oncologie-5

5/13/2018 oncologie-5 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-5 1/13

CURS NR. 5

MORFOPATOLOGIA TUMORILOR MALIGNE

Diagnosticul de certitudine se pune pe aspectele histologice de malignitate ale

tumorii, adenopatiilor sau metastazelor.Morfopatologul precizează tipul histologic, agresivitatea tumorii, calitatea actuluichirurgical prin verificarea marginilor de rezecţie, a ganglionilor extirpaţi, precum şi eficienţatratamentelor radiochimioterapice.

În general tumorile maligne reflectă structura organului de origine, dar prezintă o marevarietate de forme histopatologice, cu diferenţe în ce priveşte evoluţia şi prognosticul lor.

Din punct de vedere macroscopic, indiferent de substratul histopatologic, tumorilemaligne prezintă 3 tipuri principale de creştere :

a) exofitic, vegetant b) infiltrativ

c) exulcerativForma exofitică:

a) caracteristică tumorilor bine vascularizate, b) se dezvoltă în cavităţi (laringe, col uterin) sau organe lipsite de o structură

densă care să inhibe creşterea lor(plămân, sân),c) răspund bine la chimioradioterapie datorită bogatei vascularizaţii.

Formele infiltrative:a) se dezvoltă în tumori cu parenchim redus: pereţii organelor cavitare (stomac,

intestin, esofag ) sau în organele cu masă tisulară densă şi compactă (ţesutmuscular, ţesut conjunctiv retroperitoneal),

b) sunt forme agresive, microscopic se extind la distanţă de tumora primarăc) răspund relativ puţin la radiochimioterapie,d) din punct de vedere chirurgical intervenţiile radicale necesare sunt mutilante,

necesitând îndepărtarea de mase largi de ţesut.Formele exulcerate:

a) se asociază cu celelalte două forme macroscopice, b) apar în cazul tumorilor mari, slab vascularizate,c) ca formă macroscopică de debut apare în cazul cancerelor cutanate.

Din punct de vedere microscopic clasificarea histologică, în funcţie de ţesutul deorigine, include următoarele tipuri de tumori maligne:

tumori epiteliale- sunt majoritare reprezentând circa 80% din tumorile maligne1. tumori conjunctive- reprezintă doar 3-5% din cancere2. tumori ale sistemului nervos- doar 1-3% din cancere3. tumori hematologice- 6-8% din cancere4. tumori provenite din mai multe tipuri de ţesuturi

De multe ori chiar un morfopatolog experimentat prezintă dificultăţi la punerea unuidiagnostic, cum este cazul tumorilor nediferenţiate unde examenul de microscopie opticătrebuie completat cu teste de imunohistochimie, microscopie electronică, teste de citogenetică.

Identificarea exactă a tipului histopatologic al tumorii maligne are o mare valoare înconduita terapeutică oncologică. Tipul histologic al tumorii influenţează tipul de tratament

chimioterapic care va fi utilizat(exemplu: carcinomul pulmonar cu celule mici necesită un alttip de tratament chimioterapic decât carcinoamele pulmonare nonsmall), dar influenţează şi

1



tipul intervenţiei chirurgicale(carcinomul mamar invaziv asociat cu focare de lobular in situcontraindică o intervenţie chirurgicală conservatoare mamară datorită riscului de boalămultifocală şi multicentrică)Pentru metastazele cu punct de plecare neprecizat tratamentul depinde de originea histologicăa metastazelor şi localizarea acestora.

TUMORILE EPITELIALE (carcinoame)Carcinoame bazocelulare:localizare cutanată, mai ales la nivelul feţei,evoluţia este îndelungată, cu invazie locală din aproape în aproape,fără metastazare ganglionară sau la distanţă.rareori sunt forme agresive cu distrucţia locală a ţesuturilor.1. Carcinoame epidermoide:

- localizare cutanată şi la nivelul mucoaselor: căi respiratori superioare, plămân, piele, canal anal, vagin, penis, col uterin

- evoluţia lor este agresivă cu extensie limfatică (adenopatia regională poate precede de multe ori apariţia clinică a tumorii primare)

- există o formă particulară cu localizare la nivelul rinofaringelui-limfoepiteliomul Schmincke caracterizată de prezenţa de celule malignenediferenţiate şi infiltrat tumoral limfocitar, actual este cunoscut ca şi carcinomrinofaringian nediferenţiat.

2. Carcinoame tranziţionale:- localizare în căile urinare, vezica urinară- originea este frecvent multicentrică, cu multiple leziuni concomitente, de la

forme superficiale şi in situ la forme invazive- evoluţia este spre invazie locală şi metastazare ganglionară regională- metastazează tardiv ganglionar şi hematogen la distanţă.

3. Adenocarcinoamele:- localizare digestivă, genitală, mamară, glande salivare, plămân- sunt forme agresive, metastazând precoce limfatic în ganglionii regionali şi la

distanţă pe cale sanguină.

TUMORILE CONJUNCTIVE( sarcoame)1. Sarcoame osoase reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame, sarcoame Ewing

fiind mai frecvente la copii şi tineri2. Sarcoame de părţi moi în funcţie de ţesutul de origine sunt identificate următoarele

tipuri de sarcoame:- ţesut mezenchimal- fibrosarcom, liposarcom, histiocitom fibros malign- ţesut muscular neted- leiomiosarcom, ţesut muscular striat- rabdomiosarcom- ţesut vascular- angiosarcom, limfangiosarcom- ţesut sinovial- sarcom sinovialCaracteristici morfopatologice şi evolutive ale sarcoamelor:

Sarcoamele au o evoluţie locală agresivă putând ajunge la dimensiunifoarte mari,

Afectează rar ganglionii regionali, Metastazează precoce hematogen la nivel pulmonar, hepatic, cerebral,

osos, astfel încât multe cazuri sunt metastazate la momentul diagnosticului. Necesită tratament complex oncologic care include pe lângă tratamentul

locoregional radiochirurgical şi pe cel sistemic chimioterapic.

2



TUMORI HEMATOLOGICE- leucemii, limfoame, neoplazii plasmocitare

TUMORI ALE SISTEMULUI NERVOS

- Au ca punct de plecare celulele gliale- macroglia, excepţional provin dinneuroni.- Cele mai multe provin din glia centrală- astrocitul- astrocitoame, urmate de cele

din glia ependimală- ependimoblastome şi cele din oligodendroglii-oligodendroglioame.

- Sunt descrise patru forme de diferenţiere, primele două sunt forme diferenţiate,ultimile sunt forme nediferenţiate cunoscute sub numele de glioblastoamemultiforme care au un pronostic mai rezervat.

- Au o evoluţie limitată la SNC, cu invazia locală a ţesuturilor.- Unele forme pot disemina pe calea LCR-ului la nivelul canalului medular

vertebral, fără extensie extranervoasă (meduloblastom, etc.).

Tumorile sistemului APUD au origine neuroectodermică, celule sunt dispersate lanivelul tubului digestiv, mucoasei bronşice, etc. ( carcinoid intestinal, bronşic, carcinommedular tirodan, carcinom hipofizar, carcinom bronşic cu celule mici în boabe de ovăz,carcinom gastric cu secreţie de gastrină, etc.)

TUMORI CU ORIGINE ÎN MAI MULTE ŢESUTURI – tumora phillodes a sânuluicu origine în ţesutul epitelial şi ţesutul conjunctiv, teratocarcinoamele testiculare.

Tumorile phillodes mamare( cistosarcomul filoid) sunt tumori rare, care pot fi atâttumori benigne cât şi maligne, având o evoluţie clinică( recidive, metastaze) greu de anticipatdoar pe baza examenului histopatologic. Caracteristicile histologice de malignitate utilizatesunt: dimensiunile mari ale tumorii mamare, atipia stromală, marginile infiltrative, mitozelefrecvente. Evoluţia spre metastaze este dificil de apreciat, când apar sunt localizate predilectîn plămân, oase, mediastin.

DIAGNOSTICUL BOLII MALIGNE

Diagnosticul de suspiciune de boală malignă se pune pe baza simptomelor şisemnelor clinice şi paraclinice date de tumoare, adenopatii şi/ sau metastaze.

Diagnosticul de certitudine este pus pe baza examenului morfopatologic din tumoareşi/sau adenopatii, metastaze.

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII MALIGNESimptomele şi semnele afecţiunilor maligne sunt legate de prezenţa tumorii primare, a

metastazelor şi a produşilor biochimici eliberaţi în organism în prezenţa celulelor maligne.Manifestările clinice ale neoplaziilor maligne au caracter polimorf fiind datorate

creşterii de mase tumorale, compresiei, invaziei structurilor învecinate, dar şi metastazelor ladistanţă. Totodată sunt rezultatul eliberării din tumora malignă a citokinelor(TNF,interleukine), hormonilor sau declanşării de reacţii autoimune.

Diagnosticul bolii maligne trebuie să fie cât mai precoce şi cât mai complet.

Semnele de suspiciune pot fi directe date de creşterea unei mase tumorale(reprezentatefie de tumoare, adenopatie sau metastază), cât şi semne indirecte(reprezentate de scurgeri

3



anormale, sângerări anormale, sdr. paraneoplazice, semne neurologice, tulburări de tranzit,semne generale, etc.)

Manifestările clinice de alarmă sunt:a) Modificări ale defecaţiei sau ale micţiunii

b) Existenţa unei leziuni care nu se vindecă

c) Apariţia de sângerări sau secreţii anormaled) Dezvoltarea unor noduli sau deformarea unor regiuni anatomicee) Dispepsia, tulburări de deglutiţief) Modificarea evidentă a aspectului, dimensiunilor unui nev cutanatg) Tusea iritativă, disfonia persistentăh) Sindrom dureros abdominal, toracic, osteoarticular persistent.

Examenul clinic este indispensabil pentru diagnostic, uneori tumorile pot avea un

aspect macroscopic foarte sugestiv pentru o boală malignă.Palparea unor mase tumorale , de obicei nedureroase, rău delimitate, aderente la

structurile vecine, având consistenţă crescută, poate fi prezentă în: cancerul mamar, tiroidian,

cancerul de colon drept, cancer testicular, sarcoame de părţi moi, metastaze subcutanate. Palparea tumorii primare este posibilă în cazul tumorilor superficiale(cutanate, sân,

col uterin, rect , tumori de părţi moi) sau în stadiile avansate pentru tumorile cu localizare mai profundă.

Adenopatiile superficiale metastatice sunt cel mai frecvent semn direct de boală, fiindadesea palpabile şi sesizate inclusiv de pacient.

Un semn important pentru masele tumorale maligne este că sunt adesea nedureroasetimp îndelungat, după care pot devenii dureroase datorită compresiunii vasculo-nervoase sau

pe structurile învecinate, suprainfecţiei, volumului mare tumoral.

Semnele obstructive digestive:- odinofagie- cancerul de amigdală, hipofaringe- disfagia, sialoree, regurgitaţie în cancerul esofagian- vărsăturile în cancerul antral sau al fornixului stomacului- icterul obstuctiv în cancerul de cap de pancreas, metastaze hepatice, limfoame,

sarcoame retroperitoneale- ocluzia intestinală în cancerul colorectal, cancerul ovarian

Semnele obstructive urinare: dureri lombare, oligurie, edeme, consecutiveobstrucţiei ureterale cauzate de un neoplasm de col uterin, neoplasm de prostată, sarcoamelor

pelvine, etc.

Sângerările exteriorizate sub formă de:- hemoptizie-cancer pulmonar - hematemeză, melenă- cancer gastric- hematurie-cancer vezical, cancer renal- rectoragie- cancer rectosigmoidian- sângerarea ocultă evidenţiată prin testul Adler, este prezentă în cancerul

gastric, cancerul de colon.

Metastazele ganglionare superficiale - Sunt mai frecvent întâlnite în cancerul mamar, melanomul malign, cancerele

ORL, cancerul pulmonar.

4



- De regulă sunt nedureroase, iniţial mobile, consistenţă uşor crescută, apoi pemăsură ce cresc în volum devin imobile, aderente la planurile adiacente, cuconsistenţă crescută.

- Adenopatiile sunt cel mai frecvent semn direct, 60-70% din bolnavi se prezintăla medic având ca motiv prezenţa unei adenopatii. Cancerele sferei ORL sunt

frecvent depistate ca urmare a identificării iniţiale a unei adenopatii cervicale.

Determinările secundare hepatice:- Sunt întâlnite în multiple localizări maligne: cancerul mamar, pulmonar,

gastric, colorectal, melanom malign, sarcoame, cancere genitale.- Expresia lor clinică fiind reprezentată de simptome(astenie, inapetenţă, febră,

frison, scădere ponderală) şi semne clinice(icter, hepatomegalie).- Diagnosticul este completat de examene biologice( creşterea transaminazelor,

FAL, GGT), şi paraclinice(CT, echografie).

Determinările secundare osoase:

- determină dureri intense locale, posibil fracturi patologice,- simptome legate de nivelul hipercalcemie: poliurie, nicturie, polidipsie,

anorexie-inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri abdominale, constipaţie, astenie,iritabilitate, depresie, comă.

- biologic(creşterea FAL, hipercalcemie)- identificate prin examene radiologice(radiografie, tomografie computerizată,

RMN, scintigrafie osoasă)- frecvente în cancerul mamar, pulmonar, renal, tiroidian.

Metastazele cerebrale:- Sunt mai frecvente în localizările pulmonare, mamare, melanom malign.- Consecinţa este apariţia unui sindrom de hipertensiune intracraniană

manifestat prin: greţuri, vărsături, cefalee, fotofobie, redoare de ceafă, paralizie.

- Diagnosticul este completat cu examene radiologice(RMN, CT cu substanţăde contrast).

- Compresiunea nervoasă periferică în metastazele medulare determină parestezie, paralizie, nevralgie.

Pleurezia neoplazică:- Poate fi consecinţa unei localizări primare pulmonare, mamare, ovariene,

pancreatice.- Clinic subiectiv pacientul acuză: dispnee, durere toracică, iar clinic obiectiv se poate observa prezenţa ortopneei, cianozei, murmur vezicular abolit, matitatela percuţie.

- Pleurezia neoplazică frecvent este cu aspect sero-hemoragic şi se reface rapiddupă evacuare.

Ascita neoplazică:- Poate fi secundară unei localizări neoplazice maligne ovariene, digestive.- Pacientul descrie creşterea de volum a abdomenului, încetinirea tranzitului

intestinal, dispepsie.- Obiectiv se constată mărirea de volum abdominală, matitate deplasabilă,

echografic se identifică prezenţa ascitei.

5



- Ascita neoplazică poate avea aspect seros, hemoragic şi se reface rapid dupăevacuare.

Edemul:

- Cel mai adesea consecutiv compresiunii şi/sau obstrucţiei limfatice, dar poateavea ca şi cauză hipoproteinemia, rar secreţia de hormon antidiuretic.- Poate fi prezent în:a. cancerul mamar- limfedem al braţului homolateral

b. cancerul de col uterin- limfedem uni/ bilateral de membru inferior c. sarcoamele retroperitoneale – edeme la nivelul membrelor inferioared. sindrom de venă cavă superioară- edem în pelerină, cianoză, circulaţie

colaterală la nivelul toracelui.

Compresiunea venoasă cu apariţia trombozei venoase, a tromboflebitei, la nivelulmembrelor inferioare se întâlneşte în cancerul de col uterin, cancerul de pancreas, sarcomul

retroperitoneal. Poate fi o formă de debut a afecţiunii maligne, semn paraneoplazic, care precede expresia clinică a tumorii primare cu câteva luni.

Simptomele generale sunt reprezentate de: astenie, scădere ponderală, inapetenţă,anorexie, fatigabilitate, subfebrilitate, febră, constituind sindromul de impregnare malignă,

poate fi prezent la pacienţii neoplazici.

DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC:Diagnosticul de certitudine de boală malignă se pune pe baza examenului

histopatologic. Obţinerea de celule sau fragment de tumoare pentru examen morfopatologicse poate face prin:

a) Puncţie aspirativă cu ac fin din tumoare- permite prelevarea de celule pentruexamen citologic. Acesta nu oferă un diagnostic de certitudine fiind luateîn considerare doar rezultatele pozitive, cele negative nu exclud însădiagnosticul de cancer. De asemenea examenul citologic nu poate precizatipul şi particularităţile tumorii maligne.

Este utilă mai ales în cazurile cu semne clinice de malignitate ale tumori, cazuri demulte ori avansate locoregional sau chiar metastazate, la care de obicei prima secvenţăterapeutică o reprezintă chimioterapia sau radioterapia. În aceste cazuri diagnosticul citologicare caracter de certitudine fiind permisă începerea tratamentului oncologic.

Se pretează la tumorile superficiale, adenopatii metastatice superficiale.Diagnosticul are o acurateţe de 86% pentru tumori şi de 95% pentru metastazeleganglionare. Rezultatele fals negative sunt aproximativ 13%, iar cele fals pozitive 1%.

b) Puncţie cu ac gros- sarcoame osoase, puncţie medulară pentru diagnosticulmetastazelor medulare.

c) Citologie exfoliativă- se prelevă celule desprinse de la suprafaţa tumorii sau celulemaligne acumulate în lichide, secreţii(suc gastric, secreţii bronşice,vaginală, urină).Citologia exfoliativă este prin excelenţă o metodă dedepistare, dar poate fi şi metodă de diagnostic. Este utilă pentruidentificarea leziunilor tractului genital feminin(neoplasm de col uterin-citologie cervico-vaginală, lichid de ascită- neoplasm ovarian), fiind mai

puţin fidelă pentru alte localizări(secreţie mamelonară- cancer mamar,

6



aspirat bronşic- neoplasm pulmonar, lichid pleural- cancer pulmonar,metastaze pleurale).

d) Biopsie incizională(se recoltează un fragment tumoral, incizia se face în interiorulariei tumorale, având rol exclusiv diagnostic).

Ea este contraindicată în: cancerul mamar(preferându-se biopsia excizională sau puncţiaaspirativă cu ac fin), melanomul malign deoarece agravează evoluţia bolii.Este acceptată pentru diagnosticul neoplasmului de col uterin, pulmonar, gastric.

e) Biopsie excizională constă în tumorectomie(excizia tumorii), incizia circumscrietumora. Are rol diagnostic şi uneori terapeutic, deoarece nu totdeauna arecaracter radical. Se utilizează în diagnosticul cancerului mamar,melanoamelor, cancerelor cutanate, sarcoamelor.

Prelevarea de material tumoral este urmată de efectuarea examenului histopatologicextemporaneu şi apoi la parafină.

Examenul histopatologic extemporaneu(se efectuează secţiuni la gheaţă din fragmentul detumoare, utilizându-se o coloraţie uzuală) permite aflarea diagnosticului într-un interval scurt

de timp(10-30 min.).Certitudinea diagnostică o furnizează examenul la parafină a tumorii (necesită

circa 7-10 zile). Diagnosticul morfopatologic include date referitoare la:- organul tumoral - ţesutul de origine- extensia locală, regională (invazia ţesutului adipos peritumoral, invazia

tegumentului, a ţesuturilor şi organelor învecinate, margini de rezecţie pozitive/negative, ganglioni locoregionali invadaţi/ neinvadaţi, etc.)

- gradul de diferenţiere tumorală ( grading tumoral G1-4)- prezenţa de factori histologici sau citologici care caracterizează agresivitatea

tumorii: invazia intravasculară, perineurală; tip histologic agresiv- mucinos,comedocarcinom, etc; prezenţa/ absenţa de receptori hormonali( RE, RP- cancerulmamar); supraexpresia de HER2/neu( cancerul mamar)

EXPLORĂRI PARACLINICE UTILE ÎN DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR MALIGNE:

a) Analize de laborator- hematologice, biochimice, imunologice, histochimice, etc. b) Explorări imagistice- radiografie, echografie, tomografie computerizată, rezonanţă

magnetică nucleară, scintigrafie, etc.c) Explorări endoscopice-bronhoscopie, gastroscopie, colonoscopie, toracoscopie,

laparoscopie, cistoscopie, etc.d) Examen histopatologic al fragmentului de tumoare sau examen citologic din produse patologice(secreţie col uterin, lichid pleural, lichid de ascită, puncţieaspirativă din tumoare, aspirat bronşic, etc.)

În situaţii dificile este necesară efectuarea unor investigaţii suplimentare pentru precizare de diagnostic sau pentru obţinerea unor elemente de histoprognostic efectuate dinfragmentul de tumoră: imunohistochimie(dozarea receptorilor hormonali şi a receptoruluiHER2 la tumorile maligne mamare, etc), imunofluorescenţă, radioimunologie, analize decitogenetică, genetică moleculară, etc.

MARKERII TUMORALI

Tipuri de markeri tumorali:

7



1. markeri de pe suprafaţa celulelor maligne- Clusters of differentiationantigenes( CD) utile pentru diagnosticul hemopatiilor maligne;

2. markeri genetici utili în cazul pacienţilor cu cancere cu predispoziţieereditară( BRCA-1, gena retinoblastomului) sau pentru identificareaunor factori de prognostic( Cromozomul Philadelphia în LMC,

sindroame mielodisplazice);3. markeri tumorali serici sau identificaţi în alte fluide( vezi tabelul demai jos).

Marker tumoral seric Valoaremaximănormală

Tipul de cancer

Alfa-fetoproteina 25 μ/L Testicular, hepatomBeta-HCG 1 ng/ml Testicular, boală trofoblasticăBeta 2 microglobulina 2 μg/ml Mielom multiplu, limfomCalcitonina 0,1 ng/ml Carcinom medular tiroidianTireoglobulina 10 ng/ml Cancer tiroidianCA15-3 25 U/ml Cancer mamar, ovarian, prostatic,

pulmonar CA19,9 37 U/ml Cancer de pancreas, gastrointestinalCA125 35 U/ml Cancer ovarianACE(antigen carcinoembrionar)

5 ng/ml Cancer colorectal, mamar, pulmonar cu celule mici

PSA(antigen specific prostatic)

2-4 ng/ml Cancer de prostată

Markeri tumorali serici sunt substanţe eliberate de tumoare sau de organism carăspuns la prezenţa ţesutului malign, având rol în diagnosticul şi în monitorizareatratamentului afecţiunilor maligne.Markerii tumorali serici sunt de obicei crescuţi la momentul diagnosticului, în recidivele şireluările de evoluţie ale bolii maligne. Sub tratament oncologic eficient valoarea serică aacestora scade. Sunt de două tipuri în funcţie de cine îi eliberează:

A. Markerii tumorali produşi de organism, reactanţii de fază acută, sunt lipsiţi despecificitate deoarece cresc şi în procesele inflamatorii(alfa 1, 2 globulina,fibrinogen, etc).

B. Markerii tumorali eliberaţi de tumoare în funcţie de utilitatea lor în practicaoncologică se pot împărţi în două categorii:

a) Markeri tumorali utili în diagnosticul, în monitorizarea tratamentului şievoluţiei bolilor maligne sunt:

- alfafetoproteina- hepatom, cancer testicular - beta HCG- coriocarcinom, cancer testicular - tireoglobulina- cancer tiroidian papilar, folicular; calcitonina-

cancer tiroidian medular - PSA(antigen specific prostatic), PAP(fosfataza acidă

prostatică)- cancer de prostată- CA125- cancer ovarian- CA19,9- cancer pancreatic

b) Markeri tumorali utili în special în monitorizarea tratamentului,recidivelor sau metastazelor:

8



- CA15,3 şi ACE(antigen carcinoembrionar)- cancer mamar - ACE, CA19,9- cancer colon- Beta 2 microglobulina- mielom, limfom malign- FAL(fosfataza alcalină), GGT(gama glutamil transpeptidaza)- metastaze hepatice- FAL, hipercalcemie- metastaze osoase

Markerii serici pot fi:1. Proteine oncofetale secretate în cursul vieţii embrionare, ulterior, la

adult sunt sintetizate de tumorile maligne- Alfaproteina creşte în : cancer hepatocelular, femeile

gravide datorită producţiei la nivel hepatic fetal,cancer testicular nonseminomatos, afecţiuni hepatice

benigne( hepatită, ciroză, citoliză hepatică)- ACE este util în monitorizarea pacienţilor cu cancer

mamar, colon, cancer pulmonar cu celule mici, dar poate fi crescut şi în alte afecţiuni endoteliale

maligne. Are rol prognostic negativ la cei cu cancer de colon dacă valoare preoperator este crescută.Valori crescute, dar mai mici de 10 ng/ml, sunt

prezente la fumători, la cei cu bronhopneumopatieobstructivă, boli intestinale inflamatorii sauulcerative, hepatite, ciroze, insuficienţă renală şi

boală fibrochistică mamară.2. Hormoni:

- Beta HCG( gonadotropina corionică umană) este produsă de sinciţiotrofoblastul placentar la femeilegravide şi la cele cu boală trofoblastică, iar la

bărbaţii nu creşte decât în prezenţa unui cancer testicular.

- Calcitonina creşte în cancerul medular tiroidian şineoplazia endocrină multiplă tip 2( MEN2), dar

poate şi în late afecţiuni benigne.3. Enzime:

- PSA(antigen specific prostatic) creşte în cancerul de prostată fiind util pentru diagnostic şi monitorizarearecidivelor şi metastazelor, chiar la volume mici aleacestora. Poate creşte şi în cazul unei hipertrofii

benigne de prostată, prostatitelor, după manevreleterapeutice sau diagnostice ale prostatei( endoscopie, biopsie). Nu este util în screenig decât la bărbaţii lacare DRE( examinarea digitală rectală) este suspectă.

- PAP( fosfataza acidă prostatică) este crescut la ceicu boală metastatică în 70-80% din cazuri, iar 10%din aceştia au valori normale ale PSA.

- LDH( lacticodehidrogenaza) eate utilă în cazultumorilor testiculare nonseminomatoase, alimfoamelor cu grad înalt de malignitate, la carenivelul seric este corelat direct cu agresivitatea bolii

şi răspunsul la tratament.4. Antigene canceroase(CA):

9



- CA125 este util pentru monitorizarea pacientelor cunoscute cu cancer ovarian când nivelul seric secorelează cu extensia bolii, răspunsul la tratament şirecurenţa. Nu poate fi utilizat ca metodă descreening, o valoare crescută a sa poate apare în

cazul unor alte cancere epiteliale la femei, limfoame, boli hepatice, inflamaţii, tumori benigne ovariene,sarcină şi chiar femei sănătoase.

- CA15,3 este crescut la pacienţii cu cancer mamar,ovarian, prostatic, pulmonar. Pentru cancerul mamar este util în monitorizarea evoluţiei boliinemăsurabile.

- Ca19,9 este crescut în cancerele gastrointestinale.Este util în diagnosticul şi monitorizarea cancerului

pancreatic.

5. Proteine:- Beta 2 microglobulina este utilă în aprecierea

prognosticului, răspunsului la tratament în cazulmielomului multiplu, limfoamelor.

- Paraproteinele utile pentru diagnosticul limfoamelor şi mielomului.

- Feritina serică se corelează cu extensia bolii în cazulhepatoamelor.

- Tireoglobulina apare crescută la cei cu cancer tiroidian folicular, papilar, dar poate creşte şi la ceicu cancer mamar sau pulmonar. Tireoglobulina estenecesară pentru aprecierea rezidiului tumoral

postoperator şi a metastazelor.

BILANŢUL PRETERAPEUTIC După stabilirea diagnosticului de cancer sunt necesare efectuarea unor investigaţii care

să permită stabilirea extensiei reale a bolii, aprecierea agresivităţii bolii ţi a reactivităţii bolnavului la boală.

1. Stabilirea extensiei reale a bolii , atât cea loco-regională cât şi cea la distanţă, trebuie precizată, deoarece tratamentul oncologic depinde în cea mai mare măsură de acest lucru. Aprecierea extensiei locoregionale constă în precizarea localizării, a dimensiunilor

tumorii, relaţia cu structurile învecinate, afectarea ganglionilor locoregionali. Se realizează prin examen clinic complet şi investigaţii paraclinice. Nu întotdeauna se pot preciza toateaspectele utile stabilirii extensiei bolii.

Extensia hematogenă la distanţă are ca expresie identificarea metastazelor. Localizareaacestora variază în funcţie de localizarea tumorii primare:

a. Metastazele pulmonare pot apare în toate localizările de cancer; b. Metastazele hepatice sunt prezente în cancerele: digestive, pulmonar, mamar,

sarcoame, renal, melanom malign, tiroidian;

c. Metastazele cerebrale prezente în cancerele: pulmonar, melanoame, mamar,testicular:

10



d. Metastazele osoase prezente mai ales în cancerele: mamar, prostatic, renal, pulmonar, tiroidian;

e. Metastazele suprarenale prezente în cancerul pulmonar;f. Metastazele ovariene prezente în cancerul de colon, mamar.

2. Aprecierea agresivităţii bolii se stabileşte pe baza următoarelor date, fiind deosebit deutilă la stabilirea tipului de tratament( de exemplu schema de tratament chimioterapic sauschimbarea schemei de chimioterapie la evoluţia bolii):

a) Date de anamneză privitoare creşterea tumorii, adenopatiilor superficiale şi apariţiei demetastaze superficiale(cutanate, subcutanate)

b) Identificare semnelor de inflamaţie locale în evoluţia boliic) Măsurarea markerilor tumorali(valoarea iniţială, în evoluţie sub tratament sau

monitorizarea după tratament a eventualelor recidive, metastaze)3. Reactivitatea pacientului neoplazic se cuantifică prin indicele de performanţă , astfel

încât pacienţii care nu prezintă un indice corespunzător( de exemplu indice ECOG în funcţie= 0-2) sunt contraindicaţi tratamentului oncologic specific( de exemplu chimioradioterapia

nu se poate efectua pacienţilor cu un indice de performanţă ECOG peste 3).În cazul unui cancer pulmonar, de exemplu, urmărirea doar a curbei ponderale este

suficientă pentru aprecierea reactivităţii pacientului, scăderea peste 10% din greutateaanterioară are prognostic rezervat.

Cuantificarea statusul de performanţă se realizează de recomandările lui Karnofsky,WHO sau ECOG astfel:Criterii WHO, ECOG GRAD Criteriu Karnofsky IndiceActivitate fizică normală, asimptomatic 0 Activitate normală,

asimptomatic, fără evidenţe de boală

100%

Simptomatic, uşoară scădere aactivităţii fizice, dar capabil sădesfăşoare munca casnică zilnică,tratament în ambulatoriu

1 Semne minore de boală, activitatenormală 90%

Semne şi simptome de boală laefort fizic, activitatea normalăeste redusă

80%

Incapabil să muncească, majoritateaactivităţii casnice o poate efectua,necesită ocazional asistenţă, repaus la

pat sub 50% din zi

2 Incapabil de muncă, se poateîngrijii singur

70%

Necesită asistenţă ocazional, dar capabil să-şi satisfacă nevoile personale

60%

Incapabil să se autoîngrijească, necesităasistenţă continuă sau spitalizare,evoluţie rapidă a bolii, repaus la pat

peste 50% din zi

3 Necesită asistenţă medicalăfrecvent şi îngrijire la domiciliu

50%

Neajutorat, necesită asistenţămedicală specială

40%

Imobilizat complet la pat, îngrijiremedicală permanentă specializată

4 Neajutorat, se indică spitalizarea,tratament de susţineremedicamentos permanent,decesul nu e iminent

30%

11



Foarte bolnav, evoluţie nefastă 20%muribund 10%deces 0

CLASIFICAREA ŞI STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE Pentru a exista un limbaj comun internaţional referitor la boala malignă, vis-a-vis de

indicaţia terapeutică, răspunsul la tratament, evoluţie, prognostic al boli se utilizează ostadializare folosind sistemul TNM.

Stadializarea clinică se face după sistemul TNM, care descrie boala în treicompartimente: T- tumora primară, N- adenopatia locoregională, M- metastaze.

Stadializarea histopatologică (pTNM) se face după realizarea intervenţieichirurgicale, fiind mai exactă decât cea clinică în cazul tumorilor care se pretează la ambelemetode de stadializare.

Stadializarea clinică sau poschirurgicală nu se modifică pe parcursul bolii, indiferent de evoluţia următoare a bolii.

Stadializarea obligă la un minim de investigaţii obligatorii, fără de care aprecierea

corectă a extensiei tumorale nu este posibilă.

Tumora primară se apreciază în funcţie de dimensiuni pentru tumorile măsurabile, înfuncţie de invazia în peretele organelor cavitare şi extinderea la ţesuturilor învecinate.

.T TUMORA PRIMARĂTis Tumoare malignă in situT0 Fără evidenţa tumorii primareT1,T2, T3, T4 Dimensiune crescândă a tumorii sau profunzimea invaziei în cazul

organelor cavitare, extindere la ţesuturile din jur Tx Cerinţele minime de apreciere a tumorii nu sunt îndeplinite

Adenopatia locoregională se apreciază în funcţie de numărul de ggl., mobilitate,localizare.N GGL. LIMFATICI LOCOREGIONALI

N0 Nu sunt implicaţi ggl. locoregionali N1, N2, N3 Există date ptr. implicarea ganglionară Nx Nu sunt îndeplinite condiţiile minime de diagnostic

Metastazele sunt apreciate în funcţie de prezenţa lor, numărul, localizarea lor

M METASTAZEM0 Nu sunt metastaze la distanţăM1 Prezenţa de metastazeMx NU sunt date suficiente ptr. prezenţa sau nu de metastaze

Se foloseşte prefixul y pentru cazurile tratate anterior, prefixul r pentru recidive.Prezenţa sau absenţa reziduului tumoral după chirurgie se exprimă prin simbolul R:

R0- fără reziduu tumoral, R1- reziduu microscopic, R2- reziduu macroscopic, Rx- reziduutumoral nu poate fi precizat.

Există patru stadii: stadiul 0 corespunde carcinomului in situ-Tis, iar stadiul IV se

identifică cu prezenţa de metastaze:Stadiul 0: este reprezentat de tumora intraepitelială( TisN0M0).Stadiul I: defineşte neoplasmul localizat la locul de origine( T1N0M0).

12



Stadiul II: tumora are dimensiuni mai mari sau sunt prezente metastaze în ganglioniilimfatici juxtatumorali( T2N0M0, T1N1M0).Stadiul III: indică o extensie locală mare şi prezenţa de metastaze în ganglioniiregionali(T3-4N2-3M0).Stadiul IV: sunt prezente metastaze la distanţă de tumora primitivă( orice T,N,M1).

Gradingul histologic este implicat în stadializare (sarcoamele de părţi moi deexemplu), în aprecierea prognosticului bolii şi a indicaţiei terapeutice.G GRADING HISTOPATOLOGICG1 Bine diferenţiatG2 Moderat diferenţiatG3 Slab diferenţiatG4 NediferenţiatGx Gradingul nu poate fi precizat

13

oncologie-5

Documents