ANEXA 2

Acest proiect este finanțat de Uniunea Europeană și implementat de Programul Națiunilor Unite

pentru Dezvoltare

European Union - Confidence Building Measures ProgrammeProgramul Uniunii Europene - Măsurile de Promovare a

ÎncrederiiПрограмма Европейского союза - Меры по укреплению

доверия

FORMULARUL CERERII

Solicitanții sunt rugați să completeze acest formular pe deplin. Informația trebuie să fie enunțată în mod clar și pe scurt. Datele statistice privind numărul de locuitori și grupurile vulnerabile vor fi avizate de furnizori specializați de date.

Vă rugăm să completați boxele în culoarea sură.Denumirea proiectului:

Secțiunea 1: Informații despre comunitate

Solicitantul: Denumirea instituției:

Persoana de contact:

Telefon:

Fax:

Email:Localitatea:

__________________________________ RaionPopulația: Populația totală _______

Femei _______ Bărbați _______ Copii _______ Populația activă _________ Muncesc peste hotare (estimativ) ____

Grupurile vulnerabile Copii orfani _________

Copii în situație de risc _______ Familii mono-parentale _______ Familii cu mulți copii _________ Persoane cu dizabilități _________ Pensionari _______ Alții _______

Solicitantul 2: (în caz de proiect comun)

Denumirea instituției:

Persoana de contact:

Telefon:

Fax:

Email:Localitatea:

__________________________________ Raion Populația: Populația totală _______

Femei _______ Bărbați _______ Copii _______ Populația activă _________ Muncesc peste hotare (estimativ) ____

Grupurile vulnerabile Copii orfani _________

Copii în situație de risc _______ Familii mono-parentale _______ Familii cu mulți copii _________ Persoane cu dizabilități _________ Pensionari _______ Alții _______

Secțiunea 2: Scopul proiectului

Secțiunea 3: Descrierea și argumentarea propunerii de proiect

Solicitantul va descrie problema și va explica motivele/argumentarea proiectului. Cererea va reflecta relevanța problemei și soluția propusă pentru nevoile și constrângerile comunității. Se vor oferi datele tehnice disponibile despre infrastructura propusă spre renovare/construcție (parametrii tehnici, starea tehnică curentă, părțile propuse pentru a fi renovate, etc.). Descrierea dată trebuie să reflecte și modul în care proiectul propus se conformează priorităților formulate în Strategia de Dezvoltare Locală (strategia și documentele tehnice relevante trebuie să fie anexate) și cum acest fapt va ajuta la promovarea încrederii între locuitorii ambelor maluri ale râului Nistru.

2

Secțiunea 4: Descrierea elementului de promovare a încrederii

Solicitantul va descrie în mod explicit modul în care infrastructura renovată va contribui direct la promovarea și consolidarea încrederii între comunitățile de pe ambele maluri ale râului Nistru. Trebuie să fie prezentate date calitative și cantitative. Urmează să fie anexat și un Plan de Acțiuni privind măsurile de promovare a încrederii (în conformitate cu Anexa A anexată la acest formular). Pentru activitățile incluse în Anexa A se va lua în considerație un buget adițional (pe lângă cel indicat în Secțiunea 9.)

Secțiunea 5: Rezultatele scontate și impactul proiectului

Solicitantul va descrie cum activitățile planificate vor avea un impact direct și rapid asupra grupurilor vulnerabile; proporția grupurilor beneficiare care vor fi susținute de proiectul implementat; măsura în care proiectul poate fi repetat în alte comunități de pe ambele maluri ale râului Nistru; cât și impactul proiectului asupra extinderii măsurilor de promovare a încrederii între comunitățile de pe ambele maluri ale răului Nistru. Suport va fi oferit proiectelor menite să producă rezultate și să asigure ca infrastructura reconstruită în cadrul proiectului să devină pe deplin operațională. Atenție specială se va oferi dimensiunii de gen. Trebuie să fie oferite estimări privind numărul de femei, bărbați și copii care vor beneficia de pe seama proiectului.

3

Secțiunea 6: Beneficiarii proiectului

Solicitantul va oferi date despre beneficiarii proiectului dezagregate după gen, categorii de vulnerabilitate, vârstă, etc.

Secțiunea 7: Includerea principiilor de dezvoltare locală bazate pe transparență, incluziune și participare în implementare

Solicitantul va descrie în ce măsură proiectul se bazează pe o implementare, monitorizare și evaluare transparentă, inclusivă și participativă menite să asigure asumarea răspunderii pentru proiect de către întreaga comunitate. În ce măsură proiectul prevede un impact egal sau avansat/preferențial asupra tuturor membrilor comunității, inclusiv asupra grupurilor vulnerabile? În ce măsură va avea proiectul un efect pozitiv din perspectiva integrării dimensiunii de gen?

Secțiunea 8: Durabilitatea proiectului

Solicitantul va descrie mecanismul pentru asigurarea durabilității / continuității financiare și operaționale după finalizarea finanțării UE-SMPÎ.

Secțiunea 9: Riscuri

Solicitantul va estima riscurile potențiale care ar putea pune în pericol implementarea proiectului și modalitatea de depășire a acestora.

4

Secțiunea 10: Bugetul estimat al proiectului

Costul total al proiectului _________________ lei

1. Contribuția financiară solicitată de la Programul UE-SMPÎ _____________________ (inclusiv TVA) 2. Contribuția comunității __________________ lei, (% din costul total al proiectului _______) inclusiv:

a) din cadrul comunității: Surse financiare de la persoane juridice ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________ Surse financiar de la persoane fizice ______________ lei Numărul de persoane ________

bunuri ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________________ lucrări ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________________ altele ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________________

b) din afara comunității: Surse financiare de la persoane juridice_____________ lei __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (specificați )Alte contribuții ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

(specificați)

(ÎN CAZUL CERERILOR COMUNE)

3. Contribuția comunității 2 ___________________ lei, (% din costul total al proiectului _______) inclusiv:

a) din cadrul comunității: Surse financiare de la persoane juridice ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________Surse financiare de la persoane fizice ______________ lei Numărul de persoane ____________

bunuri ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________ lucrări ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________ altele ______________ lei (specificați)_________________________________________________________________________

b) din afara comunității: Surse financiare de la persoane juridice _____________ lei __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5

(specificați)altele __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(specificați)

Urmează să fie anexate:

1. Decizia Consiliului Local care aprobă propunerea de proiect.2. Bugetul detaliat al proiectului. 3. Procesul verbal și lista participanților (inclusiv semnăturile tuturor participanților)

la formularea proiectului în mod participativ, dezagregată după gen și categorii de vulnerabilitate.

4. Scrisoarea/scrisorile de confirmare a contribuției, inclusiv o copie a Deciziei Consiliului Local privind contribuția/cofinanțarea (dacă este contribuție din partea comunității).

5. Documente ce susțin durabilitatea proiectului (planul de acțiuni după implementarea proiectului, deciziile Consiliului Local, altele).

6. Copia Strategiei de Dezvoltare Locală (inclusiv planul de implementare), aprobată prin Decizia Consiliului Local (dacă există).

7. Copiile Acordurilor de Parteneriat (în cazul implicării partenerilor în implementarea proiectului).

8. Documentația tehnică disponibilă privind infrastructura vizată (dacă există). Pentru proiectele de aprovizionare cu apă potabilă trebuie de anexat Certificatul de calitate a apei eliberat de Inspectoratul Ecologic de Stat. Pentru proiectele comunitare de aprovizionare cu apă trebuie de anexat dovada documentată de existență a stației de tratare a apelor reziduale sau a proiectului tehnic al unei astfel de stații.

6

ANEXA 3

PLANUL DE ACTIVITĂȚI

Nr. Activitatea Perioada ExecutorBuget

estimat

Sursa de finanțare (dacă

este)

SFÂRȘITUL FORMULARULUI CERERII

7