POLIARTRITA REUMATOID

POLIARTRITA REUMATOID

PR este o boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv.

Este ntlnit n toate rile i n toate zonele climatice.

Afecteaz de trei ori mai frecvent femeile dect brbaii.PR poate s apar la orice vrst dar, mai frecvent , debutul are loc n decadele a 4-a i a5-a de via.

ETIOLOGIE

a) FACTORI GENETICI : PR se asociaz frecvent cu HLA-DR 4

b) FACTORI INFECIOI : virus Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis, Proteus mirabilis, retrovirusuri

c) AUTOIMUNITATEAPATOGENIE

Procesul ncepe cu o sinovit inflamator-exudativ care progreseaz spre o form infiltrativ proliferativ.

DEBUTUL BOLII

PR poate fi declanat de :

traume psihice

infecii ale CRS

micro(traumatisme) articulare

efort fizic

expunere la frig

Primele manifestri sunt nespecifice:

astenie

fatigabilitate

anapeten

irascibilitate

labilitate termic

subfebrilitate

insomnie

stare depresiv

transpiraii/hiperhidroz

acrocianoz

parestezii

artralgii tranzitorii

slbirea forei musculare

redori articulare matinale tranzitorii

fenomen Raynaud

Tabloul prodromal poate preceda cu sptmni, luni, arareori chiar ani , constituirea bolii.

n marea majoritate a cazurilor, debutul bolii mbrac forma unei oligo-artrite (2-4 ) distale asimetrice mai frecvent la nivelul minilor, articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale ale degetelor II i III , articulaiile interfalangiene distale nefiind afectate.Exist dou simptome majore:

-durerea

-redoarea articular

DUREREA are caracter inflamator adic bolnavul etse trezit din somn n a doua jumtate a nopii; este obligat s se ridice din pat pentru a se mica, ceea ce i amelioreaz durerea , reuind s readoarm abia spre diminea.

REDOAREA ARTICULAR este definit ca senzaia neplcut de disconfort, tensiune i rigiditate ca i cum esuturile ar conine prea mult ap. Fenomenul se produce pe seama reducerii lubrefierii articulare= redoare vscoas i mai ales prin pierderea elasticitii capsulei i tendoanelor= redoare elastic, n condiiile modificrii polimerilor structurali i n special asocierii sinovizei cu tenosinovita.

Redoarea are i ea un caracter inflamator la trezire fiind maxim, cu durat de peste 30 min; gesturile zilnice, uzuale o reduc.Articulaiile odat afectate ramn ca atare deoarece PR este persistent , cu agravare persistent.

Artrita se extinde i la alte articulaii(mai ales umeri, pumn, genunchi) fr ca simetria strict s fie obligatorie.

Examenul obiectiv evideniaz semne de inflamaie (tunor, rubor, calor, dolor)

Mobilizarea articulaiilor afecate este dureroas, ndeosebi n apropierea amplitudinii maximale astfel nct micarea este limitat algic.

La nivelul minilor tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale/IFP confer degetelor II i III aspectul de fus.Tumefierea articulaiilot metacarpofalangiene/MCF estompeaz proeminenele date de capetele proximale ale metacarpienelor(atunci cnd pumnul este strns).SEMNUL GAENSLEN este pozitiv.

Artrita pumnului produce o tumefiere pe faa dorsal a articulaiei. Minile sunt transpirate, calde, tremurnde, nendemnatice, cu for de prehensiune sczut i cu eritroz palmar.

La nivelul piciorului se constat tumefiere care terge plica de flexie dorsal de la baza degetelor.O manevr similar manevrei Gaensslen este pozitiv.Pielea piciorului este ntins, lucioas, suculent.

Exist i o serie de debuturi atipice de PR att sub aspect topographic ct i al manifestrilor clinico-evolutive

a.FORME TOPOGRAFICE:

-monoarticular(cel mai frecvent este interesat un genunchi)

-poliarticular(peste 4 articulaII, cu interesarea articulaiilor mari)

-monomelic

-rizomelic(al centurilor)

-unilateral

B FORME CLINICO-EVOLUTIVE

-pur artralgic,fr semen de inflamaie

-poliarticular alarmant, febril pseudosepticemic

-poliarticular subacut

-episodic /palindromic

-juxtarticular(tenosinovit, tendinit,bursit, STC, STS ,osteoalgie difuz)

-manifestare sistemic

PERIOADA DE STARE

In aceast perioad tabloul clinic articular se accentueaz progresiv sau prin puseuri acute/subacute successive, care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile.

I MANIFESTRI ARTICULARE

Oricare articulaie diartrodial poate fi afectat CU EXCEPIA coloanei vertebrale dorsolombare

n perioada de stare durerea articular este comparative mai redus dect la debut dar rmne alturi de redoarea matinal simptomul cel mai characteristic.

Obiectiv se constat:

-tumefiere local,nsoit /sau nu de hidrartroz, concomitant cu limitarea dureroas a micrilor passive

-pielea din jurul articulaiilor este subire, transparent i adesea hiperpigmentat (mai ales pe faa dorsal a articulaiilor mici)

-scderea forei musculare i un grad de hipotrofie a muchilor din vecintatea articulaiilor afectate

-iniial, aspectul characteristic este de contractur n flexie.Pe msur ce boala progreseaz apar deformrile caracteristice, iniial reductibile apoi ireductibile(fixate prin anchiloz osoas)

IA MNA REUMATOID

PR manifest predilecie pentru afectarea simetric a articulaiilor MCF i IFP.Aproape invariabil se adaug interesarea complexului articular al gtului minii ndeosebi articulaiile radiocarpiene.Articulaiile IFD sunt arareori afectate (dar este posibil)

Articulaiile MCF i IFP cele mai afectate sunt cele ale degetelor II i III scznd n intensitate n direcie cubital.

Rareori este afectat policele

Simetria este respectat dar exist o uoar tendin ca mna dominant s fie mai sever afectat.

Obiectiv se observ;

-tumefierea pstoas i sensibil a feei dorsale a minii

-proeminarea apofizei stiloide cubitale care la apsare cedeaz cu o rezisten elastic n clap de pian din cauza laxitii articulaiei radiocubitale.

-atrofia muchilor interosoi

- chisturi sinoviale i nodule subcutanai

- atrofia muchilor interosoi

-aplatizarea dosului minii (ca urmare a contracturii i atrofiei muchilor interososi) contrasteaz cu cele dou tumefieri nvecinate (ale articulaiei pumnului i ale irului de articulaii MCF) pentru a realize aspectul de mn n spate de cmil(atunci cnd este rpivit din profil)n primii cinci ani de evoluie a PR apare deviaia cubital a ultimelor 4 degete, consecin a artritei MCF

La nceput deviaia este vizibil numai n flexie apoi i n extensie fiind reductibil, numele fiind de degete btute de vnt

Devierea nu este egal neaprat pentru toate degetele

n forme anasate unghiul degetelor cu axul lung palmar poate atinge chiar 60 iar deformaia care este mai accentuat la mna dominant se fixeaz i ia numele de lab de crtiDeformaiile individuale ale degetelor pot genera diferite aspecte:

-deget n gt de lebd,este prezent la primele dou degete realizate prin flexia MCF i IFP combinat cu hiper extensia IFD-deget n butonier intereseaz mai ales degetele IV i V realizat prin flexia IFP combinat cu hiperextensia IFD

-police in Z cu subluxaia palmar aprimei falange i hiperextensia falangei distale-degeten ciocan cu flexia izolat i uneori fixat a IFD

-police adductus pe seama articulaiei trapezometacarpiene

Datorit artritei pumnului i/sau tenosinovitei flexorilor palmari apare neuropatia compresiv a nervului median=stc

IB PICIORUL REUMATOID

Aceast localizare apare n 90% din cazurile aflate n perioada de stare i afecteaz mai ales antepiciorul pe seama articulaiilor MTF ale degetelor II i III cu relative respectare a halucelui. Artrita MTF a degetelor II-V poate constitui forma de debut a PRBolnavii acuz dureri la mers i prezint o tumefiere nsemnat a dosului piciorului , perimaleolar i la baza degetelor. Bolnavii acuz dureri la mers i prezint fiind afectat flexia dorsal apiciorului.

Aplatizarea arcului transversal anterior aduce capetele distale ale metatarsienelor n contact cu solul genernd durioanele(caloziti) plantare.

Pentru a ncerca s compenseze suprancrcarea acestor structure dureroase, degetele se flecteaz din articulaiile IFP n ciocan

Aproape 3/4 din pacieni au hallux valgus

Hiperextensia fixat aMTF i devierea peronier i/sau tibial adegetelor se observ

Artrita mediotarsian produce tumefiere a prii dorsale , platfus cu dificultate la mesrsul cu picioarele goale(mers plantigrad) i durere la mobilizarea lateral apiciorului.

Artrita subastragalian determin mpstarea submaleolar i tenobursita ahilean

Artrita tibiotarsian este rar ntlmit n PR

Tenosinovita muschiului gambier anterior poate proiduce comprimarea nervului tibial posteriro n canalul tarsianSTS

Toate interfer puternic cu funcia piciorului mai ales n timpul mersului.

Flexia dorsal fiind afectat pacientul este obligat la alunecarea piciorului =mers trit sau la aezarea ntregii plante pe sol n timpul pasului anterior.

Durioanele plantarea adesea acoperite de o burs inflamat sunt foarte dureroase i bolnavul se plnge c merge pe cuie obligndu-l la o legnarte antalgic.

Datorit tulburrilor de mers sunt solicitate mult articulaiile genunchilor i oldurilor.

IC UMRUL Procesul inflamator poate afecta tendoanele i ligamentele coafei rotatorilor

Coafa rotatorilor este alcatuita din patru muschi ce inconjoara articulatia umarului, asemanator unei mansete: supraspinos, infraspinos, rotund mic si subscapular. Muschiul subscapular exercita o actiune de compresie la nivelul capului humeral si, in anumite pozitii, o miscare de rotatie interna. Infraspinosul si rotundul mic realizeaza rotatia externa a bratului. Acesti patru muschi actioneaza ca o unitate, mentinand stabilitatea dinamica a umarului.

ID COTUL

n 40-50% din cazuri apare artrita de cot.Se manifest prin dureri la extensia antebraului cu timpul instalndu-se o redoare dureroas n semiflexie i semipronaie la caest nivel.

Dac apare i hidrartroza, prin hernierea anterioar a scaului sinovial apar chisturi antecubitale=tumefieri rotunde, renitente sau elastice, insenmsibile i reductibile, care apar la plica cotului.

Cotul poate fi sediul neuropatiilor compresive, radial i cubital.

IE OLDUL

Coxita reumatoid este o manifestare rar care apare tardiv Apare durere inghinal fesier sau lateral surd care m piedic mersul oblignd bolnavul s recurg la baston.

Membrul inferior este n flexie, cu uoar rotaie extern.

n articulaiae este limitat abducia, rotaia intern i extensia coapsei.

Limitarea este dat de redoarea articular niciodat de anchiloz,

Membrul inferior poate fi fals scurtat

Chisturile juxtaarticulare sunt excepionale la acest nivel;se exteriorizeaz sub ligamentul inghinal putnd comprima vena femural.IF GENUNCHIUL

Afectarea genunchiului apare n 75-80% din cazuri, n 50% fiind bilateral

Durerile au caracter mixt adic sunt i nocturne dar apar i la urcatul i cobortul scrilor.

Sunt afectate deopotriv articulaiile femurotibial i femuropatelar.

Sinovita proliferativ a articulaiei femuropatelare este apropae invariabil nsoit de hidrartroz

Pentru care se verific ocul rotulian.

Deoarece bolnavul i menajeaz mersul apare hipotrofia muchiului cvadriceps

Genunchiul afectat i conserv flexia dar extensia devine din ce n ce mai dificil ajungndu-se la flexum permanent.Deviali an valg este cea obinuit dar este posibil i deviaia n vaGenunchiul afectat prezint instabilitate.

n 10% din cazuri hidrartroza reumatoid se complic cu chist popliteal Adams- Baker.Acesta apare prin forarea comunicrii ntre cavitatea articular i bursa comun a muchilor gastrocnemian i semimembranos.Chistul Baker se poate rupe n masa muscular a gambei i poate genera staz venoas urmat de tromboflebit sau poate doat imita o tromboflebit.IG COLOANA VERTEBRAL

Ca urmare a artritei articulaiilor interapofizare apare cervicalgia profund.Micrile capului sunt conservate.

Dac sunt afectate articulaiile atlantoaxoidiene laterale durerile iradiaz suboccipital i n regiunea frontal capul avnd o nclinaie anterioar eventual lateral(n afectarea unilateral)Cea mai de temut complicaie este luxaia atlantoaxoidian urmat de proeminarea apofizei spinoase C2.Bolnavul ridic greu capul, eventual cu mna.

Pot aprea fenomene de neuro-i mielocompresie.

MANIFESTRILE EXTRAARTICULARE

1. NODULII REUMATOIZI

Sunt formaiuni subcutanate, de consisten ferm aprute n ariile cu microtraume repetate(suprafaa extensoare a antebraului, tendonul achilean, regiunea sacrat, tuberozitatea ischiadic,) dar apar i la nivel visceral(plmn)

De obicei se asociaz cu pozitivarea Fr i cu fazele de activitate a bolii.

2.AFECTAREA OCULAR

Este reprezentat de sclerit, episclerit sau keratoconjunctivit

3.AFECTAREA CARDIAC

Pericardit, miocardit, prinderea paratului valvular

4.AFECTAREA PULMONAR

Pleurezie, fibroz interstiial difuz

5.AFECTAREA SNGELUI

Anemie normocrom, normocitar; trombocitoz; sdr.Felty(leucopenie, granulocitopenie, trombopenie, hipersplenism); vasculitEXAMENE DE LABORATOR

1. EXAMENUL SANGUIN(VSH,PCR,fibrinogen, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie, creterea alfa2 globulinelor), sdr.disimunitar(creterea nivelului seric al IgM, IgG,FR)

2.EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

3.EXAMENUL RADIOLOGIC(tumefacie de pri moi, op difuz i omogen juxtaarticular,demineralizri lacunare ullterioare, pensarea interliniului articular, eroziuni marginale)

4.SCINTIGRAFIA OSOAS

5.CT

6.RMN

DIAGNOSTIC POZITIV

1.Redoare matinal articular sau periarticular cu o durat de peste o or, minim 6 sptmni.

2.Artrit n cel puin trei arii articulare prinse simultan (IFP,MCF,MTF,pumni, coate, genunchi,glezne), cu tumefacia prilor moi sau a hidrartrozei, minim 6 sptmni..

3.Artrit simetric, afectare bilateral a articulaiilor IFP,MCF i MTF fiind acceptat i fr simetrie absolut, minim 6 sptmni.

4.Prezena nodulilor reumatoizi.

5. Prezena FR n ser.

6.Prezena modificrilor radiologice pentru boal.

Diagnostic + cnd exist ( 4 criterii

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1.S.A.(HLA B-27, articulaii sacroiliace i coloana dorsolombar)

2.ARTRITA PSORIAZIC (afectare asimetric,IFD, sacroileit)

3.LES (celule lupice,AAN,C sczut)

4.RAA( vrst tnr, caracter migrator al artritei, manifestri cardiace, coree, eritem marginat, ASLO)

5.ARTRITA INFECIOASCLASIFICAREA FUNCIONAL STEINBROKER

STADIUL I- Capacitate funcional / CF complet cu posibilitatea de a exercita normal profesia

STADIUL II CF sczut, cu handicap profesional.

STADIUL III- CF limitat la autongrijire.

STADIUL IV- Incapacitate funcional cu dependen social.

CLASIFICAREA ANATOMO-CLINIC

STADIUL I- poliartralgii,redoare.Pe RGR. :OP, fr leziuni erozive.

STADIUL II- limitare de mobilitate, fr deformare, tumefacie articular i hipotrofie muscular periarticular, noduli reumatoizi, tenosinovite.Pe RGR. OP,+/- geode i eroziuni marginale.

STADIULIII-deformri articulare, subluxaii i deviaii articulare, nu apare anchiloz, atrofie muscular marcat i extins, noduli reumatoizi, tenosinovite.Pe RGR.OP periarticular marcat, leziuni distructive osoase i cartilaginoase, cu ngustarea spaiului articular.

STADIUL IV- se adaug fibroza articular i anchiloza.

TRATAMENTULA.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Terapia remisiv clasic :

A. Generaliti

B. Metotrexat

C. Leflunomide

D. Sulfasalazina

E. Antimalarice de sintez

F. Ciclosporina

G. Sruri de Aur

H. D- penicilamina

I. Azatioprina

J. Ciclofosfamida Terapii biologice

A. Terapii anti TNF -alpha i IL B. Terapia anticorpi monoclonali CD20

C.Terapia cu modulatori ai costimulrii celulei T

Terapia simptomatic

A. Antinflamatoare nesteroidiene

B. Hormoni glucocorticoizi

B.TRATAMENTUL CHIRURGICALsinoviectomii

protezri de articulaii mari

osteotomii i reaxri articulare

refacere de tendoane microchirurgie reumatic

se completeaz cu fizioterapie i terapie ocupaional

C.TRATAMENTUL DE RECUPERARE

C. TRATAMENTUL DE RECUPERARE

Obiectivele tratamentului de recuperare :

reducerea durerii

reducerea procesului inflamator

prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare

stagnarea pierderii de mobilitate articular

recuperarea micrilor pierdute

prevenirea atrofiilor musculare

refacerea forei musculare necesare activitilor habituale

I. APLICAREA LOCAL DE CLDUR

Crete pragul sensibilitii dureroase cu scderea contracturii musculare reflexe permind o mai uoar mobilizare articular.

Se utilizeaz:

a.Comprese calde

Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90 minute.

b. Parafin

Procedura dureaz 20-30 min. efectul este hiperemiant,cu vasodilataie superficial generalizat.

c.Cataplasme cu sare grunjoasd. Nmol

Se fac la temperatura de 38-40 grade C, ntr-un strat gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea interesat,De 3-4 ori /zi cu durat de 20-40 min.fiecare.e. Baia cald simpl

Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de 36-37o i cu o durat total de 15-30-60 minute.

f.Baia kinetic

Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple cu ap la temperatura 35-37-38 grade C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care se invit s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute.

g. Bile medicinale cu flori de mueel sau de ment

Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mueel sau 300-500 gr. flori de ment necesare pentru pregtirea unei bi complete. Se face infuzie (se opresc) ntr-o cantitate de 3-5 l de ap fierbinte, se strecoar ntr-o pnz deas iar lichidul obinut este turnat n apa bii, care capt culoarea ceaiului i un miros plcut.

h. Bile cu sare

Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie general, 1-2 kg pentru una parial. Se dizolv n civa litri de ap fierbinte, se strecoar printr-o pnz, iar apoi se toarn n cad.

II.APLICAREA LOCAL DE RECE / CRIOTERAPIA

Se produce:

-creterea pragului de durere

-scderea spasmului muscular

-mbuntirea circulaiei locale

-scderea inflamaieiSe utilizeaz:

a.Comprese reci

Se nmoaie compresa n ap rece, se stoarce i se mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5 n 5 minute compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim 60 minute.

b.Ghea (comprese, masaj)

c Pulverizaii cu kelen

Durata unui masaj este de 6-10 min. cu posibila repetare de 2-3 ori la acceai articulaie.

III. ELECTROTERAPIA

Se aplic pentru efectul antialgic i decontracturant.

Se utilizeaz:

-CG

-CDD

-CIF

-UUS

IV.MASAJUL

Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate asupra prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.

Se execut i are efecte pe musculatura adiacent

Se indic masajul relaxant.

Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.

Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), friciunile, frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.

Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri.

Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. Alunecrile se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul nchis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei. Acest efect se reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntindu-se elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor.

Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate de mini asupra muchilor, apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest manevre. Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra tegumentelor subcutanate dar n special efectul se exercit asupra musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea.

Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare, ritmice, executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente stimulnd nutriia esuturilor.

Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra muchilor activnd funcia lor.

V.KINETOTERAPIAA.meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice;

B.meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;

C. meninerea sau ameliorarea forei musculare;

A.meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice

Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul de fixare a articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale.

A1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.

se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins;

n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub genunchi;

progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute pe zi n edine intermitente;

utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.

A2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid.

se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru susinerea piciorului n unghi de 90o cu gamba. Se poart noaptea i n timpul repausului diurn la pat;

utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bota anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte permanent.

la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea maxim s cad n scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene

nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia degetelor nuntru eiA3. Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de prim importan deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afeceteaz articulaiile minii, crend n timp severe invaliditi cu incapaciti i handicap.

se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung), deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral a minii.

se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital.

se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o alinere perfect a minii cu antebraul. Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul pumnului.

A4 Prevenirea blocrii cotului; n PR flexia se menine , se pierde extensia..O pierdere de 30-40 grede din capacitatea de extensie a cotului duce la o deficien funcional amembrului superior.Nu se folosesc atele pentru meninerea unei extensii complete putndu-se compromite flexia cotului= disfuncie invalidant. Ele se folosesc alternant pe flexie i pe extensie, cu schimbare din 6 n 6 ore.n repaus i chiar n timpul activitilor trebuie s se menin antebraul i mna n poziie de pronaie de cel puin 20-25 grade.

A5. Prevenirea blocrii umrului; de obicei n PR se blocheaz flexia, abducia i rotaie extern a umrului.Se cere bolnavilor pstrarea abduciei printr-o pern aezat ntre bra i trunchi /inclusiv n timpul somnului).n decubit dorsal se evit ca membrul superior. s fie mult timp sub nivelul trunchiului.

B.meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare

Se utilizeaz :

a.Mobilizri pasive n scopul meninerii senzaiei kinestezice musculare i previn tendina de retracie muscular.

Se folosesc n timpul puseelor inflamatorii (cnd este contraindicat mobilizarea activ a muchilor) sau imediat dup suspendarea repausului articular.

Micrile se execut pe toate axele, n toate articulaiile, n succesiune distalo-proximal(centripet),latoatecelepatrumembre.Se reia aceast succesiune de 3-4 ori.

b.Mobilizri asistate/semiactive/active ajutate care folosesc scripei de alunecare pe suprafee plane

c.Mobilizri active executate lent, pe toat amplitudinea de micare i pe toate direciile de micare.Se recomand mai ales dimineaa.se execut cel puin dou edine pe zi, minim 15 min. fiecare.

d.Stretching/exerciii de ntindere muscular care se plic n special la limita maxim a micrii active, exercitndu-se o presiune moderat de 8-20 sec.pe respectiva direcie de micare.

C. meninerea sau ameliorarea forei musculare

Are ca scop oprirea diminurii forei musculare datorit neutilizrii muchilor.

Un muchi neutilizat pierde zilnic 3-5% din fora sa.

Se folosesc contracii izometrice, 5-6 contracii pe zi, fiecare cu durat de 5-6 sec.

Exerciii pentru mn

Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-adducie se realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). De asemenea se execut cu degetele ntinse i cu degetele flectate.

Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu palma pe mas.

Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd metacarpofalangienele n extensie apoi n flexie de 90o.

Exerciii pentru cot

Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale membrului superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau sagital, bra la zenit.

Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a unui bastona faciliteaz exerciiul.

Exerciii pentru umr

Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i n altul.

Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul ntins).

Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se execut micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse spre stnga i dreapta).

Exerciii pentu olduri

Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i lateral.

Micri de pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i genunchii.

Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas, flectnd i extinznd soldurile (i genunchii) sau executnd abducii ct mai ample. Poziia este de decubit dorsal.

Exerciii pentru genunchi

n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii.

Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun.

Exerciii pentu picioare

Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate micrile posibile din glezn (flexie, extensie, circumducie, inversie, eversie).

Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.

PERIOADA INFLAMATORIE-imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante

-masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate;

-masaj cu ghea pe articulaiile afectate.

-periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax

-mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde

-exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale, progresiv

- exerciii izometrice

PERIOADA SUBACUT-imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante

-periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax

-masaj sedativ-relaxant local

-mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active

-exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale

-exerciii izometrice cu pruden i progresiv

-mobilizare din suspendare

-scripetoterapie

-hidrokinetoterapie

-posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii

-micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut

-terapie ocupaional fr ncrcare intens

-media frecven curent interferenial;

-Diapuls, ultrasonoterapie;

-Ortezare n poziii funcionale, fix i dinamic

PERIOADA DE REMISIUNE / CRONIC-posturri n poziii fiziologice, funcionale

-utilizarea unor echipamente protective ajuttoare

-realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular

-mobilizri articulare pasive pasivo-active active

-exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv

-terapie ocupaional

-masaj umed cu ap;

-masaj muscular tonifiant;

-traciuni, elongaii;

-masaj Cyriax articular.

VI. ERGOTERAPIA / TERAPIA OCUPAIONAL

Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituie anticamera reintegrrii bolnavului n munc.Ergoterapia specific cuprinde activiti care lucreaz articulaiile i musculatura afectat Ergoterapia nespecific cuprinde activiti adresate segmentelor neafectate de boal Principii:

(a) prin gesturi simple se ajunge la gestica de finete

(b) antrenarea separata a tutror prizelor pentru a ajunge la combinatiile necesare

(c) bolnavul urmareste exercitiile cu privirea

(d) posturarea corpului sa fie comoda la exercitii

(e) sedintele sa nu fie obositoare ci repetitive

(f) varietate mare de exercitii

(g) alternarea exercitiilor profesionale cu cele recreative

(h) instalatiile, aparatura sa nu fie periculoase

exercitiile pentru maini: impletitul, modelatul, dactilografiatul, desenatul, manuirea marionetelor, gravatul; se fac cateva reprize pe zi, in total 2 - 6 ore zilnic; activitatile nu trebuie sa determine dureri si oboseala mare musculo-articulara

activitati casnice: curatatul si tocatul zarzavatului, spalatul vaselor cu apa calda, spalatul geamurilor, stergerea prafului

jocuri cu mingea, tintar, popice, biliard, tenis de masa, jocul de table sau dame

Se constata ca anumite tipuri de prize favorizeaza deformarile:

- prizele in forta

- pensa subtermino-laterala accentueaza deformarea in Z a policelui, care, la randul sau, impinge celelalte 4 degete in deviatie cubitala

- pensa in menghina incorect executata cu "degete in butoniera" agraveaza deformarea in "gat de lebada"Deci va evita :- mobilizarea pumnului cu inclinare, mai ales in apucarea de forta (in art. interfalangiana proximala: fier de calcat, galeata)

- prizele de forta, cand pumnul este in instabilitate maxima, mai ales cand se adauga mm. flexori ai degetelor

- prozele termino-laterale (stoarcerea lamaiei, clestele), care fac incarcare pe fata radiala a indexului si favorizeaza deviatia cubitala

Ortezele de lucru- orteze de stabilizare: suplinesc un deficit al stabilitatii articulare datorat fie distructiei capsulo-ligamentare, fie deficitelor musculare care produc dezechilibre, au si rol antilagic

- orteza de stabilizare a cotului: o gutiera care mentine cotul la 90(, in special la mese; are rezultate bune cand umarul este liber

- orteza de stabilizare a pumnului: mica manusa care fixeaza pumnul in extensie usoara, se prelungeste la 6 - 8 mmdeasupra stiloidei cubitale, pe care o lasa libera; policele si metacarpienele sunt libere; se inchide pe dorsul mainii; se foloseste pentru mersul in carje, purtatul greutatilor, munci grele (menaj, calcat)

- orteza de stabilizare a arcului anterior al mainii, cu sprijin palmar; pumnul si coloana policelui sunt libere; sustine arcul anterior al mainii, care este deformat de caderea metacarpienelor 4 si 5

- orteza de stabilizare a art. metacarpofalangiene; creaza un sprijin al bazei primei falange; favorizeaza flexia in art. interfalangiene si opreste flexia in art. Metacarpofalangiene- orteze de stabilizare a policelui in opozitie-ortezele de corectie lupta impotriva unei deformari reductibile pasive dar nu activ; se pun precoce; se corecteaza intai deformarea proximala si apoi cea distala (de exemplu inclinarea radiala a pumnului este compensata de deviatia cubitala a degetelor; corectarea primei deformari atragerea reducerea celei de-a doua

- orteza de corectie a pumnului, cu imobilizarea pumnului in extensie de 10 - 20( si inclinatie cubitala de 5 - 10(; degaja art. metacarpofalangiene, coloana policelui si eminenta tenara; corecteaza lxatia anterioara a carpului si deviatia radiala

- orteza de corectie a degetelor corecteaza degetul in "gat de labada" fixand primele falange in extensie relativa (permite pensele fine si priza "in carlig"); pentru degetul "in butoniera" se plaseaza art. metacarpofalangiene in flexie; iar daca extensia in art. interfalangiana proximala este limitata, se prelungeste orteza pana la falanga a doua, care se leaga cu un inel (astfel se solicita flexia falangei distale pe cea mijlocie)

- orteza palmara pentru devierea cubitala, cu prelungiri individuale pe marginea cubitala a fiecarui deget, la prima falanga; eminenta tenara si pumnul sunt libere; corecteaza prehensiunea in deformarile duble, in "gat de lebada" si deviatie cubitala a degetelor; stabilizeaza art. metacarpofalangiene

- orteza pentru policele in Z aduce prima falanga in extensie si solicita flexia in art. interfalangiana; lupta impotriva retracturii m. scurt flexor al policelui

- orteza pentru policele addus ADL= Activities of Daily Living (mbrcat, gesturi de igien personal,mers)Testarea propriu-zisa a ADL-urilor dureaza un timp mai indelungat, uneori chiar 2-3 zile. in general, se face pe etape, urmarindu-se in ordine:

- testarea abilitatilor personale;

- testarea abilitatilor pentru timp liber (agrement);

- testarea posibilitatilor de comunicare;

- testarea pentru activitati lucrative personale;

- testarea posibilitatilor de transport;

- testarea activitatilor in favoarea altora (ingrijire casa, copii etc);

- testarea abilitatilor educationale, a capacitatii de gandire, corectitudinea de percepere etc.Ca metode de evaluare se folosesc:

a)intrebarile puse familiei, anturajului;

b) Observatia proprie a testatorului a activitatilor pacientului. Este metoda cea mai buna dar greu sau imposibil de realizat pentru o serie de activitati.Se observa ca testarea este mai mult informala.Rezultatele sunt scalate, dandu-se un punctaj pentru fiecare activitate.Aprecierea pe grade de independenta si de dependenta este urmatoarea:

A.grade de independenta

4. performanta normala

3. performanta adecvata dar dependenta de aparate, instalatii - amenajari speciale

B.grade dedependenta

2. necesita supraveghere pentru indeplinireaactivitatilor

1.necesita asistare

0.activitate imposibila

De asemenea, este utilizata si urmatoarea scala de apreciere:1. Independent.

2. Supravegheat (poate performa singur activitatile, dar necesita o persoana de protectie).

3. Asistenta minima (necesita supraveghere si o asistenta de cca 20%).

4. Asistenta moderata (necesita supraveghere, dar necesita asistare 20-50%).

5. Asistenta maximala (necesita supraveghere, cu asistenta de 50-80%).

6 Dependent (poate performa cateva activitati dar oboseste usor, activeaza incet, are nevoie de echipamente si amenajari, dar in marea majoritate a activitatilor are nevoie de peste 80% asistare).Activitatile vietii zilnice au fost impartite in ultimul timp in 2 categorii:

I.ADL-urile propriu-zise care sunt activitatile de baza personale (auto-ingrijire, mobilitate, comunicare etc).

II.ADL-uri instrumentate (I-ADL) care reprezinta activitati mai elaborate care utilizeaza aparatura, se refera la ingrijirea sanatatii, la activitati comunitare sau sociale etc.I-ADL-urile sunt grupate pe directii de activitati.

1.Gospodarie

2.Manipularea aparatelor gospodaresti

3.Ingrijirea sanatatii

4.Activitati de protectie

5.Activitati ale vietii comunitare

Evaluarea ADL-urilor nu este completa daca se limiteaza doar la aprecierea capacitatii de actiune a pacientilor. Este obligatorie si o evaluare a mediului in care traiesc acestia deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contra, un ajutor important in executarea activitatilor zilnice.Se urmrete prin evaluare funcional pe teste refcute periodic, n timpul tratamentului de genul chestionarului pentru PR care cuprinde ntrebri de genul:

poi urca/ cobor din pat?

te mbraci singur?

ridici un pahar pn la gur?

poi merge pe teren plat?

poi s-i speli ntregul corp?

poi manipula butoane computer, chei, clane?

poi urca i cobor din main?

rspunsul la ntrebri poate fi: fr nici o dificultate pn la incapabil de a efectua

Interpretarea tuturor testelor funcionale duce la ncadrarea bolnavului ntr-o clas funcional stabilit de ACR, diagnostic funcional ce se adaug diagnosticului de baz i stadializrii

-clasa I ACR poate desfura complet ADL (autongrijire, activiti socio-profesionale i vocaionale)

-clasa II poate desfura activiti de autongrijire i vocaionale dar e limitat n activitile socio-profesionale

-clasa III poate desfura activiti uzuale de autongrijire dar e limitat n celelalte activiti

-clasa IV limitare n toate activitileEvalurile repetate dau indicii directe despre calitatea vieii pacientului inclusiv aspectele fizice, sociale, psihologice i economice dar i asupra instituirii i continurii celui mai adecvat tratament ntr-un anumit moment de evoluie a bolii.

In cazurile in care s-a instalat incapacitatea functionala, continuarea executatii activitatilor zilnice trebuie realizata usurand gestica prin diverse amenajari:

- ingrosarea manerelor tacamurilor pentru mainile reumatoide care nu mai au prehensiune completa

- scaune si WC-uri mai inalte pentru genunchi si art. coxofemurale care nu se mai flecteaza suficient,

- vase de bucatarie usoare si cu manere duble pentru a putea fi purtate de maini deformate si cu forta slaba

- imbracaminte cu simplificari in confectionare pentru a usura imbracatul si dezbracatul pentru umeri si coate blocate, fara nasturi pentru maini care nu mai au abilitatile necesare

- borcane si cutii cu capace care se deschid usor, nu prin insurubare si prin presare

- pantofi fara sireturi, usor de incaltat, cu incaltatoare lungi, pentru a nu se apleca

- usi care se deschid prin impingere

- intrerupatoare electrice plasate mai jos, basculante si nu cu butoane care se roteaza

VII. CRENOTERAPIA / BALNEOTERAPIA

Tratamentul balnear se ncepe la 6 luni de la stingerea puseului acut.

Se folosesc:

- ape sulfuroase :Bile Felix, pucioasa, Govora, Climneti, Geoagiu Bi

- ape srate:Amara, Sovata,Litoral

Exist dou feluri de cur:

-terapeutic pentru formele incipiente, pn la stadiul II, n afara puseelor acute

Are ca obiective:

* combaterea durerii i a inflamaiei

*prevenirea deformrilor i anchilozelor

*conservarea mobilitii articulare

*combaterea contraciei musculare

-de recuperare n stadille II i III

Are ca obiective:

corectarea deformrilor

*recuperarea deficitelor existente

*mbuntirea capacitii funcionale i readaptarea la gestica uzualContraindicaiile pentru cura balnear sunt:-formele de PR febrile

-formele cu manifestri sistemice

-caexia