poliartrita macovei luana andreea

8/16/2019 Poliartrita Macovei Luana Andreea

1/87

UUNNII V V EER R SSII T T A A T TEE A A DDEE MMEEDDIICCIINN Ă Ă ŞŞII FF A AR R MM A ACCIIEE

““GGR R .. T T.. PPOOPP A A”” II A AŞŞII,, R R OOMM Â ÂNNII A A FF A ACCUULL T T A A T TEE A A DDEE MMEEDDIICCIINN Ă Ă

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS ÎNPOLIARTRITA REUMATOIDĂ

(STADIILE I-IV)

R R EEZZUUMM A A T T

Conducător ştiinţific

PROF.DR. CHIRIEAC RODICA MARIETA

Doctorand

DR. MACOVEI LUANA ANDREEA

Iaşi 2011


2/87

Părinţilor mei,

Închin această lucrare în semn de iubire, recunoştinţă şi respect.

“A diagnostica precoce înseamnăa trata pe jumătate”.

Mudrow


3/87

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ (STADIILE I-IV)

3

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN LUCRARE

AC = Anhidraza carbonică Ac-CCP = Anticorpi antipeptid ciclic citrulinat

ACR = Colegiul American de Reumatologie (AmericanCollege of The Rheumatology)

AINS = Antiinflamatoare nesteroidieneALT = Alaninaminotransferaza

AR = Artrita reumatoidă

ARA = American Association Against RheumatismAROC = Age Related Osteoblast Replicative Capacuty

AST = AspartataminotransferazaBMC = Conţinutul mineral osos

BMD = Densitatea minerală osoasă BMI = Indicele de masă corporală BRU = Unităţi de remodelare a osului

BUA = Atenuarea ultrasonică ososă CK = Catepsina

CMO = Conţinutul mineral osos CsA = CiclosporinaCSI = Colony Stimulating Factor

CTX = Concentraţia serică urinară a telopeptidului – CDAS = Scor al activităţii bolii (Disease Activity Score)

DAS28 = Disease Activity Score 28DCART = Disease Controlling Anti Rheumatic TherapyDEQAS = The Vitamin D External Quality Assessment

SchemeDLVD = Deficit latent de vitamina DDMARDs = Medicamente modificatoare de boală (Disease-

Modifying Antirheumatic Drugs)DPYD = Deoxipiridinolina DS = Deviaţii standard DSA = Distrugerea suprafeţei articulareDXA = Absorbţiometrie duală cu raze X (Dual X-Ray

Absorptiometry)ECG = Electrocardiografie

EGF = Epidermal growth factor


4/87


4

ELISA = Metodă imunoenzimatică

EULAR = Liga Europeana de Combatere a Reumatismului(European League Against Rheumatism)FA = Fosfataza alcalină FAO = Fosfataza alcalină osoasă FATR = Fosfataza acidă tartrat rezistentă FGF = Fibroblast growth factorFR = Factor reumatoid

GCS = GlucocorticosteroiziGGHyl = Glucozil galactozil hidroxilizină GM-CFU = Precursorul cellular myeloid

GM-CSF = Macrophage colony stimulating factorGRE = Glucocorticoid responsive element

HAD = Activitate înaltă în cazurile cu poliartrită reumatoidă

HAD = High Disease ActivityHAQ = Chestionarul calităţii vieţii (Health AssessmentQuestionary)

HDL = Lipoproteine cu densitate înaltă (High- density

lipoprotein)HLG = HemoleucogramaHPLC = Hidroxiprolina urinară IFA = Insuficienţa funcţională a articulaţiilorIFN = Interferon

IFP = Interfalangiene proximale

IGF = Insulin-like factorIgM = Factor reumatoid

IL = InterleukinaIMC = Indicele de masă corporală IOF = Internaţional Osteoporosis Foundation

IRMA = Metode imunoradiometriceLARSEN = Metodă de evaluare a eroziunilor articulare LDA = Low Disease Activity

LDL = Lipoproteine cu densitate joasă ( Low-densitylipoprotein)

LEF = Leflunomid LTB4 = Leucotriena B4

MCF = MetacarpofalangieneMCSF = Macrophage colony stimulating factor


5/87


5

MDA = Activitate medie în creşterea numărului de cazuri cu

poliartrită reumatoide MOV = Masă osoasă de vârf MID = Radius mijlociu

MMP = Matrix metaloproteinazeMTF = Metatarsofalangiene

MTX = MetotrexatNAD = Numar al articulaţiilor dureroaseNAT = Numar al articulaţiilor tumefiateNOF = National Osteoporosis FoundationOC = Osteocalcina

OMERACT = Outcome Measures in Rheumatoid ArthritisClinical Trials

OMS = Or ganizaţia Mondială a Sănătăţii OP = Osteoporoză OPG = Osteoprotegerină OST = Osteoporosis Screening ToolPair = Pereche

PAULUS = Criteriile de ameliorare ale boliiPDGF = Factor de creştere plachetar PDN = Prednison

PICP = Peptidele de extensie ale procolagenului de tip IPINP = Procolagen type IN-Propeptide

PGE2 = Prostaglandina E2 PMN = PolimorfonuclearePR = Poliartrita reumatoidă

PTH = ParathormonPYD = Hidroxipiridinolina cross- linkată a colagenului

QCT = Tomografia computerizată cantitativă QUI = Quantitative Ultrasound IndexQUS = Ultrasonografia cantitativă RANK = Receptor activator of nuclear factor Kb lRANKL = Receptor activator of nuclear factor Kb ligand

RC = Radiocarpiene

RITCHIE = Indicele articular ce măsoară numărularticulaţiilor dureroase RM = Rezonanţă magnetică RR = Relative risk


6/87


6

SCORE = Simple Calculated Osteoporosis Risk Evaluation

SES = Short Erosion ScaleSERM = Selective Estrogem Receptor ModulatorsSHARP = Stabileşte un scor pentru eroziunile articulareSMARD = Medicamente modificatoare de simptome(Symptoms-Modifying

SM-ARDS = Symptom modifying antirheumatic drugsSOS = Viteza sunetului

SPA = Single Photon Absorptiometry SSZ = SulfasalazinaSVA = Scală vizuală analogă SXA = Single-energy X-ray AbsorptiometryTC = Tomografie computerizată TGF = Transforming Growth Factor TIMP =Tissue Inhibitors of MetalloproteinasesTNF = Tumor Necrosis Factor

TRAP = Fosfataza acidă rezistentă la tartrat TSE = Terapie de substituţie estrogenică

TSH = Terapie de substituţie hormonală UBA 575+ = Osteodensitometru pentru măsurarea densităţiiminerale osoase

UD= radius ultradistalUI = Unităţi internaţionale

UMB = Unitate multicelulară de bază URO = Unităţi de remodelare osoasă USMO = Ultrasonometrie calcaneană

VAS = Scală vizuală analogăVb = Velocitatea osoasă VSH = Viteza de sedimentare a hematiilor

WHI = Women Health InitiativeWHO = World Health Organization


7/87


8/87


8

4.1. Obiectivele studiului……………………………………………27

4.2.Material şi metodă………………………………………………274.3.Aspecte epidemiologice…………………………………………28 4.4.Studiul clinic………………………………………………….. 304.12.Concluzii la studiu.......................................................................... ..34

CAPITOLUL V-STUDIUL IIIDensitatea minerală osoasă la pacientele cu poliartrită reumatoidă........355.1.Material şi metodă.....................................................................................355.2.Metode statistice........................................................................................355.4.Parametri osteodensitometrici.................................................................375.6.Stadiul poliartritei reumatoide.................................................................425.7.Tratamentul cazurilor studiate................................................................435.8.Concluzii la studiu....................................................................................45

CAPITOLUL VI-STUDIUL IV

Evoluţia DMO sub terapie biologică anti- TNF în artrita reumatoidă. .456.1. Obiectivele studiului ……………………………………….........466.2.Material şi metodă……………………………………………......466.3.Fişa standard de evaluare........................................................................476.4. Rezultate şi discuţii…………………………………………........486.6. Concluzii la studiu...................................................................................52

CAPITOLUL VII-STUDIUL V

Osteoporoza şi terapia antiresorbtivă specifică........................................537.1.Obiectivele studiului...............................................................................537.2.Material şi metodă...................................................................................537.3.Răspunsul la tratament...........................................................................577.4.Evoluţia densităţii minerale osoase .....................................................577.5.Răspunsul biochimic la tratament..................................................... ..597.11.Concluzii la studiu........................................................................... ....60

CAPITOLUL VIII-STUDIUL VI8.12.Material şi metodă …………………………………………....... 618.13.Metodă de studiu ……………………………………………... .63


9/87


9

8.14. Determinarea 25(OH)D…………………………………......... .64

8.15. Determinarea PTH-ului………………………………………...64 8.16. Determinarea markerilor biochimici ai turnoverului osos…….....64 8.17.Rezultate : evaluarea deficitului de vitamină D………………….64 8.18. Evaluarea nivelului PTH-ului seric……………………………..66 8.19 Evaluarea densităţii minerale osoase…………………………. . 678.20. Evaluarea markerilor biochimici ai turnoverului osos……… ....688.22.Concluzii la studiu.......................................................................... ......68

CONCLUZII..................................................................................................69

BIBLIOGRAFIA ………………………………………………........75


10/87


11/87


11

INTRODUCERE

În medicină, ca şi în ştiinţă în general, nevoia de cunoaştere esteesenţială, iar necesitatea certitudinii este supremă.

În acest context, stabilirea unui diagnostic real este mereu actual în medicină - cunoaşterea bolii este solidară cu actul terapeutic.

Împotriva riscului cantonării în câteva entităţi şi caractere discrete

ale patologiei, soluţia vine din partea investigaţiei de performanţă- “cineeste în stare să deosebească puterile denumirilor este foarte aproape deadevăr ”(Aristotel).

Raţiunea de existenţă a profesiunii de medic este menţinerea stăriide sănătate a omului, de prevenire a îmbolnăvirilor şi ameliorareasuferinţelor deja existente.

Poliartrita reumatoidă este o inflamaţie poliarticulară cronică careevoluează îndelungat, cu pusee acute, localizată de predilecţie laarticulaţiile mici ale extremităţilor, simetrică, cu modificări radiologice de

osteoporoză şi teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spredeosebire de reumatismul articular acut, care afectează inima, acest tipafectează articulaţiile mai mult. Astăzi poliartrita reumatoidă este privităca o boală imunologică. La aceasta a contribuit descoperirea factoruluireumatoid, care este o imunoglobulină M anti-imunoglobulina G, deciun anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare.

Al doilea element care pledează pentru originea imunologică esteprezenţa, în articulaţiile bolnavului cu poliartrită reumatoidă, a

polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestoraconţin imunoglobuline. Poliartrita reumatoidă apare deci ca o boalăimunologică cu localizare articulară, având ca prima manifestare sinovitareumatoidă. Stimulul antigenic este încă necunoscut. Se discută desprerolul unui strepto-bacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurilepersistente, latente.

Poliartrita reumatoidă a fost pe bună dreptate numită reginareumatologiei , unde osteoporoza dependentă de inflamaţie este ocomplicaţia redutabilă.


12/87


12

“Crizele de artrită se înteţeau,

în profida celor şase - şapte pastile de aspirină pe zi. Au fost nopţi când, incapabil să ridic braţele, am fost nevoit să scriu pe genunchi…

Oboseala, agravată deconse cinţele injecţiilor săptămânale de aur loid,

era cumplită…. Scriu greu, cu mare efort….şi merg sprijinându - mă în baston….

Şi am atâtea de făcut……”

Mircea Eliade, Memorii 1907-1960.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII


13/87


13

CAPITOLUL I

1. INTRODUCERE

Poliartrita reumatoidă (PR) – reprezintă în mod cert reumatismulinflamator cel mai frecvent, este o boală comună, serioasă şi adeseainvalidantă; este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronicăinfiltrativ-proliferativă a sinovialei articulaţiilor diartrodiale.

Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulaţii,de unde şi numele de poliartrită iar afectarea este frecvent simetrică.

Spre deosebire de reumatismul articular acut, care « muşcă inima şilinge articulaţiile », poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar muşcăarticulaţiile, şi când şi-a implantat dinţii în articulaţii, nu le mai lasă, pânăla distrugerea lor mai mult sau mai puţin completă.

Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism. Prima descriere a poliartritei reumatoide a fost realizată de

Charcot în anul 1953. Încă de atunci se făcea distincţia între poliartritareumatoidă şi alte artropatii cu largă răspândire cum ar fi guta, artroza

sau reumatismul articular acut.Boala în timp a cunoscut diferite denumiri: reumatism articular

progresiv (Charcot), reumatism cronic deformant (Peisser), poliartrităcronică evolutivă (Forestier), dar meritul este al lui Garrod (1859) de aataşa artritei atributul de « reumatoidă».

În 1940 norvegianul Waaler evidenţiază factorul reumatoid înserul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă şi cu el primul marker imunologic al unei boli reumatice, deschizând perspective noi în clasificarea şi

consolidarea cadrului acesteia.Ea interesează aproximativ 1% din totalul populaţiei adulte,prezentând variaţii determinate de poziţia geografică, rasă, condiţii demediu etc.

Severitatea bolii rezultă din faptul că peste 50% dintre pacienţi îşi încetează activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar la 10%dintre cazuri apare o invaliditate gra vă în primii 2 ani de evoluţie.

Apariţia unei leziuni viscerale este responsabilă de o scurtare a durateimedii de viaţă cu 5 până la 10 ani.

Este cea mai frecventă dintre afecţiunile articulare cronice. Pelângă afectările articulare, care au grade diferite de gravitate, sunt

întâlnite manifestări extraarticulare şi sistemice.


14/87


14

Mare reumatism deformat - reprezintă o afecţiune inflamatorie de

etiologie incomplet elucidată, încadrată între tulburările sistematice aleţesutului mezenchimal cu localizări foarte variate, dar prezentând lanivelul articulaţiilor leziuni progresive, care determină impotenţăfuncţională prin interesarea cu precădere a articulaţiilor mici periferice,cu un caracter tipic, de cele mai multe ori simetric bilateral.

Inflamaţia dureroasă a articulaţiilor, sinovita, instabilitateaarticulată, reducerea forţei musculare, redoarea, reducerea forţei deprehensiune, deformarea mâinilor şi oboseala cauzează dificultăţi îndesfăşurarea activităţilor cotidiene.

1.4. PATOGENIA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut.Se consideră că agentul cauzal este un element declanşator numai

la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul începe cu o sinovită inflamator - exsudativă ce progresează

spre o formă proliferativă şi infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare

regresează, cel mai deseori boala având un mers progresiv. Leziuneaprincipală este localizată la nivelul sinovialei articulare, cu formareapanusului sinovial.

1.4.1. ROLUL CITOKINELOR ÎN PATOGENIAPOLIARTRITEI REUMATOIDE

Evidenţierea implicării citokinelor în poliartrita reumatoidă este

cea mai valoroasă achiziţie din domeniul patogeniei şi terapiei acesteiboli produsă în ultimile decenii. Dacă în răspunsul imun normal rolul lor este adjuvant, în cel

patologic este major. Citokinele sunt o familie complexă de peptide, cuactivitate hormon-like, care mediază direct sau prin intermediulreceptorilor, comunicarea intra- celulară şi joacă un rol crucial în toatereacţiile fiziologice de creştere şi diferenţiere celulară, de reparaţie şiremodelare tisulară, dar şi în reacţiile inflamatorii şi imune.

Citokinele controlează proliferarea, activarea, traficul şi homing-ul celulelor imunocompetente în articulaţie, precum şi funcţia celulelorsinoviale din cartilaj, os şi endoteliu.


15/87


15

1.4.2. REŢEAUA CITOKINELOR ÎN POLIARTRITA

REUMATOIDĂ

Rolul citokinelor în patogeneza poliartritei reumatoide rezultăprobabil din producţia exagerată a unor citokine şi ⁄ sau inhibiţiainadecvată a altora.

Cele din prima categorie pot acţiona ca agenţi proinflamatori,răspunzând direct de unele simptome şi de distrucţia articulară, în timpce cele din urmă pot funcţiona ca agenţi terapeutici, balanţa între eleavând un efect decisiv asupra evoluţiei bolii.

1. 4. 3. ANGIOGENEZA ÎN POLIATRITA REUMATOIDĂ

Angiogeneza este un proces definit prin apariţia de noi capilaresanguine la nivelul unui ţesut, având origine în patul vascular dejaexistent.

Angiogeneza pare să fie o necesitate pentru continua dezvoltare ainflamaţiei cronice. Procesul angiogenezei în inflamaţie este complex şi

se realizează în câteva etape ce includ: disoluţia matricei vasului deorigine, migrarea celulelor endoteliale, proliferarea şi organizarea lor într-o reţea, fenomene urmate de formarea lumenului.

În sinoviala reumatoidă au loc două procese fundamentale lanivelul microvascularizaţiei:

Angiogeneza, care contribuie fundamental la dezvoltarea ţesutuluiinflamator şi implicit la distrucţiile tisulare

Formarea endoteliului venular cilindric la nivelul venulei post capilare,

care facilitează traficul celular la nivel sinovial. Factorii care includ neovascularizaţia sunt determinaţi în mareparte de procesul de ischemie locală ( microtrombozare, compresiune

vasculară prin exsudare articulară, raport cerere ⁄ ofertă pentru oxigen,deficitar prin creşterea cererii datorate infiltrării celulare etc.).

1. 4. 4. MECANISMELE MOLECULARE ALE APOPTOZEI

Celulele apoptotice îşi iniţiază propria distrugere în mod activ, fără însă a afecta celulele învecinate şi fără să inducă un răspuns inflamator. Astfel, integritatea şi arhitectura ţesuturilor înconjurătoare esteconservată. Această distrucţie celulară ţintită ce are loc în interiorul


16/87


16

celulei este esenţială în multe contexte fiziologice, incluzând embrio-

geneza, maturarea celulelor sistemului imun, homeostazia tisulară etc. În stadiile timpurii ale dezvoltării viabilitatea organismuluidepinde de selecţia şi diferenţierea celulelor adecvate în ţesuturi.

În cursul dezvoltării organismelor pluricelulare, moartea celularăprogramată oferă un mecanism eficient prin care celulele nedorite sunteliminate.

1.4.5. MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE , SISTEMICE

Manifestările extraarticulare apar la un procent de aproximativ40% dintre bolnav i, fiind însă foarte diferite ca expresie şi severitate.

Aceste manifestări clinice apar cu o frecvenţă egală la ambele sexe,precum şi la toate vârstele.

Ele apar de obicei la bolnavii cu: titru mare de FR, complementseric scăzut, complexe imune circulante în concentraţie crescută, Ananti-nucleari pozitivi şi crioglobuline prezente.

CAPITOLUL II

2. PARTICULARITĂŢI ALE OSTEOPOROZEI ÎN CADRULPOLIARTRITEI REUMATODE

Osteoporoza este o preocupare de linia întâi pe frontul luptei cusuferinţa şi moartea.

Este o boală « silenţioasă » până în momentul în care determinădeformări ale scheletului şi fracturi. Este supranumită şi "hoţul tăcut "pentru că poate slăbi oasele timp de ani de zile fără să fie detectată.

2.5. TIPURI DE OSTEOPOROZĂ ÎN POLIARTRIT AREUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă este un excelent model pentru înţelegerea

consecinţelor osoase locale şi sistemice ale produsului inflamator. Poliartrita reumatoidă continuă să fie una din provocărilereumatologiei: etiologia este necunoscută, patogeneza sa este încăenigmatică, manifestările sale clinice sunt diverse, diagnosticul precoce


17/87


17

este adesea dificil, evoluţia sa este impredictibilă, prognosticul este

variabil, dar de obicei nefavorabil, terapia sa este multidimensională, darfrecvent nesatisf ăcătoare şi în final, vindecarea este necunoscută.

2.9. MARKERII BIOCHIMICI ŞI TURNOVER -UL OSOS

Persoanelor identificate ca fiind la risc faţă de osteoporoză li se potefectua investigaţii paraclinice pentru a descoperi scăderea masei osoaseşi a cuantifica pierderea (osteodensitometrie), alterările structurale aleţesutului osos (histomorfometria osoasă) sau anomaliile turnover -ului osos(markerii de resorbţie şi de formare).

Markerii osoşi nu au specificitate pentru un anume tip de ţesut ososşi nici nu permit explorarea unor anumite părţi ale scheletului.

Markerii turnover -ului sunt importanţi pentru că oferă informaţii cesunt diferite şi complementare măsurătorilor BMD.

În cuplul rezorbţie - formare în ciclul de remodelare, ambii markeri aiformării osului (între 3 şi 6 luni) şi rezorbţia osoasă (între 1-33 luni), vordescreşte sau vor creşte în paralel, ca răspuns la tratamentul

medicamentos antirezorbtiv sau anabolic.2.9.1.Markerii formării osului (markeri de osteoformare) sunt

reprezentaţi de enzime şi componente ale matricei osoase, eliberate încirculaţie în cursul diferitelor faze ale dezvoltării şi activităţiiosteoblastelor.

Markerii de formare osoasă sunt: a. Osteocalcina serică, b. Fosfataza alcalină osoasă şi

c.

Telopeptidele C- şi N- terminale ale colagenului de tip I (PICPşi PINP), 2.9.2.Markerii rezorbţiei osoase includ: a. Hidroxiprolina urinară, b. Piridinolina urinară (PYR), c. Deoxipiridinolina urinară (D-PYR),d. Colagenul urinar tip I cross-liked N-telopeptide (uNTx), e. Colagenul urinar şi colagenul ser ic tip I cross linked C-telopeptide (uCTx

şi sCTx)

Markerii de resorbţie osoasă cei mai importanţi sunt niveleleurinare ale produşilor de degradare ai colagenului.


18/87


19/87


19

Se spune pe drept cuvânt că „bolile reu matice nu impun sentinţa finală ,

dar încătuşează uneori omul pentru toată viaţa”. Reumatismul, în sensul cel mai larg al termenului, poate ficonsiderat ca o boală a fiecăruia , pe de o parte, datorită frecvenţei saleremarcabile şi pe de altă parte prin costul social ridicat pe care îl implicălimitarea capacităţii funcţionale (invaliditatea) organismului la vârstamaximei productivităţi şi aplicarea mijloacelor complexe de tratament.

Studiul de faţă îşi propune să scoată în evidenţă principalelefaţete din cadrul poliartritei reumatoide, încercând în acelaşi timp săexploreze relaţia care ar putea exista între osteopatia rarefiantă

generalizată şi cea localizată, focală, reprezentată de eroziuni,considerând că, teoretic, acestea sunt expresia unei hiperactivităţiosteoclastice şi ⁄ sau hipoactivităţi osteoblastice, aprecierea unor aspecteclinice, paraclinice şi imagistice în poliartrita reumatoidă cu ajutorul unorindici de evaluare, rolul markerilor turnoverului osos în poliartritareumatoidă.

Markerii turnoverului osos -diminuarea masei osoase este rezultatulunui dezechilibru între procesele care guvernează acumularea şi

conservarea masei scheletice şi nu se însoţeste de o scădere semnificativ ăa raportului dintre faza minerală şi cea organică, nici de anomalii alematricei osoase organice sau minerale.

Determinarea markerilor osoşi - subiectul acestei lucrări - este mai puţinutilă în scop diagnostic şi ea serveşte mai mult pentru monitorizareaterapiei în osteoporoză.

Obiectivul major al acestui studiu este evidenţierea roluluimarkerilor turnoverului osos în diagnosticul complex al poliartriteireumatoide, una din problemele majore de sănătate publică în lumeamodernă.

În vederea atingerii acestui obiectiv, abordarea subiectului sebazează pe un număr de 463 bolnavi diagnosticaţi cu poliartrităreumatoidă, dar şi pacienţi martori fără poliartrită reumatoidă, cazuisticăcare a fost structurată pe şase studii:

I. Corticoterapia în afecţiunile reumatologice -55 cazuri-11,89%;II. Osteoporoza în poliartrita reumatoidă-180 cazuri-38,87%;

III. Densitatea minerală osoasă la pacientele cu poliartrită reumatoidă -83 cazuri-17,94%;

IV. E voluţia densităţii minerale osoase sub terapie biologică anti-TNF în poliartrita reumatoidă 50 cazuri-10,79%;


20/87


20

V. Osteoporoza şi terapia antiresorbtivă specifică-50 cazuri-10,79%;

VI.

Efectul vitaminei D asupra markerilor osoşi în osteoporoză-45cazuri-9,7%.

Tabel VI Repartiţia cazurilor studiate pe studii

Nr. Cr. Studiul Cazuri Procent1 I 55 11.89%2 II 180 38.87%

3 III 83 17.94%4 IV 50 10.79%5 V 50 10.79%6 VI 45 9.72%

Total 463 100.00%

Fiecărui pacient admis în studiu i s-a efectuat anamneza la

internare, stabilindu-se vechimea bolii, modul de debut, tratamentulmedicamentos utilizat anterior, prezenţa visceralizării în evoluţia bolii,afecţiunile asociate.

Pacienţii au fost examinaţi clinic, biologic şi radiologic; amanalizat o gamă largă de parametri care au fost prelucraţi statistic, cuscopul de a stabili corelaţii existente între diverşi factori cu o mai maresau mai mică importanţă prognostică.

Toţi bolnavii au beneficiat de un complex terapeutic,

medicamentos şi fizical adaptat stadiului şi duratei bolii, formei deactivitate, răspunsului la terapiile anterioare, potenţialelor reacţii adverse,preferinţei pacienţilor.

Terapia farmacologică şi fizioterapia au constituit bazatratamentului tuturor bolnavilor cu poliartrită reumatoidă.


21/87


21

CAPITOLUL III-STUDIUL I

3. CORTICOTERAPIA ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

3.1. Obiectivul studiuluiStudiul de faţă are drept obiectiv identificarea particularităţilor

modificărilor masei şi turnoverului osos la pacienţii cu particularităţietiologice trataţi cu corticoterapie în scopul elaborării unei atitudiniterapeutice optime.

Obiectivul acestui studiu a putut fi atins datorită măsurăriidensităţii minerale osoase prin metoda osteodensitometriei duale cu razeX, a cărui tehnică de funcţionare este performantă, rapidă, neinvazivă,rezultatul final fiind un diagnostic precoce de osteoporoză.

3.2. Material şi metodăMetoda de studiu folosită a asociat următoarele: anamneza,

istoricul bolii, examenul clinic, explorări paraclinice, determinareadensităţii minerale osoase prin DXA, analiza statistică a datelor.

În perioada 2008-2009 în Clinica de Reumatologie a SpitaluluiClinic de Recuperare Iaşi au fost internaţi 55 pacienţi cu diagnosticul depoliartrită reumatoidă.

Aceştia au fost împărţiţi în două loturi în vederea unui studiucomparativ:

Lotul A- este alcătuit din 23 pacienţi - 41,82% cărora în cursulevoluţiei bolii li s-a administrat tratament cu glucocorticoizi,

Lotul B- lot martor cuprinde 32 de pacienţi -58, 18% care nu au

luat niciodată tratament cu glucocorticoizi. Tabel VIII. Structura comparati vă a loturilor aflate în studiu

LOT TERAPIE NR.PACIENŢI

PROCENT

LOTUL A

(+)GLUCOCORTICOIZI

23 41,81%

LOTUL

B

(-) GLUCOCORTICOIZI 32 58,19%


22/87


22

Sexul- pacienţii incluşi în lotul A sunt în proporţie de 87 % femei şi

13% bărbaţi, rata pe sexe fiind de aproximativ 8/1.În lotul B proporţia este de 79 % femei şi 21 % bărbaţi, rata fiindde aproximativ 4/1. Statistic se demnostrează că structura pe sexe a fostomogenă în cele două loturi (χ2=0,23; GL=1; p=0,629), cu raportulcotelor de 1,87 (OR=1,87; IC 95%: 0,3610,60).

Tabel IX. Repartiţia pe sexe

LOTURILE NUMĂR TOTAL PACIEN I

FEMEI BĂRBAŢI

LOTUL A 23 87% 13%LOTUL B 32 78% 22%

Vârsta - repartiţia pe vârstă a loturilor studiate arată o incidenţă crescută a bolii începând cu decada a patra de viaţă, frecvenţa mult maimare fiind în a cincea şi a şasea decadă de viaţă. Distribuţia pe grupe de

vârstă, se demonstrează a fi omogenă (χ2=3, 45; GL=5; p = 0,631).

Ponderea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă din lotul A peste 40 de anieste de 87 % iar din lotul B este de 81%.

Aspecte clinice- redoarea matinală este mai importantă la pacienţii dingrupul A, comparativ cu cei din B (p


23/87


23

În ceea ce priveşte durata de evoluţie a PR se constată la pacienţii din

lotul A o medie de 9 ani, uşor mai crescută decât media evoluţiei bolii lacei din lotul martor-7 ani, fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p>0,05).

Tabel XII. Durata poliartritei reumatoide

LOTUL A LOTUL B Semnificaţiestatistică

DURATA PR

(ANI)

9 ± 6 ANI 7 ± 3 ANI t=1,47; GL=53;p>0,05

Un rol important în ceea ce priveşte evoluţia osteoporozei îl areaprecierea riscului de fractură .

Fracturile reprezintă complicaţia cea mai importantă înosteoporoză iar localizările cele mai frecvente sunt colul femural,extremitatea distală a radiusului, vertebrele.

7

9

0

3

6

9

12

15

Lot A Lot B

a n i

Grafic nr.5. Durata poliartritei reumatoide

La pacienţii din lotul A, care au primit tratament cu CS, douăpersoane au prezentat fracturi, pe când la lotul B, doar una, distribuţia defrecvenţe nefiind semnificativă din punct de vedere statistic (χ2=0,09;GL=1; p=0,768).

Tabel XIII.Numărul fracturilor în cele două loturi

LOTUL NR. PERSOANEPER LOT

PERSOANE CU FRACTURINr. %

A 23 2 8,7B 32 1 3,1


24/87


24

3.2.3. Aspecte paraclinice - examenele de laborator au vizat sindromul

inflamator (VSH, proteina C reactivă) şi sindromul disimunitar (reacţia Latexşi Waaler-Rose pentru determinarea factorului reumatoid). Probeleefectuate au arătat că sindromul inflamator este intens prezent lamajoritatea pacienţilor studiaţi.

VSH corespunde gradului inflamaţiei reumatoide , fiind un testindispensabil de supraveghere a pacienţilor. În stadiul funcţional III şiIV valorile sunt dominant medii.

Prezentăm valorile VSH observate la pacienţii cuprinşi în studiu.

Tabel XIV. Valorile VSH la pacienţii studiaţi

NUMĂRPACIENŢI

VSH 20-40mm ⁄ h

40-60mm ⁄ h

60-80mm ⁄ h

> 80mm ⁄ h

LOTUL A

3 5 10 5

LOTULB

3 12 9 8

Inflamaţia este tradusă şi prin modificările α şi γ globulinei, precumşi prin prezenţa proteinei C reactive. CRP este prezent în 80% din cazurila pacienţii din loturile A şi 60% din cazuri la pacienţii din lotul B,distribuţie de frecvenţă semnificativă din punct de vedere statistic(χ2=4,94; GL=1; p=0,026).

Prezenţa CRP este legată de caracterul eroziv al bolii. A fost determinat factorul reumatoid, explorare curentă în PR,

constituind unul din criteriile de diagnostic. Clasic el se determină prinreacţii Latex şi Waaler-Rose.

Valorile foarte ridicate ne atrag atenţia asupra unei evoluţii severe,articulare şi extraarticulare a bolii. În cadrul lotului studiat în 88% dincazurile unde s-a instituit corticoterapia a fost evidenţiată prezenţa

factorului reumatoid şi în doar 60% din cazuri la cei fără tratament, ceea ce vine să întărească decizia urmării tratamentului cu PDN (χ2=18,94;GL=1; p=0,00001).

Aspecte legate de tratamentul în poliartrita reumatoidă - scopurile

tratamentului în poliartrita reumatoidă sunt: reducerea inflamaţiei şi adurerilor articulare, oprirea leziunilor distructive ale osului şi cartilagiului,


25/87


25

corectarea mecanicii şi funcţiei articulare. Modalităţile de tratament sunt:

medicamentoase, fizioterapice, chirurgicale, ortopedice şi speciale. În arsenalul terapeutic primele folosite sunt AINS care au acţiuneantalgică şi antiinflamatoare prin blocarea ciclooxigenazei şi deprimareasintezei de prostaglandine, prostacicline şi tromboxani.

Dintrea acestea, cele mai folosite în Clinica de Reumatologie sunt: ketoprofen (posologia medie este de 200 mg/zi), meloxicam (15 mg/zi),diclofenac (75-100mg ⁄ zi), piroxicam (în doză de 20 mg ⁄ zi).

S-a constatat că în loturile studiate 96% din numărul total depacienţi au urmat tratament cu AINS, restul de 4% având contraindicaţiipentru acest tip de tratament datorită afecţiunilor gastrice asociate. Medicaţia de fond este prezentă la 75% din pacienţi.

Tabel XVII Terapia poliartritei reumatoide

PACIENŢI NUMĂR FRECVENŢA Număr total pacienţi 55 100%Pacienţi ce au luat AINS 53 96%

Pacienţi ce au luat medicaţie de fond 42 76%Pacienţi ce au luat glucocorticoizi 23 52%

Preparatele cortizonice în PR se administrează în general în dozăde aproximativ 7,5-10 mg ⁄ zi. În cadrul lotului studiat pacienţii care auurmat tratament cu 10 mg ⁄ zi sunt în număr de 17 .

3.2.5. Examenul densitometric:

Deşi fundamentată teoretic şi experimentată încă din anii 60,absorbţiometria fotonică nu a fost introdusă în practică decât în urmă cu20 de ani.

Fig. 44. Osteodensitometria tip Hologic


26/87


26

Decizia de a face o determinare a densităţii minerale osoase trebuie

să ţină cont de două elemente: I.

cui trebuie şi cui nu trebuie să i se facă o determinare, cu alte cuvinte,cui este bine să i se facă.

II.

ce tip de determinare BMD să se facă. Ultima etapă a diagnosticului în faţa unei densităţi minerale

scăzute se referă la determinările sanguine şi urinare ce pot apreciaturnoverul osos.

Determinarea prin metoda dozării markerilor biochimici aiturnoverului osos oferă informaţii asupra turnoverului global al întregului

schelet, reflectând de fapt frecvenţa de activare a unităţilor deremodelare osoasă.

3.3. Rezultate:Statistic se evidenţiază semnificativ mai multe cazuri de

osteoporoză la lotul A (73,9%) comparativ cu lotul B (31,3%), iar la lotulB se remarcă 25% cazuri normale în timp ce la lotul A frecvenţacazurilor normale a fost de numai 4,3% ( χ2=10,35; GL=1; p=0,016).

În finalul acestui studiu considerăm că prezenţa osteoporozei la74% dintre pacienţii ce au luat tratament cu CS faţă de doar 31% la ceidin lotul martor întăreşte ideea subliniată că glucocorticoizii au efectenegative asupra metabolismului osos în sensul că accentuează resorbţiaosoasă şi scad formarea de os, consecinţa fiind reducerea masei osoase şicreşterea riscului de fracturi.

3.4. Concluzii la studiuEvaluarea markerilor biochimici ai turnoverului osos evidenţiază o

scădere a resorbţiei osoase cu o uşoară creştere a formării, decirecuplarea etapelor remodelării osoase cu tendinţă la normalizareaturnoverului.

Determinarea prin metode minivazive a markerilor biochimici aiturnover-ului osos oferă informaţii asupra turnover-ului global al

întregului schelet, reflectând de fapt frecvenţa de activare a unităţilor deremodelare osoasă.

Osteodensitometria este o metodă de diagnostic paraclinic ce

trebuie obligatoriu aplicată pe parcursul evoluţiei bolii pentru a surprindemodificările ţesutului osos şi pentru a interveni terapeutic corespunzător.


27/87


27

CAPITOLUL IV-STUDIUL II

4. OSTEOPOROZA ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

4.1. Obiectivul studiuluiStudiul de faţă îşi propune evaluarea densităţii minerale osoase la

pacienţii diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă, cu scopul de a evidenţiastarea ţesutului osos, influenţat de boală şi tratament.

4.2. Material şi metodă În perioada 2007-2009 în Clinica I de Reumatologie a Spitalului

Clinic de Recuperare Iaşi au fost internaţi 180 de pacienţi diagnosticaţicu poliartrită reumatoidă şi osteoporoză.

Aceştia au fost impărţiţi în două loturi, în vederea unui studiucomparativ:

1.Lot I - pacienţi seropozitivi-115 cazuri (63,89%),2.Lot II - pacienţi seronegativi -65 cazuri (36,11%).

Pacienţi

sero-

negativi

Pacienţisero-

pozitivi

63,89%

Grafic nr.14. Repartiţia cazurilor pe loturi

S-a încercat selecţionarea acestora în aşa fel încât cele două grupesă fie omogen reprezentate din punctul de vedere al vârstei medii, a

vârstei medii de debut a bolii, a sexului şi a gradului de severitate al bolii. Vom prezenta două studii efectuate pe cei 180 de bolnavi: A. Un studiu epidemiologic pentru a cunoaşte efectele bolii, şi pentru

a vedea dacă se pot face anumite corelaţii cu condiţiile de mediu în

apariţia şi evoluţia bolii, B. Un studiu clinic în care mi-am propus să analizez evaluareadensităţii minerale osoase la pacienţii diagnosticaţi cu poliartrită


28/87


28

reumatoidă, cu scopul de a evidenţia starea ţesutului osos, influenţat de

boală şi tratament.4.3. Aspecte epidemiologice:Structura pe sexe a fost omogenă în cele două loturi (χ2=0.02;

GL=1; p=0,889), cu raportul cotelor de 1,05 (OR=1,05; IC95%:

0,522.11).4.3.1. Repartiţia după vârstă şi sex Structura loturilor de bolnavi în funcţie de vârstă şi sex relevă

predominenţa sexului feminin, acestea fiind de 100% în lotul doi şi de95,65% în lotul unu.

Repartiţia pe vârste a loturilor a arătat că incidenţa crescută a bolii începe cu decada a patra de viaţă, frecvenţă ce creşte pe parcursulurmătoarelor decade ale vieţii, cu precădere la lotul II (χ2=24,62; GL=5;p=0,0002).

4.3.2. Mediul de proveninenţă Din punct de vedere al mediului de prov enienţă majoritatea

cazurilor proveneau din mediul urban (62%) şi numai 38 % din mediul

rural. Analiza pe nivel de studii a arătat că majoritatea cazurilor (72%)

au numai studii elementare, 26% studii medii şi doar 2% studiisuperioare, dovedind că posibilitatea continuării activităţii profesionaleeste cu atât mai mare cu cât calificarea este mai ridicată (creştereanumărului de cazuri de invaliditate).

4.3.3. Perioada debut - diagnostic (durata între cele două momente).În privinţa distanţei dintre debutul bolii şi momentul diagnosticăriidurata medie a fost de 2,2 ani, cu diferenţe semnificative.

4.3.4. Profilul psihologicPentru a contura profilul psihologic al bolnavilor cu poliartrită

reumatoidă, s-a efectuat examen psihologic la un număr de 50 pacienţi. Din analiza datelor anamnestice şi acuzelor psihice la aceste loturi,

s-a constatat că 64% dintre pacienţi au prezentat acuze psihice. 36% din cazuri nu au prezentat acuze psihice.Demn de menţionat este faptul că 76% dintre pacienţi asociau

debutul poliartritei reumatoide sau a puseului evolutiv cu agenţi stresori

psihosociali (şomaj, eşec profesional, insecuritate materială) şi ⁄ saufamiliali (divorţ, conflicte şi violenţă familială, sarcină, sterilitate, decesulunei rude).


29/87


29

Teoria psihosomatică susţine că modificările emoţionale la fiinţele

umane sunt însoţite de schimbări fiziologice, iar dacă aceste modificăriemoţionale sunt persistente sau frecvente, ar putea urma schimbărisomatice patologice.

Măsurând nivelul de memorie şi de atenţie al pacienţilor s-aobservat că nu există o legătură semnificativă între prezenţa bolii şideteriorarea acestor funcţii ( 2=0,93; GL=3; p=0,819). Ponderea depână la 20% a nivelului mediocru de atenţie şi memorie ne duce laconcluzia că în cazul poliartritei reumatoide, funcţiile mnezice rămân încea mai mare parte păstrate. 15% dintre membrii loturilor au susţinut căexistă deficienţe mnezico-prosexice şi înainte de debutul poliartriteireumatoide.

Pornind de la ipoteza că nivelul de inteligenţă al bolnavului arputea avea o influenţă asupra atitudinii faţă de boală şi faţă de aplicareaactului recuperator complex, observăm că la aceste loturi nu există factorcorelativ.

4.3.4.3. Depistarea unor trăsături accentuate de personalitate (Chestionarul

Schmierschek)Prin aplicarea testelor de semnificaţie la loturile de studiu, pentru

depistarea trăsăturilor accentuate de personalitate, se remarcăurmătoarele aspecte:

isteria este o trăsătură preponderent uşoară sau medie ( 2=9,16;GL=1; p=0,002);

tendinţele obsesivo-fobice se remarcă în proporţie de 25% înforme accentuate ( 2=13,79; GL=1; p=0,0002);

la cazuistica studiată se remarcă un procent semnificativ detendinţe paranoide accentuate şi medii ( 2=4,22; GL=1;p=0,040);

nu există factor corelativ în ceea ce priveşte formele denestăpânire ( 2=1,45; GL=1; p=0,229);

din totalul pacienţilor 6% au avut hipertimie accentuată,pondere semnificativ mai redusă comparativ cu formele uşoareşi medii ( 2=27,16; GL=1; p=0,0000002);

nu există factor corelativ în ceea ce priveşte formele de distimie( 2=0,04; GL=1; p=0,837);


30/87


30

ciclotimia este o trăsătură preponderent uşoară sau medie

( 2

=7,24; GL=1; p=0,004); exaltarea accentuată se evidenţiază semnificativ la 30% dintre

pacienţi ( 2=15,55; GL=1; p=0,00008); la cazuistica studiată se remarcă un procent semnificativ de

anxietate accentuată şi medie ( 2=4,13; GL=1; p=0,042); emotivitatea este o trăsătură preponderent uşoară sau medie

( 2=7,40; GL=1; p=0,007).Din datele culese prin intermediul chestionarul de personalitate

Schmieschek (care ne dă o notă cantitativă asupra unor trăsăturiaccentuate de peronalitate) putem vorbi de un profil de personalitatedistimic – excitabil - anxios. 89% aveau un profil de personalitate de tipdepresiv-anxios, 55% fiind cu deficienţe uşoare şi medii.

4.3.4.4. Analiza unor dominante pozitive şi negative Una din dominantele afective negative cu o pondere maximă la

bolnavii din lot a fost durerea. Durerea este permanent prezentă înpoliartrita reumatoidă.

Neurofiziologii consideră că durerea este experinţa umană cea maicomplexă şi o sursă importantă de stress.

4.4. Studiu clinicPoliartrita reumatoidă este o boală inflamatoare care afectează cu

predilecţie articulaţiile, dar şi structuri mezenchimale din oricare alteregiuni ale corpului.

Printre numeroasele determinări extraarticulare ale bolii senumără şi cele de la nivelul oaselor în general.

Osteodensitometria este investigaţia paraclinică de măsurare adensităţii osoase prin care se poate pune dignosticul de osteoporoză.

4.4.1. Durata redorii matinaleDurata redorii matinale este semnificativ mai crescută la lotul II

( 2=9,79; GL=1; p=0,007).Cu precădere 43,5% dintre pacienţii lotului I, comparativ cu

23,1% dintre pacienţii lotului II, au durata redorii matinale de 15-30

minute, în timp ce o durată de 30-60 minute s-a evidenţiat la 41,7%dintre pacienţii lotului I şi 55,4% dintre pacienţii lotului II.


31/87


31

O durată a redorii matinale de peste 60 minute s-a remarcat la

21,5% dintre pacienţii lotului II şi numai la 10,4% dintre pacienţii lotuluiI.Redoarea matinală este unul din principalele simptome pentru

care pacienţii se adresează medicului. Aceasta în poliartrita reumatoidăare caracter inflamator (depăşeşte 30 minute), fiind cu atât maiimportantă cu cât durata de evoluţie a bolii e mai mare.

Poliartrita reumatoidă se remarcă prin afectare poliartricularăsimetrică.

Lotul I, reprezentat de pacienţii seropozitivi, are un număr mai

mare de articulaţii afectate, cu o compromitere mai severă a calităţii vieţiiacestor pacienţi:

- numărul mediu de articulaţii dureroase: 11 lot I vs 6 lot II (t-Student=8,38; GL=178; p0,001);

- numărul mediu de articulaţii tumefiate: 8 lot I vs 4 lot II (t-Student=8,59; GL=178; p0,001).

4

8

6

11

0

3

6

9

12

15

Lot I Lot II Lot I Lot II

NAD NAT

n r .

a r t i c u l a ţ i i

Grafic nr.24 . Număr mediu articulaţii afectate pe loturi de studiu

4.4.3. Aprecierea riscului de fracturăUn rol important în ceea ce priveşte evoluţia osteoporozei îl are

aprecierea riscului de fractură. Fractura reprezintă cel mai importantrisc în osteoporoză, localizările cele mai frecvente fiind la nivelul coluluifemural, extremităţii distale a radiusului şi la nivelul vertebrelor.


32/87


32

Pentru aprecierea riscului de fractură am utilizat indicatorul

FRAX.

Tabel XXXIII Aprecierea riscului de fractură

PACIENŢI CU CELPUŢIN O FRACTURĂ

PACIENŢI FĂRĂ NICIO FRACTURĂ

DXA-2,5 DXA-3,5 DXA-2,5 DXA-3,5

Lot I Risc 7,3% Risc 7,8% Risc 1,4% Risc 2,8%Lotul II Risc 5,6% Risc 6% Risc 1,1% Risc 2,1%

Riscul de fractură creşte dacă pacientul are în antecedente ofractură sau dacă un părinte al acestuia are în antecedente o fractură decol femural.

Prezenţa criteriilor de agresivitate NAD6 sunt semnificativ mai prezente la pacienţii lotului I

(87%) comparativ cei din lotul II (42%) ( 2=42,29; GL=1;

p0,001);

NAT6 sunt semnificativ mai prezente la pacienţii lotului I(63%) comparativ cei din lotul II (18%) ( 2=40,17; GL=1;

p0,001);

VSH28 mm/h a fost semnificativ mai prezent la pacienţiidin lotul I (58%) comparativ cei din lotul II (25%)

( 2=21,09; GL=1; p0,001); VSH28 mm/h a fost semnificativ mai prezent la pacienţii

din lotul I (82%) comparativ cei din lotul II (28%)

( 2=56,75; GL=1; p0,001).Conform studiului se remarcă incidenţa maximă a osteoporozei în

decada a V- a de viaţă, prezenţa osteoporozei fiind influenţată şi deprezenţa menopauzei ( χ2=23,60; GL=5; p=0,0003).

Menopauza reprezintă un factor de risc important pentruosteoporoză datorită modificărilor hormonale şi metabolice ce survindupă instalarea acesteia.


33/87


33

Prezenţa menopauzei la nivelul lotului I este de 89,56%, iar la

nivelul lotului B de 89,23%, distribuţie de frecvenţă nesemnificativă dinpunct de vedere statistic ( 2=0,56; GL=1; p=0,453). VSH-ul şi CRP-ul se corelează cu activitatea bolii (DAS28), cu

monitorizarea evoluţiei, aprecierea răspunsului terapeutic şi evaluareaprognosticului. VSH-ul reflectă activitatea bolii în ultimile săptămâni, iarCRP-ul arată activitatea bolii pe termen scurt.

0

25

50

75

100

NAD>6

NAT>6

VSH>28 MM/H

CRP>20 mg/l

Lot I

Lot II

Grafic nr.26. Prezenţa criteriilor de severitate la nivelul celor două loturi

Din punct de vedere statistic, distribuţia cazurilor în funcţie denivelul VSH nu prezintă diferenţe semnificative între loturile de studiu( 2=4,47; GL=1; p=0,346).

CRP a fost semnificativ mai prezentă la pacienţii din lotul I(63,5%) comparativ cu cei din lotul II (24,6%) ( 2=23,56; GL=1;

p0,001).4.4.6. Terapia îndelungată cu glucocorticoizi constituie şi ea un factor de

risc pentru osteoporoză, cu precădere la lotul I, 92,17% din pacienţiilotului I şi 80% din pacienţii lotului II au urmat această terapie(p=0,031).

4.4.7. Terapia antiosteoporotică împiedică progresia bolii, scade risculde fractură, favorizând o evoluţie bună a bolii, a fost utilizată înaproximativ aceleaşi ponderi la ambele loturi de studiu (p=0,729).

4.4.8. Terapia biologică constă în administrarea de proteinerecombinate care au drept ţintă molecule specifice implicate în procesulimuno-inflamator. Terapia biologică s-a aplicat în proporţii aproximativegale la ambele loturi de studiu (p=0,518).


34/87


35/87


35

CAPITOLUL V- STUDIUL III

5. DENSITATEA MINERALĂ OSOASĂ LAPACIENTELE CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

5.1. Material şi metodă Studiul clinic s-a desfăşurat în perioada 2005-2009 în Clinica de

Recuperare Medicală şi Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi şi cuprinde studiul densităţii minerale osoase la pacientele cupoliartrită reumatoidă şi femei fără poliartrită reumatoidă sau altă suferinţăinflamatorie care să afecteze structura osului- 83 cazuri-17,94% (din cele463 de cazuri ale studiului general).

Au fost luate în observaţie două loturi de paciente, femei în post-menopauză cărora li s-a efectuat testul DXA pentru osteo-poroză:

Lotul I – 43 femei cu poliartrită reumatoidă (PR) şi Lotul II – lot control, 40 femei fără poliartrită reumatoidă sau altă

suferinţă inflamatorie şi fără altă boală care să afecteze structura osului.

5.1.3. Durerea constituie principala problemă a pacienţilor cuartrită reumatoidă activă. Ea poate fi apreciată cu ajutorul unei scalevizuale analoge (VAS).

5.1.4. Scorul de activitate al bolii (DAS28) se referă tot la 28 dearticulaţii şi se calculează folosind o nomogramă care includeurmătoarele patru criterii: numărul de articulaţii dureroase; numărul dearticulaţii tumefiate; VSH-ul; scorul stării generale.

5.1.5. Parametrii funcţionali - e valuarea statusului funcţional esteapreciat cu ajutorul chestionarului de evaluare a sănătăţii (Health

Assessment Questionaire = HAQ) care cuprinde un set de întrebări careacoperă 8 domenii de activitate.

5.1.6. Examenul osteodensitometric- s-a efectuat în Clinica deRecuperare şi Reumatologie a Spitalului de Recuperare Iaşi, cu aparatulHOLOGIC QDR-1000-W.

5.2. Metode statistice - pe cazuistica studiată s-au utilizatmetode de statistică descriptivă, pentru caracteristicile epide-miologice:

vârstă, greutate, talie şi indice de masă corporală. Vârsta medie a pacientelor din lotul I de studiu a fost de 60,67 ani

(60,67±7,35), iar la pacientele din lotul II vârsta medie a fost de 59,38


36/87


37/87


37

Tabel LI Parametrii estimaţi în testarea vechimii menopauzei pe

loturi de studiu

0

20

40

60

80

100

120

140

m m / h

Lot ILot IIN 12 mm/h

Graficul nr. 43.Valorile individuale ale VSH pe loturi de studiu

5.3.2 .Corelaţii între vechimea menopauzei şi VSHLa lotul I, distribuţia valorilor VSH relevă o foarte slabă corelaţie

directă cu vechimea menopauzei (r = 0,17) .La lotul II, distribuţia valorilor VSH se corelează indirect cu

vechimea menopauzei (r = - 0,27), timpul mai mare de la instalarea al

menopauzei s-a asociat cu valori mai reduse ale VSH .

5.4.Parametri osteodensitometrici

5 5 ..44..11 A Av v a a n n t t a a j j e e l l e e D D X X A A

DXA este „leader" în tehnicile BMD pentru că are capacitatea dea măsura atât scheletul axial cât şi cel apendicular.

■ DXA are o eroare de precizie < 1% (faţă de 2-5% DPA).Doza de radiaţii este redusă. Pentru operator, doza echivalentă este de 0,23 Sv/h. Iradierea

pacientului este de 10% din doza primită la o radiografie pulmonară. ■ DXA depăşeşte multe din problemele DPA şi are înaltă

acurateţe, precizie şi rezoluţie, motiv pentru care tehnologia DXA a înlocuit pe larg tehnologia DPA.

■ DXA este favorabilă pentru măsurători seriale şi de monitorizare atratamentului.


38/87


38

5 5 ..44..2 2 ..D D e e z z a a v v a a n n t t a a j j e e l l e e D D X X A A

Concluzia majorităţii studiilor recente este că DXA este „metodadensitometrică de aur " ceea ce nu exclude însă o serie de rezerve, dificultăţişi concurenţe din partea altor tehnici osteodensitometrice care, pentruanumite situaţii îi sunt superioare sau cel puţin concurente.

0 20 40 60 80 100

%

coloană lombară

şold total

col femural

Lot I

Nosteopenieosteoporoză

Graficul nr. 46 Distribuţia pacientelor din lotul I în funcţie de clasificarea DX A

0 20 40 60 80 100

%

coloană lombară

şold total

col fem ural

Lot II

Nosteopenie

osteoporoză Graficul nr. 47. Distribuţia pacientelor din lotul II în funcţie de clasificarea DXA

Analiza statistică a valorilor distribuţiei cazurilor în funcţie declasificaţia DXA a evidenţiat frecvenţa mai crescută a cazurilor cuosteopenie şi osteoporoză la lotul II comparativ cu lotul I .

Între cele două loturi studiate, valorile medii ale scorului T au

înregistrat diferenţe semnificative numai la şold total şi la mână la niv elulUD.Excepţie de la corelaţia durata menopauzei cu scorul T se observă lacolul femural (r = +0,03).


39/87


39

Cele mai puternice asocieri indirecte între scorul T cu vechimea

menopauzei se observă la mână: r = -0,22 la mână 1/3 r = -0,26 MID

r = -0,20 UD.

5.5.2.Corelaţii între scorul T la diferite nivele investigate cu VSH-ul la lotul ILa nivelul coloanei vertebrale lombare se observă o foarte slabă

corelaţie indirectă între scorul T şi valorile VSH-ului (r = - 0,18). La

nivelul şoldului valorile ridicate ale VSH-ului se asociază în proporţie de23% cu valori scăzute ale scorului T la nivelul colului femural şi înproporţie de 40% cu valori scăzute ale scorului T la nivelul şoldului total.

La nivelul mâinii se observă corelaţii indirecte între scorul T şi valorile VSH-ului, care evidenţiază asocierea valorilor mari ale VSH-uluicu valori scăzute ale scorului T :

r = -0,44 la mână 1/3

r = -0,34 MID r = -0,25 UD

r = -0,38 mână total.5.5.4.Numărul de articulaţii dureroase şi numărul de articulaţii tumefiate La pacientele din lotul I numărul de articulaţii dureroase este net

superior numărului de articulaţii tumefiate al aceluiaşi pacient.Diferenţele sunt puternic semnificative din punct de vedere statistic ( p <

0,001 ) între ele .

0

5

10

15

20

25

30

NAD NAT

Grafic nr. 53. Numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate la lotul I


40/87


40

Tabel LIX Diferenţe statistice între numărul de articulaţii

dureroase şi tumefiate

Număr articulaţii x ± σ Semnificaţie t-Student

Dureroase 9,88 ± 5,02 t=8,87; GL=84; p < 0,001 Tumefiate 2,37 ± 2,37

Corelate cu vechimea menopauzei, numărul de articulaţiidureroase nu relevă corelaţii semnificative statistic (r = 0,01), însănumărul articulaţiilor tumefiate prezintă o uşoară corelaţie indirectă

(r = - 0,23).

Totuşi, se evidenţiază faptul că un număr mare de articulaţiidureroase şi /sau tumefiate corespund la perioade mari ale menopauzei.

Numărul mai mare al articulaţiilor dureroase şi /sau tumefiate se

asociază cu valori crescute ale VSH-ului observându-se o slabă corelaţiedirectă (r = +0,12, respecti v r = +0,18)

Numărul mare de articulaţii tumefiate şi asociază în proporţie de22-23% cu valori reduse ale scorului T la nivelul coloanei vertebrale

lombare şi a colului femural, în timp ce la nivelul şoldului total aceştiparametri sunt independenţi. La nivelul mâinii, numărul articulaţiilordureroase sunt independente faţă de valorile scorului T, iar numărul

articulaţiilor tumefiate prezintă uşoare corelaţii indirecte faţă de valor ilescorului T.

5.5.5. Scorul de durere pe VAS

Evaluarea durerii, principala problemă a pacienţilor cu poliartrităreumatoidă, a fost apreciată cu ajutorul unei scale vizuale analoge (VAS). Histograma numărului de paciente pe scala VAS evidenţiază valoareamedie a scorului la o valoare de peste 7.

Pe grupe de vârstă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative ascorului VAS mediu (t=0,19; GL=84; p>0,05). Valorile VAS asociate

valorilor VSH la pacientele din lotul I prezintă o foarte slabă corelaţie


41/87


41

directă (r = +0,17), valorile crescute ale VSH se asociază cu scor VAS

crescut în proporţie de 17%.

y = -1,0595x2 + 9,0833x - 9

R2 = 0,5659

0

5

10

15

4 5 6 7 8 9 10

Scala VAS

n r . p a c i e n t e

Graficul nr. 59. Histograma numărului de cazuri în funcţie de scala VAS

Numărul crescut de articulaţii dureroase se asociază cu scor VAS

mare în proporţie de 32%, iar numărul de articulaţii tumefiate înproporţie de 24%. 5.5.6.Disease Activity Score (DAS28)

DAS 28 reflectă nivelul de activitate al poliartritei reumatoide. O valoare > 2,8 traduce prezenţa formei active a bolii. Calculând acest scorse observă că toate pacientele (100%) au prezentat scoruri mai mari de2,8 care traduc un nivel înalt de activitate al bolii.

Histograma numărului de paciente în funcţie de valorile scoruluiDAS28 evidenţiază valoarea medie a scorului peste 5.Pe grupe de vârstă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative a

scorului DAS 28 mediu (t=0,11; GL=84; p>0,05).

Pe cazuistica studiată se observă valori ale scorului DAS28 peste 5asociate cu toate decadele de vechime ale menopauzei, testul Pearson nu

evidenţiază corelaţii semnificative din punct de vedere statistic (r = 0,09).

5.5.7.Parametrul funcţional HAQ (Health Assessment Ques-tionnaire)Sensibil la modificarea tabloului clinic scorul HAQ este o metodăbine validată de apreciere a calităţii vieţii şi a gradului funcţional articular.


42/87


42

Histograma numărului de paciente în funcţie de valorile scorului HAQ

evidenţiază valoarea medie a scorului apropiată de 2.

y = -1,1786x2 + 8,75x - 5,2857

R2 = 0,7326

0

5

10

15

2.8-3 3.1-4 4.1-5 5.1-6 6.17-7 7.1-8 8.1-9

Scor DAS28


Graficul nr. 66. Histograma numărului de cazuri în funcţie de scorul DAS28

Pe grupe de vârstă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative ascorului DAS28 mediu (t=1,61; GL=84; p>0,05) .

y = -6,75x2 + 30,45x - 14,75

R2 = 0,9291

0

5

10

15

20

25

0-1 1,1-2 2,1-3 > 3

Scor DAS28


Graficul nr. 74. Histograma numărului de cazuri în funcţie de scorul HAQ

Pe cazuistica studiată se observă că valorile scorului HAQ cresc înproporţie de 19% dacă vechimea menopauzei creşte (r = 0,19) .

5.6.Stadiul poliartritei reumatoide

Pe stadii de afectare, pacientele cu poliartrită reumatoidă stadiulIII reprezintă 44,2% din total paciente lot I, de remarcat că nu s -audiagnosticat paciente cu poliartrită reumatoidă stadiul I .


43/87


43

27,9%

44,2%

27,9%

stadiul II

stadiul III

stadiul IV

Graficul nr. 81. Distribuţia cazurilor cu poliartrită reumatoidă

pe stadii de diagnostic

5.7.Tratamentul cazurilor studiate

Toate pacientele din lotul I au urmat tratament cu DMARDs, unul

sau mai multe medicamente din această clasă:

65,1% metotrexat (MTX) – 14% tratament unic 51,2% sulfasalazină (SSZ) – 9,3% tratament unic 27,9% hidroxicloroquin (HCQ) – 2,3% tratament unic şi 55,8% arava (leflunomid) – 16,3% tratament unic.

5.7.1.Tratament antiresorbtiv au primit 62,8% dintre pacientele lotului I.

Tabel LXI. Sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea asocierii

tratamentului DMARDs cu tratamentul antiresorbtiv

Tratament Sensibilitatea Specificitatea Acurate ea ROC Antiresorbtiv 100% (27/27) 27% (16/59) 64% referinţă

MTX 64% (28/44) 36% (14/42) 50% p=0,822

SSZ 58% (22/38) 44% (21/48) 51% p=0,384

HCQ 43% (12/28) 53% (31/58) 48% p=0,002

Arava 60% (24/40) 41% (19/46) 51% p=0,661


44/87


44

5.7.2.Tratament anti-TNF au primit 41,9% dintre paciente.

Tabel LXII Sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea asocieriitratamentului cu DMARDs sau antiresorbtiv cu tratamentul anti-

TNF

Tratament Sensibilitatea Specificitatea Acurate ea ROC Anti-TNF 100% (18/18) 37% (25/68) 69% referinţă

MTX 53% (28/53) 45% (15/33) 49% p=0,031SSZ 47% (22/47) 54% (21/39) 51% p=0,517

HCQ 32% (12/37) 63% (31/49) 48% p=0,258

Arava 49% (24/49) 51% (19/37) 50% p=0,281

Antiresorbtiv 52% (27/52) 47% (16/34) 50% p=0,084

5.7.3.Tratamentul cu Prednison s-a utilizat la 14% dintre pacientele cu

poliartrită reumatoidă. Curba ROC demonstrează eficienţa asocieriitratamentului cu Prednison, ca tratament de referinţă, atât cu tratamentulDMARDs cât şi cu tratamentul anti-TNF sau antiresorbtiv.

Tabel LXIII Sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea asocieriitratamentului DMARDs, anti-TNF sau antiresorbtiv cu

tratamentul anti-TNF

Tratament Sensibilitatea Specificitatea Acurate ea ROC PDN 100% (6/6) 46% (37/80) 73% referinţă MTX 43% (28/65) 71% (15/21) 57% p=0,000004

SSZ 37% (22/59) 78% (21/27) 58% p=0,0006

HCQ 24% (12/49) 84% (31/37) 54% p=0,003

Arava 39% (24/61) 76% (19/25) 58% p=0,0001

Anti-TNF 33% (18/55) 81% (25/31) 57% p=0,008

Antiresorbtiv 42% (27/64) 73% (16/22) 58% p=0,000009


45/87


45

5.8.Concluzii la studiu

Evaluarea caracterelor clinice, de agresivitate şi dizabilitate latratament a fost evidenţiat prin evaluarea NAD, NAT şi HAQ. Evaluarea durerii, principala problemă a pacienţilor cu poliartrită

reumatoidă, a fost apreciată cu ajutorul unei scale vizuale analoge (VAS).

Terapia combinată poate aduce reale avantaje în inducerearemisiunii şi prevenţia rezistenţei la tratament, îmbunătăţind, deasemenea, prognosticul pe termen lung al PR.

Prednisonul (PDN) este preparatul cel mai frecvent

folosit.Corticoterapia, indiferent de afecţiunea pentru care seadministrează, impune anumite măsuri (regim alimentar hiposodat şihipoglucidic, bogat în potasiu) şi este medicaţie de suplinire cupreparatele de calciu, potasiu şi anabolizante.

CAPITOLUL VI-STUDIUL IV

6. EVOLUŢIA BMD SUB TERAPIE BIOLOGICĂ ANTI -TNF ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Factorul de necroză tumorală α (TNF-α) are un rol cheie înreglarea răspunsurilor implicate în pierderea homeostaziei imuno -

inflamatorie din poliartrita reumatoidă, reprezentând o bună ţintăterapeutică. Siguranţa şi eficacitatea blocarii TNF cu un anticorp monoclonal

chimeric a fost motivată prima dată pentru pacienţii refractari lamedicamente anti-reumatice standard. Răspunsuri anormale imun-inflamatorii după această terapie au arătat o ameliorare, ceea ce a făcut cablocanţii TNF să rămână un obiectiv de cercetare în curs de desfăşurare

în multe laboratoare. Bolnavii cu poliartrită reumatoidă (PR) suferă frecvent de

osteoporoză (OP) deoarece sumează riscul unei populaţii predominentfeminine, în vârstă şi adesea aflată după menopauză, cu acela conferit deboală însăşi.


46/87


46

Fig. 52. Mecanisme patogenice ale OP în PR [53]

6.1. Obiectivele studiului:Studiul îşi propune: a) evaluarea în dinamică a densităţii minerale osoase (BMD) la

pacienţii cu PR aflaţi sub terapie biologică anti-

b)

evaluarea în dinamică a markerilor metabolismului osos sub terapiebiologică anti-c) identificarea de corelaţii între parametrii ce definesc PR (clinici,

biologici, scoruri de activitate) şi BMD respectiv markeriimetabolismului osos la grupul de pacienţi studiaţi.

d) impactul terapiei cu metotrexat.

6.2. Material şi metodă:Studiul a fost realizat pe un număr de 50 de pacienţi cu durata de

1 an (2008-2009) ce s-au internat consecutiv în Clinica de Reumatologieşi Recuperare Medicală Iaşi.

Repartiţia pe sexe: 37 femei-74,00 % şi 13 bărbaţi-26 %. Vârstaeste cuprinse între 31 şi 69 ani (o medie de 39,5 ± 5,6 ani) diagnosticaţicu PR conform criteriilor ACR 1987.

Redoarea matinală a avut în majoritatea cazurilor durata cuprinsă între 30 minute şi 60 minute, dar 8 cazuri au prezentat redoare matinalăcu durata mai mare de 60 minute.

Toţi pacienţii prezentau forme active de boală, cu răspuns parţialsau non-responsive la terapia de fond şi au fost introduşi în terapiabiologică cu agenţi anti TNFα, în dozele standard.


47/87


47

13

26% 37

74%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

barbaţi femei

Grafic nr.86. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex.

Repartiţia pe cei trei agenţi anti – TNF disponibili a fosturmătoarea:

a) 27 pacienţi au primit Infliximab (Remicade), 3-5 mg ⁄ kgcorp ⁄administrare, săptămânile 0,2,6 apoi la intervale de 8 săptămâni,

b) 14 pacienţi au primit Adalimumab(Humira), în doza de 40 mg la 2săptămâni, administrat subcutanat.

c) 9 pacienţi au primit Etanercept(Enbrel ), în doză de 25 mg x 2⁄săptămână sau 50 mg administrare unică subcutanată

săptămânal. Toţi pacienţii au fost evaluaţi conform unui protocol- standard ce

a inclus date generale, determinarea BMD şi a markerilor metabolismuluiosos precum şi parametrii legaţi de PR, în special cei ce permit definireaactivităţii bolii.

Criteriul principal de apreciere a fost modificarea BMD (DXA)sub tratament, comparându-se răspunsul pozitiv pe markerii osoşi curăspunsul pozitiv pe BMD pentru stabilirea sensibilităţii şi specificităţii

determinării markerilor de turnover.

6.3. Fişa standard de evaluare pentru studiu a cuprins:I. parametri generali:sex, vârstă, durată (vechimea) PR,

II. parametri PR:

Clinici: număr de articulaţii dureroase (NAD) şi tumefiate(NAT), durerea (0-10 cm pe scala analogă vizuală), evaluareaglobală a pacientului asupra bolii

( 0-10 cm pe scala analogă vizuală), Biologici: inflamatori (VSH şi proteina C reactivă) şi imuni

(factor reumatoid-Latex şi Waaler-Rose; Ac anti CCP-ELISA). Scoruri de activitate: DAS28, CDAI, SDAI.


48/87


48

III. parametrii osoşi:

densit atea minerală osoasă şi scorul T sau Z apreciate prin test DXA lanivel axial (coloana vertebrală L1-L4) şi la nivelul şoldului (colfemural şi şold total),

markerii metabolismului osos: fosfataza alcalină serică, calciu seric şiosteocalcină.

De menţionat că pentru pacientele aflate la menopauză se ia înatenţie scorul T L1- L4 respectiv T la nivelul şoldului (col femural, şoldtotal) şi clasificarea binecunoscută promovată de OMS.

Au fost realizate două evaluări principale: a)

i niţială, înainte de prima administrare a terapiei anti-TNF,a tuturor parametrilor menţionaţi în fişa de evaluare

b) f inală, la interval de 12 luni de administrare a terapieibiologice, ce a inclus de asemenea, determinări osoase-DXA şi markeri ai metabolismului osos.

Aceste evaluări au cuprins doar parametrii legaţi de PR -NAD,NAT, evaluarea globală a bolii, durerea, parametri de inflamaţie şi scorulDAS28. Scorul DAS 28 evaluează activitatea PR urmând o formulă

consacrată (DAS28 = 0,56 NAT + 0,28NAD +0,70ln VSH + 0,0114 VAS, în care NAT reprezintă numărul de articulaţii tumefiate iar NAD-numărul de articulaţii dureroase).

Interpretarea modificărilor scorului DAS28 este următoarea: DAS>1,2 = răspuns bun la tratament; 0,6-1,2 = răspuns moderat; ≤ 0,6 =fără răspuns.

Pe durata studiului pacienţii nu au primit terapie antiresorbtivă(bisfosfonaţi, SERMs, etc) în condiţiile în care a fost evidenţiată scăderea

DMO şi implicit a scorului T cu încadrare în intervalul de osteopenie sauchiar osteoporoză. Nu s-a administrat tratamentul remineralizant osos pentru a nu

oferi o imagine eronată a efectelor terapiei anti - TNFα asupra DMO. Am realizat înterpretarea statistică a datelor în cadrul programului

SPSS-11, având în atenţie atât teste de tip descriptiv (media, deviaţiastandard) cât şi teste non-parametrice, de corelaţie.

6.4. R ezultate şi discuţii:

Caracteristicile iniţiale ale pacienţilor studiaţi sunt: 6.4.1.Parametri generali

a. Bărbaţi = 26,00%


49/87


49

b. Femei = 74,00%

c.

Vârsta medie =39,5 ± 5,6 anid. Durata medie a PR = 7,3 ± 9 ani Distribuţia pe sexe : după cum reiese, majoritatea pacienţilor cu PR

luaţi în discuţie au fost femei, circa 74%, date care susţin dateleepidemiologice din literatura de specialitate referitoare la predominanţabolii la sexul feminin. Bărbaţi au fost în număr de 13- 26,00%

Vârsta medie PR : a fost de 39,5 ± 5,6 ani cu limite cuprinse între31 şi 69 ani, interval relativ larg,

Durata medie a bolii : a fost relativ mare, de 7,3 ± 1,9 ani; deşi înprincipiu terapia biologică se administrează şi în etapele precoce ale PR,ea reprezintă o soluţie terapeutică ce se ia în calcul după epuizarea aminimum 2 DMARDs în doză maximală, singure sau în asociere, astfel

încât intervalul de timp de la debut la iniţierea terapiei anti-TNF poate varia.

6.4.2. Parametri clinici ARa. NAD =15,8 ± 6,5 b. NAT = 8,1 ± 4,5

c.

Durerea = 8,2 ± 1,5 cm d. Evaluarea globală a bolii = 8,9 ±1,7 cm Indicii simpli de activitate a PR cu valori medii mari caracterizând boala activă:

a) majoritatea pacienţilor aveau forme de boală cu număr mare dearticulaţii dureroase şi tumefiate , peste 6: NAD mediu = 15,8 ± 6,5 şi

NAT mediu = 8,1 ± 4,5, b) valoarea mare a durerii apreciate pe scara analogă vizuală 0-10cm:

durerea medie = 8,2 ± 1,5. c) valoarea mare a aprecierii globale a pacientului asupra PR:

evaluarea globală medie a bolii = 8,9 ± 1,7 cm. 6.4.3. Parametri biologici

a. VSH = 52, 9 ± 12,3 mm ⁄ oră b. CRP = 32,5 ± 7,9 mg ⁄ dl c. Factor reumatoid =218,8 ± 12,6UI ⁄ml (100% pozitiv) d. Anticorpi anti – CCP pozitiv = 78%

6.4.4. Scor de activitate şi funcţional PR a. DAS28 = 6,5 ± 1,2

b. HAQ = 1,8 ± 1,2 6.4.5. Evaluări DXA (valori medii ± DS)

L1-L4:a. scor T = -3,6 ± 1,2


50/87


50

b. scor Z = -3,1 ± 0,7

c.

DMO = 0,643 ±0,123 g ⁄ cm² Şold : a. Scor T col femural = -3,8 ±0,6 b. Scor T sold total = -1,7 ±0,3 c. DMO = 0,783 ± 0,155 g ⁄ cm²

6.4.6.Markerii osoşi (valori medii ± DS) a. Osteocalcina serică (± DS)= 178,97 ± 23,52 UL⁄ ml b. Fosfataza alcalină = 327,1 ± 90,5 mg ⁄ dl c.

Calcemie = 3,4 ± 1,7

Teste relevante şi convenabile pentru cuantificarea turnoverului osos ajută în diagnosticul clinic al osteoporozei şi al altor afecţiuni metaboliceosoase. Teste biochimice eficiente pentru monitorizarea turnoverului osos sunt astăzi utilizate, prin determinări serice şi urinare, ale electroliţilorcare intervin în metabolismul osos, ale enzimelor sau componentelormatricei osoase sau ale produşilor de degradare generate de acţiuneaosteoclastelor.

Resorbţia osoasă este indirect determinată de măsurarea excreţieide calciu şi fosfor urinar, precum şi de nivelul hidroxiprolinei urinare.Concomitent ce determinarea urinară a acestor markeri se determină şiconcentraţia de creatinină rezultată din procesul de degradare osoasă.

În cadrul acestui studiu privind valoarea diagnosticului delaborator în osteoporoză am avut ca scop principal verificarea şistabilirea modificărilor valorilor markerilor biochimici ai turnoverului osos .

Am urmărit sa stabilesc valoarea diagnosticului de laboratorprivind evoluţia markerilor osteoporozei , precum şi a urmăririi evoluţiei, subtratamentul instituit. Am efectuat determinările biochimice aleurmătorilor markeri biochimici:calciu, fosfataza şi osteocalcina .

6.4.7.Evaluarea în dinamică la 1 an de administrare a terapiei anti- TNF a fost efectuată conform protocolului şi rezultatele sunt :

6.4.7.1.Parametri clinici (valori medii ± DS ; p


51/87


51

DAS28 = 3,5 ± 1,2

HAQ = 1,4 ±0,2 6.4.7.4.Evaluări DXA (valori medii ± DS ; p


52/87


53/87


53

CAPITOLUL VII-STUDIUL V

7. OSTEOPOROZA ŞI TERAPIA ANTIRESORBTIVĂSPECIFICĂ

Osul normal are un metabolism activ, caracterizat de echilibrul între cele două procese fundamentale, resorbţie şi formare . În condiţiifiziologice are loc cuplarea acestora, fapt ce asigură remodelarea.

Remodelarea sau turnoverul osos au loc prin cuplarea proceselor deresorbţie şi formare în cadrul unor unităţi de formare osoasă, numiteunităţi multicelulare de bază, în cadrul cărora au loc secvenţe finorchestrate.

7.1.Obiectivul studiuluia. impactul diferitelor terapii cu bisfosfonaţi; b. evoluţia densităţii minerale osoase la un număr de

paciente cu osteoporoză postmenopauză.

7.2.Material şi metodă

Studiul îşi propune evaluarea densităţii minerale osoase la unnumăr de 50 de paciente cu osteoporoză postmenopauză şi compararea valorilor obţinute în funcţie de evoluţia bolii şi de tratamentele aplicate.

Acest studiu prospectiv cu durata de 1 an (2009-2010), cuprindecele 50 de cazuri ce s-au internat consecutiv în Clinica de Reumatologieşi Recuperare Medicalăa Spitalului de Recuperare Iaşi.

Scopul terapiei este acela de a scădea turnoverul osos anormal şi de ainduce remisie biochimică totală, urmată de remisiune clinică şi

radiologică. Deoarece defectul primar pare să fie la nivelul osteoclastului,tratamentul specific are drept scop inhibarea activităţii oste oclastice excesive, cuscăderea resorbţiei osoase.

Criteriul principal de apreciere a fost modificarea DMO (DXA)sub tratament antiosteoporotic, comparându-se răspunsul pozitiv pemarkerii osoşi cu răspunsul pozitiv pe DMO pentru stabilirea sensibilităţiişi specificităţii determinării markerilor de turnover.

7.2.1. Cazurile luate în studiu: I. 10 femei tratate numai cu calciu şi Vit. D;

II.

18 femei tratate cu Alendronat + D3+calciu;III. 16 femei tratate cu Ibandronat + D3+calciu;IV. 6 femei tratate cu Risendronat + D3+calciu;.


54/87


54

7.2.1.1.Indicaţiile terapiei antiresorbtive - durerea, fractura, prevenirea

deformărilor osoase, leziunile osteolitice, hipercalcemia.7.2.1.2. Distribuţia pacientelor după vârstă:

24152225 4

8

30

44

104

0

5

10

15

20

25

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

grupa de vârstă (ani)

0

10

20

30

40

50nr. pacienti%

0

20

40

60

80

100

Alendronat Ca +D3 Ibandronat Risedronat

Lot de studiu

a n i

Grafic nr. 88 Valori medii ale vârstelor pe loturi de studiu

Tabel LXVII Matricea de corelaţie a vârstelor medii pe loturi destudiu

Lot Alendronat Ca +D3 Ibandronat Risendronat

Alendronat -Ca +D3 t=1,84;

p>0,05-

Ibandronat t=1,48;p>0,05 t=0,57;p>0,05 -

Risendronat t=1,95;p>0,05

t=0,39;p>0,05

t=0,90;p>0,05

-


55/87


55

7.2.1.3. Mediul de provenienţă

Studiind mediul de provenienţă a femeilor din loturile investigatese constată pentru fiecare grup o netă provenienţă a celor ce provin din mediul urban (68%).

Tabel LXVIII Distribuţia pacientelor pe mediu de provenienţă

Loturi Mediu TotalR U

Tipultratamentului

Alendronat Nr.

cazuri

8 10 18

% mediu 50,00% 29.4% 36.00%% Total 16,00% 20.00% 36.00%

Ca +D3 Nr.cazuri 6 4 10% mediu 37,50% 11,80% 20.00%% Total 12.00% 8.00% 20.00%

Ibandronat Nr.cazuri 1 15 16% mediu 6,30% 44.10% 32.00%

% Total 2,00% 30.00% 32.00%Risendronat Nr.

cazuri1 5 6

% mediu 6,30% 14,70% 12.00%% Total 2,00% 10.00% 12,00%

Total Nr.cazuri

16 34 50

% mediu 100.00% 100.00% 100.00%

% Total 32,00% 68.00% 100.00%

În funcţie de tipul tratamentului se constată o ponderesemnificativă a pacientelor provenite din mediul urban, cu excepţiagrupului care au primit numai calciu şi vitamina D3, care au ca mediu derezidenţă ruralul (χ2=10,41; GL=3; p=0,015 ).

Parametrii antropometrici (talie şi greutate) ai femeilor din loturile

investigate sunt apropiate ca valori medii.


56/87


56

0

50

100

150

200

Alendronat

Ca +D3

Ibandronat

Risedronat

talie (cm)

greutate (kg)

Grafic nr. 91 Valori medii ale paramentrilor antropometrici comparativ pe loturi de

studiu

Tabel LXXIII Matricea de corelaţie a greutăţii medii pe loturi destudiu

Lot Alendronat Ca +D3 Ibandronat Risendronat

Alendronat -Ca +D3 t=3,25;

p0,05

t=2,09; p0,05

t=1,01;p>0,05

t=0,13;p>0,05

-

Din matricea de corelaţie a greutăţilor medii se constată căpacientele care au primit numai calciu şi D3 prezintă valori medii alegreutăţii semnificativ mai mici comparativ cu grupul femeilor care auprimit Alendronat sau Ibandronat.

Vârsta primei menstruaţii nu înregistrează diferenţe semnificative înloturile studiate, media totală fiind de 14,46.

Vârsta ultimei menstruaţii are o importanţă deosebită înosteoporoză deoarece menopauza creşte riscul de apariţie a bolii. Vârsta

medie a ultimei menstruaţii în cazurile noastre este de 45,22, cu vârstaminimă precoce la 31 ani.


57/87


57

0

10

20

30

40

50

Alendronat

Ca +D3

Ibandronat

Risedronat

vârsta prime i menstruaţii

vârsta ultimei menstruaţii

Grafic nr. 92. Valori medii ale antecedentelor personale fiziologice comparativ peloturi de studiu

7.3. Raspunsul la tratament Evaluarea eficienţei terapiei se poate face prin urmărirea parametrilor

clinici (durerea), a celor radiologici (ameliorarea radiologică a leziunilorosteolitice), şi biochimici (ameliorarea markerilor biochimici ai turnoverului osos).

7.4. Evoluţia d

poliartrita macovei luana andreea

Documents