UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI

FACULTATEA DE ŞTIINŢE

SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

NURSINGUL ÎN PLACENTA PRAEVIA

Coordonator ştiinţific,

Absolvent,

PLACENTA

Morfologia placentei

Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara

spongioasa, de culoare rosie închisa, plina de sânge, care face legatura între

mama si fat, asigurând schimburile fiziologice necesare nutritiei si

dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia placentei se

rasfrânge asupra sanatatii fatului.

Structura macroscopica a placentei

Formarea placentei începe în primele saptamâni de sarcina, la 8-10

zile dupa nidarea oului si ajunge la maturitate net diferentiata

morfofunctional catre sfârsitul lunii a 3-a de sarcina.

Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar

altul matern.

- din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos,

intens dezvoltate si ramificate (placenta fetala)

2

- din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite

prelungiri sub forma de septuri, ce patrund în masa vilozitatii coriale,

împartind masa placentara în mai multi lobi numiti cotiledoane.

Insertia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regula pe

peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau în

totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia)

Dimensiuni si greutate

Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Volumul este de 550

cm³.Suprafata este de 250-300 cm².

Grosimea la centru este cuprinsa între 1,5 si 3,5 cm si se subtiaza spre

periferie unde atinge 5-6 mm.

Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentînd 1/6 din

greutatea fatului.

Forma

Placenta , privita din fata, asezata pe un plan orizontal, are forma de

"placinta", rotunda sau ovalara. Privita din profil, are forma discoidala fiind

mai groasa la centru decât la margini. Marginile se continua cu membranele

ovulare ( elementul corial)

3

Obisnuit se prezinta ca o masa unica , rar poate aparea divizata în 2-3

sau mai multi lobi, reuniti prin punti membranoase, brazdate de vase, care

unesc acesti lobi (placenta bi-sau polilobata) . Alteori, la distanta mai mare

de masa principala, se gasesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi)

accesorii:placenta succenturiata.

Placenta are 2 fete si o circumferinta.

a) fata materna ( uterina ) adera de peretele uterin, este usor convexa,

neregulata, brazdata de santuri mai mult sau mai putin adânci, care o împart

în câmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi

placentari.Acestia apar ca mici boseluri în relief.santurile corespund

septurilor intercotiledonare.

Întreaga fata materna este acoperita de membrana deciduala fina,

subtire, lucioasa de culoare cenusie-rosietica.Aceasta este presarata cu mici

orificii vasculare, care reprezinta orificiile vaselor uteroplacentare rupte în

urma deylipirii acestei fete de peretele uterin (decolarea placentei) . Mai

prezinta cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite.

b) Fata fetala corespunde cavitatii ovulare, este neteda, acoperita de

membrana amniotica, care are culoare gri-albastruie transparenta, permitând

sa se vada ramificatiile vaselor cordonului ombilical : vena si cele doua

artere ombilic 14114c217o ale. Pe fata fetala se insera cordonul ombilical .

Implantarea cordonului ombilical este variabila , frecvent excentrica si chiar

uneori marginala.Rar se insera pe membranele coriale, în exteriorul

placentei.

4

c) Circumferinta placentei este regulata sau usor neregulata si se

continua cu membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de

cele doua foite : amnios si caduca bazala. La jonctiunea celor doua foite

apare uneori la nivelul corionului unui fenomen de degenerescenta

fibrinoida, dispusa sub forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-

Waldezer.

FUNCŢIILE PLACENTEI

Functia respiratorie

În general nevoile de oxigen ale fatului sunt scazute datorita

consumului mic energetic si absentei termogenezei care este asigurata de

organismul matern. Trecerea substantelor gazoase se face prin difuziune pe

baza gradientului presiunilor partiale ale gazelor din sângele matern si fetal.

Pentru oxigen exista o diferenta de presiune de la mama la fat.Eritrocitele

materne cedeaza oxigen sângelui din sistemul vilozitar, de unde trecând

membrana vilozitara în sângele fetal, este preluat de eritrocitul fetal.

Oxigenarea fatului depinde de gradul de oxigenare al sângelui matern , de

integritatea anatomo-functionala a placentei, de aportul adecvat de sânge

arterial în spatiile intervilozitare.

5

CO exista , dar în concentratie mai mare în sângele fetal (46,84 cm³/%)

fata de sângele matern (39,15 cm³/%).Directia de trecere va fi de la fat la

mama. Cresterea concentratiei de CO în sângele matern, duce la trecerea

inversa.Prin acelasi mecanism si alte substante gazoase volatile, absorbite de

mama, trec cu usurinta prin filtrul placentar la fat.

Functia de nutritie

Se realizeaza prin : trecerea transplacentara a substantelor nutritive de

la mama la fat si participarea activa a metabolismului unor substante.

Glucidele, grasimile, ca si substantele proteice, sufera la nivelul placentei nu

numai un proces de absorbtie si filtrare , ci si un proces complex de

prelucrare digestiva, datorita enzimelor si fermentilor existenti la nivelul

membranei metabolice vilozitare.

Functia de nutritie se caracterizeaza prin:

a) nutritia propriu-zisa.Transferul de glucide se face prin difuziune,

cresterea glicemiei materne atragând cresterea glicemiei fetale. În acelasi

timp placenta se manifesta ca organ de rezerva în care se gasesc acumulate

depozite de glicogen ale organismului fetal, în special în prima perioada a

dezvoltarii lui.

6

Apa si electrolitii ( Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-),trec de la mama la fat în

virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentratie si densitate

mult mai scazuta decât sângele matern.

Vitaminele B , C, D, A trec usor prin placenta ca si vitamina K

naturala, cea sintetica fiind retinuta.

b) digestie, prin care enzimele (fermentii), produc o veritabila

transformare a substantelor macromoleculare în micromoleculare ce pot sa

treaca bariera placentara.

În ce priveste trecerea grasimilor , placenta lasa sa treaca lipide straine

fara alegere. Ele sufera un proces de fosforilare si saponificare.

Transferul proteinelor se face sub forma de aminoacizi, proteide

simple, dipeptide, din care apoi fatul îsi sintetizeaza proteine proprii

deosebite de cele materne.

Functia excretorie

O serie de cataboliti, rezultati din metabolismul placentar, ca ureea,

acidul uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune si sunt

excretati apoi prin rinichi, plamâni, tegumente.

7

Functia endocrina

Placenta este o glanda endocrina care sintetizeaza si secreta hormoni :

estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc

la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminati în torentul circulator

pentru a mentine echilibrul biologic al sarcinii..

Gonadotrofina corionica placentara este sintetizata în mari cantitati în

prima jumatate a sarcinii la nivelul citotrofoblastului, si se elimina prin urina

femeii gravide.

Hormonul lactogen placentar este un proteohormon secretat în

sincitiotrofoblast cu actiune somatotrofa, mamotrofa, luteotrofa, având efect

antiinsulinic, si intervenind în sinteza steroizilor. Este excretat numai în

sistemul circulator matern.

Estrogenii sunt sintetizati de placenta în sincitiotrofoblastm, din

hormonii secretati de glandele suprarenale ale fatului. Sub forma estronei si

estradiolului, o parte trec în circulatia materna, iar alta parte în circulatia

fetala.. Sunt reactivanti pozitivi ai fibrei musculare uterine.(miometru).

Progesteronul este secretat de palcneta, în sincitiotrofoblast, din

colesterolul provenit din sângele matern. Scade rapid dupa nastere, sau dupa

8

moartea intrauterina a fatului.Progesteronul este cel mai puternic reactivant

negativ.

Secretia hormonilor corticoizi si androgeni nu a fost dovedita.

Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contractia uterina. S-au pus

în evidenta mai multi hormoni tocogeni ca : acetilcolina, serotonina,

prostaglandinele etc.Alti hormoni pusi în evidenta în placenta : ACTH, TSH,

relaxina, ocitocina, renina.

Functia de aparare

Placenta joaca un rol de filtru pentru microbi si toxinele lor.

Microbii si toxinele trec usor daca au o structura micromoleculara; daca au o

structura macromoleculara sunt opriti de bariera placentara si nu pot invada

fatul, decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi

depasita de: spirochete ( numai dupa luna a III-a), toxoplasma, schizontii

plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomielitei,

rubeolei.

Anticorpii care au o structura macromoleculara, nu traverseaza

placenta, ci numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia

barierei placentare.Asa se explica imunizarea pasiva a fetilor pentru tetanos,

difterie, scarlatina. Din saptamâna a 2-a, fatul îsi sintetizeaza anticorpi.

9

Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera

placentara: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.

Placenta este traversata de o serie de substante exogene si mai

ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteza, sulfamidele

hipoglicemiante, antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii,

etc.Administrarea lor în sarcina este contraindicata.(7)

Functia de hemostaza a placentei

Localizarea sincitiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi

confera acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu

rol de reglare a functiei de hemostaza în spatiul intervilozitar cum ar fi NOS

(sinthaza endoteliala a oxidului nitric), endotelina-1 si trombomodulina.

Un rol major în realizarea functiei de hemostaza a placentei îi este

rezervat Anexinei V. Suprafata apicala a sincitiotrofoblastului poseda

situsuri de legare a anexinei V. Atasarea anexinei V la aceasta suprafata

potential promotoare a reactiei de cascada ce duce la aparitia procesului de

coagulare joaca un rol crucial în mentinerea fluxului sanguin de la nivelul

spatiului intervilos ca si în procesul de implantare si placentatie.(22)

10

MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI

Odata cu avansarea sarcinii, în ultimele luni, placenta sufera un proces

de îmbatrânire. La nivelul vilozitasilor si vaselor se instaleaza treptat

procesele degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului si

stromei vilozitare si producerea an exces de substanta fibrinoida, sub forma

de depozite albicioase de diferite marimi, situate la suprafata sau în

profunzimea tesutului placentar. Acesta, înglobând tot mai multe vilozitati

pe care le scot din functie, reduc suprafata functionala a placentei.

La nivelul vaselor mici si mari se instaleaza un proces de scleroza

si fibroza a peretilor vasculari, cu reducerea pâna la disparitie a lumenului

vascular. Diminuând circulatia ele realizeaza infarcte si necroze ale masei

vilozitare.

În stari patologice ale mamei : boli cardiovasculare , lues,

nefropatii, instalarea acestor procese degenerative apar precoce si mult mai

accentuat, ducând la nasteri premature si la moartea fatului în cavitatea

uterina.( 7)

11

2. PLACENTA PRAEVIA

2.1. DEFINIŢIE . SCURT ISTORIC

Placenta praevia este definita ca insertia partiala sau totala a

placentei pe segmentul inferior al uterului cu sau fara obstructia orificiului

intern al canalului cervical

si reprezinta cauza cea mai importanta de hemoragie in partea a doua a

sarcinii.

Aceasta insertie decliva predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor

mai jos situate urmata de hemoragii at in timpul sarcinii cât si a travaliului.

Multi autori considera ca denumirea de placenta praevia trebuie rezervata

numai pentru varietatea numita totala sau centrala, aceasta fiind cu adevarat

praevia (1)

12

Termenul de placenta praevia provine din latina si inseamna ''in fata''. Cu

alte cuvinte placenta precede copilul , aflându-se intre acesta si colul uterin

prin care urmeaza sa fie expulzat fatul.

Implantarea normala, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a

proteja placenta de fortele mecanice care insotesc retractia fibrelor

miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contractiilor uterine din

ultima parte a sarcinii si din timpul travaliului.

Prin urmare, atunci când insertia placentei este normala, procesul de stergere

si dilatare a colului nu intereseaza regiunea de implantare a placentei care

poate ramâne functionala.

În practica se obisnuieste de foarte multe ori ca insertia placentei pe

segmentul inferior sa fie etichetata sub denumirea de placenta jos inserata

Se pune deci in discutie placenta jos inserata când marginea inferioara a

placentei se afla la o distanta de 8cm de orificiul intern al colului. Ezista insa

cazuri fara sângerare si care nu sunt diagnosticate decât dupa expulzia

placentei , când se constata ca orificiu de iesire al fatului prin membrane este

situat la mai putin de 8-10 cm de marginea placentei.

13

CLASIFICARE

În functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului se

deosebesc patru tipuri de placenta praevia ( fig.2 )

placenta praevia marginala : marginea placentei este la marginea orificiului

intern al colului

placenta laterala : placenta este înserata astfel încât marginea sa este la mai

putin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului

placenta praevia centrala ( totala ) : orificiul intern al colului este acoperit în

totalitate de placenta

placenta praevia partiala : orificiul intern al colului este acoperit partial de

placenta ( 2)

Toate aceste varietati de placenta praevia sunt traduse printr-o

simptomatologie

14

clinica ( 3 )

- sunt varietati topografice

- placenta praevia anatomica - este o situatie de insertie joasa a

placentei, fara simptomatologie clinica, diagnosticul punându-se retrospectiv

dupa delivrenta ( orificiul de ruptura al membranelor la mai putin de 10 cm

de marginea placentara, membrane groase, rugoase ) intraoperator sau

ecografic.

b) varietati exceptionale

Placenta praevia cervicala unde vilozitatile ajung in peretele colului

uterin, placenta putând astfel coborâ pâna la orificiul extern.

- placenta zonaria - modalitate curioasa si rara de insertie inelara a

placentei în jurul segmentului inferior

- placenta reflexa - datorita persistentei vilozitatilor pe caduca capsulara

al polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormala

a unui lambou de placenta

- placenta difuza - vilozitatile se insera in mod neregulat pe toata

suprafata mucoasei uterine.Placenta a pierdut forma sa discoidala , fiind in

general turtita , cotiledoanele fiind inegale , separate intre ele de zone fara

vilozitati ( 3 )

15

ETIOLOGIE

Etiologia placentei praevia , continua sa ramâna nelamurita. Foarte

probabil anomaliile endometriale aparute la marile multipare, în prezenta

unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea

trofoblastului intr-o zona mai joasa ( 4 )

Ce se poate afirma insa cu certitutide este existenta factorilor de risc :

placenta praevia in antecedente ( risc de 4-8 % )

cicatricile uterine : miomectomii , cezariene anterioare

procesele inflamatorii din sfera genitala

avorturile si chiuretajele anterioare

malformatii uterine

sarcina gemelara

multiparitatea intâlnita la 80% din cazuri

unele afectiuni de ordin ginecologic: malformtii uterine, fibroame

anomalii placentare: placenta difuza , zonaria, reflexa, multilobata

hipertiroidismul pare a favoriza insertia joasa prin modificari survenite in

tonusul vegetativ si in peristaltismul corpului uterin, mentinând segmentul

inferior deschis si deci mai accesibil oului

fumatul

vârsta mamei , peste 35 ani

hiper sau hipoplazia endometriala ( 5, 6, 3)

16

MECANISMUL DE DECOLARE AL PLACENTEI

PRAEVIA

Mecanismul de decolare al placentei praevia este diferit in cursul

sarcinii sau in travaliu. În timpul sarcinii decolarea placentei se explica prin

teoria distensiei segmentului inferior, care se dezvolta într-un ritm foarte

rapid in ultimele trei luni de sarcina, ritm ce nu poate sa fie urmat de

placenta care este complet maturizata.

Ruperea acestui paralelism de crestere duce la decolarea placentei si

hemoragie.

Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior

al oului, cu rupura unor vase sanguine. Un rol important în producerea

acestor hemoragii l-ar avea si compresiunea uterului, care devine tot mai

accentuata, în masura cresterii sale, asupra venei cave inferioare.

În timpul travaliului decolarea placentei se face prin alte mecanisme. Exista

teoria alunecarii care afirma, ca in timpul dilatarii si contractiei uterului,

peretii segmentului inferior sunt trasi in sus, in timp ce continutul oului este

împins în jos, imprimând placentei o miscare de alunecare în acelas sens cu

clivarea caducii interutero-placentare.

17

Hemoragia , întotdeauna de origine materna, ar putea avea mai multe

surse : spatiile inervilozitare placentare, lacunele sanguine deciduale din

zona de decolare a palcentei, fisurile segmentului inferior.Sângerarea

peretelui uterin în zona de decolare a palcentei este favorizata de lipsa

retractiei miometrului la nivelul segmentului inferior în zona de insertie a

placentei.

Hemostaza naturala în cazul placentei ramasa partial sau total aderenta

este numai provizorie si insuficienta. Implantarea joasa a placentei

determina modificari importante ale segmentului si colului si care sunt

caracterizate prin vascularizatie bogata, imbibitie edematoasa si relaxare a

miometrului, fenomene care predispun la hemoragii intense.

Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a carui

rezistenta este diminuata prin disociatia fibrelor musculare de catre

vilozitatile coriale ce patrund în zonele care sunt mai puternic

vascularizate.Aceste hemoragii apar de obicei in timpul travaliului datorita

distensiei mari a istmului.

Aderentele anormale ale placentei praevia create prin implantarea

vilozitatilor coriale în muschi explica cât e de fragil segmentul inferior,

nedecolarea sau decolarea partiala a placentei, retentia cotiledonara si

hemoragiile ulterioare delivrentei. Ele fac adesea dificila extractia artificiala

a placentei si revizuirea cavitatii uterine si impun interventia chirurgicala

mutilanta.( 1 )

18

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Placenta praevia este în general neregulata ca forma si inegala ca

grosime. Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa decât în mod

normal.Pe fata sa materna nergulata, se vad zone de marimi diferite având

cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .În alte

cazuri placenta ia forma bilobata, ovalara

circumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de

endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi depozite

fibrinoase, iar în regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla zone

de atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente

datorate decolarilor repetate ale placentei ( 1 )

Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata

adesea transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase,

grasoase, ale vilozitatilor, rupturi vilozitare.( 3 )

Membranele, mai ales în vecinatatea placentei sunt groase, rugoase ,

friabile, neregulate, rupându-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile

coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continua

cu membranele fara o limita neta de demarcatie

19

Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului

intern al colului uterin , explicând astfel frecventa crescuta a procidentei de

cordon care intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia..

Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va

arata ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei

edematoase, si hemoragiilor interstitiale.

Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale intricându-se cu

fibrele musculare.

Aceste raporturi anormale între placenta si peretele uterin sunt caza

hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia palcentei.( 1 )

PATOGENEZĂ

Modalitati de insertie in dezvoltarea heterologica a trofoblastului

explica dezvoltarea placentei praevia si variantele anatomo-clinice ale

acestuia.

Exista trei categorii : placenta istmica primara

placenta istmica secundara

placenta praevia capsulara

20

- Placenta istmica primara rezulta din implantarea primitiva a oului in

regiunea istmica.Dezvoltarea locala a placentei da nastere variantei centrale

a placentei praevia ( trofoblastul acopera orificiul intern uterin si se dezvolta

in regiunea istmica, mai târziu segment inferior) . Degenerarea centrala a

trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern,

unde nu se afla caduca vera da nastere placentei zonaria care se dezvolta in

jurul segmentului inferior

- Placenta istmica secundara . Oul se grefeaza primitiv in regiunea

corporeala dar in apropierea istmului: Conditii locale trofotropice detemina

directia de dezvoltare placentara catre regiunea inferioara, realizând placenta

praevia marginala si laterala.

- Placenta praevia capsulara : persistenta vilozitatilor coriale si în

decidua reflectata care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continuând sa

se dezvolte.

Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior atât anatomic

cât si biologic in ceea ce priveste grefa explica cantitatea imensa a

aderentelor anormale ale placentei praevia.( 3 )

21

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTICUL CLINIC

SEMNE sI SIMPTOME

a)antepartum

Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are

urmatoarele caractere : apare în ultimele trei luni ale sarcinii sau în

travaliu ,poate fi usoara , moderata sau în cantitate mare,apare brusc, fara o

cauza aparenta, este nedureroasa,sângele este rosu, viu, arterial provenind de

la locul de insertie al placentei, de obicei survine noaptea,

este intermitenta cu faze de acalmie ce pot dura saptamâni .

De obicei hemoragia este cu atât mai precoce si mai abundenta, cu cât

insertia placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut ( 6

,7,8 ,10)

Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si

sa nu se mai repete pâna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetându-se

devenind chiar grava si necesitând urgent interventie obstetricala.

Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza

progresiv instalându-se o anemie secundara de intensitate variabila.

22

Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere

al insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala

fiind cea mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios

inserate.

Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamâni de

gestatie .Episodul initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu

compromite decât foarte rar supravietuirea fetala.Insertiile joase care se

manifesta printr-o hemoragie însemnata inainte de 20saptamâni au un

prognostic foarte rezervat

Un alt simptom întâlnit in placenta praevia este ruperea prematura de

membrane mai des întâlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea

ca simptom si nasterea de feti prematuri într-un procent ridicat.

Semne generale

Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce în ce

mai abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei ,

manifestata prin paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie

secundara. ( 9 )

23

Semne fizice

a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este

moale, prezentatia este mai ridicata ( 8 )

b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei

placentei, deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila

numai în portiunea de miometru dublata doar de membrane.În fundul de sac

vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern.

Tuseul vaginal trebuie sa fi blând si sub nici un motiv nu este permisa

explorarea digitala intracervicala.

Când placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o

îngrosare locala a segmentului, ca o saltea interpusa între prezentatie si

degetul care palpeaza ;e semnul saltelei

Examenul vaginal se face la început si in conditiile în care avem

pregatite mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va

repeta decât exceptional.

c) la examenul cu valve vom gasi sânge în cantitati variabile, de

culoare rosie si coaguli. În momentul consultatiei hemoragia poate fi mult

redusa în comparatie cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne

determine sa minimalizam simptomul..( 5)

24

Colul îl vom gasi dilatat de diferite grade, în functie de momentul

examinarii,în travaliu sau antepartum.

Înspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai

ales când se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie

iminenta ( 1)

b) intrapartum

Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci când uterul

se contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va

opri în urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor.

Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care

stânjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt

hiperemiate si friabile ( 7 )

Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. În cazul în

care regiunea cefalica este înalta si mobila este important sa ne asiguram

daca presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze în filiera

pelvigenitala.

Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci

când conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa,

întotdeauna, înaintea efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate

eventualele modificari ale ritmului cardiac provocate prin presiunea

25

exercitata asupra capului fetal angajat în canalul pelvian .O bradicardie

grava arata o compresiune a cordonului datorita unui procubitus sau unei

laterocidente.

O complicatie ce poate sa apara în unele cazuri în travaliu este

procidenta de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal

c) postpartum

Hemorgia este pericolul dominant, cauzata de :

- atonia segmentului inferior ( fibre musculare putine)

- friabilitatea segmentului inferior si a colului

- insertii patologice ale placentei ( 10 )

Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta:

- stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si sincope la

schimbarile de pozitie

- stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scaderea

tensiunii arteriale sistolice si întârzierea umplerii capilare

26

- stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc, hipotensiune

arteriala, oligurie si debutul acidozei metabolice

- stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si abolirea

pulsului , mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica severa

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Înca de la introducerea sa în medicina în anii'50, ecografia s-a

dovedit a fi o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat,

precisa si accesibila din punct de vedere al raportului cost/beneficiu,

devenind astazi un ezamen indispensabil, de rutina, în practica obstetricala, o

componenta esentiala în cadrul urmaririi prenatale pentru depistarea

sarcinilor cu risc crescut.

Principiul ecografiei consta în emiterea de catre sonda, trasductor,

aflat în contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete,

cu frecvente cuprinse între 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute

prin reflectarea diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse în

imagine pe un ecran, în timp real. Examinarea în timp real permite

aprecierea dimensiunilor embrionului si fatului-biometria fetala cât si a

morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta, lichid amniotic, cordon

ombilical.

27

Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu

toate ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals

pozitive datorate dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei

mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al

oului. Cu toate acestea , ecografia permite un diagnostic rapid si exact în

peste 95 % din cazuri ( 5 )

.Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea

sediului placentei în cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau

a unor episoade hemoragice.

Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se

poate efectua înca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening

la toate gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al

acestei metode. Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu

prezinta nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea

preveni sau atenua patologia potentiala a ultimului trimestru de sarcina.( 11)

Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea

ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare

placentara simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai

complexe, dar mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca

explorare a placentei, în prezent este la început si nu poate intra în discutie

ca o metoda de explorare curenta.

28

Explorarea RMN poate fi utila în diagnosticul anumitor varietati posterioare

ale placentei

O placenta este considerata ecografic, drept jos înserata daca

marginea ei inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul

cervical intern.

Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte

importanta examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea

peretelui anterior al segmentului , si faciliteaza examinarea în cazurile cu

simfiza pubiana lata, sau prezentatia fixata.În aceste conditii se poate

evidentia si o placenta praevia ce trece de pe peretele anterior uterin pe cel

posterior.

Dificultatea de diagnostic este mai mare în cazul placentei inserate

pe peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior.

Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate în

planuri diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea

intensitatii ultrasunetelor, permitând de cele mai multe ori localizarea

imaginii placentare.

Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost

verificata cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta

praevia centrala si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de

rupere a membranelor la gravidele ce au nascut spontan ( 11 )

29

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza

antecedentelor ( vârsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare ), pe

baza caracterelor hemoragiei

( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sâge rosu ) dar mai ales pe

baza triadei:

- hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli

- prezentatie înalta si mobila

- prezenta vitalitatii fetale

Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative:

- absenta contractiei uterine

- absenta semnelor toxemiei

- normalizarea craziei sanguine

30

Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei

praevia cu ultrasuntele. Exista situatii când placenta este localizata pe

peretele posterior, si atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera

segmentul inferior (14)

Se poate vorbi de placenta praevia numai începând de la vârsta de

gestatie de 28 saptamâni. Înainte de aceasta data este incorect de a se pune

acest diagnostic. Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al

canalului cervical la vârsta gestationala de 20 saptamâni , iar pâna la vârsta

de 28 saptamâni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa

aceasta vârsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului pâna la vârsta de

38 saptamâni.Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare în portiunea

anterioara a uterului astfel încât o placenta jos înserata posterior are sanse

mai mari sa devina praevia ( 15)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Pentru un diagnostic diferential al sângerarii vaginale este interesant

examenul sângelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sângelui de

origine fetala.

31

A . În timpul sarcinii

- hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele

mai multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col,

sarcina ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo-

vaginale, rupturi de varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului,

sau hemoragia de origine urinara.

Problema diagnosticului diferential se pune în ultimele trei luni de

sarcina:

- cu apoplexia utero-placentara. Sângerarea din ultima parte a sarcinii

trebuie sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau

dezlipirea prematura de placenta normal înserata. În abruptio placentae

sângerarea este însotita de durere, sângele este negricios, uterul hiperton,

tetanizat, fatul greu palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar

placenta nu poate fi simtita la tact vaginal

- cu rupturile uterine care în sarcina sunt rarisime si comporta semne

proprii : moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sângerarii,

antecedente de cicatrici uterine

- cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor

funiculare înserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se

manifesta însa in momentul rupturii membranelor)

32

- cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale,

posttraumatice, toxice)

- cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne,

inflamatii, traumatisme, varice

B. În timpul travaliului si delivrentei

Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este înca

închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia.

Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei,

deviatia colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza

hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din : - rupturile uterine totale

sau partiale

- rupturile de parti moi ale tactului genital

- embolia amniotica

- apoplexia utero-palcentara

- hemoragia în post partum prin decolare incompleta de placenta, resturi

placentare, atonie uterina, cuagulopatie ( 3 )

Hemoragia în ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de

durere si celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea

diagnosticului de placenta praevia.

33

EVOLUŢIE

A. FĂRĂ TRATAMENT

Placenta praevia poate sa determine în absenta interventiei medicale o

mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. În caz de

implantare centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este

întotdeauna mort. În alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta

în cursul înaintarii prin filiera pelvigenitala.

Exista 3 mecanisme incriminate în mod obisnuit în moartea fetala:

Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau

prin comprimarea funiculului;

Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern;

Hemoragia masiva cu sânge fetal având origine în vilozitatile decolate

B. CU TRATAMENT

a) HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte

benefice. S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA

34

b) gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul

benefic al odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei

hipertrofii compensatoare a palcentei si a unei mai bune vascularizatii

placentare datorita insertiei apropiate de ramurile ascendente, groase ale

arterei uterine, înconjurate de un tesut mult mai subtire.

c) Recidivele hemoragice : acestea survin în 55-65% din cazuri împotriva

oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal

crescând mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura.

Prognosticul copilului este mai putin legat de numarul recidivelor

hemoragice fata de cantitatea de sânge pierduta de mama.

d) Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte

simptomul initial în 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii

amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nasteri premature si a

unei prolabari de cordon.

e) Nasterea prematura înainte de saptamâna 36 de gestatie : ea reprezinta

în medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, în ciuda atitudinii

conservatoare si a tocolizei active

35

COMPLICAŢII

Pentru mama

Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, în cursul sarcinii,

intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic,

mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau

necroza pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio

placentae , ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite,

complicatiile operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala

a cheagurilor, de rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de

membrane.(17),(3).

Rata înalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu

hemoragie creste riscul matern în aceasta patologie care deseori se asociaza

si cu transfuzii ce aduc înca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu

aderente anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei

de necesitate anulând sansa reproducerii viitoare

Pentru fat

Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pâna la

risc vital.

36

Fatul poate sucomba prin anoxie înaintea declansarii travaliului, intrapartum

sau la câteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o întârziere de crestere

(hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de

mai multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este

anemic prin pierderea sangvina din placenta fetala.(3)

În travaliu, la coborârea prezentatiei se comprima placenta,proces

prin care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate

comprima nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce

inevitabil la comprimarea copilului.

PROGNOSTIC

PROGNOSTIC MATERN

Mortalitatea

Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata

corespunzator si este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic

37

poate declansa un travaliu prematur, determinând nasterea unui fat prematur,

hipoxic, suferind cu viabilitate redusa (7)

Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat

de hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate

si morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de

sângerare , decât pacientele cu un alt tip de placenta praevia.(12)

Principala cauza de moarte în placeta praevia o reprezinta hemoragia

si socul, si fara un tratament eficient pericolul este mare.(13)

Mortalitatea materna în România a scazut uluitor. Comparativ însa

cu tarile din U.E, rata deceselor în rândul mamelor ramâne de aproximativ

patru ori mai mare la noi adica 17 decese la 100.000 de nascuti vii.

Mortalitatea materna este unul din indicatorii care arata gradul de

dezvoltare a unei tari.

Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea

hemoragiei , cantitatea de sânge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si

alterarea starii generale, permit stabilirea unui prognostic.

Hemoragia e periculoasa, mai ales în timpul travaliului si al expulziei

placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acuta

mortala.Hemoragia întuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o

infectie sau stare de soc. Infectia puerperala în placenta praevia este

favorizata de prezenta cheagurilor, a plagii placentare, de tacturile vaginale

38

repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea generala alterata.

Infectia puerperala se poate manifesta prin septicemie mortala,

pelviperitonita generalizata sau tromboflebita ( 1)

Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 %

din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramâne principala cauza de

deces. Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de

sânge si extractia prin cezariana.

Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea

materna este de patru ori mai mare decât printre femeile ce au nascut pe cale

naturala

Morbiditatea

Morbiditatea materna ramâne crescuta în 20-60 % din cazuri. O

anemie ascunsa este evidentiata în 13,5-32 % din cazuri : ea predispune la

accidente infectioase sau trombembolice. Infectia ramâne frecventa 36,3 din

cazuri cu febra si 21-26 % cu endometrita.Infectia uterina si difuzarea sub

forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt

favorizate de septicemii , ruptura prematura de membrane, cheaguri si

fragmente necrotice de palcenta praevia centrala si de manevre obstetricale.

Complicatiile trombembolice se observa în 1,5-6 % din cazuri: sunt grave în

caz de cezariana asociata unui tablou de soc hemoragic.

39

Complicatiile tardive pot surveni la o distanta de hemoragie severa: anemie,

si insuficienta renala, necroza antehipofizara, hepatita sau infectie cu HIV

posttransfuzional.

PROGNOSTIC FETAL

Mortalitatea perinatala

În ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat decât cel al

mamei. El sufera mult mai mult decât mama deoarece placenta praevia

intervine ca un factor feticid; îl hraneste insuficient sau determina nasterea

prematura.Cauzele suferintei fetale sunt legate de patologia sarcinii si

patologia nasterii . În travaliu fatul poate muri prin asfixie, din cauza

decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia fetala se asociaza mai

frecvent cu prezentatia pelviana.(16)

Chiar când fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de

suportat de acesta.(9)

La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot

supravietui. Decolarile mai întinse duc la moartea fatului prin asfixie

intrauterina.Fetii pot prezenta si grade diferite de anemie în cazul când pe

lânga deschiderea spatiilor intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultând

astfel si o hemoragie fetala.

40

În unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin

hemoragie fetala.(1)

Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale în

placenta praevia dar conditia înca ramâne o urgenta si o potentiala cauza de

moarte (19)

Morbiditatea neonatala

Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescânda.

Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut decât în populatia generala,

oricare ar fi vârsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este

gasita decât la copiii cu o greutate sub 2500g

Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin

imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),

hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai

multi dintre ei fiind tratati conservator.

Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii

neonatale, leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai

adesea de prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a

prematurului , dar este adevarat ca un anumit numar de leucomalacii

periventriculare vizibile din a 3-a pâna în a 7-a zi a perioadei neonatale pot

sa fie constituite în uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit

numar de autori a raportat o incidenta crescuta a retardului de crestere

41

intrauterina în cazul placentei praevia. Retardul de crestere se pare ca e mult

mai frecvent în variantele centrale decât în variantele laterale si marginale.

Malnutritia pare cu atât mai grava cu cât recidivele hemoragice sunt mai

frecvente.

Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei

praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a

placentatiei, înaintea zilei a 45-a de sarcina.

TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA

Generalitati

Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sângerarii, de

starea generala a pacientei, de vârsta gestationala , respectiv de gradul de

maturitate pulmonara fetala (5)

În cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:

- felul sângerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei în

spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere

42

- starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei în

urma pierderilor masive de sânge

- maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci când este posibil

nasterea este amânata pâna când maturarea pulmonara fetala este completa

- portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece în timpul nasterii

vaginale se pot produce sângerari masive, pentru placenta praevia se prefera

nasterea prin cezariana.

Pacientele cu placenta praevia care nu sângereaza trebuie sa urmeze

urmatoarele precautii:

- evitarea activitatilor fizice intense de genul alergarii sau a ridicarii

unei greutati mai mari de 9 kg

- prezentarea de urgenta la medic în cazul sângerarilor

- prezenta unui telefon în apropiere tot timpul

avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa

efectueze examinare pelvina

- evitarea contactului sexual dupa 28 saptamâni de sarcina. Înainte de

acesta perioada se vor stabili riscurile in cazul unui raport sexual

43

- evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de

dusuri intravaginale

- trebuie ca gravida sa se afle în apropierea unui spital care sa poata

oferi îngrijire atât pentru mama cât si pentru copilul nascut pematur

- daca sângerarea este minora si sarcina nu este aproape de termen este

recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual si orgasmul pot initia

contractii uterine si pot cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci

toate acestea trebuie sa fie evitate

- daca sângerarea se opreste tratamentul în ambulator este permis

- pacientele cu placenta praevia care sângereaza necesita spitalizare.

Pacienta poate fi externata din spital daca sângerarea se opreste si pacienta

are acces rapid la spital. (18)

Conduita terapeutica

Managementul placentei praevia necomplicate presupune în principal

supraveghere atenta. Aparitia unor sângerari pasagere constituie argumente

pentru internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa

sistarea acesteia.

În cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa

urmatorii patru parametrii majori:

44

1. volumul de sânge pierdut si impactul asupra mamei

2. starea fatului: viabilitate, vitalitate

3. vârsta gestationala

4. varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)(4)

Conduita profilactica

Educatia sanitara prevede:

- evitarea chiuretajelor

- tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera

genitala

- evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina

- diagnosticul precoce al sarcinii si luarea în evidenta a acesteia

- în cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la pat

45

- întelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea

sunt masuri profilactice utile în prevenirea acestei entitati obstetricale.

Mijloacele terapeutice

În prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si

consecintelor ei, si sunt reprezentate de:

- mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica, în

special echilibrare sanguina

- mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune

mixta Braxton-Hicks

mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala

Conduita de urgenta

Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales în trimestrul trei de

sarcina, înseamna internarea ei obligatorie în spital pentru precizarea

diagnosticului

46

Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pâna nu a fost

internata într-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni.

Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun în pericol viata

mamei si a fatului.

Nu se paote considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta

praevia deoarece în orice moment poate aparea o hemoragie catastrofala.

În teren se vor lua urmatoarele masuri:

- anamneza corecta cu diagnostic cert

- repaus la pat pâna vine masina salvarii; asezarea în pat în usor plan

înclinat spre cap

- administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina,

scobutil, nospa sau tocolitice

- tampon steril în zona vulvara ( nu în vagin), apoi membrele inferioare

în extensie si încrucisate

- abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza

- transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri,

trepidatii

47

Nu trebuie sa se faca:

- palpare abdominala energica

- tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza

- tamponaj vaginal

- manevre intravaginale

- administrarea de ocitocice în caz ca membranele sunt intacte, si

analeptice cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza hemoragia (6)

Conduita în spital

În hemoragii de mica importanta se recomanda:

- repaus la pat

- monitorizarea cu atentie a sarcinii

- suplimentarea cu fier si vitamina C

- administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante

48

- administrare de coagulante (calciu, venostat)

- vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh, hemograma)

- combaterea anemiei(transfuzii de sânge sau microtransfuzii)

- asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele

sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic

În hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se

indica evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta,

având în vedere complicatiile ce pot aparea (6)

Alegerea între nasterea imediata si tratamentul conservator

Cei patru parametrii fetali esentiali sunt vârsta gestationala

(prematuritatea ), eventualele semne de suferinta fetala (prin anemie grava

materna sau prin compresiunea cordonului ), proba unei participari fetale la

hemoragia exteriorizata ( anemie fetala), si riscul traumatic al caii joase.

Cei cinci parametrii obstetricali care influenteaza alegerea sunt gradul

hemoragiei, dimensiunea dilatarii cervicale, varietatea anatomica a placentei

praevia, prezentatia fetala si starea membranelor

Nasterea va fi imediata în caz de hemoragii masive, hemoragii

persistente (10-12 ore dupa internare), la femeile în travaliu dupa 36

49

saptamâni de gestatie, când nasterea prematura e inevitabila daca exista o

hemoragie cu sânge fetal, daca apare o suferinta fetala pe cardiograma..

REANIMAREA MATERNĂ

Pacienta se pozitioneaza în decubit lateral cu un unghi de 15º si se

instaleaza doua aborduri venoase. Pentru ameliorarea presiunii partiale a

oxigenului atât la mama cât si la fat se asigura oxigenoterapia prin masca, cu

un debit de 6-8 l/minut. Se restabileste volumul circulator rapid deoarece un

soc prelungit risca sa altreze endoteliu vascular cu o pierdere suplimentara

de lichid înspre compartimentul interstitial si pentru ca alterarea

transportului activ al electrolitilor la nivel celular determina trecerea

lichidului interstitial spre compartimentul intracelular.

Solutiile cristaloide (solutie de NaCl 1 % si solutie Ringer lactat),

refac lichidul interstitial, dar volumele crescute necesare unei reanimari

eficace fac sa scada presiunea osmotica si sa determine o coagulopatie de

dilutie.Solutiile coloidale produc o expansiune plasmatica gratie unei

întoarceri a lichidului interstitial înspre compartimentul intravascular (cea

mai utilizata este soluîia de albumina 5%)

Pierderile sanguine trebuie sa fie compensate cât mai rapid prin

masa globulara.

50

Transfuziile masive de sânge necesita un control obisnuit al factorilor de

coagulare si al numarului de palchete sanguine. Scaderea lor determina

administrarea de plasma proaspat congelata si de masa plachetara.

CEZARIANA

Cezariana este o interventie obstetrico-chirurgicala care consta în

extragerea abdominala a fatului printr-o incizie a peretelui abdominal si

segmentului inferior; urmeaza peritonizarea cu cu lamboul peritoneo-vezical

si în sfârsit închiderea abdomenului

Îsi gaseste indicatia în placenta praevia asociata cu prezentatii vicioase

la primipare, în placenta praevia cu col închis, nedilatabil, friabil sau la

gravide cu cezariana în antecedente, în cazul hemoragiilor mari care n-au

putut fi stapânite prin metode obstetricale, sau al hemoragiilor repetate cu

alterarea starii generale si în cazurile cu suferinta fetala , în eclampsie si

preeclampsie, dezlipire prematura de placenta normal înserata (21),(1)

Desi exista cazuri în care se apeleaza la cezariana pentru a salva viata

mamei si a copilului (placenta praevia), exista si altele în care medicul sau

femeia aleg cezariana pentru ca este mai la îndemâna pe considerente ca

elimina frica sau o parte din problemele medicale caracteristice nasterii pe

cale vaginala.

Desi cezariana a devenit o cale de nastere tot mai des întâlnita cu riscul

mortii scazut, acesta este înca mai mare decat în cazul nasterii vaginale.

51

Motivele pentru care cezariana are aceasta rata a mortalitatii (2%), si

cele pentru care pot apare multe complicatii dupa aceea, se datoreza

procedurii chirurgicale care include atât incizia la nivelul abdomenului, cât

si cea la nivelul uterului.

Operatia dureaza in general 45-50 minute, dar copilul va fi scos in

primele 5-10 minute, restul minutelor fiind alocate cusaturilor la nivelul

abdomenului si al uterului.

Înainte de efectuarea cezarienei, medicul se asigura ca pacienta are

anestezia bine facuta. În majoritatea interventiilor anestezia este spinala

(rahidiana) sau epidurala (peridurala), dar sunt cazuri speciale în care

anestezia generala este preferata

Tehnica

- Parul abdominal si pubian va fi ras

- I se va pune mamei o perfuzie în vena pe care i se vor putea

administra anestezice, medicamente pentru durere

- I se va pune o sonda urinara astfel încât urina se va colecta într-o

punga de plastic, vezica urinara trebuie sa fie goala în timpul operatiei,

aceasta sonda se mentine în vezica înca 6-24 ore dupa cezariana.

- I se va administra oxigen pe masca

52

- Se vor recolta analize de sânge si urina

- Dupa ce pacienta este anesteziata se face o incizie pe piele de lungime

egala cu distanta de la încheietura mâinii pâna la vârful degetului inelar. În

majoritatea operatiilor incizia se face orizontal, chiar deasupra liniei parului

pubian, deoarece se vindeca, si arata mai bine, si provoaca mai putina durere

mamei.

- Dupa intrarea în uter, cu o taietura mai mare putin decât capul

copilului, acesta este apucat cu grija, iar moasa apasa pe uter si copilul este

eliberat prin incizia facuta.

- Cordonul ombilical este prins si taiat iar copilul este dat asistentei sau

neonatologului.

- Ginecologul elimina apoi placenta, coase uterul, inspecteaza ovarele si

trompele, apoi pune la loc diferitele straturi de tesuturi, apoi coase sau

capseaza pielea.(fig.4)

- Pacienta poate primi injectie cu ocitocina combinata cu o doza de

perfuzii care ajuta uterul sa se contracte în vederea opririi sângerarii si

uneori în vederea prevenirii infectiilor, se administreaza si antibiotice.

Uterul este un organ mare muscular, irigat de o cantitate imensa de

sânge de aceea orice incizie asupra lui poate duce la hemoragii puternice.

53

Unele femei au nevoie de tansfuzie de sânge pe perioada cezarienei

altele , au nevoie de histerectomie pentru a le salva viata.

fig.4. cezariana

Recuperarea dupa cezariana

· în spital

- dupa ce operatia va fi terminata, mama va fi dusa pe sectia de terapie

- pentru câteva ore va fi supravegheata atent, urmarindu-i-se atent

functiile vitale

- fundul uterin va fi masat frecvent pentru a determina contractii ale

uterului care au rolul de a diminua sângerarile

- perfuziile si sonda urinara vor fi scoase dupa 24 ore de la interventia

chirurgicala.

54

- dieta va începe progresiv cu lichide pâna când mâncarea normala va

fi tolerata.

- constipatia va fi prevenita introducând fibre în dieta si numai daca

este nevoie va folosi laxativ (20)

- va fi asistata la ridicarea din pat dupa 8-12 ore de la operatie

- este încurajata sa tuseasca frecvent, si sa respire adânc, pentru ca

aceasta ajuta la prevenirea pneumoniei, si la eliberarea gazelor intestinale

- remedierea include luarea medicamentelor anti-gazoase si al

analgezilor, precum si plimbatul

- se recomanda o baie în primele 8-10 ore dupa operatie

- multe pacinte sunt externate dupa 3-5 zile de la interventia

chirurgicala , depinzând de ecuperare, de preferinta medicului si de limitele

asigurate

Recuperarea

b) la domiciliu

55

în general pacienta va sta în spital cel putin 2-4 zile în functie de raspunsul

organismului la medicamente, si cât de repede reuseste sa se tina pe

picioarele sale

trebuie sa mearga cu atentie, sa se întinda, sa se ridice , sa stea în sezut fara

a-si forta muschii abdomenului

evitarea urcatului sau coborâtul scarilor în primele saptamâni

sa fie ajutata cu munca prin casa de cineva pentru o anumita perioada de

timp, si mai ales în cazul în care mai are si alti copii de îngrijit

va fi sfatuita sa se odihneasca cât mai mult, atunci când bebelusul doarme

plimbarile trebuie sa fie scurte ca durata

sofatul trebuie evitat pentru câteva saptamâni

evitarea ridicarii greutatilor (nu mai mult de 5-6 kg)

daca doreste sa inceapa un anumit program de exercitii fizice va fi sfatuita sa

se consulte cu medicul

mersul de urgenta la medic daca operatia se înroseste sau se infecteaza, daca

apar dureri abdominale puternice, febra sau alte simptome anormale

Complicatiile cezarienei

Covalescenta in urma unei nasteri prin cezariana este mai îndelungata

decât dupa o nastere pe cale vaginala deoarece este vorba de o interventie

chirurgicala

Cezariana implica de asemenea un numar mai mare de riscuri

1. Complicatiile care pot afecta fatul

56

- probleme respiratorii.Copiii nascuti prin cezariana sunt mai

predispusi aparitiei unei dificultati in respiratie, care se manifesta prin

accelerarea anormala a frceventei respiratorii în primele zile dupa nastere

(tahipnee)

- leziuni ale fatului.Desi foarte rar, mici taieturi ale fatului se pot

produce în timpul operatiei prin cezariana.

2. Complicatii care pot afecta mama

- inflamarea si infectarea membranei uterine. Aceasta afectiune

poarta denumirea de endometrita si se manifests prin febra, frisoane, dureri

de spate, secretii vaginale urât mirositoare si dureri uterine. Tratamentul

consta în administrarea de antibiotice

- hemoragie puternica . În timpul unei sarcini prin cezariana, se

pierde o cantitate mare de sânge, de 3 ori mai mult decât în cazul nasterii pe

cale vaginala.

- infectii ale tractului urinar. Infectiile vezicii urinare sau ale

rinichilor sunt posibile complicatii ale cazarienei

- reducerea frecventei scaunelor.Interventiile chirurgicale

abdominale pot creste timpul de tranzit prin intestinul gros.Unele

medicamente analgezice pot accentua aceasta problema ducând la

constipatie

57

- reactiile alergice la anestezicul local folosit în timpul operatiei de

cezariana

- aparitia trombilor venosi în special la nivelul gambelor sau la

nivelul organelor pelviene .Este de 3-5 ori mai ridicat în cazul cezarienei

decât în cazul nasterii pe cale vaginala

- infectia dupa incizie .Infectarea zonei dupa incizie este o

complicatie posibila a nasterii prin cezariana.

Nasterea

Nasterea pe cale vaginala se va face doar exceptional, daca:

- placenta este praevia laterala , prezentatia este craniana, angajata,

colul este matur, si pacienta nu sângereaza

- placenta este marginala, fatul este mort sau neviabil, si nu avem o

hemoragie importanta , evident cu o monitorizare foarte atenta a modului în

care se modifica pozitia placentei pe durata dilatarii

- travaliul este în derulare si nu avem suferinta fetala sau

hemoragie.( 5).

Celelalte varietati de placenta praevia vor reprezenta indicatii de

sectiune cezariana.(4)

58

Perioadele nasterii :

1.perioada de dilatare

- la începutul dilatarii contractiile uterine sunt mai putin intense, dureaza

20-25 secunde, si apar la intervale mai mari de 8-10 minute, apoi se întetesc

ajungând la 2-3 minute si dureaza 50- 60 secunde sau mai mult;punga apelor

se rupe spontan, colul uterin se dilata treptat , si prezentatia progreseaza

treptat

- durata perioadei de dilatatie este de aproximativ 10-14 ore la primipare

si de 4-6 ore la la multipare

2. perioada de expulzie a fatului

- prin angajare la stâmtoarea inferioara

- durata de expulzie a fatului la primipare este de 1-11/2ore si de 20-30

minute la multipare

3. perioada de expulzie a placentei

- eliminarea placentei si a membranelor dureaza cel mult 2 ore si în 90-

95% din cazuri ; în unele cazuri se pot ivi complicatii grave, mai ales

hemoragii care reclama asistenta de urgenta

59

- este perioada posibila a hemoragiilor prin resturi placentare, atonie

uterina, leziuni de parti moi, rar fibrinogenemie

- este perioada de supraveghere atenta a parturientei.(21)

Tratamentul conservator

Este indicat de fiecare data când placenta praevia sângereaza, iar fatul

este cu un înalt grad de prematuritate

Presupune repaus strict la pat cu mentinerea unei perfuzii intravenoase

pâna la oprirea sângerarii si compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii

de sânge.

Tocoliza

Tocoliza poate fi logica în tratamentul placentei praevia:de fapt

hemoragiile sunt agravate prin contractii uterine, iar scopul tratamentului

conservator este de întârziere a nasterii pâna când fatul se dovedeste a fi

matur (vârsta gestationala, mai mare decât 34-36 SS , sau la o vârsta mai

mica dar cu raportul lecitina/sfingomielina, mai mare decât 2) (4)

Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragii severe ale placentei

praevia. Nu se administreaza niciodata în cazul hipotensiunii materne.

60

Antiinflamatoarele nesteroidiene. În mod obisnuit se prescriu ca intentie

secundara, în caz de esec al betamimeticelor sau ca prima intentie în cazul

contraindicatiei simpatomimeticelor.Acest tratament nu trebuie sa

depaseasca 46-72 ore si nu poate fi început dupa 32 saptamâni de gestatie.

Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicati în placenta praevia

deoarece pot induce tahicardie si o hipotensiune materna.

Sulfatul de magneziu. În concentratii crescute, expune la riscul edemului

pulmonar

progesteronul natural reprezinta un tratament adjuvant în cazul amenintarii

de nastere prematura si se utilizeaza pe cale vaginala în doze crescute (8-12

geluri/zi)

Accelerarea farmacologica a maturitatii pulmonare fetale

Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se gaseste la

nou-nascuti care cântaresc între 500-1500g. Eficacitatea surfactantului

exogen administrat la nou-nascut este departe de a fi totala, deoarece 25%

dintre ei nu raspund decât în mod tranzitoriu si 25% nu raspund deloc, în

special în cazurile imaturitatii grave si infectie.

Corticoizii stimuleaza sinteza surfactantului alveolar la nivelul

celulelor epiteliale de tip II. Betametazona si dexametazona par a fi cele mai

eficiente, acestea reducând la jumatate procentul bolilor membranelor

hialine. Efectul benefic începe dupa 24 ore.

Conduita în momentul delivrentei si în postpartum

61

Delivrenta poate fi dirijata prin administrare de uterotone-oxistin

sau ergomet- din momentul degajarii umarului anterior.

Delivrenta poate fi usurata prin injectarea într-o vena

ombilicala, dupa clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin în 50 ml ser

fiziologic.

Daca o hemoragie apare înaintea expulziei placentei, trebuie sa

recurgem la o delivrenta artificiala urmata de verificarea cavitatii uterine. În

cazul unei placente acreta se prefera renunaarea la decolarea placentei care

ar risca agravarea hemoragiei. La o multipara se recomanda histerectomia.

În cazul dorintei pentru alte sarcini si în absenta hemoragiei se

adopta tratamentul conservator sub antibioterapie masiva, în asteptarea

involutiei placentare care poate fi spontana sau provocata cu metotrexat.

Hemoragia dupa delivreta: se face controlul manual al cavitatii

uterinem eventual tamponament local în zona segmentului inferior

( temporar sau în caz de transport , sub supraveghere permanenta)(3)

62

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

CAPITOLUL VI

PROCESUL DE NURSING

„Nursingul este diagnosticul și tratamentul răspunsului uman la problemele actuale sau potențiale de sănătate”

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de

acordare a îngrijirilor atât pacientului, cât și familiilor, grupurilor sau comunității. Este un

proces organizat și planificat, o metodă rațională de planificare și promovare a

intervențiilor individualizate în scopul obținerii unei mai bune stări de sănătate.

Procesul de nursing este:

Un mod de a gândi ca nursa

Modalitate de a corela activitățiile ce conduc la îngrijiri competente

de nursing

Un ciclu dinamic

Orientare științifică de abordare a problemei de îngrijire

Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:

colectarea datelor

validarea datelor

organizarea datelor

stabilirea profilului de sănătate

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

analiza și interpretarea datelor

identificarea problemelor

enunțul diagnosticului de nursing

3. Planificarea îngrijirilor

stabilirea priorităților

63

stabilirea obiectivelor

alegerea strategiilor

4. Implementarea. Cuprinde:

culegerea de date noi

efectuarea intervențiilor

5. Evaluarea

stabilirea criteriilor de evaluare

evaluarea atingerilor obiectivelor

identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje, beneficii pentru:

- cel care oferă asistență medicală (asistentul medical):

permite luarea deciziilor

evidențiază legalitatea acțiunilor

crește profesionalismul

crește responsabilitatea, competența

posibilitatea de a câștiga încredere

dă satisfacție muncii

- cel care primește îngrijiri (pacientul):

participarea pacientului la propria îngrijire și să se preocupe de

obținerea unei mai bune stări de sănătate

beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi

continuitate în îngrijiri

64

CAPITOLUL VII

STUDII DE CAZ

CAZUL IIdentificare :

Nume şi prenume : G.I.

Vârsta : 23 ani

Stare civilă : căsătorită cu 2 copii.

Anameza:

Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie pentru sângerare

abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, febră

(T=38,7°C).

La examenul obiectiv se constată, tegumente și mucoase palide TA=90/50 mm

Hg, P=100 p/min., transpirații, frisoane.

În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Ab luna a II-a

incomplet, septic, infectat; “metroragie abundentă” și este internată pe secția

Ginecologie.

Din discuția purtată cu pacienta îmi spune că în urmă cu o săptămână în scop

abortiv i s-a introdus endouterin o substanță pe care nu o precizează și i s-au făcut injecții

intramusculare și intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri

prezintă metroragii, solicită ambulanța și este adusă în serviciul de Urgență Ginecologie

și apoi internată.

În timpul zilei se simte obosită, deoarece doarme puțin noaptea, are remușcări,

regrete, se autoacuză. Declară că sarcina actuală nu este concepută cu soțul sau (acesta

lipsind o perioadă mai lungă de acasa) și ar fi dorit să înlăture dovezile adulterului fără să

apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de soțul și familia sa.

G.I. este căsătorită, are 2 copii pe care îi iubește foarte mult. Locuiește într-o casă

salubră împreună cu familia sa. Este casnică, nu are probleme financiare. Religie

ortodoxă, frecventează biserica cu regularitate.

Antecedente heredo-colaterale – fără importanță.

Antecedente personale:

65

- apendicectomie în 1992.

- menarha – la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux

sanguin normal, durata 4-5 zile, fără dureri.

Examene paraclinice si de laborator:

Examen de sânge Valori normale

VSH 1h= 8 mm 1h= 2-13 mm2h= 16mm 2h= 12-17 mm

Hemoglobina 7,75 mmol/l 13±2 g/100 mlHematocrit 0,36% 41±5%Grupa sanguina 0ILeucocite 9500/mm3 4200-8000 mm3

Examene de urină

Examen sumar de urina + sediment

albumina – negativpuroi – negativ

Examen ecografic: - uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare importante în

perimetru. Conținut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngroșate, ecoreflectogene.

- antibiograma din secreția vaginală: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclină,

Cloramfenicol, Ampicilină, Eritromicină.

CUNOAŞTEREA PACIENTEI

OBICEIURI DE VIAŢĂ

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

TA= 90/50 MM Hg;

P= 100 p/min;

T= 38,7°C;

66

R= 20 r/min.

Manifestări de dependență: nu sunt.

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

nu prezintă dezgust: - îi plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile

naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;

nu fumează, nu bea cafea, iar alcool consumă ocazional;

nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni.

3. Nevoia de a elimina

tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;

- 2-3 micțiuni normale/zi.

4. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură

dificultate de a se mișca din cauza asteniei sau potențiale complicații

tromboembolii, atrofii.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

doarme puțin noaptea, are remușscări, regrete, se autoacuză.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

pacienta se îmbracă şi dezbracă singură.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

pacienta prezintă febră moderată manifestată prin hipertermie (38,7 oC).

8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele

tegumente și mucoase palide;

cunoaște și aplică regulile de igienă personală, dar acum se descurcă mai

greu,

deoarece se simte slabită;

pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet, cu haine moderne, dar

după

chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă. Obișnuiește să facă zilnic

duș dimineața și baie de două ori pe săptămână.

9. Nevoia de a evita pericolele

riscul de infecţie.

67

10. Nevoia de a comunica

limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română;

pacienta este căsătorită şi are 2 copii;

nu se știe alergică la medicamente.

11. Nevoia de a acţiona conform credinţelor şi valorilor sale

pacienta este ortodoxă.

12. Nevoia de a se realiza

pacienta este casnică.

13. Nevoia de a se recreea

în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească o carte.

Este mare amatoare de filme și romane polițiste.

14. Nevoia de a învăţa

este cooperantă cu echipa de îngrijire, dorește vindecarea, acceptă toate

manevrele de tratament.

68

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENTĂ PREVIA- PRIMA ZI-

PROBLEMA PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Circulație inadecvată din cauza bolii manifestată prin:P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg.

- pacienta să prezinte o circulație adecvată în decurs de 2 zile

- poziționez pacienta în poziție Trendelemburg-asigur un microclimat favorabil: - Umiditate 40% - Caldura 18-200C - Luminozitate - Camera aerisită- monitorizez și notez în foaia de observație de 3х1/zi: tensiunea arterială, temperatura, pulsul și respirația- la indicația medicului recoltez analizele de urgență (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie)- efectuez proba de compatibilitate Oelecker- la indicația medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh și perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II și vitaminele B1 și C- după o oră se efectuează chiuretajul uterin

- TA=120/80 mm Hg- P= 65/min- circulație adecvată, tegumente normal colorate

-Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii și a procesului inflamator manifestată prin metroragie abundentă cu sânge roșu și cheaguri

- Stoparea metrogiei - la indicația medicului montez perfuzia- pregătesc fizic și psihic pacienta pentru chiuretajul uterin în scop hemostatic- efectuez toaleta locală cu apă și săpun- poziționez pacienta pe masa ginecologică- pregătesc trusa pentru chiuretaj- testez pacienta dacă nu este alergică la Xilina 1% (anestezicul local utilizat)- explic pacientei pe scurt tehnica și necesitatea efectuării chiuretajului pentru

- Să-și diminueze sângerarea în decurs de o oră

69

redobândirea sănătății sale- dupa chiuretaj urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros- administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I, Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22, Penicilina 2х1.000.000, Ergomet fiole 2х1 6-18,Paracetamol tablete 3х1 6-14-22, Sânge izogrup izoRh 500 ml- urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări:vărsături, transpirații, tranzit intestinal- urmăresc și notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml, aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale

- Durere acută din cauza procesului inflamator manifestată prin examinarea verbală a durerii

- ameliorarea durerii resimțite de pacientă

- explic pacientei cauzele durerii- evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durată, frecvență, factori care cresc intensitatea- asigur un climat de îțtelegere empatică și un climat de liniște, căldură, umiditate- stimulez pacienta să se exprime asupra experienței dureroase pe care o trăiește- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii- determin pacienta să practice o respirație abdominala 5-10 minute după administrarea medicației (Algocalmin f la

Pacienta afirmă că durerea este acum mai mult ca o jenă

70

indicația medicului).- administrez medicația indicată de medic: Penicilina 2х1.000.000 la ora 6-18-informez pacienta asupra evoluției durerii, a diminuării și toleranței și acțiunii medicamentului

- Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestată prin transpirații, frisoane și T=38,7°C

- ca pacientă să fie afebrilă în termen de 2 zile

- în timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecții, masaje, învelire cu o pătură suplimentară- aerisesc salonul 3х15 minute pe zi- urmăresc atentă îndeplinirea orarului zilnic de hidratare-măsor ingestiile și eliminările-administrez la indicația medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator

- înlăturarea stării febrile

- Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestată prin oboseala diurnă

- să doarmă noaptea fără întreruperi în decurs de 2 zile

- situez discuțiile cu pacienta într-un climat care să sugereze ajutorul, pentru a-i câștiga încrederea- explorez cu pacienta problema sa, semnele stării sale depresive, voi facilita exprimarea emoțiilor- asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire, liniște)

- pacienta se odihnește câteva ore noaptea

71

- ZIUA II-PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Circulație inadecvată din cauza bolii

- pacienta să prezinte o circulație adecvată în decurs de 2 zile

- monitorizez și notez în foaia de observație de 3х1/zi:tensiunea arterială, temperatura, pulsul și respirația

- TA=110/70 mm Hg- P= 65/min- circulație adecvată, tegumente normal colorate

-Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii și a procesului inflamator

- stoparea metrogiei - efectuez toaleta locală cu apă și săpun- urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros- administrez tratamentul prescris de medic- urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări:vărsături, transpirații, tranzit intestinal

- pacienta și-a redus sângerarea

- Hipertermie - ca pacienta să fie afebrilă în termen de 2 zile

-măsor și notez în foaia de observație temperatura axilară la 3 ore- administrez la indicația medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator

- pacienta este afebrilă

- Insomnie - să doarmă noaptea fără întreruperi

- asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire, liniște)- sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul

- pacienta se poate odihni

- Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slabiciunii

- sa se alimenteze, hidrateze singura într-o zi

- evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata și în funcție de aceasta voi planifica intervențiile: pacienta poate să înghită, știe să se servească singură de tacâmuri, ia singură cana de lichid dar obosește, efort ce o determină

- starea pacientei se ameliorează

72

să renunțe la mișcare/băutură - poziționez pacienta într-o poziție comodă pentru alimentația pasivă- sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghițituri mici bine mestecate (pentru a-i ușura stomacului efortul de digestie mecanică)- am grijă ca pacienta să primească regimul indicat de medic (hipercaloric)

- ZIUA III-PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR

EVALUARE

-Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii și a procesului inflamator

- stoparea metrogiei - urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros- administrez tratamentul prescris de medic

- pacienta și-a redus sângerarea

-Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slăbiciunii

- să se alimenteze, hidrateze singură într-o zi

- urmăresc și nota în foaia de observație curba ponderală - efectuez bilanțul hidric

- starea pacientei se ameliorează

- Risc de auto accidentare din cauza amețelii și lipotimiei

- ca pacienta să-și exprime diminuarea fricii în decurs de o zi

- creez un mediu optim pentru ca pacienta să-și poată exprima emoțiile- furnizez informațiile de care are nevoie- învăț pacienta tehnici de relaxare -explic pacientei importanța repausului la pat și faptul că neatenția poate fi responsabilă de accidente cum ar fi: căderile, alunecările

- pacienta îsi exprimă diminuarea fricii

73

- amplasez pacienta în salon, în patul cel mai apropiat de toaletă pentru ca deplasările să fie cât mai scurte- explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pași mici sprijinindu-se de mobilier

- ZIUA IV-PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Lipsa cunoștințelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilității la informație manifestată prin intrebări multiple

- Infomarea pacientei asupra situației și recomandări

-procur și lasă pacientei informații scrise despre boala sa - explic consecințele nefaste ale manevrelor abortive utilizate și voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se de păstrarea secretului profesional- prezint pacientei posibilități de contracepție utilizate la noi în țară (sterilet, pilulă, prezervativ, abstinență, metoda calendarului, metode chirurgicale)- ajut pacienta să-și aleaga un mijloc de contracepție (contraceptive orale)

- pacienta să posede cunoștiințe legate de boala ei

- Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptării la o situație manifestată prin retragere, plâns

- să-și exprime emoțiile, incertitudinile pe perioada spitalizării

-utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei - identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situația- identific împreună cu pacienta o

- pacienta comunică eficient cu echipa medicală

74

modalitate prin care ea să se poată gândi la o soluție (liniște, prezența preotului)

- ZIUA V-PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA

INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Dezinteres față de igiena personală din cauza stării depresive

- ca pacienta să își execute îngrijiri igienice personale singură pe parcursul internării

- toaleta zilnică completă cu apă și săpun (toaleta parțială a părților murdare în timpul schimbărilor)- frecționări cu alcool în momentul schimbărilor sau schimbărilor în pat- ajut pacienta la toaleta organelor genitale- schimb lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie

Pacienta își execută singură îngrijirile de igienă

- Dezinteres pentru a realiza activități recreative

- ca pacienta să ceară ea însăși participarea la activități recreative

- sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice- explic pacientei să accepte aceste activități recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizată de frământări

- Pacienta participă activ la activitățile recreative

75

Evaluare:

Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie pentru sângerare

abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie și febră

(T=38,7°C). În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Placentă

previa – imnenţă de avort” și este internată pe secția Ginecologie.

În urma intervenției pacienta se simte slăbită și are remușcări, faptul că și-a înșelat

soțul și a ucis o viață. Are nevoie de consiliere și este îndrumată spre astfel de centre de

consiliere, i se recomandă o soluție de contracepție.

Bibliografie

1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United

States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J

Obstet Gynecol 2005; 192:191.

2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J

Reprod Med 1978;21:123

3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal

Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company,

Philadelphia, Pennsylvania 1999. p.624.

4. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane

Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

5. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of

placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.

6. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its

association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a

methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309.

7. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ

1999;318:1342-5.

8. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J

reprod Med 1978; 21:123.

9. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective

management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol

1983; 61:467.

10. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases.

Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.

11. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular

coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.

77

12. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation.

Semin Thromb Hemost 1988;14:351.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D

Immunoglobulin for Rh Prophylaxis.Guideline No. 22.

London:RCOG;2002.

14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane

Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a

history of placental abruption: when in

a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental

abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.

15. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane

Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

78