UNIVERSITATEA 'OVIDIUS' CONSTANTA MASTERAT IN MORFO-PATOLOGIE

LUCRARE DE DIZERTATIEPLACENTA PRAEVIA

COORDONATATOR, Conf. Univ.DR. CHIRCOR

MASTERAND, IVANOF (REGEP) OANA-MARIA

2011

CUPRINS1. Introducere4 2. Generaliti 2.1. Formarea i dezvoltarea produsului de concepie.7 2.2. Placenta 2.2.1. Placentaia..8 2.2.2. Morfologia placentei 2.2.2.1. Consideraii generale.10 2.2.2.2. Structura macroscopic a placentei.12 2.2.3. Funciile placentei 2.2.3.1. Funcia respiratorie.14 2.2.3.2. Funcia de nutriie15 2.2.3.3. Funcia excretorie16 2.2.3.4. Funcia endocrin16 2.2.3.5. Funcia de aprare..17 2.2.3.6. Funcia de hemostaz a placentei....18 2.2.4. Modificrile degenerative ale placentei......18 3. Pacenta praevia 3.1. Definiie. Scurt istoric20 3.2. Clasificare21 3.3. Frecvena.24 3.4. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate.24 3.5. Etiologie...25 3.6. Mecanismul de decolare i producere a hemoragiei27 3.7. Anatomie patologic..30 3.8. Patogenez.31 3.9. Diagnostic 3.9.1. Diagnostic clinic.32 3.9.2. Diagnostic paraclinic.37

3.9.3. Diagnostic pozitiv..38 3.9.4. Diagnostic difereniar39 3.10. Tratamentul placentei praevia ..41 3.11. Prognostic 3.11.1. Prognostic matern..47 3.11.2. Prognostic fetal...48 4. Partea special 4.1. Cercetare personal.51 4.2. Material i metod.51 4.3. Rezultate i discuii54 5. Concluzii.67 6. Bibliografie.69

1. INTRODUCERE

La ora actual, mortalitatea matern, de asemenea i cea infantil sunt dintre cele mai importante probleme de sntate public. n medie n rile dezvoltate, mortalitatea matern este de aproximativ 13 decese materne la 100000 de nateri vii, n timp ce n rile dezvoltate aceasta este de 1 deces matern la 100 nateri vii. Incontestabil, hemoragiile de diverse tipuri reprezint cea mai important cauza a mortalitii materne, aflat n toate statisticile pe primul loc cu aproximativ 25% din totalul cauzelor de deces matern. Prin gravitate, desfurarea rapid a evenimentelor, ce determin n consecin o atitudine foarte promt, nu exista situaie mai dramatic n obstetric dect apariia hemoragiei n cursul sarcinii sau naterii. n aceast lucrare am studiat unul dintre factorii de risc obstetricali cu consecine foarte grave asupra organismului matern ct i asupra ftului si anume: "placenta praevia". Placenta praevia se definete ca o placent inserat n ntregime sau parial la nivelul segmentului inferior uterin n apropiere sau pe orificiul intern al colului. Insertia placentei la acest nivel constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru de sarcin i din timpul travaliului, care pot s pun n pericol, mai mult sau mai puin viata mamei i a ftului. Statisticile arat c la o medie de 5-6 hemoragii la sut din nateri, 1-2 sunt date de placenta praevia, 1,5-2 de decolarea prematura a placentei normal inserate i de apoplexia uteroplacentar, 0,5 de ruptura uterin iar restul de 0,5-1,5 de sngerri nc idiopatice. Din punct de vedere al mamei, hemoragiile determinate de placenta praevia pot duce la anemie, chiar oc hemoragic, insuficien renal acut, mortalitatea n aceste cazuri fiind ridicat. Este de asemenea un factor de risc pentru operaia cezarian care la rndul ei implic riscuri i d grave complicaii: hemoragii grave,

anemii, infectii, embolism pulmonar, ce duc la creterea mortalitii materne cu o doza de risc deloc neglijabil: "cezariana este de 7 ori mai riscant ca naterea vaginal" (studiu efectuat n Olanda). Riscul este de 0,04 la 1000 nasteri vaginale i de 0,53 la 1000 cezariene. Alte complicaii materne sunt reprezentate de infecii, placenta acreta, hemoragii postpartum din patul placentar sau prin atonie uterin, abruption placentae, embolie amniotic, coagulare intravascular diseminat, rupturi uterine, tromboflebite. n ceea ce privete ftul, placenta praevia este un factor de risc pentru moartea intrauterin prin reducerea cmpului de hemostaz, asfixie anemic i un mare factor de risc pentru prematuritate, prematuritate care prin complicaiile ei care pot surveni pe termen lung, reprezint o problem de sntate public din ce n ce mai important pe msur ce sunt recuperai prematuri cu vrste gestaionale i greuti din ce n ce mai mici. Alte complicaii fetale ce se pot ntlni sunt retardul de cretere intrauterin, sindromul de detres respiratorie, anemie, prociden de cordon, apariia mai frecvent de malformaii. Singurele cauze de sngerare exclusive fetale sunt date de ruptura vaselor praevia i sngerrile anomaliilor congenitale. Datorit riscului mare de mortalitate i morbiditate maternal i fetal pe care placenta praevia l poate da am considerat c cunoaterea n deaproape a acestui factor de risc obstetrical este foarte important, putnd astfel s mbuntim considerabil prognosticul matern i fetal.

2. GENERALITI 2.1. FORMAREA I DEZVOLTAREA PRODUSULUI DE CONCEPIE a) formarea produsului de conceptie are mai multe etape: -Fecundaia - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea elementelor nucleare i citoplasmatice cu obinerea unui ou diploid. Fecundaia are loc n treimea extern a trompei. -Segmentaia - survine imediat dup fecundaie i se deruleaz n timpul migrarii oului prin tromp spre uter. Oul se divide n dou celule egale apoi in 4 i 8 blastomere. Dup acest stadiu atins n a 4-a zi diviziunea devine inegal. Se observ celule mici - micromere din care se vor forma anexele oului i celule mari macromere ce vor forma embrionul propriu zis. -Migrarea - dureaz 3-4 zile, la sfritul ei oul (n stadiul de blastocit) se afl n cavitatea uterin. Progresiunea oului e asigurat de micrile peristaltice ale trompei, micarea cililor tubari i directia fluxului secreiilor tubare. -Ovoimplantaia - cuprinde totalitatea proceselor biologice ce determin penetrarea i fixarea blastocitului n endometru. Oul ptrunde n mucoasa uterului prin liza celulelor endometriale, datorit unor fermeni protolitici ai trofoblastului cu care ia contact. Fixarea oului se face pe fundul uterului anterior sau posterior. Dup ptrunderea n mucoas, se dezvolt rapid placenta, cu vilozitile coriale, care asigur hrana hemotrof a embrionului. b) dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie Dup nidaie ncepe morfogeneza placentei. Produsul de concepie i anexele sale, de-a lungul gestaiei, trec prin mai multe stadii. Pn la nceputul lunii a 4-a perioada embrionar - viitorul copil are aspectul de germene uman, n acest interval avnd loc organogeneza. n perioada urmtoare, numit fetal, se produce i maturarea organelor, pregtind ftul pentru o adaptare ct mai bun dup natere. Astfel, produsul de concepie crete

progresiv n lungime i greutate, la sfritul lunii a 9-a avnd 47-51 cm i 3000-3500 gr. Oul la termen e constituit din ft i anexe. Anexele fetale sunt formatiuni temporare destinate protejrii, hrnirii i oxigenrii embrionului si ftului n timpul vieii intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul amniotic i cordonul ombilical. (6, 20)

2.2. PLACENTA 2.2.1. PLACENTAIA Placentaia este procesul de formare a unor legturi structurale i funcionale complexe ntre mucoasa uterin pregtit n acest scop i membranele coriala ale oului i ncepe din momentul implantrii sau nidrii acestuia n grosimea compactei endometrului. Clasic sunt 4 perioade: 1. Perioada previloas: ziua 6-13-a post concepional -faza de implantare a oului, ziua 5-6-a post concepional -din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie ntr-o mas celular compact n care apar lacune. Vom avea cele dou structuri, mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale, vilozitare i embrionul. 2. Perioada vilarziua 13-21-a post concepional Apare pe suprafaa oului structura vilozitar ce are un trofoblast foarte activ cu o puternic aciune de fagocitare i proteolitic prin care va crea lacune vasculare punnd n contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele trofoblastice si celulele materne. Stratul trofoblastic are grosime maxim spre partea profund a endometrului, iar la cellalt pol al oului vilozitile diminu, se atrofiaz. 3. Cea de a treia perioad din ziua 21-a pn la sfaritul lunii a 4-a duce la apariia structurii placentare definitive. Placenta are 3 sectoare: - placa coriala lnga embrion; - vilozitile primare a cror extremitate este acoperit de celule trofoblastice fr o activitate mitotic deosebit; - la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se difereniaz n citotrofoblast i sinciio-trofoblast (celule invazive extravilozitare). Ansamblul constituie cochilia trofoblastic ce nveleste complet oul n jurul embrionului. Acest nveli are rol n cretere i proteoliz. Celulele sinciiotrofoblastice vor liza vrful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat

printr-un con de penetraie trofoblastic endovascular. Acest con urc n lumenul arterei spiralate care vor crete n volum i vor suferi modificri caracteristice sarcinii => dispariia statului muscular i a lamei elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru c dopurile trofoblastice colmateaz deschiderea arterelor utero-placentare. n aceast perioad critic nu exist circulaie sanguin matern n spaiul embrionar. Nutriia embrionului se face prin difuzie i nu printr-un transport sanguin regulat. 4. A patra perioad Este perioada de cretere prin hipertrofie din trimestrul 2 i 3 (ntre 12-36 sptmni). -creterea placentei depeste cochilia trofoblastic. Aceasta va disprea progresiv, ea persistnd numai la nivelul vilozitilor coriale. Creterea vilozitar ncetinete. Stratul trofoblastic la nivelul vilozitii primare i secundare se reduce n grosime. Aceste modificri antreneaz detaarea conurilor trofoblastice intravasculare. n acelai timp arterele utero placentare se repermeabilizeaz i se deschid n spaiul intervilos. Circulaia n acest spaiu este la viteze mici i la presiuni joase, dar creterea progresiv a calibrului arterial permite un debit important. Vilozitile i modific aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase sanguine i un perete vilozitar format din cito i sincitiotrofoblast. Cu ct avanseaz n vrst sarcina, stratul sinciiotrofoblastic devine mai subire i astfel cresc schimburile ntre capilarele fetale i spaiul intervilos. Structura definitiv a placentei are ca unitate funcional un lobul placentar, numit cotiledon. (20)

2.2.2.Morfologia placentei 2.2.2.1. Consideraii generale Placenta este un organ creat de sarcina, cu structura vasculara spongioasa, de culoare rosie nchis, plin cu snge, care face legatura ntre mam i ft, asigurnd schimburile fiziologice necesare nutriiei i dezvoltrii produsului de concepie. Din acest motiv patologia placentei se rsfrnge asupra sntii ftului.

fig.1. Placenta

Fig.2. Desen schematic al placentei mature

2.2.2.2. Structura macroscopic a placentei Formarea placentei ncepe n primele sptmni de sarcin, la 8-10 zile dup nidarea oului i ajunge la maturitate net difereniat morfofuncional ctre finele lunii a-3-a de sarcin. Placenta ia natere din unirea a dou elemente- unul ovular i altul matern. - din partea oului particip vilozitile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate i ramificate (placenta fetal) -din partea mamei, serotina modificat (placenta matern). Aceasta trimite prelungiri sub form de septuri, ce ptrund n masa vilozitii coriale, mpartind masa placentar n mai muli lobi numii cotiledoane. Inseria placentei n uter are loc n segmentul superior, de regul pe peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, parial sau n totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia). Dimensiuni i greutate. Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Volumul este de 550 cm3. Suprafaa este de 250-300 cm2. Grosimea la centru este cuprins ntre 1,5 si 3,5 cm i se subiaz spre periferie, unde atinge 5-6 mm. Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentnd 1\6 din greutatea ftului. Forma. Placenta, privit din fa, aezat pe un plan orizontal, are form de placint, rotund sau ovalar. Privit din profil, are form discoidal, fiind mai groas la centru dect la margini. Marginile se continu cu membranele ovulare (elemental corial). Obinuit se prezint ca o mas unic, rar poate aprea divizat n 2-3 lobi, reunii prin puni membranoase, brzdate de vase, care unesc aceti lobi (placenta bisau multilobata). Alteori, la distan mai mare de masa principal, se gsesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii: placenta succenturial. Placenta are doua fee i o circumferin. a) Faa matern (uterin) ader de peretele uterin, este uor convex, neregulat,

brzdat de anuri mai mult sau mai puin adnci, care o mpart n cmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari. Acetia apar ca mici boseluri n relief. anurile corespund septurilor intercotiledonare. ntreaga faa matern este acoperit de membrana decidual fin, subire, lucioas de culoare cenuie-roietic. Aceasta este presrat cu mici orificii vasculare, care reprezint orificiile vaselor uteroplacentare rupte n urma dezlipirii acestei fee de peretele uterin (decolarea placentei). Mai prezint cheaguri de snge provenite din hematomul vaselor amintite.

fig.3. Faa matern a placentei

fig.4. Faa fetal a placentei

b) Faa fetal corespunde cavitii ovulare, este neted, acoperit de membrana amniotic, care are culoare gri-albastruie transparent, permind s se vad ramificaiile vaselor cordonului ombilical: vena i cele dou artere ombilicale. Pe faa fetal se inser cordonul ombilical. Implantarea cordonului ombilical este variabil, frecvent excentric i chiar uneori marginal. Rar se inser pe membranele coriale, n exteriorul placentei. c) Circumferina placentei este regulat sau uor neregulat i se continu cu membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de dou foie: amnios i

caduca bazal. La jonciunea celor dou foie apare uneori la nivelul corionului un fenomen de degenerescen fibrinoid, dispus sub forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldeyer.

2.2.3. FUNCIILE PLACENTEI 2.2.3.1. Funcia respiratorie n general nevoile de oxigen ale ftului sunt sczute datorit consumului mic energetic si absenei termogenezei care este asigurat de organismul matern. Trecerea substanelor grzoase se face prin difuziune pe baza gradientului presiunilor pariale ale gazelor din sngele matern i fetal. Pentru oxigen exist o diferen de presiune de la mama la ft. Eritocitele materne cedeaza O2 sngelui din sistemul vilozitar, de unde, trecnd membrana vilozitar n sngele fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea ftului depinde de gradul de oxigenare al sngelui matern, de integritatea anatomic funcional a placentei, de aportul adecvat de snge arterial n spaiile intervilozitare. CO2 exist, ns, n concentraie mai mare n sngele fetal (46,84 cm3/%) fa de sngele matern (39,15 cm3/%). Direcia de trecere va fi de la ft la mam. Creterea concentraiei de CO2 n sngele matern, duce la trecerea invers. Prin acelai mecanism i alte substane gazoase volatile, absorbite de mama, trec cu uurin prin filtrul placentar la ft. 2.2.3.2. Funcia de nutriie Se realizeaz prin: trecerea transplacentar a substanelor nutritive de la mama la ft i participarea activ a metabolismului unor substane. Glucidele, grsimile, ca i substanele proteice, sufera la nivelul placentei nu numai un proces de absorie i filtrare, ci i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit enzimelor i fermenilor existeni la nivelul membranei metabolice vilozitare. Funcia de nutriie se caracterizeaz prin: a) nutriia propriu-zis. Transferul de glucide se face prin difuziune, creterea glicemiei materne atrgnd creterea glicemiei fetale. n acelai timp

placenta se manifest ca organ de rezerv n care se gsesc acumulate depozite de glicogen ale organismului fetal, n special n prima perioad a dezvoltrii lui. Apa i electroliii (Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-) trec de la mam la ft n virtutea legilor difuziunii, sngele fetal avnd o concentraie i densitate mult mai sczut dect sngele matern. Vitaminele B1, C, D, A trec uor prin placent, ca i vitamina K natural, cea sintetic fiind reinut. b) digestie, prin care enzimele (fermenii) produc o veritabil transformare a substanelor macromoleculare n micromoleculare ce pot s treac bariera placentar. n ceea ce privete trecerea grsimilor, placenta las s treac lipidele strine fr alegere. Ele sufer un proces de fosforilare i saponificare. Transferul proteinelor se face sub form de aminoacizi, proteide simple, dipeptide, din care ftul ii sintetizeaz proteine proprii, deosebite de cele materne. 2.2.3.3. Funcia excretorie O serie de catabolii, rezultai din metabolismul placentar, ca ureea, acidul uric, creatinina, trec n sngele matern tot prin difuziune i sunt excretai apoi prin rinichi, plmni, tegumente. 2.2.3.4. Funcia endocrin Placenta este o gland endocrin care sintetizeaza i secret hormoni: estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminai n torentul circulator pentru a menine echilibrul biologic al sarcinii. Progesteronul este secretat de placent n sinciiotrofoblast, din colesterolul provenit din sngele matern. Secreia hormonilor corticoizi i androgeni nu a fost dovedit. Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contracia uterina. S-au pus n evidena mai muli hormoni tocogeni ca: acetilcolina, serotonina, prostaglandine etc... Ali hormoni pui n eviden n placent: ACTH, TSH, relaxina, ocitocina, renina.

2.2.3.5. Funcia de aprare Placenta joac un rol de filtru pentru microbi i toxinele lor. Microbii i toxinele trec uor dac au o structur micromolecular; dac au o structur macromolecular sunt oprii de bariera placentar i nu pot invada ftul, dect n caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi depsit de: spirochete (numai dup luna a -III-a), toxoplasma, schizontii plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomelitei, rubeolei etc... Anticorpii, care au o structur macromolecular, nu traverseaz placenta, ci numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune napoia barierei placentare. Aa se explic imunizarea pasiv a feilor pentru tetanos, difterie, scarlatin etc... din sptmna a 2-a, ftul i sintetizeaz anticorpi. Hemaglutininele pot trece numai n unele cazuri bariera placentar: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A. Placenta este traversat de o serie de substane exogene i mai ales de medicamente ca: antitiroidienele de sintez, sulfamidele hipoglicemiante, antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii etc. Administrarea lor n sarcin este contraindicat. ( 12 )

2.2.3.6. Funcia de hemostaz a placentei Localizarea sinciiotrofoblastului n contact cu sngele matern i confer acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimnd factori cu rol de reglare a funciei de hemostaz n spaiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza endoteliala a oxidului nitic), endotelina-1 i trombmudulina. Un rol major n realizarea funciei de hemostaz a placentei i este rezervat AnexineiV suprafaa apical a sinciiotrofoblastului posed situsuri de legare a anexineiV. Ataarea anxineiV la aceast suprafa potenial promotoare a reaciei de cascad ce duce la apariia procesului de coagulare joac un rol crucial n meninerea

fluxului sanguin de la nivelul spaiului intervilos ca i n procesul de implantare i placentaie. ( 1 )

2.2.4. MODIFICRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI Odat cu avansarea sarcinii, n ultimele luni, placenta sufer un proces de imbtrnire. La nivelul vilozitilor i vaselor se instaleaz treptat procese degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului i stromei vilozitare i producerea n exces de substana fibrinoid, sub forma de depozite albicioase de diferite mrimi, situate la suprafa sau n profunzimea esutului placentar. Acesta, nglobnd tot mai multe viloziti pe care le scot din funcie, reduc suprafaa funcional a placentei. La nivelul vaselor mici i mari se instaleaz un proces de scleroz i fibroz a pereilor vasculari, cu reducerea, pn la dispariie, a lumenului vascular. Diminund circulaia ele realizeaz infarcte i necroze ale masei vilozitare. n stri patologice ale mamei: boli cardiovasculare, lues, nefropatii, instalarea acestor procese degenerative apar precoce i mult mai accentuat, ducnd la nateri premature i la moartea ftului n cavitatea uterin. ( 12 )

3. PLACENTA PRAEVIA

3.1. DEFINIIA BOLII. SCURT ISTORIC Sub denumirea de placenta praevia ntelegem o placent care se inser parial sau total pe segmentul inferior al uterului cu sau fr obstrucia orificiului intern al canalului cervical, n loc de faa anterioar sau posterioar a corpului uterin. Autorii francezi n frunte cu Faubre au fcut o mprire schematic a cavitii uterine n 3 zone: - o zon superioar la nivelul creia placenta se insera destul de rar - o zon mijlocie n care se insera de obicei placenta n 60% din cazuri pe fata anterioar - o zon inferioar numit i zona periculoas a lui Barnes sau segmentul inferior al uterului cuprins ntre corp i col format prin distensia istmului n timpul sarcinii i n special n ultimul trimestru de sarcin. La un uter gravid la termen segmentul inferior este delimitat n jos de punctul terminal al stratului muscular mijlociu al corpului uterin, iar ca limit superioar Barnes d inelul lui Bandl. Implantarea normal, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a proteja placenta de fortele mecanice care nsoesc retracia fibrelor miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contraciilor uterine din ultima parte a sarcinii i din timpul travaliului. Prin urmare, atunci cnd inseria placentei este normal, procesul de tergere i dilatare a colului nu intereseaz regiunea de implantare a placentei care poate rmne functional. Cnd inseria nsa este joas, ea predispune de decolare prematur a cotiledoanelor, urmat de hemoragii att n timpul sarcinii, ct i n travaliu. Termenul de placenta praevia, folosit n practica zilnic ct i n crile clasice ar trebui rezervat numai pentru varietatea totala central, aceasta fiind cu adevrat prae-via (n calea ftului). n practic se obinuiete de foarte multe ori ca inseria placentei pe segmentul inferior s fie etichetat sub denumirea de placenta jos inserat. Se pune deci n discuie placenta jos inserat cnd marginea inferioar a

placentei se afl la o distan de 8 cm de orificiul intern al colului. Exist nsa cazuri fr sngerare i care nu sunt diagnosticate dect dup expulzia placentei, cnd se constat c orificiul de ieire al ftului prin membrane este situat la mai puin de 8-10 cm de marginea placentei.

fig.5 Placenta praevia

3.2. CLASIFICARE Placenta se inser n mod variabil pe segmentul inferior. a) varieti topografice: - placenta praevia lateral - marginea placentei este la distan de orificiul intern al colului, la mai puin de 8 cm - este intlnit n 40-50% din cazuri; (placenta praevia gradul I) - placenta praevia marginal circumferina placentei este tangent cu orificiul intern - este ntlnit n 20-30% din cazuri; (gradul II) - placenta praevia parial central orificiul cervical intern este parial acoperit de placent - este ntlnit in 20-30% din cazuri; (gradul III) - placenta praevia central orificiul cervical intern este acoperit n ntregime - este intlnit n 10-15% din cazuri; (gradul IV) Toate aceste varieti de placenta praevia sunt traduse printr-o simtomatologie clinic.

fig.6. Clasificarea placentei praevia (31) - placenta praevia anatomic este o situaie de inserie joas a placentei, fr simtomatologie clinic, diagnosticul punndu-se retrospectiv, dup delivren (orificiul de ruptur al membranelor este la mai puin de 10 cm de marginea placentar iar membranele sunt groase, rugoase), intraoperator sau ecografic. Gradele de prolabare a placentei se modifica nsa odata cu progresiunea dilataiei. De exemplu o placent laterala la 2 cm dilataie poate deveni partial central la 8 cm i invers, o placent care pare total central nainte de dilataie poate deveni parial central la o dilataie de 4-6 cm. b) varieti excepionale Placenta praevia cervical, unde vilozitile ajung n peretele colului uterin, placenta putnd astfel cobor pn la orificiul extern. - placenta zonaria modalitate curioas i rar de inserie inelar a placentei n jurul segmentului inferior - placenta reflex datorit persistenei vilozitilor pe caduca capsular a polului inferior al oului, realiznd astfel la acest nivel formarea anormal a unui lambou de placent. Are mai ales interes patogenic. - placenta difuza vilozitaile se insera n mod neregulat pe toata suprafata mucoasei

uterine. Placenta a pierdut forma discoidal, fiind n general turtit, cotiledoanele fiind inegale, separate ntre ele de zone fr viloziti.

3.3. FRECVENA Placenta praevia este comuna la femeile mai n vrst i la multipare, ea se ntalneste odata la 200-250 nateri i care evolueaz peste 28 sptmni de gestaie. Placenta praevia central apare doar n 10-15% din cazuri. Davis si Campbell dau o frecven de 0,79%. n ordinea frecvenei formelor anatomo clinice remarcm c n general predomin inseria joas de placent (forma lateral, marginal 48%) dup care urmeaza forma parial central 29% i central 15-23%. (19)

3.4. CARACTERELE ANATOMICE ALE PLACENTEI JOS INSERATE Suprafaa placentei praevia este n general cu 30-40% mai mare ca placenta normal inserata . n general placenta praevia este subire, turtit, cotiledoanele din jurul orificiului intern sunt groase, congestive, acoperite cu chiaguri. Membranele la periferie sunt groase, rugoase si friabile. Cordonul ombilical se insera central, lateral, marginal sau chiar pe membrane, cauza frecvent de procident. Microscopic se pune n eviden transformri conjunctive, focare apoplectice i focare de degenerescen grasoas a vilozitilor coriale.

3.5. ETIOLOGIE Etiologia placentei praevia rmne i azi incomplet elucidat. Ipotezele care caut s explice acest lucru se pot mpri n dou categorii: A. Ipoteze ce admit cauze ovulare ca: agresivitatea sczut a trofoblastului i n consecin oul cu un trofoblast mai puin activ are nevoie de un timp mai indelungat pentru a produce o histoliz n vederea nidrii ajutnd cderea lui spre segmentul inferior. Alii explic acest fenomen prin greutatea prea mare a oului, sau fecundaia mai tardiv, mai aproape de uter nu n poriunea ampular. B. Ipoteze ce admit cauze materne. Adepii acestei ipoteze admit existena terenului necorespunztor n sensul ca diferite procese patologice ale endometrului reduc vitalitatea lui, modific mucoasa uterin i capacitatea de fixare i susinere a oului implantat. n aceast situaie oul migreaza pn gsete un teren propice pentru nidare ajungnd n aceast situaie la nivelul segmentului inferior. Azi este unanim admis c n complexul cauzal al acestei afeciuni intervine cu rol deosebit o serie de factori favorizani:-

multiparitatea, majoritatea statisticelor arat o frecven crescut la multipare,

aproximativ 70-80% la multipare si 20-30% la primipare. Incidena placentei praevia crete cu paritatea. vrsta are de asemenea un rol important n placenta praevia. S-a constatat o frecvena mai mare la femeile peste 35 ani. Statisticile din ara noastr dau o frecven mai mare ntre 26-35 ani. trecutul obstetrical i ginecologic al femeii (afeciuni metro-anexiale, raclaje repetate, tumori uterine si periuterine, malformaii uterine, hipoplazii uterine, gemelaritate, tulburri trofice de agresivitate a trofoblastului, uter cicatriceal).-

incidena proceselor inflamatorii genitale se ntlnesc ntr-un procent de 28,9%. antecedente de placenta praevia 1-5% ntr-un procent de 10% placenta praevia se ntlnete la femeile cu seciune

Avortul repetat n antecedentele femeilor s-a ntlnit n 17%. -

cezarian n antecedente mai ales efectuat la nivelul segmentului inferior. Rar se poate asocia cu o placent acreta, increta sau percreta si foarte rar se dezvolt n partea superioara a canalului cervical fr o explicaie plauzibil, placenta praevia se gseste mai frecvent la feii hipertiroidismul pare a favoriza inseria joasa prin modificri survenite n masculini tonusul vegetativ i n peristaltismul corpului uterin, meninnd segmentul inferior deschis i deci mai accesibil oului. Unele stri de discrinie ca, de exemplu scderea secreiei luteinice ar influena defavorabil dezvoltarea deciduei n faza pregravidic, fapt care ar antrena i o inserie vicioas a placentei.-

Waldhart consider c o irigaie deosebit a mucoasei uterine regionale,

datorit unei artere uterine anormal de profund, ar favoriza nidarea joas. (6, 8, 19)

3.6. MECANISMUL DE DECOLARE I DE PRODUCERE A HEMORAGIEI

Izvorul hemoragiei se poate spune cu siguran ca provine din vasele mamei i nu ale ftului. Vasele fetale n principiu nu sunt deschise i ftul nu sufer dect n msura anemiei materne i a reducerii tensiunii arteriale n vasele uterine. Dar nu putem exclude nici posibilitatea c decolarea placentar s deschid i cteva vase ale vilozitilor coriale, deoarece uneori se nasc fei cu o paloare foarte pronunat ce nu poate fi explicat numai prin anemia mamei. Se banuiete c 10% din sngele pierdut vaginal este de origine fetal. n timpul sarcinii ct i n travaliu un prim mecanism de decolare, cel mai frecvent prezent n formele laterale i marginale este cel descris de Pinard. n inseria joas a placentei se produce o extensie considerabil a poriunii de segment neacoperit de placenta care va aciona asupra membranelor i, le va traciona. Membranele care sunt groase friabile neextensibile, rugoase cu extensibilitate redusa executa traciune asupra esutului placentar. Dac membranele rezist placenta se decoleaz, iar dac placenta rezist la decolare se rup membranele. n primul caz apare hemoragia n al doilea caz se deschide oul i apare naterea prematur. n timpul sarcinii decolarea placentei se mai explic i prin teoria distensiei segmentului inferior. Acest segment i n special faa sa anterioara, se dezvolt ntr-un ritm foarte rapid n ultimele trei luni de sarcin, ritm ce nu poate fi urmat de placenta complet maturizat si puin elastic. Ruperea acestui paralelism de cretere duce la decolarea placentei i hemoragie. Primele hemoragii apar n urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior al oului, cu ruptura vaselor sanguine. Se mai pot produce hemoragii i prin congestie hipervolemica. n producerea hemoragiilor ar putea astfel juca un rol compresiunea uterului, tot mai accentuat pe msura creterii sale, asupra venei cave inferioare. n timpul dilatrii segmentul inferior se retract puin pe placenta care ramne pe loc dezlipit, care poate aluneca n orificiul cervical. n aceste cazuri hemoragia este periculoas i proporional cu suprafaa dezlipit. Aceast hemoragie nu poate fi oprit prin ruperea membranelor i are maxim frecvena n timpul travaliului.

n timpul travaliului decolarea placentei s-ar face prin alte mecanisme. Teoria alunecrii susine astfel c n timpul dilatrii i contraciei uterului, pereii segmentului inferior sunt trai n sus n timp ce coninutul oului este mpins n jos, imprimnd placentei o micare de alunecare n acelai sens cu clivarea caducii interutero-placentare. Hemoragia poate avea mai multe surse: spaiile intervilozitare placentare, lacune sanguine deciduale din zona de decolare a placentei, fisurile segmentului inferior. Astfel sngele matern ajuns in spaiile intervilozitare prin partea aderent a placentei, se scurge pe suprafaa decolata. Sngele peretelui uterin n zona de decolare a placentei este favorizat de lipsa retraciei miometrului la nivelul segmentului inferior (n zona de inserie a placentei), segment cu o musculatur mai redus i mult mai puin contractabil i retractil dect a corpului uterin. Aceast inerie dinamic mpiedic pensarea fiziologic a sinusurilor materne i defavorizeaz hemostaz i tromboza vaselor deciduei bazale. Hemostaza natural n cazul placentei rmas parial sau total aderena este numai provizorie i insuficient. Implantarea joas a placentei determin modificri importante ale segmentului i colului, caracterizate prin vascularizaie bogat, imbibiie edematoas i relaxare a miometrului, fenomene care predispun la hemoragii abundente. Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a crui rezisten este diminuat prin disociaia fibrelor musculare de ctre vilozitile coriale ce ptrund n zonele mai bogat vascularizate. Aceste hemoragii survin cel mai des n timpul travaliului datorit distensiei mari a istmului. Aderenele anormale ale placentei praevia create prin implantarea vilozitilor coriale n muchi (placenta acreta) explic fragilitatea segmentului inferior, nedecolarea sau decolarea partial a placentei, retenia cotiledonar i hemoragiile ulterioare delivrenei. Ele fac adesea dificil i periculoas extracia artificial a placentei i revizuirea cavitii uterine i impun intervenia chirurgical mutilant. De remarcat c ntr-o placent praevia acreta total nu se semnaleaza de obicei hemoragii n sarcin i nici n travaliu, datorit imposibilitii placentei de a

decola. Aceast eventualitate foarte grava se recunoate abia dup expulzia ftului.

3.7. ANATOMIE PATOLOGIC Placenta praevia are de obicei o forma modificat, fiind n general turtit, mai subire i mai extins dect n mod normal. Pe faa sa matern neregulat se vd zone de grosimi diferite, cu cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate i de aspect membranos. Pe cnd partea din vecinatatea cordonului este n placenta normala partea cea mai groasa, grosimea scznd ctre margini, n placenta praevia se observ adesea contrariul. Pe suprafa se observ zone transparente, atrofiate. Se gsesc la fel cotiledoane aderente, aberante. Adesea marginal (la nivelul marginilor se observ un inel albicios, fibrinos), pe faa uterin se gsesc infarcte albe sau roii. Modificrile histologice sunt frecvente i examenul microscopic arat adesea transformri conjunctive ale esutului placentar, degenerri fibroase, grsoase, ale vilozitilor, rupturi vilozitare. n straturile superficiale ale placentei se gsesc adesea snge coagulat i n interior, ntre cotiledoane, adevrate focare apoplectice. Membranele, mai ales la periferia placentei, sunt groase, rugoase, friabile, uneori fr limite netede cu placenta. Orificiul de ruptur al membranelor este apropiat de marginea placentar cu mai puin de 10 cm. Inseria cordonului este n general excentric, foarte adesea marginal, uneori velamentoas. Cordonul pleac frecvent de la marginea placentei cea mai apropiat de orificiul cervical, de unde frecvena procidenelor de cordon. Segmentul inferior. La nivelul inseriei placentare segmentul inferior prezint modificri a caror importana este capital deoarece ele intr n determinismul hemoragiei. Caduca este adesea insuficient dezvoltat i distincia ntre zona compact i spongioas puin net, de unde dificulti n realizarea planului de clivaj. Uneori exist o disociere a fibrelor musculare prin vilozitai care traverseaza mucoasa insuficient pentru a ptrunde mai mult sau mai puin perfornd stratul muscular. Aceste aderene (prin implantarea vilozitilor coriale n muchi) explic fragilitatea segmentului inferior i a hemoragiei ulterioare. Ele pot fi deasemeni cauza a nedecolrii sau decolrii pariale a placentei i a reteniilor de cotiledoane. n mod deosebit ptrunderea vilozitilor n i prin muchiul uterin poate

crea varietti de placent acreta i exceptional increta, percreta. (8, 23)

3.8. PATOGENEZ S-au elaborat numeroase ipoteze care ncearc s explice modaliti de inserie i dezvoltare a placentei. Nu exist nc date precise privind acest proces. Modaliti de inserie n dezvoltarea heterologic a trofoblastului explic dezvoltarea placentei praevia i variantele anatomice ale acesteia. Sunt precizate urmatoarele tipuri de placenta praevia dependente de zona de implantare a oului: placenta istmic primar (Pankow) se formeaz prin implantarea oului direct n poriunea istmic; n timpul gestaiei aceast poriune se constituie anatomic n segmentul inferior, placenta dezvoltndu-se n totalitate la aceast nivel, ea putnd ocupa orificiul cervical uterin, dnd natere variantei centrale a placentei praevia placenta istmica secundar (Stieve) oul se grefeaz primitiv n regiunea corporeal, dar n apropierea istmului; condiiile locale trofotropice determin direcia de dezvoltare placentar ctre regiunea inferioar, realiznd placenta praevia lateral i marginal placenta praevia capsular numit i placenta reflectat, reprezint cea mai frecvent modalitate de formare, explicat prin prezena anormal a vilozitilor coriale la nivelul caducei capsulare. Aceasta i continu evoluia fuzionnd cu decidua vera de pe peretele uterin opus. Dezvoltarea necorespunztoare a deciduei segmentului inferior, att anatomic ct i biologic, explic proporia ridicat a aderenelor anormale ale placentei ducnd la formarea placentei acreta, increta sau percreta-

placenta praevia membranoas segmentul inferior oferind un strat nutritiv

nesatisfactor, explic ntinderea placentei n suprafa. (8, 23)

3.9. DIAGNOSTIC 3.9.1. Diagnostic clinic Clinic. Exist o axiom obstetrical: sngerarea fr dureri n al III-lea trimestru de sarcin este echivalent cu placenta praevia pn la alte probe. A.a.

Simptome antepartum Hemoragiile sunt regsite n 50-90% din cazurile de placenta praevia. Ele

Motive pentru consultaie: reprezint 11-38% din hemoragiile din a 2-a jumatate de sarcin. Ele se datoreaz decolarii polului inferior al placentei, care survine in 70-80% din cazuri naintea declanrii travaliului. n general este vorba despre o multipar n stare bun de sntate care n mod brusc, fr o cauz declanatoare, cel mai adesea noaptea, cnd se afl n repaus complet, fr durere, dezvolt o hemoragie cu snge rou franc, lichid cu cheaguri mari. (18) Hemoragia poate fi declanat de asemenea n timpul activitilor gospodreti sau cu ocazia contraciilor uterine declanate de cltorii sau raporturi sexuale. Prima hemoragie apare de regul dup 29-32 de sptmni de gestaie (7988%), dar este frecvent, n 14-44% din cazuri ca o prim pierdere sanguin de alarm s apar n primul sau al II-lea trimestru de sarcin. Episodul initial nu amenin niciodat viaa mamei i nu compromite dect foarte rar supravieuirea fetal; de fapt, n 60-74% din cazuri, pierderea sanguin nu determina scderea procesului de hemoglobin mai mult de 1g/dl. Inseriile joase, care se manifest printr-o hemoragie nsemnat nainte de 20 sptmni, au un prognostic rezervat. Abundena hemoragiei nu pare a fi ntotdeauna n raport cu tipul de placent praevia ci cu mrimea zonei decolate, cu bogata vascularizaie a istmului uterin si cu numrul vaselor sanguine deschise. b. Durerile cu toate c n general hemoragiile placentei praevia sunt indolore, ntr-o proporie de 9-16% s-au remarcat dureri abdominale i senzaia de tensiune uterin. Durerile izolate constituie primul motiv de consultaie n 2% din cazuri. Existena

acestor dureri poate s evoce fie o decolare placentar asociat, fie un debut de travaliu. (7) c. Un alt simptom frecvent ntlnit n placenta praevia este ruperea prematur de membrane, mai des ntlnit n formele hemoragice, adeverindu-se aforismul c o femeie care pierde ap nu mai pierde snge. Concomitent cu ruperea prematur de membrane vom avea ca simtom n placenta praevia i naterea de fei prematuri ntrun procent mai ridicat.(13, 18, 19) Semne generale: Hemoragia placentei praevia determin alterarea strii generale a pacientei i care este direct proporional cu cantitatea de snge pierdut. Importana anemiei se apreciaz prin paloarea tegumentelor i mucoaselor, prin msurarea pulsului i a tensiunii arteriale. Semne fizice: Palparea abdominala evideniaz un uter perfect relaxat n afara contraciilor uterine, care pot exista la 20% din cazuri. Palparea sistematic a polilor fetali i a spatelui evideniaz o prezentaie anormal. Prezentaiile transversale sau oblice sunt de 25-35 de ori mai frecvente, iar variaiile de poziie sunt de 2-3 ori mai frecvente dect n sarcina normal. n alte cazuri, prezentaia cefalic rmne nalt i mobil. Auscultaia btilor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical sau a aparatului Doppler este pozitiv: ftul este n general viu. La examenul cu valve vom observa colul deviat lateral datorit asimetriei prin ntindere a segmentului inferior, vom cuta s excludem varicoziti, arii ulcerative, neoplasme sau alte surse de hemoragie. Colul l vom gsi dilatat de diferite grade n funcie de momentul examinrii, adic n travaliu sau antepartum. La tueul vaginal, care se va face cu mult blndee vom palpa n jurul colului i vom putea ntlni o mas moale ce se interpune ntre prezentaie sau segmentul inferior. Dac vom putea ptrunde cu degetul n canalul cervical, manevra se va face cu mare blndee i numai in condiii de spitalizare, vom putea simi esutul placentar care acoper ntreaga suprafa a orificiului intern sau numai parial. n fundul de sac vaginal vom simi uneori bti arteriale sincrone cu pulsul mamei

datorita masei placentare locale foarte vascularizate; este pulsul vaginal a lui Ossiander. Dac membranele sunt ntregi le vom putea palpa de aspect rugos. Cnd placenta acoper aria orificiului uterin, vom gsi la tueu o ngroare local a segmentului ca o saltea interpus ntre prezentaie i degetul care palpeaz; este semnul saltelei. (19)A.

Simptome intrapartum n aceast perioad simptomul dominant rmne tot hemoragia. Hemoragia

se accentueaz pe msur ce contraciile uterine se intensific i dilatarea progreseaz iar membranele nu se rup. Hemoragia este maxim la nceputul perioadei de dilatare i ea scade n intensitate dac membranele se rup. Dac dezlipirea este pe o suprafa mare i contaciile uterine sunt slabe, hemoragia poate continua i dup ruperea membranelor. Examenul clinic evideniaz doi parametri care pot orienta conduita terapeutic: tipul de prezentaie fetal varietatea anatomic a placentei praevia Palparea abdomenului caut prezentaia i prile fetale. n cazul n care regiunea cefalic este nalt si mobil este important s ne asigurm dac presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal s se angajeze n filiera pelvigenital. Auscultaia btilor cordului fetal urmrete vitalitatea fetal. Tueul vaginal precizeaz varietatea placentei praevia. Atunci cnd membranele sunt intacte nu este ntotdeauna uor s se fac o diferen ntre o prelungire placentar subire i membranele ngroate i rugoase acoperite de cheaguri i depozite fibrinoase. n cazul rupturii pungilor apelor, varietile centrale pariale sau totale sunt uor de recunoscut; varietile periferice impun o explorare sistematic a marginilor colului i ai primilor centimetri ai peretelui istmic. n funcie de gradul dilatrii, tueul vaginal remarc uneori disconcordane comparativ cu datele ecografice antepartum, n special n varietile marginale i laterale. Monitorizarea obstetrical caut semnele de suferin fetal: atunci cnd

condiiile obstetricale par s permit o natere pe cale joas, ntotdeauna, naintea efecturii unei amniotomii, trebuie s fie analizate eventualele modificri ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitat asupra capului fetal angajat n canalul pelvian; o bradicardie grav semnific o compresiune a cordonului datorit unui procubitus sau unei laterocidene. O analiz microscopic a sngelui fetal prin puncionarea vaselor din scalp, pot aprecia ph-ul i procentul hemoglobinei copilului n cazul unor anomalii ale sistemului cardiac fetal. Analiza sngelui matern caut o eventual anemie, o tulburare de coagulare i o posibil microtransfuzie cu snge fetal. O complicaie de temut ce poate apare n unele cazuri n travaliu este procidena de cordon ce agraveaz i mai mult prognosticul fetal. (19) A. Simptome post partum

Uneori hemoragia se oprete dup expulzia ftului. Alteori apare n cursul expulziei placentei datorit aderenelor puternice ce le are placenta la nivelul segmentului inferior. Aceast hemoragie se explic i prin slaba retractibilitate i contractibilitate a segmentului inferior. Alteori existena unor leziuni la nivelul segmentului inferior datorit friabilitaii lui ntrein hemoragia. Putem distinge 4 stadii clinice ale hemoragiei n delivren: stadiul I: - (pierderea a 15% din volumul sanguin) cu tahicardie i sincope la schimbrile de poziie stadiul II: - (pierderea a 20-25% din volumul sanguin) cu tahipnee, scderea tensiunii arteriale sistolice i ntrzierea umplerii capilare - stadiul III: - (pierderea a 30-35% din volumul sanguin) cu oc, hipotensiune arterial, oligurie i debutul acidozei metabolice - stadiul IV: - (pierderea a 40-45% din volumul sanguin) cu colaps i abolirea pulsului, mai puin la nivel carotidian i acidoz metabolic sever (7, 15) 3.9.2. Diagnosticul paraclinic

Metoda cea mai larg utilizat n diagnosticare este examinarea ecografic. Este o metod indispensabil, permind urmrirea n dinamic a sarcinii. Posibilitatea oferit de investigaia ultrasonic de a localiza rapid, uor i precis placenta, n acelai timp fr repercursiuni nocive asupra ftului i mamei, este unul din cele mai mari servicii aduse de aceast tehnic obstetricii moderne. Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului clinic de placenta praevia, ci i depisteaz n cursul explorrilor ultrasonice de rutin, placenta jos inserat nesimtomatic. Dar 90% din aceste placente diagnosticate ultrasonic n trimestrul II de sarcin ajung prin fenomene fiziologice n poziie normal la termen. Ca urmare, dei o mare parte din aceste cazuri au risc mare de avort, sngerare i hipotrofie fetal, toi autorii sunt de acord c un diagnostic ultrasonic precoce de placenta praevia trebuie s fie reconfirmat de un alt examen ultrasonic n trimestrul III. ntr-un foarte mic numr de cazuri, examenul ultrasonic poate fi echivoc (prezena unor cheaguri in zona orificiului intern, prezena unui lob subcenturiat, existena unei zone de reacie decidual joas). n 95% din cazuri examenul ultrasonic este precis, iar n cazurile de dubiu se va repeta. Alte metode de diagnostic paraclinic folosite nainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia direct, termografia (tehnici de localizare placentar simple dar puin fiabile) sau cistografia, amniografia (tehnici mai complexe, dar periculoase). Rezonana nuclear magnetic folosit ca explorare a placentei, n prezent, este la nceput i nu poate intra n discuie ca o metod de explorare curent. Explorarea RMN poate fi util n diagnosticul anumitor varieti posterioare ale placentei. Examenul sngelui vaginal se poate face pentru aprecierea existenei n vagin de origine fetal. (8, 9, 16, 26)

3.9.3. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor (vrst, multiparitate, chiuretaje i cezariene anterioare), pe baza caracterelor hemoragiei (spontan, indolor, recidivant, imprevizibil, cu snge rou), dar mai ales pe baza triadei: hemoragie moderat pe un uter cu pereii supli prezena vitalitaii fetale prezentaie nalt i mobil Cele de mai sus se asocieaz cu cutarea urmtoarelor semne negative: absena contraciei uterine

-

absena semnelor toxemiei normalizarea craziei sanguine

Diagnosticul pozitiv se stabilete prin ecografie abdominal n 95% din cazuri, cu 7% cazuri fals pozitive, n special n localizarile posterioare mai bine explorate prin ecografie vaginal. ( 13 )

3.9.4. Diagnostic diferenial n timpul sarcinii hemoragia dat de inseria istmic a trofoblastului este produs de cele mai multe ori ca produs de avort, endometrite, mol, deciduoz de col, sarcin ectopic sau leziuni nedeterminate de sarcin: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvovaginale, tumori benigne sau maligne ale colului sau hemoragia de origine urinar Practic problema diagnosticului diferenial se pune n ultimele 3 luni de sarcin. cu apoplexia utero-placentar. Sngerarea din ultima parte a sarcinii trebuie s fie suspectat ca produs cel mai ades de placenta praevia sau dezlipirea prematur de placent normal inserat. n abruptio placentae sngerarea este nsoit de durere, sngele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, ftul greu palpabil, btile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi simit la tact vaginal cu rupturile uterine care n sarcin sunt rarisime i comport semne proprii: moarte fetal, stare de oc neconcordat cu absena sngerrii, antecedente de cicatrici uterine cu hemoragiile fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare inserate pe membrane, melena intauterin (hemoragia se manifest ns n momentul rupturii membranelor). cu hemoragiile de cauz general (discrazii sanguine congenitale, cu hemoragiile ale cilor genitale: tumori benigne sau maligne, inflamaii, posttraumatice, toxice) traumatisme, varice

n timpul travaliului i delivrenei Diagnosticul este mai greu la nceputul travaliului cnd colul este nc nchis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezena placentei praevia. Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviaia colului, senzaia de saltea a prezenei placentei difereniaz hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din rupturile uterine totale sau pariale rupturile de pri moi ale tractului genital (col, vafin) embolia amniotic apoplexia utero-placentar hemoragia n post partum prin decolare incomplet de placent, resturi

placentare, atonie uterin, coagulopatie.

3.10. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA n caz de placenta praevia hemoragic se impune spitalizarea ntr-o clinic specializat care s dispun de o echip de medici format dintr-un ginecologobstetrician, un anestezist i un pediatru reanimator, ecograf performant cu sond endovaginal i snge proaspt disponibil n permanen. Cezariana trebuie s poat fi practicar la orice moment. Anestezia de urgen poate fi periculoas deoarece sunt asociate o serie de condiii nefavorabile: femeia n stare de oc hemoragic, nepregtit, cu ultima mas luat mai mult ftul prematur, adesea anemic i aproape ntotdeauna hipoxic, n special Conduita terapeutic depinde de un numr mare de factori: importana hemoragiei: abunden, repetiie starea general matern: anemie, oc condiii obstetricale: paritate, vrsta sarcinii, prezentaie, starea colului, leziuni varietatea topografic a inseriei placentare (central, marginal, lateral) starea ftului: viabilitate, vitalitate momentul diagnosticului: sarcin, travaliu, delivren condiii de dotare ale serviciului de asisten: sal de intervenii, anestezie, Conduita profilactic. Educaia sanitar, evitarea chiuretajelor, infeciilor genitale, care pregtesc o mucoas patologic capabil s favorizeze placente praevia, sunt tot attea msuri profilactice utile n prevenirea acestei entiti obstetricale. ( 25 ) Mijloace terapeutice, care, n prim instan, se adreseaz opririi sau reducerii hemoragiei i consecinelor ei, sunt reprezentate de: mijloace medicale: repaus la pat, tocolitice, echilibrare volemic, n special sau mai puin recent; sensibil la anestezie;

ale bazinului, cicatrice uterine anterioare -

posibiliti de reanimare

echilibrare sanguin mijloace obstetricale: ruperea artificial a membranelor, versiune mixt mijloace chirurgicale: seciune chirurgical Alegerea ntre naterea imediat i tratamentul conservator Cei patru parametrii fetali eseniali sunt vrsta gestaional (prematuritatea), eventualele semne de suferin fetal (prin anemie grav matern sau prin compresiunea cordonului), proba unei participri fetale la hemoragia exteriorizat (anemie fetal) i riscul traumatic al cii joase. Cei 5 parametri obstetricali care influeneaz alegerea sunt gradul hemoragiei, dimensiunea dilatrii cervicale, varietatea anatomic a placentei praevia, prezentaia fetal i starea membranelor. Naterea va fi imediat n caz de hemoragii masive, hemoragii persistente (10-12 ore dup internare), la femeile n travaliu dup 36 sptmni de gestaie, cnd naterea prematur e inevitabil, dac exist o hemoragie cu snge fetal, dac apare o suferin fetal pe cardiogram. Braxton-Hicks -

Reanimarea matern Pacienta se poziioneaz n decubit lateral cu un unghi de 15 i se instaleaz doua aborduri venoase.pentru ameliorarea presiunii pariale a oxigenului att la mam ct i la ft se asigur oxigenoterapie prin masc. Se restabilete volumul circulator rapid deoarece un oc prelungit risc s altereze endoteliul vascular cu o pierdere suplimentar de lichid nspre compartimentul interstiial i pentru c alterarea transportului activ al electroliilor la nivel celular determin trecerea lichidului interstiial spre compartimentul intracelular. Pierderile sanguine trebuie s fie compensate ct mai rapid prin mas globular.Transfuziile masive de snge necesit un control obinuit al factorilor de coagulare i al numrului de plachete sanguine. Scderea lor determin administrarea

de plasm proaspt congelat i de mas plachetar. Anestezia ntr-un context de oc hemoragic, anestezia se face general. Analgezia peridural sau rahianestezia sunt indicate pentru extraciile fetale programate, la paciente neanemice i fr tulburri hemodinamice. Cezariana Frecvena extraciilor prin cezarian varieaz de la 25% la 96,5%. Ea este recomandat formelor simtomatice i variantele centrale, chiar marginale i de fiecare dat cnd exist o prezentaie patologic. n cazul de hemoragii importante persistente n timpul cezarianei se poate impune necesitatea unei ligaturi a ramurii ascendente ale arterelor uterine i anastomozele utero-ovariene, chiar i o ligatur bilateral a arterelor hipogastrice. Histerectomia pentru hemostaz poate fi utilizat ca ultim soluie terapeutic Calea joas Naterea pe cale joas este contraindicat de ctre cei mai muli autori n toate variantele centrale i de ctre anumii autori n localizrile posterioare. Calea joas trebuie preferat n toate variantele laterale asociate unei prezentaii cefalice. Ruptura rapid a pungii apelor trebuie s opreasc hemoragia. Atunci cnd copilul este mort sau neviabil (sub 600g sau sub 26 sptmni), calea joas este de preferat pentru c prin ea mama poate evita o intervenie mai ru suportat din punct de vedere psihologic. Tratamentul conservator Este indicat de fiecare dat cnd placenta praevia sngereaz, iar ftul este cu un nalt grad de prematuritate. Presupune repaus strict la pat cu meninerea unei perfuzii i.v. pn la oprirea sngerrii i compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii de snge.

Tocoliza Tocoliza poate fi logic n tratamentul placentei praevia: de fapt, hemoragiile sunt agravate prin contracii uterine, iar scopul tratamentului conservator este de ntrziere a naterii pn la maturitatea fetal. 1. 2. Betamimeticele sunt contraindicate n hemoragiile severe ale placentei praevia. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). n mod obisnuit se prescriu ca Nu se administreaz niciodat n cazul hipotensiunii materne. intenie secundar, n caz de eec al betamimeticelor sau ca prim intenie n cazul contraindicaiei simpatomimeticilor. Acest tratament nu trebuie s depeasc 46-72 de ore i nu poate fi nceput dup 32 sptmni de gestaie. 3. Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicai n placenta praevia deoarece pot induce tahicardie i o hipotensiune matern. Din contr, n cazul utilizrii cronice ei scad debitul utero-placentar. 4.5.

Sulfatul de magneziu. n concentraii crescute, expune la riscul edemului Progesteronul natural reprezint un tratament adjuvant n cazul ameninarii de

pulmonar. natere prematur i se utilizeaz pe cale vaginal n doze crescute (8-12 geluri/zi). Accelerarea farmacologic a maturitii pulmonare fetale Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se gsete la 67% din nou-nscuii care cntresc ntre 500-1500g. Eficacitatea surfactantului exogen administrat la nou-nscut este departe de a fi total, deoarece 25% dintre ei nu rspund dect n mod tranzitoriu i 25% nu rspund deloc, n special n cazurile imaturitii grave i infecie. Corticoizii stimuleaz sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor epiteliale de tip II. Betametazona i dexametazona par a fi cele mai eficiente, acestea reducnd la jumtate procentul bolilor membranelor hialine. Efectul benefic ncepe dup 24 de ore e maxim ntre 48 ore i 7 zile.

Cerclajul colului n 1953 Louset a propus cerclajul colului n formele hemoragice de placenta praevia pentru a mpiedica formarea segmentului inferior i deschiderea progresiv a colului i de asemenea pentru a evita o decolare ulterioara a placentei. Cerclajul permite obinerea unei prelungiri importante a sarcinii, o greutate superioar la natere i o scdere a morbiditii neonatale mai importante n comparaie cu tratamentul conservator. Externarea se face dup 42 ore dup cerclaj. n formele hemoragice, sarcina trebuie s fie ntrerupt la 34-36 sptmni de gestaie, chiar mai devreme n urmtoarele situaii: recidive hemoragice frecvente i abundente; travaliu imatur imposibil de oprit; ntrzierea creterii intrauterine evideniat ecografic; hemoragia cu snge fetal n pierderile vaginale i n circulaia matern; apariia semnelor de suferin fetal; corioamniotit; maxim 24-48 de ore dup ruptura prematur de membrane. Conduita n momentul delivrenei i n postpartum Delivrena poate fi dirijat prin administrare de uterotone oxistin sau ergomet din momentul degajrii umrului anterior. Delivrena poate fi uurat prin injectarea ntr-o ven ombilical, dup clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin n 50 ml ser fiziologic. Dac o hemoragie apare naintea expulziei placentei, trebuie s recurgem la o delivren artificial urmat de verificarea cavitii uterine. n cazul unei placente acreta se prefer renunarea la decolarea placentei care ar risca agravarea hemoragiei. La o mare multipar se impune histerectomia. n cazul dorinei pentru alte sarcini i n absena hemoragiei se adopt tratamentul conservator sub antibioterapie masiv, n

ateptarea involuiei placentare care poate fi spontan sau provocat cu metotrexat. Hemoragia dup delivren: se face controlul manual al cavitii uterine, eventual tamponamentul local n zona segmentului inferior fiind sub supraveghere permanent. Histerectomia int n discuie n placenta praevia accreta, ruptura uterin, sngerare nestpnit dup natere, dup efectuarea unor tehnici chirurgicale: ligatura bilateral a ramurilor ascendente ale arterelor uterine, ligatura bilateral a arterelor hipogastrice. ( 8, 9, 14, 22 ) 3.11. PROGNOSTIC 3.11.1. PROGNOSTIC MATERN Mortalitatea Mortalitatea matern care era n 1844 de 30% a sczut n mod regulat la un procent de 1%, devenind nul n ultimele statistici. (8) Mortalitatea se menine nc n jur de 0,8% i chiar 1-2% n multe uniti sanitare organizate, iar n mediul nespitalicesc poate ajunge pn la 10-15%.(23) Cele mai mute decese se datoreaz tueelor vaginale efectuate n timpul primelor hemoragii, rupturilor uterine, anemiilor severe ascunse, hemoragiilor din postpartum care survin pe un teren anemic i infeciilor puerperale. Infecia puerperal se poate manifesta prin septicemie mortal, pelviperitonit, peritonit generalizat sau tromboflebit. Placenta praevia reprezint 2,6-6% din morile materne. 28,5-55,2% din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia rmne principala cauz de deces. Prognosticul a fost ameliorat n special prin utilizarea transfuziilor de snge i extracia prin cezarian. Publicaiile recente au nregistrat totui cteva decese prin hemoragii n delivren, placenta acreta i defibrilare. Morbiditatea Morbiditatea matern rmne crescut n 20-60% din cazuri. O anemie ascuns este evideniat n 13,5-32% din cazuri: ea predispune la accidente infecioase sau trombembolice. (15) Infecia rmne frecvent, 36,3% din cazuri cu febr i 21-26% cu endometrit. Infecia uterin i difuzarea sub forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii, ruptura prematur de membrane, cheaguri i fragmente necrotice de placenta praevia central i de manevre obstetricale. Complicaiile trombembolice se observ n 1,5-6% din cazuri: sunt grave n caz de cezarian asociat unui tablou de oc hemoragic. Complicaiile tardive pot surveni la o distan de o hemoragie sever: anemie i

insuficien renal, necroza antehipofizar, hepatit sau infecia cu HIV posttransfuzional. 3.11.2. PROGNOSTIC FETAL Mortalitatea perinatal Prognosticul fetal este i mai ntunecat dect cel matern. Copilul sufer mai mult dect mama, placenta praevia acionnd ca un factor feticid: l hrnete insuficient i l nate prematur. n cursul travaliului ftul poate muri prin asfixie, din cauza decolrii placentei sau a procidenei de cordon. La o decolare de placent de 1/4-1/5 din suprafaa sa , feii pot supravieui. Decolrile mai ntinse duc la moartea ftului prin asfixie intrauterin. Mortalitatea fetal prin hipoxie de origine placentar se cifreaz la 30-40%. n unele cazuri placenta poate fi dilacerat i copilul moare prin hemoragie fetal. Chiar feii extrai vii suport cu greu traumatismul obstetrical, ei nefiind ntotdeauna viabili. Mortalitatea copiilor la natere se meninen jur de 20-25%. (23) Cauzele principale de deces sunt prematuritatea (22,2%), compresiunile pe cordon (16%), moartea in utero (16%) i cazurile hemoragice materne. (4) Morbiditatea neonatal Morbiditatea copiilor provenii din placenta praevia este crescut. Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai sczut dect n populaia general, oricare ar fi vrsta gestaional, dar la 5 minute depresia neonatal nu este regsit dect la copiii cu o greutate sub 2500 g. Principalele complicaii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonar (8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile (8,819%). Nou-nscuii sunt foarte des anemici, cei mai muli dintre ei fiind tratai conservator. (12) Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale, leucomalacie periventricular). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate i absena autoreglrii circulaiei cerebrale a prematurului, dar este adevrat c un anumit numr de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a pn n a 7-a zi a perioadei neonatale pot s fie constituite n uter cu ocazia unui episod

hemoragic grav. Un anumit numr de autori a raportat o inciden crescut a retardului de cretere intrauterin n cazul placentei praevia (10-22,7%). Retardul de cretere pare a fi mult mai frecvent n variantele centrale (34,5%) dect n variantele laterale (14,9%) i marginale (9,5%). Malnutriia pare cu att mai grav cu ct recidivele hemoragice sunt mai frecvente. Malformaiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente n cazul placentei praevia (de la 2% la 6,7%). Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterri a placentaiei, naintea zilei a 45-a de sarcin. (14, 15)

4. PARTEA SPECIAL

4.1. Cercetare personal Lucrarea de fa reprezint un studiu longitudinal prospectiv efectuat ntr-un spital privat de obstetrica-ginecologie din Constanta, n care am analizat evolutia cazurilor cu placenta praevia, atitudinea terapeutica, rezultatele obinute i particularitile cazurilor. Obiectivele cercetrii sunt obinerea unor rezultate privind factorii de risc ce influeneaz placenta praevia la gravidele din lotul de studiat, simptomatologia la internare precum i atitudinea terapeutic la gravidele cu placenta praevia. 4.2. Material i metod Prezenta lucrare s-a efectuat ntr-un spital privat de obstetrica-ginecologie din Constanta i cuprinde cazuistica efectuat n perioada 01.03. 2010- 1.03.2011. S-au luat n studiu naterile cu placenta praevia din aceast perioad. Urmrirea cazurilor s-a fcut prin studierea registrului de nateri al clinicii i a foilor de observaie ale gravidelor internate cu diagnosticul de placenta praevia. Pentru analiza diverilor parametrii luai n studiu, precum i a datelor obinute, rezultatele au fost prelucrate prin metoda statistic obinuit.

n aceast perioad au existat 84 de cazuri de placenta praevia. Variabilele urmrite au fost: vrsta pacientei mediul de provenien ocupaia consum de toxice (fumtoare) dispensarizarea gravidelor paritatea antecedente de placenta praevia antecedente obstetricale tipul placentei praevia diagnosticat ecografic

abundena hemoragiei tipul naterii prezentaii vicioase greutatea, sexul, indicele Apgar al ftului

4.3. Rezultate i discuii Totalul cazurilor de nateri diagnosticate cu placenta praevia n acest interval au fost de 84 de cazuri raportate la 1122 nateri.

Din totalul nasterilor 1122 pe perioada de timp studiata = 1-03-2010 - 1-03-2011 84 cazuri de placenta praevia.

Vrsta pacientei

Vrsta 37 SG 3 SG 31 SG 50

Greutatea ftului

Nr. 84

2500-3000g 46

3000-4000g