placenta praevia cuprins - sogr.ro · toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire...

44
1 Placenta praevia Cuprins 1 Introducere ……………………………………………………………………………………………………… 7 2 Scop ……………………………………………………………………………………………………………… 7 3 Metodologie de elaborare și revizie …………………………………….………………………………….. 8 3.1 Etapele procesului de elaborare ……………………………………………………………………….. 8 3.2 Principii ……………………………………………………………………………………………………. 9 3.3 Etapele procesului de revizie …………………………………………………………………………… 9 3.4 Data reviziei ………………………………………………………………………………………………. 9 4 Structură ………………………………………………………………………………………………………… 9 5 Evaluare și diagnostic ………………………………………………………………………………………… 10 5.1 Diagnosticul clinic de placenta praevia .....……………………………………………………………. 10 5.2 Diagnosticul pozitic al placentei praeviași al vasa praevia ....... ……………………………………. 10 5.2.1 Ecografia obstetricală transvaginală ..........………………………………………………….. 11 5.2.2 Ecografia obstetricală transabdominală .....………………………………………………….. 12 5.2.3 Imagistica prin rezonanță magnetică .........………………………………………………….. 13 5.3 Diagnosticul pozitiv de placenta acreta .………………………………………………………………. 13 5.4 Examenul clinic obstetrical ....................………………………………………………………………. 15 5.4.1 Investigarea maternă .................................................................... ………………………... 15 5.4.2 Investigarea fetală………………………………………......................………………………. 16 5.4.3 Evaluarea statusului materno-fetal ...........…………………………………………………… 17 5.4.4 Secvența perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac ……………………………………… 17 5.5 Diagnosticul diferențial al placentei praevia ................ ………………………………………………. 17 6 Conduită ………………………………………………………………………………………………………… 17 6.1 Asistența prenatală ............................................…………………………………………………... 17 6.1.1 Consilierea .........................................................……………………………………………. 17 6.1.2 Asistența în ambulator în trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia. ........... 18 6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia…………………........................................... 19

Upload: others

Post on 11-Sep-2019

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

1

Placenta praevia

Cuprins

1 Introducere helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7

2 Scop helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7

3 Metodologie de elaborare și revizie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8

31 Etapele procesului de elaborare helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8

32 Principii helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9

33 Etapele procesului de revizie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9

34 Data reviziei helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9

4 Structură helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9

5 Evaluare și diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10

51 Diagnosticul clinic de placenta praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10

52 Diagnosticul pozitic al placentei praeviași al vasa praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10

521 Ecografia obstetricală transvaginală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11

522 Ecografia obstetricală transabdominală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12

523 Imagistica prin rezonanță magnetică helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13

53 Diagnosticul pozitiv de placenta acreta helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13

54 Examenul clinic obstetrical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

541 Investigarea maternă helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

542 Investigarea fetalăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16

543 Evaluarea statusului materno-fetal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17

544 Secvența perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17

6 Conduită helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17

61 Asistența prenatală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17

611 Consilierea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia 18

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate

placentei praevia sau vasa praeviahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

19

2

6131 Măsuri nespecifice 19

6132 Corticoterapia 19

6133 Corecția anemiei 20

6134 Profilaxia izoimunizării Rh 20

6135 Tocoliza 20

6136 Cerclajul colului uterin 21

6137 Profilaxia bolii tromboembolice 21

6138 Administrarea sulfatilui de magneziu 21

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare 21

61310 Ruptura prematură a membranelor 22

62 Naşterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

621 Consiliere icircnainte de nașterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

622 Momentul nașterii și alegerea căii de naşterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

623 Operația cezarianăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28

624 Nașterea pe cale vaginală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28

625 Măsuri medicale postpartum helliphelliphelliphelliphelliphellip 28

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia sau vasa

praeviahellip

28

7 Urmărire și monitorizare helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28

71 Monitorizarea ecografică a placentei praeviahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

72 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia

helliphelliphelliphellip

29

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

74 Monitorizarea fetală

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

29

8 Aspecte administrative helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30

9 Bibliografie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Anexe helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32

Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019 32

Anexa 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

33

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormalăhellip 34

Anexa 4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

3

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a

lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele prezintă recomandări de bună

practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn considerare de către medicii

obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale implicate icircn icircngrijirea

pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile

ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un

proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi

resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care

aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei

proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic

individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile

diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie

corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele

cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi

completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările

terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor

din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi

nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice spre diferenţă de protocoale nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului

managementului tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii

ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului precum şi resurselor

şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt

modificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente

medicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe

informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest ghid

pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din

utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la

produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice

literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn

recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau

al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de

Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care

nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn

scopul promovării unui produs

Opiniile susţinute icircn această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă icircn mod necesar opiniile Fondului ONU

pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a

acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa wwwghiduriclinicero

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA Fondul

ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare icircn cadrul proiectului RoNeoNat

4

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό Beacutela

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Conferențiar Dr Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian

Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu

Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)

Coordonator

Profesor Dr Florin Stamatian

Scriitor

Dr Gabriela Caracostea

Membri

Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan

Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat

Preparator Dr Kovacs Tunde

Integrator

Dr Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr Decebal Hudiță

Profesor Dr BeacutelaSzaboacute

Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu

Scriitori

5

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu

Membri

Dr George Rosu

Integrator

Dr Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr Lucian Puscasiu

Conferențiar Dr Claudia Mehedintu

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp

Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiva

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HAP Hemoragia antepartum

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OIC Orificiul intern al colului

OG Obstetrică - Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PA Placenta accreta

PAA Placenta cu aderență și invazie anormală

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămacircni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VP Vasa praevia

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 2: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

2

6131 Măsuri nespecifice 19

6132 Corticoterapia 19

6133 Corecția anemiei 20

6134 Profilaxia izoimunizării Rh 20

6135 Tocoliza 20

6136 Cerclajul colului uterin 21

6137 Profilaxia bolii tromboembolice 21

6138 Administrarea sulfatilui de magneziu 21

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare 21

61310 Ruptura prematură a membranelor 22

62 Naşterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

621 Consiliere icircnainte de nașterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

622 Momentul nașterii și alegerea căii de naşterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

623 Operația cezarianăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28

624 Nașterea pe cale vaginală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28

625 Măsuri medicale postpartum helliphelliphelliphelliphelliphellip 28

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia sau vasa

praeviahellip

28

7 Urmărire și monitorizare helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28

71 Monitorizarea ecografică a placentei praeviahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

72 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia

helliphelliphelliphellip

29

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

74 Monitorizarea fetală

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

29

8 Aspecte administrative helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30

9 Bibliografie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Anexe helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32

Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019 32

Anexa 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

33

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormalăhellip 34

Anexa 4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

3

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a

lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele prezintă recomandări de bună

practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn considerare de către medicii

obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale implicate icircn icircngrijirea

pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile

ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un

proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi

resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care

aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei

proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic

individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile

diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie

corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele

cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi

completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările

terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor

din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi

nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice spre diferenţă de protocoale nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului

managementului tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii

ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului precum şi resurselor

şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt

modificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente

medicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe

informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest ghid

pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din

utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la

produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice

literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn

recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau

al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de

Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care

nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn

scopul promovării unui produs

Opiniile susţinute icircn această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă icircn mod necesar opiniile Fondului ONU

pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a

acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa wwwghiduriclinicero

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA Fondul

ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare icircn cadrul proiectului RoNeoNat

4

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό Beacutela

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Conferențiar Dr Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian

Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu

Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)

Coordonator

Profesor Dr Florin Stamatian

Scriitor

Dr Gabriela Caracostea

Membri

Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan

Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat

Preparator Dr Kovacs Tunde

Integrator

Dr Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr Decebal Hudiță

Profesor Dr BeacutelaSzaboacute

Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu

Scriitori

5

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu

Membri

Dr George Rosu

Integrator

Dr Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr Lucian Puscasiu

Conferențiar Dr Claudia Mehedintu

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp

Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiva

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HAP Hemoragia antepartum

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OIC Orificiul intern al colului

OG Obstetrică - Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PA Placenta accreta

PAA Placenta cu aderență și invazie anormală

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămacircni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VP Vasa praevia

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 3: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

3

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a

lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele prezintă recomandări de bună

practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn considerare de către medicii

obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale implicate icircn icircngrijirea

pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile

ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un

proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi

resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care

aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei

proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic

individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile

diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie

corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele

cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi

completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările

terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor

din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi

nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice spre diferenţă de protocoale nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului

managementului tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii

ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului precum şi resurselor

şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt

modificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente

medicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe

informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest ghid

pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din

utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la

produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice

literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn

recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau

al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de

Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care

nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn

scopul promovării unui produs

Opiniile susţinute icircn această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă icircn mod necesar opiniile Fondului ONU

pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a

acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa wwwghiduriclinicero

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA Fondul

ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare icircn cadrul proiectului RoNeoNat

4

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό Beacutela

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Conferențiar Dr Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian

Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu

Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)

Coordonator

Profesor Dr Florin Stamatian

Scriitor

Dr Gabriela Caracostea

Membri

Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan

Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat

Preparator Dr Kovacs Tunde

Integrator

Dr Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr Decebal Hudiță

Profesor Dr BeacutelaSzaboacute

Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu

Scriitori

5

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu

Membri

Dr George Rosu

Integrator

Dr Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr Lucian Puscasiu

Conferențiar Dr Claudia Mehedintu

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp

Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiva

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HAP Hemoragia antepartum

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OIC Orificiul intern al colului

OG Obstetrică - Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PA Placenta accreta

PAA Placenta cu aderență și invazie anormală

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămacircni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VP Vasa praevia

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 4: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

4

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό Beacutela

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Conferențiar Dr Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian

Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu

Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)

Coordonator

Profesor Dr Florin Stamatian

Scriitor

Dr Gabriela Caracostea

Membri

Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan

Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat

Preparator Dr Kovacs Tunde

Integrator

Dr Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr Decebal Hudiță

Profesor Dr BeacutelaSzaboacute

Profesor Dr Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu

Scriitori

5

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu

Membri

Dr George Rosu

Integrator

Dr Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr Lucian Puscasiu

Conferențiar Dr Claudia Mehedintu

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp

Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiva

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HAP Hemoragia antepartum

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OIC Orificiul intern al colului

OG Obstetrică - Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PA Placenta accreta

PAA Placenta cu aderență și invazie anormală

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămacircni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VP Vasa praevia

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 5: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

5

Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu

Membri

Dr George Rosu

Integrator

Dr Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr Lucian Puscasiu

Conferențiar Dr Claudia Mehedintu

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp

Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiva

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HAP Hemoragia antepartum

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OIC Orificiul intern al colului

OG Obstetrică - Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PA Placenta accreta

PAA Placenta cu aderență și invazie anormală

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămacircni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VP Vasa praevia

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 6: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp

Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiva

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HAP Hemoragia antepartum

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OIC Orificiul intern al colului

OG Obstetrică - Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PA Placenta accreta

PAA Placenta cu aderență și invazie anormală

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămacircni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VP Vasa praevia

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 7: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

7

1 INTRODUCERE

Placenta praevia

Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia

Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de

săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la

nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal

asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)

minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin

inferior

minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical

intern

minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)

Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)

Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)

Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie

utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern

pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)

Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)

Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta

percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale

Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta

cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de

placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de

profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()

Vasa praevia

Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd

inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de

două tipuri(5)

minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică

minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă

care are unul sau mai mulți lobi accesori

Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate

fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că

icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe

la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului

2SCOP

Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi

creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor

Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia

care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP

Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri

sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 8: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

8

fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie

2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject

Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo

ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa

praeviardquo

Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment

pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante

recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe

experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)

3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A

fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru

şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc

o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi

formatului ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor

şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele

implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat

prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-

2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia

Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia

Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice

Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea

ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul

şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de

modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens

care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost

agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii

(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 9: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

9

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

icircn data de 30 noiembrie 2008

32Principii

Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru

obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică

şi Ginecologie din Romacircnia

Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2

33Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă

de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul

şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările

făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduită (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 10: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

10

5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

51 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă

minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree

minus absența contracțiilor uterine dureroase

minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente

minus tonus uterin normal

minus prezentație distocică

E

Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția

de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E

Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele

menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai

după efectuarea examenului ecografic

E

Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia

la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din

antecedente(1)

B

Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de

nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri

icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000

de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn

antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un

risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după

o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)

2+

Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta

praevia(1) B

Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta

praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma

acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn

cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a

raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia

rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)

1+

52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia

Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului

D

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 11: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

11

Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa

praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn

populația generală(1)

D

Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening

Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a

vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală

și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel

crescut de rezultate fals pozitive(19)

2+

Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu

orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16

săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo

pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică

de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea

transvaginală(1)

D

Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație

paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C

Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și

transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D

Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn

modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal

pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)

1+++

Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de

placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este

superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea

placentei

B

521 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)

C

Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate

acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori

cu experiență

C

Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 12: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

12

Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn

particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia

transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a

prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)

1+

Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii

placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de

măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă

OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0

mm

B

Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de

placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B

Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al

evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++

Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă

jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical

intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o

reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de

placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia

D

Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină

a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta

acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat

și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)

1+

Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare

B

Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32

de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică

transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul

de naștere (1)

D

Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare

B

Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 13: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

13

Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care

acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C

522 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC

E

Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru

diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei

transabdominale sau transperineale

E

Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta

icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E

Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie

confirmat prin ETV C

Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a

placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și

acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru

a identifica o PA

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni

și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată

pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni

C

Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni

sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de

săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea

examinare ecografică și atitudinea terapeutică

C

Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90

vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+

Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E

Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o

inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul

existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției

C

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 14: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

14

velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă

a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP

Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B

Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele

minus placenta jos inserată icircn trimestrul II

minus lobul succenturiat

minus placenta bilobată sau multilobată

minus sarcina multiplă

minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată

C

Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se

recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn

trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de

VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III

C

523 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic

E

Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a

ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă

examinarea ecografică este realizată de experți (1)

C

Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și

numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile

ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)

D

Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt

minus bombarea placentei

minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua

vasculară

minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2

D

53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 15: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

15

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de

minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară

minus naștere prin operație cezariană

minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic

Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)

B

Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru

placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză

icircn imagistică (1)

B

Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu

experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C

Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de

morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o

placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei

cu aderență anormală

D

Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua

profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul

placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică

sugerează invazie parametrială (111)

E

Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele

cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales

icircn următoarele situații

minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente

minus placenta praevia cu localizare anterioară

B

Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul

European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group

on Abnormally Invasive Placenta)

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile

atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile

clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler

3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)

1 Ecografie 2D

minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub

patul placentar (Zona Clară)

minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care

sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent

vizibil și icircn scara gri

E

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 16: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

16

minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen

sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare

minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la

mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului

minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia

datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară

minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge

să proemine icircn interiorul vezicii urinare

2 Ecografie 2D Color Doppler

minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre

miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase

sinuoase

minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și

pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru

minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un

flux sanguin crescut

3 Ecografie 3D power Doppler

minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase

neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit

minus bombarea placentară

minus masă exofitică placentară

minus hipervascularizație uterovezicală

minus vase penetrante

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele

1 Ecografia 2D

minus absența zonei hipoecogene retroplacentare

minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat

minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară

minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica

urinară

minus lacune placentare

2 Ecografia Doppler color

minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale

minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică

peste 15cmsec

minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară

minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare

3 Ecografia Power Doppler color

minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară

minus hipervascularizație

minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 17: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

17

Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale

icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea

mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea

mai bună specificitate pentru predicția PA (14)

C

Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele

ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este

recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D

power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu

aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului

de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)

E

54 Examenul clinic obstetrical

541 Investigarea maternă

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn

trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură

și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate

nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)

E

Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la

examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la

domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care

să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații

de urgență (1)

E

Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau

contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul

pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)

2+

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn

trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau

praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV

B

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea

antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei

și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital

disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de

sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul

privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din

sacircnge (19)

E

Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a

decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn

sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta

trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos

inserată (111)

D

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 18: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

18

Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn

trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn

care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții

uterine dureroase sau dureri abdominale (1)

E

Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă

multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și

managementul anomaliilor de aderență placentară (1)

E

Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)

E

Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al

hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o

astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și

cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe

baza examenului cu valve

E

Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se

realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei

pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o

eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de

urgență

Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații

E

Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul

E

Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală

E

Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau

ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E

Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)

minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae

minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia

minus uter asociat cu prezența de contracții uterine

E

Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate

identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de

sacircnge

E

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 19: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

19

Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă

diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului

cervical

E

542 Investigarea fetală

Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care

prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că

aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere

dacă este cazul

E

Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin

cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D

Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate

fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse

icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică

C

543Evaluarea statusului matern

Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin

minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator

minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)

minus cardiotocografie

E

Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică

maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E

Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă

coagulogramă E

55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități

minus decolarea prematură de placentă normal inserată

minus vasele praevia

minus ruptura uterină

minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm

minus leziuni traumatice ale colului uterin

minus ruptura prematură de membrane

minus travaliu prematur

minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal

minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală

E

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 20: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

20

6CONDUITĂ

61 Asistența prenatală

611 Consilierea

Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu

diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind

minus reducerea activității fizice

minus evitarea contactului sexual

minus posibilitatea deplasării rapide la spital

minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine

(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)

E

Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre

modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de

produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate

iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate

variante terapeutice trebuie clar documentat (1)

B

Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc

crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic

Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri

de terapie intensivă (111)

D

Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta

praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a

pacientelor care nu prezintă această patologie (1)

D

Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de

sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor

pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și

distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin

ecografie transvaginală (11516)

D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă

praevia

Standard B

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 21: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

21

Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III

presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane

care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei

Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt

minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a

ameliorat

minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)

minus reducerea riscului de sacircngerare

minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)

C

Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)

minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul

cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai

indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36

minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare

placentare și excluderea vaselor praevia

minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se

programează operația cezariană

minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub

2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile

travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical

intern și marginea inferioară placentară

minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn

aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia

dar riscurile nașterii sunt diferite

D

Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul

de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența

sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare

include(118)

minus evitarea tactului vaginal

minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau

efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare

E

Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP

să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial

centrală și cu hemoragie icircn antecedente

Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare

pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare

abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop

hemostatic (18)

A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 22: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

22

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)

Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru

pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36

săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)

C

613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau

moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia

6131 Măsuri nespecifice

Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn

secția de obstetrică-ginecologie

Obiectivele principale la internare sunt

minus asigurarea stabilității hemodinamice materne

minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență

E

Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd

minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal

minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge

minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen

APTT timp de protrombină)

E

Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este

utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau

transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după

administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl

C

6132 Corticoterapia

Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23

și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A

Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0

zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă

jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34

săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)

E

Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi

(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este

asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante

2++

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 23: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

23

asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066

95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-

076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o

reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)

6133 Corecția anemiei

Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la

externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care

hematocritul rămacircne sub 30

E

6134 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu

placentă praevia și sacircngerare (20)

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3

săptămacircni de la episodul de sacircngerare

E

Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la

microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+

6135 Tocoliza

Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu

sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E

Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E

Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)

minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree

minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus absența corioamniotitei

minus contracții uterine dureroase

minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză

E

Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice

se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei

antenatale(1)

C

Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore

sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 24: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

24

icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective

(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de

pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită

pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-

696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective

rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)

Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34

săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)

minus pacientă stabilă hemodinamic

minus lipsa corioamniotitei

minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză

E

Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care

este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-

mimeticelor

E

Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida

cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora

atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină

1+

Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată

pentru prelungirea sarcinii C

6136Cerclajul colului uterin

Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta

praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A

Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru

efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-

istmice

E

Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea

prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această

abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)

1+

6137Profilaxia bolii tromboembolice

Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)

minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină

și lăuzierdquo)

minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă

C

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 25: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

25

minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat

Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea

riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este

preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară

mică

E

Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de

sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd

indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt

E

6138Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu

placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la

mai mult de 24 de ore de la administrare (16)

B

Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul

administrării sulfatului de magneziu D

6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare

Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală

fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata

sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune

mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă

D

Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește

următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)

minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute

minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale

minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul

la pat la domiciliu

E

Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se

recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E

Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de

urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 26: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

26

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru

nașterea prematură (1)

C

61310 Ruperea prematură a membranelor

Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz

fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza

și manageria independent (22)

D

62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia

621Consiliere icircnainte de naștere

Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și

diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn

consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia

operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de

hemostază (16)

C

Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un

risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de

necesitate icircn scop hemostatic (23)

IV

Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia

confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată

pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă

sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)

E

Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană

trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale

acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare

obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de

transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)

E

Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta

spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare

antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului

inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație

cezariană din antecedente (1)

B

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 27: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

27

Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale

trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte

riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)

E

Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate

asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie

regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la

anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru

această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)

D

622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei

Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau

sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul

placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza

la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore

icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)

C

Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au

inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină

ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc

pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată

la 36 de săptămacircni de gestație (126)

1+

Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile

trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos

inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea

prematură (1)

C

Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție

cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de

morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu

placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de

săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)

2++

Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre

34 și 37 de săptămacircni E

Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității

perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn

icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de

bine a fătului este compromisă (1)

B

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 28: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

28

Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente

amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația

orificiului intern și starea fatului

E

Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă

minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei

B

Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele

ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de

orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales

dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)

D

Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de

20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc

mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii

placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect

spongios sau un sinus marginal (1)

1++

Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de

orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor

contraindicații icircn acest sens (24)

E

Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului

inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu

cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate

fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară

la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)

Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de

sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod

ideal icircnainte de debutul travaliului (1)

C

Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa

praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea

membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-

ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal

de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este

considerată o conduită medicală rezonabilă (126)

D

Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea

pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație

datorită riscului crescut de naștere prematură

E

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 29: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

29

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4

623 Operația cezariană

Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi

bull electivă

bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern

B

Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de

placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu

experiență (128)

D

Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul

principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal

este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații

suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care

necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)

1+

Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie

manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar

anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici

din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)

D

Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că

pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o

echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu

experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști

ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care

situația o cere (11828)

2+

Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia

sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și

un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți

icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)

E

Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu

experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi

prezenți icircn sala de operații (1)

E

Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care

trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)

minus să existe un medic obstetrician icircn permanență

minus să existe medic anestezist icircn permanență

minus să existe preparate de sacircnge disponibile

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 30: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

30

minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator

minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator

minus disponibilitatea secției de terapie intensivă

Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al

pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu

placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această

asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt

histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat

postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară

C

Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii

sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru

placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)

2+

Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada

postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande

folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)

D

Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină

se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie

disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament

al hemoragiei abundente postpartum (16)

D

Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de

sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la

pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta

praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie

informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie

generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției

chirurgicale (1)

D

Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub

anestezie generală B

Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul

pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D

Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre

principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)

2+

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 31: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

31

Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn

care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă

vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)

E

Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este

frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de

tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei

placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce

necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la

nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu

retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea

intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)

Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter

Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea

placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie

să fie cacirct mai rapidă (28)

CD

Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale

duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+

Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă

inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de

hemostază (1)

C

Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de

ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele

cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia

intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-

au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul

BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au

raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre

75 și 88

2+

Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru

controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută

tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre

sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes

pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)

2++

Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la

distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena

extracția placentei

CD

Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă

celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)

D

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 32: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

32

Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se

realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C

Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață

și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet

anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de

conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)

E

Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care

lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o

consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt

informat (1)

D

Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după

intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru

cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această

intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei

suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea

membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al

FIGO au practicat histerectomie (1)

2+

Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de

stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D

Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida

sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se

pierde timp prețios

E

Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul

placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de

complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de

histerectomie per secundam (1)

Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise

1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a

placentei din patul de inserție

2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd

placenta in situ

3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la

nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului

4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de

histerectomie per secundam după intervenția primară (1)

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări

ferme care să fie făcute (1)

2+

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 33: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

33

Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc

conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de

intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ

trebuie avută icircn vedere (1)

D

Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să

includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență

icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)

D

Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc

septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem

pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau

trombembolism pulmonar (1)

2+

Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative

pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C

Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea

radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn

managementul placentei cu aderență anormală (1)

D

Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)

diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și

să se practice histerectomie de urgență (1)

D

Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente

de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se

constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția

cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este

prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și

produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea

abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate

resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)

E

624 Nașterea pe cale vaginală

Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)

minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern

minus status hemodinamic matern stabil

minus lipsa semnelor de suferință fetală

E

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 34: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

34

Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia

privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea

craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice

sacircngerarea (29)

E

Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de

naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor

avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației

cezariene de urgență (16)

625 Măsuri medicale postpartum

Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea

se datorează atoniei uterine (28) E

Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)

minus operație cezariană

minus anemie maternă severă

minus extracție manuală a placentei

C

Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+

63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

sau vasa praevia

Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E

Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E

Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic

anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de

gestație

D

Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B

Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 35: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

35

7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E

Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau

ecografice de placentă praevia medicul trebuie

minus să determine statusul hemodinamic matern

minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

minus să aprecieze statusul fetal

minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de

nivel superior

E

71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se

recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate

după cum urmează

minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea

trebuie repetată lunar

minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash

examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni

minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate

ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei

E

Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea

stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a

modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei

72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei

praevia

Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea

minus zilnică - a TA pulsului

minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator

E

73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia

Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace

materne E

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 36: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

36

Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri

biologici

minus hemoglobină hematocrit coagulogramă

minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei

E

Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul

imediat să fie urmărite următoarele aspecte

minus status-ul hemodinamic matern

minus corectarea tulburărilor de coagulare

minus retracția uterină

minus sacircngerarea vaginală

E

74 Monitorizarea fetală

Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie

să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn

absența sacircngerării vaginale

E

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 37: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

37

8ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență

obstetricală E

Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul

pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde

E

Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice

supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii

și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior

E

Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau

diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul

să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de

nivel superior

E

Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii

căii de naștere E C

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 38: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

38

9BIBLIOGRAFIE

1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa

praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018

September 2018

2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet

Gynecol 198565176ndash182

3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors

and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417

4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63

November 2011

5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis

of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol

200118109ndash115

6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the

relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522

7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol

Surv 199954138ndash145

8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal

sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62

9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266

10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of

placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60

11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July

2012 207-211

12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive

placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275

13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive

placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278

14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using

ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517

15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without

haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620

16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom

2017UpToDate

17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22

18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau

Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness

2013

19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of

blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet

2010281-207

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 39: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

39

20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management

guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol

Obstet 179122

21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a

worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724

22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta

parevia Int J Gynecol Obstet 200484109

23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services

Transfusion 2011512540

24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and

mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860

25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J

Obstet Gynecol 2009201266 e1

26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for

AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418

27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic

management Br J Anaest 2000 84725

28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete

involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144

29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower

placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 40: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

40

Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 41: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

41

Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor

Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea

cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci

cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat

Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai

multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot

contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare

Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare

Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu

randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review

sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care

sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește

puterea științifică a rezultatelor

Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+

Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care

să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi

extrapolate din studii clasificate ca 2++

Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii

descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+

Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare

a acestui ghid

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 42: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

42

Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală

Date Demografice și Factori de Risc

Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile

Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV

Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __

Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __

A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii

post-operație cezariană Da Nu Nu se știe

Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)

Da Nu Nu se știe

Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe

Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe

Dacă răspunsul este da

Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern

Semne Ecografice

Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

mm

Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Pierderea ldquozonei clarerdquo

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Icircntreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială DA NU INCERT

Suspiciunea invaziei icircn parametre

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 43: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

43

Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate

Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic

Icircnaltă Intermediară Joasă

Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare

Page 44: Placenta praevia Cuprins - sogr.ro · Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a Cea mai recentă versiune

44

Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia

Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24

săptămacircni

Ecografie transvaginală

Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța

dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm

a placentei și OIC lt 10 mm

Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu

la aproximativ 32 săptămacircni

Placenta praevia Distanță 1-10 mm

Operație cezariană Se poate discuta

programată la probă de travaliu

aproximativ 37 se recomandă repetarea

săptămacircni ecografiei transvaginale

la 35 săptacircmăni

După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor

Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines

Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare