Poliartrita reumatoid

Poliartrita reumatoid

Boal sistemic inflamatorie a esutului conjunctiv, de etiologie necunoscut, ce afecteaz articulaiile sinoviale, cu dezvoltare patologic predominent feminin (raportul 3/1) i cu pik-ul incidenei n decada a treia sau a patra, determin progresiv modificri funcionale variate, care pot altera profund relaia pacientului cu mediul. n ultimii ani se constat o cretere a procentului de poliartrit reumatoid la pacienta vrstnic cu reumatism degenerativ, la care apare un viraj al dezvoltrii reumatismale ctre aspecte cronice inflamatorii de tip autoimun (mecanisme incomplet elucidate). Pacienii cu poliartrit reumatoid trebuie s cunoasc att evoluia bolii, ct i tendina la cronicizare.

Asociaia American de Reumatologie (ARA) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice i/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Acest criterii sunt urmtoarele:

redoare articular matinal de cel puin 1 or;

artrit simultan la minim trei arii articulare (cu tumefiere de pri moi sau sinovit);

artrita articulaiilor minii, cu afectarea articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale;

artrita simetric cu afectarea simultan, bilateral a aceai articulaii;

prezena nodulilor reumatoizi;

prezena seric de factor reumatoid, n condiiile unei reacii pozitive ntlnit la mai puin de 5% dintre normali;

modificri radiologice tipice bolii cu eroziuni i decalcifieri juxtaarticulare la oasele minii.

Criteriile 1-4 trebuie s dureze cel puin 6 sptmni, cazul fiind considerat poliartrit reumatoid cnd ndeplinete 4 dintre aceste criterii.

Semnificatia funcional a criteriile clinice:

atingerea simetric a articulaiilor mici periferice interfalangiene proximale, metacarpofalangiene i radiocarpiene (n mod excepional sunt afectate articulaiile interfalangiene distale) scade progresiv mobilitatea articular i fora muchilor intrinseci (i prin lipsa de solicitare i prin modificrile specifice bolii autoimune), modific amplitudinea penselor, afectnd prehensiunea; uneori debutul este atipic cu atingere monoarticular sau oligoarticular (mai puin de 4 articulaii), ducnd la confuzii de diagnostic i temporiznd att tratamentul medicamentos specific ct i programul de recuperare etapizat; redoare matinal mai mult de o or; n cele mai multe dintre cazuri este prelungit sau cvasipermanent, completnd impotena funcional prin durere, reducnd nivelul de solicitare i aria activitilor; apariia progresiv a deformrilor, deviaiilor, dezaxrilor, cu sau fr subluxaii n zonele inflamate compromite att segmentar, ct i global gestualitatea cotidian, pacientul dezvoltnd de o manier ireversibil dependena.

Durerea, simptom central al tabloului clinic, indiferent de stadiul evolutiv, fie evolund acut/hiperalgic sau subacut progresiv, trebuie controlat pentru a permite instituirea programului de ntreinere i recuperare a aparatului locomotor.

n formularea dignostic a poliartritei reumatoide se impun i stabilirea momentului evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA, care se poate face n funcie de starea clinico-funcional sau de starea anatomic.

Clasificarea clinico-funcional:

Clasa I - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice;

Clasa II - activitile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare;

Clasa III - capacitatea de a se ngriji singur;

Clasa IV - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i incapacitate de autongrijire.

Clasificare n funcie de starea anatomic:

Stadiul I precoce:

- Lipsa radiografic a leziunilor erozive, dar cu posibil prezen a osteoporozei;

Stadiul II moderat:

- Osteoporoz vizibil radiografic cu sau fr distrucii osoase, dar cu posibil deteriorare uoar a catilajului;

- Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate;

- Atrofia muchilor adiaceni articulaiei;

- Prezena facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare (noduli i tenosinovite).

Stadiul III sever:

- Osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografic.

- Deformarea articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau anchiloz osoas;

- Atrofie muscular marcat i extins.

- Prezena de noduli i tenosinovite.

Stadiul IV terminal:

Criteriile stadiului III i fibroza articular i anchiloza.

Tratamentul iniial

n cazul acestei patologii durerea este un element al sindromului inflamator cu caracter autoimun, necesitnd o conduit terapeutic particular pentru aspectele autoimune, a cror mecanisme sunt parial cunoscute. Se poate utiliza aspirin n doze crescute de 20-30 mg/100ml cu precauiile de rigoare pentru tolerana digestiv, tulburrile de coagulare, fenomene alergice i altele. n prezent se folosesc diverse preparate de antiinflamatoare nesteroidiene (indocid, ibuprofen, naproxen, piroxicam, voltaren, diclofenac etc.), mecanismul de aciune fiind asemntor, dar cu toleran variabil de la bolnav la bolnav.

Pacienii care au o evoluie sever, rapid progresiv, cu evident distrugere articular (imaginea radiologic evideniaz microgeode, osteoporoz, eroziune) pot beneficia de ageni farmacologici - produi de aur, D-penicilamin, Methotrexat, antimalarice de sintez sau alte terapii moderne de fond (Arava) - terapii ce pot fi prelungite peste un an, pacientul necesitnd supraveghere clinico-biologic (hemoleucogram cu formul leucocitar, examen de urin, teste imunologice i inflamatorii), datorit potenialului crescut de toxicitate i efectelor secundare ale acestor preparate.

Utilizarea corticoterapiei rmne o problem de responsabilitate medical, necesitnd o apreciere corect a balanei risc-beneficiu, urmrind evoluia n timp. n poliartrit, corticoterapia se nscrie n limite foarte strnse de administrare, cu indicaii precise:

- forme severe de poliartrit;

- poliartrita cu anemie sever;

- manifestrile articulare asociate cu poliserozit.

Se va reduce treptat doza ntr-un timp ct mai scurt pn la eliminarea complet (de dorit n cteva luni) pentru a evita efectele secundare ale corticoterapiei i corticodependena, cu att mai mult n cazul pacientelor peste 50 de ani (perioada de climacterium sau postclimacterium).

Terapia fizical

Pentru durere: - se poate asocia terapia farmacologic analgetic, antiinflamatoare nesteroidiene cu terapia fizical.La pacienii cu poliartrit reumatoid se pot prescrie diferite grupaje de proceduri, cum ar fi: masajul, TENS, hidroterapie, aplicaii de cldur sau ghea, ultrasunet -metode care se aleg n funcie de proprietile fiziologice i terapeutice, ntr-un anumit moment de evoluie. Aplicaia de cldur local sau sistemic se folosete cu grij, avnd n vedere efectele termice sistemice, modificrile metabolice, vasculare la nivel capilar, riscul de edem intracelular. Creterea fluxului sanguin amelioreaz condiiile metabolice, iar populaia de leucocite, concentraia de anticorpi i activitatea colagenazelor se situeaz la nivele mai ridicate. n aceste situaii de reacie inflamatorie este rezervat aplicaia de cldur local, prin riscul de exacerbare a procesului congestiv. Studii laborioase, comparativ ntre diferite proceduri au demonstrat c numai ultrasunetul reuete s nclzeasc structurile de profunzime. n principal aceste metode acioneaz analgetic, n special TENS-ul printr-un mecanism neuro-mediat (teoria de modulare a durerii prin controlul porii). Durerea poate fi ameliorat i prin aplicaie de cldur local, superficial. n general aplicaiile reci pot controla durerea, dar sunt mai greu de tolerat datorit reaciei vasoconstrictoare prelungite, cu reducerea gradului de mobilitate. Baia parial cald pemtru membrele superioare i inferioare, duul cald rmn metodele favorite pentru reducerea durerii i combaterea redorii articulare, permind desfurarea ulterioar a programelor de kinetoterapie. Este de reinut c purtarea de ciorapi calzi poate induce apariia edemului., la mn sau la picior. Un sistem considerat empiric, dar care are explicaie fiziologic poate fi utilizat- este vorba de aplicaiile alternative cald-rece, care reduc durerea i redoarea, dar nu favorizeaz apariia edemului.

Prevenirea afectrilor articulare i a deformrilor

Acest obiectiv se realizeaz prin posturri de corecie cu caracter preventiv i utilizarea de atele sau orteze. Atela de repaus urmrete prevenirea deformrilor i reducerea solicitrilor mecanice, realiznd prin repausul articular ameliorarea fenomenelor trofice i avnd efect moderat analgetic. Chiar i microtraumatismele, prin repetare, pe o articulaie instabil pot induce modificri fiziopatologice progresive articular i periarticular. Atela utilizat iniial pentru mn, pumn sau genunchi este indicat n puseu sau dup intervenia corectiv ortopedico-chirurgical (exemplu: flexum); ea poate fi folosit intermitent, asociind program de mobilizare articular, de solicitare muscular i exerciii mai complexe pentru antrenarea coordonrii i abilitii gestuale - caliti necesare la parametrii ridicai pentru o prehensiune multifuncional normal.

Atela este realizat n seciunea de ortezare sau terapie ocupaional; ea poate fi realizat din diferite material: piele, tije metalice, materiale termoformabile, atele din fee gipsate. Persoana care execut atela sau orteza trebuie s aib noiuni de anatomie funcional, biomecanic i de terapie ocupaional, pentru cunoaterea semnificaiei gestuale a unghiurilor funcionale. Toate aceste noiuni i vor permite adoptarea unor tipare specifice fiecrui bolnav, asociind un anumit tip de solicitare ct i criteriile de urmrire n dinamica evoluiei bolii pentru a interveni, a corecta sau modifica ulterior diverse aspecte patologice somatice.

Exemple de atele de repaus.

Pentru mn, scopul utilizrii este de realizare a repausului articular n poziie funcional cu pumnul la 100-150 dorsiflexie, cu moderat flexie a degetelor. Acest repaus urmrete:

- realizarea unui efect antialgic;

- combate inflamaia prin repaus articular;

- combate contracturile, deformrile sau dezvoltarea poziiilor vicioase;

- combate grifa i retracia tendoanelor flexorilor degete.

Dac artrita este limitat numai la articulaia pumnului, atela poate fi extins pn n zona medie palmar lsnd degetele libere.

Atela de repaus nocturn este indicat n mna dureroas, cu manifestri inflamatorii, dar cu deformri minime. Prin ea se urmrete meninerea poziiei funcionale articulare i ameliorarea reaciei inflamatorii. Din punct de vedere biomecanic prin ntinderea muchilor intrinseci i ntreinerea arcurilor palmare, combate deviaia de tip cubital, deformrile de police, mna n gt de lebd, degetul n butonier etc. Atela este greu suportat pe o mn cu deformri ireductibile, de aceea iniial este necesar corecia ortopedico-chirurgical i apoi utilizarea ortezei.

Pentru membrul inferior cele mai frecvente orteze (atele) sunt cele pentru genunchi i picior: pentru genunchi orteza se indic pentru realizarea extensiei complete, sau deflectare progresiv, iar pentru picior (de obicei poziia varus) pentru corectarea axului gamb-calcaneu.

Dac se dezvolt flexum se pot utiliza atele seriate asociind program de exerciii fizice, care s combat progresiv contractura (exemplu: muchii ischio-gambieri) i deformarea.

Se mai poate folosi i atela seriat de tip bivalv, ajustat la 7-10 zile, asociind solicitarea progresiv articular. Cnd articulaiile sunt n puseu inflamator atela de repaus se poate utiliza 24/24 ore, uneori chiar mai mult, controlnd integritatea tegumentului; unii pacieni poart atela numai noaptea. Atela de repaus pentru pumn este util n special la pacienii cu distrucie marcat articular i durere greu controlabil medicamentos.

Dac n poliartrita reumatoid este afectat zona cervical se utilizeaz un colan Minerva pentru a stabiliza coloana cervical n poziie neutr, mai ales n timpul somnului sau n conducerea automobilului.

Cnd sunt afectate glezna sau piciorul, se pot comanda pantofi adaptai pentru protecie i mers confortabil.

Mijloace tehnice ajuttoare pentru mers

Aceste mijloace tehnice sunt considerate mijloace tradiionale pentru descrcarea articulaiilor portante, prelund o parte din greutatea corpului i facilitnd verticalizarea i mersul. Ele sunt reprezentate de:

- crja canadian;

- bastonul

- sprijinitoarea de mers cu trei sau patru picioare sau platform ataat de mers pentru a reduce stresul mecanic pe minile inflamate i regiunile pumni, coate, umeri.

Prescrierea acestor mijloace tehnice ajuttoare revine cel mai des specialistului de recuperare, reumatologului sau ortopedului dar, n contextul dispensarizrii poliartritei reumatoide i medicului de familie. El trebuie s cunoasc aceste motivaii funcionale, mijloacele active, indicaiile i limitele de utilizare.

Programele de exerciii pentru ntreinerea sau creterea mobilitii articulare sunt eseniale pentru profilaxia redorii, a deformaiilor i deviaiilor. Programul fizical-kineto iniiat ntr-o secie de spital sau n serviciul ambulator trebuie s conving att pacientul ct i familia asupra continurii programului zilnic la domiciliu. Iniial solicitarea va fi blnd, protejnd articulaiile inflamate i mobiliznd toate segmentele articulare pe lanurile cinematice. Programul urmrete fie creterea mobilitii pn la unghiul funcional, fie ntreinerea nivelului funcional. Se vor lua totui msuri de precauie fa de solicitarea mecanic prin control clinico-funcional (aprecierea durerii, al gradului de afectare inflamatorie articular urmat de limitarea mobilitii, tulburri trofice etc) i radiologic (pentru aprecierea integritii articulare). Notndu-se aceste modificri, solicitarea mecanic se adapteaz n funcie de reacia dureroas, prin solicitare blnd a structurilor fragile capsulo-tendo-ligamentare i fr a brusca articulaia inflamat, n scopul creterii mobilitii articulare.

Meninerea forei musculare i a funciilor de prehensiune i mers

Cel mai important obiectiv n programul de recuperare este meninerea nivelului funcional care s permit pacientului maximum de participare la activitatea cotidian (activity daily living - ADL). Astfel, programele de recuperare se organizeaz dup mai multe criterii:

- dup forma de evoluie a bolii (moderat, medie, sever);

- dup evoluia sub tratament i efectele tratamentului medicamentos asupra structurilor somatice capsulo-ligamentare i tendo-musculare;

- dup aciunea procesului inflamator asupra fibrelor musculare striate;

- n funcie de gradul de activitate utilizat anterior de pacient pentru a adapta balana activitate-repaus la contextul ambiental.

Dup depirea perioadei acute inflamatorii se va mbogi programul de exerciii fizice de recuperare; dac simptomatologia permite se pot introduce i exerciii active rezistive. Prin acestea se stimuleaz grupele musculare ce se opun direciei poteniale de deformare (exemplu pentru mn stimularea extensorilor pentru a combate tendina la flexum sau flexie).

n sectorul de terapie ocupaional trebuie s determine nivelul funcional i diferitele disfuncii legate de ADL, pentru a crea mecanisme adaptative, ajuttoare, care s disponibilizeze funcia (exemplu adaptare pe un scaun mai nalt sau adaptarea suportului de WC, utilizarea de tacmuri cu mner adaptat pentru a permite autoservirea).

Exerciiile terapeutice incluse n programul de recuperare pentru poliartrit i propun corectarea disfunciei i meninerea nivelului funcional musculo-scheletal i a activitii fizice care s-i asigure pacientului independena.

Obiectivele kinetoterapiei n poliartrit1. ntreinerea unui nivel funcional satisfctor privind mobilitatea articular sau creterea mobilitii articulare;

2. ntreinerea i recuperarea forei musculare;

3. Stimularea programelor de coordonare i control motor;

4. Meninerea diferitelor funcii musculo-scheletale;

5. Facilitarea relaxrii.

Prescrierea exerciiului terapeutic trebuie precedat de evaluarea clinico-funcional prin:

- examen clinic somatic pe lanurile cinematice;

- bilan articular;

- bilan muscular;

- examenul coordonrii i controlului motor;

-examenul gestualitii.

Programele de KTT se desfoar dup un anumit ritual de relaxare i terapie fizical, utiliznd tehnici de:

- relaxare i nclzire;

- asuplizare;

- tonifiere;

- coordonare;

- exerciii globale (gestic).

Terapia fizical este utilizat pentru pregtirea prealabil a structurilor musculo-scheletale iar solicitarea kineto se face gradat n funcie de forma de evoluie a bolii i compliana pacientului. Succesiunea manifestrilor articulare impune programe variate terapeutice, adaptate stadiului evolutiv. Se asociaz obligatoriu tratamentului de fond un tratament local, intit articular sau periarticular pe zonele afectate. n tratamentul local terapia fizical ocup un loc important terapeutic (simptomatic i fiziopatologic), influennd att fenomenele lezionale ct i consecinele funcionale i contribuind mpreun cu terapia medicamentoas la controlul durerii in procesul inflamator articular i periarticular n vederea asigurrii aspectelor funcionale somatice.

Aspectele clinico-funcionale n diverse faze de evoluie orienteaz programele de recuperare ctre obiective diferite, iar metodele de terapie fizical sunt folosite difereniat n stadiile iniiale sau avansate i n funcie de forma clinic de evoluie:n stadiile iniiale terapia fizical ncearc s contribuie la controlul episoadelor inflamatorii articulare i s previn atitudinile vicioase i deformaiile ce se dezvolt n evoluia poliartritei.

Metode analgetice antiinflamatoare:

- termoterapie blnd n puseul inflamator;

- aplicaie de parafin n perioada subacut sau ntre pusee; se poate aplica sub form de pensulare baia de parafin sau plac de parafin la temperatura de 550-600;

- cldur uscat obinut prin proceduri de electroterapie (emisie de radiaii infraroii, diatermie prin unde scurte sau microunde, ultrasunet);

- masajul clasic (tehnici cu efect analgetic i trofic de tip efleuraj, vibraie) sau masaj de drenaj;

Prevenirea atitudinilor vicioase se refer la un program profilactic n fazele iniiale ale procesului inflamator i apoi de combatere sau ameliorare a atitudinilor vicioase n cazul unor deformri grave. Se urmrete permanent ctigarea poziiei funcionale. Pentru c n poliartrit inflamaia este cronic i afecteaz progresiv articulaia pe un fundal dureros cvasipermanent se instaleaz progresiv atitudinea antalgic articular care nu este o poziie de funcionare, este chiar o atitudine vicioas i care poate duce la retracia formaiunilor conjunctive articulare i periarticulare i afectare muscular (amiotrofie predominant pe extensori i abductori, contractur pe antagoniti). Aceste modificri fiziopatologice necesit redresarea precoce a structurilor articulare i periarticulare, avnd n vedere i fragilitatea mecanic i susceptibilitatea de ruptur musculo-capsulo-tendinoas la anumite solicitri.

Metode akinetice:

- repaos n poziie funcional pentru combaterea atitudinii vicioase;

- posturi pentru ctigul poziiei funcionale pe fundalul unei deformri existente.

n programul de recuperare funcional trebuie menionate aspectele funcionale care pot s apar la un bolnav n decubit dorsal prelungit:

- piciorul: de purtat nclmintea de combatere a poziiei n equin i rotaie extern;

- genunchiul: de meninut n rectitudine, nu se plaseaz suport de flexie sub genunchi, ci dimpotriv sac cu nisip pe cvadriceps i gambier;

- oldurile: se evit rotaia extern i abducia, permind 200 de flexie;

- rahisul: se respect curburile normale, se redreseaz coloana i pentru repaosul coloanei cervicale se folosete perna sul;

-umerii: se plaseaz n abducie la 900;

- coatele: se plaseaz n flexie la 1000, ntr-o poziie intermediar ntre pronaie i supinaie;

- pumnul: se menine ntre 350-450 extensie;

- mna i degetele: se poziioneaz n poziia de prehensiune cu moderat flexie MCF, IFP i IFD.

Pentru realizarea acestor exerciii achinetice n vederea obinerii poziiei funcionale se folosesc ortezele de repaos, care pot fi nlocuite n activitate cu orteze dinamice.Materialele pentru orteze trebuie s se muleze pe suprafeele de aplicat, s fie bine tolerate de piele, s fie uoare, dar rezistente i s se poat cura.

Masajul tonizant ntreine troficitatea esuturilor, asigurnd o vasodilataie activ i mbuntind circulaia de ntoarcere venoas i limfatic. Tehnicile utilizate sunt percuia, fricia i frmntarea (petrisaj).

Exerciiile active sunt folosite pentru ntreinerea articular, ntreinerea tonusului muscular i a schemelor de micare. Fiecare articulaie va fi mobilizat de 10-12 ori n diverse grade pentru ctigul unghiului funcional. Este de preferat un program de mobilizare activ, fr micri forate datorit riscului de ruptur tendinoas sau ligamentar, urmat de apariia unei entorse sau a unei luxaii, care agraveaz starea articular.

Stadiile avansate ale poliartritei reumatoide

Procesul inflamator local cu invadare din zona articular n zonele periarticulare de vecintate, duce la deformri accentuate punnd n eviden modificri disfuncionale severe la nivel de old - genunchi (flexul) i complex mn - degete. esutul conjunctiv de tip capsulo ligamentar i tendinos devine fragil i se retract. Aceast faz poate beneficia de tehnici ortopedico-chirurgicale de corecie sau de substituie. Se pot folosi ortezele care protejeaz articulaiile fragile i ofer stabilitate formaiunilor artro-musculare, care i-au pierdut nivelul funcional performant. n contextul modificrilor severe articulare i periarticulare (subluxaii, anchiloze n poziii vicioase) se discut despre sectorul de adaptare al locuinei i locului de munc corelate cu aspectele disfuncinale ale pacientului (faciliti la buctrie, baie, WC, atelier). n fazele avansate ale poliartritei pentru a tri cu invaliditatea sau starea de handicap i a avea un grad satisfctor de independen intr n discuie seciunea de terapie ocupaional, care prin diverse programe i mijloace tehnice ajuttoare ncearc s amelioreze activitile de via cotidian (ADL). Exist trei mari grupe de ncadrare n ADL:

- activiti de ntreinere personal (igiena personal, mbrcatul, alimentaia etc.);

- activitile de deplasare;

- activiti manuale.

Bolnavii pot fi mprii n dou categorii:

- bolnavi dependeni de pat, nedeplasabili;

- bolnavi greu deplasabili, parial dependeni.

Plecnd de la aceste elemente de baz programul de antrenare pentru ADL se etapizeaz astfel:

- analiza, interpretarea i realizarea micrilor simple;

- exerciii n scopul ameliorrii execuiei micrilor simple (prinderea tacmului);

- exerciii de pregtire a executrii micrilor simple, cum e cazul insuficienei musculare sau lipsei de coordonare;

- exerciii de antrenare a gestualitii cu utilizarea de orteze;

- programe de refacere a gestualitii n condiiile vieii cotidiene.

n contextul acestei maladii cu evoluie cronic i invalidant terapie ocupaional are un loc aparte n programul de recuperare funcional. Aspecte de recuperare a minii

Iniial se realizeaz un bilan funcional al minii:

- pentru a aprecia zonele afectate i a pune n eviden gradul deteriorrii i tendina de deviaie a zonelor respective;

- pentru a stabili obiectivele de recuperare i mijloacele de realizare;

- pertru a aprecia necesitatea utilizrii mijloacelor tehnice ajuttoare, de tip orteze de repaus sau dinamice;

- pentru a institui programul etapizat de terapie ocupaional.

Astfel, dup bilanul articular i muscular se apreciaz:

pensele:

terminale (prinderea unui ac);

subterminale (prinderea unei foi de hrtie);

subtermino-terminale (prinderea unui clete);

latero-laterale (prinderea unei igri);

tridigitale (prinderea unei bile).

prehensiunea global:

pensa comisural (prnderea i inerea unui ziar);

pensa polidigital, (prinderea unei toarte de cldare);

pensa digito-palmar (inerea unei rachete sau cozi de mtur) fiind pensa cea mai puin defavorizant. Poliartrita reumatoid evolueaz n stadii succesive, afectnd rapid funciile minii. n primul stadiu se produce tumefacie articular prin sinovit simpl. Evoluia merge ctre deviaie i deformri, induse de leziuni articulare, tendinoase sau osoase. Astfel, se dezvolt diferite cliee clinico-funcionale la nivelul minii:

deviaia pumnului mai frecvent de tip cubital, n mod particular de tip radial cu luxaie anterior a carpului;

degetele deviaz cubital,prin afectare tendinoas i osteo-articular;

policele deviaz n Z, prin lezarea capsulei metacarpo-falangiene i distrugerea inseriei scurtului extensor;

deformarea degetelor n gt de lebd, prin dezechilibrul tendoanelor, cu predominena muchilor intrinseci, sau deformare n butonier datorat distruciei tendinoase.Educarea pacientului i a familiei

Prognosticul funcional n poliartrita reumatoid depinde foarte mult de personalitatea pacientului i suportul familiei. Statutul psihologic al pacientului este extrem de important att n desfurarea programului de recuperare ct i n contextul evoluiei bolii. Se discut de o personalitate premorbid de tip reumatoid n contextul multifactorial cauzal:

- factori genetici, autoimuni, infecioi i psiho-sociali, realiznd o matrice predispozant. Factorii cel mai frecvent implicai n evoluia statutului menionat la pacientul reumatic sunt:

preexistena unor tulburri psihologice;

caracterul puternic;

prezena simptomelor psihiatrice;

capacitatea de adaptare la boal i cooperare la tratament.

Se noteaz perioadele de depresie, de frustrare i disponibilitatea de integrare n familie, societate sau locul de munc. Durerea iniial de tip acut devine un sindrom cronic care limiteaz activitatea, asociaz astenia, oboseala, pierderea de energie-intervenind rolul dispensarizrii.

Dispensarizarea este o secven medical deosebit de important pentru:

urmrirea evoluiei clinice, biologice, funcionale i a toleranei terapiei i efectelor sale;

aprecierea grosier a disfuncionalitilor, realizarea unui suport psihologic i oferirea unei motivaii prin control periodic n vederea susinerii programului de recuperare la domiciliu (pacientul care se tie controlat i va executa mai contiincios programul terapeutic);

aprecierea perioadelor de evoluie sever, cu indicaie de internare fie n serviciul de reumatologie, medicin intern, fie n serviciul de recuperare.

Programul de monitorizare pentru poliartrita reumatoid ar trebui s cuprind:

vizite la domiciliu; urmrirea realizrii programelor de recuperare n funcie de stadiu i de forma de evoluie, pentru a aprecia capacitatea de conservare, prezena n activitatea fizic i gradul de utilizare al repausului;

oportunitatea unui program de terapie fizical-kineto;

urmrirea desfurrii secvenelor de terapie ocupaional;

necesitatea unui psiholog sau consult psihiatric.

Programul de kinetoterapie se desfoar controlnd reacia inflamatorie articular cu ajutorul terapiei medicamentoase specifice i include mai multe obiective:

- ntreinerea sau creterea mobilitii articulare (prin exerciii active, active asistate sau pasive);

- ntinderea structurilor articulare i periarticulare (activ sau pasiv);

- cretere de for i rezisten muscular (exerciii izotonice, izometrice, izokinetice);

- creterea capacitii de efort;

- ameliorarea controlului motor i a coordonrii.

Exerciiile pentru influenarea gradului de mobilitate se realizeaz n general activ prin mai multe grupe de repetiii (5-10 repetiii).

Contractura periarticular poate limita mobilitatea datorat retraciei unor fibre periarticulare i interesrii capsulei periarticulare n procesul inflamator, cu afectarea ntregului arc de micare, realiznd o aa zis contractur capsular, recunoscut printr-o rezistena a arcului de micare de tip pasiv. Tendoanele nu se scurteaz, dar se fragilizeaz i se pot rupe fibre din tendoane. De aceea exerciiile de ntindere pentru refacerea mobilitii urmresc prevenirea contracturii articulare, dar trebuie realizate fr a fora tendonul.

PAGE 9