poliartrita curs

8/4/2019 Poliartrita Curs

1/28

237

1. INTRODUCERE

Poliartrita reumatoid (PR) constituie reumatismul inflamator cel mai frec-vent, ea afectnd aproximativ 1% din populaia general, putndu-se estima unminim de 250.000 bolnavi n ara noastr. Severitatea bolii rezult din faptul cpeste 50% din pacieni i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani deboal, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie.Apariia unor leziuni viscerale este responsabil de scurtarea duratei medii de

via cu 5 pn la 10 ani. Poliartrita reumatoid reprezint astfel nu numai o im-portant problem medical ci i o problem social, de sntate public.Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun a esutului conjunctiv de etio-

logie necunoscut, caracterizat prin sinovit eroziv simetric (genernd leziuniarticulare severe) i uneori afectare polisistemic. Majoritatea pacienilor prezin-t o evoluie cronic fluctuant a bolii, care netratat conduce la distrucie articu-lar progresiv, deformri articulare permanente nsoite de deficite motorii i oreducere a speranei de via. PR reprezint n lumea civilizat cea mai frecventcauz de handicap motor, potenial reversibil n cazul unui tratament precoce iadecvat.

Costurile socio-economice pe care le genereaz boala sunt impresionante, darstudiile de economie sanitar au demonstrat c dimensiunea cheltuielilor gene-rate de complicaiile PR, spitalizare, intervenii chirurgicale i reducerea venitu-rilor prin incapacitate de munc depesc cu mult costurile determinate de con-sultaiile medicale i tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subli-niaz eficiena economic a profilaxiei i tratamentului precoce, fa de cel tardiv.

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINICDei din punct de vedere al aspectului clinic PR este extrem de polimorf i

heterogen, caracterul unitar al afeciunii este asigurat de acelai tip de leziune

POLIARTRITA REUMATOID|Ghid de diagnostic [i tratamentDr. C\t\lin Codreanu (Bucure[ti), Conf. Dr. Lia Georgescu (Trgu-Mure[),Dr. Dan Ivan (Foc[ani), Dr. Eugenia Mociran (Baia Mare),Prof. Dr. Doc. {tefan {u]eanu (Bucure[ti), Dr. Marina Vlase (Suceava)

Comisia de Reumatologie


2/28

articular i de aceeai histopatologie sinovial (sinovit iniial edematos-infil-trativ, ulterior intens proliferativ asociat cu hipervascularizaie i formareapanusului, care determin leziuni distructive osteo-cartilaginoase).

Poliartrita reumatoid recunoate o predilecie pentru sexul feminin, afectndde 3 ori mai des femeile dect brbaii i se poate ntlni la orice vrst, inciden-a maxim a debutului situndu-se ntre 40 i 60 ani.

Etiologia bolii este necunoscut; se consider c PR este o maladie polifac-torial, n producerea creia intervin factori genetici (cel puin parial legai deantigenele HLA DR4 i DR1), imunologici, hormonali, psihologici i de mediu.Ipoteza etiopatogenic acceptat n prezent consider c la un organism ce pre-zint o anume predispoziie genetic, intervenia unui factor de mediu (cel mai

probabil de tip infecios) este capabil s declaneze boala, care este apoiautontreinut prin mecanisme imunitare, n modularea crora intervin i ali fac-tori ce aparin gazdei (hormonali, neuropsihici, etc).

Poliartrita reumatoid este o afeciune cu dou faete: un aspect articular iun aspect sistemic. La nivel articular PR induce o proliferare a membranei si-noviale, osteoporoz periarticular i eroziuni osteocartilaginoase. Din punct devedere funcional sinovita induce o modificare a biomecanicii articulare, alterarecare se accentueaz pe msura instalrii distruciilor articulare i a ngustriispaiului articular, fiind complet n formele severe de PR n care apar anchiloze-le articulare.

Efectele sistemice sunt reprezentate de: nodulii reumatoizi, vasculit i afec-tarea organelor interne, hipotrofie muscular, osteoporoz i caexie.

n majoritatea cazurilor (70%) PR debuteazinsidios ca o oligoartrit distalinteresnd articulaiile radiocubitocarpiene, metacarpofalangiene, interfalangie-ne proximale, antepiciorul. Articulaiile afectate sunt dureroase, calde, tumefiatei prezint redoare, sindromul inflamator avnd un ritm nictemeral caracteristic:semnele locale sunt foarte accentuate dimineaa la trezire, se atenueaz treptatn cursul zilei, pentru a reapare ctre sear i n cursul nopii. Afectarea articula-r este fix i cel mai adesea simetric.

n 20% din cazuri boala debuteaz ca o poliartrit febril (lund uneori aspec-tul de boal Still a adultului), sau mai rar ca o monoartrit trenant ce intereseazo articulaie mare. Alte modaliti de debut (atipice i rare) sunt reprezentate de:afectarea rizomelic (umeri, coxo-femurale), manifestri articulare intermitente(reumatism palindromic), manifestri extraarticulare izolate.

Diagnosticul PR n faza incipientpoate fi dificil, dar este esenial pentru apli-carea precoce a terapiei. n caz de dubiu diagnostic se impune adresarea oric-rei suspiciuni ctre medicul specialist reumatolog, n vederea confirmrii pre-zenei bolii i stabilirii planului de tratament.

Pentru a facilita i a uniformiza diagnosticul, Colegiul American de Reuma-tologie (ACR) a formulat criterii de clasificare pentru PR (revizuite n 1987),unanim acceptate pe plan mondial. Sunt utilizate un numr de 7 criterii:

238


3/28

1) redoare matinal:la nivelul i n jurul articulaiilor, cu durat de minim o ornainte de momentul ameliorrii maxime;

2) artrit n cel puin 3 zone articulare: minim 3 zone articulare prezentndsimultan tumefacie de esuturi moi sau acumulare de lichid sinovial observatde medic (hipertrofiile osoase izolate nu satisfac acest criteriu). Cele 14 zonearticulare posibil afectate sunt: articulaiile interfalangiene proximale (IFP), me-tacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC), coate, genunchi, tibiotar-siene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreapta sau stnga;

3) artrit a articulaiilor minilor:cel puin o zon articular tumefiat (con-form definiiei de la criteriul 2), la nivelul RCC, MCF, IFP;

4) artrite simetrice: afectarea simultan bilateral a acelorai arii articulare(definite ca la criteriul 2). Afectarea bilateral a IFP, MCF, MTF este acceptabilfr simetrie absolut;

5) noduli reumatoizi:subcutanai, dispui deasupra proeminenelor osoase,suprafeelor de extensie sau regiunilor juxtaarticulare, observai de un medic;

6) factor reumatoid (FR) seric: evidenierea unei cantiti anormale de FRseric, prin orice metod care d rezultate pozitive la mai puin de 5% dintr-opopulaie martor de subieci sntoi;

7) modificri radiologice: leziuni tipice pentru PR evideniate pe radiografiaposteroanterioar de mini cu RCC, respectiv: eroziuni sau osteoporoz clar lo-calizat la sau mai evident n jurul articulaiilor afectate (modificrile izolateartrozice nu satisfac acest criteriu).

Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente pe o perioad de minim 6 sptmni.Pentru diagnosticul PR este necesar prezena a minim 4 din cele 7 criterii.Dei criteriile ACR pot fi folosite pentru diagnosticul marii majoriti a

cazurilor de PR, valoarea acestora nu trebuie absolutizat, existnd situaii ncare judecata clinic asupra cazului este cea care primeaz n punerea corecta diagnosticului de PR.

Clinicianul trebuie s fie contient de riscul de a pune un diagnostic prematurde PR la un pacient care poate avea o sinovit spontan autolimitativ, dar n ace-lai timp, pentru a evita instalarea leziunilor articulare ireversibile, diagnosticulde PR va trebui confirmat sau infirmat n maxim 2 luni de la debutul sinovitei.

Dei este facilitat de investigaiile radiologice i de laborator, diagnosticul PReste predominant clinic. Afectarea articular din PR se caracterizeaz printr-opoliartrit cronic, simetric, ce debuteaz adesea la membrele superioare, darpoate interesa orice articulaie diartrodial, inclusiv la nivelul coloanei cervicale.

Dac la nceput se remarc numai modificri inflamatorii locale, ulterior, prin per-sistena sinovitei sau recurena episoadelor la nivelul aceleiai articulaii, apardistrucii osteo-cartilaginoase, leziuni tendinoase, atrofii musculare, cu defor-mri i anchiloze ce compromit definitiv funcionalitatea articulaiei interesate.

Frecvent se asociaz semne generale precum stare subfebril, astenie,inapeten, scdere ponderal, depresie i/sau anxietate, alterarea strii gene-rale.

239


4/28

Evoluia PRse ntinde pe o perioad lung de timp, fiind descrise trei tipurievolutive de boal:l poliartrit intermitent (25% din cazuri): pusee inflamatorii articulare ntre-

rupte de perioade de remisiune (complet sau parial);l poliartrit persistent (60% din cazuri): afeciunea prezint pusee de acu-

tizare ce survin pe fondul unei evoluii practic continue, care conduce n timp ladistrucii articulare i deficit funcional;l poliartrit rapid progresiv (15% din cazuri): evoluia bolii este extrem de

sever i continu, fr a avea perioade de remisiune; mai este cunoscut subnumele de PR malign sau fulminant.

Manifestrile extraarticulare nsoesc frecvent evoluia PR, avnd interes

diagnostic i prognostic. Ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci cnd aparconcomitent cu primele semne articulare de PR (situaie rar). Cel mai adeseamanifestrile extraarticulare se ntlnesc n cursul unei PR cunoscute i severe;pot influena prognosticul vital i confirm caracterul sistemic al afeciunii.Aceste manifestri se datoreaz unor infiltrate limfo-plasmocitare (uneori orga-nizate n noduli) i/sau procese vasculitice, cu localizri variate i simptoma-tologie clinic specific organului afectat.

Nodulii reumatoizise ntlnesc la 20-25% dintre bolnavi, cel mai frecvent sub-cutanat, pe suprafeele de extensie sau de presiune (olecran, tendoanele feeidorsale a minii, occiput, sacru). Pot interfera cu mobilitatea tendoanelor, se potulcera i suprainfecta. Se asociaz mai frecvent cu formele seropozitive de boali din aceast cauz cu un prognostic mai nefavorabil. Prezena n numr deo-sebit de mare a nodulilor reumatoizi poart numele de noduloz reumatoid.

Mai rar, nodulii reumatoizi pot fi localizai la nivelul organelor interne (seroa-se, plmn, cord i vase, ochi, sistem nervos central).

Vasculita reumatoid intereseaz arteriolele mici i mijlocii, se asociaz cutitruri mari de factor reumatoid i determin leziuni cutanate (mergnd pn lanecroz) precum i manifestri sistemice importante cu afectri specifice deorgan (mononevrit multiplex, arterit pulmonar sau coronarian, etc.).

Afectarea pulmonareste de obicei de tip infiltrativ. Apariia de noduli reuma-toizi la pacieni cu PR care au fost expui la pulberi minerale constituie sindro-mul Caplan.

Manifestrile oculareconstau n irit, irido-ciclit, sclerit sau mai rar sclero-

malacie perforans.Amiloidozaeste o complicaie uzual a formelor evoluate de PR, cu mani-

festri predominant renale.Osteoporoza: pacienii cu PR, chiar n afara oricrui tratament cu corticoste-

roizi, prezint o scdere evident a masei osoase, la apariia creia contribuieun numr nsemnat de factori, ce in cel puin n parte de gradul de evolutivitateal afeciunii.

240


5/28

Sindromul Sjgren se caracterizeaz prin scderea secreiilor lacrimal isalivar, determinnd keratoconjunctivit i xerostomie (sindrom sicca); naproximativ 50% din cazuri se asociaz cu PR. Mai rar este secundar altei bolicolagen-vasculare sau este primitiv.

Sindromul Feltyeste o complicaie rar asociind PR, splenomegalie i neu-tropenie; se mai pot ntlni ulcere gambiere, scdere ponderal i infecii recidi-vante.

Explorrile paraclinice sunt utile n completarea tabloului clinic pentru pre-cizarea diagnosticului pozitiv i realizarea celui diferenial.

Parametrii biologicicel mai bine corelai cu evoluia sinovitei reumatoide suntproteinele de faz acut. Rspunsul de faz acut se msoar indirect prin VSH(care este aproape constant crescut la valori de peste 30 mm/or) sau directprin nivelul proteinei C-reactive (PCR). Nivelul bazal sczut, creterea rapid itimpul scurt de njumtire al PCR (comparativ cu fibrinogenul, care este deter-minantul major al VSH), recomand PCR ca marker mai adecvat al activitiibolii. n PR precoce, nivelul PCR este bine corelat cu:l evoluia leziunilor radiologice;l tumefaciile articulare;l gradul de pierdere osoas (determinat prin msurtori DEXA).PCR este considerat de aceea parametrul biologic cel mai bine corelat cu

evoluia bolii, fiind utilizat att pentru a prezice progresiunea acesteia, ct ipentru a urmri eficiena terapiilor administrate.

Hemograma evideniaz la 20-30% din cazuri o anemie normocrom, nor-mocitar de grad mediu, produs cel mai frecvent prin blocarea fierului n de-pozite. Se mai pot observa leucocitoz (cu formul leucocitar normal) i trom-bocitoz (n special n timpul puseelor evolutive ale bolii).

Factorii reumatoizi (FR) reprezint autoanticorpi ndreptai mpotriva frag-mentului Fc al imunoglobulinelor G i sunt n mod clasic de tip IgM. Se ntlnescntr-o proporie important de cazuri (80%) n serul bolnavilor afectai de PR, darnu sunt specifici acestei maladii, fiind prezeni n numeroase alte boli, precum ila subieci sntoi (aproximativ 5% din populaia sntoas, frecvena crescndodat cu vrsta). La pacienii cu PR prezena FR se asociaz cu formelesevere/agresive de boal, cu manifestrile extraarticulare i antigenul de histo-compatibilitate HLA DR4.

Testele de aglutinare (Waaler-Rose i Latex) sunt metodele serologice celemai rspndite pentru evidenierea FR de clas IgM, singurii aglutinani.

Reacia Waaler-Rose este o reacie de aglutinare pasiv ce utilizeaz hematiide oaie sensibilizate (acoperite) cu ser de iepure antihematii de oaie ( ce conineIgG de iepure). n prezena FR IgM se produce aglutinarea hematiilor, testul fiindpozitiv la diluii de peste 1/ 64.

Testul Latex utilizeaz particule de polistiren acoperite cu IgG umane care nprezena FR (tip IgM) determin aglutinarea particulelor de latex, testul fiind pozi-tiv la diluii de peste 1/ 80 (testul calitativ pe lam nu se mai utilizeaz).

241


6/28

Nefelometria laser se bazeaz pe faptul c FR din serul studiat formeaz cuIgG umane nalt polimerizate complexe imune solubile. Aceste complexe dis-perseaz o raz de lumin coerent emis de un laser heliu-neon, dispersia fiindfuncie de concentraia complexelor din suspensie. Testul este pozitiv la valori depeste 40 uniti RLS.

Dei evidenierea FR prin metodele clasice de aglutinare este nc largrspndit, orientarea actual este ctre utilizarea preferenial a nefelometrieilaser care ofer cteva avantaje:l fa de testul Waaler-Rose evideniaz un numr mai mare de seruri FR (+),

i care se pozitiveaz mai precoce;l d rezultate rapide (90 minute), reproductibile i precise, fiind o metod

automatizabil;l nu necesit diluia serurilor, eliminnd un factor de eroare;l poate fi etalonat funcie de standardul de FR al O.M.S. i constituie meto-

da modern de referin pentru depistarea FR.Anticorpii antinucleari sunt de obicei abseni (prezena lor la 10-15% din

pacieni este lipsit de specificitate). Complementul sericeste normal sau cres-cut. Valorile uricemieise situeaz n limite normale.

Radiografiile osteo-articulare pot evidenia urmtoarele tipuri de modificri(devin aparente de obicei mai trziu n evoluia bolii):l tumefierea prilor moil osteoporoz juxtaarticularl ngustarea spaiului articularl eroziuni marginalel deformare/dezaxare articularl anchilozPe lng diagnosticul pozitiv de PR se impune aprecierea gradului de activi-

tate i a stadiului de evoluie al bolii. Se utilizeaz de obicei stadializarea anato-micn 4 stadii, dup Steinbrocker (tabel I).

Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii funcionalea pacienilorcu PR, (dup Steibrocker):n clasa I: capacitate funcional complet, cu posibilitatea exercitrii normale

a profesiein clasa II: activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu durere i scderea

mobilitii articularen clasa III: capacitatea funcional este limitat la o mic parte din activitile

casnice i autongrijiren clasa IV: infirmitate important, pacientul este imobilizat la pat sau n scaun

cu rotile i nu se poate autongriji.

242


7/28

Tabel I. Stadializarea anatomic a poliartritei reumatoide

Diagnosticul diferenial este important mai ales n stadiile incipiente ale

bolii, atunci cnd PR poate fi uor confundat cu un numr nsemnat de alteafeciuni reumatismale/nereumatice care determin artralgii sau artrite. Enume-rm n continuare principalele boli care trebuiesc avute n vedere pentru diagnos-ticul diferenial:n artrozen artrite infecioase, artrita din infecia cu HIV, boala Lymen amiloidoz, sarcoidozn boala Parkinsonn fibromialgien gut, condrocalcinozn hidartrita intermitentn hemocromatoz, hemoglobinopatii, artropatie hemofilicn lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozit, polimiozit, vas-

culite, sindrom Sharpn polimialgia reumatic, arterita gigantocelularn reumatismul articular acutn spondilit anchilozant, spondilartropatii seronegative, artrite reactiven tumori, sinovit pigmentar vilonodular

STADIU Semne Atrofie Noduli, Deformri Anchilozradiologice muscular tenosinovit articulare

I osteoporoz, - - - -fr leziunidistructive

II osteoporoz, adiacent probabil - -mic distrucie prezentcartilaginoassau a osuluisubcondral

III osteoporoz, important pot fi subluxaii, -distrucie prezente deviaii,

cartilaginoas hiperextensie,sau osoas etc.

IV osteoporoz, important pot fi subluxaii, anchilozdistrucie prezente deviaii, fibroas

cartilaginoas hiperextensie, sausau osoas, etc. osoas

anchiloz osoas

243


8/28

n mod eronat considerat n trecut a fi o afeciune benign, cu prognosticbun, PR este recunoscut n prezent ca o boal sever, autontreinut i progre-siv, care induce leziuni osteoarticulare importante, cu deficit funcional i pier-derea capacitii de munc, asociindu-se cu o mortalitate prematur considera-bil, care reduce semnificativ sperana de via a bolnavilor cu PR.

3. TRATAMENT

3.1. Principii generale de tratamentn ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pn n prezent nu se cu-

noate nici un remediu curativ pentru PR, dup cum nu sunt disponibile nici me-

tode profilactice. Tratamentul optim al bolii necesit un diagnostic precoce, pre-cum i utilizarea la timp a agenilor care reduc probabilitatea leziunilor articulareireversibile. Este necesar precizarea corect a diagnosticului de PR (uneori difi-cil n stadiile incipiente), urmat de evaluarea periodic a activitii bolii, a efi-cienei programului terapeutic i a toxicitii medicamentoase, cu revizuireaschemei de tratament n funcie de rezultatul acestor evaluri.

Este demonstrat c pacienii cu PR activ, poliarticular i seropozitiv, au oprobabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare n primiidoi ani de la debutul bolii. Este de asemenea demonstrat c aplicarea timpurie aunui tratament agresiv poate s amelioreze evoluia n timp a bolii, motiv pentrucare majoritatea centrelor reumatologice opiniaz n prezent pentru o schemterapeutic precoce i agresiv.

Dei scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni complete,

aceasta nu este dect rareori posibil. Remisiunea se definete ca fiind ab-sena:l durerii de tip inflamator i a simptomelor de inflamaie sinoviall redorii matinalel astenieil modificrii reactanilor de faz acut (VSH i PCR)l progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate.n cazul n care tratamentul nu poate determina remisiunea complet, scopul

tratamentului este acela de a:l controla activitatea boliil reduce durerea i simptomele inflamaiei sinovialel menine capacitatea funcional de gestic uzual i muncl

menine calitatea vieiil ncetini evoluia leziunilor articulare

3.2. Evaluarea iniial a bolnavului cu poliartrit reumatoidExaminarea pacientului cu PR presupune o anamnez amnunit, un exa-

men clinic complet, cu evidenierea att a modificrilor aparatului locomotor cti a posibilelor afectri extraarticulare, precum i un set complet de explorri delaborator i imagistice.

244


9/28

Evaluarea iniial a pacientului cu PR trebuie s documenteze:a) simptomele i semnele clinice de afeciune articular activ:

durerea de tip inflamator (numrul articulaiilor dureroase) aprecierea cantitativ a durerii (de ex. prin evaluarea pe o scar ana-

log vizual, de preferin difereniat pentru: durere n repaus/durerela micare)

tumefacia articular (numrul articulaiilor tumefiate, index articular) redoarea matinal (cantitativ) astenia (ca simptom general constituional)

b) statusul funcional, apreciat prin: chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II)

teste funcionale (for prehensie, timp ambulaie etc.)c) statusul mecanic articular: pierderea mobilitii instabilitatea articular dezaxarea articular deformrile articulare

d) prezena manifestrilor extraarticulare ale bolii

e) prezena coafectrilor morbide

f) gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanilor de fazacut (CRP, VSH) i a factorilor reumatoizi

g) evaluarea funciilor hepatice, renale, hematologice n vederea prescrieriimedicaiei antireumatice, care poate avea numeroase contraindicaii n cazulunor afectri organice

h) evaluarea radiologic a articulaiilor interesate, innd cont de faptul cmodificrile structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinic. Dei arevaloare limitat n perioada timpurie a bolii, explorarea radiografic creaz untermen de comparaie obiectiv fa de care se poate aprecia progresia bolii.

Aceast evaluare iniial uureaz mult monitorizarea evoluiei PR i arspunsului la tratament.

3.3. Stabilirea unui program terapeutic complexPentru fiecare caz de PR este necesar stabilirea unui plan individual de

tratament, care va fi discutat n detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prog-nosticului bolii pentru evaluarea opiunilor terapeutice: n alegerea terapiei defond se va ine cont de particularitile farmacodinamice ale fiecrui preparat, de

timpul necesar pentru instalarea efectului terapeutic, de spectrul reaciilor adver-se i monitorizarea lor, de costul terapiei precum i de preferinele bolnavului.Educarea pacientului este esenial pentru stabilirea unui parteneriat ntre medici bolnav, care va contribui semnificativ la reuita tratamentului.

Momentul aplicrii i agresivitatea programului de tratament necesitaprecierea corect a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabileste n gene-ral determinat de: vrsta tnr la debut, un titru nalt al factorilor reumatoizi,

245


10/28

titrul mare al reactanilor de faz acut (PCR sau VSH), numrul mare de articu-laii tumefiate (> 20), status funcional alterat (apreciat prin HAQ), prezena mani-festrilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi).

Tabel II. Chestionar privind impactul bolii articulare asupra strii desntate (Health Assessment Questionnaire = HAQ)

Activitate fr cu cu ajutor nu potdificultate dificultate din partea efectua

altei persoane1. mbrcare i autongrijirePoi s: i scoi hainele din dulap sau

sertare? te mbraci i s-i nchizi

nasturii, fermoarul, capsele? te speli pe cap?2. Scularea n picioarePoi s: te scoli de pe un scaun fr

s te sprijini n mini?3. MncareaPoi s:i tai carnea? duci un pahar sau o can

plin la gur?4. MersulPoi s mergi n aer liber, pe teren plat?5. IgienaPoi s: te speli i s te usuci pe tot corpul? te speli n cad? deschizi i s nchizi robinetele? s te aezi i s te scoli de pe toalet?6. AptitudiniPoi s: i piepteni prul? ajungi i s iei un pachet cu 2 kg

de zahr care este deasupracapului tu?

7. ApucareaPoi s: deschizi ua unei maini apsnd

pe butonul uii? deschizi un borcan care a mai fost

deschis? foloseti un creion sau un pix?

246


11/28

continuare tabel II

SCOR:Se va completa cu X numai cte o csu (din cele 4 disponibile) pentru fiecare ntre-

bare

Tratamentul farmacologic (vezi 3.4) constituie baza terapiei PR. Acesta tre-buie ncadrat ntr-un program complex (tabel III), care include eforturi multidisci-plinare pentru meninerea funciei articulare ct mai complete a bolnavului. Me-dicina fizic, recuperarea i reeducarea, terapia ocupaional, metodele psiholo-gice sunt menite s contribuie la conservarea integritii funcionale a aparatu-lui locomotor.

n cazul n care s-au produs alterri structurale importante ale articulaiilor,care genereaz durere cronic i deficit funcional ireversibil, opiunea terapeuti-c se poate ndrepta ctre soluia chirurgical. Cele mai frecvent utilizate i efi-ciente tehnici chirurgicale n PR sunt reprezentate de: rezolvarea sindromului detunel carpian, rezecia capetelor metatarsiene i protezarea total la nivelul arti-culaiilor coxofemurale i a genunchiului. Kinetoterapia i reeducarea sunt ex-trem de importante pentru reluarea funciei articulare postoperator.

Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de meninere a unui bun sta-

tus de sntate general. Deoarece durata de via a pacienilor cu PR poate fimicorat ca urmare a infeciilor, complicaiilor pulmonare sau renale, a hemora-giilor digestive, vor fi luate msurile uzuale de profilaxie a acestora i de elimi-nare a factorilor de risc cunoscui. Bolnavii cu risc crescut de sngerare gas-trointestinal vor evita medicaia iritant pentru tubul digestiv i/sau vor utilizasubstane gastroprotectoare (inclusiv analogi prostaglandinici de tipul misopros-tolului).

8. ActivitiPoi s:conduci o main?

(dac nu conducipentru alte motive,trage linie)

faci diverse sarcini(comisioane)i cumprturi?

fr nici cu numai n imposibilo dificultate disconfort anumite poziii din cauza

sau foarte boliineconfortabil articulare

9. Activitate sexualPoi s: ai activitate sexual ?

(dac nu ai nici o legtursexual cu alt persoan,trage linie)

247


12/28

Pacienii aflai la risc pentru osteoporoz (datorit bolii, imobilizrii, asocieriialtor factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare den-sitometric osoas (n sistem DEXA) la preluarea cazului i de un tratament cucalciu (1000 mg/zi) i vitamin D (800 uniti zilnic). La femeile n postmenopau-z, care nu prezint contraindicaii, terapia de substituie hormonal constituieprima opiune terapeutic. n cazul n care acest tratament nu este acceptat saueste contraindicat, precum i la brbai sau la femeile n perioada dinainteainstalrii menopauzei se recomand administrarea de bifosfonai (alendronat, 10mg/zi). Calcitonina este utilizat ca opiune terapeutic de rezerv, la cei care nupot beneficia de substituie hormonal sau bifosfonai.

Tabel III. Schem de conduit terapeutic n poliartrita reumatoid

3.4. Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoideTratamentul farmacologic constituie baza abordrii terapeutice a PR i utili-

zeaz un mare numr de substane farmacodinamic active. Funcie de princi-

248


13/28

palele caracteristici, acestea pot fi clasificate n terapii de prim linie, careinclud antiinflamatoarele i terapii de a doua linie, care includ tratamentele defond.

3.4.1. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

AINS constituie baza terapiei simptomatice a PR. n stadiile iniiale ale boliiele sunt eficiente n controlul simptomelor de inflamaie articular (ceea ce poateconstitui un dezavantaj, deoarece suprimnd simptomele pot ntrzia aplicareaterapiilor de fond, singurele capabile s influeneze evoluia pe termen lung abolii).

Efectul analgetic al AINS este de obicei prompt, dar pentru reducerea semne-lor inflamaiei poate fi necesar un interval de 1-2 sptmni. AINS nu previn dis-

trucia articular i nu modific istoria natural a bolii.Exist o varietate extrem de mare de AINS (diclofenac, piroxicam, tenoxicam,

meloxicam, indometacin, nimesulid, ibuprofen, naproxen etc.) existnd anumitediferene ntre acestea din punct de vedere al eficienei i toleranei. Principalalimitare a utilizrii AINS este reprezentat de tolerana redus gastrointestinali renal a acestora.

Administrarea postprandial, precum i utilizarea de misoprostol (un analogsintetic al PG E1) sau blocani ai pompei protonice asociat AINS, poate fi util nprevenirea apariiei complicaiilor gastroduodenale. Utilizarea unor AINS cu ac-iune specific asupra izoenzimei COX-2 (de ex: rofecoxib, celecoxib, nimesu-lide, meloxicame) se asociaz cu o rat sczut a reaciilor adverse, n specialdigestive.

La pacienii vrstnici i la cei care prezint coafeciuni morbide (hipertensi-une arterial, insuficien cardiac sau renal, ciroz, tratament diuretic i nalte situaii de hipoperfuzie renal), se impune monitorizarea atent a funcieirenale n timpul unui tratament cu AINS.

AINS pot determina creterea nivelului enzimelor hepatice, dar fenomenele dehepatotoxicitate sever sunt rare.

Asocierea a dou AINS trebuie evitat deoarece nu aduce nici un suplimentde eficacitate, realiznd n schimb un efect aditiv n privina reaciilor adverse.

3.4.2. Hormonii glucocorticoizi (CS)

Administrarea oral de CS (n doze < 10 mg prednison/zi sau echivalente),precum i a injeciilor locale de CS este foarte eficient pentru a ameliora simp-tomatologia pacienilor cu PR activ. Exist autori care consider c dozele mici

de CS oral pot ncetini ritmul de instalare al leziunilor articulare i sunt centre (nspecial n SUA), care recomand ca regul administrarea acestora n cazuriledebutante de PR activ.

Administrarea local (intra- i periarticular) a CSse dovedete eficient ilipsit de riscuri majore cnd este fcut de un medic experimentat. Injectareacu CS a uneia sau a ctorva articulaii afectate precoce n cursul evoluiei boliidetermin beneficii att locale ct i generale. Ameliorarea prompt dup admi-

249


14/28

nistrare crete ncrederea bolnavului n eficiena programului terapeutic i per-mite participarea mai activ a pacientului la programul de reabilitare, n vederearecuperrii funciei articulare compromise. Frecvent, un puseu inflamator ceintereseaz 1-2 articulaii poate fi eficient tratat prin CS administrat local, fr afi necesar modificarea ntregului program terapeutic.

Nu toate tumefaciile articulare din PR reflect un puseu inflamator al bolii,din aceast cauz nainte de administrarea local a unui CS trebuie eliminatsuspiciunea infeciei articulare. n general, aceeai articulaie nu trebuie infil-trat mai des dect o dat la 3 luni. Necesitatea repetrii infiltraiilor n aceeaiarticulaie sau a infiltrrii de multiple articulaii atrage de fapt atenia asupranecesitii revizuirii ntregului program terapeutic.

Administrarea CS orali n doze mici, poate fi benefic n perioada de laten,

pn la instalarea efectului medicaiei de fond, cu ocazia unor pusee sau atuncicnd boala este suficient de activ pentru a compromite funciile articulare,capacitatea de munc sau somnul.

Numeroasele reacii adverse pe care le induc CS sistemici, n special atuncicnd sunt administrai perioade lungi de timp n doze mari, le limiteaz major uti-lizarea. Deoarece frecvena reaciilor adverse crete att cu doza ct i cu dura-ta administrrii, pentru PR necomplicate dozele de prednison nu vor depi 10mg/zi.

CS sunt de asemenea utilizai n PR refractare, la care utilizarea AINS i amedicaiei de fond nu au dat rezultate, precum i n formele visceralizate de PR,n care prezena vasculitei reumatoide poate necesita doze medii (20-30 mgprednison/zi sau echivaleni) sau mari(mergnd pn la 1 mg/kg corp/zi predni-son sau echivaleni).

Pentru reducerea riscului de reacii adverse postcorticoterapie se impune caregul general utilizarea dozelor minime, pe perioade ct mai scurte, precum irespectarea atent a contraindicaiilor (absolute i relative).

O variant avantajoas de administrare a corticoterapiei este reprezentat depuls-terapie, care presupune administrarea de doze mari de CS, i.v., rar (schemaclasic fiind de 1000 mg metilprednisolon sau echivaleni/zi, n 3 prize succe-sive), sau ca minipulsterapie (metilprednisolon sau echivaleni 100 mg/zi, n 3prize succesive).

3.4.3. Terapia de fond a poliartritei reumatoide

Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influena pe termenlung evoluia clinic a bolii. Din acest grup fac parte medicamente cu structurichimice foarte variate care au n comun faptul c dei rareori determin o remi-sie real a PR, au adesea un efect benefic, mpiedicnd progresia leziunilor osteo-articulare i pierderea funciilor articulare.

Se consider n prezent c toi pacienii cu PR care prezint o formactiv/agresiv de boal sunt candidai pentru o terapie de fond. Formele activede PR pot conduce la leziuni articulare ireversibile chiar n primele luni ale bolii,iar tratamentul cu AINS i CS dei poate ameliora simptomele bolii nu mpiedicprogresia modificrilor articulare.

250


15/28

Terapiile de fond sunt cele care, cel puin teoretic, au potenialul de a prevenileziunile articulare, de a pstra integritatea i funcionalitatea aparatului osteo-articular, reducnd astfel consecinele bolii i costurile socio-economice aleacesteia. Momentul aplicrii tratamentului de fond este crucial: iniierea acestu-ia nu trebuie ntrziat cu mai mult de 3 luni de la precizarea clar a diagnosti-cului de PR, n condiiile n care boala manifest semne de activitate:l durere articular/sinovitl redoare matinall asteniel creterea reactanilor de faz acutScopulfinal al demersului terapeutic este acela ca stabilizarea bolii s se pro-

duc nainte de apariia leziunilor articulare, pentru a asigura integritatea struc-

tural a componentelor articulaiei. n cazul n care aceste leziuni s-au produsdeja, iar sinovita este persistent i activ, terapia de fond va fi nceput nen-trziat, pentru a ncetini evoluia distruciilor i a preveni apariia altora noi.

Toate terapiile de fond au caracteristici comune: efectul lor se instaleaz ncetn timp, cu un interval liber de 1-6 luni pn la evidenierea eficienei clinice. Efi-cacitatea fiecrui preparat nu poate fi prezis la un individ anume, dar n gene-ral 2/3 din bolnavi rspund la tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitatespecific care necesit monitorizare atent.

Principalele preparateutilizate n tratamentul de fond al PR sunt reprezentatede: methotrexat, sulfasalazin, sruri de aur (i.m. sau oral), hidroxiclorochin(tabel IV).

n condiii speciale, de obicei legate de lipsa de rspuns la terapiile de prim

alegere, n tratamentul de fond al PR pot fi utilizate: ciclosporina A, D-penicilami-na, azathioprina, ciclofosfamida. Din cauza reaciilor toxice severe i uneori gra-ve administrarea acestor preparate impune o atent monitorizare.

Exist numeroi factori care influeneaz decizia privind alegerea produsuluide fond ce va fi utilizat la un anume pacient. Din punctul de vedere al bolnavuluisunt importante: simplitatea schemei de tratament, costul tratamentului, frec-vena i dificultatea procedurilor de monitorizare. Medicul va trebui de asemeneas aprecieze severitatea i prognosticul bolii, co-afectrile morbide, precum iexperiena pe care o posed n administrarea i supravegherea tratamentului.

Nu exist consens cu privire la preparatul de prim alegere n terapia de fonda PR. Numeroi reumatologi prefer methotrexatul (MTX), mai ales la pacienii cuforme severe i active de boal, pentru c MTX reprezint terapia de fond careofer cea mai mare probabilitate de rspuns favorabil, i peste jumtate din bol-navi continu s ia MTX dup 3 ani, adic mult mai mult timp dect oricare altpreparat de fond. Limitarea utilizrii MTX este reprezentat de riscul reaciiloradverse i de necesitatea monitorizrii de laborator a terapiei. Din cauza secu-ritii tratamentului, sulfasalazina i, mai rar, hidroxiclorochinul, pot constituipreparate de prim alegere la bolnavii cu forme medii sau uoare de boal.Srurile de aur (injectabile) reprezint o alternativ, dar necesit un interval mailung pn la instalarea efectului i o supraveghere riguroas a toxicitii.

251


16/28

Tabel IV. Principalele preparate utilizate n terapia de fonda poliartritei reumatoide

De obicei medicamentele ce aparin terapiilor de fond se administreazsecvenial pacienilor cu PR, este ns posibil i tehnica utilizrii aditive. Astfel,

n cazurile severe se poate iniia tratamentul cu o combinaie de produse, carese retrag progresiv pe msur ce se realizeaz controlul bolii.

n majoritatea cazurilor ns, terapia combinat este utilizat la acei bolnavicare au prezentat un rspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a crorboal a fost refractar la diverse tratamente de fond. Cele mai frecvente combi-naii sunt: MTX/sulfasalazin, MTX/ciclosporina A, MTX/hidroxiclorochin, sruride aur/hidroxiclorochin.

Medicament Doz uzual Laten pn Toxicitatela instalarea

efectuluiMethotrexat 7,5-15 mg/ 4-6 sptmni intoleran digestiv,

sptmn stomatit, hepato-toxicitate, alopecie,rash, mielosupresie,toxicitate pulmonar(potenial fatal)

Sulfasalazin 2000 mg/zi 4-6 sptmni rash, intoleran diges-tiv, mielosupresie (rar)Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi 2-4 luni rash, diaree, toxicitate

retinianSruri aur (i.m.) 50 mg/ 3-6 luni rash , stomatit, pro-

sptmn teinurie, mielosupresie,trombocitopenie

Sruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + celede la sruri aur (i.m.)

Azathioprin 50-150 mg/zi 2-3 luni mielosupresie, hepato-toxicitate, intolerandigestiv

D-penicilamin 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatit, disgeu-zie, proteinurie, mielosu-presie, boli autoimune

Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni hipertensiune arterial,nefrotoxicitate

Ciclofosfamid 1,5-2,5 mg/kg/zi 1-2 luni mielosupresie, cistit(p.o.) hemoragic, intoleran

10-15 mg/kg/zi digestiv, infecii(PEV, bolus) oportunistice

252


17/28

Terapiile de fond pot controla evoluia PR, dar de obicei nu vindec boala. Dinacest motiv, dac la un anume preparat de fond se obine remisia sau un controlsatisfctor al bolii, acest tratament trebuie continuat la doze de ntreinere, prac-tic nedefinit sau n orice caz att timp ct lipsa toxicitii o permite. ntrerupereaprematur a terapiei de fond expune la riscul apariiei unei recderi (a unuipuseu evolutiv), neexistnd nici o garanie c boala va putea fi din nou controlatla reluarea tratamentului. Spre deosebire de terapia de fond, utilizarea AINS i aCS poate fi oprit atunci cnd boala este sub control.

Exist cazuri de PR refractar la tratament, n care boala i urmeaz cursulprogresiv spre distrucie articular i handicap n ciuda eforturilor terapeutice. nastfel de situaii este pe deplin justificat utilizarea unor terapii biologice sau far-macologice, aflate nc n stadiu experimental.

a) MethotrexatulSe accept n prezent c MTX constituie tratamentul de fond cel mai eficient

i cel mai bine tolerat al PR. Pe termen lung MTX prezint un nivel de meninere te-rapeutic extrem de favorabil (la 5 ani de 64%, iar la 7 ani la 46%), nsoindu-sede o ameliorare semnificativ a parametrilor clinici i a statusului funcional. Du-rata medie a tratamentului cu MTX este de aproximativ 4,25 ani, comparativ cu odurat sub 2 ani pentru alte terapii remisive.

Mecanismul exact de aciune al MTX rmne necunoscut, avnd dou as-pecte: un aspect imunosupresor (discutabil) i un aspect antiinflamator (ce parepredominant).

Debutul aciunii MTX se face la 4-6 sptmni dup iniierea terapiei i efec-tul su este n general complet dup 6 luni de tratament. n cazul ntreruperii te-rapiei, la aproximativ 4 sptmni este posibil apariia unui rebound (puseuevolutiv) al bolii.

MTX se administraz ca mini-dose pulsterapie, o dat pe sptmn (toatdoza odat sau, mai bine, divizat n 3 prize, la 12 ore interval). Administrarease face de obicei oral; exist ns persoane la care absorbia digestiv a MTXeste deficitar i din acest motiv, dac se constat o eficien redus a terapieise poate trece la administrarea injectabil: i.m. (10 mg/sptmn) i mai rar i.v.Doza utilizat variaz ntre 5 i 15 mg/sptmn; de obicei se ncepe cu o dozde 7,5 mg/sptmn care se ajusteaz funcie de rspunsul individual.

Adesea, dup o perioad lung de tratament (ani) se remarc un fenomen descpare, n sensul c boala necesit creterea progresiv a dozei de MTX (n

paliere de 2,5 mg) pentru a obine acelai efect terapeutic.n cazul n care se obine o stabilizare (remisie) a PR sub tratament, se poate

ncerca, cu pruden, o reducere a dozelor sptmnale (n paliere de 2,5 mg)sau o lrgire a intervalului ntre administrri (pn la 10 zile).

Din cauza riscului de reacii toxice i a experienei necesare pentru o manipu-lare corect, prescrierea MTX trebuie s fie de competena exclusiv a specia-listului reumatolog.

253


18/28

n cazul unor intervenii chirurgicale programate la bolnavii tratai cu MTXacest tratament va fi ntrerupt cu 7 zile nainte de actul operator i va fi reluat la10-14 zile dup acesta.

n cazul unor infecii intercurente asociate (urinare, respiratorii, digestiveetc.) la pacienii cu PR tratai cu MTX, acesta va fi temporar ntrerupt, pe o pe-rioad de 1-2 sptmni, i se va administra un tratament antiinfecios adecvat.

Pe durata administrrii MTX se va evita asocierea acestuia cu: aspirina,noramidopirina, biseptol, sulfamide, tetracicline, vitamina B12.

Principalele reacii adverseasociate tratamentului cu MTX sunt reprezentatede: toxicitatea hepatic, pulmonar i mielosupresia.

Factorii de risc suplimentari pentru apariia toxicitii hepatice la pacieniitratai cu MTX sunt reprezentai de: consumul cronic de alcool, obezitatea seve-r, diabetul zaharat, antecedentele de infecii cu virus hepatitic B i C. Pre-venirea fibrozei hepatice (ciroza postMTX este rar:


19/28

E. Pacieni cu teste hepatice anormale(ca la punctele C1 i C2) persistente,dar care refuz biopsia hepatic se ntrerupe MTX.

Exist autori care recomand administrarea asociat de hidroxiclorochin,pentru a preveni riscul reaciilor fibroase hepatice.

Cele mai frecvente reacii adverse sunt cele de toxicitate gastrointestinal,exprimate prin: anorexie, grea, vrsturi, diaree, scdere ponderal, stomatit,ulceraii i eroziuni bucale. Aceste reacii toxice sunt n general uoare, apar de-vreme dup iniierea terapiei i se amelioreaz dup: reducerea dozei, trecereape administrare parenteral i/sau suplimentarea cu acid folic (sau acid folinic).

Toxicitatea hematologicinclude: leucopenie, trombocitopenie, anemie mega-loblastic, pancitopenie, i apare la mai puin de 5% din cazurile tratate. Factoriide risc suplimentar pentru mielosupresie sunt reprezentai de: utilizarea de anti-folai (ex.: trimetoprim), deficitul de folai, insuficiena renal. Monitorizareapacientului tratat cu MTX (pentru a preveni instalarea mielosupresiei severe i acomplicaiilor sale: septice, hemoragice, anemia sever), se face prin efectuareala fiecare 4-8 sptmni a unei hemograme complete (inclusiv numrtoare detrombocite). Evidenierea unui volum corpuscular mediu > 100 3 demonstreazprezena deficitului de folai i poate prezice instalarea mielosupresiei. Pentru crinichiul este principala cale de excreie a MTX, insuficiena renal poate s deter-mine nivele mielosupresive de MTX. Din aceast cauz se impune monitorizareafunciei renale prin msurarea creatininei serice la fiecare 4-8 sptmni. Pentruevitarea reaciilor adverse hematologice se recomand suplimentarea de rutin cuacid folic; n cazul intoxicaiei cu MTX (doze excesive sau mielosupresie mani-fest) se va administra de urgen acid folinic (leucovorin), n doze egale cu ceade MTX, la fiecare 4-6 ore, pn cnd nivelul seric al MTX nu mai este detectabil.

Toxicitatea pulmonar, att acut ct i cronic, este rar, dar foarte impor-tant pentru c este potenial fatal. Factori de risc pentru apariia acesteia suntreprezentai de boli pulmonare preexistente, n special de tip fibroz interstiial.Afectarea pulmonar determinat de MTX este asemntoare unei pneumopatiiinterstiiale fibrozante i poate apare oricnd n cursul terapiei precum i la oricedoze. Simptomatologia clinic const n tuse (neproductiv), dispnee, febr.Pacientul prezint o cretere a VSH (contrastnd cu starea articular, care estebun). Radiologic, iniial aspectul plmnului poate fi normal, pentru ca ulteriors dezvolte un infiltrat interstiial bilateral, uneori important. Dei majoritateapacienilor evolueaz ctre vindecare, aceast complicaie este potenial letali necesit tratament de urgen: ntreruperea MTX (care nu va mai fi reluat nicio-

dat), corticoterapie sistemic (i.v. doze mari), terapie suportiv respiratorie.Pentru diagnostic este important compararea cu un clieu radiografic pulmonarobinut naintea instituirii terapiei cu MTX i folosit ca referin.

Alopecia, eritemul indus de expunerea la ultraviolete, vasculita cutanat, aufost menionate dup terapia cu MTX. n ciuda ameliorrii manifestrilor articu-lare ale bolii, s-a constatat o cretere att a numrului ct i a mrimii nodulilorsubcutanai.

255


20/28

MTX are un clar efect teratogen, procrearea fiind interzis, indiferent care dinpartenerii cuplului este tratat cu MTX.

La femeia n perioada de reproducere trebuie obligatoriu asociat o metodcontraceptiv eficace i trebuie ntrerupt tratamentul cu cel puin un ciclu men-strual nainte de o eventual concepie, la brbat acest interval fiind de minim 90zile.

MTX poate determina oligospermie, efect care este tranzitoriu, n sensul c per-soanele tratate cu MTX la care acesta a fost ntrerupt pot avea descendeni sntoi.

Pn n prezent MTX nu a fost identificat n mod cert ca agent carcinogeneticla om. Chiar dac nu s-a demonstrat o legtur ntre apariia limfoamelor malignei tratamentul cu MTX, pacienii vor fi avertizai s atrag atenia asupra oricrei

adenopatii, iar ganglionii limfatici vor fi examinai de rutin de ctre mediculcurant.Nu este demonstrat c dozele mici de MTX utilizate n PR pot favoriza apariia

osteoporozei. Este posibil ca prin efectul benefic asupra inflamaiei reumatoide,MTX s mpiedice de fapt pierderea osoas cauzat de boal.

MTX este recomandat n cazurile de PR activ, agresiv (ce intereseaz un

numr mare de articulaii) i care determin deficit funcional, indiferent de

vechimea bolii.

Explorarea iniialde laborator include:- hemograma complet (inclusiv numrtoarea de trombocite);- creatinina seric;- teste hepatice (ASAT, ALAT, albumin, bilirubin);

- serologie pentru VHB, VHC;- radiografie toracic, pentru a aprecia starea pulmonului.Pe tot timpul administrrii MTX, la fiecare 4-8 sptmni, vor fi efectuate:- hemograma complet;- creatinina seric;- teste hepatice (ASAT, ALAT, electroforeza proteinelor serice).Este preferabil s fie excluide la administrarea MTX:- pacienii cu insuficien renal cronic;- deficit netratat de folat;- boal hepatic activ;- consum excesiv de alcool;- boli severe concomitente;

- noncomplian fa de programul terapeutic i de monitorizare.Pentru evitarea reaciilor adverse se recomand asocierea la MTX, de la

nceput, de acid folic (1 mg/zi, continuu, cu excepia zilelor n care se adminis-trez MTX). n cazul n care aceast suplimentare nu este suficient pentru acontrola reaciile adverse, acidul folic va fi nlocuit cu acid folinic (leucovorin), ndoz de 5 mg/sptmn (sau mai mult la nevoie), administrat la 8-12 ore duppriza de MTX.

256


21/28

Datorit profilului de eficacitate, toleranei i nivelului de meninere terapeu-tic, MTX este considerat pentru momentul actual, standardul i prima opiune ntratamentul de fond al PR.

b) Sulfasalazinan prezent SSZ face parte dintre terapiile de fond de prim alegere n PR,

datorit latenei scurte pn la instalarea efectului i toleranei relativ bune.SSZ este considerat a doua opiune n terapia remisiv a PR, dup MTX,

fiind recomandat n primul rnd pacienilor care prezint contraindicaii pentruMTX sau care nu au tolerat acest tratament. SSZ poate fi folosit la femeile nperioada de procreere, precum i n cursul sarcinii. Avantajul esenial al SSZconst n rapiditatea instalrii efectului, care devine evident dup numai 4 sp-tmni de tratament. SSZ influeneaz n sens favorabil toi parametrii clinici deevolutivitate ai PR, determinnd reducerea semnificativ a acestora la pestejumtate din pacienii tratai. Administrat precoce, SSZ poate ncetini progresiaradiologic a eroziunilor articulare specifice bolii.

Tolerana SSZeste n general bun, spectrul reaciilor adverse cuprinzndmai ales intoleran gastrointestinal (grea, vrsturi, dureri abdominale, dis-pepsie) i erupii cutaneo-mucoase. Toxicitatea medular (leucopenie, tromboci-topenie, anemie, agranulocitoz) este rar, ceea ce impune monitorizarea perio-dic a hemogramei (la fiecare 2-4 sptmni n primele 3 luni de tratament iapoi la fiecare 3 luni).

nainte de administrare, pacientul trebuie chestionat asupra alergiei la sul-famide, iar brbaii trebuie avertizai asupra riscului apariiei oligospermiei(chiar dac aceasta este tranzitorie).

Pentru a ameliora tolerana digestiv sunt preferate preparatele enterosolu-bile, administrarea acestora fcndu-se pornind de la 500 mg/zi, crescnd npaliere sptmnale cu cte 500 mg/zi, pn se ajunge la doza de ntreinere de2000 mg/zi. n caz de ineficien aceasta poate fi crescut pn la 3000 mg/zi.

c) Srurile de aurEficacitatea clinica srurilor de aur administrate intramuscular este incon-

testabil, ele exercitnd un efect antiinflamator lent care se exprim clinic prinameliorarea durerii, inflamaiei i a mobilitii articulare la un numr semnifica-tiv de cazuri tratate. Efectul terapeutic se instaleaz lent, intervalul de latenfiind cuprins ntre 3 i 6 luni, ceea ce constituie un dezavantaj dac se dorete o

intervenie terapeutic precoce.Srurile de aur pot fi administrate injectabil (aurothiomalat, aurothioglucoz)

sau oral (auranofin 6 mg/zi). Schema de administrare pentru preparatele paren-terale este n general urmtoarea: 10 mg i 20 mg i.m. la interval de o sptmn,urmate de 50 mg sptmnal, pn la o doz cumulat de 1 g, dup careurmeaz o perioad de ntreinere n care se administreaz 25-50 mg la fiecare2-4 sptmni.

257


22/28

Frecvena mare a reaciilor adverseimpune o monitorizare frecvent i aten-t (n special pentru proteinurie, trombocitopenie i neutropenie). Indicele demeninere terapeutic este din aceast cauz modest.

Principalele reacii adverse hematologice sunt reprezentate de: trombocitope-nie (1-3% din cazuri), neutropenie, anemie aplastic (< 1% din cazuri); acesteapot apare brusc, n orice moment al terapiei i se crede c au la baz un meca-nism idiosincrazic.

Principala reacie toxic renal i care impune monitorizarea este nefropatiamembranoas, anunat n general de apariia proteinuriei i a hematuriei. ncazul constatrii unei proteinurii, aceasta va trebui dozat, iar n cazul n caredepete 500 mg/24 ore, tratamentul va fi ntrerupt.

Monitorizarea toxicitii hematologice i renale se face prin determinarealunar a:

- hemogramei complete;- sumarului de urin, cu determinarea cantitativ a proteinuriei.Alte reacii toxice includ: ulceraii bucale, rash, prurit, reacii vasomotorii (n

special dup aurothiomalat).Srurile de aur cu administrare oralprezint eficien clinic mai mic dect

forma parenteral, riscul toxicitii hematologice i renale este redus, n schimbprezint foarte frecvent ca reacie advers diaree.

d) Antimalaricele de sintezHidroxiclorochina, n doz de 400 mg/24 ore (< 6,5 mg/kg corp) sau clorochina,

n doz de 250 mg/24 ore (< 4 mg/kg corp), sunt indicate n formele uoare de PR.Aceste preparate sunt n general bine tolerate(dei pot produce o varietate de

reacii adverse minore) i nu necesit monitorizare de laborator, ci numai oexaminare periodic oftalmologic (la iniierea terapiei i apoi la fiecare 6 luni),pentru depistarea timpurie a toxicitii retiniene (maculopatie manifestat prinreducerea vederii nocturne sau a vederii periferice).

e) D-penicillaminaEste eficient n tratamentul PR, dar utilizarea sa este mult limitat de

frecvena mare a reaciilor adverse, unele dintre acestea severe.Reaciile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de: rash, stomatit,

disgeuzie, mielosupresie (n special trombocitopenie), proteinurie. Mai rare, darsemnificative, sunt: sindromul nefrotic, insuficiena renal i inducerea de sin-

droame autoimune precum: LED, miastenia gravis, polimiozit, sindrom Good-pasture.

Schema de administrare este dificil de manevrat i presupune ncepereatratamentului cu o doz de 125-250 mg/zi, care va fi crescut n paliere de 125-250 mg/zi la fiecare 4-8 sptmni, pn cnd se ajunge la doza care determinun rspuns clinic pozitiv, dar fr a depi 1000 mg/zi. n cazul apariiei unorreacii toxice medicaia trebuie ntrerupt imediat.

258


23/28

f) AzathioprinaSe folosete n tratamentul PR severe complicate sau refractare ce nu a

rspuns la schemele clasice, n doze de 1-2 mg/kg corp/zi, situaie n care poateaduce beneficii clinice.

La dozele utilizate n PR, azathioprina induce frecvent mielosupresie (neu-tropenie, cu complicaii septice; trombocitopenie, cu sngerri; anemie sever),care necesit ntreruperea administrrii preparatului.

Alte reacii adverse sunt cele gastrointestinale (frecvente) i de hipersensibili-tate.

Este discutat potenialul oncogen al azathioprinei, n special pentru bolilelimfoproliferative.

Monitorizarea pacienilor tratai presupune determinarea lunar a:- hemogramei complete;- testelor hepatice;- nivelului creatininei.n cazul asocierii terapiei cu allopurinol, doza de azathioprin va fi sczut la

1/4, de asemenea n caz de insuficien renal; se va evita administrarea con-comitent de inhibitori ACE.

g) CiclofosfamidaEste un agent alkilant cu puternice proprieti antiinflamatorii i imunosupre-

soare. Poate fi utilizat oral (n doze de 1,5-2,5 mg/kg corp/zi) sau n tehnicabolusului intravenos (10-15 mg/kg corp/24 ore, repetat la 4-6 sptmni, per-mind utilizarea de doze cumulative mai mici).

Este indicat numai n formele severe, complicate (cu manifestri extraarti-culare, vasculitice) de PR sau n PR refractare la schemele uzuale de tratament.

Reaciile adverse sunt foarte frecvente: intoleran digestiv, alopecie, mielo-supresie (neutropenie, trombocitopenie, aplazie medular), cistit hemoragic,infecii oportunistice.

Sterilitatea masculin este aproape inevitabil; infertilitatea i amenoreeaapar la 30% din femeile tratate. Ciclofosfamida este carcinogenetic, n specialpentru esutul limforeticular i piele.

Monitorizarea tratamentului se face prin determinarea lunar a:- hemogramei complete;- examenului sumar de urin.

h) Ciclosporina A (CsA)Datele studiilor clinice existente evideniaz eficacitatea CsA n tratamentul

PR, medicamentul fiind indicat pacienilor cu afeciune sever i activ, care nuau rspuns la terapiile convenionale.

Doza zilnic cu care se ncepe tratamentul este de 2,5 mg/kg corp/zi. n func-ie de rspunsul clinic, doza poate fi crescut la intervale de 1-2 luni, n trepte de0,5-1 mg/kg corp/zi, pn la o doz maxim de 5 mg/kg corp/zi. Scopul creterii

259


24/28

dozei este de a stabili doza minim eficace, care asigur un raport risc/benefi-ciu acceptabil.

n cazul n care dup 3 luni de tratament cu doza maxim tolerat nu se obineun rspuns satisfctor, se poate asocia un alt tratament de fond (CsA + MTX).

Principalele reacii adverse asociate cu utilizarea CsA sunt reprezentate dehipertensiunea arterial i toxicitatea renal (potenial sever i ireversibil).

3.4.4. Alte tratamente disponibile n poliartrita reumatoid

n cazuri severe/agresive de PR, a cror evoluie nu poate fi controlat printratamentele clasice, este justificat utilizarea unor terapii biologice sau farma-cologice, aflate nc n stadiu experimental.

Dintre agenii biologici, manipularea terapeutic a factorului de necroz

tumoral (TNF), cu rol central n producerea inflamaiei i distruciei articularedin PR, prin anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin administrarea de receptorisolubili cu rol blocant al TNF, pare s fie extrem de promitoare.

Datele preliminare arat c leflunomidul, un produs imunomodulator ce inhibsinteza de novo a pirimidinelor, exercit efecte favorabile n PR activ.

Un numr de alte metode terapeutice, cunoscute de mai mult vreme, darcare nu au cptat o larg rspndire din cauza riscului de reacii adverse sau aeficienei limitate, pot fi ncercate n cazuri selecionate de PR: drenajul canalu-lui toracic, iradierea limfatic total, plasmafereza, administrarea de imunoglo-buline intravenoase, manipulrile dietetice.

3.5. Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoidePacienii cu PR pot beneficia n cursul evoluiei bolii de diverse metode de

tratament chirurgical. n fazele timpurii ale bolii i n formele monoarticulare saucu afectare preponderent a unei articulaii mari (genunchi) se recomand efec-tuarea precoce a unei sinoviorteze(chimice sau izotopice). Sinovectomia(cla-sic sau artroscopic) are certe efecte asupra durerii, inflamaiei articulare ideficitului funcional, chiar dac nu poate opri evoluia procesului reumatoid.

Chirurgia ortopedic, n primul rnd prin aplicarea protezelor articularetotale,a obinut progrese remarcabile n refacerea funciei articulare compromise caurmare a unor distrucii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii sepractic la old i genunchi, dei metoda este aplicabil la multe alte articulaii:degete, cot, umr. Cu rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecii,transplante tendinoase.

Reuita oricrui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este condiionatde un susinut program de reeducare postoperatorie.

3.6. Recuperarea i reeducarea funcionaln poliartrita reumatoid

Recuperarea i reeducarea funcional fac parte integrant din abordarea te-rapeutic complex a PR, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformrilorarticulare, de a menine un bun tonus muscular i o mobilitate articular normal,

260


25/28

de a menine echilibrul psihologic i social al pacientului, iar n stadiile avansateale bolii de a asigura adaptarea funcional la handicap.

Deoarece deformrile articulare din PR sunt previzibile, utilizarea de orteze(de repaus, de corecie i funcionale) permite, ntr-o oarecare msur, pre-venirea i tratamentul simptomatic al acestor deformri.

Reeducarea funcional utilizeaz n principal tehnicile kinetoterapiei iergoterapiei, asociate uneori cu ageni fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indi-cat n toate stadiile bolii, trebuie nceput precoce i permanent adaptat sta-diului evolutiv i inflamatoral bolii, fiind contraindicat n cursul puseelor infla-matorii. Reeducarea funcional trebuie strict individualizat i presupune obun cooperare ntre pacient i echipa de tratament.

3.7. Monitorizarea activitii bolii precum i a eficieneii toleranei programului terapeutic

Monitorizarea evoluiei PR i a rspunsului la tratament (tabel V)depinde deseveritatea bolii i de schema terapeutic utilizat, toi pacienii trebuind s fieurmrii practic nedefinit. Cei aflai n perioad de remisie vor fi examinai lafiecare 6 luni, frecvena controalelor de laborator fiind funcie de programul detratament.

Tabel V. Monitorizarea activitii poliartritei reumatoide

Pacienii aflai n perioada iniial a bolii, n puseu evolutiv sau cu formeactive persistente, necesit controale mai frecvente (la fiecare 4-8 sptmni),pn cnd maladia poate fi temperat. La fiecare consultaie ntrebarea esenial

La fiecare consultaie evaluarea existenei semnelor subiective i obiec-tive de boal activ:

l durerea articularl redoarea matinall semne inflamatorii articularel deficit funcionall astenie

Periodic evaluarea progresiei bolii:l clinic: apariia deformrilor articulare, a pierderii de mobilitate

i a instabilitiil laborator: reactanii de faz acut (CRP/VSH)l radiologie: progresia leziunilor Rx

Ali parametri pentru aprecierea rspunsului la tratament:l numrul articulaiilor dureroase i tumefiatel evaluarea dureriil evaluarea statusului funcionall evaluarea global efectuat de medic i de pacient

261


26/28

la care trebuie rspuns este dac boala este nc activ. Persistena semnelorde inflamaie articular, sinovita activ (identificabil clinic), redoarea matinalprelungit, astenia, sunt toate semne care indic o form activ de boal.Examinarea articulaiilor nu reflect ntotdeauna corect gradul de evolutivitate alafeciunii i dimensiunea modificrilor structurale. Din acest motiv se impunemsurarea periodic a nivelului reactanilor de faz acut (CRP i/sau VSH),aprecierea statusului funcional (HAQ) i explorarea radiologic a articulaiilorafectate.

n cazul n care, n ciuda aplicrii unui tratament corect i complet, boalarmne activ i prezint semne de evolutivitate, se impune reevaluarea sche-mei terapeutice, care se poate face n mai multe sensuri:

n cazul unei evoluii severe poliarticulare trebuie avut n vedere cretereadozei pentru tratamentul de fond, schimbarea acestuia cu alt preparat sauasocierea unui al doilea produs, ntr-o schem combinat;

n formele severe se poate apela la corticoterapie sistemic (oral); dac evoluia PR se rezum la 1-2 articulaii, administrarea local intraar-

ticular de corticosteroizi poate rezolva problema.Deoarece formele active de boal sunt agravate de exerciiul fizic, se poate

recomanda schimbarea ocupaiei, oprirea temporar sau definitiv a serviciului.Pentru simptomele de tip mecanic datorate distrugerilor articulare mari se

aleg soluiile chirurgicale.La acestea se adaug monitorizarea toleranei programului terapeutic, dife-

reniat funcie de preparatele utilizate (vezi punctul 3.4.).

3.8. Responsabiliti ce revin diverselor ealoane ale asisteneimedicale n diagnosticul i tratamentul poliartritei reumatoide

innd cont de necesitatea unui diagnostic precoce (dificil de precizat n sta-diile timpurii ale bolii), i de aplicarea rapid a terapiei adecvate, nc din stadi-ile iniiale ale PR, este imperios necesar ca orice suspiciune de PR s fie ndru-mat de medicul de familie spre confirmare/infirmare ctre medicul specialist

reumatolog(n absena acestuia ctre medicul internist) din ambulatoriu sau spi-tal, funcie de gravitatea cazului. Cade n sarcina exclusiv a acestuia s pre-cizeze (folosind metodologia proprie diagnosticului pozitiv i diferenial):l diagnosticul bolii (entitatea nosologic);l forma clinic de boal (activ/agresiv etc.);

l complicaiile bolii;l prognosticul bolii;l asocierile morbide.Funcie de toate aceste elemente, medicul reumatologva fixa programul tera-

peutic, att imediat, ct i pe termen lung, concretizat ntr-o schem de trata-ment (tabel III), necesitnd controale ulterioare de monitorizare i reevaluare,att a activitii bolii, ct i a eficienei/toleranei terapiei.

262


27/28

innd cont de caracterul agresiv, cu potenial mare de reacii adverse toxice,al medicaiei utilizate, bolnavul cu PR va rmne n supravegherea mediculuispecialist reumatolog pe toat durata bolii (programului terapeutic).

Pacientul cu PR poate intra n evidena medicului de familien cazul bolii afla-t n remisie (stabilizat) i care nu necesit continuarea unei terapii de fond, pre-cum i la pacienii cu forme slab evolutive, care nu impun un tratament remisiv.

Pe parcursul programului terapeutic, pentru realizarea unor sarcini specificeatunci cnd competena sa este depit, medicul specialist reumatolog vacoopera cu alte specialiti, ndrumnd, dup caz, pacientul ctre:

- medicul specialist recuperator (balneofizioterapeut), pentru precizareaplanului concret de recuperare, adaptat stadiului de evoluie al bolii;

- medicul specialist ortoped, pentru efectuarea unor manevre i tehnici ortope-

dico-chirurgicale, atunci cnd stadiul de evoluie al leziunilor articulare o impune;- medicul specialist n medicina muncii pentru a favoriza reinseria profe-

sional;- psiholog, pentru a rezolva complicaiile psihologice ale bolii i a permite

reintegrarea social a pacientului.Rolul de coordonare a ntregului program de tratament i a echipei care con-

cur la realizarea acestuia, revine permanent medicului specialist reumatolog,care poart de asemenea i responsabilitatea legat de diagnostic i aplicareaterapiei.

Pentru o suferin cronic cu durat deosebit de lung cum este PR majori-tatea programului terapeutic se desfoar n condiii ambulatorii. n unele situa-ii speciale, este ns necesar spitalizarea.

Internareacazurilor de PR se va face n seciile de reumatologie (interne),fiind indicat n caz de:l debut acut (brutal), cu fenomene articulare intense i alterarea statusului

funcional, pentru precizarea diagnosticului i a schemei terapeutice;l puseu inflamator intens i trenant, la care aplicarea corect a terapiei n

ambulatoriu nu a dat rezultate, pentru investigaii i reconsiderare terapeutic;l pentru aplicarea unor metode specifice de diagnostic i evaluare (atunci

cnd nu pot fi efectuate ambulator) (de exemplu: puncie biopsie sinovial; artro-scopie etc.);l pentru aplicarea unor metode i proceduri specifice de tratament, care nu

pot fi efectuate ambulator (de exemplu: puls-terapie cu corticosteroizi sau ciclo-fosfamid, sinoviorteze, plasmafereze etc.);l pentru diagnosticul i tratamentul unor complicaii ale bolii, ce determin

alterarea major a statusului funcional;l pentru diagnosticul i tratamentul unor complicaii legate de terapie;l PR cu manifestri extraarticulare (viscerale) severe, n vederea diagnosti-

cului i tratamentului adecvat;l formele refractare de PR cu degradare articular deosebit de important, cu

compromiterea statusului funcional, n vederea reevalurii cazului i reconsi-derrii schemei terapeutice.

263


28/28

n condiii normale, durata medie a spitalizrii unui caz de PR nu trebuie sdepeasc 12 zile, externarea fiind posibil dup ndeplinirea obiectivelorspecifice precizate la fiecare situaie concret.

Atunci cnd din motive legate de organizarea serviciilor medicale n teritoriunu este disponibil un medic specialist reumatolog (sau o secie de reumatologie),sarcinile ce revin acestuia vor fi preluate de medicul specialist boli interne(respectiv de secia de medicin intern). Se va acorda atenie ca n situaia PRactive/agresive, complicate, cu manifestri extraarticulare (viscerale), refractarela tratament, acordarea asistenei medicale s se fac de preferat de ctremedici reumatologi (respectiv secii de reumatologie) cu bun experien ndomeniu.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A., McShane D.J., Fries J.F., Cooper N.S., HealeyL.A., Kaplan S.R., Liang M.H., Luthra H.S., Medsger T.A. Jr, Mitchell D.M., Neustadt D.H.,Pinals R.S., Schaller J.G., Sharp J.T., Wilder R.L., Hunder G.G. The American Rheuma-tism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthri-tis Rheum. 1988; 31:315.

2. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 1996; 39:713-722.

3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines.Guidelines for monitoring drug therapy in Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1996; 39:723-731.

4. Plant M.J., Saklatvala J., Borg A.A., Jones P.W., Dawes P.T. Measurement and predic-tion of radiological progression in early rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1994; 21:1808-1813.

5. Pinals R.S., Masi A.T., Larsen R.A. and the Subcommittee for Criteria of Remissionin Rheumatoid Arthritis of the American Rheumatism Association Diagnostic and Thera-peutic Criteria Committee. Preliminary criteria for remission in rheumatoid arthritis. Art-hritis Rheum. 1981; 24:1308-1315.

6. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M., Bombardier C., Chernoff M., Fried B., FurstD., Goldsmith G., Kieszak S., Lightfoot R., Paulus H., Tugwell P., Weinblatt M., WidmarkR., Williams H.J., Wolfe F. The American College of Rheumatology preliminary core set ofdisease activity measures for Rheumatoid arthritis clinical trials. Arthritis Rheum. 1993;36:729-740.

7. Goldsmith C.H., Boers M., Bombardier C., Tugwell P., for the Omeract Committee.Criteria for clinicaly important changes in outcomes: development, scoring and evaluationof the rheumatoid arthritis patient and trial profiles. J. Rheumatol. 1993; 20:561-565.

8. American College of Rheumatology Position Statement. Methotrexate Council onRheumatologic Care. 1991; 5-20.

9. Kremer J.M., Alarcon G.S., Lightfoot R.W. Jr, Willkens R.F., Furst D.E., WilliamsH.J., Dent P.B., Weinblatt M.E. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Suggested guide-lines for monitoring liver toxicity. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum.1997; 37: 316-28.

264

poliartrita curs

Documents