3-4 poliartrita reumatoidă

Click here to load reader

Post on 04-Jun-2018

218 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    1/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    POLIARTRITAREUMATOID

    (PR)

    Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    2/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    DEFINIIE

    Boal sistemic, cronic, inflamatorie,

    cu etiologie necunoscut, cu patogenieautoimun, manifestat predominantprin artropatii periferice simetrice cu

    caracter deformant si distructiv i mairar cu manifestri viscerale

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    3/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    EPIDEMIOLOGIE

    Inciden influenat de zona geografic 1% din populatia generala(200.000 Romania)

    Raportul femei:brbai = 3,4:1 Forme usoare oligoarticulare/agresive Vrsta:

    Vrful incidenei: 35-50 ani Artrita reumatoid juvenil: 65 ani

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    4/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    ETIOLOGIE

    Necunoscut, multifactorial:1.Factori genetici2.Factori endocrini3.Factori de mediu

    4.Factori endogeni (autoimunitate)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    5/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    1.Factorii genetici

    Studii familiale Corelaii cu Ag. de

    histocompatibilitate Explica 60 % din susceptibilitatea de

    boala

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    6/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Studiile familiale

    Agregare familial a bolii Inciden > 4 ori n familia bolnavului Gemeni monozigoi > dizigoi Rude consanguineanomalii imune

    (FR)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    7/114UMF Carol Davila- Bucureti

    Antigene dehistocompatibilitate

    Tipuri HLA DR4i DR1

    Secventa de aminoacizi intre codonul67-74= epitopul reumatoid - 80%din bolnavii de rasa alba cu PR

    Forme severe de PR: HLA DR490%

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    8/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    2.Factorii endocrini

    PR mai frecvent la femei n perioadaactiv hormonal

    Boala se amelioreaz n sarcin

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    9/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    3.Factorii de mediu

    Incriminate:bacterii

    virusurimycoplasme proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD)

    superantigene (enterotoxina stafilococic ia streptococului de grup A)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    10/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Mycoplasma

    Inducere experimental poliartrit

    asemntoare cu PR (mycoplasma),dar procesul inflamator articular s-aautolimitat

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    11/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    4.Factorii endogeni(autoimunitatea)

    Prezena n serul bolnavilor de Ac-

    anticolagen tip II (distruciacartilajului)

    IgG insuficient glicozilat => Acmpotriva ei (IgM-FR)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    12/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Patogeniaautoimun

    La nivel articular: iniial sinovit inflamator-exudativ

    sinovit proliferativ i infiltrativ leziuni cu caracter progresiv

    La nivel extra-articular:depozite tisulare de IgG, IgM, C3 n ser CIC, FR i C3

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    13/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Patogenianivel articular (1)

    La apariia i ntreinerea boliiparticip:

    1.celulele (n special din sinovial)

    2.sistemele biologice umorale

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    14/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Patogenianivel articular (2)

    Celulele participante la procesul inflamator:celule sinoviale de tip A i B

    celule prezentatoare de Ag

    limfocite T, B i plasmocite

    leucocite PMN

    celule endoteliale vasculare

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    15/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Patogenianivel articular (3)

    Sistemele biologice umorale participante laprocesul inflamator: sistemul complementului

    leucotriene i prostaglandine monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere,

    Ig TNF-IL-6 i IL1rol central n patogenia bolii IL-15, IL-17, IL-18citokine pro-inflamatorii

    implicate in patogenia PR Limfocitul B-CD20creste productia de FR

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    16/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Patogenianivel articular (4)

    Afectarea articular are 3 momente evolutive:1. Sinovita inflamatorie:

    - leziunea celulelor endoteliale- edem- infiltrare cu celule mononucleare

    2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul,ligamente, burse prin panusularticular(esut sinovialhipertrofiat, excesiv vascularizat)

    3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    17/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri clinice - debut

    insidios declanat de infecii, traumatisme, stress,

    frig

    simptome generale: inapeten, scdereponderal, subfebr, mialgii

    poate fi afectat orice articulaie diartroidal manifestrile articulare sunt expresia

    inflamaiei sinoviale

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    18/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri articulare la

    debut (1) dureri, tumefacii, limitarea micrilor la

    nivelul articulaiilor dureri cu caracter inflamator: se

    accentueaz noaptea, se amelioreaz cuexerciiul

    redoare articular matinal

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    19/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri articulare la

    debut (2) MINI: Interfalangiene proximale (IFP) degete III,

    II,IVdegete fusiforme Metacarpofalangiene (MCF) II, III Radiocubitocarpiene (RCC)

    PICIOARE: Metatarsofalangiene (MTF) I, V Tibiotarsiene (TT)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    20/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Debutul atipic

    Debutul acut: febr i artrit poliarticularsimetric, fix, aditiv

    Debutul cu artralgii: articulaii mici,redoare matinal, accentuare nocturn Debutul monoarticular - dg. diferenial

    dificil Debutul de tip reumatism palindromic

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    21/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri clinice - perioadade stare

    1. Manifestri generale

    2. Manifestri articulare

    3. Manifestri periarticulare

    4Manifestri extraarticulare

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    22/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    2. Manifestri articulare

    Pot fi afectate toate articulaiile ce ausinovial

    Semne obiective: tumefacie, cldur,durere, fr modificri de culoare Evoluie centripet

    Afectare simetricArtrita aditiv

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    23/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Modificri la nivelul minii nperioada de stare

    Degete fusiforme Subluxaii MCF deviaie cubital Dorsul minii cu aspect de spate de

    cmil Degete n M, Z, n gt de lebd, n

    butonier

    IFD neafectate Funcional este afectat prehensiunea

    digitopalmar

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    24/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Afectarea coatelor

    Frecvent afectate n PR

    Artroza la nivelul coatelor e rar

    Este afectat extensia - coatele sefixeaz n flexie

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    25/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Afectarea umerilor n

    perioada de stare De regul sunt afectai tardiv

    Pot fi afectai de la debut

    Micrile n articulaie sunt dificile

    Af t i i l i

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    26/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Afectarea piciorului nperioada de stare

    MTF: genereaz aspect de degete nciocan

    Subluxaia MTF: prbuirea boliiplantare anterioare cu sprijin pe

    capetele MTF II, III, IV

    Afectarea MTF I - halus valgus

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    27/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Afectarea genunchilor nperioada de stare

    Este frecvent de la debut

    Se fixeaz n flexie - la nceput estepoziie antalgic

    Genereaz dificulti la mers

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    28/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Afectarea articulaiilor

    coxofemurale n perioada destare

    se numete coxit reumatoid

    sunt afectate mai rar i mai trziu

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    29/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    30/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Afectarea articulaiilorcoloanei cervicale

    E rar

    Inflamaia bursei dintre axis iligamentul transvers al atlasului =>subluxaie atlanto-axoidian

    Artrita articulaiilor interapofizareC3,C4, C5 => spondilolistezis, durericervicale

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    31/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    32/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Alte articulaii afectate nperioada de stare

    Artrita temporo-mandibular alimentare dificil

    Artrita crico-aritenoidianArtrita sterno-clavicularArtrita acromio-clavicular

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    33/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    3.Manifestri periarticulare

    Tenosinovite dorsale i palmare Tenosinovite retromaleolare interne i

    externe - instabilitate la mers Sindromul de canal carpian - compresie de

    nerv median (tulburri senzitive i motorii)

    Chist Baker popliteu Bursita retrocalcanean

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    34/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    4. Manifestri extraarticulare

    Noduli reumatoizi subcutanai Manifestri pleuropulmonare Manifestri cardiovasculare

    Manifestri oculare Manifestri oculare Manifestri renale

    Poliadenopatia Splenomegalia Manifestri musculare

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    35/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Nodulii reumatoizi subcutanai

    Criteriu de diagnostic i pronostic

    Localizare: sacru, cot, periolecranian,tendoane flexori i extensori degete,tendon achilian

    Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    36/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri pleuro-pulmonare:pleurezia

    uni- sau bilateral mai frecvent la brbai

    PR veche lichidul pleural: exudat serocitrin

    FR i LDH crescute complement i glucoz sczute evoluie favorabil cu prednison

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    37/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri pleuro-pulmonare:nodulii reumatoizi pulmonari

    opaciti macro-nodulare unice saumultiple

    asimptomatici se pot suprainfecta se pot rupe n pleur pneumotorax sindrom Caplan: noduli reumatoizi la

    bolnavi cu PR expui la siliciu

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    38/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri pleuro-pulmonare:fibroza pulmonar interstiial

    genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prinbloc alveolo-capilar

    clinic: tuse, dispnee progresiv

    Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere n bazele pulmonare

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    39/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    40/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri cardiovasculare

    Afectarea inimii (rar decelabil clinic): pericardit tulburri de conducere

    valvulopatii Afectarea vascular: sindrom Raynaud vasculit reumatoid (microinfarcte degete,

    ulcere gambiere, infarcte viscerale) afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivo-

    motorie paralizant la membrele inferioare)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    41/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri oculare

    Apar mai frecvent la femei Tipuri:

    irit iridociclit sclerit

    scleromalacia perforans cherato-conjunctivita

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    42/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri renale

    Glomerulonefrit mezangial/membranoas fr expresie clinicuneori

    Amiloidoza renal (n PR cu evoluiendelungat)

    Afectare n cadrul tratamentului de fond(sruri de Au, D-penicilamin, ciclosporin,

    AINS)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    43/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Poliadenopatia

    n vecintatea articulaiilor afectate

    Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv

    Regreseaz n perioadele deremisiune

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    44/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri musculare

    Miozit de cauz inflamatorieAtrofii n vecintatea articulaiilor afectate

    Atrofia muscular poate fi indus de: repausul articular prelungit unele medicamente (cortizon, antimalarice de

    sintez)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    45/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Forme clinice de PR

    1. Sindromul Felty

    2. Sindromul Sjgren

    3. Boala Still a adultului

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    46/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Sindromul FELTY (1)

    Manifestri clinice principale:PR

    Splenomegalie Leucopenie cu neutropenierezistena

    sczut la infecii

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    47/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Sindromul FELTY (2)

    Manifestri clinice secundare:Poliadenopatie

    HepatomegalieUlcere gambiere Pigmentarea brun a tegumentelor

    descoperiteAnemie / trombocitopenie

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    48/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Sindromul SJGREN

    Definiie: inflamaie cronic a glandelorsalivare i lacrimale cu scderea secreieilor ce duce la cheratoconjunctivit ixerostomie

    Patogenia autoimun 2 forme:

    primar (afectri extraglandulare frecvente) secundar (asociat cu boli autoimune)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    49/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri clinice la nivelocular

    Simptome: Senzaie de corp strin

    fotofobie lips de lacrimi

    Obiectiv: congestie conjunctival cheratit filamentoas eroziuni corneene hipertrofie de glande lacrimale

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    50/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Manifestri clinice la nivelbucal

    Simptome: uscciunea gurii

    dificulti la deglutiie Obiectiv: fisuri orale

    atrofie papilar hipertrofia neregulat i uneori dureroas aparotidelor

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    51/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Alte glande afectate nsindromul Sjgren

    mucoasa nazal: dureri, tulburri demiros, epistaxis

    modificri ale vocii tuse cronic

    atrofia mucoasei gastrice iesofagiene

    Tratamentul sindromului

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    52/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Tratamentul sindromuluiSjgren

    Xeroftalmia: instilaii cu preparate oftalmice cu

    carboximetilceluloz

    Xerostomia alimentaie pstoas / lichide badijonri cu antibiotice i nistatin

    bromhexinAINS / cortizon / imunosupresive

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    53/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    BOALA STILLA ADULTULUI

    Debut acut: febra, eruptie maculara saupapulara trunchi si membre proximal,precedatde faringita nepultacee (durere in gat).

    Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,

    spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita,dureri abdominale

    Laborator: sindr. inflamator, anemie,leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FRsi AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza

    E l i li i PR (1)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    54/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Explorri paraclinice n PR (1)

    Hemoleucograma: anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic /inhibiie medular)

    anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere digestiva) Anemie macrocitara (metotrexat)

    anemie hemolitic (forme severe de PR)

    Leucocitele crescute (cortizon) sczute (sdr. Felty)

    eozinofilie (n pusee) Trombocite

    normale / crescute

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    55/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Explorri paraclinice n PR (2)

    Teste de inflamaie:

    VSH crete n pusee

    CRPcel mai fidel test de inflamaie n PR

    fibrinogen

    alfa-2 i gama-globuline

    Teste imunologice de

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    56/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Teste imunologice dedepistare a FR

    Teste specifice de depistare a FR (Ig M):- Cantitative- Calitative

    Teste specifice de depistare a FR (IgG,IgA): teste radioimunologice

    FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR) FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari

    extraarticulare

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    57/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Anticorpii anti-peptid cicliccitrulinat

    Test serologic pentru identificarea PRprecoce(asociat de regula cu FR)

    Specificitate 96-98% Sensibilitate 65-75% Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltboala

    agresiva, eroziva

    Apar si in alte boli reumatice, 1,5 %indivizi sanatosi

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    58/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Alte anomalii imune n PR

    FAN: 20%Ac anti-proteine sinovialeAc anti-proteine din cartilajAc antifosfolipideAc anticitoplasmatici

    Celule lupiceCIC - n forme severeC

    3n ser de regul crescut

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    59/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Examenul lichidului sinovial

    celularitate bogat> 200 elemente / ml ragocite (PMN cu granulaii cenglobeaz CI, FR, gama-globuline,fraciuni complement

    C

    3sczut

    FR pozitiv

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    60/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Biopsia sinovial

    util n diagnosticul diferenial almonoartritei

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    61/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Artroscopia

    permite sinoviectomie terapeutic

    apreciaz extensia leziunilor nainteainterveniei chirurgicale

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    62/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Explorari imagistice

    RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfatprecoce Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase) Radiografia minilor permite stadializarea

    radiologic a bolii: stadiul 0: aspect normal stadiul 1: demineralizare epifizar stadiul 2: ngustarea spaiului articular

    stadiul 3: geode, eroziuni stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului),subluxaii, telescopri, anchiloz osoas

    Di ti iti PR

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    63/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic pozitiv n PR ARA 1987 - 7 criterii:

    1. Redoare matinal minim 60 min.2.Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii3.Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP

    4.Artrit simetric,simultan a articulaiilor5. Noduli reumatoizi6. FR prezent7. Semne radiologice tipice

    criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni

    4 criterii => dg. pozitiv

    C it ii EULAR t d PR

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    64/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Criterii EULAR pt. dg. PR(2010)

    Sunt valabile pentru PR precoce

    Criteriile sunt:1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-

    CCP)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    65/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(1)

    Cu LES: sindrom reumatoid identicDiferene:

    febr mare erupie n fluture poliserozit atingere renal

    leucopenie FAN, celule lupice titru mareAc. anti ADN dublu catenar - specifici

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    66/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(2)

    Cu reumatismul articular acutDiferene:

    antecedente de angin streptococic artrit migratorie afectare de articulaii mari semne de cardit, coree, eritem marginat,

    modificri EKG titrul ASLO ridicat

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    67/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(3)

    Cu polirtrita psoriazicDiferene:

    leziuni psoriatice cutanate i unghiale afectare preferenial de IFD liz osoas important: radiologic aspect de

    toc n climar

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    68/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(4)

    Cu guta cronic poliarticularDiferene:

    - atacuri de gut n antecedente- tofi gutoi- hiperuricemie- test terapeutic la colchicin pozitiv

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    69/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(5)

    Cu spondilita anchilozant - formaperiferic

    Diferene: afectare articular asimetric preferin pentru articulaiile mari, membre

    inferioare HLA B27 pozitiv sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    70/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(6)

    Cu artritele reactiveDiferene:

    antecedente de uretrit i diaree artrit de articulaii mari preferin pentru membrele inferioare se asociaz cu conjunctivita i uretrita

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    71/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(7)

    Cu polimialgia reumaticDiferene:

    - boal a vrstnicilor- febr- impoten funcional n centuri- VSH > 100 mm/or

    - rspunde la doze mici de cortizon

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    72/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(8)

    Cu osteoartropatia hipertrofic pneumic Caracteristici:

    poliartrit asemntoare cu PR hipocratism digital periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea

    articulaiilor afectate

    Apare n neoplasmul bronhopulmonar isupuraii pulmonare

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    73/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Diagnostic diferenial al PR(9)

    Cu:Artrita TBCArtrite virale / artrite septice Neoplazii: limfoame, leucemii

    Consum de contraceptive orale Hipo / Hipertiroidia Fibromialgia Periartrita calcifiant

    Pseudoguta Artropatia hemofilic Oprirea brusc a corticoterapiei

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    74/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Evoluia PR

    Cronic, cu pusee i remisiuni Clasificarea funcional a PR:

    Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice Stadiul II: restrictie moderat Stadiul III: restricie mare

    Stadiul IV: imobilizare la pat sau n cru

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    75/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Complicaiile PR

    Ale bolii: infecii prin depresie imun

    moarte subit (luxaia atlanto-axoidian) amiloidoza renal complicaii vasculitice

    Ale tratamentului

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    76/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Tratamentul PR

    Scopuri: reducerea inflamaiei i durerilor articulare oprirea leziunilor distructive articulare

    meninerea funciei articulare Principii de tratament: diagnostic precoce(CCP, epitop comun, RMN,clinica) tratament de fond precoce (MTX=standard de aur) terapie de fond agresiv / combinat terapie biologic anticitokineprecoce la

    nonresponderi (3 luni)

    De ce tratament precoce i

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    77/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    De ce tratament precoce iagresiv ?

    Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani) Declin rapid al statusului funcional (6

    ani)- sa prevenim disabilitatea! Modificri radiologice precoce (2 ani)

    Costuri economice mari pe termen lung Terapia de fond/ biologica poate schimbacursul natural al bolii

    1 Tratamentul igienico

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    78/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    1. Tratamentul igienico-dietetic

    kinetoterapie evitarea poziiilor vicioase

    regim bogat n vitamine,oligoelemente, acizi graipolinesaturai omega-3, omega-6

    restricie de sare (cortizon, AINS)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    79/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    2. Tratamentul medicamentos

    Medicamente cu aciune rapid, descurt durat AINS, analgezice,

    corticosteroizi Medicamente cu aciune lent, ce pot

    induce remisiuneatratament de

    fond Terapia biologica

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    80/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Tratamentul cu AINS n PR

    AINS:- neselective- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

    Reacii adverse:- digestive- renale- cardiovasculare

    Factori de risc pentru

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    81/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Factori de risc pentrutoxicitatea AINS

    vrsta naintat istoric de ulcer (H. pylori) utilizare concomitent de cortizon i

    anticoagulante trombocitopenie / anomalii plachetare sarcina

    insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal astm / polipoz nazal alergii

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    82/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Corticoterapia n PR - indicaii

    forme severe, cu vasculit, afectarevisceral, febr mare

    doz mic zilnic de la debut+trat.remisiv- reduce progresia radiologica terapie unic n sarcin toxicitatea tratamentului de fond

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    83/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Corticoterapia local

    preparat utilizat: diprophos forme mono / oligo-articulare

    maxim 3 administrri / an se evacueaz excesul de lichid

    articular maxim asepsie - risc de artritseptic

    Pulse-terapia cortizonic

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    84/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Pulse-terapia cortizonic

    cu metilprednisolon forme severe, rspuns insuficient latratamentul de fond

    perfuzii 3-5 zile la rnd 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie) se repet lunar pn la evoluie favorabil

    ntre pulsuri - doze mici de prednison oral nu nlocuiete tratamentul de fond

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    85/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Tratamentul remisiv al PR

    1. Antimalarice de sintez 2. Sruri de aur 3. D-penicilamina

    4. Salazopirina 5. Metotrexat 6. Leflunomid 7. Ciclofosfamida 8. Azatioprina 9. Ciclosporina A

    1 Antimalaricele de sintez-

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    86/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    1. Antimalaricele de sintez-Hidroxiclorochina utilizare: forme uoare / combinatii / LES? 400 mg/ziatac, 200 mg/2 zile-ntreinere Reacii adverse (R.A.):

    depozite corneene i tulburri de acomodarereversibile

    retinopatie ireversibil erupii cutanate

    miopatie monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

    2 Srurile de aur

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    87/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    2. Srurile de aur injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg) orale: Auranofin / Ridaura (3 mg) se administreaz progresiv efectul terapeutic apare n 2-3 luni

    R.A: stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se opretetratamentul i se reia cu doze mici) hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie

    r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv atratamentului i administrarea de cortizon monitorizare: hemograma i sumar urin la 2

    sptmni

    3 D penicilamina

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    88/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    3. D-penicilamina

    se foloseste foarte rar administrare progresiv

    efectul terapeutic apare n 2-3 luni

    R.A.: mai frecvente dect la sruri de aur

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    89/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    4. Salazopirina

    comprimate enterosolubile de 500 mg administrare progresiv pn la 2-3 g/zi efectul se instaleaz n 1,5 luni

    Singura sau in combinatii R.A. rare, e bine tolerat: cutanate digestive

    hepatice hematologice neuropsihice

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    90/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Metotrexatul (1)

    aciune antifolic: scade sinteza de FR scade secreia de IL1 efect antiinflamator propriu

    pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg singur sau n combinaii efectul se instaleaz n 4-5 sptmni administrarea concomitent de acid folic previne R.A.,

    dar scade eficiena MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

    Metotrexatul (2)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    91/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    ( ) Reacii adverse (RA):

    digestive: greuri,vrsturi, diaree hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic pulmonare: fibroz interstiial cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash efect osteopenizant efect teratogen favorizeaz infeciile cefalee cderea prului

    Monitorizare: hemograma, transaminaze la2 sptmni

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    92/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Azatioprina (Imuran)

    Doza 1,5-2,5 mg/kg corp Efect imunosupresiv

    Singursau n combinaii R.A.: inhibiie medular - neutropenie reacii cutaneo-mucoase pancreatit favorizeaz infeciile

    Ciclofosfamida

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    93/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Ciclofosfamida

    n forme severe, cu vasculit Efect imunosupresiv administrare:

    oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)

    pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cumetilprednisolon(800-1200 mg/cura)

    R.A.: cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar

    inhibiie medular / risc de hemopatii maligne alopecie amenoree / sterilitate

    Ci l i

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    94/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Ciclosporina A

    doza: 3-5 mg/kg corp Efect imunosupresiv

    indicaii: forme active, rezistente latratament de fond toxicitate renal mare (riscant asocierea

    cu AINS)scade filtrarea glomerular singur sau asociat cu metotrexat

    L fl id (A )

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    95/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Leflunomid (Arava)

    Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei depirimidin/ inhiba proliferarea celulelor T

    reduce progresia leziunilor radiologice

    doza: 20 mg/zi singur sau combinaii(nonresponderi, RA la MTX) efectul se instaleaz n 2 sptmni R.A.:

    digestive: grea, diaree hepatice: hepatocitoliz(cel mai frecvent) alopecie, rush hematologice

    Tratamentul biologic

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    96/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Tratamentul biologic

    Anticorpi (Ac) anti-TNF- Infliximab (Remicade)Adalimumab (Humira)

    Etanercept (Enbrel)Anticorpi anti-IL1Anakinra

    Anticorpi anti-CD20Rituximab(Mabthera)Anticorpi anti IL6Tocilizumab (Actemra)Anti T activatoriAbatacept

    Reacii adverse la

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    97/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    tratamentul anti-TNF-

    infecii bacteriene infecii oportuniste

    reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)

    crete riscul de limfoame i neoplazii demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl

    (regreseaz la oprirea tratamentului)

    reacii alergice imediate i la distan sindrom lupoid efect teratogen

    Infliximab (Remicade)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    98/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Infliximab (Remicade)

    Ac monoclonal de origine uman i murince intete specific TNF- se d n PR neresponsiv la tratament de

    fond (preferabil n asociere cu metotrexat)

    se administreaz n perfuzie la 2,4 apoi din8 n 8 sptmni doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg

    corp) ameliorarea apare dup 2 sptmni

    stopeaz progresia radiologic a bolii

    Ad li b (H i )

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    99/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Adalimumab (Humira)

    anticorp monoclonal umanrecombinat anti-TNF-

    reduce progresia radiologic a bolii la bolnavi neresponsivi la metotrexat

    doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pelun

    Etanercept (Enbrel)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    100/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Etanercept (Enbrel)

    este un dimer al unei proteinehimerice produs prin ingineriegenetic

    primul inhibitor al receptorului solubilal TNF-aprobat de FDA ntratamentul PR

    doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pesptmn sau 50 mg/sptamn administrat cu metotrexat

    A ki

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    101/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Anakinra

    protein antagonist de receptor IL1 injecii subcutanate -100 mg/zi

    se administreaz alturi detratamentul de fond, la pacieni frrspuns la anti-TNF-

    Efect mai modest comparativ cu anti-TNF

    Rit i b (M bth ) (1)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    102/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Rituximab (Mabthera) (1)

    anticorp monoclonal care reduce numarulLf B CD20-pozitive /productia de FR

    Nonresponderi la anti-TNF este o molecula himerica cu: o componenta constanta, derivata din IgG -

    de origine umana o regiune variabilade natura murinica

    Rit i b (M bth ) (2)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    103/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Rituximab (Mabthera) (2)

    Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2sptmni ; repet la 6-9 luni n funcie de

    eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)Alaturi de tratamentul de fond Reacii adverse: reacii alergice la

    perfuzie(se administreaza premedicatie),infeciirareori severe

    ABATACEPT

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    104/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    ABATACEPT

    Proteina de fuziune care interferaactivarea celulei T

    Monoterapie sau combinat cu MTX (cresteeficienta)Ameliorare clinica si radiologica

    La nonresponderi/contraindicatii la anti-TNF

    T ili b (A t )

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    105/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Tocilizumab (Actemra)

    Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6 Amelioreaza progresia clinica si radiologica Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita

    premedicatie) Asociat cu terapie de fond sau monoterapie R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri

    transaminaze, neutropenie usoara-medie

    Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani demonoterapie / amelioreaza anemia princresterea secretiei hepatice de hepcidina

    3. Tratamentul chirurgical n

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    106/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    gPR

    precoce: sinoviectomie

    tardiv:corectare deformriproteze

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    107/114

    Algoritm de tratament al PR (II)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    108/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Algoritm de tratament al PR (II)

    Terapia de linia a II-aconditii necesare:- PR activa (DAS 28 > 5,1)

    - VSH > 28 mm/h- CRP > 20 mg/l- redoare matinala > 1h

    - tratament minim 12 saptamani cu 2medicamente de prima linie

    Algoritm de tratament al PR (III)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    109/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Algoritm de tratament al PR (III)

    Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din8 in 8 sapt)- Etanercept (50mg sc/sapt)- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)- Golimumab (50 mg sc/luna)- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)

    Algoritm de tratament al PR (IV)

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    110/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    Algoritm de tratament al PR (IV)

    Non-responderii la unul sau mai multi blocantiTNF-:

    - Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)- Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt)- Abatacept (in functie de greutate: 500, 750,

    1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )

    Evaluarea raspunsului terapeutic

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    111/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    p p(I)

    Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:- NAD = nr. articulatii dureroase

    - NAT = nr. articulatii tumefiate- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)- VSH la 1h

    Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 /ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH,CRP, HAQ

    Evaluarea raspunsului terapeutic

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    112/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    p p(II)

    DAS 28 2,6 => remisiune DAS 28 3,2 => activitate scazuta a bolii

    DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii DAS 28 5,1 => activitate intensa a bolii

    Evaluarea raspunsului terapeutic(III) dupa 24 saptamani de

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    113/114

    UMF Carol Davila- Bucureti

    (III) - dupa 24 saptamani de

    tratament Non-responderi / partial-responderi:

    - DAS 28 5,1- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fatade evaluarea anterioara

    Responderi:- DAS 28 3,2

    V MULUMESC

  • 8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoid

    114/114

    V MULUMESC

    PENTRU

    ATENIE!

    SPOR LA NVAT!