diploma -poliartrita
TRANSCRIPT
Boteanu Ionut
Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida
POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica
evolutiva,este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a
sinovialei articulare.Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de unde
si numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%,iar incidenta ei variaza intre 0,9 si
1,5‰/an.Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii.Femeile fac
aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.
Pagina 1 din 37
MANIFESTARI CLINICE
La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie
interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul
emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea
este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt
urmatoarele:
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;
Pagina 2 din 37
Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel mai
deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani.Debutul acut ,fulminant,nu este
frecvent;cand se produce,el apare mai ales la copil.Evolutia suferintei locale este uneori
destul de rapida,iar cand se adauga febra si/sau pierderea ponderala , orientarea diagnostica
este mai usoara.Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare diagnostica
o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularitati topografice.
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai
des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.Faptul
ca sinovita este considerata elementul heie al suferintei,face ca articulatiile cu sinoviala mare
si/sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate.Distructia
cartilajului,afectarea osului,inflamatia capsulei si a tendoanelor,impreuna cu presiunile
mecanice si tractiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale
suportului solid,duc la deformari osteoarticulare.
La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale,fapt
care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul
bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie.Deseori sunt prinse simultan si
simetric articulatiile metacarpofalangiene.In timp,distructia osteocartilaginoasa , laxitatea
articu-lara , modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic
articulatiilor(forma in M,in “butoniera”,deviatie ulnara).Forma in “butoniera” este urmarea
sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al
acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede
unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmara.Articulatiile
interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de extensie
este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte
tarziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si
Pagina 3 din 37
deformarile articulare consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea
exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii,ceea ce
duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile
tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des.Alaturi
de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare
externe si interne participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se produce bursita
retrocalcaneana.
Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi
proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai
mica.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin
dificultate la mers.
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul
cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul
transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte
si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor
interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de
spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulara este frecventa,dar rareori este grava impiedicand
alimentarea.Intre articulatiile interesate cel mai rar se numara cele
cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita existen-tei unei sinoviale
reduse.
Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si
manifestari extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate in
noduli) si/sau de procese vasculitice.Aceste modificari histopatologice pot avea localozari
variate si produc o simptomatologie clinica specifica organului afectat.Nu intotdeauna insa
prezenta de leziuni histologice are o expresie clinica corespunzatoare.
De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape
constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid,
crioglobulinemie,hipocomplementemie,complexe imune circulante si/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu-rari trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.Ei se
intalnesc cel mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune(cot,occiput,sacru),burse
serioase sau tendoane.Se dezvolta insidios,persista timp indelungat si pot regresa
Pagina 4 din 37
spontan.Sunt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase.Rareori se pot
infecta si fistuliza.Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi,xantoame
sau chiste sebacee.
Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese
vasculitice ce intereseaza venulele.
Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene
sgcemice ce pot merge pana la necroze tisulare.In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si
leucocitoza.
Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic.Se apreciaza ca la 40%
dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori
detectandu-se ecografic prezenta de lichid.In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul
are caracter exudativ, prezinta valori mici de glucoza,(sub 15 mg %)reduceri importante ale
fractiilor complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In miocard se pot intalni aglomerari
limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de
conducere,iar valvulele (mai ales aortice)pot deveni incompetente(insuficiente valvulare)
datorite prezentei nodulilor.
Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse
grade de insuficienta coronariana,mergand pana la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta.Cand este
localizata la vasele digitale,modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor
prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului conjunctiv.Afectarea arterelor
sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte
rar.In cazul prezentei exudatului(cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt identice
celor din pericardita.Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea
pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise(cu
diametrul 0.5-3 cm)care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie
sindromul Caplan.
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a
cailor respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai
mare in populatia generala.
Pagina 5 din 37
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum.Expresia
clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc.Alte ori neuropatia
periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem(de exemplu:complexia
nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).
Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a
ligamentului transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei
spinarii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind
structura afectata de procese vasculitice si/sau infiltrative.
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita,iridociclita,sclerita
sau mai rar scleromalacia perforans.Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare
nodulara in regiunea sclerala superioara,inconjurate de o zona hiperiemica a venelor profunde
ale sclerei.Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inchis datorita
vizualizarii prin transparenta a coroidei.Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin
distructia texturii sale si usoara hierniere a zonei afectate in afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza
prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei.Se mai
pot intalni adenopatii,anemie si trombocitopenie.Foarte des se asociaza
febra,oboseala,anorexia,pierderea ponderala.Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea
unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.Splenectomia are deseori rezultate
benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea
fiind datorate neutropeniei.
Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi.Sunt interesate in special
statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind
cel mai des mariti.
Amiloidoza este o complicatie considerata clasica.La biopsiile renale este intalnita la
15 % ,iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi.Cel mai des expresia sa clinica este de ordin
renal.
Pagina 6 din 37
MODIFICARI PARACLINICE
Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales intr-un context clinic
sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste:
-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si
precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare
sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari;
-ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care
se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a
eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;
-ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele
corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la locul
de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de
vecinatate a panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau
pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund
deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice;
-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste
tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia
capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special
devieri laterale,deformari in flexie;
-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului
si tarsului.
Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate
articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general
simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular.
La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara
(osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3,la articulatiile
interfalangiene proximale ale degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale
zonelor interesate precoce a leziunilor.
La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent
ele nu au un echivalent subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt
de obicei interesate primele.
Pagina 7 din 37
Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiologice mai
tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei
artografii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii
gambei.
Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des subluxatii in
articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza odontoida a axisului.
In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul
de evolutie si de gradul de agresivitate a bolii.
In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu
interesarea predominanta a carpului.Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia
reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa.
Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc
timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai
tarziu uneori dupa 1-2 ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana
magnetica nucleara.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de
alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de
activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si
cel radiologic fiind suficient de sugestiv.
Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie
instituite rapid,impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt
ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el fiind cu dificultate
reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar
modificate la inceputul bolii si in plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:
-poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza
caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale
maini sau cele ale piciorului;
-artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si
grava;
Pagina 8 din 37
-poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular
acut Bouillaud;
-reumatismul polindromic;
-in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric;
-in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui
numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta
superioara a articulatiei umarului;
-debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.
Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii
clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de
mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt
urmatoarele:
1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de
parti moi sau sinuvita);
3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau
interfalangiene proximale;
4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;
5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai
putin de 5% dintre normali.
7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele
mainii;
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste
patru dintre aceste criterii.
Clasificarea clinico-functionala:
Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.
Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii
articulare.
Clasa III capacitatea de a se ingriji singur.
Pagina 9 din 37
Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.
Clasificare in functie de starea anatomica:
Stadiul I precoce.
Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.
Stadiul II moderat.
Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila
deteriorare usoara a cartilajului.
Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.
Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si
tenosinovite.
Stadiul III sever.
Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza
sau anchiloza osoasa.
Atrofie musculara marcata si extinsa.
Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV terminal.
Criteriile stadiului III si
Fibroza articulara si anchiloza.
Pagina 10 din 37
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor
articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului,corectarea mecanicii
si functiei articulare.El cuprinde modalitati
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice si alte peoceduri de
exceptie.
In tratamentul general ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din
clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene si cortizonice), imunosupre-
sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri de aur, d-penicila-
mina ,antipaludice de sinteza).
Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea ciclooxigenazei,deprima
sinteza de prostaglandine,prostacicline si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si
antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.
Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie
aplicata zilnic. Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise. Miscarile sui tractiunile
subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt
practicate dupa administrare de antialgice si miorelaxante.
Procedurile ortopedo-chirurgicale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari
articulare ,cu anchiloze sau semianchiloze,mai ales in pozitii vicioase.In aceste cazuri,pentru
castigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze
articulare.In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus articular se practica
sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare.
Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile
comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in
administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre
care experienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrexatul chiar de la
debutul bolii in cazul unui diagnostic cert.Terapia imunosupresiva(exceptand metotrexatul)
este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfologice
si functionale ale unei hiperactivitati imune.Tratamentele locale pot fi practicate oricand in
evolutia bolii,iar cele ortopedico-chirurgicale in stadiile avansate de suferinta.
Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de
organ etc.) se face conform medicatiilor specifice.
Pagina 11 din 37
TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII
FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere
articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante
VSH=130 mm/h
Se aplica
EI –ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina
-iradieri cu UV in doza eritem
solux
bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min
Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu:
-bai medicinale 36-37C ,15-20 min
-bai aer supraincalzit
Pagina 12 din 37
-bai kinetoterapice
-impachetari cu parafina sau namol
-masaj
Cura balneara – in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai
-ape carbogazoase: Geoagiu
-ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la
interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o
amplitudine 800-900m, climat uscat si cald
FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor
-modificari importante generale
-modificari umorale si leziuni anatomice patologice
Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt
predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta
perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata
Se poate aplica ET
-diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care
activeaza glucocorticoizi suprarenali
-UV in doze eritem
-DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masaj usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru
prevenirea ambilozelor
In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa
si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica:
-ET
-bai de lumina partiala 10-15 min
-ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec
-ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min
UV locale si generale
-bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min
Pagina 13 din 37
HT –aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt
comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C
Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie:
-miscari active si passive in apa la T=37C
-dus suacval
-masaj simplu
BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca
in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie
-se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai
-ape clorosodice: Amara Basna, Ganova
-ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol
-ape sulfuroase: Herculane, Pucioase
-namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta
Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si
intr-un climat uscat si cald
Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul
inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului
balneofiziologic
In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si
apoi osoasa
Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical
Pagina 14 din 37
KINETOTERAPIE
Kinetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Daca o
articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este
denumirea bolii-‘poliartrita reumatoidala’, ‘guta’, ‘spondilita’, artrita postoperatorie sau
traumatica’, ‘sinovita viloasa’, etc- ,ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai
sus. Intre doi genunchi – unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi
afectiune in gradul III – exista o deosebire mai mare decat intre un genunchi rheumatoid in
stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiologie.
Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala,
capsula articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces. Ingrosarea
membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular,
ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de
intindere (miscarea articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex
determina redoare pe grupele flexoare – ad-ductoare, in scop protective (atelare musculara)
Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea articulara,
distruge cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara
Pagina 15 din 37
Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii –acut- subacut –cronic- ,aticheta
stadiala punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune, tumefiere,
caldura locala, limitarea miscarii) si durata procesului inflamator.Diferenta histologica,
desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza ‘cronic- activa’, in care procesul
inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga, ca in poliartrita
reumatoida.
Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de
fazele lor sunt urmatoarele:
a) In faza acuta se urmaresc:
-Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus
simplu in postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata.
-Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active,
fara a intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturi
simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-
periferica.
-Mentinerea fortei si rezistentei musculare : exercitii izometrice(indicatie
conttroversata inca)
b) In faza subacuta se au in vedere
-Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul articular),
dar – atentie!-trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are
tendinta de a nu mai respecta articular.
-Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate
tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din
suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii.
-Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari
active sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati
ocupationale fara ocupare intensa.
c) Faza cronic-activa are urmatoarela obiective:
- Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei :posturari in
pozitii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de
exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate sirepausul
articular.
- Mentinerea mobilitatii articulare:exercitii pasive, pasivo-active, active pe
amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata.
Pagina 16 din 37
- Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara).
In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii
si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii
si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.
EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII
Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se
realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active.
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au
un important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate.
Insa mai intai sunt problemele teoretice :
-Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in exces
care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor – toate acstea
determina mai curand laxitate articulara , cu instabilitate, decat redoare.
- Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci
tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastica
Pagina 17 din 37
conjunctiva, sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult
limitarea mobilitatii articulare.
- Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare, limitand
extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune
intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia
inflamata, pentru a-si calma durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia tumefiata.
- Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii
musculotendinoase si slabirii muschiului.
B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze
rezolvarea lor.
- Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor
reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea
care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de
tehnica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de
acest exercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui. Cu cat depaseste mai
mult acet interval ,cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie
reconsiderat ca tehnica de lucru sau ca intensitate.
Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de
miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a
artritei, se executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic-
acuta.
-Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se
poate da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o
sedinta de exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in
timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi. Durata si
frecventa raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, in functie de starea bolnavului,
receptivitatea lui, diponibilitatile de kinetoterapie etc.
- Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este:
in momentul cel mai ‘favorabil’. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit,
nemancat de cca 3 ore, intr-o stare psihica buna. Acest moment trebuie insa ‘pregatit’ printr-o
serie de masuri : dus cald baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc.
-Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta
intrebare nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de
mobilizare curenta din timpul zilei.
Pagina 18 din 37
Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele
inflamatorii cronice- o problema esentiala.
Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente.
EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI MUSCULARE
In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:
-Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie
articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta
stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei.
Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul
inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor
externi ai umarului pot agrava starea unui cot afectat).
In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura
cea mai putin dureroasa.
Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.
Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa
grija, iar apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate.
Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala,
fiind categoric oprite la aparitia oboselii.
Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora denota
exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara.
Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca,
nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea.Daca se practica in fazele cronice
inactive, exercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau
de mana kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie.
Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o
crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.
Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc:
Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi
neutilizat pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta
maxima actuala a muschiului vom mentine forta musculara – deci, zilnic, cate o contractie
izometrica pentru fiecare grupa musculara!
Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii
izometrice pe zi pentru a creste forta.
Pagina 19 din 37
Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare
mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu
incarcare mica, dar repetate de multe ori.
Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un
program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta
castigat.
Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic
contractiile izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o
activitate casnica, este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori pe
saptamana. De fapt ,s-a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi
mentinuta cu un program executat chiar o data la doua saptamani.
Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu muschiul la
un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti;
daca nu este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a
muschiului.Durerea (cea mica) va determina si ea alegerea unghiului.
Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea
va fi lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie executata pe
toata amplitudinea posibila.In general ,se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru fiecare grup
muscular.
Pagina 20 din 37
Tratamentul prin masaj
Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase
si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Pagina 21 din 37
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii
indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din
muschi, ligamente si tendoane (proproireceptori).
Ergoterapie
Ergoterapia este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice
pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii
individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Ergoterapia indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea
ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru ergoterapie pentru ca de
calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta
ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in ergoterapie difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul
care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Ergoterapia dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice
umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata
usor si profesa;
Pagina 22 din 37
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele ergoterapiei va trebui sa urmareasca in general
realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul sponilozei dorso-Iombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala
se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care
acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.
ERGOTERAPIA
In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de
“ergoterapie” ,pentru a denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari fizice
sau entale- metoda care utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane
obisnuite(de munca,de viata,de divertisment,etc.)
Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza,desi in SUA el fusese deja
inlocuit, de catre G.E.Barton, cu acela de “ terapie ocupationala”, considerandu-se
“ergoterapia” ca fiind un termenprea limitative (exercitii doar in sfera muncii).Mentinerea in
Pagina 23 din 37
parallel a termenului de ergoterapie in unele tari este justificata prin faptul ca in limba greaca
cuvintul “ergon”nu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica.In Germania metoda este
denumita “Beschaftigungstherapie”.Termenii de “terapie artizanala” sau “praxiterapie” nu s-
au generalizat.
Desi considerate o “metoda speciala” ,terapia ocupationala reprezinta de fapt
uncomplex de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin
scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate.
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si
componenetele ei: amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si
abilitate. O indicatie de mare valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea
mai veche utilizare a acestei metode in ideea recuperarii.
In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt
destinate cadre pregatite anume, numai in aceasta directie.
Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari
deficienti motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai
mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent acest sector a
inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi
evaluarea functionala complexa si kinetologia.Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei:
Energoterapieia zisa “specifica” urmareste selectarea acelor activitati care au un
maximum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului. Desigur,
aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa
corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului.
Energoterapia zisa “globala” ,”ocupationala” sau “nespecifica” nu se adreseaza
propri-zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau
unor tulburari complementare.Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al
membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea
abilitatii mainii stangi, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta
practice a unui membru.Desigur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa
intens de recuperarea functionala a membrului brachial drept.
Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand:
O analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen
clinic si a unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional.
Pagina 24 din 37
Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet
(inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar deveni cadrul
specializat, energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului
O analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub
raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic(consum energetic) ,ca si sub raport
psihologic (motivatie si recreatie).Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar
43 de gesturide baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate
moduri (Delaet si Lobet)
Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine
seama de urmatoarele reguli:
-ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre
meseriile de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil,
chiar profesia pacientului;
ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat;
ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot
utiliza;
ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ;
ocupatia sa solicite un effort progresiv;
ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ;
ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea
emulatia de grup ;
ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului
Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in
urmatoarele clase:
Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria),
tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria). Aceste tehnici
sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa,
este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului
prelucrau material prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat ca si la omul
modern exista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati,
oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din
activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita gestici diferite.
Spre exemplu, olaritul inseamna: prepararea lutului (farimitare lui, cernerea,
Pagina 25 din 37
amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotator,
decorarea- in practica existand inca si mai multe operatiuni.
Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei.
In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din
aceste subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit.
Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati
lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne.Dintre acestea amintim: cartonajul,
marochinaria, tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni chiar
scopuri in sine reprofesionalizarea handicapatilor.
Tehnici de ‘ readaptilitate’, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor
zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare
etc. Aceste tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la
propriile lor capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau
modificarea robinetului de la chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului
sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante
ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si metode pentru ajutor cotidian, care
promoveaza in acelasi timp miscarea.In acest context sunt cuprinse si ortezele sau aparatajele
mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea handicapatilor. In unele tari aceste
ustensile poarta denumirea de ‘ajutoare tehnice’.
Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter
artistic: desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc.
Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale
acestora:
aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj,
hochei etc.
Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor,
cum ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata cu pompite de
mana, popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb
etc.
Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul
timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare.Ele nu
inlocuiesc tehnici de baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand
profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care
au in primul rand scopul de a permite handicapatului de o viata mai usoara.
Pagina 26 din 37
Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala)
are cea mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si
profesionala a handicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de
recuperare a unui pacient.
S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia
ocupationala.Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca o
ramura sau o ‘metoda speciala’ a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre aceasta
metoda si obisnuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urma sunt mai
analitice, putandu-se adresa prin execitii simple si muschilor izolati sau unor grupuri
musculare cu functii determinate; energoterapia ,fiind o metoda sintetica, globala, cere o
participare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea
bolnavilor psihic.
Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre ‘recuperarea
medicala’ si recuperarea socio-profesionala’ In recuperarea medicala vor predomina
functiilor motorii compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care
determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii.
Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate
manifestate clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de
laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati
mersul afectiunii. Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra
indicatiei si nici intr-un caz bolnavul
Pagina 27 din 37
CAZ I
NUME SI PRENUME: G.A.
DATA NASTERII: 10.11.1955
DOMICILIUL : BRAILA
MEDIU : URBAN
CETATENIE : ROMANA
LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR
SEX : FEMININ
RELIGIE : ORTODOX
Pacienta G. A. a fost internata in clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita
reumatoidala. Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel MCF ,IFP
insotite de redoare matinala aproximativ 1h.
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele
personale si familiale:menarha la 14 ani , menopauza la 46 ani , 2 nasteri. Conditiile de viata
sunt urmatoarele : nefumatoare, consumatoare de cafea.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii
si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate :
VSH (1h)-28mm
Eritrocite : 4,15*10³⁄ UL
Hb : 12,4g⁄ UL
Ht : 38,0 %
Neutrofile : 2,0*10³⁄ UL
Eozinofile : 0,0*10³⁄ UL
Bazofile: 0,0*10³⁄ UL
Limfocite : 1,8*10³⁄ UL
Monocite : 0,2*10³⁄ UL
Trombocite : 141*10³⁄ UL
Glucoza : 79mg⁄ dl
Got : 21 u ⁄l
Creatinina : 0,7 mg⁄ dl
FR <10 u ⁄ ml
Proteina C =reactiva
Pagina 28 din 37
In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost diagnosticata cu PR Tratamentul PR
este complx de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie
incadrata in activitatile sale anterioare.
Obiectivele recuperarii: -stabilitatea bolii
-prevanirea devierii ,defomarii, anchiloze
-combaterea retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.
Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general :
tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos, sa
fie individualizat.
In remedierea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament :
TRATAMENT PROFILACTIC – evacuarea focarelor infectioase si evitarea
complicariilor
TRATAMENTUL CURATIV
-igienic dietetic- repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta,
decontranturanta;
- dietetic- regim alimentar bogat ibn proteine, saruri minerale, grasimi
- igienic – mediul ambiant cald si fara umezeala
TRATAMENT MEDICAMENTOS –arava 1cp/zi
Ketoprofen 1cp/zi
Omeprazol 1cp/zi
TRATAMENT B F T
ET – se aplica la patul bonavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF,
HKT: bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect relaxant, antalgic, sedative
KT- cu miscari active, cativo-pasive cu rezistenta, miscari cu ajutorul
aparatelor(scipeti, biciclete ergometrice, inele pentru maini)
Masaj- usor
ERGOTERAPIE-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca.
Pagina 29 din 37
FISA TEHNICA
ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor
forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului
electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de
cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin
intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu
se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau
mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru
a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp : 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care
a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic
temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara
tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator
-decontracturant
-antiinflamator
* Aplicatii pe zona dureroasa.
Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara
asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine
mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor saculeti de nisip ori banderole elastice.
Electrozii:-plumb ,aluminiu
-cauciucati
Nr sedinte: 6-10 pe serie
Durata unei sedinte : 6-8 min
UV (ultraviolete)
Pagina 30 din 37
Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in
cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul
superficial al epidermului.
Efecte:-vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are
un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge
in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie
si putin durabila 2-4 saptamani.
MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea
procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.
*Efecte: sedative
*Tehnica de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr sedinte 10-12,
Durata sedintei 10-12 min
Rotringer terapia
Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in
cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.
Pagina 31 din 37
Baia kinetoterapeutica
Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile
bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la
temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat
linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile.
Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand
miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel
de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la
miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea
bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de
tehnician.
Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt :
factorul termic si factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se
produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede
Bai cu sare
Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala
Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza
Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Actiune –baile sarate provoaca vasodilatatia tegumentelor
Pagina 32 din 37
_influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea
acidului uric
_actiune inflamatoare si resorbtiva
Bai cu plante medicinale
Bai cu flori de musetel sau menta
Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l
- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas
- cearsaf
Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare
pentru o baie completa
-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta
- se strecoara prin o panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Durata:- 10-20 minute
Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)
Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate
formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta
Pagina 33 din 37
EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE
EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul
stang. Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept
inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang.
Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale
articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si
apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta
de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se
produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de
exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea
mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa.
Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei
cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-
6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale
articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii.
Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor
coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin
inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea
dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL,
intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta
de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si
ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga
si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare
Pagina 34 din 37
Tratamentul prin masaj
Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase
si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Pagina 35 din 37
ERGOTERAPIA - Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul
care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile
practice umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata
usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca
in general realizarea urmatoarelor obiective:
Pagina 36 din 37
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie
internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.
Pagina 37 din 37