3-4 poliartrita reumatoidă

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 1/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

POLIARTRITAREUMATOID Ă

(PR)

Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu




DEFINIŢIE

Boală sistemică, cronică, inflamatorie,

cu etiologie necunoscută, cu patogenieautoimună, manifestată predominantprin artropatii periferice simetrice cu

caracter deformant si distructiv şi mairar cu manifestări viscerale




EPIDEMIOLOGIE

• Incidenţă – influenţată de zona geografică • 1% din populatia generala(200.000 Romania)

• Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1• Forme usoare oligoarticulare/agresive• Vârsta:

– Vârful incidenţei: 35-50 ani – Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani – PR a vârstnicului: >65 ani




ETIOLOGIE

• Necunoscută, multifactorială: 1.Factori genetici

2.Factori endocrini3.Factori de mediu

4.Factori endogeni (autoimunitate)




1.Factorii genetici

• Studii familiale• Corelaţii cu Ag. de

histocompatibilitate• Explica 60 % din susceptibilitatea de

boala




Studiile familiale

• Agregare familială a bolii • Incidenţă > 4 ori în familia bolnavului

• Gemeni monozigoţi > dizigoţi • Rude consanguine – anomalii imune

(FR)


http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 7/114UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

Antigene dehistocompatibilitate

• Tipuri HLA DR 4 şi DR 1

• Secventa de aminoacizi intre codonul67-74= “epitopul reumatoid” - 80%din bolnavii de rasa alba cu PR

• Forme severe de PR: HLA DR 4 90%




2.Factorii endocrini

• PR mai frecventă la femei în perioadaactivă hormonală

• Boala se ameliorează în sarcină




3.Factorii de mediu

• Incriminate: –bacterii

– virusuri –mycoplasme – proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD)

– superantigene (enterotoxina stafilococică şia streptococului de grup A)




Mycoplasma

• Inducere experimentală poliartrită

asemănătoare cu PR (mycoplasma),dar procesul inflamator articular s-aautolimitat




4.Factorii endogeni(autoimunitatea)

• Prezenţa în serul bolnavilor de Ac-

anticolagen tip II (distrucţiacartilajului)

• IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR)




Patogenia – autoimună

• La nivel articular: – iniţial – sinovită inflamator-exudativă

– sinovită proliferativă şi infiltrativă – leziuni cu caracter progresiv

• La nivel extra-articular: –depozite tisulare de IgG, IgM, C3 – în ser CIC, FR şi C3




Patogenia – nivel articular (1)

• La apariţia şi întreţinerea boliiparticipă:

1.celulele (în special din sinovială)

2.sistemele biologice umorale





• Celulele participante la procesul inflamator:

•celule sinoviale de tip A şi B

•celule prezentatoare de Ag

• limfocite T, B şi plasmocite

• leucocite PMN

•celule endoteliale vasculare





• Sistemele biologice umorale participante laprocesul inflamator: – sistemul complementului

– leucotriene şi prostaglandine – monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere,

Ig• TNF-α IL-6 şi IL1 – rol central în patogenia bolii

• IL-15, IL-17, IL-18 –citokine pro-inflamatoriiimplicate in patogenia PR

• Limfocitul B-CD20 – creste productia de FR





• Afectarea articulară are 3 momente evolutive:1. Sinovita inflamatorie:

- leziunea celulelor endoteliale- edem

- infiltrare cu celule mononucleare

2. Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă,ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovialhipertrofiat, excesiv vascularizat)

3. Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)




Manifestări clinice - debut

• insidios• declanşat de infecţii, traumatisme, stress,

frig

• simptome generale: inapetenţă, scădereponderală, subfebră, mialgii

• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală

• manifestările articulare sunt expresiainflamaţiei sinoviale




Manifestări articulare la

debut (1)• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la

nivelul articulaţiilor • dureri cu caracter inflamator: se

accentuează noaptea, se ameliorează cuexerciţiul

• redoare articulară matinală




Manifestări articulare la

debut (2)• MÂINI: – Interfalangiene proximale (IFP) degete III,

II,IV – degete fusiforme – Metacarpofalangiene (MCF) II, III – Radiocubitocarpiene (RCC)

• PICIOARE: – Metatarsofalangiene (MTF) I, V – Tibiotarsiene (TT)




Debutul atipic

• Debutul acut: febră şi artrită poliarticularăsimetrică, fixă, aditivă

• Debutul cu artralgii: articulaţii mici,redoare matinală, accentuare nocturnă

• Debutul monoarticular - dg. diferenţial

dificil• Debutul de tip reumatism palindromic




Manifestări clinice - perioadade stare

1. Manifestări generale

2. Manifestări articulare

3. Manifestări periarticulare

4Manifestări extraarticulare




2. Manifestări articulare

• Pot fi afectate toate articulaţiile ce ausinovială

• Semne obiective: tumefacţie, căldură,durere, fără modificări de culoare • Evoluţie centripetă

• Afectare simetrică • Artrita aditivă

â î




Modificări la nivelul mâinii înperioada de stare

• Degete fusiforme• Subluxaţii MCF → deviaţie cubitală • Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de

cămilă” • Degete în M, Z, în gât de lebădă, în

butonieră

• IFD neafectate• Funcţional este afectată prehensiunea

digitopalmară




Afectarea coatelor

• Frecvent afectate în PR

• Artroza la nivelul coatelor e rară

• Este afectată extensia - coatele sefixează în flexie




Afectarea umerilor în

perioada de stare• De regulă sunt afectaţi tardiv

• Pot fi afectaţi de la debut

• Mişcările în articulaţie sunt dificile

Af t i i l i î




Afectarea piciorului înperioada de stare

• MTF: generează aspect de “degete înciocan”

• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţiiplantare anterioare cu sprijin pe

capetele MTF II, III, IV

• Afectarea MTF I - halus valgus




Afectarea genunchilor înperioada de stare

• Este frecventă de la debut

• Se fixează în flexie - la început estepoziţie antalgică

• Generează dificultăţi la mers




Afectarea articulaţiilor

coxofemurale în perioada destare

• se numeşte coxită reumatoidă

• sunt afectate mai rar şi mai târziu




Afectarea articulaţiilorcoloanei cervicale

• E rară

• Inflamaţia bursei dintre axis şiligamentul transvers al atlasului =>subluxaţie atlanto-axoidiană

• Artrita articulaţiilor interapofizareC3,C4, C5 => spondilolistezis, durericervicale




Alte articulaţii afectate înperioada de stare

• Artrita temporo-mandibulară → →alimentare dificilă

• Artrita crico-aritenoidiană • Artrita sterno-claviculară

• Artrita acromio-claviculară




3.Manifestări periarticulare

• Tenosinovite dorsale şi palmare • Tenosinovite retromaleolare interne şi

externe - instabilitate la mers• Sindromul de canal carpian - compresie de

nerv median (tulburări senzitive şi motorii)

• Chist Baker popliteu• Bursita retrocalcaneană




4. Manifestări extraarticulare

• Noduli reumatoizi subcutanaţi • Manifestări pleuropulmonare • Manifestări cardiovasculare

• Manifestări oculare • Manifestări oculare • Manifestări renale

• Poliadenopatia• Splenomegalia• Manifestări musculare




Nodulii reumatoizi subcutanaţi

• Criteriu de diagnostic şi pronostic

• Localizare: sacru, cot, periolecranian,tendoane flexori şi extensori degete,tendon achilian

• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza

ă




Manifestări pleuro-pulmonare:pleurezia

• uni- sau bilaterală • mai frecventă la bărbaţi

• PR veche• lichidul pleural: – exudat serocitrin

– FR şi LDH crescute – complement şi glucoză scăzute • evoluţie favorabilă cu prednison




Manifestări pleuro-pulmonare:nodulii reumatoizi pulmonari

• opacităţi macro-nodulare unice saumultiple

• asimptomatici• se pot suprainfecta• se pot rupe în pleură – pneumotorax

• sindrom Caplan: noduli reumatoizi labolnavi cu PR expuşi la siliciu




Manifestări pleuro-pulmonare:fibroza pulmonară interstiţială

• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prinbloc alveolo-capilar

• clinic: tuse, dispnee progresivă

• Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare




Manifestări cardiovasculare

• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic): – pericardită – tulburări de conducere

– valvulopatii• Afectarea vasculară: – sindrom Raynaud – vasculită reumatoidă (microinfarcte degete,

ulcere gambiere, infarcte viscerale) – afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-

motorie paralizantă la membrele inferioare)




Manifestări oculare

• Apar mai frecvent la femei• Tipuri:

– irită – iridociclită – sclerită

– scleromalacia perforans – cherato-conjunctivita




Manifestări renale

• Glomerulonefrită mezangială /membranoasă – fără expresie clinică uneori

• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată)

• Afectare în cadrul tratamentului de fond(săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină,

AINS)




Poliadenopatia

• În vecinătatea articulaţiilor afectate

• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv

• Regresează în perioadele deremisiune




Manifestări musculare

• Miozită de cauză inflamatorie • Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate

• Atrofia musculară poate fi indusă de: – repausul articular prelungit – unele medicamente (cortizon, antimalarice de

sinteză)




Forme clinice de PR

1. Sindromul Felty

2. Sindromul Sjögren

3. Boala Still a adultului




Sindromul FELTY (1)

• Manifestări clinice principale: –PR

–Splenomegalie – Leucopenie cu neutropenie – rezistenţa

scăzută la infecţii




Sindromul FELTY (2)

• Manifestări clinice secundare: –Poliadenopatie

–Hepatomegalie –Ulcere gambiere – Pigmentarea brună a tegumentelor

descoperite – Anemie / trombocitopenie




Sindromul SJÖGREN

• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelorsalivare şi lacrimale cu scăderea secreţieilor ce duce la cheratoconjunctivită şixerostomie

• Patogenia autoimună • 2 forme:

– primară (afectări extraglandulare frecvente) – secundară (asociat cu boli autoimune)




Manifestări clinice la nivelocular

• Simptome: – Senzaţie de corp străin

– fotofobie – lipsă de lacrimi

• Obiectiv: – congestie conjunctivală – cheratită filamentoasă – eroziuni corneene – hipertrofie de glande lacrimale




Manifestări clinice la nivelbucal

• Simptome: – uscăciunea gurii

– dificultăţi la deglutiţie • Obiectiv: – fisuri orale

– atrofie papilară – hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă aparotidelor

î




Alte glande afectate însindromul Sjögren

• mucoasa nazală: dureri, tulburări demiros, epistaxis

• modificări ale vocii • tuse cronică

• atrofia mucoasei gastrice şiesofagiene

Tratamentul sindromului




Tratamentul sindromuluiSjögren

• Xeroftalmia: – instilaţii cu preparate oftalmice cu

carboximetilceluloză

• Xerostomia – alimentaţie păstoasă / lichide – badijonări cu antibiotice şi nistatin

– bromhexin – AINS / cortizon / imunosupresive




BOALA STILL A ADULTULUI

• Debut acut: febra, eruptie maculara saupapulara trunchi si membre proximal,precedatde faringita nepultacee (durere in gat).

• Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica• Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,

spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita,dureri abdominale

• Laborator: sindr. inflamator, anemie,leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FRsi AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza

E l ă i li i î PR (1)




Explorări paraclinice în PR (1)

• Hemoleucograma: – anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică /inhibiţie medulară)

– anemie hipocromă microcitară feriprivă (pierdere digestiva) – Anemie macrocitara (metotrexat)

– anemie hemolitică (forme severe de PR)

• Leucocitele – crescute (cortizon) – scăzute (sdr. Felty)

– eozinofilie (în pusee)• Trombocite

– normale / crescute




Explorări paraclinice în PR (2)

• Teste de inflamaţie:

– VSH creşte în pusee

– CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR

– fibrinogen

– alfa-2 şi gama-globuline

Teste imunologice de




Teste imunologice dedepistare a FR

• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):- Cantitative- Calitative

• Teste specifice de depistare a FR (IgG,IgA): – teste radioimunologice

• FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)• FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari

extraarticulare




Anticorpii anti-peptid cicliccitrulinat

• Test serologic pentru identificarea PRprecoce(asociat de regula cu FR)

• Specificitate 96-98%• Sensibilitate 65-75%• Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltă boala

agresiva, eroziva

• Apar si in alte boli reumatice, 1,5 %indivizi sanatosi

î




Alte anomalii imune în PR

–FAN: 20% – Ac anti-proteine sinoviale – Ac anti-proteine din cartilaj – Ac antifosfolipide – Ac anticitoplasmatici

–Celule lupice –CIC - în forme severe –C

3 în ser de regulă crescut




Examenul lichidului sinovial

• celularitate bogată > 200 elemente / ml• ragocite (PMN cu granulaţii ce

înglobează CI, FR, gama-globuline,fracţiuni complement

•C

3 scăzut

• FR pozitiv




Biopsia sinovială

• utilă în diagnosticul diferenţial almonoartritei




Artroscopia

• permite sinoviectomie terapeutică

• apreciază extensia leziunilor înainteaintervenţiei chirurgicale




Explorari imagistice

• RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat –precoce• Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)• Radiografia mâinilor permite stadializarea

radiologică a bolii: – stadiul 0: aspect normal – stadiul 1: demineralizare epifizară – stadiul 2: îngustarea spaţiului articular

– stadiul 3: geode, eroziuni – stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului),subluxaţii, telescopări, anchiloză osoasă

Di ti iti î PR




Diagnostic pozitiv în PR• ARA 1987 - 7 criterii:

1. Redoare matinală minim 60 min.2. Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii 3. Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP

4. Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor 5. Noduli reumatoizi6. FR prezent7. Semne radiologice tipice

– criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni

• 4 criterii => dg. pozitiv

C it ii EULAR t d PR




Criterii EULAR pt. dg. PR(2010)

• Sunt valabile pentru PR precoce

• Criteriile sunt:1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-

CCP)




Diagnostic diferenţial al PR (1)

• Cu LES: sindrom reumatoid identic•Diferenţe:

– febră mare – erupţie “în fluture” – poliserozită – atingere renală

– leucopenie – FAN, celule lupice titru mare – Ac. anti ADN dublu catenar - specifici





• Cu reumatismul articular acut•Diferenţe:

– antecedente de angină streptococică – artrită migratorie – afectare de articulaţii mari – semne de cardită, coree, eritem marginat,

modificări EKG – titrul ASLO ridicat





• Cu polirtrita psoriazică •Diferenţe:

– leziuni psoriatice cutanate şi unghiale – afectare preferenţială de IFD – liză osoasă importantă: radiologic aspect de

”toc în călimară”





• Cu guta cronică poliarticulară •Diferenţe:

- atacuri de gută în antecedente - tofi gutoşi - hiperuricemie- test terapeutic la colchicină pozitiv





• Cu spondilita anchilozantă - formaperiferică

•Diferenţe: – afectare articulară asimetrică – preferinţă pentru articulaţiile mari, membre

inferioare – HLA B27 pozitiv – sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu





• Cu artritele reactive•Diferenţe:

– antecedente de uretrită şi diaree – artrită de articulaţii mari – preferinţă pentru membrele inferioare – se asociază cu conjunctivita şi uretrita





• Cu polimialgia reumatică •Diferenţe:

- boală a vârstnicilor - febră - impotenţă funcţională în centuri - VSH > 100 mm/oră

- răspunde la doze mici de cortizon





• Cu osteoartropatia hipertrofică pneumică – Caracteristici:

• poliartrită asemănătoare cu PR • hipocratism digital• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea

articulaţiilor afectate

– Apare în neoplasmul bronhopulmonar şisupuraţii pulmonare





• Cu: – Artrita TBC – Artrite virale / artrite septice – Neoplazii: limfoame, leucemii

– Consum de contraceptive orale – Hipo / Hipertiroidia – Fibromialgia – Periartrita calcifiantă

– Pseudoguta – Artropatia hemofilică – Oprirea bruscă a corticoterapiei




Evoluţia PR

• Cronică, cu pusee şi remisiuni • Clasificarea funcţională a PR:

– Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice – Stadiul II: restrictie moderată – Stadiul III: restricţie mare

– Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ




Complicaţiile PR

• Ale bolii: – infecţii prin depresie imună

– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană) – amiloidoza renală – complicaţii vasculitice

• Ale tratamentului




Tratamentul PR

• Scopuri: – reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare – oprirea leziunilor distructive articulare

– menţinerea funcţiei articulare • Principii de tratament: – diagnostic precoce(CCP, epitop comun, RMN,clinica) – tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”) – terapie de fond agresivă / combinată – terapie biologică anticitokine precoce la

nonresponderi (3 luni)

De ce tratament precoce şi




De ce tratament precoce şiagresiv ?

• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani) • Declin rapid al statusului funcţional (6

ani)- sa prevenim disabilitatea!• Modificări radiologice precoce (2 ani)

• Costuri economice mari pe termen lung• Terapia de fond/ biologica poate schimbacursul natural al bolii

1 Tratamentul igienico




1. Tratamentul igienico-dietetic

• kinetoterapie• evitarea poziţiilor vicioase

• regim bogat în vitamine,oligoelemente, acizi graşipolinesaturaţi omega-3, omega-6

• restricţie de sare (cortizon, AINS)




2. Tratamentul medicamentos

• Medicamente cu acţiune rapidă, descurtă durată – AINS, analgezice,

corticosteroizi• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot

induce remisiunea – tratament de

fond • Terapia biologica




Tratamentul cu AINS în PR

• AINS:- neselective- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

• Reacţii adverse: - digestive- renale- cardiovasculare

Factori de risc pentru




Factori de risc pentrutoxicitatea AINS

• vârsta înaintată • istoric de ulcer (± H. pylori)• utilizare concomitentă de cortizon şi

anticoagulante• trombocitopenie / anomalii plachetare• sarcina

• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală • astm / polipoză nazală • alergii




Corticoterapia în PR - indicaţii

• forme severe, cu vasculită, afectareviscerală, febră mare

• doză mică zilnică de la debut+trat.remisiv- reduce progresia radiologica

• terapie unică în sarcină

• toxicitatea tratamentului de fond




Corticoterapia locală

• preparat utilizat: diprophos• forme mono / oligo-articulare

• maxim 3 administrări / an • se evacuează excesul de lichid

articular• maximă asepsie - risc de artrităseptică

Pulse-terapia cortizonică




Pulse-terapia cortizonică

• cu metilprednisolon• forme severe, răspuns insuficient la

tratamentul de fond

• perfuzii 3-5 zile la rând• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă

• între pulsuri - doze mici de prednison oral• nu înlocuieşte tratamentul de fond




Tratamentul remisiv al PR

• 1. Antimalarice de sinteză • 2. Săruri de aur • 3. D-penicilamina

• 4. Salazopirina• 5. Metotrexat• 6. Leflunomid• 7. Ciclofosfamida

• 8. Azatioprina• 9. Ciclosporina A

1 Antimalaricele de sinteză-




1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina• utilizare: forme uşoare / combinatii / LES?• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile- întreţinere • Reacţii adverse (R.A.):

– depozite corneene şi tulburări de acomodarereversibile

– retinopatie ireversibilă – erupţii cutanate

– miopatie• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

2 Sărurile de aur




2. Sărurile de aur • injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)• se administrează progresiv • efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A: – stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreştetratamentul şi se reia cu doze mici)

– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie – renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie

– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă atratamentului şi administrarea de cortizon • monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2

săptămâni

3 D penicilamina




3. D-penicilamina

• se foloseste foarte rar• administrare progresivă

•efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A.: mai frecvente decât la săruri de aur




4. Salazopirina

• comprimate enterosolubile de 500 mg• administrare progresivă până la 2-3 g/zi• efectul se instalează în 1,5 luni

• Singura sau in combinatii• R.A. rare, e bine tolerată: – cutanate – digestive

– hepatice – hematologice – neuropsihice




Metotrexatul (1)

• acţiune antifolică: – scade sinteza de FR – scade secreţia de IL1

– efect antiinflamator propriu

• pulse-terapie săptămânală: 7,5-20 mg• singur sau în combinaţii • efectul se instalează în 4-5 săptămâni • administrarea concomitentă de acid folic previne R.A.,

dar scade eficienţa • MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

Metotrexatul (2)




( )• Reacţii adverse (RA):

– digestive: greţuri,vărsături, diaree – hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică – pulmonare: fibroză interstiţială – cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash

– efect osteopenizant – efect teratogen – favorizează infecţiile – cefalee – căderea părului

• Monitorizare: hemograma, transaminaze la2 săptămâni




Azatioprina (Imuran)

• Doza 1,5-2,5 mg/kg corp• Efect imunosupresiv

• Singură sau în combinaţii• R.A.: – inhibiţie medulară - neutropenie – reacţii cutaneo-mucoase – pancreatită – favorizează infecţiile

Ciclofosfamida




Ciclofosfamida

• în forme severe, cu vasculită • Efect imunosupresiv• administrare:

– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)

– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cumetilprednisolon(800-1200 mg/cura)

• R.A.: – cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară

– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne – alopecie – amenoree / sterilitate

Ci l i




Ciclosporina A

• doza: 3-5 mg/kg corp• Efect imunosupresiv

• indicaţii: forme active, rezistente latratament de fond• toxicitate renală mare (riscantă asocierea

cu AINS) – scade filtrarea glomerulară • singură sau asociată cu metotrexat

L fl id (A )




Leflunomid (Arava)

• Imunosupresiv/ inhibitor al secreţiei depirimidină / inhiba proliferarea celulelor T

• reduce progresia leziunilor radiologice

• doza: 20 mg/zi• singur sau combinaţii(nonresponderi, RA la MTX)• efectul se instalează în 2 săptămâni• R.A.:

– digestive: greaţă, diaree – hepatice: hepatocitoliză (cel mai frecvent) – alopecie, rush – hematologice

Tratamentul biologic




Tratamentul biologic

• Anticorpi (Ac) anti-TNF-α – Infliximab (Remicade) – Adalimumab (Humira)

–Etanercept (Enbrel)• Anticorpi anti-IL1 – Anakinra

• Anticorpi anti-CD20 – Rituximab(Mabthera)• Anticorpi anti IL6 – Tocilizumab (Actemra)

• Anti T activatori – Abatacept

Reacţii adverse la




ţtratamentul anti-TNF-α

• infecţii bacteriene• infecţii oportuniste

•reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)

• creşte riscul de limfoame şi neoplazii • demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă

(regresează la oprirea tratamentului)

• reacţii alergice imediate şi la distanţă • sindrom lupoid• efect teratogen

Infliximab (Remicade)




Infliximab (Remicade)

• Ac monoclonal de origine umană şi murinăce ţinteşte specific TNF-α • se dă în PR neresponsivă la tratament de

fond (preferabil în asociere cu metotrexat)

• se administrează în perfuzie la 2,4 apoi din8 în 8 săptămâni • doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg

corp)• ameliorarea apare după 2 săptămâni –

stopează progresia radiologică a bolii

Ad li b (H i )




Adalimumab (Humira)

• anticorp monoclonal umanrecombinat anti-TNF-α

• reduce progresia radiologică a bolii • la bolnavi neresponsivi la metotrexat

• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pelună

Etanercept (Enbrel)




Etanercept (Enbrel)

• este un dimer al unei proteinehimerice produsă prin ingineriegenetică

• primul inhibitor al receptorului solubilal TNF-α aprobat de FDA întratamentul PR

• doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pesăptămână sau 50 mg /săptamână

• administrat cu metotrexat

A ki




Anakinra

• proteină antagonistă de receptor IL1

• injecţii subcutanate -100 mg/zi

• se administrează alături detratamentul de fond, la pacienţi fărărăspuns la anti-TNF-α

• Efect mai modest comparativ cu anti-TNF

Rit i b (M bth ) (1)




Rituximab (Mabthera) (1)

• anticorp monoclonal care reduce numarulLf B CD20-pozitive /productia de FR

• Nonresponderi la anti-TNF• este o molecula himerica cu: – o componenta constanta, derivata din IgG -

de origine umana – o regiune variabila – de natura murinica

Rit i b (M bth ) (2)




Rituximab (Mabthera) (2)

• Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2săptămâni ; repetă la 6-9 luni în funcţie de

eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)• Alaturi de tratamentul de fond• Reacţii adverse: reacţii alergice la

perfuzie(se administreaza premedicatie),infecţii rareori severe

ABATACEPT




ABATACEPT

• Proteina de fuziune care interferaactivarea celulei T

• Monoterapie sau combinat cu MTX (cresteeficienta)• Ameliorare clinica si radiologica

• La nonresponderi/contraindicatii la anti-TNF

T ili b (A t )




Tocilizumab (Actemra)

• Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6• Amelioreaza progresia clinica si radiologica• Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita

premedicatie)• Asociat cu terapie de fond sau monoterapie• R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri

transaminaze, neutropenie usoara-medie

• Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani demonoterapie / amelioreaza anemia princresterea secretiei hepatice de hepcidina

3. Tratamentul chirurgical în




gPR

• precoce: sinoviectomie

• tardiv: – corectare deformări – proteze



Algoritm de tratament al PR (II)




Algoritm de tratament al PR (II)

• Terapia de linia a II-a – conditii necesare:- PR activa (DAS 28 > 5,1)

- VSH > 28 mm/h- CRP > 20 mg/l- redoare matinala > 1h

- tratament minim 12 saptamani cu 2medicamente de prima linie

Algoritm de tratament al PR (III)




Algoritm de tratament al PR (III)

• Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-α - Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din8 in 8 sapt)- Etanercept (50mg sc/sapt)- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)- Golimumab (50 mg sc/luna)- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)

Algoritm de tratament al PR (IV)




Algoritm de tratament al PR (IV)

• Non-responderii la unul sau mai multi blocantiTNF-α :

- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)- Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt)- Abatacept (in functie de greutate: 500, 750,

1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )

Evaluarea raspunsului terapeutic




p p(I)

• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:- NAD = nr. articulatii dureroase

- NAT = nr. articulatii tumefiate- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)- VSH la 1h

• Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH,CRP, HAQ

Evaluarea raspunsului terapeutic




p p(II)

• DAS 28 ≤ 2,6 => remisiune • DAS 28 ≤ 3,2 => activitate scazuta a bolii

• DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii• DAS 28 ≥ 5,1 => activitate intensa a bolii

Evaluarea raspunsului terapeutic(III) dupa 24 saptamani de




(III) - dupa 24 saptamani de

tratament• Non-responderi / partial-responderi:

- DAS 28 ≥ 5,1 - DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fatade evaluarea anterioara

• Responderi:- DAS 28 ≤ 3,2

VĂ MULŢUMESC



VĂ MULŢUMESC

PENTRU

ATENŢIE!

SPOR LA ÎNVĂŢAT!

3-4 poliartrita reumatoidă

Documents

POLIARTRITA REUMATOIDA_bfkt

5274862e8poliartrita reumatoida-POLIARTRITA-REUMATOIDA.pdf

POLIARTRITA REUMATOIDĂ proiect

C3. Poliartrita Reumatoida.ppt

Programul Congresului National de Reumatologie · PDF file10:10-10:25 Remisiunea în poliartrita reumatoidă ătălin odreanu 10:25-10:45 Remisiunea din punct de vedere imagistic (US)

Poliartrita Curs

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS ÎN POLIARTRITA … Doctorat/Rezumat... · Poliartrita reumatoidă (PR) – reprezintă în mod cert reumatismul inflamator cel mai frecvent, este o boală

Diploma -Poliartrita

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR · PDF fileÎn poliartrita reumatoidă: tratamentul cu leflunomidă se începe, de obicei, cu o doză de încărcare de 100 mg o dată pe zi, timp

Poliartrita reumatoida.doc

Lucrarea dată reprezintă o sinteză a informației din mai · PDF fileOxicami: piroxicam, tenoxicam, lornoxicam Antiinflamatoare cu acțiune specifică în poliartrita reumatoidă

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI · Contraindicaţii pentru utilizarea în poliartrita reumatoidă, granulomatoza cu poliangeită,poliangeita microscopică și pemfigus

CUPRINS - poliartrita

MICROBIOMUL INTESTINAL - deniplant.ro · alergia la grâu, poliartrita reumatoidă, diabetul zaharat, ataxia cerebeloasă, schizofrenia, autismul, dermatita herpetiform ă ... - diabet

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE … TEHNOLOGII MEDICALE... · Evaluarea eficacității baricitinib în doze de 4 mg și 2 mg/zi în poliartrita reumatoidă se bazează

Ministerul Sănătăţii Ghid din 18/10/2010 Publicat in ... · Poliartrita reumatoidă (PR) este o artropatie cronică, cu caracter progresiv, distructiv şi deformant, însoţită

poliartrita-reumatoida ionut cazuri.doc

Poliartrita-Reumatoida Ionut-ppt.ppt

Poliartrita reumatoidă 24 08 2014

Poliartrita Reumatoida

proiect poliartrita reumatoida

Poliartrita Reumatoida- 2003

Poliartrita reumatoida-

7.Fitoterapia În Poliartrita Reumatoidă 2

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR · PDF file3 Doze Poliartrita reumatoidă Adulţi Se va administra sub formă de perfuzie intravenoasă cu durata de 30 minute la doza specificată

Poliartrita reumatoidă 24 07 2014

CLUJUL MEDICAL - chimie.utcluj.rochimie.utcluj.ro/~sorana/articles/CM_LXXIV3_01.pdf · poliartrita reumatoidă.....250 ANGELICA CHIOREAN, I.MUREŞAN, S.SFRÂNGEU, S.DUDEA, . :i M.COVALCIC,

poliartrita studenti

Kinetoterapia În Poliartrita Reumatoidă

POLIARTRITA REUMATOIDĂ · Web view4) La pacientii cu hipoperfuzie renala (depletie volemica, terapie diuretica concomitenta, insuficienta cardiaca, boli renale preexistente, ciroza

Poliartrita reumatoida[1]

ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ(ARJ)