tumori semio chirurgicala

CHIRURGIE GENERAL - VOL.I - Ediia a 2-a

407

17.1. INTRODUCERE, EPIDEMIOLOGIE, CLASIFICAREOncologia (din grecete, onkos - tumor i logos - studiu ) studiaz

afeciunile neoplazice. Neoplazia este o neoformaie tisular rezultnd dinproliferarea exagerat a elementelor celulare ale unui esut organizat avnd tendinade a crete exagerat, cu influen asupra esuturilor din jur. Acest esut cu structurmai mult sau mai puin asemntoare cu a esutului de origine scap legilor carearmonizeaz creterea i diferenierea esuturilor normale. Tumorile trebuiescdeosebite de alte leziuni proliferative: hiperplazia, hipertrofia, atrofia, metaplazia idisplazia. Hiperplazia este o proliferare celular n exces, diferit de proliferareanormal reparatorie sau fiziologic, determinat de o iritaie continu (epitelii) sautulburri hormonale (prostata la btrni). Hipertrofia este o cretere de volum acelulelor, fr modificarea numrului lor, cu cretere de volum a esutului sauorganului indus de tulburri funcionale (miocardul n HTA). Atrofia este oreducere de volum a organelor i consecutiv, a esuturilor determinat, frecvent, decarene nutriionale. Metaplazia este schimbarea unui tip de esut difereniat cu unaltul din aceeai clas dar mai puin bine specializat, indus de iritaii cronice(epiteliul bronic la fumtori). Displazia este o tulburare a dezvoltrii celulare,caracterizat de creterea mitozelor i apariia de celule anormale (epiteliul coluluiuterin).

Tumorile sunt cunoscute nc din antichitate, cnd Hipocrate le-a descrissemnele clinice. Ele au fost descrise la toate speciile de vertebrate, sugerndu-sec ar fi comune tuturor organismelor multicelulare.

n timp, dar mai ales n ultimul secol, incidena tumorilor a fost n continucretere astfel nct au ajuns s fie a doua cauz de mortalitate. Sunt afectate toatevrstele, dar mai frecvent cele naintate. Se consider c 1 din 4 oameni face, ntimpul vieii, un cancer i numai 1/3 dintre canceroi supravieuiesc mai mult de 5ani sub tratament.

Ultimele decenii se caracterizeaz prin notabile progrese ale tiinelormedicale: biologie molecular, genetic, imunologie tumoral, oncologie viral,care au permis o mai bun cunoatere a patologiei tumorale. Perfecionarea

408

concomitent a mijloacelor de explorare a permis un diagnostic tot mai precoce i ambuntit procentul supravieuirilor la distan. Fr o politic sanitar complexi susinut, un nivel de trai decent i o educaie sanitar adecvat rezultatele nu vorfi cele dorite.

17.1.1. EPIDEMIOLOGIETumorile pot apare n oricare esut sau organ, la toate vrstele indiferent de

sex. Se descrie o dinamic, n timp, a cazurilor n funcie de sex i localizare.Astfel, la brbat sunt mai frecvente cancerele pulmonare, colo-rectale, prostatice,gastrice, pancreatice, iar la femeie cancerele mamare, colo-rectale, pulmonare,uterine, ovariene. Frecvena cancerelor pulmonare, colo-rectale, prostatice imamare este n cretere, iar a celor gastrice i uterine, n scdere.

Rata mortalitii prin neoplazii difer n funcie de localizare i sex, astfelsupravieuirea la 5 ani este de 94% n cancerele cutanate, de 70% n cancerul uterini de 9% n cancerul pulmonar, n timp ce, indiferent de localizare, 50% dintrefemei i, numai, 31% dintre brbai supravieuiesc la 5 ani.

17.1.2. CLASIFICARE

Au fost descrise mai multe criterii de clasificare a tumorilor. Dintre acesteade importan practic sunt clasificarea anatomo-clinic (difereniaz tumorile nbenigne i maligne), histo-genetic (dup esutul de origine: epiteliale, conjunctive,mezenchi-male, ale esutului hematopoetic, esutului reticulo-histiocitar, esutuluinervos i esutului melanogen).

1. Tumorile benigne se caracterizeaz prin:- sunt asemntoare, macroscopic i microscopic, esutului de origine prin cito-arhitectur, celularitate i mitoze;- au o evoluie lent;- sunt bine delimitate de esutul din jur (de regul), cel mai adesea, prinexistena unei capsule;- nu se extind la organele vecine pe care, ns, le pot comprima;- nu determin adenopatii i nici metastaze;- nu determin, de regul, dect o simptomatologie local;- nu recidiveaz dup extirpare.

2. Tumorile maligne au urmtoarele caracteristici:- nu se aseamn, nici macroscopic i nici microscopic, cu esutul de origine,avnd o cito-arhitectur i o celularitate monstruoas i mitoze frecvente;- au o evoluie rapid;- nu sunt delimitate, invadnd i distrugnd esuturile vecine;- determin adenopatii i metastaze;- determin o simptomatologie general;- recidiveaz dup extirpare.

Denumirile tumorilor n funcie de esutul de origine sunt prezentate ncontinuare (tabelul 17.1).


409

17.2. ETIOPATOGENIECauzele neoplaziilor sunt, nc necunoscute. Au fost descrii multipli

factori cauzatori: fizici, chimici, virali i genetici. Mecanismele prin care acetiaintervin n transformarea malign nu se cunosc. Se consider c neoplaziarecunoate o determinare plurifactorial. Identificarea factorilor cauzali i amecanismelor de aciune este deosebit de important pentru prevenirea cancerului.

1. Carcinogeneza este mecanismul prin care un esut normal estetransformat ntr-un esut canceros. Au fort descrii numeroi factori (carcinogeni)cauzatori: ereditatea, imunitatea, factori chimici, fizici, biologici, geografici, rasa,alimentaia, vrsta, sexul, factori endocrini, stri i leziuni precanceroase. Existmultiple teorii care ncearc s explice mecanismele transformrii maligne.

ESUT TUMORBENIGNTUMORMALIGN

EPITELIALPavimentosGlandular

PapilomAdenom

CarcinomAdenocarcinom

CONJUNCTIVFibros -adult

-tnrAdipos

CartilaginosLimfatice

Vase sanguine

FibromMixomLipom

CondromLimfom benignHemangiom

FibrosarcomMixosarcomLiposarcom

CondrosarcomLimfom malign*Hemangiosarcom

MUSCULARNetedStriat

LeiomiomRabdomiom

LeiomiosarcomRabdomiosarcom

NERVOSGlial

Teaca nervilorCelule ganglionare

Meninge

GliomNeurinom**

GanglioneuromMeningiom

GlioblastomNeuroblastom

MeningiosarcomPIGMENTAR Nev Melanom malignCELULE

SANGUINELeucemii

Mielom Multiplu*- Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin;**- Schwanom

Tabelul 17.1: Denumirile tumorilor.2. Ereditatea: Unele cancere par s fie ereditare, ntlnindu-se la mai muli

membrii ai aceleiai familii (cancer mamar, cancer gastric). A fost descris i opredispoziie genetic pentru unele neoplazii i leziuni precanceroase (polipoza

410

colic familial, sindromul Gardner, neurofibromatoza, retinoblastomul,adenomatoza endocrina multipl, albinismul).

3. Imunitatea: Exist numeroase exemple care ilustreaz implicareaimunitii n apariia neoplaziilor: frecvena mai mare a cancerelor la cei cudeficiene imune (SIDA, transplante, iradiai), identificarea unor antigene tumoralespecifice, etc. n conformitate cu legile imunitii celula tumoral, datoritantigenitii sale, declaneaz un rspuns imunobiologic preponderent mediatcelular menit s o distrug. n realitate, acest rspuns imunobiologic esteinsuficient datorit mai multor factori: slaba antigenitate a celulelor tumorale,modulaia antigenelor de pe suprafaa celulelor tumorale, prezena unor substaneprotectoare (sialomucine), creterea tumoral rapid, blocarea reaciilor imune islbirea supravegherii imune (imunodeficien).

4. Carcinogeni chimici: Sunt cunoscute numeroase substane chimice carepot induce apariia neoplaziilor, la animal sau om (tabelul 17.2). Aceste substaneacioneaz, direct sau prin produii lor de metabolism, asupra sintezei proteicedeterminnd alterri ale enzimelor i ale proteinelor de structur care vor inducemutaii ale diviziunii celulare i ale imunitii celulare. Efectul carcinogenetic alacestor substane este dependent de doz i timp de expunere.

SUBSTANA CHIMIC TIPUL NEOPLAZIEIAminele aromate Cancere ale tractului urinar

Benzenul LeucemiiAzbestul Mezotelioame

Antracenul Cancer pulmonarUlei de parafin Cancere cutanateClorura de vinil Hemangiosarcom hepatic

Tabelul 17.2: Carcinogeni chimici5. Carcinogeni fizici: Expunerea la diferite tipuri de radiaii este reputat

drept cauzatoare de neoplazii: razele ultraviolete produc cancere cutanate,radiaiile ionizante sarcoame, leucoze, cancere tiroidiene, iar razele X cancerecutanate, etc.

Radiaiile acioneaz asupra cromozomilor determinnd alterarea acestoracare conduce la apariia i selectarea clonelor tumorale. Efectul carcinogenetic estedependent de doz i timp de expunere.

6. Carcinogeni virali: Exist multiple dovezi ale efectului carcinogenic alunor virusuri asupra animalelor i a omului. Sunt implicai att virusuri ADN(herpetic, Epstein-Barr, Bittner, polio) ct i virusuri ARN (Rous). Mecanismul deaciune se bazeaz pe integrarea ADN-ului viral n genomul gazdei, cu apariia decelule mutante. Virusurile ADN invadeaz celula i i integreaz ADN-ul nnucleul acesteia, n timp ce virusurile ARN dup invazia celulei intervin n sintezaenzimatic responsabil de formarea unui nou ADN ce, apoi, va fi integrat ngenom.


411

7. Cofactori n carcinogenez: Alturi de factorii cu rol major n genezacancerului sunt descrii i alii, cu rol modulator: sexul, rasa (albii fac mai frecventcancere cutanate pigmentare, mongolii choriocarcinoame, japonezii canceregastrice, iar evreicele i chinezii prezint mai puin cancer de col uterin respectivcancer de prostat), factori geografici, socio-economici, alimentari, vrsta, iritaiacronic.

8. Leziuni precanceroase: n 1886 Victor Babe a folosit denumirea destare precanceroas n cazul leziunilor cu tendin la transformare n cancer. Dupce, n timp, au existat numeroase dispute n privina posibilitii transformriileziunilor benigne n maligne, a diferitelor etape ale transformrii maligne, astzi,se consider c, n anumite condiii, transformarea este posibil, dar nu obligatorie.Astfel de leziuni cu potenial de transformare malign sunt: hiperkeratoza i neviipigmentari, leucoplazia i displazia mucoaselor, neurofibromatoza, polipii colonicii rectali, recto-colita ulcero-hemoragic. Este deosebit de important identificareaacestor leziuni, care corect urmrite i tratate, previne apariia neoplaziei.

n actualul stadiu al cunotinelor, am putea schematiza carcinogenezaastfel: celula normal sub aciunea carcinogenilor (chimici, fizici, virali) devine ocelul susceptibil care n prezena cofactorilor (ereditate, mediu, vrst, statushormonal, iritaie cronic) se transform ntr-o celul mutant cu identitatepierdut i cu un mare potenial de cretere. Asupra acestei celule acioneazmecanismele de aprare ale organismului. Cnd mijloacele de aprare sunteficiente, ele distrug celula mutant i integritatea structurii este pstrat. nschimb, cnd mijloacele de aprare sunt ineficiente se produce proliferarea celuleimutante, cu apariia neoplaziei (fig.17.1).

PROLIFERARE

NEOPLAZIE

CELULA NORMAL

CARCINOGENI

CELULSUSCEPTIBIL

CELUL MUTANT

COFACTORI

MECANISME DE APRARE

DEPITE / INEFICIENTE

Fig.17.1: Carcinogeneza.

412

17.3. ANATOMIE PATOLOGICTumorile se caracterizeaz prin particulariti ale celulei tumorale,

esutului tumoral, creterii i extensiei lor.1. Celula tumoral se deosebete de celula normal prin modificri

morfologice, biochimice, antigenice, metabolice, genice, cromozomiale,funcionale i de proliferare. Toate aceste particulariti i permit s eludeze legilediviziunii i diferenierii conferindu-i un grad mare de autonomie.

Modificri morfologice: Celula tumoral tinde s se apropie de celulaprimitiv, prin dedifereniere. Are o form diferit, dimensiuni sporite, un aspectmonstruos. Membrana are modificri de structur i ale suprafeei. Citoplasma estebazofil, cu vacuole i organite modificate. Nucleul este mare, de form neregulat,hipercromatic i cu numeroi nucleoli. Raportul nucleu/ citoplasm este sporit.

Modificri biochimice: Activitatea biochimic a celulei tumorale estesimilar, dar nu identic cu a celulei normale. Cele mai multe modificri sunt nlegtur cu rata proliferrii, cu pierderea adezivitii intercelulare, cu cretereacapacitii de migrare. Exist schimbri n ADN, ARN, enzime, lipide i colesterolce au drept consecine schimbri metabolice i secretorii.

Modificri metabolice: Datorit proliferrii rapide i a modificrilorbiochimice apar schimbri metabolice. La nivelul membranei transportul glucidelori al aminoacizilor este modificat, celula tumoral fiind o mare consumatoare a lor.Sinteza proteic este crescut i deoarece celula tumoral poate fi o productoarede substane biologic active (hormon paratiroidian, ADH, ACTH). Glicogeneza ilipogeneza sunt reduse. Aceste modificri au la baz activitatea unor oncogenecare, n mod normal sunt represate.

Modificri antigenice: Celulele tumorale produc substane cu caracterantigenic, recunoscute ca atare de sistemul imun. Sunt antigene fetale sauneoantigene prezente n viaa intrauterin sau imediat postnatal i total represate norganismul matur. Alfa-fetoproteina este prezent n cancerul hepatic i n tumorilegerminale ovariene sau testiculare. Antigenul carcinoembrionar (ACE), esteprezent n cancerele digestive. Prezena acestor antigene poate fii detectat nlaborator i astfel folosit n diagnosticul i monitorizarea postoperatorie acancerului. Sinteza acestor antigene este expresia unei depresii a unor gene.

Modificri genice. Mutaiile genetice conduc la apariia de oncogene careguverneaz transformarea malign. Sunt descrise gene diferite care acioneazasupra moleculelor de ADN, carcinogenilor exogeni i oncogene. Oncogenele suntprotooncogene (gene normale) modificate structural i funcional prin translocaie,amplificare genetic, mutaie punctiform, rearanjare genic sau inserie viral. Eleau caracter dominant favoriznd proliferarea celular. Au fost descrise iantioncogene (gene supresoare ale tumorilor) ce inhib proliferarea celular.Caracterul dominant sau recesiv al genelor, interaciunile lor modific evoluiacelulei normale transformnd-o stadial n celul tumoral.


413

Modificri cromozomiale. Celula tumoral are modificri de numr i/saude structur ale cromozomilor. Poate fi o celul diploid (numr normal decromozomi) dar modificai structural sau aneuploid (numr multiplu decromozomi). Modificrile structurale intereseaz unul sau mai muli cromozomiprin depleie, inversie, translocaii sau apariia cromozomilor inelari.

Modificri funcionale. Celula tumoral este o celul autonom, apt deproliferare, migrare i grefare. Ea se caracterizeaz i prin: alterarea inhibiiei decontact a micrii i a diviziunii chiar i n mediu lichid, diminuarea jonciunilorintercelulare, modificarea potenialelor de membran (negativare accentuat).

2. esutul neoplazic se deosebete radical de esutul de origine, att inprivina structurii ct i n privina citoarhitecturii. Parenchimul tumoral estereprezental de celulele tumorale cu grade diferite de difereniere, iar stroma,format din esut conjunctiv, este mai bogat (sarcoame) sau mai redus(carcinoame).

3. Istoria natural tumoral. Tumorile maligne i au propria istorienatural parcurgnd fazele preclinic (modificri moleculare i celulare ncnedepistabile clinic sau paraclinic) i clinic (detectabil clinic). Bryan a descriesstadiile evolutive ale transformrii maligne: iniierea, creterea, promovarea,conversia, propagarea i progresia.

Iniierea este o etap premalign latent caracterizat de modificriireversibile ale AND-ului celulei stem sub aciunea unor carcinogeni. Celuleleiniiate se dezvolt i se multiplic (creterea). Sub aciunea unor co-factoricelulele iniiate se transform n celule maligne (promoia). Aceste celule suntsupuse interaciunii cu gazda selectndu-se clonele ce vor dezvolta tumori(conversia). Urmeaz propagarea caracterizat de nmulirea celulelor tumoralepn la stadiul de tumor in situ.

Rata de cretere a unui esut depinde de: numrul de celule n diviziune,durata unui ciclu cellular, numrul de celule care se pierd. Una dintre cauzelecreterii rapide a tumorilor maligne este numrul mare de celule n diviziune.Durata unui ciclu celular tumoral nu este obligator mai scurt, mai repede, celuleletumorale nu mor nainte de termen. Raportul ntre numrul celulelor n diviziune inumrul celulelor n repaus reprezinta fracia de cretere, iar durata n care tumorai dubleaz masa este timpul de dublare tumoral. Dac fracia de cretere semrete, timpul de dublare scade. Intr-un esut normal exiat un echilibru ntrenumrul celulelor ce se nasc i cele care mor. In esutul tumoral acest echilibru nuexist, nmulirea fiind limitat numai de aportul sanguin i nutriional. Timpul dedublare tumoral poate fi msurat i variaz de la 8 la 600 zile. Pe baza acestuireper se consider c de la apariia unei celule tumorale pn la detectarea clinic atumorii (un centimetru diametru sau un bilion de celule) se scurg 30 de timpi dedublare sau 2/3 din viaa tumorii, urmnd ca n restul de 1/3 pn la moartea tumoriii a gazdei s se mai produc alte 15 dublri.

Cancer in situ este o leziune preinvaziv, localizat, care prezint toateelementele citologice de malignitate dar fr nvazia esuturilor vecine. Depistat nacest stadiu este curabil 100%.

Progresia tumoral este caracterizat de creterea autonomiei i acapacitii de invazie a celulelor tumorale i face trecerea la faza clinic a evoluiei

414

tumorilor. Este reprezentat de invazia local i de extensia la distan(metastazarea).

Invazia local este un proces complex care presupune depireamembranei bazale i invazia structurilor subiacente. Celulele tumorale datoritadezivitii reduse i a mobilitii crescute se fixeaz pe membrana bazal pe care odegradeaz i o strbat ajungnd n esutul din jur. Prin aciune enzimatic distrugstroma interstiial i se nmulesc prin neoangiogenez tumoral.

Extensia la distan (metastazarea) este un element important pentruclinica i terapeutica tumorilor, ale crei ci de producere snt cunoscute dar, careeste nc obscur n privina condiiilor. Snt cancere care au metastaze n momentuldiagnosticrii, dar snt i cancere ce metastazeaz dup mult timp. n general,extensia tumoral se poate produce pe patru ci: limfatic, pe cale sanguin i pecale seroas.

Extensia limfatic. Este cea mai frecvent cale de extensie. Tumorainvadeaz vasele limfatice adiacente i prin permeaie sau formare de embolusuritumorale ajunge n ganglionii limfatici. Embolusul tumoral se localizeaz iniial ncorticala ganglionului care, ulterior, va fi invadat. Ganglionul invadat tumoraldevine surs pentru invazia altor ganglioni. Invazia se poate produce i prininversare de flux cnd vasele limfatice aferente i eferente snt blocate de tumor.Bogia, complexitatea i variabilitatea reelei limfatice explic apariiaadenopatiilor tumorale la distan, uneori cu "srirea" unor staii. n cazul tumorilorabdominale sau genitale, dup invazia ganglionilor regionali, extensia se poateproduce i prin canalul toracic n sistemul cav superior.

Extensia sanguin. Celulele tumorale pot ajunge n sistemul sanguin fieprin canalul toracic, fie prin invazia vaselor sanguine. Arterele datorit pereteluimuscular i lamei elastice externe snt rareori afectate. Venele de calibru mic sntcomprimate, invadate i erodate de tumor cu formare de trombi tumorali n lumen.La venele de calibru mare, datorit existenei unei reele limfatice subendoteliale,celulele tumorale pot ajunge n lumen pe aceast cale. Urmeaz detaarea deembolusuri tumorale cu nsmnarea organelor de drenaj n funcie de anatomiasistemului venos (sistemul port--ficat, sistemul cav--pulmon, venele pulmonare--inim--sistem arterial--oriice organ). i n cazul sistemului venos se poate produceinversarea de flux acolo unde snt plexuri bogate (pelvis, n jurul vertebrelor) ideficiene valvulare. Cel mai edificator exemplu de tumor generatoare de trombitumorali venoi este carcinomul renal.

Extensia seroas. Este frecvent ntlnit n cavitatea peritoneal i n ceameningee, rar n cavitatea pleural i foarte rar n cavitatea pericardic. Celuleletumorale pot ajunge n cavitatea seroas fie de la o tumor a unui viscer coninut ncavitate, fie de la o tumor a seroasei. Aceste celule, detaate din tumor, cuviabilitate pstrat snt antrenate de lichidul cavitar n ntreaga cavitate, putndu-sefixa oriunde pe suprafaa seroasei.

Mai sunt descrise i ci particulare: de-a lungul nervilor, prin lumenulbroniilor, a trompelor uterine.


415

17.4. SIMPTOMATOLOGIEManifestrile clinice ale tumorilor sunt foarte variate n funcie de tipul,

localizarea i stadiul evolutiv al acestora.Tumorile benigne se manifest, n general, printr-un sindrom lezional

local, (formaiune bine delimitat, fr invazia organelor vecine, fr adenopatiesau metastaze, cu evoluie lent) la care se pot adauga semne de compresiuneasupra organelor vecine, complicaii locale (hemoragie, suprainfecie) i, n cazultumorilor endocrino-secretante, semne generale.

Tumorile maligne n stadiile incipiente pot fi asimptomatice sau potprezenta simptome necaracteristice i inconstante. n stadiile avansate aparsindromul lezional local (formaiune ru delimitat, cu invazia organelor vecine, cuadenopatii regionale sau la distan, cu metastaze, cu evoluie rapid), semne deafectare general i, uneori, sindroame paraneoplazice.

n funcie de localizare, tumorile se manifest prin semne particularefiecrui esut sau organ (sindrom lezional local), la care se adaug semne decompresiune sau de invazie a organelor vecine.

n cursul evoluiei, tumorile se pot necroza determinnd hemoragii i/sausuprainfecii ce agraveaz evoluia.

Manifestrile generale variate pot fi determinate de: secreii ectopiceendocrine, eliberrii de substane biologic active i de substane toxice de ctretumor i fenomenelor autoimune induse de antigenele tumorale.

De menionat forma particular de tumor primara nedecelabil dar cumetastaze manifeste clinic, ca i cea de tumori primitive multiple.

Insistm asupra importanei identificrii i evalurii micilor semnenecaracteristice proprii stadiilor incipiente de boal cnd diagnosticul este dificildar tratamentul este eficace, n timp ce apariia semnelor caracteristice esteapanajul stadiilor tardive de boal cnd diagnosticul este uor dar tratamentul esteineficace.

17.5. METODE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZAREStabilirea diagnosticului tumorilor se face pe baza examenului clinic i a

explorrilor paraclinice, cu o meniune special pentru examenulanatomopatologic.

Anamneza poate identifica o serie de factori predispozani genetici,imunitari, expuneri la carcinogeni, stri i/sau leziuni precanceroase. Vor fi reinutei semne necaracteristice ca: astenia, scderea apetitului, scderea n greutate, micisngerri, tulburrile de tranzit etc. Toate aceste semne vor direciona examenulclinic.

416

Examinarea fizic trebuie s fie complet i atent. Va fi examinatntreaga suprafa a corpului n cutarea leziunilor cutanate i a deformriloranatomice. Vor fi palpate grupele ganglionare superficiale, snii i organelegenitale externe. Toate orificiile vor fi examinate, inclusiv tueul vaginal i rectal.Fiecare sistem i aparat va fi examinat prin palpare, percuie i ascultaie. Acestemijloace pot identifica prezena tumorilor unice sau multiple, i pot i trebuieaprecia forma, dimensiunile, suprafaa, limitele, consistena, sensibilitatea,mobilitatea pe planurile profunde i a planurilor superficiale pe tumor i eventualaprezent a adenopatiilor.

Eplorrile paraclinice vor fi direcionate de datele clinice. Este de dorit caexplorrile s fie ct mai complete i ct mai specifice fiecrui tip tumoral ifiecrei localizri a tumorii.

- examenul radiologic al scheletului i al toracelui poate evidenia tumoriprimitive sau secundare. Examenul radiologic cu substana de contrast altubului digestiv (pasaj eso-gastric, tranzit, clism), al cilor biliopancreatice(colangio-pancreatografia retrograd endoscopic, colangiografia percutantranshepatic), al aparatului urinar (urografia) poate decela prezena tumorilor(lacune, rigiditai, stenoze). Angiografia poate evidenia prezena tumorilorbenigne (zone avasculare) sau maligne (vase de neoformaie). Limfografiaidentific adenopatiile tumorale. Tomografia computerizat este cea maisensibil metoda de identificare a tumorilor de mici dimensiuni. Tomografia cuemisie de pozitroni ofer evaluri morfologice i funcionale ale tumorilor.- examenul scintigrafic al unor organe (tiroid, ficat, ci biliare, sistem osos)poate identifica prezena tumorilor primitive sau secundare. Poate fi efectuat iintraoperator pentru identificarea esutului tumoral (limfadenectomii).- examenul echografic poate evidenia tumori ale organelor parenchimatoase(tiroid, sn, inim, ficat, pancreas, splin, rinichi, organe genitale) iadenopatiile tumorale. Efectuat intraluminal (rect, vagin, esofag) este foarteperformant. Este foarte util i ca explorare intraoperatorie.- rezonana magnetic nuclear este cel puin la fel de performant ca itomografia computerizat n evaluarea tumorilor. Mai sensibil n tumorilemultiple.- examenul endoscopic al arborelui traheobronic (bronhoscopia), al tubuluidigestiv (esofago-gastro-duodenoscopia, colonoscopia), al cilor urinare(cistoscopia) i al cavitailor (toracoscopia, laparoscopia) poate vizualiza leziunitumorale ale acestora i permite recoltarea de biopsii.- examenele biologice ale sngelui, urinii, materiilor fecale i ale altor secreiinormale sau patologice pot suspiciona sau chiar evidenia prezena tumorilor in acelai timp evalueaz afectarea ntregului organism indus de tumor.Deosebit de important este dozarea markerilor tumorali clasici (VSH, alfa-fetoproteina, antigenul carcinoembrionar) i, mai ales moderni (anticorpimonoclonali, enzime, oncogene, interleuchine, factori de necroz tumoral) attn stabilirea precoce a diagnosticului ct i n monitorizarea postterapeutic.- examenul anatomopatologic este esenial pentru stabilirea diagnostiucului detumor i pentru stabilirea conduitei terapeutice. Recoltarea probelor de esuttumoral se poate face prin diferite metode: citologia exfoliativ (indicat nleziunile cutanate, secreii mamelonare, sput sau lavaj traheo-bronic, lavaj


417

eso-gastric, col uterin, epanamente seroase poate identifica celule tumorale),puncia cu ac fin, (indicat n leziuni subcutanate, musculare, tiroid, ficat,rinichi poate identifica celule tumorale); i se reproeaz riscul de diseminare petraiectul de puncie. Ambele aceste metode de recoltare au marele dezavantaj crecolteaz infime fragmente tisulare ce pot conine celule tumorale dar ruptede contextul tisular tumoral. Este indicat ca ambele metode s fie consideratecorecte cnd sunt pozitive, iar cnd sunt negative s fie completate de o altmetod: biopsia chirurgical, prin excizie parial sau total a tumorii,ofer posibilitatea identificrii tuturor caracteristicilor tumorale. Biopsiaablativ trebuie s recolteze i esut adiacent tumorii i ganglionii sateliipentru a permite stabilirea extensiei tumorale. Atunci cnd trebuiestabilit o strategie terapeutic radical biopsia va fi urmat i de examenanatomo-patologic extemporaneu.

Alturi de stabilirea diagnosticului de cancer este obligatoriu s sestabileasc gradingul tumoral i stadiul evolutiv al acesteia, eseniale n stabilireaprognosticului bolii i n stabilirea schemei terapeutice.

Gradingul tumoral se refer la caracteristicile celulelor tumorale (gradulde difereniere i numrul mitozelor) n raport cu ale celulelor normale ale esutuluipe seama cruia s-a dezvoltat. n funcie de gradul anaplaziei gradingul tumoralpoate fi:

- G1 = bine difereniat;- G2 = moderat difereniat;- G3 = slab diferniat;- G4 = nedifereniat;- Gx = nu a putut fi stabilit.Stadiul clinic evolutiv indic extensia bolii, fiind indispensabil att

preterapeutic ct i n monitorizarea postterapeutic. Fr corecta lui apreciereoriice schem terapeutic este aleatorie. Importana evalurii corecte a stadiuluievolutiv tumoral este ilustrat i de dorina de generalizare a unei singure clasificridin cele multe descrise. Clasificarea TNM este cea mai complet i mai folosit. Eaare trei elemente: T - tumora primitiv, N - ganglionii regionali, M - metastazele.Acestor elemente le sunt descrise particulariti evolutive:

- pentru T :- To - tumor nedepistat clinic;- Tis - tumor in situ;- T1, T2, T3, T4 - tumori de dimensiuni progresiv crescnde (organparenchimatos) sau interesnd diferite straturi parietale (organ cavitar);- Tx - tumor ce nu poate fi apreciat corect.- pentru N :- No - lipsa adenopatiei ;- N1, N2, N3 - prezena progresiv a adenopatiei;- Nx - lipsa aprecierii adenopatiei.- pentru M :- Mo - lipsa metastazelor;- M1 - prezena metastazelor (localizare);- Mx - lipsa aprecierii metastazelor.

418

n funcie de localizarea tumorii sunt descrise i alte particulariti.Folosirea acestei clasificri permite i descrierea unor stadii

evolutive: stadiul I - tumor localizat la locul de origine, fr adenopatiisau metastaze; stadiul II - tumor cu adenopatie regional; stadiul III -tumor extins local i cu adenopatii la distan; stadiul IV - tumor cumetastaze.

Stadializarea TNM poate fi fcut clinic i paraclinic (cTNM),intraoperator (sTNM), postoperator (pTNM) sau prin autopsie (aTNM).

Pentru boala Hodgkin i pentru limfoame exist clasificri stadialeparticulare.

17.6. PROGNOSTICn general, evoluia afeciunilor neoplzice este rapid spre moarte i, de

aceea prognosticul este rezervat. Exist ns i excepii de la aceast regul ceea ceface foarte dificil aprecierea prognosticului. Dintre factorii ce intervin ndeterminarea prognosticului sunt de menionat:

- vrsta bolnavului - se consider c la tineri prognosticul malignitilor estemai sumbru dect la btrni dei acetia au o patologie asociat;- imunitatea - gradul i amploarea perturbrilor mecanismelor imunitare inducproporional modificarea prognosticului;- localizarea tumorii primitive - tumorile unor esuturi i organe (plmn,esofag, pancreas) au o evoluie mult mai rapid dect ale altora (piele, tiroid,prostat);- stadiul evolutiv al tumorii - cu ct este diagnosticat mai precoce o tumor cuatt mai bun i este prognosticul. Singurele succese notabile ale terapiei actualese nregistreaz n cazurile diagnosticate precoce (ri cu programe speciale dedepistare precoce a neoplaziilor);- gradingul tumoral - cu ct gradul anaplaziei este mai mare cu attprognosticul este mai sumbru datorit evoluiei rapide i recidivelor frecvente;- conduita terapeutic - aplicarea corect a schemei terapeutice adecvatefiecrui caz n parte este o condiie major de mbunrtire a prognosticului.

17.7. TRATAMENTULTratamentul actual al neoplaziilor este multimodal, asociind n scheme

terapeutice adecvate fiecrui caz chirurgia, radioterapia, chimioterapia,imunoterapia, endocrinoterapia, hipertermia, terapia biologic, terapia genic sauterapia simptomatic.

Terapia poate avea o viz curativ sau paliativ n funcie de stadiulevolutiv al tumorii. De aceea esenial pentru stabilirea schemei terapeutice este


419

stadializarea i gradingul tumorii, dar i mai important pentru ameliorarearezultatelor este diagnosticarea ct mai precoce. Dei au fost fcute progreseremarcabile n diversificarea i mbuntirea mijloacelor terapeutice, succesulacestora rezid, mai ales, din aplicarea lor ct mai precoce n cursul evoliiei bolii.

17.7.1. TRATAMENTUL CHIRURGICALDup ce ani de zile a reprezentat singurul tratament al tumorilor i astzi,

chirurgia i gsete locul n diagnosticul, stadializarea i terapia acestora. nfuncie de localizarea i stadiul evolutiv al tumorii gestul chirurgical poate ficurativ sau paliativ. Astfel, dac n stadiile incipiente de boal ablaia chirurgicalpoate constitui singura terapie (curativ), n stadiile mai avansate chiar i ablaiilemultiviscerale trebuie asociate altor terapii (viz curativ), iar n stadiile tardive srmn numai pentru ameliorarea supravieuirii (paliativ).

Datorit progreselor din anestezie i terapia intensiv s-a ajuns la ablaiiradicale, multiviscerale i limfadenectomiile corespunztoare. n unele cazuri (nstadiile precoce de boal) datorit dezvoltrii terapiilor adjuvante tehnicilechirurgicale au devenit conservatoare, nemutilante. Folosirea tehnicilor de electro-,cryo- i laser chirurgie aduce o mbuntire a rezultatelor. Sunt tot mai indicate iutilizate asocieri terapeutice n cursul interveniei chirurgicale. Astfel, se practicradioterapia n cmpul operator dup ablaia tumorii, asocierea chimioterapiei ihipertermiei n cavitile seroase dup exereza chirurgical sau n diseminri.

n unele tumori (tiroid, ovar) sunt indicate exereze de reducere a maseitumorale care, astfel, devine sensibil la chimio i/sau radioterapie.

Metastazele tumorale (hepatice, pulmonare) pot beneficia de ablaiechirurgical (singura curabil). La fel i recidivele tumorale.

Este clasic i intervenia chirurgical second look de evaluare aevoluiei postoperatorii i de completare a exerezei.

n tumorile hormonodependente se practic intervenii ablativehosmonosupresive.

Standardizare tehnicilor chirurgicale i obtimizarea schemelor de tratamentmultimodal n privina plasrii secvenei chirurgicale sunt preocuprile actuale.

17.7.2. RADIOTERAPIARadiaiile ionizante produc perturbri morfofuncionale ale celulelor care,

n funcie de doz i de timpul de expunere, duc la moartea acestora. Aciunea estemai accentuat n cazul celulelor cu proliferare rapid (celulele tumorale, dar icelule normale mduva osoas, mucoasa tubului digestiv) i mai ales n fazele Si M ale ciclului celular. Celulelor tumorale li se descrie o sensibilitate diferit lairadiere. Unele tumori sunt radiosensibile (limfoamele), iar altele suntradiorezistente (sarcoamele). n funcie de radiosensibilitatea i localizarea tumoriise stabilesc dozele terapeutice. Acestea sunt, n general, doze tumorale subletalepentru a limita efectele asupra esuturilor normale. Iradierea ar putea distrugecomplet tumora dar cu efecte majore, chiar dezastroase asupra organismului. Deaceea se caut metode de iradiere maxim asupra tumorii, dar minime pentruorganism. Radioterapia asigur un control local i regional al tumorii. Iradierea sepoate efectua pe cale extern sau intern.

420

Radioterapia extern folosete raze cu penetraie mic (kV) pentruleziunile superficiale (1-2 cm profunzime) i raze cu penetraie mare (MeV) detipul bombei cu cobalt, betatroanelor sau acceleratoarelor lineare pentru leziunileinterne.

Radioterapia intern const n introducerea de surse radioactive nesuturile, organele sau cavitile afectate de tumor. Cei mai folosii radioizotopisnt: cobalt-60, iod-125, iod-131, fosfor-32, cesiu-137, aur-198 i radiu-226. Ei potfi aplicai sub form de implante permanente sau temporare, sub form de instilaiiintracavitare, sau pe cale sistemic.

Radioterapia este folosit n diferite scheme terapeutice asociat pre-, intra-sau postchirurgical, chimioterapiei i altor mijloace terapeutice.

17.7.3. CHIMIOTERAPIAn ultimele trei decenii chimioterapia anticanceroas a devenit o element de

baz al schemelor terapeutice, mai ales n hemopatiile maligne i limfoame.Indicaiile chimioterapiei sunt, de regul, adjuvante (de consolidare) sauneoadjuvante (de conversie) i, mai rar curative sau paliative.

Chimioterapicele au efecte letale asupra celulelor blocndu-le creterea inmulirea prin inhibarea AND-ului, ARN-ului, a sintezei proteice i a enzimelor.

Drogurile anticanceroase pot fi clasificate n funcie de ciclul celular nspecifice ce acioneaz ntr-o anumit faz a ciclului (antimetaboliii -Methotrexutul ntrerupe faza S) i nespecifice ce acioneaz n toate fazele ciclului(alchilanii Cyclophosphamida rupe AND-ul n perioada de repaus mai multdect n cea de diviziune celular). Combinaiile chimioterapice(polichimioterapie) sunt mai eficace dect administrarea unui singur drog(monochimioterapie). Administrarea lor se face n cure periodice n cadrultratamentului multimodal.

Chimioterapicele au efecte i asupra celulelor normale i de aceeacombinaiile, dozele i ritmul de administrare trebuie individualizat la fiecare caz.

Tendina actual este de a le administra intit, pe cateter i asociat cuembolizarea ulterioar pentru a le amplifica aciunea.

17.7.4. IMUNOTERAPIAPlecnd de la ideea c n cancer exist o tulburare a mecanismelor de

aprare care nu reuete s distrug aceast agresiune se ncearc amplificareamijloacelor de aprare. Dac celelalte terapeutici (chirurgia, radioterapia,chimioterapia) distrug tumora i cu sacrificiul esuturilor normale, imunoterapiancearc s distrug tumora intit stimulnd mijloacele de aprare specifice aleorganismului.

Imunoterapia poate fi: nespecific ce stimuleaz global rspunsul imun(BCG), specific similar imunizrii prin folosirea antigenelor tumorale i printransfer pasiv de imunitate tumoral cu ajutorul extractelor de limfocite stimulate.

Interferonii, glicoproteine sintetizate ca rspuns la agresiune, are i aciuneantitumoral prin inhibarea sintezei proteice i prin prelungirea ciclului celular, cai prin stimularea celulelor killer i a limfocitelor T. n corpul uman au fostidentificai 20 interferoni din grupele alfa, beta i gama. Interferonul poate fi folosit


421

singur sau n cadrul terapiei multimodale. Cele mai bune rezultate sunt n leucemii,limfoame, melanoame i carcinoame renale.

Au fost identificate i alte substane biologic active: interleuchine (IL),Factorul de cretere tumoral (bTGF), factorul de necroz tumoral (TNF),oncostatin, anticorpi monoclonali, etc. cu efecte antiblastice. Utilizarea lor nclinic este abia la nceput.

17.7.5. TERAPIA ENDOCRINAAdministrarea de hormoni n doze nefiziologice (hormonoterapie aditiv

sau antagonizant) sau ablaia unor glande cu secreie intern - ovare, testicole,suprarenale (hormonoterapie ablativ) sunt gesturi terapeutice n tumorilehormonodependente.

Corticosteroizii inhib mitozele, au efecte citotoxice asupra celulelor deorigine limfocitic, altereaz sinteza ARN i a proteinelor. Ei sunt folosii ndiferite scheme de chimioterapie.

Manipularea hormonal este utilizat n tumorile mamare, prostatice,tiroidiene i endometriului posesoare de receptori specifici. Hormonoterapia poatefi adjuvant sau paliativ.

17.7.6. HIPERTERMIAMetod istoric de terapie a tumorilor bazat pe efectul citotoxic al cldurii

asupra celulelor, n special, tumorale. Cldura (peste 420C) produce modificricirculatorii i celulare (membranare, permeabilitate, transport i receptori). Poate fiaplicat local (n contact cu tumora sau la distan de ea), regional (n cavitiseroase) i general. Frecvent este folosit n asociere cu chimio sau radioterapia(chiar intraoperator) datorit potenrii efectelor citotoxice.

17.7.7. TERAPIA GENICATerapie a viitorului, abia la debut, este bazat pe ingineria genetic a

oncogenelor (tot mai bine cunoscute). i propune corectarea mutaiilor genice, aexpresiei acestora prin introducerea de gene funcionale.

17.7.8. TERAPIA SIMPTOMATICAPe toat durata bolii, dar mai ales n fazele terminale schemele terapeutice

de baz descrise anterior trebuie s fie asociate cu diferite alte medicaii menite smbunteasc calitatea vieii chiar dac nu influieneaz supravieuirea.

Aceste terapii se vor adresa diferitelor simptome ale bolii neinfluienate deterapia de baz i n special durerii, combaterii efectelor secundare aletratamentului, corectrii unor disfuncii viscerale, metabolice, nutriionale isusinerii lor i, nu n ultimul rnd, acuzelor psihice.

tumori semio chirurgicala

Documents