placenta praevia pp.ppt

7/24/2019 Placenta Praevia pp.ppt

1/26

Prof. Univ. Dr. DorinGrigora


2/26

Defnitie:

Placenta praevia este un termen folosit pentrua descrie o placenta care este inserata peoriciul cervical sau foarte aproape de oriciulcervical intern.

Termenul deriva din limba latina "prae via"insemnand inaintea drumului (fatului)

Placenta praevia este aproape sinonima cuhemoragia ind la fel de grava atat pentrumama cat si pentru fat.


3/26

!ncidenta!n U#$ placenta praevia complica % din &'' de

nasteri (artin and co*or+ers ,''-)recventa placentei praevia este de apro/imativ '-

0 din totalul nasterilor in 1omania (Tratat de2bstetrica !oan unteanu).ortalitatea perinatala asociata cu placenta praevia

este in 3ur de ,&0 (Ghidul %4 al inisterului#anatatii,''5)emeile de peste &' de ani au un risc de & ori mai

mare de a avea placenta praevia decat cele de ,'de ani (Patric+ 6o ,'%%)7a o femeie cu o ce8ariana anterioara frecventa

placentei praevia este de &40 si de %40 la cele cunasteri pe cale vaginala.


4/26

9otiuni de anatomie#e descriu cinci varietati de palcenta praevia:entrala sau totala cand placenta acopera complet

oriciul intern al coluluiPartial centrala cand placenta acopera partial oriciul

cervical internarginala cand marginea placentei atinge oriciul intern

al colului7aterala "lo* l;ing placenta" cand placenta este

implantata la nivelul segmentului uterin inferior in asa felincat marginea placentei nu a3unge la nivelul oriciuluicervical intern dar este situata in pro/imitatea sa.


5/26


6/26

$natomie patologicaacroscopic placenta

vicios inserata esteintinsa subtire cucontur neregulat.

icroscopic seconstata transformaricon3unctive aletesuturilor sidegenerescentagrasoasa aelementelor vilo8itare.


7/26

$natomie patologicaPlacenta praevia

pre8inta aderenteanormale in -0 din

ca8uri $ccreta aderenta la

miometru farainterpunere de decidua!ncreta vilo8itatiile

penetrea8a in miometruPercreta vilo8itatiile

strabat peretele uterininvadand in specialve8ica


8/26


9/26

Patogene8a =/ista trei teorii privind aparitia placentei praevia

:apsulara (>ofmeier) vilo8itatiile coriale se de8volta de pe deciduaba8ala

!stmica primara(Pan+ov) nidarea blastocitului la nivelul istmuluiuterin care va deveni segment inferior

!stmica secundara (#tievie) migratia trofoblastului spre cervi/(8onetroce mai favorabile)

!mplantarea placentei este initiata de aderenta embrionului inpartea caudala a uterului. 2data cu atasarea si cresterea placentapoate acoperi oriciul cervical intern. Totusi se crede ca la nivelulcervi/ului e/ista o vasculari8atie deciduala decitara secundar

modicarilor in?amatorii sau atroce.ecanismul de intretinere a sangerarii e/ista studii in derularecare au demonstrat ca trombina are puternica activitate o/itocicadeci este implicata in declansarea nasterii premature prinhemoragie din placenta praevia si mentinerea activa a hemoragieiprin crearea unui cerc vicios (2/;tocic activit; of thrombin modulation of thrombininduced gravidrat m;ometrial contractions b; -h;dro/;tr;ptamine receptor antagonists$. $debi;i @ P. G. $dai+an @ 1. 9.


10/26

actori de risc ultiparitatea este asociata cu un risc crescut de placenta

praevia (5'5-0 din ca8uri) van der eulen,'%%)umatul (hipo/emia produsa de mono/idul de carbon

produce hipertroe placentara compensatorie):hiureta3e uterine multiple in antecedente sau endometrite!nterval scurt intre sarcini


11/26

anifestari clinicePrin freventa si gravitate hemoragia este semnul

clinic dominant in placenta praevia putand considerat chiar semn patognomonic.

De obicei apare la sfarsitul trimestrului !! si inceputultrimestrului !!! este brusca cu sange rosu mai rar cucheaguri indolora.!n multe ca8uri de placenta praevia sangerarea

incepe brusc fara a precedata de alte simptome

sau semne.$proape doua treimi din pacientele cu placenta

praevia se pre8inta cu hemoragie inaintea saptamanii& de gestatie iar 3umatate dintre acestea se pre8intainainte de &' de saptamani de gestatie.


12/26

anifestari clinice!n unele ca8uri in mod particular la cele cu

placenta praevia implantata in apropiereaoriciului cervical intern dar care nul acoperahemoragia nu debutea8a decat la declansareatravaliul.

=/amenul clinic general urmareste rasunetul

hemodinamic al hemoragiei asupra mameievidentiat prin masurarea tensiunii arterialealura ventriculara.


13/26

Diagnostic clinic7a orice gravida incepand cu trimestrul !! care se

pre8inta cu sangerare vaginala trebuie efectuat une/amen cu valve urmat de e/aminare ecograca

daca sarcina nu a fost dispensari8ata si nu a foste/clusa e/istenta placentei praevia.

=/amenul obstetrical poate evidentiaPre8entatie pelviana sau ase8are transversa la

palparea abdominala#angerare din canalul cervical

Tactul vaginal este periculos si trebuie efectuat cu salade operatii pregatita pentru operatie ce8ariana deurgenta.


14/26

Diagnostic clinic7a tuseul vaginal se poate constataPuls vaginal (2ssiander) sincron cu pulsul

matern

asa spongioasa intre segment si pre8entatieHsemnul salteleiI

embrane rugoase sau placenta in ariaoriciului uterin dilatat


15/26

Diagnosticul paraclinic=/aminarea

ecograca estemi3locul cel mai

precis de stabilirea sediului deinsertie aplacenteigrosimea placenteicorespun8and unei8one clare lipsitade ecouri.


16/26

Diagnosticul paraclinic :ea mai sigura simpla si cea mai e/acta metoda de locali8areplacentara este efectuarea ecograei transabdominale (acuratete de40).

1e8ultatele fals po8itive apar de obicei datorita distensiei ve8iciiurinare. $sadar investigatia trebuie repetata dupa golirea in prealabil

a ve8icii urinare. Utili8area ecograei transvaginale a imbunatatit acuratatea locali8arii

placentei praevia si desi poate parea periculos introducerea sondei invagin tehnica sa dovedit sigura.

=ste important sa se preci8e8e distanta dintre marginea inferioara aplacentei si oriciul cervical intern. 2 placenta care se intinde pana lanivelul oriciului cervical intern este la ' mm de acesta. Gradul de

suprapunere a placentei peste oriciul cervical intern trebuiedeasemenea masurat si distanta raportata in milimetri. =ste cunoscut faptul ca locali8area placentei se modica in cursul

sarcinii ca urmare a doua cau8e formarea segmentului uterin inferiorsi trofotropismului placentar. Peste 4' 0 din placentele care apar 3osinserate la ,' de saptamani de gestatie vor avea po8itie normala latermen.


17/26

Diagnosticul paraclinic


18/26

Diagnosticul paraclinic19ul poate folosit

cu o acuratete foartebuna pentru adiagnostica ca8urile de

placenta praeviaaccreta increta saupercreta.!n pre8ent utili8area

19 pentru a

diagnostica placentapraevia ar trebui sa ere8ervata ca8urilorselectionate si undee/aminarea ecogracanu a fost concludenta.


19/26

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential trebuie efectuat cu toate

afectiunile care produc hemoragii in timpulsarcinii

$pople/ia uteroplacentara #angerarea este insotita de durere #angele este negricios necoagulabil Uter hiperton tetani8at Prima sangerare este mare


20/26

:omplicatii:omplicatiile placentei praevia pot de doua tipuri :omplicatii materne >emoragia ante intra si postpartum

9asterea prematura Distocii mecanice si lipsa de anga3are

1uptura prematura a membranelor Prolaps de cordon ombilical 1etentie de placenta

Placenta accreta increta si percreta care se asocia8a in -0 dinca8uri

:omplicatii fetale Prematuritate $s/ie


21/26

$titudine terapeutica=/ista urmatoarele categorii de paciente cu placenta

praeviaatul este prematur deci nu e/ista indicatie pentru nastere

atul este sucient de matur pentru a se produce nastereaTravaliul este declansat

>emoragia este importanta si trebuie sa se producanasterea indiferent de varsta gestationala a fatului

:onduita in ca8ul unui fat prematur dar fara hemoragiepersistenta consta in supravegherea atenta (esteideala internarea prelungita in sectia de obstetricaginecologie)


22/26

$titudine terapeutica2peratia ce8ariana este metoda de nastere

acceptata in aproape toate ca8urile de placentapraevia si are ca indicatie ma3ora placenta

praevia centrala.!ndicatia de ce8ariana este dictata de gravitatea

hemoragiei si vi8ea8a in primul rand salvareamamei.

:el mai des este posibila o inci8ie transversala asegmentului. Totusi cand placenta estelocali8ata anterior pare mai sigura inci8iaverticala a uterului.


23/26

$titudine terapeutica:and sangerarea din patul placentar

nu poate controlata prin metodeclasice se poate tenta ligaturaarterelor uterine bilateral sau

ligatura arterelor iliace interne.Daca utili8are acestor metode

conservative esuea8a prinpersistenta hemoragiei estenecesara practicarea histerectomieide necesitate.

7a pacientele cu placenta praeviaimplantata anterior la nivelul uneivechi transe de histerotomie e/istaposibilitea asocierii unei placenteaccreta si cresterea necesitatii uneihisterectomii.


24/26

$titudine terapeutica=/ista mai multe tipuri de agenti uterotoni care se pot

utili8a pentru a preveni presistenta hemoragie dupadelivrenta sau atonia uterina postpartum.2/itocina se foloseste in cele mai multe clinici dupa

delivrenta prin administrare intravenoasa sauintramusculara pentru preventia atoniei uterine.

Daca o/itocina nu se dovedeste ecienta in preventia atonieiuterine se poate administra ', mg metilergonovina(derivat de ergot) intramuscular. 9u se administrea8aintravenos deoarece pot produce hipertensiune in special lagravidele cu preeclampsie.

#e poate administra :arbetocinum (Pabal) %'' Jgintravenos. Poate da hipotensiune si aritmii.

#e mai poate administra misoprostol (:;totec) ,'' Jgintrarectal.


25/26

Prognostic!n ultima 3umatate a secolului KK sa reali8at o

reducere marcata a mortalitatii maternedatorata placentei praevia. actorii de riscma3ori pentru mama sunt socul boalatrombemboelica anemia si infectia.

Totusi mortaliatea materna se situea8a

undeva la &' din %''.''' de ca8uri deplacenta praevia (2;elese and #mulian ,'').

9asterea prematura datorita placentei praeviaeste o cau8a ma3ora de mortalitate perinatala.


26/26

EibliograeDanforthLs M2bstetrics and G;necolog;2bstetrics and G;neacolog;7inda :ardo8o Fames

Drife 7uc; 6ean

Nilliams 2bstetrics ,&rd =dition:unningham7eveno Eloom >auth 1ouse #pongTratat de 2bstetrica !oan unteanuTratat de Ultrasonograe in 2bstetrica si

Ginecologie Donald #chool $sim 6ur3a+ ran+ $.:hervena+ 1adu

placenta praevia pp.ppt

Documents