrebuiesăprimeascăconsiliere specializată în ceea ce
priveşte dieta.
Recomandările generale trebuie adaptate obiceiurilor culturale locale.
Trebuie consumată o varietate largă de alimente
Este necesară ajustarea ingestiei calorice pentru aprevenisupraponderalitatea
Trebuie încurajatconsumul de:fructe,legume,cerealeşipâineintegrală, peşte (în special
peşte gras), carne slabă, produse lactate degresate
Înlocuireagrăsimilorsaturatecualimentelemenţionatemaisusşicugrăsimi mononesaturate şi
polinesaturate de origine vegetală şi marină, pentru
reducerealipidelortotalela<30%dincantitateadeenergie,dintrecaremai puţin de 1/3 săfie
grăsimi saturate
Reducerea aportului de sare dacă tensiunea arterială este crescută, prin
evitareaadăugăriidesarelameseşilagătitşiprinalegereaunoralimente
proaspete sau congelate nesărate. Multe alimente procesate şi preparate, inclusiv pâinea,
22
au un conţinut ridicat de sare.
Caseta 16.Greutateacorporală
Greutateacorporalăcrescutăesteasociatăcucreştereamortalităţiişimorbidităţii
totaleşiprinBCV,mediatăînparteprincreştereatensiuniiarterialeşia colesterolemiei,
reducerea HDL-colesterolului şi creşterea probabilităţii de apariţie adiabetului zaharat
Scădereaponderalăesterecomandatălapersoaneleobeze(IMC≥30kg/m2)şi trebuieavută
învedere lapersoanele supraponderale (IMC≥25şi<30 kg/m2)
Serecomandăcabărbaţiicuocircumferinţăatalieide94-102cmşifemeilecuo
circumferinţăatalieide80-88cmsănucreascăsuplimentarîngreutate.Pentruo
circumferinţăatalieidepeste102cmlabărbaţişipeste88cmlafemeise recomandă scădere
ponderală.
Reducereaconsumuluicalorictotalşiexerciţiilefizice regulatesuntesenţiale pentru controlul
greutăţii. Probabil că îmbunătăţirea metabolismului ţesutului
adipos centralprinexerciţii fizice survine chiar înaintede scăderea ponderală.
Caseta 17.Activitatea fizică
● Subliniaţifaptul că aproape orice creştere anivelului de activitate fizică are efecte pozitive
asuprasănătăţii; eforturile mici auun efect aditiv; există oportunităţi dea efectua efort fizic chiar la
locul demuncă,de exemplu urcarea scărilor în locde a folosi liftul
● Încercaţisăgăsiţi activităţi întimpul liber care săfieplăcute şisă aibă un efect pozitiv
● Exerciţiul fizic de intensitatemoderată timpde30deminute înmajoritatea zilelor
săptămâniivareducerisculşiva creşte condiţia fizică
● Efectuarea exerciţiilor fizice împreună cufamilia tinde să crească motivaţia
● Beneficiile suplimentare includostare debine, scădere ponderală şiopărere maibunădespre
propriapersoană
● Continuarea încurajărilor şisusţinereamediculuipotfiutile pe termen lung
Tabelul 1. Combaterea factorilor de risc
Factorii de risc Metode de combatere
Gradul
de
evidenţă
Hipertensiunea
arterială
Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterială (cel
puţin fiecare 2 ani la adulţi şi mai frecvent la vîrstnici) şi
managementul adecvat, inclusiv dieta alimentară, modificarea
stilului de viaţă şi tratament farmacologic sunt recomandate.
clasa I,
nivel
A
Tabagismul
Abţinerea de la tabagism şi sistarea fumatului la fumătorii
actuali sunt recomandate clasa I,
nivel B
Evitarea tabagismului pasiv ca măsură de profilaxie a
aterosclerozei şi BCV trebuie luată în consideraţie
clasa
IIa,
nivel C
Utilizarea produselor nicotinice şi a medicamentelor perorale
pentru combaterea tabagismului trebuie luată în consideraţie
clasa
IIa,
nivel B
Diabetul zaharat
TA trebuie strict controlată atît în diabet tip 1 cît şi tip 2
(nivelul recomandat <130/80mmHg)
clasa I,
nivel A
23
Tratamentul hipolipidemiant la adulţii diabetici, în special la
cei cu factori adiţionali de risc, este recomandat
clasa I,
nivel A
Fibrilaţia atrială
Pacienţilor cu FA şi patologie valvulară cardiacă (în special
cu proteze de valve) sunt recomandate anticoagulantele
clasa I,
nivel A
Tratamentul antitrombotic este recomandat pentru profilaxia
AVC la pacienţii cu FA non-valvulară bazat pe evaluarea
riscului absolut, riscului hemoragiilor şi accesul pacientului la
monitoring calificat anticoagulant
clasa I,
nivel A
Warfarina (INR 2,0-3,0) este recomandată pacienţilor cu risc
înalt (>4% risc anual de AVC) şi pacienţilor cu risc moderat
(în baza preferinţelor pacientului) cu FA care nu au
contraindicaţii clinic semnificative la anticoagulante orale
clasa I,
nivel A
Alte cauze
cardiace
Warfarina poate fi administrată pacienţilor cu infarct
miocardic cu supradenivelarea S-T şi disfuncţia ventriculară
stîngă cu tulburări regionale extinse de motricitate ale
miocardului
clasa II a,
nivel A
Warfarina poate fi administrată pacienţilor cu disfuncţie
severă a ventriculului stîng cu sau fără insuficienţă cardiacă
congestivă
clasa II b,
nivel C
Dislipidemia
Pacienţilor hipertensivi cu risc înalt, chiar la valorile normale
ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine şi
modificarea regimului de viaţă
clasa I,
nivel A
Tratamentul sugerat pentru pacienţii cu valori înalte de
colesterol şi LDL include scăderea masei ponderale, sporirea
activităţii fizice, sistarea tabagismului, şi niacină sau
gemfibrozil
clasa II a,
nivel B
Cu toate că datele studiilor controlate lipsesc, la pacienţii cu
niveluri majorate de lipoproteine este recomandată
administrarea niacinei pînă la 2 mg/zi deoarece reduce nivelul
de lipoproteine cu 25%
clasa II b,
nivel C
Stenoza
carotidiană
asimptomatică
Pacienţii cu stenoză carotidiană asimptomatică vor fi evaluaţi
pentru depistarea altor factori de risc şi tratamentul adecvat
al acestora.
clasa I,
nivel C
Se recomandă administrarea acidului acetilsalicilic în toate
cazurile cu excepţia celora unde este contraindicată
clasa I,
nivel B
Endarterectomia carotidiană profilactică este recomandată
pacienţilor cu grad sever de stenoză constatată. Se va efectua
în centrele în care rata mortalităţii după EC nu depăşeşte 3%
Selectarea pacienţilor se face în concordanţă cu starea
comorbidă şi pronosticul de viaţă
clasa I,
nivel A
Angioplastia carotidiană (stentul) este alternativă rezonabilă
pentru pacienţii cu risc înalt la tratament chirurgical
Luînd în consideraţie rezultatele periprocedurale şi la interval
de 1 an, rămîne neclar care metodă trebuie efectuată:
endarterectomia sau angioplastia
clasa II b,
nivel B
Regimul alimentar
şi nutriţia
• Persoanelor cu hipertensiune arterială este recomandat
scăderea aportului de sodiu şi sporirea aportului de potasiu
pentru scăderea TA
clasa I,
nivel A
• Dieta recomandată este bogată în fructe, legume, grăsimi clasa I,
24
nesaturate şi limitată în grăsimi saturate nivel A
Activitatea fizică
Sporirea activităţii fizice este asociată cu scăderea riscului de
boli cerebrovasculare
clasa I,
nivel B
Exerciţii fizice zilnice de intensitate moderată clasa II a,
nivel B
Obezitatea
Obezitatea este definită prin indice de masă corporală >
30kg/m2
Raportul talie-bazin >0,86 la femei şi > 0,93 la bărbaţi
reprezintă creşterea riscului de AVC ischemic de 3 ori
Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA,
este recomandată
clasa I,
nivel A
Alcool
Nu mai mult decît 2 doze de alcool pe zi pentru bărbaţi şi 1
pentru femei reduce riscul dezvoltării AVC ischemic
clasa II b,
nivel B
Adicţie
Dacă pacientul este identificat cu probleme de adicţie, se
recomandă tratament specializat
clasa II b,
nivel C
Tulburări de
respiraţie în somn
(sforăit)
Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolenţa pe
parcursul zilei, sforăit) şi pacientul va fi îndreptat pentru
consultaţie la specialist pentru investigaţii. Poate fi una din
cauze a unei hipertensiuni rebele
clasa II b,
nivel C
Hiperhomocistein
emia
Ghidurile contemporane recomandă aportul zilnic de folaţi
(400 µg/zi), pridiroxină (1.7 mg/zi), şi cianocobalamină (2.4
µg/zi) pentru a reduce riscul dezvoltării AVC ischemic
clasa II b,
nivel C
Datele privind tratamentul specific la pacienţii cu niveluri
majorate de homocisteină pentru a reduce riscul dezvoltării
AVC ischemic sunt inconcludente
Utilizarea acidului folic şi a vitaminelor grupului B la
pacienţii cu hiperhomocisteinemie este argumentată
clasa II b,
nivel C
Hipercoagulabilita
tea
Majoritatea studiilor nu au identificat asociere între starea
ereditară de hipercoagulabilitate şi AVC ischemic
Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobîndit pot fi în grupul
de risc
Datele privind recomandări specifice pentru profilaxia
primară a AVC la pacienţii cu trombofilie ereditară sau
dobîndită sunt insuficiente.
Acidul
acetilsalicilic Acidul acetilsalicilic nu este recomandat pentru profilaxia
primară la bărbaţi
clasa III,
nivel A
Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat pentru profilaxia
primară la femei în cazul dacă beneficiul prevalează asupra
riscurilor administrării
clasa II a,
nivel B
Acidul acetilsalicilic este recomandat pentru profilaxia
cardiovasculară (inclusiv dar nu specific ischemic) la
persoanele cu riscul înalt pentru şi prevalează asupra
reacţiilor adverse de la administrarea tratamentului cu acid
acetilsalicilic (riscul pentru următorii 10 ani de 6-10%)
clasa I,
nivel A
Concluzii
Toate persoanele trebuie evaluate în vederea factorilor de risc
Toţi factorii de risc modificabili trebuie trataţi agresiv
Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examinaţi minuţios pentru
depistarea şi corijarea lor
25
C.2.3.2 Profilaxia secundară
Caseta 18.Direcţiile prioritare in profilaxia secundară: 1. Controlul TA
2. Controlul diabetului zaharat
3. Corijarea dislipidemiei
4. Sistarea tabagismului
5. Limitarea consumului de alcool
6. Reducerea masei corporale/activitate fizică
7. Intervenţii pe artera carotidă
8. Agenţi antiagreganţi şi anticoagulanţi
9. Preparate antiaritmice
10. Statine
11. Diuretice+/- IEC
12. Tratament cu preparate vasoactive
13. Cerebroprotecţie cerebrală
14. Terapie antioxidantă
15. Tratament antidepresiv
Tabelul 2 . Profilaxia secundară a bolilor cerebrovasculare
Direcţiile Recomandări Gradul
de evidenţă
Hipertensiunea
arterială
Sunt recomandate antihipertensive pentru controlul
TA. Cifrele ţintă nu sunt clar definite, dar TA
normală este < 120/80
Clasa I, evidenţa
A
Modificarea stilului de viaţă este asociată cu scăderea
TA şi trebuie inclusă ca măsură de profilaxie Clasa IIa,
evidenţa B
Regimul medicamentos optim este individual, dar
studiile demonstrează eficienţa diureticelor şi a
combinaţiei între diuretice şi inhibitorii enzimei de
conversie
Clasa I, evidenţa
A
Diabetul zaharat Control mai riguros al TA şi dislipidemiei este
recomandat la pacienţii cu diabet zaharat. Cifrele
ţintă ale TA sunt 130/80.
Clasa IIa,
evidenţa B
Antihipertensive de prima intenţie sunt IEC şi BRA Clasa I, evidenţa
A
Nivelurile glicemiei trebuie menţinute aproape de
valorile normale pentru a reduce riscul complicaţiilor
microvasculare
Clasa I, evidenţa
A
Nivelurile glicemiei trebuie menţinute aproape de
valorile normale pentru a reduce riscul complicaţiilor
macrovasculare
Clasa IIb,
evidenţă B
Hemoglobina glicolizată nivelul optim <7% Clasa IIa,
evidenţa B
Lipidemia,
nivelul de
colesterol
Pacienţii cu niveluri majorate de colesterol,
trigliceride sau evidenţa originii aterosclerotice ale
procesului trebuie trataţi în concordanţă cu
Clasa I, evidenţa
A
26
programele naţionale
Statinele sunt recomandate cu nivelul ţintă de LDL
<100 mg/dl şi <70 mg/dl pentru cei cu risc foarte înalt
Clasa I, evidenţa
A
Pacienţii care nu au indicaţii pentru administrarea
statinelor (nivelul normal al colesterolului şi
trigliceridelor), trebuie examinaţi minuţios pentru
aprecierea posibilităţii administrării raţionale a
statinelor cu scopul de a preveni evenimentele
vasculare
Clasa IIa,
evidenţa B
Concluziile
pentru pacienţii
cu patologie
cerebrovasculară
Scăderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l
(40mg/dl) reduce riscul AVC ischemic pe termen de
5 ani aproximativ cu 25%, fără influenţe asupra
hemoragiei cerebrale.
Reducerea riscului prin administrarea statinelor este
independente de vîrstă, sex, nivelurile lipidemiei,
TA, sau utilizarea altor medicamente (inclusiv acidul
acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor
vasculare majore printre persoanele cu patologie
cardiovasculară preexistentă, indiferent de prezenţa
patologiei coronariene.
Tabagismul Tuturor pacienţilor cu ateroscleroză, AVC ischemic
sau AIT în anamneză ce fumează se va recomanda
sistarea tabagismului.
Clasa I,
nivel C
Consumul de
alcool Tuturor pacienţilor cu ateroscleroză, AVC ischemic
sau AIT în anamneză ce fac abuz de alcool se va
recomanda sistarea consumului de alcool.
Clasa I,
nivel C
Endarterectomia
carotidiană
Stenoza carotidiană ipsilaterală severă (70%-90%),
EC este recomandată
clasa I,
nivel A
Stenoza carotidiană ipsilaterală moderată (50%-69%)
EC este recomandată în referinţă de vîrstă, sex,
comorbidităţi şi severitatea simptomelor
clasa I,
nivel A
Stenoza <50% nu este indicată EC clasa III,
nivel A
Angioplastia
carotidiană APC este recomandată clasa II b, nivel B
Stenoza >70% dificilă pentru intervenţie chirurgicală
Condiţii medicale ce cresc riscul intervenţiei
chirurgicale, sau în cazurile de stenoză sau restenoză
după EC
APC are rata de mortalitate de 4-6% clasa II a, nivel B
Fibrilaţie atrială Pacienţilor cu ateroscleroză, AVC ischemic sau AIT
cu fibrilaţie atrială persitentă sau paroxismală este
recomandată Warfarina în calitate de anticoagulant
(nivel INR ţintă 2,5, variază între 2,0 şi 3,0)
clasa I,
nivel A
Pacienţilor care nu pot administra anticoagulante orale
le este recomandată acidul acetilsalicilic 325mg pe zi
clasa I,
nivel A
27
Tratament
antiagregant Comparativ cu acidul acetilsalicilic administrat
desinestătător, combinaţiile acidului acetilsalicilic cu
dipiridamolul şi clopidogrelul sunt mai sigure
Combinaţia acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul
cu eliberare îndelungată este preferabilă în
comparaţie cu acidul acetilsalicilic desinestătător
• Clopidogrelul comparativ cu acidul acetilsalicilic este
mai recomandat în baza trialurilor clinice clasa II b, nivel B
Combinaţia acidului acetilsalicilic cu clopidogrelul
necesită vigilenţă în administrare, deoarece sporeşte
riscul hemoragiilor la pacienţii cu AVC sau AIT
Pacienţilor alergici la acidul acetilsalicilic este
recomandat clopidogrelul clasa II a, nivel B
Recomandări cu nivel de evidenţă A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complicaţiile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la <2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacienţii
cu risc înalt
EC pentru pacienţii cu stenoză simptomatică >70%
Warfarina la nivelul INR 2,5
Nu se recomandă combinaţia clopidogrelului cu acidul acetilsalicilic
nivel A
C.2.4. Factoriideriscai aterosclerozei
Caseta 19.Factoriideriscai aterosclerozei
Neinfluentabili
Vârsta(>45labarbatiţi>55lafemei)
Sexul(B>F,premenopauza)
Ereditatea(antecedentefamilialedeb.coronariana)
Afectiunilegeneticealemetabolismuluilipidic(mutatiialegeneireceptorilorptLDL şi
hipercolesterolemie)
Influentabili
Clasici:
Fumatul
Obezitatea
Hiperlipidemia/dislipidemia
HTA
Diabetulzaharat(cusaufarainsulinorezistenta)
Sedentarismul
Stress-ulpsihic
Noi:
Markerii serici de inflamatie, in principal, proteina C-reactiva înalt sensibila (high-
sensitivityCreactiveprotein,hs-CRP),utilizatainaprecierearisculuicardiovascular
Hiperhomocisteinemia(pefonduldeficituluidevitamnaBsi acid folic,
agraveazadisfunctiaendotelialaprincrestereaaderariitrombocitelor si monocitelor si aproductiei
deradicaliliberideoxigen)
Lipoproteina(a)– LDLmodificatce contineapoproteina(a)
custructurasimilaraplasminogenuluiceagraveazadisfunctiaendotelialaprininhibareaformariiplasmin
28
ei(si deci afibrinolizei)sifavorizareadepuneriidecolesterol lanivelvascular.
Infectiile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost
identificatilanivelulplacilordeaterom faraa fiprecizatinsaunrolcauzal alinfectieiin
producerealeziunilor).
Bolileautoimune(lupuseritematossistemic,LES)
Boalaparodontala
Screening-ul pacientului va include căutarea active şi depistarea semnelor precoce de
ateroscleroză şi/sau altor factori de risc cardiovasculari pentru managementul correct.
C.2.5. Conduita pacientului
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 20. Recomandări pentru culegerea anamnesticului
Examenul medical primar va fi direcţionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei
aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterială, diabet zaharat, tabagism,
colesterolemie înaltă, bypass coronarian sau fibrilaţie atrială.
La pacienţii cu maladii concomitente colectarea anamnesticului va fi direcţionată şi spre
evidenţierea maladiilor somatice existente.
Stabilirea stadiilor de compensare, subcompensare sau decompensare a acestora, este
crucială pentru determinarea tacticii de tratament. Dacă starea generală gravă a pacientului
este determinată de o maladie somatică, pacientul va fi direcţionat în cel mai apropiat
staţionar somatic.
C.2.5. 2. Manifestările clinice
Caseta 21.Semnele de afectare a SNC în cadrul aterosclerozei:
Simptome senzitive sub formг de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale
asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor;
Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral şi
/sau extrapiramidale.
Simptome vizuale: sub formă de hemianopsie maculară;
Simptome de dereglări de limbaj: disfazie motorie, senzorială, amnestică sau mixtă;
Simptome cerebeloase cu ataxie, tulburări de coordonare;
Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie,
vertij;
Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulburări sfincteriene, tulburări psihice, etc.
Tulburări cognitive – memorie, atenţie, concentrare
Tabelul 3. Clasificarea tipurilor de Accident vascular ischemic SPARKLE
( Subtypes of Ischaemic Stroke Classification System)
Afecţiunea
arterelor largi
Criterii clinice 1. Simptome fluctuante pentru diferite perioade cu agravare
gradual şi ameliorare ce implică disfuncţie cerebrală,
corticală, cerebeloasă sau bazilară.
2. Amauroză fugax poate fi prezentă
3. Simptome ce sugerează sindrom de furt suclavicular
29
4. Trebuie excluse sursele de embolism
Criterii de
laborator
1. CT sau IRM cu zonă de infarct ≥2 cm sau fără patologie
2. Ultrasonografie carotidă sau transcraniană pozitivă
3. Angiografie, în prezenţa stenozei semnificative carotide sau
intracraniene
Etiologie
evidentă
1. Stenoză ipsilaterală carotidă sau intracraniană ≥50%
2. Sau area totală a placii aterosclerotice ≥1.19 cm în absenţa
AVC acut în teritoriul vascular altul decît cel symptomatic
3. Microemboli la Doppler monitorizare
4. Sindrom de furt subclavicular la ultrasonografia Doppler.
Etiologie
probabilă
1. Prezenţa altei cause de AVC decît afectarea arterelor largi.
2. Prezenţa aterosclerozei semnificative carotidă sau
intracranială ipsilaterală teritoriului vascular ce generează
simptome, confirmată prin examenul neurologic.
3. Istoric de AIT sau amauroză fugax ipsilateral de stenoza
carotidei sau stenoză intracraniană ipsilateral teritoriului
vascular cu stenoza semnificativă.
Etiologie
posibilă
1. Prezenţa aterosclerozei carotid ≤50% sau
2. area totală a placii aterosclerotice ≥ 1.12 cm sau ≤1.19 cm,
ce indică leziune aterosclerotică cu risc scăzut
3. prezenţă altei cause de AVC/AIT fără debut stabilit
Cardioembolic
Criterii clinice 1. simptome cerebrale şi/sau corticale acute cu severitate
crescută la debut şi ameliorare clinică rapidă
2. simptome sau semen ce indică afectare de teritorii vasculare
multiple
Criterii de
laborator
1. CT sau IRM ce indică infarct cerebral şi/sau cortical
2. Echo cordului – depistarea surselor de embolism
3. USG Doppler transcraniană şi carotidă exclude afectarea
arterelor largi
Etiologie
evidentă
1. Prezenţa infarctelor acute în teritorii vasculare multiple sau
semne ce indică afectare în teritorii vasculare multiple
2. Prezenţa riscului crescut de embolism cardiac
Etiologie
probabilă
1. Prezenţa altor cause de AVC/AIT decît sursa cu risc crescut
de embolism cardiac
2. Prezenţa de infarcte în teritorii multiple strîns relaţionate cu
sursă cardiac de embolism
Etiologie
posibilă
1. Prezenţa infarctelor acute în teritorii vasculare multiple sau
semne ce indică afectare în teritorii vasculare multiple
2. Prezenţasurselor cu risc scăzut de embolism cardiac
3. prezenţă altei cause de AVC/AIT cu mechanism de acţiune
fără relaţie cu AVC cu localizări multiple.
Boala vaselor
mici
Criterii clinice 1. prezenţa 1 din 5 sindroame lacunare: hemipareză motorie
pură, atacul senzitiv pur, hemipareză atactică, dizartrie şi
neîndemînare a mîiinii, hemipareză motorie pură cu „afazie
motorie”
2. absenţa disfuncţiei cerebrale sau corticale
Criterii de
laborator
1. CT sau IRM ce arată infarcte profunde ≤2 cm fără stenoză
focală sau altă patologie vasculară ( disecţie, vasculită)
2. USG Doppler carotidă sau transcranială exclude afectarea
30
vaselor largi
3. Echo cordului exclude embolismul cardiac
Etiologie
evidentă
1. Istoric medical şi fizic ce sugerează dinroame lacunare
2. CT sau IRM confirm infarct lacunar ≤2cm
Etiologie
probabilă
1. Prezenţa unui sindrom lacunar atipic
2. prezenţă altei cause de AVC/AIT cu mechanism de acţiune
al căreia nu explică simptomele.
Etiologie
posibilă
1. evidenţă clinică de sindrom lacunar fără confirmare
imagistică
2. prezenţa altei cause posibile de AVC/AIT
Alte etiologii
Criterii clinice 1. debutul acut al simptomelor după hiperextensie şi/sau
traumatism cranial sau cervical
2. istoric familial şi/sau evidenţă clinică a patologiilor genetice
sau hematologice
Criterii de
laborator
1. CT sau IRM
2. USG Doppler şi/sau angiografia pentru excluderea disecţiei
3. Teste se sînge pentru patologii genetice şi/sau hematologice
4. Teste de urină
Etiologie
evidentă
1. Confirmarea de laborator a unei cause rare de AVC/AIT
sau patologia a debut imediat înaintea simptomelor
Etiologie
probabilă
1. Istoric medical ce sugerează prezenţa unei cause rare de
AVC/AIT
Etiologie
posibilă
1. Istoric medical ce sugerează prezenţa unei cause rare de
AVC/AIT
Sindroamele vasculare ale leziunilor în bazinul carotidian
Caseta 22. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare
Ramura principală cu distribuţie în marginea superioară a emisferei pînă la şanţul parieto-occipital,
4/5 ale corpului calos, capsula internă braţul anterior, partea inferioară a nucleului caudat.
Simptome – hemipareză cu deficit predominant la membrul inferior, inconştienţă, sindrom de lob
frontal.
Ramura profundă cu distribuţie în braţul anterior al capsulei interna, partea inferioară a nucleului
caudat. Simptome – hemipareză controlaterală.
Ramuri corticale cu distribuţia marginii superioare şi suprafeţele interne ale emisferei pînă la şanţul
parieto-occipital, lobul orbito-frontal medial. Simptome – sindrom de lob frontal cu monopareza
membrului inferior controlateral.
Caseta 23. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale medii
Ramura principală cu distribuţie în convexitate frontală şi parietală, laterală şi superioară a lobului
temporal, substanţa albă subcorticală, ganglionii bazali, capsula internă. Simptome – deficite
senzitivo-motorii controlaterale şi hemianopsie, adesea devierea privirii spre partea afectată;
tulburări neuro-psihice (afazie, apraxie constructivă şi spaţială) în funcţie de emisfera afectată.
Ramuri perforante cu distribuţie în putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna,
coroana radiata. Simptome – hemipareză, hemihipestezie, hemianopsie.
Ramuri rolandice cu distribuţie în piciorul celei de-a treia circumvoluţiuni frontale, girusul
precentral. Simptome – hemipareză senzitivă motorie, afazie motorie non-fluentă la lezarea
emisferei dominante.
Ramuri temporale cu distribuţie în lobul temporal, zonele laterale şi bazale. Simptome – afazie
31
Wernicke în cazul leziunii emisferei dominante.
Sindroamele vasculare ale leziunilor în bazinul vertebrobazilar
Caseta 24. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale posterioare
Ramura principală cu distribuţie în lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat.
Simptome- hemianopsie, uneori afazie fluentă în cazul leziunii emisferei dominante.
Ramuri interpedunculare cu distribuţie în nucleul roşu, substanţa neagră, pedunculii cerebrali,
nucleii nervilor oculomotori, formaţia reticulată a trunchiului cerebral. Simptome – sindromul
Weber, pareza nervului oculomotor şi hemipareză contralaterală, pareză verticală a privirii.
Ramura talamoperforantă cu distribuţie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic.
Simptome – tulburări de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom
Korsakoff, sindrom talamic.
Ramuri temporale cu distribuţie partea bazală a lobului temporal. Simptome – afazia Wernicke în
cazul leziunii emisferei dominante.
Ramuri occipitale cu distribuţie în lobul occipital. Simptome – hemianopsie maculară, halucinaţii
vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie amnestică, agnozie vizuală, cecitate corticală.
Caseta 25. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. Bazilară
Cu distribuţie în teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte,
bulbul rahidian).
Sindroame (alterne) :
- mezencefalice (Sindromul medio-lateral (Benedikt – paralizie de oculomotor, mişcări
coreoatetozice contralaterale); Sindromul Claude – paralizie nerv III cranian, hemataxie,
hemipareză; Sindrom Weber – pareză nerv III cranian, hemipareză;
- protuberanţiale (Sindromul paramedian pontin (Millard-Gubler – paralizie facială şi hemipareză
contralaterală); Sindromul lateral (sindrom Horner – paralizie nervi V şi VII cranieni); Sindromul
posterior (Foville – paralizie de nervi VI şi VII cranieni);
- bulbare (Sindromul median sau Dejerine, Sindromul lateral bulbar (Wallenberg – deficit nervi
cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); Sindromul Avellis – deficit motor al nervilor IX şi
X cu hemipareză şi hemihipestezie controlaterală; Sindromul Schmidt – deficit motor al nervilor
cranieni IX – X, hemipareză şi hemihipestezie contrlaterală; Sindromul Jakson – deficit de nerv
XII şi hemipareză contrlaterală).
C.2.6. Examenulfizic
Este utilă evaluarea somato-viscerală a sistemelor de organe pentru depistarea factorilor de
risc, semnelor de afectarea a organelor ţintă, semnelor de afectare subclinică. Examenul neurologic
detaliat este util în stabilirea teritoriului arterial afectat, localizarea topografica a leziunii şi
manifestarea complicaţiilor.
C.2.6.1. Investigaţiileparaclinice
Tabelul 4 .
Investigaţii de laborator
Hemograma
desfăşurată
Poate depista aşa cauze de AVC (policitemia, trombocitoza,
trombocitopenia, leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).
Biochimia sanguină Face diagnosticul diferenţial cu stări ce mimează AVC (de ex.:
hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajută în confirmarea patologiei
32
concomitente (de ex.: diabet, insuficienţă renală).
Coagulograma Poate depista coagulopatia. Este utilă în special pentru decizia asupra
iniţierii tratamentului cu trombolitice sau anticoagulante.
Biomarcherii
cardiaci
Importanţi din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu
patologia coronariană. Adiţional cîteva studii sugerează corelarea între
nivelul crescut al enzimelor cardiace şi pronosticul nefavorabil în AVC
ischemic.
Screeningul
toxicologic
Se efectuează doar la Pacienţii cu anamnestic compromis.
Investigaţii imagistice
CT cerebral nativ
(fără contrast)
o CT cerebral nativ este obligatoriu pentru diferenţierea AVC ischemic,
hemoragic, proces expansiv şi aprecierea distribuţiei anatomice. CT
cerebral nativ în combinaţie cu CT angiografie şi CT de perfuzie
posedă grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile
menţionate utilizate desinestătător.
o CT cerebral – reprezintă momentul cheie în evaluarea pacientului cu
ateroscleroză , astfel are loc diferenţierea formelor de AVC .
o CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme,
abcese.
Examen
ultrasonografic
o Examen duplex al carotidelor: se efectuează în caz de suspecţie a
stenozei sau ocluziei de carotidă.
o Doppler transcranial: util pentru estimarea porţiunilor proximale
vasculare, inclusiv al ACM, porţiunii intracraniene al a.carotide interna
şi artera vertebro – bazilară.
o Echocardiografia: se efectuează în caz de suspiciu al embolismului
cardiogenic. Echocardiografia transesofagiană – utilă în depistarea
disecţiei de aortă toracală şi trombilor în atriul stîng în caz de fibrilaţie
atrială.
Investigare prin
Rezonanţă
Magnetică
cerebrală
o Are sensibilitate mai înaltă comparativ cu CT nativ în depistarea
infarctelor minore precoce după debut, afectarea sistemului de irigare
vertebro-bazilar, structurilor trunculare
o Nu este sensibil în depistarea precoce a hemoragiilor.
Alte investigaţii
Electrocardiograma o Este indicată la toţi pacienţii cu AVC, deoarece 60% din embolii
cardiogenici sunt asociaţi cu fibrilaţie atrială sau infarct acut de
miocard.
o Unele ghiduri de conduită recomandă monitorizarea cardiacă continuă
la toţi Pacienţii, deoarece 4% din Pacienţi au aritmii cu risc vital şi 3%
infarct de miocard concomitent.
Angiografia Se efectuează la pacienţii cu suspiciu la patologie vasculară ocluzivă
(displazie fibromusculară, vasculită) sau disecţii arteriale.
33
C.2.6.2. Criterii de Diagnostic
1. Vizualizarea angiografica a deformarilor sau ingustarilor lumenului unui vas ramane cel mai bun
test prezumtiv- deşi invaziv- pentru demonstrarea unei ateroscleroze latente. Astfel angiografia
coronariana permite vizualizarea si evaluarea arterelor pana la un diametru de 0,5mm.
2. Ultrasonografia Doppler permite, neinvaziv, sa se aprecieze viteza si uniformitatea fluxului
sanguin arterial, ca si conturul si linearitatea vasului. Ea pune in evidenta si prezenta de placi
ateromatoase in diverse teritorii : artera aorta, carotida si ramurile ei, vertebrale. Ecografia, insa, este
putin utila, in practica clinica, pentru vizualizarea placilor aterosclerotice.
3. Tehnicile scintigrafice, utilizand radionuclizi, pot furniza date asupra fluxului circulator coronarian
si al reducerii acestuia, vizualizand defectele de perfuzie ale miocardului; la fel vizualizarea fluxului
circulator cerebral cu tehnici izotopice si tomografie cu emisie de pozitroni.
4. Demonstrarea radiologica a prezentei calcifierilor la nivelul vaselor este sugestiva pentru prezenta
aterosclerozei; desi coronarele calcificate demonstrate radiologic indica ateroscleroza, obstructia
completa a lumenului coronarian se poate produce si in absenta calcifierilor. La fel, vizualizarea
arterelor vertebrale pe o radiografie in plan frontal a coloanei cervicale indica prezenta de modificari
aterosclerotice. Modificari ale arterelor retiniene la examenul oftalmologic nu sunt intotdeauna
corelate cu modificari corespunzatoare in alte teritorii arteriale.
Desi, exista o multitudine de teste pentru depistarea precoce a aterosclerozei, de multe ori prezenta ei
poate fi stabilita doar la apartia manifestarilor clinice de organ, datorata scaderii critice a fluxului
sanguin in vasul afectat. Ateroscleroza poate fi suspectata printr-un examen fizic cu stetoscopul si prin
palparea arterelor. Odata trezita suspiciunea bolii, specialistul efectueaza o electrocadiografie,
ecocardiografie, ultrasonografie arteriala, angiografie sau o scanare cu radionuclid. Procedura de
diagnostic se stabileste de catre medicul specialist. Angiografia coronariana este o metoda de
diagnostic foarte precisa, insa este totodata cea mai invaziva procedura. Aceasta se realizeaza prin
introducerea unui cateter prevazut cu camera video intr-un vas de sange periferic si ghidarea
instrumentelor pana la nivelul aparatului cardiac. Orice placa sau obstructie este vizibila prin acest
examen in timpul caruia pacientul este treaz, dar sedat. Procedura poate sa dureze intre o jumatate de
ora sau 2 ore, in functie de complexitatea fiecarui caz.
Caseta 26. Notiunea de Leucoaraioză
Este asociată cu tulburări cognitive şi atrofii cerebrale în 66% cazuri
Prezenţa Leucoaraiozei creşte riscul de AVC
Severitatea L creşte cu vîrsta
Severitatea simptomelor neurologice corelează cu L
Corelaţia dintre L şi afectarea vasculară cerebrală
34
Gr II de leucoaraioză (scala Brant – Zawodzki) – este asociată cu accident vascular acut
Gr. III – este asociată cu leziuni vasculare cornice
Gr. IV – este asociată cu boala Binswanger
Caseta 27. Criteriile de diagnostic pentru boala Binswanger 1. Criterii clinice
Profilul pacienţilor: vîrsta ≥50 ani, istoric de HTA, hipotensiune arterial, boli
cardiovasculare, DZ, AVC şi/sau AIT
Profilul clinic: debut acut, progresie lentă şi fluctuantă, cu dereglări de mers,
tulburări urinare, modificări de personalitate, depresie, agitaţie, tulburări de
memorie
Sindrom de lob frontal
Paralizie pseudobulbară
Sindrom parkinsonian
2. Criterii radiologice
CT cerebral – leucoaraioză
IRM – hiperintensităţi periventriculare şi lacune
SPECT – test negative la acetazolamide ( pierderea autoreglării fluxului cerebral)
Cisternografia izotopică – excluderea hidrocefaliei normotensive
3. Criterii patologice
Leucoencefalopatie subcorticală ( necesită biopsie cerebrală)
Lacune ( ganglionii bazali, substanţa alba frontal, punte)
Boala vaselor mici: angiopatie hipertensivă, angiopatie amiloidă, modificări senile.
Scala Fazecas pentru evaluarea gradului de modificări imagistice în ateroscleroză
Caseta 28. Modificările periventriculare şi afectarea profundă a substanţei albe sunt
codificate separat ( minimum 0 puncte, maximum 6 puncte).
A. Hiperintensităţi periventriculare
0 – absente
1 – linii înguste
2 – halou periventricular
3 – hiperintensităţi periventriculare iregulate cu extindere în substanţa alba profundă
B. Hiperintensităţi în substanţa alba profundă
0 – absent
1 – leziuni punctiforme
2 – începutul confluenţelor
3 – arii largi confluente
35
Tabelul 5. Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demenţă vasculară probabilă
Criteriipentrudiagnosticulclinicdedemenţăvascularăprobabilă:
Demenţădefinităprintr-undeclincognitivfaţădeunnivelanteriorşimanifestăprinafectareamemorieişiaminimdouăalteariicognitive(orientare,atenţie,limbaj,integrarevizual-spaţială,funcţieexecutivă,
controlmotor,praxie),evidenţiatăprinexamenclinicşidocumentatăprin
testeneuropsihologice;deficiteletrebuiesăfiesuficientdesevereîncâtsăinterferecuactivităţilezilnicedincolodedeficiteleneurologicemajoredeterminatedeaccidentelevascularecerebrale(deexempludeficitulmotor);
Criteriideexcluderedediagnostic:alterareastăriideconştienţă,delirium,
psihoză,afazieseveră,deficitsenzorialşimotormajor,caresăîmpiedicetestareaneuropsihologică.Deasemeneasuntexclusecazurilecuafecţiunisistemicesaualteafecţiunineurologicecudemenţă(deexempluboalăAlzheimer)carepotfiresponsabilepentrudeficitelecognitive.
Boalăcerebrovasculară,definităprinprezenţasemnelorneurologicefocaleevidenţiateprinexamenulclinicneurologic,cumsunthemipareza, parezafacialăcentrală,semnulBabinski,tulburareadesensibilitate,
hemianopsia,dizartria,prezentesubformasemiologicădesindromneurovascular(cusaufărăistoricclinicdeaccidentvascularcerebral)şi dovadăimagisticădeboalăcerebrovasculară(CTsauIRMcerebral),sub formainfarctelorcerebralemultipleînteritoriulvaselormari,a
unuisingurinfarctsituatstrategic(girusangular,talamus,parteabazalăaemisferuluicerebral,teritoriulartereicerebraleposterioaresauteritoriulartereicerebraleanterioare),alacunelormultiplelanivelulganglionilor
bazalisausubstanţeialbe,aleziunilorextensivelanivelulsubstanţeialbeperiventricularesauaoricărorcombinaţiideasemenealeziuni.
Orelaţiedecauză-efectîntredemenţăşiboala cerebrovasculară,manifestatăprintr-unadintreurmătoarelevariante:
debutuldemenţeiînintervalde3lunidelaunaccidentvascular cerebral;
deteriorareabruptăsaufluctuantăafuncţiilorcognitivesau progresie„întrepte”adeficitelorcognitive.
Caracteristicicaresusţindiagnosticuldedemenţăvascularăprobabilă:
Apariţiaprecoceaunietulburăridemers(merscupaşimici,magnetic, apraxic-ataxicsaudetipparkinsonian);
Istoricdeafectareastabilităţiişiposturii,cuapariţiacăderilorfrecvente, neprovocate;
Tulburărimicţionale,cunecesitateaimperioasădeaurina,polaikiurieşialtesimptomeneexplicatedeoafecţiuneurologică;
Sindrompsudobulbar;
Modificărialestructuriidepersonalitateşialeafectului,abulie,depresie, incontinenţăemoţionalăşialtedeficitedetipsubcortical,inclusivretard psihomotorşisindromdisexecutiv.
Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenţă vascularăprobabilă:
Debutprecocealtulburăriimnesticeşiagravareprogresivăaacesteiaşiaaltortulburăricognitive(afazie,agnozie,apraxie)înlipsaunorleziunicorespunzătoareevidenţiateprinimageriecerebrală;
Absenţasemnelorfocaleneurologice,cuexcepţiaafectăriiînariilecognitive;
Absenţa leziunilorcerebrovascularecaracteristicela exameneleimagisticecerebrale(CTsauIRM).
C.2.6.3.Diagnostic diferenţiat
Diagnosticul diferential al aterosclerozei presupune diagnosticul diverselor ei localizari. El
trebuie facut cu procesele inflamatoare care duc la arterite de diverse etiologii- reumatismala,
rickettsiana, trombangeita obliteranta, din diversele procese vasculitice (o mentiune speciala merita
boala Takayashu), poliarterita nodoasa; de asemenea, afectiuni sau anomalii congenitale ca
hiperplazia intimei sau modificari de forma, traiect, calibru, ale vaselor, precum si, nu in ultimul
rand, afectiuni care, prin compresiune, pot realiza sindromul de ischemie (formatiuni tumorale,
bride). Diagnosticul diferential al bolii este, deci, in directa dependenta de cadrul si teritoriul
manifestarilor clinice, fiind mai judicios tratat in contextul organului afectat; cardiopatie
ischemica, accident vascular cerebral, arteriopatie periferica.
Caseta 29. Diagnosticul diferenţial 1. Formele acute
Traumatisme
Intoxicaţii
Infecţii
2. Formele cornice
Proces demielinizant
36
Alte forme de demenţă
Forme genetice de ateroscleroză (CADASIL, CARASIL)
Alte cause de afectare a substanţei albe
C.2.6.4. Prognosticul
Caseta 30. De ce este necesarăelaborarea unei strategii de prevenţie în practica clinică? D Bolilecardiovasculare(BCV)reprezintăprincipalacauzădedecesprematurîn Europa. Sunto cauză
importantă de invaliditateşi contribuie înmod substanţial la creşterea costurilor din sistemul sanitar.
E Aterosclerozasubiacentăsedezvoltăinsidios,înmulţiani,şiestedeobicei avansată înmomentul apariţiei
simptomelor.
F DecesulprinBCVsurvinedemulteorisubit,înaintedeasigurareaaccesuluila
asistenţămedicală,astfelîncâtmulteintervenţiiterapeuticesuntinaplicabilesau paleative.
G Apariţiaîn masăaBCVsecoreleazăstrânscustiluldeviaţăşicufactorii fiziologici şi
biochimicimodificabili.
H S-a demonstrat că modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea şi morbiditatea prinBCV,
în special la pacienţii cu risc înalt. I
C.2.6.5.Criteriiledespitalizare
Caseta 31. 1. Prezenţa complicaţiilor acute (AIT, AVC, disectie arterială, erupere de anevrism) – pentru
măsuri de reanimare, recuperare, tratament chirurgical, symptomatic.
2. Prezenţa complicaţiilor cronice de ateroscleroză ( boala lacunară, demenţă vasculară,
parkinsonism vascular etc.) – pentru tratament symptomatic, evaluarea complexă, ajustarea
tacticii de tratament, recuperare neurologică, cognitivă, psihologică.
3. Asimptomatici – pentru evaluare preoperatorie
4. Scopuri de cercetare
C.2.7.Principii de tratament ale aterosclerozei
Metodele de tratament includ:
• tratamentulnonfarmacologic(modificareastiluluideviaţă)
• tratamentul medicamentos (aplicat înfuncţiedenivelul riscului cardiovascular global și
patologiile şi condiţiile determinante)
• tratamentul chirurgical
Clase de evidenţă Interpretare
Clasa I Tratamentul este util şi eficient.
Clasa II Evidenţă ambiguă sau divergenţă de opinii referitor la eficacitatea sau la
utilitatea tratamentului.
Clasa Iia Evidenţă predominant în favoarea tratamentului.
Clasa II b Utilitatea şi eficacitatea tratamentului este demonstrată insuficient.
Clasa III Evidenţa existentă pledează pentru ineficacitatea tratamentului.
Niveluri de evidenţă Interpretare
Nivelul A Datele sunt colectate din studii randomizate multiple.
Nivelul B Datele sunt colectate din studii randomizate unice sau studii
nerandomizate.
Nivelul C Opinie comună a experţilor.
37
Odata ce ateroscleroza s-a format la nivelul vasului de sange, ea nu mai poate fi indepartata
definitiv prin tratament. In schimb, administrarea medicamentaţiei specifice (hipolipemiante)şi
schimbările sănătoase în regimul de viaţă pot opri evoluţia creşterii plăcilor de aterom, ba chiar şi
micşorarea lor pînă la un anumit nivel.
Principiile instituirii tratamentului medicamentos hipolipemiant
• Iniţierecudozemici,carepotfiulteriormajorate
• Evaluareasistematicăaeficacităţiihipolipemiante
• Monitorizarea, în special, iniţial a efectelor adverse posibile
• Control periodic al complianţei pacientului, inclusiv pentru regimul hipolipemiant
Caseta 32. Principii de tratament ale aterosclerozei
Schimbarile stilului de viata se refera la reducerea factorilor de risc care conduc in general
la declansarea aterosclerozei, precum alimentatia bogata in grasimi saturate, fumatul si
sedentarismul. Aceste masuri nu vindeca ateroscleroza, insa ii obstructioneaza evolutia si
previn atacurile cardiace si atacurile cerebrale.
Administrarea de medicamente pentru reducerea nivelului de colesterol si micsorarea
hipertensiunii arteriale (mentinerea tensiunii arteriale sub 135/90 mm Hg) pot opri si ele
expansiunea aterosclerozei. Se impune, de asemenea, reducerea aportului alimentar de sare.
De ajutor poate fi si depistarea intolerantei la glucoza sau a diabetului zaharat, care
accelereaza de regula aterosclerozei, precum si adoptarea tratamentelor corespunzatoare
acestor conditii medicale.
Statinele, administrate pacientilor cu ateroscleroza, au un efect hipocolesterolemiant
important, stabilizand totodata placile de aterom. Atiagregantele plachetare, administrate in
doze zilnice mici, scad riscul producerii accidentelor vasculare majore.
Tratamentele invazive pot fi si ele folosite pentru deblocarea arterelor afectate de placile de
aterom. Acestea sunt cauterizarea cardiaca prin angiografia arterelor coronariene si operatia
de bypass, ambele implicand riscuri majore de complicatii potential letale.
Caseta 33. Principiile de tratament a formelor asimptomatice de Ateroscleroză
Modificări a stilului de viaţă
Tratamentul factorilor de risc asociaţi
Formele simptomatice acute
Tratament specializat în unitate stroke şi/sau chirugical
Tratament anticoagulant
Tratamentul factorilor de risc
Recuperare primară/secundară
Fizioterapie
Terapie cupaţională
Formele simptomatice cronice
Tratament specializat şi/sau chirurgical
Tratament symptomatic ( tulburări cognitive, antiparkinsoniene, vasculare)
Tratament antiagregant
Tratamentul factorilor de risc şi patologiilor associate
Recuperare primară/secundară
Fizioterapie
Terapie cupaţională
Terapie cognitiv comportamentală
38
C.2.7.1 Tratamentul Nemedicamentos
Modificareastiluluideviaţă
• Măsurilecuprivirelaschimbareastiluluideviaţăsuntoportuneînmenţinerearisculuiscăzut,
şiînfavorizarea reducerii riscului major prinasigurarea unuicontrol rigurosal factorilor de risc
cardiovascular.
• Lapersoanelecuriscmajor,înspecialîncazuriledeBCVinstalată,diabetzaharattip2sau
tip1,cumicroalbuminuriesaucuhiperlipidemieseveră,măsurilelegatedestiluldeviaţăvor
fiasociatetratamentuluifarmacologic.
• Recomandărilereferitoarelastiluldeviaţăimplică,înprimulrînd,consilierevs.dietaşi
exerciţiilorfizice,împreunăcureducereatuturorfactorilorderisc.
Odietăsănătoasă (anexa 1):
varietate largă de alimente;
ajustareaaportuluicaloricpentruapreveniexcesulponderal;majorareaconsumuluide
fructe,legume,cerealeşipîineintegrală,peşte(înspecial,peştegras),carneslabă,produse
lactate degresate;
înlocuirea grăsimilor saturate (animaliere) cu grăsimi mono- şi polinesaturate (vegetale şi
marine);
reducerea aportului de sare de bucătărie la subiecţii hipertensivi sub 6 g/zi
Exerciţiu fizicmoderat(merslapasrapid)celpuţin30deminuteperzi,numairarde3oriper
săptămînă.
Controlulfactorilorderisc:
renunţare la fumat, inclusiv şi prin suport farmacologic
scădere ponderală dacă IMC ≥ 25 kg/m2, în special, dacă IMC ≥ 30
kg/m2 şi dacă circumferinţa taliei ≥ 88 cm, la femei, şi ≥ 102 cm, la bărbaţi;
menţinereagreutăţii,dacăIMC<25kg/m2şicircumferinţataliei=80-88cm,lafemei,şi 94-
102 cm, la bărbaţi;
C.2.7.2 Tratamentul Medicamentos
Caseta 33 A. Tratament medicamentos în ateroscleroză
Hipolipemiante (vezi Tab.6)
Antiplachetare.
Comp. Cardiomagnil 75 mg
Comp. Acid Acetilsalicilic 325mg
Comp. Dipiridamol 25mg
Comp. Clopidogrel
Remedii vasculare, citicoline
Sol. Pentoxifilină 2%-5ml
Comp. Pentoxifilină 200mg
Comp. Nicergolină 10mg
Comp. Cinarizin 25mg
Sol. Magneziu sulfat 25% 5ml
Sol. Ceraxon 500 mg- 4ml
Sol. Difosfocin 500 mg – 4ml
Sol. Cavinton 10 mg- 5 ml
Nootrope
Sol. Piracetam 20% 15ml
Caps. Piracetam 400mg
39
Sol. Actoveghin 200 mg/5 ml
Comp. Actoveghin 200 mg
Sol. Cerebrolisină 5ml
ArsenalulactualalmedicamentelorhipolipemianteincludeinhibitoriaiHMG-CoA-
reductazei(statine),fibraţi,sechestranţideacizibiliari(răşinischimbătoaredeanioni),
Acidnicotinic(Niacină)şiinhibitoriselectiviaiabsorbţieicolesterolului(ex.,Ezetimib*)
Tabelul6.Grupurilederemediihipolipemianteşiefecteleasupralipidelorserice
Grup de remedii Efect Doze utilizate Doze standard
Inhibitori ai HMG-CoAreductazei Lovastatina
LDL-c ↓ 18-55%
HDL-c ↑ 5-15%
TG ↓ 7-30%
20-80 mg 40 mg
Pravastatina* 10-80 mg 40 mg
Simvastatina 10-80 mg 20-40 mg
Fluvastatina 20-80 mg 40-80 mg
Atorvastatina 10-80 mg 10 mg
Rosuvastatina* 10-40 mg 5-10 mg
Sechestranţi de acizi biliari*
Colestiramina LDL-c ↓ 15-30%
HDL-c ↑ 3-5%
TG −/↓
4-24 g
Colestipolul 5-30 g
Colesevelamul 2,6-4,4 g
Acid nicotinic**
Niacina LDL-c ↓ 5-25%
HDL-c ↑ 15-35%
TG ↓ 20%
1-3 g
Inhibitori selectivi ai absorbţiei colesterolului*
Ezetimibul* LDL-c ↓ 18%
HDL-c ↑ 1%
TG ↓ 1%
10 mg
Ezetimibul*/Simvastatina LDL-c ↓ 37-59%
HDL-c ↑ 5-12%
TG ↓ 23-35%
10 mg/10-80 mg 10 mg/10 mg
Fibraţi Gemfibrozilul* LDL-c ↓ 5-20%
HDL-c ↑ 10-35%
TG ↓ 20-50%
600-1200 mg
Fenofibratul 200 mg
Notă:LDL-c–colesterolullipoproteinelorcudensitatejoasă;HDL-c–colesterolullipoproteinelor
cudensitateînaltă;TG–trigliceride;*preparatulnuesteînregistratînRM;**lamoment
nusuntdisponibileformefarmarmaceuticecudozajecorespunzătoareşicueliberarelentă.
Tabelul 7. Tratamentul demenţelorvasculare
a) Serecomandătratamentuldeprevenţiesecundarăaaccidentelorvascularecerebraledetoatetipurile,pentrualimitadeteriorareacognitivăîncontinuareaacestorpacienţi(antiagregante,statine,antihipertensive,etc.).
b) Inhibitoriidecolinesteraze.Pentrupacienţiicudemenţevascularepotfifolosiţidonepezilul(5-10mgdozăzilnică),rivastigmina(6-12mgdozăzilnică)sau galantamina(16-
24mgdozăzilnică).Aceştiavorfiasociaţitratamentuluideprevenţiesecundară.Donepezilulbeneficiazădecelemaimultestudii,cuungrad derecomandaredenivelBpentrudemenţavascularăuşoarăsaumoderată.
c) PentruboalaAlzheimerasociatăcuboalăcerebrovascularăse recomandăfolosireagalantaminei(16-24mgdozăzilnică),conformunuistudiurandomizat, dublu-orb,placebo-
controlat.Vafiasociatătratamentuluideprevenţiesecundară.
d) Memantina(10-20mgdozăzilnică)serecomandăcamedicaţiedeadouaalegereîndemenţelevasculare,asociatătratamentuluideprevenţiesecundară. Douăstudiirandomizate,dublu-orb,placebo-
40
controlateaudemonstratcămemantinaamelioreazătulburareacognitivăşitulburareadecomportamentapacienţilorcu demenţăvasculară.
e) Extractulstandardizat deGinkgobilobaEgb761 (şinusuplimentele
alimentarecuGinkgobiloba,careconţinşicomponentechimicecepotdeterminauneorireacţiiadversesemnificativesauinteracţiunimedicamentoaseimportante,în
specialcuanticoagulantele)poatefirecomandatînasocierecuterapiadeprevenţiesecundară,camedicaţiedeatreiaalegere,atuncicândinhibitoriidecolinesterazeşimemantinanuaufosteficacesauaugeneratefecteadverse.
f) Cerebrolysin poate fi utilizat în forme uşoare sau medii de boală, în monoterapie dacă medicaţia de primă şi a doua alegere nu poate fi utilizată din cauza efectelor adverse sau în asociere dacă nu se obţine
un răspuns clinic satisfăcător cu medicaţia de primă sau a doua alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat eficienţa Cerebrolysinului în boala Alzheimer uşoară şi
moderată prin ameliorarea tulburării cognitive şi impresiei clinice globale, după 6 luni de administrare îm doză de 10 ml/zi.
g) Donepezilul (doza zilnică 5-10 mg) reprezintă medicaţia de a doua alegere în Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10), în caz de intoleranţă sau lipsă de răspuns la memantină
C.2.7. 3 Tratamentul chirurgical:
Caseta 34. Opţiuni de tratament chirurgical în ateroscleroză carotidiană.
Endarterectomia carotidiană
Recomandată pacienţilor cu stenoză carotidiană simptomatică (evenimentul ischemic cerebral
sau ocular s-a manifestat ultimele 3 luni) ≥ 70%;
Nu este recomandată pacienţilor cu stenoză carotidiană asimptomatică < 50%;
Este recomandată pacienţilor cu stenoză carotidiană simptomatică de 50 – 69% în prezenţa
factorilor adiţionali de risc (ischemia recentă cu semne emisferice, vîrstnici, bărbaţi,
nediabetici);
La pacienţii cu AIT sau AVC minor şi stenoza carotidiană > 50% se recomandă
endarterectomia precoce (2 săptămîni de la debut).
Pacienţilor cu stenoza asimptomatică > 60 %, endarterectomia carotidiană este recomandată
doar în centrele cu rata foarte joasă a complicaţiilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.
În caz de necesitate de revascularizare carotidiană şi coronariană în primul rând se operează
teritoriul mai afectat. În caz de patologie coronariană simptomatică severă se recomanda
aplicarea stentului; în caz de patologie coronariană moderat exprimată se recomandă
endarterectomia.
Endarterectomia carotidiană nu se recomanda pacienţilor cu AVC ischemic sever.
Investigaţia de elecţie pentru selectarea pacienţilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.
Stentul carotidian
Recomandat pacienţilor cu comorbidităţi severe vasculare şi/sau cardiace şi la prezenţa
condiţiilor speciale: pareza laringiană contralaterală, stenoza arterei carotide interne sau
comune mai jos de nivelul claviculei
comorbiditatea cardiacă severă include: insuficienţa cardiacă congestivă şi/sau
disfuncţie ventriculară stînga severă, intervenţie pe cord ultimele 6 săptămîni, infarct de
miocard ultimele 6 săptămîni, angor pectoral instabil.
Nu este recomandată în caz de suspecţie la prezenţa materialului trombotic sau trombembolic
endolumenal şi/sau prezenţa calcificărilor semnificative; comoriditatea arterială periferică.
În caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau stent)
se recomandă convocarea unui consilium medical pentru examinare multidisciplinară în
vederea excluderii patologiei cerebro-vasculare, cardio-vasculare, diagnostic imagistic. Se va
lua în consideraţie experienţa şi aptitudinile profesionale ale specialiştilor neurochirurgi. Se va
evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, în special în caz de stenoză carotidiană
asimptomatică şi la Pacienţii cu risc înalt pentru intervenţii chirurgicale.
La pacienţii vîrstnici (după 80 ani), în lipsa comorbidităţii importante metoda de elecţie este
endarterectomia.
Centrele specializate şi abilitate în efectuarea procedurei de endarterectomie î-şi asumă
riscurile posibile.
Tratamentul antiagregant este recomandat pînă la şi după tratamentul chirurgical al stenozei
41
carotidiene cu excepţia cazurilor cînd este contraindicat.
În restenoză de grad înalt manifestată cu semne clinic certe se recomandă corecţia chirurgicală
(reintervenţia).
C.2.8. Evoluţia Evoluţia este în general lent progresivă, insidioasă pînă la apariţia complicaţiilor care pot
evolua fulminant (acut) sau cronic.
Stăriledeurgenţă.
Cea mai flagrantă manifestare de urgenţă a aterosclerozei este accidental vascular cerebral
descries în protocolul national.
D. RESURSE UMANE ŞIMATERIALENECESAREPENTRU
IMPLEMENTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI
D.1. Pentruinstituţiile
consultativ-diagnostice
Personal
Neurolog certificat
Asistente medicale
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Medic imagist/ radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterpeut
Psiholog/psihoterapeut
Oftalmolog
Acces la consultaţiile medicilor calificaţi: ORL,
psihiatru, reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecţionist
Aparataj, utilaj
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Radiograf
CT/IRM
EEG
Medicamente
AINS
Analgezice
Antidepresante
Beta-blocante
Anticonvulsivante
Blocante a can Ca
Personal
Medic neurolog cu specializare în cefalee
Asistentă medicală cu specializare în cefalee
Asistentă medicală cu specializare în neurofiziologie
Psiholog/psihoterapeut
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
42
D.2.Secţiilespecializateale INN
Medic imagist/ radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterpeut
Oftalmolog
Acces la consultaţiile medicilor calificaţi: ORL,
psihiatru, reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecţionist
Aparataj, utilaj
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Radiograf
CT/IRM
EEG
Aparat de stimularea electrică transcraniană
Aparataj de stimulare magnetică cerebrală
Algometru
Medicamente
AINS
Analgezice
Antidepresante
Beta-blocante
Anticonvulsivante
Blocante a can Ca
43
E. INDICATORIDEPERFORMANŢĂ CONFORMSCOPURILORPROTOCOLULUI No Scopurile
protocolului Măsurarea atingerii scopului
Metoda de calculare a indicatorului
Numărător Numitor
1.
1.
A perfecţiona
metodica de
profilaxie primară la
persoanele din grupul
de risc.
1.1. Proporţia pacienţilor cu factori de risc
cărora pe parcursul unui an, în mod documentat,
li s-a oferit informaţie (discuţii, ghidul
pacientului etc.) privind factorii de risc ai
aterosclerozei de către medic.
Numărul pacienţilor cu factori de risc cărora li s-
a oferit informaţie (discuţii, ghidul pacientului
etc.) privind factorii de risc al dezvoltării
aterosclerozei pe parcursul ultimului an x 100
Numărul total de pacienţi cu factori de
risc care se află la supraveghere pe
parcursul ultimului an.
1.2. Proporţia pacienţilor cu diagnoza de
Hipertensiune Arterială, la care TA este
controlată adecvat pe parcursul unui an
Numărul pacienţilor cu diagnoza de
Hipertensiune Arterială, la care TA este
controlată adecvat ultimul an X 100
Numărul total de pacienţi cu
Hipertensiune Arterială care se află la
evidenţa medicului în ultimul an
1.3. Proporţia pacienţilor cu diagnoza de Diabet
zaharat, la care valorile glicemiei sunt menţinute
în limitele recomandate pe parcursul unui an
Numărul pacienţilor cu diagnoza de Diabet
zaharat, la care valorile glicemiei sunt menţinute
în limitele recomandate în ultimul an X 100
Numărul total de pacienţi cu diagnoza
de Diabet zaharat care se află la
evidenţa medicului în ultimul an
1.4. Proporţia pacienţilor cu Dislipidemie, la
care indicii lipidogramei sunt menţinute în
limitele recomandate pe parcursul unui an
Numărul pacienţilor cu Dislipidemie, la care
indicii lipidogramei sunt menţinute în limitele
recomandate pe parcursul ultimului an X 100
Numărul total de pacienţi Dislipidemie
care se află la evidenţa medicului de
familie pe parcursul ultimului an
3 A ameliora procesul
curativ la pacienţii cu
Ateroscleroză
3.1. Proporţia pacienţilor cu ateroscleroză au
primit tratament conform recomandărilor PCI
„Ateroscleroză cerebrală” pe parcursul unui an
Numărul pacienţilor cu ateroscleroză care au
primit tratament conform recomandărilor PCI
„Ateroscleroză cerebrală” pe parcursul unui an
X 100
Numărul total de pacienţi diagnosticaţi
cu ateroscleroză şi complicaţiile ei ce
au primit tratament în condiţii de
staţionar pe parcursul ultimului an
4 A reduce rata
complicaţiilor la
pacienţii cu
Ateroscleroză
4.1. Proporţia pacienţilor care pe parcursul unui
an au dezvoltat complicaţii neurologice şi/sau
non-neurologice ale aterosclerozei
Numărul pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii neurologice şi/sau non-neurologice
pe parcursul ultimului an x 100
Numărul total de pacienţi cu
ateroscleroză care se află la
supraveghere pe parcursul ultimului an
5. A perfecţiona
metodica de
profilaxie secundară
la pacienţii
ateroscleroză
5.1. Proporţia pacienţilor cu ateroscleroză la
care TA este controlată adecvat pe parcursul
unui an
Numărul pacienţilor cu ateroscleroză la care TA
este controlată adecvat pe parcursul unui an x
100
Numărul total de pacienţi cu
ateroscleroză care se află la
supravegherea medicului de familie pe
parcursul ultimului an
5.2. Proporţia pacienţilor cu ateroscleroză la
care valorile glicemiei sunt menţinute în limitele
recomandate pe parcursul unui an
Numărul pacienţilor cu ateroscleroză la care
valorile glicemiei sunt menţinute în limitele
recomandate pe parcursul unui an x 100
Numărul total de pacienţi cu
ateroscleroză care se află la
supravegherea medicului de familie pe
parcursul ultimului an
44
No Scopurile
protocolului Măsurarea atingerii scopului
Metoda de calculare a indicatorului
Numărător Numitor
5.3. Proporţia pacienţilor cu ateroscleroză la care
indicii lipidogramei sunt menţinuţi în limitele
recomandate pe parcursul unui an
Numărul pacienţilor cu ateroscleroză la care
indicii lipidogramei sunt menţinuţi în limitele
recomandate pe parcursul ultimului an x 100
Numărul total de pacienţi cu
ateroscleroză care se află la
supravegherea medicului de familie pe
parcursul ultimului an
6. A reduce rata
mortalităţii prin
complicaţii ale
aterosclerozei
Proporţia deceselor prin complicaţii ale
aterosclerozei pe parcursul unui an
Numărul de decese prin complicaţii ale
aterosclerozei pe parcursul ultimului an X 100
Numărul total de pacienţi cu
ateroscleroză care se află la
supravegherea medicului de familie pe
parcursul ultimului an
45
ANEXE
Anexa1.Ghidulpacientului cu aterioscleroză
Ateroscleroza: cauze, simptome, măsuri de prevenţie şi tratament
Ateroscleroza este o afecţiune caracterizată prin îngroşarea difuză sau locală a peretelui
arterelor (endoteliu), în cadrul unui proces lent şi progresiv. Boala poate împiedica circulaţia
sanguină, obstrucţionând accesul sangelui către organele vitale ale organismului. Ateroscleroza
se poate instala în orice regiune a corpului, iar în funcţie de localizarea ei, se declansează şi o
anumită afecţiune. Astfel, afectarea arterelor inimii poate cauza boală ischemică cardiacă, iar
afectarea arterelor ce alimentează creerul - ischemie cerebrală acută sau cronică.
Ateroscleroza debutează încă de la vârsta de 20-25 ani şi evoluează „în tăcere” o
perioadă variabilă de timp, fiind accelerată de expunerea la factorii de risc cardiovasculari.
Ce sunt factorii de risc cardiovasculari ?
Factorii de risc reprezintă condiţii ce se asociază cu un risc crescut de a dezvolta o
afecţiune cardiovasculară. Cu cât sunt mai mulţi factori de risc, cu atât mai mare este
probabilitatea de a se îmbolnăvi sau chiar de a deceda de cauză cardiacă.
Clasificarea factorilor de risc cardiovasculari
Factorii de risc ce nu pot fi influenţaţi (nemodificabili):
• Vârsta
• Sex
• Ereditate
Factorii de risc ce pot fi influenţaţi (modificabili):
• Hipertensiune arterială
• Hipercolesterolemie
• Diabet zaharat
• Fumat
• Obezitate
• Sidentarizm
• Alţi factori de risc: fibrinogen, proteina C reactivă, homecisteina, lipoproteina,
apolipoproteina B, stres, depresie
Factori de protecţie :
• HDL colesterol
• Activitatea fizică
• Estrogeni
• Alcool în cantitate moderată
Probabilitatea dezvoltării accidentului vascular cerebral sau a ischemiei cerebrale
cronice este înaltă, dacă la un pacient sunt evidenţiate semne de boală sau asocierea câtorva
factori de risc. Pentru a reduce riscul BCV este necesar de a diminua fiecare din aceşti
factori !
Care sunt simptomele aterosclerozei cerebrale ?
Ateroscleroza, deşi prezentă morfopatologic şi bănuită prin existenţa unor modificări
metabolice (hiperlipoproteinemie, hipercolesterolemie, modificări enzimatice şi trombocitare
etc.), nu se manifesta clinic decât atunci cand se realizează o obstrucţie limită sau critică, de
aproximativ 60-70% a lumenului arterial.
Există o fază preclinică, asimptomatică şi o fază clinică manifestată prin tabloul clinic al
ischemiei realizat pe diversele teritorii arteriale.
46
Fazele de manifestare a aterosclerozei
1.Predispoziţie locală, reprezentată prin depistarea persoanelor cu unul sau mai mulţi factori de
risc, cu antecedente heredocolaterale şi personale semnificative (analiza modului de viaţă şi
muncă)
2. Stadiul biochimic, preclinic al bolii, caracterizat prin procese metabolice generale
(metabolismul lipoproteinelor modificat) şi procese biochimice la nivelul peretelui arterial
(acumularea de lipoproteine în perete), cu apariţia unor leziuni aterosclerotice fără corespondent
clinic.
3. Stadiul clinic al bolii poate fi : a) latent, cuprinzând modificări arteriale evidenţiabile doar
prin mijloace speciale de investigaţie (angiografie, doplerografie, angioscopie, retinografie) sau
cuprinzând manifestări clinice validate doar în condiţii de solicitare circulatorie prin teste de
efort; b) manifest, caracterizat, fie prin tulburări funcţionale datorate scăderii debitului
circulator: ameţeli, palpitaşii, tulburări de vedere, acufene, vertij, ischemie cerebrală tranzitorie,
modificări comportamentale (agitaţie, nelinişte, irascibilitate), fie prin manifestări de ischemie
acută în teritoriul vascular interesat (accident vascular cerebral în sistemul carotidian sau
vertebro-bazilar).
Diagnostic Ateroscleroza poate fi suspectată printr-un examen fizic cu stetoscopul şi prin palparea
arterelor. Odată presupusă, specialistul va efectua examenul ultrasonografic (examen duplex al
carotidelor, doppler transcranial, ecocardiografie), iar la pacienţii cu suspiciu la patologie
vasculară ocluzivă (displazie fibromusculară, vasculită) sau disecţii arteriale - angiografie
cerebrală.
Conţinutul de colesterol în sănge se determină prin analiza biochimică a acestuia, care se
mai numeşte determinarea spectrului lipidic în sănge (lipidograma). Colesterolul este o grăsime
ce şe găseşte normal în sânge şi în toate celulile organizmului. Un nivel crescut al colesterolului
este nociv deoarece se depune pe pereţii arterelor, cu consecinţele negative expuse anterior.
Colesterolului total este format din mai multe fracţiuni. Cele mai importante sunt LDL colesterol
(lipidele de densitate joasă, supranumit colesterol „rău”) şi HDL colesterol ( lipidele de densitate
înaltă, colesterol „bun”). Trigliceridele sunt alte component „grase” ale sângelui. Creşterea lor
este la fel de nocivă, în special la femei şi diabetici. Dislipidemiile nu dor, deci pentru a le
depista trebuie să vă faceţi analize de sânge.
Cum trebuie interpretate rezultatele analizelor?
Profilul lipidic mmol/l mg/dl
Colesterol
total
Fără CPI şi DZ* < 5,0 mmol/l < 190 mg/dl
Cu CPI şi DZ < 4,5 mmol/l < 175 mg/dl
LDL** Fără CPI şi DZ < 3,0 mmol/l < 115 mg/dl
Cu CPI şi DZ < 2,5 mmol/l < 100 mg/dl
HDL*** B > 1,0 mmol/l
F > 1,0 mmol/l
B > 40 mg/dl
F > 46 mg/dl
Trigliceride < 1,7 mmol/l < 150 mg/dl *CPI- cardiopatie ischemică, DZ- diabet zaharat, **LDL- lipoproteine cu densitate joasă, ***HDL-
lipoproteine cu densitate înaltă.
În cazul în care rezultatele sunt mai înalte decât cele incluse în tabel este necesar să vă
adresaţi medicului.
Cui şi cînd se recomandă de a efectua analizele de laborator?
1 dată în 5 ani – persoanelor cu vârsta de peste 20 ani
47
Nu mai rar decât 1 dată pe an:
- Barbaţii peste 45 ani
- Femeile peste 55 ani
Toate persoanele care:
- Fumează
- Au presiunea arterială > 140/90 mmcol.Hg
- Sunt predispose la afecţiuni cardiovasculare (infarct de miocard sau accident vascular
cerebral la tată sau frate până de 55 ani, la mamă sau soră până la vârsta de 65 ani)
- Au nivel crescut de cholesterol
- Sunt obezi
- Suferă de careva afecţiuni cardiovasculare
- Au diabet zaharat
- Au insuficienţă renală cronic
Metode de prevenţie a aterosclerozei
Ateroscleroza este o boală progesivă, însă poate fi şi prevenită. Este mai simplu şi mai ieftin să
previi decât să tratezi! Prevenţia implică acţiuni menite să reducă apariţia bolilor sau să
minimalizeze urmările acestora. În primul caz se vorbeşte despre prevenţia primară, iar în al
doilea caz despre prevenţie secundară. Nivelul crescut de colesterol poate fi diminut prin
respectarea dietei, modului sănătos de viaţă şi administrarea de remedii medicamentoase
special.
Dieta
Un regim sărac în grăsimi animaliere (carne, lactate, auă) se impune chiar dacă
faceţi un tratament cu medicamente care scad colesterolul. Prin dietă puteţi reduce
colesterolul cu 5% şi să vă diminuaţi riscul cardiovascular cu 2% pentru fiecare procent
de cholesterol scăzut.
Evitaţi supraalimentarea. Alimentaţi-vă nu mai puţin de 4-5 ori pe zi.
Micşoraţi cantitatea de sare în mâncare.
Creşteţi consumul de fructe şi legume proaspete, care sunt principalul izvor de
vitamine, minerale, fibre vegetale.
Evitaţi consumul de grăsimi animaliere pentru a reduce progresarea aterosclerozei,
ce va scădea riscul afecţiunilor cardiovasculare.
Evitaţi consumul de glucide usor asimilabile pentru a reduce riscul apariţiei
diabetului zaharat. Dacă sunteţi diabetic controlul diabetului poate contribui la reducerea
lipidelor (în special a trigliceridelor).
Alimentaţi-vă corect!
Tipul
produsului
Produsele recomandate
pentru consum
Produsele care trebuesc evitate
Cereale
Copturi
Dulciuri
Pîine integrală, terciuri (mai
ales din ovăs), pregătite pe
apă, paste, orez, boboase
Pîine de calitate superioară, copturi cu o
cantitate mare de grăsimi (croasant, produse de
patiserie, îngheţată)
Lapte,
Produse lactate,
ouă
Lapte degresat 0,5-1%,
produse lactate degresate,
albuş de ou
Lapte integral, smîntînă, caşcaval cu cantitatea
de grăsime mai mult de 30%, galbenuş de ou
Peşte şi
Produse de
mare
Peşte inclusiv peştele gras
(conţine acizi graşi omega3)
în special speciile marine,
Caviar, creveţi, crabi, calmar, caracatiţă. Peştele
preparat folosind cantităţi mari de grasime.
48
pregătite la gratar, la abur sau
fiert. Macrou, sardine, hering,
ton, somon, alge de mare
Supe Supe din carne slabă de vită,
din carne de pui fără piele,
supe din legume, supe din
pieşte
Supele grase, bulion
Carne şi
Produse din
carne
Carne de găină fără piele,
carne de curcan, carne de
iepure
Orice carne grasă, limbă, fixcat, cîrnaţi, carne de
raţă, pate de gâscă, mezeluri
Grăsimi Ulei din seminţe de in,
seminţe de dovleac, ulei de
nuci, ulei de masline, ulei de
porumb
Unt, margarină, slănină
Legume
şi fructe
Toate tupurile de legume şi
fructe (proaspete sau
congelate), fără zahăr. Orice
fruct de pădure, nuci.
Legumele prăjite, cartofi pai, chips-uri.
Băuturi Toate sucurile fără zahăr, ceai
verde (fără zahăr), cafea (dacă
nu suferiţi de tensiune
arterială), apă minerală
necarbogazată, apă de izvor.
Sucuri cu cantităţi crescute de zahăr, băuturile
carbogazoase. Băuturi cu adaos de ciocalată.
Băuturi alcoolice.
Ce trebue să ştiţi
Dacă sunteţi slab/ă nu înseamnă că nu puteţi avea colesterolul crescut!
Eliminaţi alţi factori de risc: fumatul (care scade colesterolul bun), obezitatea
(mentinerea circumferintei abdomenului in limite normale), alcoolul (în cantitate mai
mare decât moderată).
Evitaţi sedentarismul. Faceţi zilnic activitate fizică: este o metodă bună de a „arde”
grasimile!
Gestionaţi stresul, evitaţi surmenagul psiho-emoţional. Respectaţi regimul de
muncă şi odinhă. Modul în care reacţionaţi la stres vă poate influenţa riscul cardio-
vascular. Posibil prin faptul ca sunteţi tentat să măncaţi mai mult, să fumaţi, să beţi, cea
ce influenţează negativ starea de sănătate.
În cazul în care dieta alimentară şi modul sănătos de viaţă sunt insuficiente, medicul vă
poate recomanda remedii medicamentoase.
În concluzie:
Alegeţi un stil de viaţă sănătos: alimentaţie săracă în grăsimi şi bogată în fibre
vegetale!
Consumaţi sare, cafea, alcool cu moderaţie (cât mai puţin sau ocazional) !
Slăbiţi - dacă este cazul!
Începeţi un program regulat de activităţi fizice (cel puţin mersul pe jos) !
Nu fumaţi!
Evaluaţi-vă periodic riscul cardiovascular prin vizite lunare lamedicul de familie!
Controlaţi-vă tensiunea arterială şi colesterolul până la atingerea următoarelor
valori ţintă:
TA sub 140/90 mmHg în general şi sub 130/80 mmHg la anumite categorii (ex.
diabetici)
Colesterol total sub 190 mg/dl în general şi sub 175 mg/dl la anumite categorii
LDL colesterol sub 115 mg/dl în general şi sub 70 mg/dl la anumite categorii
49
Controlaţi-vă periodic glicemia: aceasta trebue să fie sub 110 mg/dl!
Urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris de medicul dumneavoastră şi infomaţi-l în
legatură cu efectele acestuia!
De ce estenecesar de a cunoaşte ghidul de prevenţie a bolilor cardiovasculare?
1. Bolilecardiovasculare(BCV)reprezintăprincipalacauzădedecesîn ţările
europene.Suntocauză importantă de invaliditateşicontribuie înmod substanţial la
creşterea costurilor din sistemul de sănătate.
2. Ateroscleroza vaselor cerebrale sedezvoltăinsidios,înmulţiani,şiestedeobicei avansată
înmomentulapariţiei simptomelor.
3. DecesulprinBCVsurvinedemulteorisubit,înaintedeasigurareaaccesuluila
asistenţămedicală,astfelîncâtmulteintervenţiiterapeuticesuntinaplicabilesaupaleative.
4. Apariţiaîn masăaBCVsecoreleazăstrânscustiluldeviaţăşicufactorii fiziologici şi
biochimicimodificabili.
5. S-a demonstrat că modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea şi morbiditatea
prinBCV, în special la pacienţii cu risc înalt.
Anexa2. Diagrama SCORE pentru evaluarea riscului cardiovascular.
Figura 2. Diagrama SCORE: risculde BCVfatale la 10ani, pentru populaţiile curisc înalt de
BCV, în funcţie de următorii factori de risc: vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi
colesterol total. Societatea Europeană de Cardiologie (The EuropeanSociety of Cardiology).
50
Figura 3. DiagramaSCORE: risculde BCV fatale la 10ani, pentru populaţiile curisc scăzut de
BCV, în funcţie de următorii factori de risc: vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi
colesterol total. Societatea Europeană de Cardiologie (The EuropeanSociety of Cardiology)
51
Figura4.Diagrama SCORE: risculde BCV fatale la 10ani, pentrupopulaţiile curisc înalt de BCV,
în funcţie deurmătorii factoride risc: vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi raport colesteroltotal: HDL- colesterol. Societatea Europeanăde Cardiologie(The EuropeanSociety of
Cardiology)
52
Figura5.Diagrama SCORE: risculde BCVfatale la 10ani, pentru populaţiile curisc scăzut de BCV, în
funcţie deurmătorii factoride risc: vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi raport
colesteroltotal: HDL- colesterol. Societatea Europeanăde Cardiologie(The EuropeanSociety of Cardiology)
Figura6.Diagrama riscului relativ. Societatea Europeanăde Cardiologie(The
EuropeanSociety of Cardiology)
53
FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT MEDICAL BAZATĂ PE CRITERII A
PROTOCOLULUI CLINIC INSTITUȚIONAL
”ATEROSCLEROZĂ CEREBRALĂ”
1. Denumirea IMSP evaluată prin audit
(denumirea oficială)
2. Persoana responsabilă de completarea fișei
(nume, prenume)
3. Data nașterii pacientului/ei
(ZZ / LL /AAAA)
4. Sexul pacientului/ei masculin=1, feminin=2
5. Mediul de reședință Urban=1, rural=2
6. Numele medicului curant
(nume, prenume)
Diagnosticul stabilit
Data stabilirii diagnosticului
(ZZ / LL /AAAA)
Evaluare
Screening-ul factorilor de risc cardiovasculari da=1, nu =0, nu sunt date=9
Evaluarea riscului cardiovascular da=1, nu =0, nu sunt date=9
Examinarea paraclinică a factorilor de risc da=1, nu =0, nu sunt date=9
Examinarea paraclinică a complicațiilor da=1, nu =0, nu sunt date=9
Examinarea imagistică/funcțională a
complicațiilor
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Diagnostic diferențiat
Consultarea altor specialiști pentru excluderea
altor patologii
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Utilizarea metodelor paraclinice și de
laborator pentru excluderea altor patologii
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Utilizarea criteriilor pentru indicarea
imagisticii/probelor funcționale
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Prevenția/profilaxia primară/secundară
Recomandații modificare a stilului de viață da=1, nu =0, nu sunt date=9
Recomandări de monitorizare a TA,
glicemiei, lipidelor
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Tratament medicamentos
Tratamentul dislipidemiei da=1, nu =0, nu sunt date=9
Tratament antihipertensiv da=1, nu =0, nu sunt date=9
Tratament antiagregant da=1, nu =0, nu sunt date=9
Tratamentul hiperglicemiei da=1, nu =0, nu sunt date=9
Tratament chirurgical da=1, nu =0, nu sunt date=9
54
Tratamentul simptomatic al complicațiilor da=1, nu =0, nu sunt date=9
Managementul pacientului
A fost suspectata ateroscleroza cerebrală la
nivel de asistență medicală consultativă?
da=1, nu =0, nu sunt date=9
A fost suspectată ateroscleroza cerebrală la
nivel de asistență medicală secundară
specializată?
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Numarul de consultatii necesare pentru
confirmarea diagnosticului de ateroscleroză
cerebrală
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Utilizarea criteriilor pentru spitalizare da=1, nu =0, nu sunt date=9
Masuri de prevenire a complicațiilor da=1, nu =0, nu sunt date=9
Măsuri de tratament al complicațiilor da=1, nu =0, nu sunt date=9
Evaluarea necesității tratamentului chirurgical
Suport informațional
Explicarea și emiterea pacientului a
informației referitor la patologie ( ghidul
pacientului, prospecte informative etc...)
da=1, nu =0, nu sunt date=9
Recomandări de monitorizare a factorilor de
risc cardiovasculari
55
BIBLIOGRAFIE
1. Andreou I, Antoniadis AP, Shishido K, Papafaklis MI, Koskinas KC, Chatzizisis YS, et
al. How Do We Prevent the Vulnerable Atherosclerotic Plaque From Rupturing? Insights From
In Vivo Assessments of Plaque, Vascular Remodeling, and Local Endothelial Shear Stress.
Journal of cardiovascular pharmacology and therapeutics. 2014. Epub 2014/10/23.
2. Badimon L, Vilahur G. Thrombosis formation on atherosclerotic lesions and plaque
rupture. Journal of internal medicine. 2014;276(6):618-32. Epub 2014/08/27.
3. Sun Z. Atherosclerosis and atheroma plaque rupture: normal anatomy of vasa vasorum
and their role associated with atherosclerosis. TheScientificWorldJournal. 2014;2014:285058.
Epub 2014/05/13.
4. Uehara Y, Saku K. High-density lipoprotein and atherosclerosis: Roles of lipid
transporters. World journal of cardiology. 2014;6(10):1049-59. Epub 2014/10/29.
5. Wang Y, Zhao X, Liu L, Soo YO, Pu Y, Pan Y, et al. Prevalence and outcomes of
symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial
Atherosclerosis (CICAS) Study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2014;45(3):663-9.
Epub 2014/02/01.
6. Saraf S, Ray KK. Guidelines in the USA, a viewpoint contrary to those guidelines in
Europe, Canada, Britain and the International Atherosclerosis Society. Current opinion in
lipidology. 2014;25(6):413-7. Epub 2014/10/01.
7. Di Noi P, Brancati MF, Burzotta F, Trani C. Multisite artery disease: a common and
challenging clinical condition calling for specific management. Future cardiology.
2014;10(3):395-407. Epub 2014/07/01.
8. Cuevas A, Arteaga A, Rigotti A. A Latin American perspective on the new ACC/AHA
clinical guidelines for managing atherosclerotic cardiovascular disease. Current atherosclerosis
reports. 2014;16(4):400. Epub 2014/02/05.
9. Alonso A, Yin X, Roetker NS, Magnani JW, Kronmal RA, Ellinor PT, et al. Blood lipids
and the incidence of atrial fibrillation: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis and the
Framingham Heart Study. Journal of the American Heart Association. 2014;3(5):e001211. Epub
2014/10/09.
10. Ivanov V, Anton A, Ciobanu L. Protocol clinic naţional „ Dislipidemiile”. Chisinau.
2009.
11. Strandberg TE, Kolehmainen L, Vuorio A. Evaluation and treatment of older patients
with hypercholesterolemia: a clinical review. Jama. 2014;312(11):1136-44. Epub 2014/09/17.
12. Society IA. Harmonized Guidelines on Prevention of Atherosclerotic vascular disease.
13. Smith SC, Jr., Grundy SM. 2013 ACC/AHA guideline recommends fixed-dose strategies
instead of targeted goals to lower blood cholesterol. Journal of the American College of
Cardiology. 2014;64(6):601-12. Epub 2014/08/12.
14. Artom N, Montecucco F, Dallegri F, Pende A. Carotid atherosclerotic plaque stenosis:
the stabilizing role of statins. European journal of clinical investigation. 2014;44(11):1122-34.
Epub 2014/09/19.
15. Anthony D, George P, Eaton CB. Cardiac risk factors: biomarkers and genetic tests to
determine cardiovascular risk. FP essentials. 2014;421:11-5. Epub 2014/06/18.
16. Bushnell C, McCullough L. Stroke prevention in women: synopsis of the 2014 American
Heart Association/American Stroke Association guideline. Annals of internal medicine.
2014;160(12):853-7. Epub 2014/06/18.
17. Daniels SR. Prevention of atherosclerotic cardiovascular disease: what is the best
approach and how early should we start? Journal of the American College of Cardiology.
2014;63(25 Pt A):2786-8. Epub 2014/05/13.
18. Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, Rabi DM, Ravani P, Daskalopoulou SS, et al. The
2014 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure
56
measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. The
Canadian journal of cardiology. 2014;30(5):485-501. Epub 2014/05/03.
19. Dennison Himmelfarb CR, Commodore-Mensah Y, Hayman LL. New cardiovascular
prevention guidelines offer a new approach and effective strategies. The Journal of
cardiovascular nursing. 2014;29(2):102-4. Epub 2014/02/08.
20. Farkouh ME. Primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease: bringing
clinicians and patients to the starting line. Journal of the American College of Cardiology.
2014;64(10):969-70. Epub 2014/09/06.
21. Gavriliuc M, Groppa S, Moldovanu I, et al. Protocol clinic naţional „ Accidentul
vascular cerebral ischemic”. Chisinau. 2008.
22. Gorelick PB, Goldstein LB, Ovbiagele B. New guidelines to reduce risk of
atherosclerotic cardiovascular disease: implications for stroke prevention in 2014. Stroke; a
journal of cerebral circulation. 2014;45(4):945-7. Epub 2014/02/22.
23. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al.
Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2014;45(7):2160-236. Epub 2014/05/03.
24. Nelson MR, Doust JA. Primary prevention of cardiovascular disease: new guidelines,
technologies and therapies. The Medical journal of Australia. 2013;198(11):606-10. Epub
2013/08/08.
25. Robinson JG. Starting Primary Prevention Earlier With Statins. The American journal of
cardiology. 2014;114(9):1437-42. Epub 2014/09/11.
26. LeFevre ML. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: U.S. Preventive
Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 2014;161(5):356-
62. Epub 2014/07/09.
27. Lee CJ, Park S. The role of carotid ultrasound for cardiovascular risk stratification
beyond traditional risk factors. Yonsei medical journal. 2014;55(3):551-7. Epub 2014/04/18.
28. Kremer C, Schaettin T, Georgiadis D, Baumgartner RW. Prognosis of asymptomatic
stenosis of the middle cerebral artery. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry.
2004;75(9):1300-3.
29. Jessup M, Antman E. Reducing the risk of heart attack and stroke: the American Heart
Association/American College of Cardiology prevention guidelines. Circulation.
2014;130(6):e48-50. Epub 2014/08/06.
30. Battistella V, Elkind M. Intracranial atherosclerotic disease. European journal of
neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies.
2014;21(7):956-62. Epub 2014/03/13.
31. Bogiatzi C, Wannarong T, McLeod AI, Heisel M, Hackam D, Spence JD. SPARKLE
(Subtypes of Ischaemic Stroke Classification System), incorporating measurement of carotid
plaque burden: a new validated tool for the classification of ischemic stroke subtypes.
Neuroepidemiology. 2014;42(4):243-51. Epub 2014/05/28.
32. Chaturvedi S, Bhattacharya P. Large artery atherosclerosis: carotid stenosis, vertebral
artery disease, and intracranial atherosclerosis. Continuum (Minneapolis, Minn). 2014;20(2
Cerebrovascular Disease):323-34. Epub 2014/04/11
2014/04/05.
33. Chen Y, Liu Y, Luo C, Lu W, Su B. Analysis of multiple factors involved in acute
progressive cerebral infarction and extra- and intracranial arterial lesions. Experimental and
therapeutic medicine. 2014;7(6):1495-505. Epub 2014/06/14.
34. Choi SK, Lee SH, Koh JS, Liebeskind DS, Kosinski AS, Saver JL, et al. Computed
Tomography Angiography in the Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial
Atherosclerosis (SONIA) Study. Journal of cerebrovascular and endovascular neurosurgery.
2014;2(4):153-9. Epub 2014/10/24.
57
35. Depuydt S, Sarov M, Vandendries C, Guedj T, Cauquil C, Assayag P, et al. Significance
of acute multiple infarcts in multiple cerebral circulations on initial diffusion weighted imaging
in stroke patients. Journal of the neurological sciences. 2014;337(1-2):151-5. Epub 2013/12/18.
36. Doubal FN, MacLullich AM, Ferguson KJ, Dennis MS, Wardlaw JM. Enlarged
perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease. Stroke; a journal of
cerebral circulation. 2010;41(3):450-4.
37. Duan Z, Sun W, Liu W, Xiao L, Huang Z, Cao L, et al. Acute diffusion-weighted
imaging lesion patterns predict progressive small subcortical infarct in the perforator territory of
the middle cerebral artery. International journal of stroke : official journal of the International
Stroke Society. 2014. Epub 2014/09/05.
38. Fernandez-Friera L, Ibanez B, Fuster V. Imaging subclinical atherosclerosis: is it ready
for prime time? A review. Journal of cardiovascular translational research. 2014;7(7):623-34.
Epub 2014/08/15.
39. Filippi M, Agosta F, Barkhof F, Dubois B, Fox NC, Frisoni GB, et al. EFNS task force:
the use of neuroimaging in the diagnosis of dementia. European journal of neurology : the
official journal of the European Federation of Neurological Societies. 2012;19(12):e131-40,
1487-501. Epub 2012/08/21.
40. Hâncu. A, Răşanu.I., Butoi. G. White Matter Changes in Cerebrovascular Disease:
Leukoaraiosis. Advances in Brain Imaging. 2002;12:235-54.
41. Ishizuka K, Hoshino T, Uchiyama S. Ankle-Brachial Index and Neurologic Deterioration
in Acute Ischemic Stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of
National Stroke Association. 2014. Epub 2014/10/06.
42. Jeon HW, Cha JK. Factors related to progression of middle cerebral artery stenosis
determined using transcranial Doppler ultrasonograhy. Journal of thrombosis and thrombolysis.
2008;25(3):265-9. Epub 2007/06/02.
43. Katakami N, Kaneto H, Shimomura I. Carotid ultrasonography: A potent tool for better
clinical practice in diagnosis of atherosclerosis in diabetic patients. BioMed research
international. 2014;5(1):3-13. Epub 2014/05/27.
44. Klarenbeek P, van Oostenbrugge RJ, Rouhl RP, Knottnerus IL, Staals J. Ambulatory
blood pressure in patients with lacunar stroke: association with total MRI burden of cerebral
small vessel disease. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(11):2995-9.
45. Lee W. General principles of carotid Doppler ultrasonography. Ultrasonography (Seoul,
Korea). 2014;33(1):11-7. Epub 2014/06/18.
46. Wong KS, Li H, Lam WW, Chan YL, Kay R. Progression of middle cerebral artery
occlusive disease and its relationship with further vascular events after stroke. Stroke; a journal
of cerebral circulation. 2002;33(2):532-6. Epub 2002/02/02.
47. Wong KS, Li H. Long-term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke
patients with predominant intracranial atherosclerosis. Stroke; a journal of cerebral circulation.
2003;34(10):2361-6.
48. Wong, Li, Lam. Progression of Middle Cerebral Artery Occlusive Disease and Its
Relationship With Further Vascular Events After Stroke. Stroke; a journal of cerebral
circulation. 2002;33:532-6
49. Mizukami H, Shimizu T, Maki F, Shiraishi M, Hasegawa Y. Progression of Intracranial
Major Artery Stenosis is Associated with Baseline Carotid and Intracranial Atherosclerosis.
Journal of atherosclerosis and thrombosis. 2014. Epub 2014/09/10.
50. Miyawaki S, Maeda K. A comparative study of risk factors and the occurrence rate of
coronary atherosclerosis in extra- and intracranial atherosclerotic lesions. Journal of stroke and
cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2014;23(3):516-9.
Epub 2013/06/14.
51. Kittner SJ, Singhal AB. Premature atherosclerosis: a major contributor to early-onset
ischemic stroke. Neurology. 2013;80(14):1272-3. Epub 2013/03/08.
58
52. Kim TH, Choi JW, Roh HG, Moon WJ, Moon SG, Chun YI, et al. Atherosclerotic
arterial wall change of non-stenotic intracracranial arteries on high-resolution MRI at 3.0T:
Correlation with cerebrovascular risk factors and white matter hyperintensity. Clinical neurology
and neurosurgery. 2014;126c:1-6. Epub 2014/09/06.
53. Kim J, Song TJ, Song D, Lee HS, Nam CM, Nam HS, et al. Nonrelevant cerebral
atherosclerosis is a strong prognostic factor in acute cerebral infarction. Stroke; a journal of
cerebral circulation. 2013;44(7):2013-5. Epub 2013/05/21.
54. Kim ES, Marycz DM, Archinal D, Gornik HL, Shishehbor MH, Bartholomew JR.
Presence of external carotid artery plaque independently predicts mortality in patients without
internal carotid artery atherosclerosis. Vascular medicine (London, England). 2014;19(5):351-5.
Epub 2014/08/30.
55. Kern R, Steinke W, Daffertshofer M, Prager R, Hennerici M. Stroke recurrences in
patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease. Neurology.
2005;65(6):859-64. Epub 2005/09/28.
56. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, et al.
Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis.
Circulation. 2006;113(4):555-63.
57. Ip HL, Liebeskind DS. The future of ischemic stroke: flow from prehospital
neuroprotection to definitive reperfusion. Interventional neurology. 2014;2(3):105-17. Epub
2014/09/05.
58. Lei C, Wu B, Liu M, Chen Y. Risk factors and clinical outcomes associated with
intracranial and extracranial atherosclerotic stenosis acute ischemic stroke. Journal of stroke and
cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2014;23(5):1112-
7. Epub 2013/11/06.
59. Ritz K, Denswil NP, Stam OC, van Lieshout JJ, Daemen MJ. Cause and mechanisms of
intracranial atherosclerosis. Circulation. 2014;130(16):1407-14. Epub 2014/10/23.
60. Yoo HJ, Choi KM. Adipokines as a novel link between obesity and atherosclerosis.
World journal of diabetes. 2014;5(3):357-63. Epub 2014/06/18.
61. Tiehuis AM, van der Graaf Y, Mali WP, Vincken K, Muller M, Geerlings MI. Metabolic
syndrome, prediabetes, and brain abnormalities on mri in patients with manifest arterial disease:
the SMART-MR study. Diabetes care. 2014;37(9):2515-21. Epub 2014/06/21.
62. Song J, Lee WT, Park KA, Lee JE. Association between risk factors for vascular
dementia and adiponectin. 2014;2014:261672.
63. Nadeem R, Singh M, Nida M, Waheed I, Khan A, Ahmed S, et al. Effect of obstructive
sleep apnea hypopnea syndrome on lipid profile: a meta-regression analysis. Journal of clinical
sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine.
2014;10(5):475-89. Epub 2014/06/10.
64. Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, Eng JJ, Franklin BA, Johnson CM, et al. Physical
activity and exercise recommendations for stroke survivors: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a
journal of cerebral circulation. 2014;45(8):2532-53. Epub 2014/05/23.
65. Kooistra M, Boss HM, van der Graaf Y, Kappelle LJ, Biessels GJ, Geerlings MI.
Physical activity, structural brain changes and cognitive decline. The SMART-MR study.
Atherosclerosis. 2014;234(1):47-53. Epub 2014/03/13.
66. Palmefors H, DuttaRoy S, Rundqvist B, Borjesson M. The effect of physical activity or
exercise on key biomarkers in atherosclerosis--a systematic review. Atherosclerosis.
2014;235(1):150-61. Epub 2014/05/21.
67. Turan TN, Smock A, Chimowitz MI. The challenge of stroke prevention with
intracranial arterial stenosis. Current cardiology reports. 2013;15(12):422. Epub 2013/10/10.
68. Siasos G, Tousoulis D, Michalea S, Oikonomou E, Vavuranakis M, Athanasiou D, et al.
Smoking and Atherosclerosis: Mechanisms of Disease and New Therapeutic Approaches.
59
Current medicinal chemistry. 2014. Epub 2014/09/02.
69. Catapano AL, Farnier M, Foody JM, Toth PP, Tomassini JE, Brudi P, et al. Combination
therapy in dyslipidemia: Where are we now? Atherosclerosis. 2014;237(1):319-35. Epub
2014/10/10.
70. Jamkhande PG, Chandak PG, Dhawale SC, Barde SR, Tidke PS, Sakhare RS.
Therapeutic approaches to drug targets in atherosclerosis. Saudi pharmaceutical journal : SPJ :
the official publication of the Saudi Pharmaceutical Society. 2014;22(3):179-90. Epub
2014/07/26.
71. Martin SS, Blaha MJ, Blankstein R, Agatston A, Rivera JJ, Virani SS, et al.
Dyslipidemia, coronary artery calcium, and incident atherosclerotic cardiovascular disease:
implications for statin therapy from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation.
2014;129(1):77-86. Epub 2013/10/22.
72. Martin SS, Abd TT, Jones SR, Michos ED, Blumenthal RS, Blaha MJ. 2013 ACC/AHA
cholesterol treatment guideline: what was done well and what could be done better. Journal of
the American College of Cardiology. 2014;63(24):2674-8. Epub 2014/04/01.
73. Klarenbeek P, van Oostenbrugge RJ, Rouhl RP, Knottnerus IL, Staals J. Higher
ambulatory blood pressure relates to new cerebral microbleeds: 2-year follow-up study in
lacunar stroke patients. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(4):978-83.
74. Klarenbeek P, van Oostenbrugge RJ, Lodder J, Rouhl RP, Knottnerus IL, Staals J.
Higher ambulatory blood pressure relates to enlarged Virchow-Robin spaces in first-ever lacunar
stroke patients. Journal of neurology. 2013;260(1):115-21.
75. Kavousi M, Leening MJ, Nanchen D, Greenland P, Graham IM, Steyerberg EW, et al.
Comparison of application of the ACC/AHA guidelines, Adult Treatment Panel III guidelines,
and European Society of Cardiology guidelines for cardiovascular disease prevention in a
European cohort. Jama. 2014;311(14):1416-23. Epub 2014/04/01.
76. Sheppard JP, Fletcher K, McManus RJ, Mant J. Missed opportunities in prevention of
cardiovascular disease in primary care: a cross-sectional study. The British journal of general
practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2014;64(618):e38-46. Epub
2014/02/26.
77. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, et al. Hypertensive
retinopathy and risk of stroke. Hypertension. 2013;62(4):706-11. Epub 2013/08/14.
78. Coca A. Hypertension and vascular dementia in the elderly: the potential role of anti-
hypertensive agents. Current medical research and opinion. 2013;29(9):1045-54. Epub
2013/06/12.
79. Amarenco P, Davis S, Jones EF, Cohen AA, Heiss WD, Kaste M, et al. Clopidogrel plus
aspirin versus warfarin in patients with stroke and aortic arch plaques. Stroke; a journal of
cerebral circulation. 2014;45(5):1248-57. Epub 2014/04/05.
80. Chimowitz MB, Lynn. M.J. Comparison of Warfarin and Aspirin for Symptomatic
Intracranial Arterial Stenosis. The New England journal of medicine. 2005;352:1305-16.
81. Koziolova NA. [Antiplatelet therapy in atherosclerosis of various localizations: acute and
stable States]. Kardiologiia. 2014;54(4):96-108. Epub 2014/09/02.
82. Anderson JA, Godwin KM, Saleem JJ, Russell S, Robinson JJ, Kimmel B. Accessibility,
usability, and usefulness of a Web-based clinical decision support tool to enhance provider-
patient communication around Self-management TO Prevent (STOP) Stroke. Health informatics
journal. 2014;20(4):261-74. Epub 2013/12/20.
83. Bang OY. Intracranial atherosclerosis: current understanding and perspectives. Journal of
stroke. 2014;16(1):27-35. Epub 2014/05/03.
84. Berge E, Langhorne P. Cochrane Stroke Group: twenty years of evidence-based stroke
medicine. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society.
2014;9(1):107-9. Epub 2013/12/20.
85. Bos D, Portegies ML, van der Lugt A, Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A, et al.
60
Intracranial carotid artery atherosclerosis and the risk of stroke in whites: the Rotterdam Study.
JAMA neurology. 2014;71(4):405-11. Epub 2014/02/19.
86. Chillaron JJ, Roux JA, Benaiges D, Pedro-Botet J. Subclinical cardiovascular disease in
type 2 diabetes mellitus: To screen or not to screen. World journal of clinical cases.
2014;2(9):415-21. Epub 2014/09/19.
87. Duan JG, Chen XY, Lau A, Wong A, Thomas GN, Tomlinson B, et al. Long-term risk of
cardiovascular disease among type 2 diabetic patients with asymptomatic intracranial
atherosclerosis: a prospective cohort study. PloS one. 2014;9(9):e106623. Epub 2014/09/06.
88. Fleg JL, Forman DE, Berra K, Bittner V, Blumenthal JA, Chen MA, et al. Secondary
prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults: a scientific statement from
the American Heart Association. Circulation. 2013;128(22):2422-46. Epub 2013/10/30.
89. Rodriguez F, Cannon CP, Steg PG, Kumbhani DJ, Goto S, Smith SC, et al. Predictors of
long-term adherence to evidence-based cardiovascular disease medications in outpatients with
stable atherothrombotic disease: findings from the REACH Registry. Clinical cardiology.
2013;36(12):721-7. Epub 2013/10/30.
90. Rothwell PM, Markus HS. Improved medical treatment in secondary prevention of
stroke. Lancet. 2014;383(9914):290-1. Epub 2013/10/31.
91. Teleb MS, Asif K, Castonguay AC, Zaidat OO. Endovascular management of
intracranial atherosclerosis. Neurosurgery clinics of North America. 2014;25(3):593-605. Epub
2014/07/06.
92. Setacci C, Argenteri A, Cremonesi A, de Donato G, Galzerano G, Lanza G, et al.
Guidelines on the diagnosis and treatment of extracranial carotid artery stenosis from the Italian
Society for Vascular and Endovascular Surgery. The Journal of cardiovascular surgery.
2014;55(1):119-31. Epub 2013/12/21.
93. Park CK, Shin HS. Clinical analysis and surgical considerations of atherosclerotic
cerebral aneurysms: experience of a single center. 2014;16(3):247-53.
94. Miao Z, Jiang L, Wu H, Bao Y, Jiao L, Li S, et al. Randomized controlled trial of
symptomatic middle cerebral artery stenosis: endovascular versus medical therapy in a Chinese
population. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(12):3284-90.
95. Mandavia R, Qureshi MI, Dharmarajah B, Head K, Davies AH. Safety of Carotid
Intervention Following Thrombolysis in Acute Ischaemic Stroke. European journal of vascular
and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery.
2014. Epub 2014/09/14.
96. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, Fiorella D, Turan TN, Janis LS, et al. Aggressive
medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis
(SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet. 2014;383(9914):333-41. Epub
2013/10/31.
97. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting
versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. The New England journal of
medicine. 2011;365(11):993-1003.
98. van de Glind EM, van Enst WA, van Munster BC, Olde Rikkert MG, Scheltens P,
Scholten RJ, et al. Pharmacological treatment of dementia: a scoping review of systematic
reviews. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2013;36(3-4):211-28. Epub 2013/08/15.
99. Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, Fladby T, Gainotti G, Gurvit H, et al. EFNS-ENS
Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. European
journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies.
2012;19(9):1159-79. Epub 2012/08/16.
100. Paciaroni M, Bogousslavsky J. Connecting cardiovascular disease and dementia: further
evidence. Journal of the American Heart Association. 2013;2(6):e000656. Epub 2013/12/20.