oncologie tot

71
STADIALIZAREA TNM DEFINITIE  Sistemul TNM reprezinta expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice si se bazeaza pe definirea a 3 componente:  T   extensia tumorii primare;  N  absenTa sau prezenTa invaziei ganglionilor limfatici regionali;  M   absenTa sau prezenTa metastazelor la distanTa. GENERALITATI  Realizata de AJCC  The American Joint Committee on Cancer.  Identica cu cea data de UICC  International Union Against Cancer.  Clasificarea TNM se bazeaza pe premisa ca neoplasmele cu aceeasi localizare anatomica si aceeasi histologie au acelasi model de crestere si acelasi prognostic.  In viitor  se vor include in clasificarea cancerelor markerii biologici si mutaTiile genetice; in prezent acestea sunt considerate elemente adiTionale (suplimentare) si nu in mod necesar componente ale stadializarii TNM. OBIECTIVELE STADIALIZARII TNM  Selectarea tratamentului adecvat (primar si adjuvant).  Estimarea prognosticulu i.  Evaluarea raspunsului la tratament.  Faciliteaza schimburile de informaTii intre diverse centre de tratament.  ContribuTie in cercetarea neoplaziilor umane. REGULI GENERALE DE CLASIFICARE  Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM.  In cazul in care nu exista biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializata, dar trebuie analizata separat si nu trebuie inclusa in analizele statistice de supravietuire.  Se descriu 4 clasificari:  Clinica  cTNM / TNM  Patologica  pTNM  In cazul recidivei  rTNM  La autopsie - aTNM CLASIFICAREA CLINICA  cTNM / TNM  Se bazeaza pe date obTinute inaintea inceperii tratamentului.  Nu se limiteaza la examenul clinic; utilizeaza si metode paraclinice (ex. imagistica, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicala).  Stadiul clinic se desemneaza inaintea inceperii oricarui tatament specific si nu se va modifica ulterior.  Este esenTial in selectarea si evaluarea terapiei primare.  Se incheie daca se decide sa nu se efectueze nici un tratament. CLASIFICAREA PATOLOGICA - pTNM  Utilizeaza informaTii obTinute inainte de tratament si suplimentate sau modificate de datele achiziTionate in timpul intervenTiei chirurgica le si in mod deosebit de informaTiile date de examinarea histopatolog ica.  Furnizeaza informaTii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.  Extensia patologica a tumorii primare (pT) necesita o rezecTie larga, astfel incat sa poata fi apreciata cea mai mare categorie de pT.  O evaluare completa si adecvata a extensiei in ganglionii limfatici regionali (pN)   necesita inlaturarea unui numar suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. ExepTie   tehnica ganglionului santinela.  Daca analiza histopatologica a ganglionilor excizaTi nu deceleaza invazie neoplazica, dar numarul ganglionilor este mai mic decat cel sugerat util pentru disecTia ganglionara (pentru fiecare localizare in parte)  se considera a fi pN0.  Celulele tumorale izolate (ITC  isolated tumor cells)   sunt celule singure sau conglomerate de cateva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.  PrezenTa ITC in ganglionii limfatici regionali sau la distanTa  clasificata ca pN0, respectiv pM0.

Upload: anda-madalina-zaharia

Post on 04-Apr-2018

278 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 1/71

DIALIZAREA TNM 

INITIE 

  Sistemul TNM reprezinta expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice si se bazeaza pe

definirea a 3 componente:

  T  – extensia tumorii primare;

  N – absenTa sau prezenTa invaziei ganglionilor limfatici regionali;

  M  – absenTa sau prezenTa metastazelor la distanTa.

NERALITATI 

  Realizata de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.

  Identica cu cea data de UICC – International Union Against Cancer.  Clasificarea TNM se bazeaza pe premisa ca neoplasmele cu aceeasi localizare anatomica si

aceeasi histologie au acelasi model de crestere si acelasi prognostic.

  In viitor – se vor include in clasificarea cancerelor markerii biologici si mutaTiile genetice; in

prezent acestea sunt considerate elemente adiTionale (suplimentare) si nu in mod necesar

componente ale stadializarii TNM.

ECTIVELE STADIALIZARII TNM 

Selectarea tratamentului adecvat (primar si adjuvant).

Estimarea prognosticului.

Evaluarea raspunsului la tratament.

Faciliteaza schimburile de informaTii intre diverse centre de tratament.

ContribuTie in cercetarea neoplaziilor umane.GULI GENERALE DE CLASIFICARE 

Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM.

In cazul in care nu exista biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializata, dar trebuie analizata

separat si nu trebuie inclusa in analizele statistice de supravietuire.

Se descriu 4 clasificari:

  Clinica – cTNM / TNM

  Patologica – pTNM

  In cazul recidivei – rTNM

  La autopsie - aTNMSIFICAREA CLINICA – cTNM / TNM 

Se bazeaza pe date obTinute inaintea inceperii tratamentului.

Nu se limiteaza la examenul clinic; utilizeaza si metode paraclinice (ex. imagistica, endoscopie,

biopsie, explorare chirurgicala).

Stadiul clinic se desemneaza inaintea inceperii oricarui tatament specific si nu se va modifica

ulterior.

Este esenTial in selectarea si evaluarea terapiei primare.

Se incheie daca se decide sa nu se efectueze nici un tratament.

SIFICAREA PATOLOGICA - pTNM 

Utilizeaza informaTii obTinute inainte de tratament si suplimentate sau modificate de datele

achiziTionate in timpul intervenTiei chirurgicale si in mod deosebit de informaTiile date de

examinarea histopatologica.

Furnizeaza informaTii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.Extensia patologica a tumorii primare (pT) necesita o rezecTie larga, astfel incat sa poata fi

apreciata cea mai mare categorie de pT.

O evaluare completa si adecvata a extensiei in ganglionii limfatici regionali (pN)  – necesita

inlaturarea unui numar suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de

pN. ExepTie  – tehnica ganglionului santinela.

Daca analiza histopatologica a ganglionilor excizaTi nu deceleaza invazie neoplazica, dar

numarul ganglionilor este mai mic decat cel sugerat util pentru disecTia ganglionara (pentru

fiecare localizare in parte) – se considera a fi pN0.

Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells)  – sunt celule singure sau conglomerate

de cateva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.

PrezenTa ITC in ganglionii limfatici regionali sau la distanTa – clasificata ca pN0, respectiv

pM0.

Page 2: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 2/71

Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-

morfologice (ex. flow-citometria, PCR) –  pN0, pM0.

Aceste cazuri trebuie analizate separat si trebuie sa aiba reguli speciale de inregistrare in funcTie

de localizarea anatomica.

Clasificarea patologica a metastazelor la distanTa poate fi clinica sau patologica, cand

categoria de T si/sau N intruneste criteriile pentru stadializarea patologica.

SIFICAREA IN CAZUL RECIDIVEI - rTNM 

Realizata atunci cand e necesara continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumora care a

recidivat dupa o perioada libera de boala.

Biopsia de confirmare a recurenTei este utila, in masura in care este clinic posibila, dar nu

indispensabila.SIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM 

Se realizeaza dupa moartea pacientului, in situaTia in care neoplazia nu era evidenta inaintea

morTii.

Cuprinde toate informaTiile patologice obTinute la momentul morTii.

INIREA T, N, M

MORA PRIMARA - T 

Tx  – tumora primara nu poate fi evaluata.T0  – fara evidenTa tumorii primare.

Tis  – carcinom in situ.

T1,2,3,4  – cresterea marimii si/sau invaziei locale a tumorii primare.

NGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaTi

N0  – fara invazie in ganglionii regionali.

N1,2,3 – afectarea progresiva a ganglionilor limfatici.

– extensia directa a tumorii primare intr-un ganglion limfatic – este clasificata ca metastaza

atica.

- invazia neoplazica a oricarui alt ganglion limfatic decat cei regionali – se considera metastaza la

nTa.

TASTAZE LA DISTANTA - M 

Mx – metastazele la distanTa nu pot fi evaluate

M0 – fara metastaze la distanTa.

M1 – cu metastaze la distanTa.

– pentru stadializarea patologica – daca s-a obTinut suficienttesut pentru a evalua cea mai mareorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).

goria M1 este ulterior specificata in funcTie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM,

R, PLE, ADR, SKI, OTH.

UL HISTOPATOLOGIC 

Reprezinta o descriere calitativa a tumorii in funcTie detesutul normal sau tipul celular cu care

se aseamana cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.).

In general – utila – clasificarea histologica a tumorilor realizata de WHO (World Health

Organisation).

ADUL HISTOLOGIC 

Este o apreciere calitativa a gradului de diferenTiere a tumoriiexprimata ca fiind proporTia

in care o tumora seamana cutesutul normal de origine.

Este exprimat numeric –  G1 → G4 (G1 – bine diferenTiat, G4 – nediferenTiat).

Utilizat si in cazul altor parametrii predictori legaTi detesut – gradul nuclear, indicele mitotic.

Gx – gradul de diferenTiere nu poate fi apreciat.G1  – bine diferenTiat.

Page 3: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 3/71

G2 – moderat diferenTiat.

G3  – slab diferenTiat.

G4  – nediferenTiat.

Sisteme de gradare histologica care sa includa gradul nuclear celular si activitatea mitotica  –  in curs de evaluare.

Daca intr-o tumora exista mai multe grade de diferenTiere –  cel mai puTin diferenTiat este

considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.NU se aplica pentru:

  carcinoamele tiroidiene

  carcinoamele pleoapei

  retinoblastoame

  tumori testiculare maligne  melanoame cutanate.

Unele tipuri histopatologice – prin definiTie G4:

  carcinoame cu celula mica (indiferent de localizare)

  carcinom bronhopulmonar cu celula mare

  sarcom Ewing

  rabdomiosarcoame aletesuturilor moi.

MENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM 

  Sufixul m

  Prefixele y, r, a

  Invazia vasculara limfatica (L)

  Invazia venoasa (V)

  Tumora reziduala (R)

xul m:

Indica prezenTa de tumori multiple primare intr-un singur organ.

Este notat intre paranteze –  T(m)NM  – ex. T2(m) sau T2(5).In cazul tumorilor multiple, simultane intr-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T 

este cea selectata pentru clasificare si stadializare.

Tumori simultane bilaterale in organe pereche  – se clasifica separat ca tumori independente 

in organe diferite.

In unele situaTii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) –  multiplicitatea este un criteriu de

clasificare T.

ixul y

Indica acele situaTii in care clasificarea s-a realizat in timpul sau dupa un tratament multimodal

specific iniTial.

Se adauga prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM.

Reprezinta extensia tumorii la momentul examinarii.

NU este o estimare a extensiei bolii inaintea inceperii tratamentului.

ixul r

Indica o tumora recurenta, dupa un interval liber de boala.

Se prescurteaza rTNM.

ixul a

Se foloseste atunci cand stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.

zia vasculara limfatica (L)

Lx – invazia vasculara limfatica nu poate fi apreciata.

L0 – fara invazie vasculara limfatica.

L1  – cu invazie vasculara limfatica.

zia venoasa (V):

Vx – invazia venoasa nu poate fi apreciata

V0 – fara invazie venoasa

V1  – cu invazie venoasa microscopica

V2  – cu invazie venoasa macroscopica.

ora reziduala (R):

Indica prezenTa sau absenTa tumorii reziduale dupa terminarea tratamentului.

Page 4: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 4/71

Reflecta efectele tratamentului.InfluenTeaza modalitatea terapeutica ulterioara aleasa.

Este un puternic factor prognostic.

  Rx – prezenTa tumorii reziduale nu poate fi apreciata.

  R0 – fara tumora reziduala.

  R1 – tumora reziduala microscopica.

  R2  – tumora reziduala macroscopica.

UPAREA PE STADII 

Dupa stabilirea categoriilor cT, cN, cM si/sau pT, pN, pM – acestea pot fi grupate in stadii.

Atat clasificarea TNM, cat si stadiul odata stabilite, nu se modifica.

Stadiile adoptate – sunt pe cat posibil omogene in ceea ce priveste supravieTuirea.Daca exista dubiu in ceea ce priveste categoria de T, N sau M – se ia in considerare categoria

cea mai mica (mai puTin avansata); acelasi principiu se aplica si pentru gruparea pe stadii.

ExcepTie – CIS (carcinom in situ) – prin definiTie el nu invadeaza nici o structura a organului

care sa permita celulelor neoplazice sa disemineze in ganglionii limfatici regionali sau la

distanTa – se noteaza pTis cN0 cM0 – stadiul 0.

STADII TNM 

Categoriile TNM si stadiile pot fi divizate in subseturi in scop de cercetare, atata timp cat

definiTiile iniTiale nu s-au modificat.

Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi imparTita in subgrupuri pentru studiere – daca sunt

validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.

MPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL 

Clasificarea clinica  – se bazeaza pe: istoric, examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru

evidenTierea metastazelor la distanTa – investigaTii suplimentare: radiografie pulmonara, CTabdominal, ecografie abdominala, PET.

Clasificarea patologica  – dupa intervenTia chirurgicala si analiza anatomopatologica a piesei

rezecate.

goria T:

Tx – tumora primara nu poate fi evaluata.

T0  – fara evidenTa tumorii primare.

Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria.

T1 – tumora invadeaza submucoasa.

T2 – tumora invadeaza musculara proprie.T3 – tumora invadeaza subseroasa sautesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de

peritoneu.

T4  – tumora invadeaza direct alte organe sau structuri si/sau perforeaza peritoneul visceral.

goria N:

Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciata.

N0 – fara afectarea ganglionilor limfatici regionali.

N1  – metastaze in 1-3 ggl. limfatici regionali.

N2  – metastaze in ≥4 ggl. limfatici regionali. 

goria M:

Mx – metastazele la distanTa nu pot fi evaluate

M0  – fara metastaze la distanTa.M1  – cu metastaze la distanTa.

ificare pe stadii:

u 0 – Tis N0 M0

ul I – T1 N0 M0

T2 N0 M0

ul IIA – T3 N0 M0

ul IIB – T4 N0 M0

Page 5: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 5/71

ul IIIA – T1-T2 N1 M0

ul IIIB – T3-T4 N1 M0

ul IIIC – oriceT N2 M0

ul IV – oriceToriceN M1

l histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplica sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor

noide):

Adenocarcinom in situ

AdenocarcinomCarcinom medular

Carcinom mucinos (tipul coloid)

Carcinom cu celule in inel de pecete

Carcinom epidermoid

Carcinom adenoscuamos

Carcinom cu celula mica

Carcinom nediferenTiat.

dul histologic:

Gx  – gradul de diferenTiere nu poate fi apreciat.

G1  – bine diferenTiat.

G2  – moderat diferenTiat.

G3  – slab diferenTiat.

G4  – nediferenTiat.

ora reziduala:

R0  – rezecTie completa, margini negative, fara tumora reziduala dupa rezecTie.

R1  – rezecTie incompleta, margini pozitive, tumora microscopica reziduala dupa rezecTia

tumorii macroscopice.

R2  – rezecTie incompleta, margini pozitive sau tumora reziduala macroscopica dupa rezecTie.

NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA 

RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

din cele mai vechi forme de ingrijire medicala

nii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-

ionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.

RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

MSrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.

ntolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.

pul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia

RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

ulticer in faze avansate

le boli neurologice

A

uficiente de organ

atrie

RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

pii

cer

formatii congenitale

rofii neuromusculare progresive

uficiente de organA

Page 6: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 6/71

oza chistica

RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

narea suferintei fizice, psihice si spirituale.aturarea durerii.

bunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.

ortul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.

NCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA

tament paliativ- cat mai devreme

udini

rijiri

ientul in centrul atentiei

itatea vietii

milia ca unitate de ingrijire

teneriat in ingrijire

rijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua

NCIPII

entul in centrul atentiei

ect individual pentru fiecare pacient

ideratii culturale, etniceectarea dorintei pacientului

ijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste

tatea vietiifactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ

libru intre asteptari si realitate

REREA

– 40% la pacientii cu cancer la diagnostic

– 85% la cei cu boala avansata

ul din cele mai frecvente si de temut simptome

finitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale

escrisa in astfel de termeni.

e prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”. 

rere totala 

ptome fizice +hologic-emotionale +

al +

ural +

itual.

erea in cancerogie (1) 

azie tumorala (70%)

azie osoasa

tructii de organ sau ducte

eratii ale mucoaselor

tructie sau invazie vasculara

azie sau compresie neurala

erea in cancerogie (2) 

ociata tratamentului (20%)

ceduri de diagnostic si stadializare

rurgie

ioterapie (mucozita, enterita, nevrita)

mioterapie (mucozita, nevrita)

droame datorate cancerului (<10%)

ilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)

egate de boala sau tratament (<10%)

erea in cancercter temporal Acuta Cronica

Page 7: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 7/71

ut bine definit insidios

a determinabila indeterminabila

agement tratament preventie

inistrare parenterala oral/transdermal

te adverse acceptabile inacceptabile

erea in cancer

opatologie 

rere nociceptiva: excitarea nociceptorilor

ere somatica

ere viscerala

rere neuropatica: lezarea tesutului nervos

REREA

uare

arsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

ca este cauzata de cancer sau de o alta patologie

nstituie un sindrom neoplazic specific

e nociceptiva, neuropatica sau mixta

e sau nu insotita de elemente de suferinta psihologicae impact negativ asupra apartinatorilor

ncipii de evaluare:

ientul trebuie crezut intotdeauna

a sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat

buie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa

ente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau

uri, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic

amneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

tori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate

acteristica durerii, cum e resimtita

dierea

veritatea, intensitatea

riatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

erea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre

av nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala,

faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).

valuarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca

mentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

REREA

uare

4 = durere usoara

7 = durere medie

10 = durere severa

REREA

cipii de abordare

n multidisciplinar (durerea totala)

ament adecvat stadiului bolii

secventa in tratament

e modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente

e, fizioterapie, psihoterapie)

amentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile

Page 8: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 8/71

ective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si inul miscarii, al activitatii)

valuare frecventa

erea nociceptiva

ament 

ologic

rurgie

ioterapie

mioterapie

mptomatic

erea nociceptivaament simptomatic 

dicamentos:

algetic

uvante analgetice (coanalgetice)

hnici neurodistructive

ioterapie/ relaxare

REREA

cipii de tratament

os de cate ori este posibil

tervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei

riiectand scara OMS

e individualizate, adecvatetentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor – break trough)

ema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor

rse probabile

REREA

a OMS de terapia durerii 

pta I  – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante

pta II  – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid

r: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante

pta III  – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina,morfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

erea nociceptiva

getice 

n-opioide:

acetamol

d acetil-salicilic

oide minore:

eina

madol

oide majore:

rfina

hadona

tanyl

erea nociceptiva

te adverse opioizi

cventestipatia

ata si varsaturile

area si ameteala

azionale rom confuzional

clonii

ostomaci biliare

Page 9: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 9/71

ntie acuta de urinaspiratii

it

resie respiratorie.

erea nociceptiva

te adverse opioizi

egii de reducere a efectelor adverse:

raveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv

area efectelor secundare

imbarea cu alt opioid

ucerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

erea nociceptivate adverse opioizi

endenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui

gonist.

nic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,

ara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la

nistrarea unui antagonist.

apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.

erea nociceptiva

te adverse opioizi

pendenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorintantrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si

portamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata,

area lui in ciuda unor efecte negative.

erea nociceptiva

te adverse opioizi

eranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor

u obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii.

e fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

erea nociceptiva

oide majore 

ri:

presia respiratorie

dictie

eranta

arte

erea nociceptiva

analgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite

tii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sauu reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.

erea nociceptiva Coanalgezice

idepresive,

iconvulsivante,

ticosteroizi,

stezice locale,

axante musculare,

roleptice,

hostimulante,

ibiotice,

lgezice topice,

osfonati, etc.

erea nociceptivaicosteroizi 

Page 10: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 10/71

une:barea prostaglandinelor (edem)

catii:

rologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa

astaze osoase

mpresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale

ltrarea tesuturilor moitructii vasculare: sindrom de vena cava

erea nociceptiva

icosteroizi

camente:amethazona

ilprednisolon

cte adverse:

erale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara

trointestinale: sangerari

abolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism

ctii: candidoza orala

matologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa

hologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

erea nociceptiva

S

une:barea sintezei de prostaglandine

atii:

ere osoasa si de parti moi

ra de boalacamente:

bitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami

bitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

te adverse: 

trointestinale:

tii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni

mostaza:bita functiilor plachetare

ale:

ntie de fluide, insuficienta renala, nefrita

ersensitivitate:

tii alergice

anate:

h

matologice:

mbocitopenia, agranulocitoza, aplazie

erea nociceptivaci neurodistructive

c neurolitic:

feric

xduva

ebral

rerea neuropatica 

opatologie umularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati

Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii

presia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati

Sensibilitate la catecolaminele circulante

Page 11: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 11/71

pertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibareaonilor descendenti inhibitori

nzatie de durere in loc de atingere

erea neuropatica 

ament 

ologic

rurgie

ioterapie

mioterapie

mptomatic

erea neuropatica ament simptomatic

algetice

analgetice:

iconvulsante

idepresive triciclice

bilizatori de membrane

erea neuropatica 

convulsante 

iune:

ba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala

catii:erea neuropatica cu caracter lancinat

dicamente:bamazepina

proat de sodiu

nazepam

apentin

erea neuropatica 

convulsante

cte adverse:

ata si varsaturi

arexie si confuzie

erea neuropatica 

depresive 

iune:

carea recaptarii serotoninei si noradrenalinei

icatii:

erea neuropatica cu caracter de arsura

dicamente:

idepresive triciclice: amitriptilina

erea neuropatica 

depresive

te adverse:

are, somnolenta

cte anticolinergice

otensiune ortostatica

eteli

xie

CURS Celula canceroasa, carcinogeneza

lula neoplazica

actori care determina cresterea tumorilor umane

volutia locala

Metastazareaarcinogeneza

Page 12: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 12/71

CELULA CANCEROASA (MALIGNA)

inea si selectia clonala 

utia celulelor stem (suse) din tesuturile organismului are in mod obisnuit 3 etape:

  Diferentierea la forme mature

  Autoreplicarea

  Moartea

rita unor mutatii genetice, din celulele suse rezulta celule cu forme si proprietati deosebite de cele

male = celule transformate, sau celule maligne. 

erele apar ca urmare a alterarilor functiilor de baza intr-o singura celula, care prin replicare da

re unui clon celular, clon malign = teorie monoclonala. Acestea sunt cele mai multe dintre cancere.

umite situatii cancerele pot apare din mai multe celule transformate simultan, care produc mai

e clonuri = policlonal; unii autori sustin ca acestea ar fi cancerele de natura virala.

DIFICARILE CELULEI MALIGNE IN RAPORT CU CELULA NORMALA

la canceroasa – caracteristici generale:

  Hipercromatism

  Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare

  Mai multe mitoze, indici mitotici anormali

  Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica

  Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii

  Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permiteselectia clonelor celor mai agresive)

  Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati

naturale si de a metastaza la distanta

RACTERISTICI SI MODIFICARI ALE CELULEI CANCEROASE 

ansformarea

terarea inhibitiei de contact

odificari ale membranelor celulare

odificari antigenice

odificari genice

odificari cromozomiale

odificari biochimiceRANSFORMAREA = Modificare fenotipica celulara obligatorie, transmisibila celulelor

endente (progeni), tradusa prin modificari morfologice si capacitatea de a produce noi tumori daca

ele respective sunt transplantate la un primitor singenic. 

LTERAREA INHIBITIEI DE CONTACT

  Alterarea inhibitiei de contact a miscarii  – celulele canceroase nu se opresc la contactul cu

alte celule si astfel nu mai au o orientare precisa si se suprapun.

  Alterarea inhibitiei de contact a diviziunii  – la celulele normale diviziunea se opreste cand se

ajunge la o anumita densitate celulara, la cele canceroase cresterea este nelimitata; Celulelenormale cresc numai in mediu solid, cele canceroase si in mediu lichid.

ODIFICARI ALE MEMBRANELOR CELULARE

erul considerat boala a membranelor celulare

  modificari functionale

  alterari ale permeabilitatii si transportului transmembranar

  alterarile jonctiunilor intercelulare

  alterarea sarcinilor electrice ale suprafetei celulare

  alterari ale enzimelor de suprafata

  alterari in compozitia membranelor

ODIFICARI ANTIGENICE

ancer poate declansa un raspuns imun, exprimand antigene:

Page 13: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 13/71

  Antigene specifice tumorale care nu se gasesc asociate pe celulele normale

  Antigene asociate tumorilor care se gasesc si pe celulele normale dar cu expresie redusa

  Antigene oncofetale, care in mod obisnuit se gasesc in viata embrionara, dupa nastereexprimarea lor fiind represata de anumite gene (alfafetoproteina, antigenul carcinoembrionic) 

  Antigene virale, cand in procesul de cancerizare intervin anumite virusuri

ODIFICARI GENICE

tipul malign este consecinta unei mutatii genetice (o gena normala, protooncogena, se transforma

o oncogena, care poate declansa transformarea maligna a celulelor suse)

le implicate intr-o susceptibilitate individuala crescuta pentru cancer se impart in trei categorii:

–   gene de reparare a ADN-ului

–   gene propriuzise ale cancerului –  oncogene

–   gene implicate in metabolismul carcinogenilor exogeni

ODIFICARI CROMOZOMIALE

lele somatice umane contin 46 cromozomi, adica 23 perechi, adica un numar diploid de cromozomi

Euploidia, adica prezenta unui numar multiplu de N (numarul de cromozomi ai unui gamet),

terizeaza celulele normale.

rdinile cromozomiale preced si predispun la aparitia unor forme specifice de cancer. Celula

eroasa poate prezenta

  Anomalii cromozomiale de numar si/sau

  Anomalii cromozomiale de structura

ODIFICARI BIOCHIMICE

rbarile biochimice vizeaza in proportii variabile metabolismul glucidelor, proteinelor si acizilor

eici si mai putin metabolismul lichidelor si lipidelor.

lele maligne au un metabolism glicolitic si anaerob (cresterea glicolizei este consecinta cresterii

diviziunii celulare).

a in celula canceroasa o rata crescuta a sintezei de proteine, de ADN si ARN.

DIFICARI MORFOLOGICE ALE CELULEI - Nucleul 

ificari de forma sunt totdeauna prezente

ificarile dimensiunii –   cariomegalia

malii de distributie a cromatinei (heterocromatina) si hipercromazia nuclearaificarile de numar

CLEOLUL 

ificari de forma  – cea mai sugestiva caracteristica a celulei canceroase, prezentandu-se sub

ctul neregularitatii;

ificari de dimensiuni  – dimensiuni crescute, corelat cu gradul de anaplazie si cu prognostic

vorabil

ificari de structura  – vacuolizarea centrala a nucleolului

ificari de numar  – numarul nucleolilor creste, corelat cu gradul de anaplazie si cu prognosticul

vorabil.MBRANA CELULARA 

nta unele neregularitati si uneori lipsuri, cu pierderea unor parti din citoplasma = fragilitate

ara.

OPLASMA 

ificari de dimensiuni – anizocitoza (polimorfism marcat).

ificari de forma

ificari functionale

  eliberarea unor produse: keratina, mucus, pigment melanic

  fagocitoza – inglobarea unei celule maligne in citoplasma alteia (canibalism celular) 

ificari biochimice  – sinteza sporita de proteine, intr-un ritm mai rapid; degradare proteica scazuta;ficari enzimatice ce intervin in procesul de invazie locala.

Page 14: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 14/71

ORTUL NUCLEU/CITOPLASMA 

lulele normale este un raport variabil dar permanent subunitar; in celulele canceroase acest raport

crescut, corelat cu gradul de anaplazie celulara.

OLUTIA NATURALA A CANCERULUI

neral comuna mai multor cancere

rminata de:

tori carcinogenici

ibilitati de aparare ale gazdei

itati morbide coexistente

ulele si tesutul de origine

tori imunologici

tori genetici

STEREA CELULARA NORMALA

terea celulelor poate fi:

Numerica (cand este in exces = hiperplazie)

In dimensiuni (cand este in exces = hipertrofie)

Combinarea celor doua

dult mediu ca varsta si greutate are aproximativ 105

celule. Numarul total de celule la maturitate este

ximativ constant.

lele din tractul intestinal, maduva osoasa, piele sunt inlocuite permanent

lele din musculatura neteda, tesutul conjunctiv, endoteliul capilar, parenchimul hepatic sufera un

es de inlocuire mai redus

chii striati si neuronii nu mai prolifereaza

LUL CELULAR fazele ciclului

de presinteza; durata variabila; se sintetizeaza ARN si enzime necesare sintezei ADN; sub actiunea

stimul (hormon sau factor de crestere) se trece de punctul de restrictie in faza S

e sinteza a ADN; dureaza 8-30 ore atat pentru celulele normale cat si pentru cele neoplazice

sinteza ADN se opreste dar sinteza de ARN si proteine continua; dureaza aproximativ o ora

faza de mitoza, dureaza 30-90 minute.

nu acumuleaza suficient pentru depasirea punctului de restrictie (carente in elemente nutritive

iale, privatie de ioni de calciu, inhibitia transcriptiei si/sau translatiei) ea nu se va mai replica. Se

adeaza elementele acumulate si ramane in afara ciclului celular, in faza G0 (dormanta); poatene in aceasta faza chiar zeci de ani; prin interventia unor stimuli pot reintra in ciclul celular

are populatie celulara cuprinde trei subpopulatii:

ule aflate in ciclul celular (in replicare sau reinnoire)

ule care ajung la diferentiere si maturitate si apoi mor

ule in compartimentul nonproliferativ G0, care pot reintra in ciclul celular

Ciclul celular este caracterizat prin timpul de dublare, bine reglat in celulele normale, variabil

ativ autonom in celulele canceroase (progene sau metastaze)

Timpul de dublare determina agresivitatea tumorii; cele cu Td foarte mic (12-24 ore) au evolutie

e rapida, unele reprezinta adevarate urgente oncologice; altele au Td lung (17 zile – sarcom Ewing,zile - adenocarcinoame colorectale)

Nu exista paralelism perfect intre Td si indicele de proliferare (exista pierderi celulare – unele

e mor fara a se divide, altele dau nastere la progene neviabile)

OLUTIA TEMPORALA A CANCERELOR

Initierea – determina modificari ireversibile in celulele normale, de obicei in celulele stem

Promotia – determina transformarea celului normale in celula maligna

Proliferarea (progresia) – da nastere unui anumit tip de cancer

Sumarea acestor procese reprezinta istoria naturala sau progresia biologica a cancerului

Faza preclinica  – perioada de latenta sau de inductie tumorala – au loc fenomene moleculare si

are intr-o ordine determinata; nu exista manifestari clinice si nici imagistice; 75% din durata deutie a cancerului.

Page 15: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 15/71

Faza clinica  – 25% din durata; cancer clinic manifest, ce poate fi detectat prin metode specifice.

Pana la carcinomul in situ (105 celule) este imposibila detectarea unor anomalii moleculare sau

are sugestive de cancer; sunt necesare aproximativ 30 dedublari

La 109

celule (1cm3)

pot apare simptome clinice si se poate evidentia imagistic.

Incepand de la 105

celule anumite cancere mai agresive pot produce micrometastaze

OLUTIA NATURALA A CANCERULUI - ETAPE

Cancerul este o afectiune multistadiala, in evolutia sa distingandu-se mai multe stadii de

oltare determinate de modificari genetice si epigenetice:

–   1 Initierea

–   2 Cresterea

–   3 Promotia (promovarea)–   4 Conversia (preschimbarea)

–   5 Propagarea

–   6 Progresia

Invazie

Metastazare

ITIEREA

iment pur genetic

atii care apar de obicei in celulele stem dupa expunere la un agent carcinogen incomplet (initiator):

chimic, viral

egula se modifica ADN-ul nuclear si modificarile sunt ireversibile

oduce rapid si este memorizata ca stare premaligna (se transmite celulelor fiice)autori considera ca ar putea fi reversibila prin repararea ADN (excizia si reinlocuirea nucleotidelor

ate)

cearca blocarea initierii cu ajutorul unor antiinitiatori

RESTEREA

putin studiata, informatii limitate

nsiune clonala selectiva a celulelor initiate, favorizata de agenti fizici, chimici, microbieni, virali

OMOTIA

e ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra celulei initiate

ntul promotor nu este carcinogen pentru celula neinitiata

un fenomen epigeneticica alterari ale expresiei genice, fara modificari ale ADN-ului, cu proliferarea celulelor initiate si

tarea clonala a acestora

motia nu este aditiva, poate fi reversibila

evolutie lunga, poate evolua in trepte

nde de doza prag a agentului promotor

ltatul este vizibil, transformarea celulei normale in celula maligna

ONVERSIA

matii limitate

esupune ca exista 10 – 1000 celule maligne care ar putea avea o evolutie reversibila; prin factori ce

e gazda (interni) evolueaza ireversibil spre un cancer manifest.

e poate detecta prin metode de analiza cantitativa sau calitativa

putin dependenta de factori externiOPAGAREA SAU DEZVOLTAREA

PA DE CARCINOM IN SITU

ste numarul de celule canceroase in tesutul de origine

orii externi au o influenta mica

conditionata de factori interni (ex. Hormonali – san, prostata)

ata variabila de la cateva luni la 5-10 ani

marul celulelor creste de la 103

la 105

semne sau simptome de boala

mora este avasculara, nu este depasita membrana bazalaulele tumorale se hranesc prin imbibitie si difuziune (tumora alba)

Page 16: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 16/71

05

celule sunt suficiente elemente pentru diagnosticul microscopic

OGRESIA

Modificari masurabile ale cariotipului, care concura la:

–   Dezvoltarea masei celulare neoplazice

–   Cresterea autonomiei celulare

–   Cresterea capacitatii invazive si de metastazare

Trecerea dintre etapa oculta si cea clinica

Intre carcinomul in situ si carcinomul clinic manifest exista faza de microcancer – cu diagnostic

rtitudine numai histologic (de la 105

la 109

celule)

Cuprinde:

–   Invazia locala–   metastazarea

AZIA LOCALA 

Depasirea de catre celulele maligne a mebranei bazale

Are loc multiplicarea celulelor maligne, infiltrarea si distrucTiatesutului normal, fenomene

ate extensiei locale din aproape in aproape (contiguitate) prin permeaTie si embolizare. Tumora

e inlocui organul in totalitate si se poate extinde intesuturile vecine prin acelasi mecanism.

oltarea locala depinde de: 

  Timpul de dublare caracteristic tumorii

  Agresivitatea celulara

  Capacitatea de aparare a gazdei

  Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule in repaus G0, celule in diviziune G1,

S, G2, M si celule care mor – datorita inegalitaTii de vascularizaTie).

ele invaziei locale 

Scaderea adezivitaTii celulelor maligne

Atasarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazala si degradarea acesteia

LocomoTia celulelor maligne

nteracTia dintre celulele maligne sitesutul gazda.

Dezvoltarea locala a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimuleaza neoangiogeneza

umorala.

plicaTii ale evoluTiei locale

ComplicaTii directe

moragia

strucTia

tulizare

mpresiune de vecinatate

ComplicaTii indirecte

ecTii

dificari de coagulabilitate

aneoplazii

TASTAZAREA

Procesul de raspandire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primara in alte compartimente

organe,tesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ la alt organautesut cu care nu este in raport anatomic.

Reprezinta migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare la distanTa unde se fizeaza si se

dezvolta pe cont propriu.

e ale metastazarii

Desprinderea celulelor maligne din masa tumorala primara

Patrunderea in vase sanguine sau/si limfatice

Vehicularea in torentul circulator

Oprirea in microcirculaTia organelor sau tesuturilor

Extravazarea din microcirculaTie

Page 17: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 17/71

Nidarea celulelor maligne intesutul sau organul respectiv

Dezvoltarea coloniilor de celule tumorale in noua locaTie

de metastazare

Calea vasculara

Calea limfatica

Calea peritoneala

Calea tubara

Calea bronhogena

Calea lichidului cefalo-rahidian

Extensia de-a lungul tecii nervilor si a radacinilor nervoase

mentul aparitiei metastazelor

Poate fi:

impul prezentei tumorii

pa indepartarea ei

De obicei metastazarea apare dupa o perioada de evoluTie locala, dupa ce tumora a ajuns la un

mit volum

Sunt situaTii cand apar precoce, incat constituie primul semn al uni cancer

Uneori tumora primara nu se poate determina nici la necropsie.

Dupa tratamentul local si regional al tumorii primare se admite ca exista o perioada critica de

ximativ 5 ani cand riscul de metastazare este maxim. De aici necesitatea controalelor periodice.

a minima reziduala

Sunt situaTii cand indepartarea tumorii primitive are intenTie de radicalitate, dar pot exista

micrometastaze care nu pot fi decelate cu metodele imagistice

PrezenTa lor poate fi suspicionata pe baza unor factori prognostici de agresivitate; de aici necesitatea

ratamentului adjuvant.

FACTORI GENETICI AI CARCINOGENEZEI

notip = totalitatea materialului genetic; reprezinta formula ereditara stabilita in momentul

ndatiei

 Fenotip = rezultatul interactiunii dintre un genotip si factorii de mediu

  Alelele reprezinta forme alternative ale aceleiasi gene dintr-un locus dat; daca ambele alele de la

nivelul locusului sunt identice individul este numit homozigot pentru acel locus; daca alelele

sunt diferite, individul este numit heterozigot.

  Frecventa cancerelor umane cu determinare genetica este apreciata intre 5 - 10%

  In cadrul cancerelor determinate genetic se deosebesc forme ereditare si forme cu predispozitie

familiala; cancerele ereditare propriuzise reprezinta doar 1 - 2% din totalitatea cancerelor.

cteristicile principale ale cancerelor cu determinism genetic sunt:

frecventa crescuta in cadrul aceleiasi familii

aparitia la varste tinere

acterul multifocal sau bilateral

drul cancerelor ereditare deosebim:

transmiterea directa a procesului malign (retinoblastom, nefroblastom, neuroblastom)transmiterea unei gene modificate (BRCA1, BRCA2)

transmiterea ereditara a unei afectiuni cu potential ridicat de malignizare

transmiterea de neoplazii endocrine multiple

  Sunt cunoscute la om peste 200 de mutatii ce predispun la cancer; localizarea cromozomiala

exacta si caracteristicile genei implicate sunt insa cunoscute in putine cazuri

NCERE FAMILIALE EREDITARE

acteristici 

  Incidenta anormal de mare a cancerului, de regula cu acelasi tip histopatologic si cu aceeasi

localizare primitiva  varsta mica la momentul diagnosticului

Page 18: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 18/71

cvent dar nu obligatoriu prezenta unei stari precanceroase

  cancere colonice familiale

  melanom multiplu atipic familial

  cancer de san ereditar

  sindroame familiale de tumori endocrine multiple

  cancere familiale pediatrice

retinoblastomul ereditarnefroblastomul ereditar

  neurofibromatoza

cere colonice familiale

ezinta aprox 5% din totalul cancerelor colonice

ipalele sindroame ereditare ce determina risc crescut de cancer colorectal sunt:

polipoza adenomatoasa familiala

cancerul colorectal ereditar non-polipomatozic (sindrom Lynch)

polipoza colica familiala juvenila

sindromul Peutz-Jegers

anom multiplu atipic familial

  Se transmite autosomal dominant

  Agregare familiala de melanom malign si nevi displazici

  In aceleasi familii se observa o incidenta crescuta a adenocarcinoamelor pancreatice si a

neoplaziilor in general

  reprezinta 5 - 10% din totalul melanoamelor

cer mamar ereditar

  Cancerul mamar ereditar propriuzis se transmite autosomal dominant si reprezinta 5 - 10% din

adenocarcinoamele mamare

  Apare inainte de 45 ani si este bilateral (simultan sau secvential)roame familiale de neoplazii endocrine multiple (MEN)

cteristici:

prezenta de tumori endocrine maligne sau benigne simultane la acelasi individ

tumorile sunt hipersecretanteprezenta sindromului la mai multi membrii ai familiei

transmitere autosomal dominanta

cere familiale pediatrice - Retinoblastomul ereditar

  tumora dezvoltata in copilarie din celulele retiniene embrionare reziduale

  20 % din cazurile unilaterale sunt ereditare si aproape toate cele bilaterale

  transmiterea este autosomal dominanta

  gena responsabila, Rb1, este situata pe cromozomul 13q;

  copiii au risc ulterior de malignitate, in special osteosarcoame si melanoame dar si alte

sarcoame, limfoame, leucemii, tumori cerebrale

cere familiale pediatrice - Nefroblastomul ereditar

  incidenta egala a formei ereditare si a celei sporadice

  forma ereditara este bilaterala si este asociata cu un sindrom malformativ particular, sindromul

WAGR: nefroblastom + aniridie + anomalii genitourinare + retard mental;

  sunt implicate mai multe gene situate pe cromozomul 11p

Page 19: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 19/71

  copii au risc crescut de aparitie a celui de-al doilea cancer, in special leucemii sau limfoame

rofibromatoza tip I sau boala von Recklinghausen

e maladie cu transmitere autosomal dominanta ce asociaza neurofibroame multiple, pete café au lait

olluscum

a responsabila, NF1, este situata pe cromozomul 17q

30 % dezvolta neurofibroame maligne si mai rar feocromocitom sau cancere cutanate 

rofibromatoza tip II

adie cu transmitere autosomal dominanta ce asociaza neurinom de acustic bilateral si meningioame

a responsabila NF2 se afla pe cromozomul 22q

ientii prezinta risc de tumori ale SNC

Sindromul Li-Fraumeni

nsmitere autosomal dominanta

oximativ 70% prezinta mutatii ale genei p53, situata pe cromozomul 17p

ciaza sarcom, cancer mamar, tumori cerebrale, leucemii, limfoame, cancer laringian, cancer

onar si cancer suprarenalian; mai rar apar melanoame, cancere cu celule germinale, cancer

reatic, prostatic

romul Cowden - asociaza hamartoame cutanate cu cancer mamar (30 - 50% din cazuri) si mai

u tumori tiroidiene

ierea familiala de cancer mamar si ovarian

NCERE DE GRUP FAMILIAL - Caracteristici

  Incidenta mai mare decat in populatia generala a unui tip de cancer in cadrul unui grup familial

  riscul ar putea fi transmis autosomal dominant

  varsta precoce la momentul diagnosticului

  nu se poate elimina cu certitudine expunerea comuna la anumiti carcinogeni exogeni

mple

ere colonicecaracterul familial nu este sinonim cu predispozitia genetica, dar poate la fel de bine sa fie

determinat de factori exogeni

riscul relativ fata de normal este 2 - 4

nocarcinom mamar

riscul relativ de cancer mamar la cei care au un caz in familie este de 2 - 4

in aceste familii creste si riscul relativ de cancer colic sau ovarian (se dubleaza)

adenocarcinoame cu agregare familiala

adenocarcinoame ovariene, gastrice, uterine

nocarcinoame mamare, colice, ovariene si uterine

DISPOZITIE INDIVIDUALA (ANOMALII CONSTITUTIONALE SI/SAU

OGENETICE) 

Page 20: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 20/71

  Anumite anomalii constitutionale si/sau citogenetice si metabolice se asociaza cu risc crescut decancer, in special in copilarie dar si la varsta adulta

  Nu se asociaza cu cresterea riscului general de cancer ci cu cresterea riscului de aparitie a

anumitor cancere

  Cele mai multe presupun un factor genetic recesiv de predispozitie la cancer

malii de embriogeneza

Genodermatozeneurofibromatoza von Recklinghausen

boala von Hippel-Lindau 

Aberatii cromozomiale constitutionaleTrisomia 21 (risc crescut de leucemii)

Sindromul Klinefelter (risc crescut de cancer mamar si de disembrioame mediastinale)

Sindroame de instabilitate cromozomialaSindromul Bloom

Anemia Fanconi

Ataxie - teleangiectazie

Xeroderma pigmentosum 

TEME GENICE

  Fenotipul malign este consecinta unei mutatii genetice (o gena normala, protooncogena, se

transforma intr-o oncogena, care poate declansa transformarea maligna a celulelor suse)

  Mutatiile genetice pot produce genotipuri caracteristice dominante (heterozigotii prezintafenotip manifest) sau recesive (numai homozigotii prezinta fenotipul manifest)

  Se cunosc in prezent peste 100 de oncogene; de obicei pentru aparitia unui fenotip tumoral este

nevoie de interventia mai multor oncogene, dar uneori o singura oncogena este suficienta pentru

a declansa evenimentele ce duc la formarea tumorii.

le implicate intr-o susceptibilitate individuala crescuta pentru cancer sunt

  Oncogene

  Antioncogene

  Alte sisteme genice

eme de reparare a leziunilor ADN

e ale metabolismului carcinogenilor exogeni

ogene

  Oncogenele au in general caracter dominant favorizand proliferarea celulara. Sunt forme

aberante structural sau functional ale proto-oncogenelor.

  Au rol nu numai in aparitia celulei canceroase, ci si in evolutia locala si la distanta si concura la

aparitia rezistentei la citostatice.

  Proto-oncogenele sunt gene normale care codifica proteine cu rol in cresterea, proliferarea si

diferentierea celulara normala.

  Sunt necesare mai multe mutatii (6 - 7 evenimente genice) pentru aparitia fenotipului canceros

  De cele mai multe ori la aparitia unui cancer concura mai mute oncogene

 Proto-oncogenele pot deveni oncogene prin:atie punctiforma (frecvent in familia genelor ras)

nslocatie

plificare genica (mai ales in familia genelor myc)ranjare genica (mai ales in hemopatii maligne) (ex cromozomul Philadelphia din leucemia mieloida

ca – fuziunea oncogenei bcr cu oncogena c-abl)

rtia virala (inserarea unui virus in apropierea unei proto-oncogene, activand-o)

  Oncogene ce concura la aparitia unor cancere c-abl – leucemie mieloida cronica

b B1 – cancer epidermoid si glioblastoame

b B2 (neu) – adenocarcinom mamar, ovar, stomac

p – cancer ovarian si corticosuprarenalian

p - adenom hipofizar, cancer tiroidianyc – cancer pulmonar, san, col uterin

Page 21: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 21/71

myc – cancer pulmonarmyc – cancer pulmonar, neuroblastom

  Oncogene ce concura la aparitia unor cancere c-Ha-ras – cancer de vezica urinara, melanom

c-Ki-ras – cancer pancreatic, colon, pulmon

c-N-ras – leucemie acuta, cancer tiroidian

c-ret - cancer tiroidian

c-ros - glioame

c-K-sam – cancer gastric

c-sis - glioame

c-src – cancer colonic

c-trk - cancer tiroidian

e supresoare tumorale (antioncogene) 

  Principala lor functie este inhibarea proliferarii celulare

  Au in general caracter recesiv

  Pot contribui la aparitia si evolutia cancerului atunci cand ambele alele sunt inactivate.

oncogene

  Principalele cancere sau conditii precursoare la a caror aparitie contribuie genele supresoare:

er pulmonar cu celule mici – gena p53poza colica familiala – gena FAP

ofibromatoza tip II – gena NF2ori endocrine multiple tip I – gena MEN I

oblastomul ereditar – gena WT1

er colorectal – genele MCC (FAP) si OCC

noblastom – gena RB

rom Li-Fraumeni – gena p53er mamar – gena p53

a supresoare implicata in retinoblastom RB 1

  A fost evidentiata la nivelul cromozomului 13q14.

  Modificari ale genei RB1 au fost intalnite in:noblastom (40% se transmite ereditar recesiv)

osarcom

tumori: sarcoame de tesuturi moi, unele cancere pulmonare cu celule mici, un numar redus de

ere mamare si cancere genitourinare

a p53

  Reprezinta paznicul genomului.

  Este situata pe cromozomul 17p13.

  Codifica o proteina care impiedica celulele sa intre in faza S a ciclului, intervine in reglarea

transcriptiei dar are si alte functii: controlul sintezei de ADN in faza G1/S si controlul apoptozei.

  Factorii de mediu (virali, fum de tigara, raze UV, aflatoxine) produc mutatii ale genei p53, cuinactivarea ei si aparitia unor cancere (colorectal, pulmonar, scuamoase, hepatic, de col uterin).

me de reparare a leziunilor ADN 

  Deficienta sistemelor de reparare a leziunilor ADN este la originea unui numar de boli asociate

cu risc crescut de cancer (sindroamele de instabilitate cromozomiala)

  Daca sistemele de reparare sunt deficitare anomaliile genetice se vor acumula rapid, crescand

probabilitatea activarii unei proto-oncogene, care devine oncogena, sau inactivarii unei gene

supresoare – deci probabilitate mai mare de a face cancer

ipalele sisteme de reparare a leziunilor ADN sunt:

sisteme de excizie-reparare a leziunilor produse de agenti alchilanti

sisteme de reparare a leziunilor induse de raze X

reparare conformationala a ADN, in care intervin topoizomerazele

e ale metabolismului carcinogenilor exogeni

Page 22: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 22/71

  Carcinogenii chimici sufera in organism un metabolism complex, cu o faza de activare (oxidare

prin citocrom p450, care duce la formarea carcinogenului activ) urmata de o faza de conjugare

(sulfoconjugare sau glucozoconjugare) sub control enzimatic (transferaze), ceea ce faciliteaza

eliminarea metabolitilor;

  Cand aceste mecanisme sunt insuficiente, metabolitii substantelor chimice pot transforma celula.

  Acesti factori pot contribui la aparitia unor cancere (de exemplu cancerul pulmonar mai frecvent

la cei cu metabolizare rapida a debrisoquinei)

l factorilor genetici in cancer

cerul – boala genetica?

A” – la originea lui cancerul este o boala geneticacerul reprezinta o alterare la nivelul informatiei genetice produse de agentii oncogeni

u indentificat cel putin 4 categorii de gene implicate in aparitia bolii:

Proto-oncogenele (in forma activa oncogene)

Genele supresoare tumorale (antioncogenele)

Genele aparatului de replicare si reparare a ADN si genele ciclului celular

Genele senescentei si/sau apoptozei

tru aparitia unei tumori maligne este necesara mai mult de o modificare genetica

lutia cancerului este guvernata de combinatia dintre activarea proto-oncogenelor si inactivarea

lor supresoare tumorale.

nsecintele biologice cele mai evidente ale acestor alterari genetice sunt:

Proliferarea celulara autonoma

Capacitatea de a activa formarea de noi vase sangvineInstabilitatea genetica exegerata consecutiva dereglarilor in repararea ADN-ului

Posibilitatea de replicare nelimitata consecutiva diminuarii apoptozei

Potentialul invaziv – capacitatea invaziei locale si formarii de metastaze

le moleculare ale cancerului

COGENE

are etapa din cadrul transformarii maligne este determinata de un numar limitat de modificari

tice.

OTO-ONCOGENA - o gena normala cu functii in controlul:

Semnalizarii intercelulare

DiferentieriiProliferarii celulare

Motilitatii

Supravietuirii celulare

COGENA- o gena a carei functie este activata in cancer

ivarea proto-oncogenelor se realizeaza prin:

Mutatii punctiforme - duc la activarea anumitor enzime

Deletii - suprima regiuni reglatoare negative ale unor proteine

Amplificari genice - cresterea exprimarii unor gene

Translocatii cromozomiale

ivare unei proto-oncogene cu aparitia unei oncogene e un mecanism dominant, adica modificarea

singure alele este suficienta pentru initierea sau progresia unui cancer

ltimii 20 de ani au fost identificate aproximativ 60 de proto-oncogene.oritatea codifica proteine cu rol in transmiterea unor semnale in interiorul celulei.

na SRC, prima oncogena identificata in 1976, reprezinta o versiune modificata a unei gene celulare

porata in genomul unui retrovirus aviar ce determina sarcomul Rous.

cogenele cel mai frecvent activate in cancerele umane sunt:

ERBB2 - cancer ovar/san.

Familia RAS - mai ales KRAS-pulmon, colon-rectal, pancreatic.

MYC - cancer san, esofag, leucemii acute si cronice.

alizarea oncogenelor

o-oncogena cERB-B2

aritia oncogenei este consecinta amplificarii genei normaletuata pe cromozomul 17q21

Page 23: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 23/71

difica o proteina transmembranara cu structura de receptor pentru factorul de crestere epidermal.eniul intracelular al receptorului are activitate trozinkinazicaraexprimarea genei determina activarea semnalului de fosforilare a tirozinei, favorizand cresterea.

7% din cancerele mamare avansate gena este amplificata.

tru blocarea actiunii cERB-B2 s-au sintetizat anticorpi neutralizanti si inhibitori specifici ai

itatii tirozinkinazei

ASTUZUMAB - HERCEPTIN e un anticorp monoclonal ce se leaga de domeniul extracelular al

inei transmembranare codificate de cERBB2

ermina remisiuni complete si partiale in 13-20% din cancerele mamare metastatice

ermina cresterea supravietuirii la 1 an si cresterea timpului pana la progresia boliine tolerat

o-oncogenele - RAS

difica proteina p21:

e ancorata de suprafata citoplasmatica a membranei celulare printr-un fragment lipidic

nsmite semnalele spre nucleu si alte componente celulare

rol in determinarea formei celulei

ractioneaza indirect cu tironzinkinazele activate

comporta ca “amplificatori “ ce cresc forta semnalului generat de activarea receptorilor de laafata celulei.

orma activa proteinele ras se leaga de GTP catalizandu-i hidroliza in GDP, dupa care revin la forma

iva.

efect pro sau antiapoptoic in functie de proteinele cu care se cupleazacogenele provenite din proto-oncogenele RAS prezinta frecvent mutatii non sens intr-un numar

at de codoni in situsul de legare a GTP de enzima: astfel hidroliza GTP devine imposibila

n activarea RAS celula este stimulata continuu

5-30% din cancerele umane exista mutatii la nivelul genelor RAS

o-oncogena c-MYC

ivarea proto-oncogenei c-MYC se produce prin:

plificarea regiunii continand gena de pe cromozomul 8

nslocatie cromozomiala in diverse forme de leucemie

difica un factor de transcriptie ce se leaga specific de anumite nucleotide din ADN.e implicata in controlul proliferarii celulare normale

moveaza diviziunea celulara prin favorizarea tranzitiei celulelor din faza G0 in faza G1

iveaza alte gene promitotice favorizand transcriptia lor

uce apoptoza in faza G1 si S a ciclului celular:

varea celulei de factori de crestere induce apoptoza prin activarea proto-oncogenei c-MYC

cogena c-MYC apare in limfomul Burkitt, cancer pulmonar, neuroblastom

o-oncogena - BCL 2

e situata pe cromozomul 18q 21 la nivelul punctului de rupere al translocatiei 14-18

artine unei familii de gene: BCL-2, BCL-XL , BAX, BAD, BAK, BIK

ele BAX, BAD, BAK, BIK au rol proapoptoicele BCL-2 si BCL-Xl au rol antiapoptoic

ntial este raportul dintre produsii proteici ai acestor gene 

difica o proteina capabila se prelungeasca durata de viata a unei celule impiedicand declansarea

tozei

diile biochimice au relevat ca aceasta proteina regleaza permeabilitatea memebranei

condrialeiunile mitocondriale si revarsarea continutului mitocondrial in citoplasma reprezinta principalul

nal ce declanseaza apoptoza.

teina Bcl2 mentine inchise canalele mitocondriale si astfel permite supravietuirea celulelor.

na BCL2 e modificata in limfoame (limfomul nonHodgkin cu celule B) si in unele leucemii.

NE SUPRESOARE TUMORALE

Page 24: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 24/71

nele supresoare tumorale sau antioncogenele au rol in controlul cresterii si diviziunii celularedificarea lor in cursul procesului de carcinogeneza duce la pierderea unei functii esentiale pentru

inerea proliferarii celulei normale.

derea functiei unei gene supresoare tumorale e in general un mecanism recesiv - ambele copii ale

i trebuie inactivate pentru a dezactiva functia corespunzatoare

ctivarea genelor supresoare tumorale se produce prin:

Pierderea alelelor

Insertii sau deletii care bruiaza citirea genei

Diminuarea transcriptiei consecutiv alterarii regiunii promotoare

Mutatii punctiforme ce schimba natura terminatiilor esentiale in activitatea proteinei

corespondente

supresoare tumorale - Sunt impartite in 2 grupuri principale:

e “paznici ai barierelor” dusii lor controleaza barierele ce se gasesc in puctele cheie ale proliferarii celulare

t reglatori negativi ai ciclului celular

ioneaza ca frane in controlul diviziunii celulare

e ”portari” dusii lor controleaza precizia diviziunii celulare, mai putin durata si viteza ciclului celular

t implicate in repararea ADN-ului si controlul stabilitatii genomice

ctivarea lor nu stimuleaza diviziunea celulara in sine, ci sensibilizeaza celula, determinand-o samuleze rapid alte modificari genetice

nele supresoare tumorale au fost identificate prin studiul virusurilor cu ADN si analiza

roamelor tumorale familiale.

971 Knudson a propus ipoteza “dublei lovituri” pentru a explica caracterul ereditar aloblastomului. El a postulat ca intr-un mediu familial este posibil ca indivizii sa nu mosteneasca

t o singura copie normala a genei, cealalta alela fiind fie inactivata, fie pierduta, fie partial eficace.

nsecinta acesti indivizi au nevoie de o singura mutatie suplimentara pentru a dezactiva copia

nta a genei, pierzind astfel in totalitate functia corespunzatoare

e posibil ca acest tip de cancer sa apara si sporadic. In acest caz sunt necesare doua evenimentegene consecutive pentru a inactiva cele 2 copii ale genei in aceeasi celula

elaborat conceptul de gena supresoare tumorala recesiva

suri cu ADN

ulte virusuri ADN asociate cancerelor (HPV, EBV, HBV) codifica proteine virale complexe

bile sa sechestreze si inactiveze proteinele celulare.

usul papilomului uman codifica doua proteine distincte:

E7- neutralizeaza pRb

E6- neutalizeaza p53

sugerat ca pRb si p53 ar putea avea functii similare si complementare cooperand la reglarea

iunii celulare

ancerul colului uterin mutatiile genei p53 nu sunt frecvente, dar proteina p53 este inactivata prin

area cu proteina virala E6 produsa de HPV, rezultand degradarea rapida si eliminarea p53.

a p53 - ”gardianul genomului” 

e situata pe cromozomul 17p13

difica o fosfoproteina ce se acumuleaza in mediul celular ca raspuns la diferite forme de stres, mai

cosecutiv lezarii ADN.

teina p53

Este localizata in nucleu

Durata de supravietuire scurta aproximativ 15 min.

In conditii normale este in cantitate foarte redusa

Exista sub doua forme fosforilata si nefosforilata

e reglator al transcriptiei influentand exprimarea a zeci de gene ce intervin in:

Controlul ciclului celular

Inductia apoptozei

Repararea ADN

Controlul diferentierii

tiile proteinei p53:

Page 25: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 25/71

or de transcriptiemuleaza transcrierea genelor care contin la nivelul promotorului un situs de legare cu p53:

na Mdm2 – reglator negativ al p53

na Gadd45 – Growth arrest DNA damage inducible

na Waf-1 – un inhibitor al CDK in G1

ba transcriptia genelor c-Fas, c-Jun, Rb

bitor al replicarii ADNn interactiunea cu proteine cheie ale sintezei ADN

mplu proteina RPA (replicator proteina A)

elulele supuse unor nivele tolerabile de stres genotoxic activarea p53 se traduce prin:irea ciclului celular

ragerea temporara a celulei din compartimentul proliferativ

ucerea diferentierii

a celulele sunt confruntate cu nivele crescute de stres genotoxic, p53 induce apoptoza, astfel se

na celulele ce prezinta alterari cu potential oncogen.

derea functiei p53 prin mutatie permite celulelor cu ADN modificat sa ramana in populatia

ferativa, eveniment indispensabil expansiunii unei clone celulare canceroase.

a p53 - continuare

este modificata prin mutatii punctiforme la nivelul zonei ce codifica domeniul de legatura a p53

DN.

ste mutatii impiedica plierea corecta a acestui domeniu proteic si perturba interactiunea p53 cu

e sale specifice din ADNeinele mutante sunt extrem de stabile si se acumuleaza in mediu celulelor canceroase, facand

bila detectarea lor prin IHC in tumora primitiva sau metastaze

elulele normale degradarea p53 este reglata de proteina Mdm2.

plificarea MDM2 este frecventa in osteosarcoame si in tumori cerebrale. MDM2 se comporta ca ogena tinand cont ca amplificarea sa determina inactivarea unei gene supresoare tumorare.

a CDKN2A

ata pe bratul scurt al cromozomului 9 (9p22)

iba kinaza ciclin dependenta 2 (CDK2)

e unica deoarece contine 2 cadre de lectura distincte, cu 2 promotori diferiti, acelasi ADN fiindat pentru a sintetiza 2 proteine diferite:

reprezinta o “frana” a ciclului celular este un inhibitor al CDK4 si CDK6, ce se asociaza ciclinei D1 in faza G1 a ciclului celular.

derea sa creste durata de viata a celulei cu evitarea apoptozeiARF (ARF=Alternative Reading Frame)

ivarea P14 ARF blocheaza Mdm2 avand drept consecinta acumularea si activarea p53

usul ocupat de CDKN2A este alterat prin:

derea unei alele

tatiiermetilare

a DCC

e situata pe comozomul 18q

difica o proteina cu rol de receptor pentru molecula NETRIN-1 (ghideaza orientarea axonului)

e similara N-CAM (molecule de adeziune celulara neurale)

rezinta un substrat pentru caspaza 3

uce apoptoza in celulele in care calea FAS/FASL e blocata

cheaza apoptoza cand molecula NETRIN-1 e cuplata

derea expresiei genelor DCC este intalnita in mai multe tipuri de tumori.

ancerul colorectal metastazat s-au identificat mutatii la nivelul DCC, ceea ce sugereaza ca functia

mala a proteinei codificata de DCC este importanta in prevenirea invaziei si/sau metastazarii.

DROAME DE CANCERE FAMILIALE

Page 26: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 26/71

nt transmise ca un caracter recesiv ce presupune mostenirea unei alele mutante si a unei alelemale a unei gene supresoare tumorale

mple:

inoblastomul

poza adenomatoasa familiala

anomul malign ereditar

cerul mamar si ovarian familial

cerul colorectal nonpolipozic ereditar

mora Wilms ereditara

dromul “Li Fraumeni” 

plaziile endocrine multiple

noblastomul

inoblastomul poate apare atat in forma sporadica cat si familiala

ma sporadica se dezvolta in primii 7 ani de viata si este in general unilaterala

ma familiala apare in primul an de viata si este bilaterala

na responsabila de aparitia retinoblastomul familial a fost identificata pe cromozomul 13q14 si a fost

mita RB1

1 codifica o proteina nucleara ce se leaga de factorii de transcriptie si-i inactiveaza

teina Rb1 se cupleaza cu ciclina D si E2F impiedicand tranzitia celulelor din faza G1 in faza S alui celular

1 inhiba capacitatea E2F de a se lega de ADN si a initia transcriptia genelor necesare sintezei ADN

poza adenomatoasa familiala

aracterizeaza prin dezvoltarea unor multiple adenoame intestinale care progreseaza intr-un procent

00% spre cancer colorectal

e o boala sistemica in care pot apare si:

cinoame sau adenoame duodenale, tumori desmoide, osteoame mandibulare, tumori epidermoide

nate, hipertrofia congenitala a epitelului retinian pigmentar

e determinata de o mutatie a genei APC situata pe cromozomul 5q21 ce determina formarea unei

eine APC scurtate

elulele normale proteina APC induce degradarea beta-cateninei, o glicoproteina cu rol in adeziunea

celulara si semnalizarea intracelularatatii in gena APC au fost identificate in 80% din cancerele colorectale sporadice

anomul malign ereditar

na responsabila de aparitia acestei maladii este situata pe cromozomul 9p21

difica o proteina cunoscuta sub denumirea de p16 ce inhiba activitatea kinazelor ciclindependente

bitorii CDK moduleaza mecanismul prin care celulele strabat faza M a ciclului celular si replicarea

N

nele ce codifica inhibitorii CDK actioneaza ca gene supresoare tumorale iar mutatiile la nivelul

ora favorizeza dezvoltare tumorala 

cerul mamar si ovarian familial

fost identificate 2 gene asociate sindromului:

CA1-pe cromozomul 17q21CA2-pe cromozomul 13q12

amiliile cu incidenta crescuta a cancerului mamar (cel putin 4 membri) 50% din indivizii afectati au

tii in gena BRCA1 si 30% in BRCA2

amiliile cu incidenta crescuta atat a cancerului mamar cat si ovarian 75% sunt atribuibile

ficarilor BRCA1 si 23% BRCA2

CA2 este mai frecvent asociata cu cancerul mamar la barbat si cancerul prostatic

stenirea unei mutatii in BRCA1 determina un risc de peste 80% de a face cancer mamar

ctia proteinelor codificate de BRCA1 si BRCA2 nu este cunoscuta.

cerul colorectal nonpolipozic ereditar

gnosticul se pune pe baza criteriilor Amsterdam:

nim 3 membrii ai unei familii prezinta sindromul si unul dintre ei este ruda de gradul unu cu ceilalti

Page 27: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 27/71

cerul colorectal apare pe parcursul a cel putin 2 generatiiputin o tumora este depistata sub 50 ani

ceste tumori apar mutatii in microsatelitii (secvente repetitive scurte de mono, di, trinucleotide

puse in genomul normal) ADN-ului

este 70% din cazuri se identifica mutatii in una din cele 4 gene ce repara imperecherea defectuoasa

leotidelor (MLH-1, MSH-2, PMS-1, PMS-2)

ste gene codifica proteine ce recunosc, excizeaza si repara cuplarea inadecvata a nucleotidelor astfelervand integritatea genomului.

romul Li-Fraumeni

derea ereditara a p53 determina aparitia sindromului familial “Li-Fraumeni” 

dromul “Li-Fraumeni” se caracterizeaza prin aparitia unui spectru larg de tumori maligne:eosarcoame,

coame de tesuturi moi

cemii

mori cerebrale

mori mamare

mori maligne adrenocorticale

% din pacientii cu acest sindrom dezvolta o tumora maligna pana la varsta de 30 de ani, acest procent

gand la 90% la 70 de ani.

apia genica experimentala a demonstrat ca este posibila restaurarea functiei p53 in celulele care auut gena.

u sintetizat medicamente tinta pentru restaurarea functiei p53 mutante

OMERI

rezinta extremitatile cromozomilor eucariotelor.

t esentiali pentru mentinerea stabilitatii cromozomiale

vertebrate sunt alcatuiti dintr-o secventa repetitiva de nucleotide TTAGGG

iecare diviziune celulara telomerii celulelor somatice normale se scurteza cu un numar variabil deeotide (50-150)

stenta telomerilor asigura replicarea completa a cromozomilor si previne degradarea capetelor

nale ale acestora

nci cand telomerii unui cromozom ajung sub o lungime critica celula respectiva iese din ciclul

ar, devine incapabila de replicare si imbatranita.

sel a descris telomerii ca “un ceas al imbatranirii replicative”. 

ulele normale au o capacitate limitata de proliferare ceea ce reprezinta o bariera pentru

nogeneza.meraza

e o enzima ce permite sinteza unui nou ADN telomeric, ce inlocuieste secventele pierdute in cursul

iunilor anterioare.

seste din aproape toate celulele umane normale

5% din cancere este supraexprimata

zarea telomerazei:

face inca parte din practica clinica de rutina

cita un interes considerabil in diagnosticul si prognosticul cancerului

edimentul urinar poate fi utilizata in diagnosticul cancerului vezicii urinare

te fi predictiva pentru evolutia neuroblastomului

nipularea genetica a subunitatilor catalitice ale telomerazei, hTERT, a determinat inhibitia activitatiieia in celulele canceroase cu:

itarea proliferarii

artea celulara

aritia unei noi forme de tratament cu inhibitori de telomeraza

sta tumori la care procesul de conservare a telomerilor este independent de telomeraza fiind produs

r-o alungire alternativa a telomerilor

PTOZA - definitie

rezinta un proces fiziologic care are loc la nivelul celulei,

cris in programul genetic al celulei,desfasoara cu consum energetic,

mecanisme biochimice proprii,

Page 28: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 28/71

lansarea apoptozei duce la moartea celulei.e insotita de fenomene inflamatorii

un mod de moarte celulara ce faciliteaza procese fundamentale:

voltarea (suprimand tesuturile nedorite in cursul embriogenezei)

punsul imunitar (eliminand celulele T autoreactive)

ptoza vs Necroza

ptoza – etape . Se desfasoara in 3 etape:

a reglatoare: rinde toate caile de semnalizare ce angajeaza o celula in procesul mortii celulare.

rol in controlul proliferarii, diferentierii celulare, raspunsului la stres, mentinerii homeostaziei

a efectoare:fost identificate 13 proteaze care induc descompunerea structurii celulare in cursul apoptozei:

azele 1-13

a de digestie:loc recunoasterea resturilor celulare si eliminarea prin digestie de celulele vecine

ptoza – etapa reglatoare

identificat 2 cai principale de semnalizare a apoptozei

a intrinseca:e initiata de:

carenta in factori de crestere sau hormoni (corticosteroizi)

Leziuni ADN induse de:

Radiatii ionizante in doze mici si moderate

Radiatii UV-stimuleaza apoptoza in tesutul cutanat

Medicamente citotoxice: tamoxifen, etopozid, cisplatin, vinblastina

ealizeaza prin intermediul mitocondriilor

a extrinseca:

inde de modificarile conformationale ale anumitor receptori membranari dupa cuplarea cu liganzii

fici.

cerea apoptozei prin alterarea ADN

ptoza – calea intrinseca

dicamentele citotoxice induc apoptoza prin:

dificari critice in mitocondrii.

nslocarea Bax din citozol in mitocondrie cu eliberarea citocromului c.

zenta citocromului c in citoplasma:ermina pierderea potentialului transmembranar.

iveaza caspaza 9, care la randul ei activeaza caspaza 3.

meaza un complex cu Apaf-1 procaspaza 9 si ATP numit “apoptozom”. 

-2 si Bcl-xL suprima apoptoza:

iedicand eliberarea citocromului c.rferand cu activarea caspazelor prin citocromul c si Apaf-1.

ptoza  – calea extrinseca

uprafata celulei exista receptori tanatogeni ce pot fi activati de molecule de semnalizare:

tori de crestere sau substante inrudite

eptorii tanatogeni cel mai bine caracterizati sunt: FAS si TNFR-1eptorii tanatogeni sunt alcatuiti dintr-un:

meniu extracelular- de care se leaga ligandul specific

meniu intracelular –  secventa omologa citoplasmatica numita “domeniul mortii” 

meniu intracelular al receptorilor FAS si TNFR-1 este aproape identic, avand rol in transductia

nalului apoptoic.eptorii tip FAS sunt exprimati in numar mare pe celulele din:

Page 29: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 29/71

at, inima, pulmon, ovarmfocitele T umane activate

ulele T leucemice (HTLV-1)

ele embrionare

ivarea receptorului FAS de ligandul sau specific (FASL sau CD95L) determina:

modificare conformationala a receptorului

ractiunea “domeniului mortii” cu molecula adaptatoare FADD ivarea procaspazei 8

emul FAS/FASL are un rol important in apoptoza fiziologica:

optoza limfocitelor T activate la sfarsitul raspunsului imun

trugerea celulelor tinta infectate viral

trugerea celulelor tumorale de limfocitele T citotoxice si celule NKtrugerea celulelor inflamatorii din teritorii privilegiate imunologic - ochiul

numite tipuri de celule apoptoza indusa de medicamente este asociata cu activarea Fas

iatiile UV activeaza receptorul Fas in absenta ligandului.

AIL (ligandul inductor al apoptozei legat de TNF-Apo-2L)

uce moartea celulara numai in celulele transformate sau tumorale% din aminoacizii din TRAIL sunt identici cu cei din FasL

ptoza etapa efectoare

spazele reprezinta proteaze cu rol in descompunerea structurilor celulare in cursul apoptozei.

t secretate sub forma de zimogeni inactivi.mpart in 2 categorii:

paze initiatoare  – 8, 9, 10 – semnalizeaza apoptoza si activeaza caspazele efectoare

paze efectoare  – 3, 7 – determina modificari morfologice celulare

unosc peste 60 de substraturi ale caspazelor (majoritatea clivate specific de caspaza 3):

mponentii cheie ai citoscheletonului (actina, laminina, etc)

imele implicate in metabolismul si repararea ADN (poli-polimeraza si proteinkinaza dependenta de

N)azele implicate in controlul ciclului celular

ptoza - implicatii terapeutice

modele animale s-a constatat ca supresia BCL-2 de o oligonucleotida antisens intarzie cresterea

rala

sta observatie face obiectul unor studii clinice

valueaza posibilitatea utilizarii TRAIL recombinant pentru a induce apoptoza in celulele maligne

AIL reprezinta baza tratamentului leucemiei promielocitare cu acidul tout-trans retinoic

izarea unor inhibitori ai caspazelor in tratamentul bolilor degenerative caracterizate printr-o

toza excesiva

iratul, un acid gras cu lant scurt produs prin fermentatia bacteriana a fibrelor alimentare, determina

ro:

mularea apoptozei, inhibarea cresterii, favorizarea diferentierii

ibil rol in prevenirea cancerului colorectalooxigenaza intervine in modularea apoptozei celulelor intestinale prin modificarea exprimarii BCL-

hibitorii ciclooxigenazei (aspirina si medicamente similare) pot stimula apoptoza si inhiba

area tumorilor

tegia terapeutica in cancer

nosticul in cancer: - precocitate

- certitudine

at chirurgia e mai putin extinsa, cu atat radiotererapia e mai scazuta, costurile mai mici.

amentul in oncologie e agresiv ceea ce implica reactii adverse importante.

Page 30: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 30/71

amentul nu se incepe pana cand diagnosticul nu e pozitiv.

ele de tratament: 1. colectarea particularitatilor (elementelor specifice) cazului pentru a defini

bine strategia

2. stabilirea scopului tratamentului: simptomatic, paliativ, curativ

3. planificarea primei secvente terapeutice

4. aplicarea tratamentului

.  - trebuie stiut stadiul clinic al bolii, istoricul bolii ce reprezinta un factor de decizie al terapiei

- examenul histopatologic si imunohistochimic – caracteristicile specifice ale bolii, agresivitateaei, extensia locala, regionala, invazia vasculara, ganglionara etc.

.  Scopul tratamentului: - curativ

- paleativ

- in stari terminale - suportiv

- simptomatic

.  Secventele terapeutice – tratament complex multimodal

1. 

Tratamentul adecvat se stabileste prin trialuri clinice:o  Tratament standard + un tratament care s-a dovedit bun

2.  Trebuie obtinut consintamantul, explicate reactiile adverse, sfaturi legate de nutritie

3.  Pe parcurs trebuie cuantificat raspunsul la tratament

4.  Urmarirea postoperatorie – se observa daca apar recidive sau diseminari la distanta

5.  Tratamentul poate da alta neoplazie

l chirurgiei in oncologie 

o  timp indelungat a fost singurul tratament eficient

o  s-a schimbat datorita aparitiei terapiei sistemice, locoregionala avansata pentru boala

microreziduala

o  tehnica chirurgicala s-a perfectionat: termocauter, laparoscopii, crioscopie

o  intelegere mai buna a evolutiei istoriei bolii neoplazice

l chirurgiei este :

o  preventia

o  diagnosticul

o  tratamentul

entia 

.  plaja de leziuni intre benign si malign se numesc tumori border-line  – leziuni de granita cucomportament biologic incert - (ovar), in timp unele pot evolua spre cancer, altele nu. Aceasta

transformare poate avea loc in ani de zile

.  extirpandu-le, punem diagnosticul si oprim evolutia realizand preventia 

o  hiperplazia adenomatoasa ductala a sanului

o  polipomatoza intraductala hiperactivao  tumori filodes care pot ajunge la sarcom

o  hiperplazia adenomatoasa atipica endometriala

o  metaplazia pavimentoasa atipica bronsica

o  chistadenoame seroase si mucoase

o  chisturi ovariene

o  nevi jonctionali

o  papiloame hiperkeratozice

.  Conditii de precancer –  riscul in anumite cazuri e crescut:

  polipoza multipla colica

  colita ulcerativa

  polipoza multipla gastrica

  cancerurile familiale ale sanului, colonului si ovarului BRCA 1 SI 2  criptorhidia

Page 31: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 31/71

o  In aceste situatii se aplica chirurgia profilactica

nosticul 

.  de certitudine

.  de stadializare

- histopatologic – biopsie a. excizionala

b. incizionala

- imunohistochimic

psia excizionala  - avantajul e ca examinam in totalitate tumora, limitele trec pe la distanta

- nu se face tot timpul asa pentru ca: 1/ boala e avansata locoregional sau

diseminata la distanta; atunci se face altceva: chimio sau radio. 2/ starea

bolnavului nu permite. 3/ in tumori mari unde ar putea fi inestetice se face:

psie incizionala (extirparea unui fragment): cancer de col uterin, tumori digestive, tumori ulcerate

nctie biopsie tumori profunde (extirparea unui cilindru tisular)

nctie cu ac subtire si examen citologic

prenta- in tumorile ulcerate

bilirea extensiei locale a bolii – etapa exploratorie, se cauta metastaze hepatice in tumorile de col

l chirurgiei in tratament

.  curativ

.  citoreductie

.  de tip second look 

.  recidive + metastaze

.  urgente

.  paleativa

.  de transplant

.  hormono supresia chirurgicala

.  de reconstructie

.  Curativa de a vindeca – 50% din bolnavi sunt vindecati daca boala este limitata: cancer in situ

cu intentie radicala – extirparea in totalitate a tumorii, excizia trecand pe la distanta de marginea

tumorii

diametrul tumorii

caracteristicile tumorii rezectie < sau >organul in care exista

pentru a fi siguri ca nu exista diseminari la marginea piesei se face examen histopatologic pe loc.

daca raman diseminari microscopice –   boala „minima reziduala” 

extirparea ganglionilor locoregionali – diseminarea tumorii in ggl dupa care se produce

diseminarea sistemica. Se observa destule cazuri unde nu s-a produs vindecarea pentru ca eraumetastazate

chirurgia are morbiditate si mortalitate importanta

tratament conservator / radical

chirurgia este asociata unor tratamente locale si sistemice

ganglionul „santinela” – numai excizia unui ganglion care sa ateste histopatologic tumora ne

spune modul de abordare chirurgical

. Citoreductia si second look  

pentru ca cancerul ovarian e descoperit tarziu, disemineaza intraperitoneal si produce

carcinomatoza peritoneala. Cancerul de ovar:

Page 32: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 32/71

o  raspunde bine la chimioterapie (raspunsul e in functie de diametrul tumorii –  cu cat e mai mic, cu atat raspunsul e mai bun) – se face chirurgia de

citoreductie ramanand o masa tumorala mica

o  recidiva frecventa – tot in cavitatea peritoneala. Laparotomia in lipsa oricarui

semn clinic, paraclinic se face la un an – interventi controversata

o  nu se poate face chirurgie radicala datorita metastazelor; se poate face operatie

pentru a impiedica evolutia locala a bolii si imbunatatirea supravietuirii

ctia paleativa ex: tumora de colon – cand nu se poate face o chirurgie radicala

atie de bypass (ex: digestiva, biliara, vasculara) pentru a permite functionarea in parametrii normali

atia de toaleta (mastectomii) a tumorii mari ulcerante, sangerande

ventii chirurgicale neurologice care intrrup caile durerii.

urgia in urgentele oncologice

plicatii:

perforatii

peritonite

revarsate pleurale si pericardiceischemie

compresie medulara

este situatii se efectueaza operatii pentru a rezolva urgenta – interventii paliative

urgia recidivelor si metastazelor   – recidiva are indicatie chirurgicala

Locoregional – recidive (6 luni – 1 an)

Daca apar mai repede reprezinta continuarea evolutiei.

Unele abcese, granuloze mimeaza recidiva.

ditii:

o  Tumora primara sa fie tratata cu succes sau sa fie stabilizata.

o  Sa nu fie foarte multe

o  Un organ accesibil chirurgical

o  Sa existe o perioada lunga de timp intre tratarea bolii primare si aparitia metastazelor

monosupresia chirurgicala 

caderea nivelului a unui hormon: extirparea organuluineoplasmul mamar avansat: femeile tineri cu receptori estrogenici – ablatia chirurgicala a ovarelor

neoplasm de prostata cu diseminari

urgia de reconstructie 

recvent: postmastectomie – inacelasi timp operator / la distanta

esuturi autologe – pediculate

roteze – expandare / fixe

PREVENTIE SI DEPISTARE IN CANCER

ELURILE DE PREVENTIE IN CANCER

•Preventia primordiala vizeaza impiedicarea aparitiei si stabilirii unor modele sociale,

economice si culturale de viata despre care se stie ca pot contribui la cresterea riscului de boala

•Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc (expunerea la carcinogenii

cunoscuti ) avand ca scop scaderea incidentei cancerelor

•Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase, identificate prin actiuni dedepistare sau prin diagnostic precoce.

Page 33: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 33/71

•Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala si profesionala abolnavilor tratati.

ISTAREA ≠ DIAGNOSTIC PRECOCE 

starea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii. Anticipeaza

nosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aparent sanatoase de cele care pot suferi de

a.

nosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin autoexamen sau examen

cal

NCIPII SI STRATEGII DE DEPISTARE

ste depistarea ?

Depistare = screening = triaj

Depistarea = identificarea unui cancer inaintea aparitiei semnelor clinice ale bolii

 Depistarea ≠ Diagnostic 

Diagnosticul = ansamblul de mijloace utilizate in stabilirea etiologiei precise, pornind de la un

simptom

ri de depistare:

 Depistare in masa = act de sanatate publica

Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica

Scop: impartirea populatiei in 2 grupe

- Grupa cu testul (-)

- Grupa cu testul (+): necesitatea altor investigatii pentru afirmarea sau

marea dg. de cancer

 Depistare individuala (“oportunista”)- orientata de factori de risc

- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,

- este recomandata de medicul specialist

rii de indeplinit pentru instituirea unui program de depistare:

 Boala - grava dar curabila

Prevalenta inalta in stadiu preclinicIstoria naturala a bolii este cunoscuta

oada de timp indelungata intre primele semne de boala si boala declarata

Testul de diagnostic: - sensibil si specific

- simplu si ieftin

- lipsit de risc

- sigur (fiabil)

 Diagnostic si tratament:

- Sa existe tratament eficient, acceptabil si lipsit de riscuri

- Tratamentul precoce trebuie sa fie mai eficient in reducerea mortalitatii sau morbiditatii

t tratamentul inceput dupa manifestarea evidenta a bolii

TESTUL DE TRIAJ - Calitati impuse de OMS

Sensibilitate = numar mic de rezultate fals negative la bolnavi

- probabilitatea ca un test sa fie (+) la persoanele bolnave

Specificitate = numar mic de rezultate fals pozitive

- probabilitatea ca un test sa fie (-) la persoanele care nu sunt bolnave

Fiabilitate = rezultate valide;Clasificarea corecta a populatiei investigate in persoane cu/ fara boala

Page 34: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 34/71

Acceptat de populatie, simplu, nedureros

Valoare de predictie pozitiva:

- probabilitatea ca persoana sa fie bolnava cand testul este pozitiv

Valoare de predictie negativa:

- probabilitatea ca persoana sa nu fie bolnava cand testul e negativ

Randament bun:- Scaderea mortalitatii prin cancerele depistate in grupul populational in care a fost aplicat

RINCIPALELE MIJLOACE DE DEPISTARE

Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia

nilor cutanate

 Metode radiologice: mamografia

 Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptabilitate mica

 Metodele biologice- interes public mare; interes medical redus

- Markerii biologici  – nu au nuvele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii

 Examenele citologice:- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-vaginal in depistarea

erului de col uterin

- citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical,

LUAREA (ECONOMICA) A ACTIUNII DE DEPISTARE

Dificil de facut un raport cost/ eficienta

Mamografia a redus cu 37% mortalitatea prin cancer mamar

Citologia cervico-vaginala a redus cu 90% mortalitatea prin cancer de col uterin

TUDINI PRACTICE DE PREVENTIE SI DEPISTARE IN PRINCIPALELE LOCALIZARI

CANCERELOR

NCERUL COLULUI UTERIN

denta: locul III (II la femei); Mortalitate: locul IV

 Preventia primara: informatii legate de factorii de risc (Ex. Boli cu transmitere sexuala)

 Depistarea: Citologie exfoliativa cervico-vaginala  – Test Babes- Papanicolaou:- Ritm: intre 18 is 56 de ani, la 2-3 ani sau la indicatia medicului

Rezultate: 5 clase de gravitate:

- 1- normal; 2 – benign; 3- suspect; 4- cel.maligne izolate; 5- cel. maligne in placard

- Modern: displazie usoara, moderata, severa, cancere in situ

Atitudine terapeutica:

Clasa 3- se trateaza cauzele leziunilor benigne sau suspecte

- se repeta testul; daca se mentine (+): biopsii dirijate prin colposcopie

Clasa 4 si 5: biopsie dirijata

 Preventia secundara:

Tratamentul starilor precanceroase

Cancerele in situ se trateaza conservator (conizatie)

Page 35: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 35/71

NCERUL MAMARenta: locul II; Mortalitate: locul III

ent de vindecari: 65%- 70%

 Preventia primara :

- Recomandari dietetice:alimentatie bazata pe vegetale, limitarea grasimilor, dulciurilor,

olului, fumatului,mentinerea greutatii normale

- chemopreventie ? Progesteron? Tamoxifen?

 Diagnostic precoce = recunoasterea semnelor clinice de catre bolnava (autoexamen) sau medic

(examen clinic al sanului)

   Autoexamenul sanului (autoinspectie, autopalpare) – trebuie invatat- este util intre mamografii si ex. medicale

- reducerea mortalitatii cu 10% -15%

   Examenul clinic al sanului: reducerera mortalitatii cu 20%- 25%(?)

- recomandat intre mamografii, de 2-3 ori/an peste 40 ani (peste 20 de ani?)

   Mamografia  – cel mai important rol in depistarea cancerului mamar

- cancerele depistate prin mamografii au invazie ggl.axilara in 25% din cazuri ( 45%- 55% in

rile manifeste clinic)

- scaderea mortalitatii cu 30%- 55%

- Ritm: la 1-2 ani intre 40-49 ani (?); la 1-2 ani intre 50 is 75 ani

- Depistare in masa :conform unei metodologii riguroase:

teste (+) = 5%- 10% (la un procent de participare de 65%)

NCERUL BRONHOPULMONARenta: locul I; Mortalitate: locul I

Preventia este extrem de simpla (a nu fuma), dar greu de realizat

Depistarea prin Rgr, este usor de realizat si acceptata de populatie, dar nu influenteaza rata

mortalitatii

Rgr pulmonara si examenul citologic al sputei nu reprezinta metode eficiente de screening Preventia prin lupta contra tabagismului trebuie sa fie o prioritate pentru toti medicii

indiferent de domeniul in care lucreaza- Implicarea medicilor nu este suficienta daca actiunea nu este continuata in familie, societate si

ul educativ

- Responsabilitatea puterii politice este mare : interzicerea fumatului in locuri publice,

marea reclamelor pentru tigari, cresterea pretului la tigari, reducerea cantitatii de gudron, etc.

NCERUL COLORECTALenta: locul V; Mortalitate: locul V

Rata de curabilitate globala: 40% (numar mare de cazuri inoperabile)

Supravietuire la 5 ani: 80% in stadiul A-Dukes; 20% in stadiul D-Dukes

 Preventia primara: Recomandari dietetice si stil de viata: alimentatie bogata in fibre, cereale,

fructe si legume, scaderea grasimilor saturate, consum moderat de alcool, evitarea prajelii si

frigerii, greutate normala, activitate fizica

 Depistarea: Testul de depistare a sangerarilor oculte in scaun- 2% -5% teste (+) peste 45 ani

- 6 teste (+): 2 polipi, 1 cancer, 3 fals(+)

- reducerea mortalitatii cu 15%- 21% la 16- 18 ani (annual / bianual)

- se recomanda peste 45- 50 ani annual/ bianual

Colonoscopia: depisteaza 100 cazuri cancere de colon la 1000 colonoscopii

Page 36: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 36/71

- sigmoidoscopie = depistarea (si tratarea) polipozei intestinale in 55-75% din cazuri - -mandata la 2-3 ani numai la persoanele cu risc

 Preventia secundara: tratarea starilor premaligne: polipul adenomatos

NCERUL DE PROSTATAenta: locul III; Mortalitate: locul III

enta in crestere in acord cu cresterea sperantei de viata

 Preventia primara: necunoscuta

 Depistarea:  Tuseul rectal : depistare individuala - anual la barbati intre 60-70 ani

- poate depista tumori corespunzatoare unui stadiu B de cancer

- in caz de suspiciune clinica: dozarea PSA, ecografie transrectala, biopsie

prostatica transrectala

   PSA  –  Antigenul specific prostatic

- marker biologic foarte sensibil

- nu este specific cancerului de prostata

- creste si in hipertrofiile benigne (75%)

- nu poate fi utilizat in depistarea in masa

   Ecografia transrectala:- nu poate fi utilizata ca metodaa de depistare in masa

- utila pentru orientarea punctiei bioptice

NCERELE CUTANATEelioamele bazocelulare – strict localizate

noamele – tumora grava , curabilitate mica in std. metastazat

 Preventia primara: - evitarea expunerii prelungite la soare, la ore cu nocivitate maxima a

radiatilor UV, utilizarea cremelor cu factori de protectie

- Examen clinic: recunoasterea leziunilor cutanate cu risc de malignizare

 Preventia secundara: tratarea leziunilor precanceroase in formele lor incipiente  Leziuni nevice preexistente (Melanom)

- Semne de malignitate: cresterea in dimensiuni, modificarea culorii, halou inflamator,

gularitati ale marginilor

- Biopsia – prohibita!!

- Corect: Excizie chirurgicala

= vindecare 100% din cazurile cu adancimea leziunii < 0,75 mm

= vindecare 75% din cazurile cu adancimea de < 2 mm

  “Alunitele”  – risc de malignizare, daca isi modifica caracterele sau sunt in zone expusetraumatismelor mici si repetate

URGENTE ONCOLOGIE

•  Urgente determinate de leziuni – ocupatoare de spatiu

•  Urgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange

ente metabolice

ente determinate de leziuni – ocupatoare de spatiu

  Sindromul de vena cava superioara

  Sd. de compresie spinala

Page 37: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 37/71

  Sd. de hipertensiune intracraniana

erleucocitoza

ente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange

  Hiperleucocitoza

  Leucopenia

  Coagulopatii

  Anemia

idente cerebrovasculare 

ente metabolice

  Sd. de liza tumorala

  Hipercalcemia

romul de vena cava superioara (vcs)

uza: tumori mediastin anterior(LNH, LH, Leucemii acute, neoroblastom, sarcoame)

ptomatologie: Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc instalata.

ectiv: es pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls paradoxal, modificari ale

unii arteriale, paloare

Compresie traheala: tuse, dispnee, sete de aer wheezing

gnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive ; colapsul circulator si respirator pot

e in cazul unai anestezii generale

psie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala), pleuro/pericardocenteza

a pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric

ament:

ticoterapie

dioterapie – tratamentul de electie

mioterapiecoterapie, radioterpaia. Chimioterapia fac neinterpretabil exemanul anatomopatologic

rom de compresiune mediastinala

e compresie spinala

0% din cancerele adultului

% din cancerele copilului

lt: cancere mamare, plaman, prostata, renale, LNH, sarcom Ewing

il: Sarcom Ewing, LNH, neuroblastom, T. cu celule germinale, RMS, sarcoame de tesuturi moi

ogeneza: extensie/ invazie a tumorilor paravertebrale:

- obstructie venoasa

- edem al substantei albe

- leziuni mielinice

- scaderea fluxului sanguin la nivelul compresiei si caudal

ermina leziuni nervoase ireversibile: paralizii, anestezii, incontinente sfincteriene

ic:

- Durere “ de spate” localizata sau radiculara 

- deficite motorii: pareze, paralizii

- deficite senzoriale

Page 38: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 38/71

- Incontinente sfincteriene

nostic: IMR

ament:

ticoterapie: Dexametazona 1mg/kgc

minectomie ( indepartarea arcului posterior al canalului spinal)

- in cazul tumorilor nediagnosticate anterior

- cifoza progresiva si leziuni neurologice sechelare

ioterapie: - in tumori radiosensibile, cunoscutemioterapie: - in tumorile chimiosensibile

isiune completa a simptomatologiei – 50% din cazuri

ituirea precoce (48 ore) a tratamentului este esentiala.

rtensiunea intracraniana (hic)

za: tumori cerebrale

c :

ar:- cresterea perimetrului cranian, modificarea comportamentului, pierderea achizitiilor

ologice anterioare, convulsii, letargieilul mare - cefalee, varsaturi, +/- sd. Neurologic (diplopie, ataxie, hemipareza, tulburari de vorbire,

gie, coma

ament - HIC

ort hidric redus ( 75% )

amethasone: 0,5- 1 mg/kg

raniu pentru diagnosticul cauzei

retic: mannitol 20%: 1-2g/kg

tazolamida: 5 mg/kg – reduce producerea LCR

tament anticonvulsivant

izia chirurgicala a tumorii

rleucocitoza

nic manifesta la : > 200 000/mm3 in ALL; > 300 000/mm3 in LAM; > 600 000/mm3 in LGC

grega si formeaza trombi in venele mici :

-cerebrale: cefalee, convulsii, edem papilar

- pulmonare: dispnee, hipoxemie, IVD

- Altele: insuficienta renala, priapism

ament

  Hidratare

  Alcalinizare

  Leucafereza

  Tratament specific antileucemic

gulopatii

emii, limfoame, CID- sd. paraneoplazic

ombocitopenia : Sd. hemoragic: petesii, echimoze, hematoame, epistaxis, hemoragii interne

nsumul sau alterarea producerii factorilor de coagulare: sangerari la locurile de punctie , accidente

brovascularepercoagulabilitate: tromboze venoase profunde si accidente vasculare cerebrale

Page 39: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 39/71

ament:

ansfuzii trombocite + tratamentul cauzei

asma, crioprecipitat (fibrinogen),vit K, Concentrat plachetar, heparina

parina

de liza tumorala

mplicatie metabolica determinata ( spontan sau terapeutic) de necroza tumorala sau apoptoza

inanta

a acuta a celulelor tumorale determina eliberarea rapida in circulatie de potasiu, fosfati, acizi

eici

er – K, hipo- Ca, acidoza, hiperuricemie, insuf renalaermina insuficiente multiple de organ si exitus.

fom Burkitt, LLA cu celule T, hepatoblaston, neuroblastom

ament

azul tumorilor mari, tratament citostatiac sau radioterapie cu doze mici, care cresc progresiv

ventiv, cand incepe tratamentul citostatic

- hidratare

- alcalinizare

ectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice

ucerea ac. Uric – allopurinol

retice: furosemid, manitol

iza: hemodializa, dializa peritoneala, hemofiltrare continua

Paraneoplaziiplicatii indirecte ale cancerului

festari clinice si biologice la distanta de tumora primara.

genia este multifactoriala:

  producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormoni

  eliberarea unor prostaglandine, enzime sau antigeni oncofetali

  modificari ale imunitatii

  producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea receptorilor normali de catre substante

hormon-like secretate de tumora

  factori nedeterminati

roame paraneoplazice - clasificare

Endocrine

Hematologice

Musculo-cutanate

Neurologice

Osteo-articulare

Gastrointestinale

Renale

Altele: casecsia paraneoplazica, prurit

CANCERUL LA COPIL 

NCERELE COPILULUI

Hemopatii maligne: leucemii si limfoame

- Tumori cerebrale

Tumori specifice copilului

Nefroblastomul (Tumora Wilms)

Neuroblastomul

Retinoblastomul

coame osoase: - osteosarcomul

- sarcomul Ewing

Page 40: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 40/71

coame ale tesuturilor moi

de epidemiologie

oua cauza de deces

sta de maxima frecventa : 0- 5 ani

denta : 6- 30/ 100 000 copii

iatii geografice (hepatom- SUA; retinoblastom- India; limfom Burkitt-

nda)

iatii legate de rasa: cancere testiculare si melanomul - mai rare la

ratio: 1,2baieti /1 fata

0 ani: neuroblastom, retinoblastom, nefroblastom

19 ani: LNH, osteosarcoame, tumori testiculare

ditatea: afectiuni predispozante pentru cancer

neurocutanate ereditare:- Neurofibromatoza: T. cerebrale, neuroblastom, nefroblastom

- Scleroza tuberoasa Bourneville: T.cerebrale

Cutanate:

- xeroderma pigmentosum: melanom

- sd. nevilor bazocelulari: carcinom bazocelular

- sd. Werner: sarcom de

- Sd. Down: leucemii, limfoame

- Sd. Klinefelter: c.mamare, leucemii

- Sd. 13q : retinoblastom

de imunodeficienta ereditara:

- A-gamaglobulinemia: limfoame, leucemii

- Sd. Wiscott-Aldrich: limfoame

Intestinale: polipoza colica- cancere colonice, Sd. Gardner- c. colon

formatii congenitale:- criptorhidia: cancere testiculare

- hemihipertrofia: tumora Wilms

- aniridie: tumora Wilms

CANCERE GENETICE: CARACTERISTICI

ut precoce

iuni multifocale in organul afectat

ctare bilaterala in cazul organelor pereche

cere primitive multiple

ipii de diagnostic in cancerele copilului

gnostic precoce: tratament complex, multidisciplinar, cu viza curativa

ul de cancer

dul de extensie al bolii

gnosticul de certitudine:

- microscopie optica

- microscopie electronica

- imunohistochimie

Page 41: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 41/71

(dg.dif. intre tumorile cu „celule mici rotunde“: neuroblastom, limfom,m Ewing)

- citogenetica, genetica moleculara

MNE SI SIMPTOME „DE ALARMA“ IN CANCERELE COPILULUI 

mora vizibila / palpabila

nomegalia

ato/ splenomegalia

aleea

mne neurologice

eri osoase

drom hemoragipar

mne generale de boala: paloare, astenie, febra

ALEEA

a ; cea mai frecventa cauza: tulburari oculare de refracTie

za tumorala :

Tumori cerebrale (fosa posterioara)

dromul de hipertensiune intracraniana : cefalee + varsaturi

semne neurologice de focar (pareze/ paralizii de nervi cranieni, tulburari de echilibru)alee - caracteristici clinice:

- recurenta matinala

- intensitate mare

- calmata de varsaturi

NOPATIA

1. Tumori maligne metastazate ganglionar ( neuroblastom, t. de cavum, sarcoame )

2. Boli de sistem: leucemii, limfoame

ologic: ø ≥ 10 mm eralizata / izolata

hepatosplenomegalie

acteristici clinice: dure, ferme, elastice

caTiile biopsiei ganglionare:

- adenomegalie care se menTine/ creste 12 saptamani

- asociere cu febra si/sau hepatosplenomegalie

- asociere cu anomalii Rx. de mediastin

REREA OSOASA

ncere osoase: Sarcomul Ewing, osteosarcom (80%)

- intermitenta, creste in intensitate cu timpul

- cedeaza la antalgice uzuale ( in fazele precoce)

- + T. osoasa ± impotenTa funcTionala

± fenomene inflamatorii

rtrita leucemica:

-30% din cazuri

- aspecte radiologice neconcludente

Page 42: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 42/71

+ anomalii hematologice

etastaze osoase:

- neuroblastom, nefroblastom, retinoblastom

- rabdomiosarcom

MORI ABDOMINALE

ani: nefroblastom, neuroblastom

ani: limfom abdominal, leucemii

cturi anatomice palpabile la copil: splina, rinichii, sigmoidul, coloanaacteristici clinice:

-T. intraperitoneale: se misca sub apasare manuala, isi modifica pozitia

- T. retroperitoneale: fixate profund, au contact lombar, nu isi modifica pozitia

ilms: contur regulat, mobila, nu depaseste linia mediana

roblastomul abdominal: contur nodular, fixat, depaseste linia mediana

: - T.Wilms: nefromegalie+ dezorganizarea sist. pielo-caliceal

- Neuroblastom: rinichi deplasat inferior si lateral

- T. pelviabdominale: hidronefroza

MORI MEDIASTINALE

diastin:

- anterior: T. limfoide, tiroidiene

- mijlociu: adenopatii- limfoame

- posterior: T. neurogene

mptomatice – descoperire radiologica intamplatoare

mptomatologie data de compresiune de vecinatate: tuse, stridor, hemoptizie, sd. de vena cava

rioara, sd. recurential

om Hodgkin: adenopatiile mediastinale (asimptomatice) au fost descoperite cu ocazia investigatiiloru o adenopatie laterocervicala joasa

malii hematologice

citopenie = Hb↓+L↓+Tr↓: - debut in leucemii acute

- prin inlocuirea maduvei cu celule maligne

mie: cronica, autoimuna

- in limfoame Hodgkin, non-Hodgkin

mbopenie:

- PTI - limfom

- CID – rabdomiosarcom gigant, t. cerebrale

cocitoza: - leucemii

≠ reactii leucemoide (infectii, parazitoze,alergii) 

catiile medulogramei:

- celule blastice anormale pe frotiul de sange periferic

- depresia semnificativa a unei linii celulare

- asocierea cu hepatosplenomegalie

-absenta cauzei infectioase demonstrate

Page 43: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 43/71

FACTORI DE PROGNOSTIC IN ONCOLOGIE 

nitii

  factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul

diagnosticului sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic

asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala

  factor predictiv: variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie

l factorilor prognostici in oncologie

  stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament

  stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe de pacienti (grupe de risc) cuevolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului)

  interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale

(limbaj comun intre diferitele centre)

  Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive

la cei cu factori prognostici favorabili

ori de prognostic- Caracteristici 

  sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta, validata de teste clinice si biologice

  sa fie usor de determinat si reproductibil

  sa fie usor de interpretat

  sa ajute la indicatia terapeutica

punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi impartiti in:

  Factori legati de boala (tumora)

  Factori legati de gazda (bolnavul)

  Factori legati de tratament (medicul)

TORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA 

ori anatomopatologici

stadiul histopatologic

tipul histologicgradul de invazie

gradul de diferentiere

ori clinici

stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta)evolutia preterapeutica

semne si simptome asociate

ori biologici - markeri tumorali

ori anatomopatologici(1) ciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii

ul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasirii ca si la stadializarea clinica

dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime

Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati

diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor

histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare

pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;

ori anatomopatologici(2)

ul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ

Criteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes (colon), Clark,

ow(melanom))

Page 44: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 44/71

infiltrarea tumorii in tesuturile vecineinvazia intralimfatica si intravasculara

invazia neurala

infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)

ruperea capsulei ganglionare

ori anatomopatologici(3)

dul de diferentiere (G) reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul

histologic, fiind un factor de agresivitate a tumorii

In unele localizari face parte din stadializare

se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilorG1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat;

prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata

TORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

ori clinici

Se obtin din: - anamneza, - examen clinic, -Ex. paraclinice, imagistice

iu clinic - extensia bolii

Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)

reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai importantapreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta

utia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioaradurata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn

sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului)

modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)

ne si simptome asociatesemnele B (febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,

scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi,

plaman)

semenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente

ori biologici

ori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale

ipalii factori biologici de prognostic sunt:

markerii tumorali

receptorii hormonali

indici de proliferare

enzime

oncogene, antioncogene, produsii acestora

kerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:

imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu

antigene oncofetale antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive

alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice

alte antigene specifice tumorale CA 15-3 in cancerul mamar

PSA in cancerul prostatei

enzime serice 

LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare

gama GT - in localizari hepatice

hormoni HCG in coriocarcinom

tiroglobulina - in cancere tiroidiene

catecolamine - in tumori suprarenaliene

serotonina - in carcinoide

substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice 

ori biologici

Page 45: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 45/71

  dozarea receptorilor hormonali dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent

(absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ

  citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de

celule aflate in faza S si continutul celular de ADN (ploidia)

aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ

de asemena sunt importante timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular

  dozarea unor enzime tumorale

catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive

activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate

  aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu,BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de

crestere, etc.) 

TORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA

  Nu exista boli, ci bolnavi

  Principalii factori prognostici legati de pacient sunt:

varsta

sexul

sarcina

starea biologica

factori psihologicifactori socioeconomici

  Varstain unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara

leucemiile acute sunt mai grave la varstnici

limfoamele au evolutie mai severa la varstnici

cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere

de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand astfel

posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia

  Sexul are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul depinde de

sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei

  Sarcina prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de

prognostic negativ

factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin

se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului

  Factori psihologici influenteaza acceptarea tratamentelor

de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient

  Nivel socio-economic influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si

starea generala a organismului (nutritie, igiena)

  Starea biologica se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)

influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice,limfoame, cancer pulmonar

starea de nutritie este un factor general de prognostic

tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele sferei

ORL)

starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deciprognosticul bolii

TORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENT

ipalii factori iatrogeni care influenteaza prognosticul sunt:

  precocitatea diagnosticului

Page 46: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 46/71

  corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar

  experienta personalului

  institutia de tratament

  calitatea relatiei medic - pacient

  posibilitatile de control si urmarire postterapeutica

  Precocitatea diagnosticului rapiditatea cu care se stabileste diagnosticul (din momentul prezentarii la medic) influenteaza

evolutia ulterioaraposibila in cazul tumorilor cu evolutie mai lenta

  corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinartratamentul oncologic este o munca de echipa

pentru fiecare localizare si stadiu exista o anumita secventialitate a modalitatilor terapeutice

(chirurgie, radioterapie, chimioterapie) care influenteaza esential evolutia ulterioara (doze,

durata, amploarea interventiei)

primul tratament aplicat influenteaza hotarator evolutia ulterioara

  experienta personalului experienta intregii echipe influenteaza evolutia (inclusiv experienta asistentelor) – Ex.

supraspecializarile medicale

  institutia de tratament influenteaza prognosticul prin posibilitatile tehnice disponibile dar si prin experienta

personalului, rapiditatea secventelor terapeutice, conditii de tratament, medicamente disponibile

  calitatea relatiei medic - pacient poate influenta acceptarea de catre pacient a diferitelor tratamente

  posibilitatile de control si urmarire postterapeutica influenteaza evolutia prin depistarea precoce a unor eventuale recidive sau metastaze, sau a

efectelor secundare tratamentelor

NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER

  Diagnosticul in boala canceroasa reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinii

prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extensiei bolii

  Anamneza, examinarea clinica, formularea ipotezelor, examenele de laborator, paraclinice siimagistice, diagnosticul patologic, stadializarea si evaluarea factorilor prognostici reprezinta

pasii procesului diagnostic in oncologie

  In oncologie diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:

certitudinea diagnosticului de cancerprecocitatea diagnosticului

formularea completa a diagnosticului

itudinea diagnosticului

  Diagnosticul de cancer

este sugerat de anamneza – precizeaza factorii de risc si manifestarile clinicesusTinut de examenul clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de

laborator

este confirmat de examenul histologic sau citologic.

  Diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea

afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;

este esentiala obtinerea corecta a materialului biologic

uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare(imunohistochimice)

  Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de

certitudine 

ocitatea diagnosticului

Page 47: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 47/71

  Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventualehandicapuri)

  In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile

ale acestuia

  Diagnosticul precoce poate fi

infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori

descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situclinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala 

ocitatea diagnosticului

  Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt:bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (controale

periodice); educatia sanitara are un rol important

medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui

cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si

complet

NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER

mularea completa a diagnosticului 

nosticul in oncologie parcurge aceleasi etape ca si in alte specialitati:

  diagnosticul clinic

  diagnosticul imagistic

  diagnosticul biologic

NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER

nosticul clinic 

  Cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional

  Corect efectuat trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ

este afectat.

  Trebuie sa rezulte factorii de risc, semnele si simptomele care sugereaza diagnosticul, datadebutului, data primului examen medical

  Un examen clinic corect orienteaza asupra tipului de investigatii de laborator si imagistice

necesare si stabileste ordinea efectuarii lor

  Caracter limitat - nu poate preciza diagnosticul in fazele infraclinice; nu poate stabili

diagnosticul cert si complet

NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER

nosticul clinic

  Semne directe de cancerprezenta unei formatiuni tumorale - aceasta poate fi 

tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansatetumora metastatica

adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri)

ulceratia

nosticul clinic

ne indirecte de cancerscurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)

semne de compresiune extrinseca

la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie

la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara

la nivel medular - semne neurologice

semne de stenoze sau obstructii (intrinseci)sindroame paraneoplazice

Page 48: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 48/71

manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv, alterarea starii generale

nosticul clinic

etatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau “de alarma”:  

  modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare

  modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale

  plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare

  hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)

  nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)

  tulburari permanente de deglutitie

  persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei 

  Examenul locoregionalpentru fiecare localizare sunt reguli precise de examinare care trebuie sa precizeze sediul

leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele,

sensibilitatea, raporturile cu structurile vecine.

Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare

  Caseta oncologicaobligatorie pentru toti pacientii cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici,

sanilor, tuseul rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 ani si examen genital cu citologiePapanicolau la toate femeile 

nosticul imagistic si paraclinic

  Nici un examen imagistic nu permite decat interpretarea unor imagini, fara sa inlocuiasca

examenul anatomopatologic

  Odata diagnosticul confirmat imagistica joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii

  Metode invazive ; metode neinvazive

  Alegerea mijloacelor imagistice difera in functie de organ, tipul de tumora, extensia clinica

  Prin metode imagistice se pot depista stadii infraclinice in unele localizari 

  examen radiologicradiografii sau radioscopii simple, cu sau fara substanta de contrast (radiografie pulmonara,

mamografie, radiografii de oase, tranzit baritat, irigografie, urografie, angiografii, etc.)

radiografii marite

radiografie digitala

radiografie stereotaxica (apreciere tridimensionala)

tomografie

TAC

ografie cu emisie de pozitroni (metabolism tumoral)

  metode radioizotopicescintigrafie (osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala)

scintigrafie computerizatascintigrafie cu anticorpi monoclonali legati de izotopi radioactivi

  ecografieecografie “externa” (mamara, abdominala, pelvina) sau endocavitara (transrectala, transvaginala,transesofagiana) cu sau fara doppler

  rezonanta magnetica nucleara

  metode endoscopicepermit explorarea directa, recoltarea de material pentru examen histopatologic sau citologic

se pot folosi endoscoape rigide sau flexibile

cistoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie

  laparotomia si toracotomiacand alte metode nu pot confirma diagnosticul iar suspiciunea de cancer nu poate fi infirmata

Page 49: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 49/71

nosticul biologic

  determinari hematologice - hemoleucograma, VSH

  determinari enzimatice - pot oferi date despre agresivitatea tumorala, sunt markeri prognostici

in anumite cazuri

  determinari antigenice - antigene oncofetale sau antigene tumorale, mai importanti pentru

urmarirea postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)

  determinari hormonale - HCG, tiroglobulina, catecolamine, serotonina, hormoni ectopici

  proteine serice sau urinare modificate - proteina Bence-Johnes, raport

hidroxiprolina/creatinina

 modificari de expresie a unor oncogene sau antioncogene- her2neu, p53, BRCA

  determinari imunologice 

ode de laborator care certifica diagnosticul de malignitate

itologiccitologie exfoliativa - Papanicolau, secretii (suc gastric, secretie bronsica, urina), lichid pleural,

ascita

amprenta tumorala

citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumori solide

sia

punctie cu ac gros

biopsie incizionala

biopsie excizionalamenul anatomopatologic

RAVEGHEREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC

  Scop:

pistarea si tratarea recidivelor locale sau metastazelor la distanta

scoperirea si tratarea efectelor adverse ale tratamentului 

  Perioade:

rioada imediat postterapeutica - din prima zi de tratament, pana la doua luni dupa tratament; se

resc reactiile adverse acute ale tratamentului, recuperarea organismului dupa tratament

rioada de risc - cuprinsa intre doua luni si cinci ani de la terminarea tratamentului; reprezinta

valul in care frecventa recidivelor si metastazelor este maxima; tot in aceasta perioada are loc

perarea si reintegrarea sociala

rioada de securitate relativa - dupa cinci ani de la incheierea tratamentului; riscul de deces prin

er se reduce progresiv 

  Ritmicitate: In primii trei ani – control la trei luni

Urmatorii doi ani – control la sase luni

Apoi control annual

ANTIFICAREA RASPUNSULUI TUMORAL 

NDECAREA

   statistic  – supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea populatiei din care afost selectat

   clinic – risc de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat este identic cu acela al unei

persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala

  individual   – probabilitatea ca decesul sa se produca prin alta cauza decat cancerul

SECUL TERAPEUTIC:

   Esec tumoral   – evolutia tumorii primare – se datoreaza ineficientei tratamentului locoregional

   Esec ganglionar  – evolutia adenopatiei regionale – se asociaza de obicei cu persistenta tumorii

primare, dar si independent

   Esec metastatic  – evolutie la distanta – reprezinta principala cauza de esec

PUNSUL LA TRATAMENT

puns obiectiv:

Page 50: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 50/71

 Remisiune completa  – disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4saptamani

 Remisiune partiala  – diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin

4 saptamani), fara aparitia altor leziuni

 Boala stationara  – reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai

putin de 25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni

 Boala evolutiva  – cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi

puns subiectiv: se apreciaza cu ajutorul:

 Indice de performanta  – evolutia favorabila a IP fata de evaluarea precedenta indica raspuns

pozitiv

Curba ponderala  – ascendenta exprima de asemenea evolutie favorabila

Complianta sau acceptabilitatea tratamentului  – proportia de bolnavi care au efectuattratamentul conform planului initial

Calitatea vietii  – se apreciaza fizic, psihologic, spiritual si social

eriu economicluarea raportului cost-beneficiu

emiologia cancerului

emiologia cancerului se ocupa cu studiul imbolnavirilor prin cancer, studiul dinamicii

lnavirilor de cancer raportate la populatia unei tari / regiuni. Include si studiul factorilor de risc.

ele diagnosticului sunt: - suspiciunea – punerea in evidenta a factorilor de risc

- confirmarea

- certitudinea

a 3 subdiviziuni: - epidemiologia descriptiva – se ocupa de studiul prognosticului si al deceselor

- analitica – studiul unor loturi din populatie

- experimentala – studiul efectelor factorilor de risc

atorii sunt:extensivi  – de greutate specifica, descriu structura fenomenului

intensivi  – indici de frecventa sau de intensitate

catorii intensivi:

.  Incidenta  – numarul de cazuri noi de cancer intr-o perioada de timp, intr-o comunitate, intr-otara raportat la 100.000 de locuitori

.  Prevalenta – numarul de cazuri noi si vechi de cancer care exista la un moment dat intr-o

populatie, raportat la 100.000 de locuitori

.  Mortalitatea  – numarul de decese prin cancer intr-o populatie pe an raportat la 100.000 de

locuitori.  Fatalitatea  – procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer

ele acestor indicatori:

carnetele de sanatate ale bolnavilorregistrele intraspitalicesti

Registrul National de Cancer

Certificatele de deces

e alimentat de fisa Onc 1 (nume, prenume, ocupatie, data nasterii si diagnosticul clinic). Fisa Onc 2

fisa de consultatie.

– fisele Onc. Infiintarea sistemului de declarare obligatorie a cancerului

ctivele RNC:

incidenta si localizarea

tendintele de evolutie

determinarea supravieturii

Page 51: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 51/71

hetele prospective – determina cat cancer apare intr-o populatie cu factori de risc

retrospective – reevaluarea cazurilor deja diagnosticate

lema factorilor de risc:

etiologie multifactoriala

etape de initiere – aceeasi celula suporta o modificare, de promotie – pacientul si amploarea

fenomenului

factorii de risc - exogeni fizicichimici

alimentari

virali

- endogeni genetici

imunologici

hormonali

raspunsul la stresconstitutionali

orii exogeni: 

.  fizici  – radiatii ionizante, UV, microtraumatismele, campul electromagnetic

atiile ionizante  –  de tip electromagnetic: fotonii

de tip corpuscular: electronii, fotonii, particule α, nucleii grei 

uc ionizari in materia vie.

entele cu TBC pulmonar, care sunt expuse in mod repetat la radiografii, fac mai mult cancer decat

latia neexpusa.

atiile UV  A

B – produc cancere de piele

te cancere apar mai ales in tari cu expunere crescuta la soare, la populatia ce isi desfasoara

itatea in aer liber: pescari, marinari. Apar pe zonele mai frecvent expuse la soare. Xeroderma

entosum creste riscul aparitiei cancerului de piele.

matismele  – mici si repetate. De exemplu: nevii pigmentari

pul electromagnetic  – de-a lungul liniilor de inalta tensiune.

.  chimici – industriali

organici hidrocarburi aromatice, policiclice

amine aromate

hidrazide

pesticide (+ ierbicide = cancer hepatic)

insecticide

anorganici cromul si nichel – cancer al cavitatii bucale, nazale, cancere pulmonare

arsenic – cancere pulmonare, hepatice

azbest – mezotelioame

Page 52: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 52/71

medicamente - citostatice (ciclofosfamida – acroleina (produs de metabolism) daucancer de vezica urinara)

- cloramfenicolul – hemopatii maligne

- fenacetina – cancer renal

- hormonii dietilsilbestrol

etinilestradiol – cancer mamar si de col

testosteron – cancer de prostata

- derivati de rezerpina – cancer mamar

alte substante: tuburile de plastic

uleiuri minerale

alcool

fumatul

micotoxinele – produsi chimici, metaboliti ai unor mucegaiuri(alfatoxinele) ce contamineaza faina de arahide – cancere hepatice

.  factori alimentari: - regimuri alimentare bogate in grasimi alimentare si dulciuri –  cancer mamar - proteine si dulciuri – cancer de colon

- nitrozamide – conservarea mezelurilor

.  factori virali  – virusuri cu ADN si cu ARN. Integrarea ADN-ului liral in celula gazda.

Exemplu: cancerul de col uterin – v herpes simplex. Fenomenul se transmite genetic. 

ori endogeni 

.  genetici  – sunt citate doua feluri de cancere care au un motiv genetic: tumora renala bilaterala

Wilms la copilul mic si retinobrastomul bilateral. Se pot transmite afectiuni cu caracter crescut

de malignizare:

- polipoza rectocolonica familiala

- neurofibromatoza

- sindromul de instabilitate cromozomiala

.  imunologici - hiperplazii

- displazii stari precursoare

- tumori benigne

.  factori constitutionali: sexul si varsta 80 de ani – cancer prostatic, e aproape regula.

9 – seminom

erul osos la adolescent este primar, la o persoana in varsta este metastaza.

Chimioterapia 

o modalitate de a trata cancerul

ul chimioterapiei  – combate macro sau micrometastazele

aliativ in cancerele diseminantecand exista un beneficiu biologic – o imbunatatire a calitatii vietii

Page 53: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 53/71

de reconvertire la operabilitate – trebuie sa fie redusa tumora (extinsa local) pentru a fi operabilahimioterapie adjuvanta sau de consolidare a rezultatului obtinut in operatie dupa extirpare. Nu orice

ancer operat se preteaza in acest scop. Se face cand exista markeri histopatologici pozitivi (invazia

ntralimfatica si intravasculara). De exemplu:

-  pentru o tumora de colon se face chimioterapie doar postoperator, se observa daca a strapuns

seroasa

-  cancer mamarhimioterapie neoadjuvanta – in cancerul aparent initial neoperabile; se face in cancerele agresive

evaluate dupa timpul de dublare).

Cancerul mamar (determinarea catepsinei D – cantitate crescuta e semn de agresivitate) – std 1 si 2

5% din pacienti mor dupa primul an de la operatie si acestea se preteaza la CHTP neoadjuvanta.

himioterapia curativa – cancere perfect controlabile prin citostatice, acestea raspund foarte bine la

adioterapie. Cancerele care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie si la tratamentul

hirurgical

Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placentar

uie folosite substante care nu induc alt cancer.

alitati de raspuns

durata de supravietuire fara semne de boala

-  daca ajunge sa depaseasca 10 ani de la controlul tumoral obtinem o „vindecare” iar riscul de

a face cancer este egal cu cel al populatiei generale

masurarea dimensiunilor tumorale – 2 diametre perpendiculareimpul cat se mentin acele diametre ale tumorii. Exista trepte

-  tumora ideala - remisiunea completa – pana la cel putin 4 saptamani

-  remisiunea partiala – scadere la cel putin 50% ale tumorii

-  stabilizare – scaderea cu minim 25%

resterea tumorii sub tratament

rii subiective de urmarire a tratamentului:

-  starea biologica a bolnavului (nevoia de repaus a bolnavului, durere, numarul de ore de

somn)

-  cand a aparut clinic primul semn/simptom

-  varsta bolnavului

olosesc niste parametrii pentru starea biologica a bolnavului:

-  scara OMS

  treapta v - ideal (sanatos) nu prezinta durere

  treapta ii - imobilizat la pat are aceeasi activitate

  treapta i - coma are aceleasi ore de somn

  treapta 0 - exitus isi face singur toaleta

-  scara Karnofsky – 100 puncte

  100 perfect

  40 imobilizat

  20 coma superficiala

 

10 coma profunda  0 deces

orile la sanul contralateral evolueaza mai prost decat la sanul tratat initial.

le teoretice ale chimioterapiei 

icitatea relativ selectiva – se adreseaza cu precadere tesutului malign. Nu exista tratament citostatic

oxicitate, cel potin la nivel gastric.

metrii ce influenteaza toxicitatea a. farmacologici

b. biologici

rmacologici

Page 54: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 54/71

-  calea de administrare a citostaticului poate fi intraarteriala (cel mai bine dar nu se maipractica) si venos. Administrarea orala pentru substatele usor absorbabile, conditia este ca

ele sa nu fie eliminate prin bile decat dupa ce si-au facut efectul antitumoral

-  transportul – proteine plasmatice

-  metabolizarea citostaticului, cardul, eliminarea functionala

-  toxicitatea intrinseca a tuturos substantelor

  imediata. Actioneaza asupra tesuturilor cu rata rapida de multiplicare

Exemplu: epiteliul folic pilor – alopecie, dupa intreruperea tratamentuluicreste la loc.

epiteliul digestiv – toxicitate digestiva – se trateaza greata,

anorexia, varsaturile incoercibile, perforatiile gastrointestinale –  tratament antiemetic central sau periferic

  tardiva. De exemplu antraciclinele antitumorale (doxorubicina, farmorubicina) dau

toxicitate cardiaca (IC ireversibila). Nu apare imediat ci la o doza cumulata. Orice

substanta folosita in tratamentul cancerului poate produce un al doilea cancer.

-  toxicitatea hematologica se monitorizeaza la 2 saptamani de la administrare dearece atunci

manifestarea toxica asupra maduvei se manifesta periferic:

  Numarul de leucocite (3000), trombocite (100.000), hemoglobina 12g.

sub aceste valori nu se fac tratamente obisnuite.

  Se poate interveni cu sange sau cu componente ale sangelui: masa

trombocitara, eritrocitara, factori de cresteri (eritropoietina), stimulare a

granulocitelor (macrofage), megacariocitului.  Tratamentul se face secvential – serii la 3-4 saptamani (pentru ca la 2

saptamani cade maduva, o saptamana se reface)

ctori biologici

-  inomogenitatea tumorala: celule active, celule dormande, detritus, celule de sustinere, celule

in diviziune ceea ce determina o crestere inegala a tumorii

-  Modalitatea de crestere a tumorii: cancerele hematologice au o crestere lineara iar cele

solide

-  Tumora ideala este aceea la care toate celulele se divid

-  109

celule = 1 cm-  105 celule - tumora in situ

-  1012 celule = 1 kg tumora – gazda moare

-  In portiunea infraclinica, raspunsul la tratament e mai bun-  Distructia tumorala sub chimioterapie – distrugerea unui procent din celula

-  Ciclu celular: Impartirea citostaticelor in functie de cum actioneaza pe fazele cicluluicelular:

  Specifice de faza. Ex: metrotrexatul: activ pe faza S, de sinteza a acizilor

nucleici

  Specifice de ciclu, nespecifice de faza (sa fie celula in diviziune, in orice faza).

Ex: antibioticele

  Nespecifice de faza, nespecifice de ciclu: pot fi active in G0. sunt mai toxice

decat altele si sunt foarte putine. Ex: derivatii din nitrozuree (trec bariera

hemato-encefalica avand structura hidro si lipofila) si sunt folositi pentru

tumorile cerebrale.

ma celula nu poate fi distrusa crin CHTP! Ultima celula e distrusa de organism.

atamentul cu citostatice e necesara mentinerea functiei imune intacte.

NCIPIILE RADIOTERAPIEI

INITIE, SCOP

ioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind

ul citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.

pul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta definit a

doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase din

Page 55: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 55/71

m3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare celula trebuievina incapabila de reproducere

PUL RADIOTERAPIEI

oate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieTii;

poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra

tomatologiei dureroase sau compresive.

curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa terminarea tratamentului. .Eft

le terapiei trebuie sa fie acceptabile.

paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in scopul ameliorarii simptomatologiei si

natatirii calitatii vietii.Se folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de

avietuire.

din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca met

a sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ.

ORIC

ma aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29 ianuarie 1896, la 60 de zile de la comunicarea

operirii de catre Roentgen.

SIFICARE

DIOTERAPIE EXTERNA (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE)

 – sursa de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata.

AHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactiva vine in contact direct cu tesutul.

ADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum

diene radiocaptante)

MENTE DE FIZICA RADIATIILOR

iaTii – fenomenele sau agenTii fizici care transporta energie dintr-o regiune a spaTiului in alta; in

inutul acestei noTiuni sunt cuprinse atat radiaTiile electromagnetice, cat si cele corpusculare.

form modelului fizic actual – energia este cuantificata – alcatuita din cuante sau particule in

are:

–  pentru radiatiile electromagnetice – fotoni ;

–  pentru radiaTiile corpusculare – neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare diverse:

particule α, mezoni π, neutroni etc.

MENTE DE FIZICA RADIATIILOR

iaTiile electromagnetice – cuprind: unde radio, radiaTia vizibila, radiaTiile calorice, microundele,

Tii ultraviolete, radiaTii X si γ. In tratamentul antitumoral intereseaza numai radiaTiile X si γ.

iaTiile corpusculare –  

– Utilizate in mod curent – fasciculele cu electroni.

–  Protonii si neutronii – folosiTi in centre cu resurse financiare corespunzatoare.

–  Particulele α, mezonii π si ionii grei (produsi si studiaTi doar in cateva centre din SUA,

Europa,Japonia).ERACTIA RADIATIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

 InteracTii la nivel fizic

 InteracTii la nivel chimic

 InteracTii la nivel celular.

 InteracTii la nivel tisular.

ERACTII LA NIVEL FIZIC

Page 56: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 56/71

onii X si γ  – radiaTii indirect ionizante; nu produc prin ele insele leziuni chimice sau

gice;fenomenul fundamental – interacTia cu electronii orbitali – pe care ii mobilizeaza expulzandu-pe orbitalul energetic (ionizare) sau trimitandu-I pe niveluri energetice superioare din interiorul

ului sau moleculei.(excitare).

ERACTII LA NIVEL CHIMIC

a chimica consta din totalitatea efectelor chimice,fizico-chimice produse prin coliziunile dintre

culele incarcate si moleculele din mediu. Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au

rplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule si formarea

dicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect este al radicalilor liberi.

oduce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza membranelor

are.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu activarea unor gene implicate in

ansarea apoptozei.

ERACTII LA NIVEL CHIMIC

oliza ADN

iuni ADN:

–  Ruptura unuia sau ambelor lanTuri ce alcatuiesc dublul helix.

–  Alterari ale bazelor.

–  Distrugeri ale dezoxiribozelor.

–  Formarea de dimeri.

ula este prevazuta cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN.

acitatea de reparare a ADN-ului este mai marcata la celulele normale decat cele tumorale, de unde

ectele diferentiate pe care radiaTiile ionizante le au asupra acestora.

ERACTII LA NIVEL CHIMIC

oliza cromozomilor

• Alterari cromozomiale:

o DeleTii

o TranslocaTii

o Inversii

o Formarea de cromozomi inelari

o Formarea de cromozomi dicentrici.

• Numarul de anomalii cromozomiale – proporTional cu doza primita; sunt necesari 0,5-2Gy (in

funcTie de tipul celular) pentru a apare in medie o aberaTie cromozomiala / celula.

ERACTII LA NIVEL CELULAR

Iradierea poate fi urmata, cateva ore mai tarziu, de moartea celulei afectate – moarte imediata –  (nu se produce de obicei decat la doze extrem de mari, superioare celor utilizate in RT).

O celula lezata prin iradiere isi pierde integritatea reproductiva – In timpul diviziunii celula

lezata poate urma mai multe cai:

te muri in timpul incercarilor de diviziune.

te produce forme neobisnuite, ca rezultat al incercarilor aberante de divizare.te ramane asa cum este, incapabila de diviziune, dar funcTionala (din punct de vedere fiziologic)

u o perioada lunga de timp.

poate divide, dand nastere uneia sau mai multor generaTii de celule fiice, inainte ca unele sau chiar

sa devina sterile.

erari minore.

ERACTII LA NIVEL CELULAR

Page 57: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 57/71

mod obisnuit o anumita intarziere in diviziune se poate produce si la celulele care nu sunt lezate letal.oate defini moartea celulara intarziata ca fiind pierderea capacitaTii de multiplicare cvasinedefinita

mai multe consecinTe clinice:

–  Viteza de regresie (a unei tumori dupa iradiere) reprezinta durata necesara pentru atingerea

morTii efective a descendenTilor celulari; este in mod esenTial legata de activitatea mitotica a

tumorii.

–  Pentrutesuturile sanatoase – faptul ca dispariTia celulara este intarziata prin moarte tardiva evita

o depleTie celulara brusca.

onsidera supravieTuitoare – celulele iradiate a caror descendenTa a depasit net a cincea generaTie

ce nu exclude prezenTa anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieTuirea).

ERACTII LA NIVEL CELULAR

iosensibilitatea tumorala – este definita ca fiind susceptibilitatea celulelor la acTiunea letala a

Tiilor.

ierea acelorasi celule in condiTii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a dus la apariTia a

noTiuni:

–  Radiosensibilitatea inerenta (esenTiala), intrinseca

–  Radiosensibilitatea aparenta (condiTionata), extrinseca

iosensibilitatea inerenta (esenTiala) – acea radiosensibilitate determinata de constituTia celulara,

ctiv de conTinutul in ADN; este practic identica pentru toate celulele mamifere, indiferent daca

tumorale sau normale; variaza cu fazele ciclului celular.

iosensibilitatea aparenta (condiTionata) – determinata de condiTiile in care se efectueaza iradiereacentraTia de oxigen, calitatea radiaTiei, factori radiosensibilzatori).

ERACTII LA NIVEL CELULAR

  Radiosensibilitatea-susceptibilitatea celulelor la actiunea letala a radiatiilor.

  Raspunsul la iradiere – reprezinta aparenTa clinica de regresie tumorala dupa o anumita doza de

radiaTii.

  Radiocurabilitatea – se refera la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de

regresie.

ERACTII LA NIVEL CELULAR

mene care influenTeaza radiosensibilitatea tumorii – "cei 4 R ai radioterapiei“:

epararea

edistribuTia

epopularea

eoxigenarea.

MENTE DE DOZIMETRIE SI UNITATI DE MASURA

a absorbita (D) – este o masura a cantitatii de energie transferata unitatii de masa a substantei

ate si care este responsabila de efectele semnificative din punct de vedere biologic produse de catre

Tia ionizanta.

itatea veche de masura – Rad (radiation absorbed dose) – reprezinta absorbTia unei energii de 100

er gram de material absorbant.

ad = 100erg/g = 10-2 J/kg.

itatea de masura actuala in S.I. – Gy (Gray).

y = 1J/kg=100 Rad

vent folosita  – centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)

LICATII CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI

punsul unei tumori la acTiunea radiaTiilor ionizante este rezultatul interacTiunii unui complex de

ri care aparTin organismului, tumorii si tehnicii de iradiere.

torii caretin de tehnica de iradiere:

za absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.Ti acTioneaza in stransa interdependenTa – cunoscuTi in mod obisnuit ca raport doza-timp-volum.

Page 58: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 58/71

ELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI

luarea extensiei tumorale (stadializare)

oasterea caracteristicilor patologice ale tumorii.

inirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).

ectarea modalitaTilor de tratament optime (iradiere singura sau combinata cu chimioterapia si/sau

rgia).

erminarea dozei optime de iradiere si a volumului de tratat, in concordanTa cu localizarea

omica, tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici

rale,tesuturile normale invecinate.

ELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI

  Evaluarea statusului de performanTa al pacientului la inceputul tratamentului si controale

periodice pe parcursul iradierii (aprecierea toleranTei tratamentului, apariTia efectelor secundare

petesuturile normale, raspunsului tumoral).

LIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT

e:

iTionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – in prezent, utilizand tehnicile moderne, cu

nstrucTie 3D)

imitarea tumorii, volumuluitinta si structurilor critice.bilirea dozei.

bilirea fascicolelor, formelor si dimensiunilor campurilor.

cularea dozei.

imizarea planului si evaluarea lui.ificare.

IMITAREA TUMORII, VOLUMULUItINTA SI STRUCTURILOR CRITICE

umultinta este imparTit in 3 componente:

umul tumoral primar (“gross tumor volume”  – GTV) – masa tumorala, determinata prin palpare sau

ci imagistice. Se folosesc noTiunile de GTV primar si GTV ganglionar.

umul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conTine GTV si/sau

aTiuni maligne microscopice subclinice. In specificarea CTV, radioterapeutul trebuie sa aiba in

re extensia microscopica in vecinatatea tumorii si caile naturale de extensie.

umul tumoral de plan (“ planning tumor volume”  – PTV) – se specifica marginile care trebuie

gate in jurul volumuluitinta clinic pentru a compensa miscarile inerente ale pacientului, ale

nelor si tumorii.

CIERI TERAPEUTICE

  RADIOTERAPIA PREOPERATORIE

op – elimina boala microscopica de la marginile tumorii, scade potenTialul de diseminare in

entul intervenTiei chirurgicale, diminua volumul tumoral – rata mai mare de rezecabilitate.

zavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare si cicatrizare postoperatorii.  RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE

op – elimina tumora reziduala, distruge focarele subclinice.

zavantaje – intarziere in inceperea iradierii pana la vindecarea completa postoperatorie; modificari

ulare postoperatorii pot influenTa efectul iradierii.

  RADIOTERAPIA SI CHIMIOTERAPIA

intea iradierii – reduce volumul tumoral.

ncomitent cu iradierea – interfera cu tratamentul local – efect aditiv si chiar supraaditiv + cu efect pe

a subclinica metastatica.

MPLICATIILE IRADIERII

CUTEARDIVE

Page 59: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 59/71

egumente 1 - radiodermita, radioepitelita2 - fibroza, scleroza, necroza

Mucoase 1 - radiomucita, ulceratii2 - xerostomie

ub digestiv1 - greata, varsaturi

2 - gastrite, ulcere, enterite, fistule, fibroze

rgane hematopoietice 1 - limfopenie, trombopenie, plazie medularalaman 1 - pneumonita ( pneumonia) radica

2 - fibroza, scleroza

Vezica urinara 1 - cistita radica

2 - cistita hemoragica, fistula vezico-vaginala

NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA 

RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI 

una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala

in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-

emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.OMS

•  Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.

•  Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala suntesentiale.

•  Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuiaAdulti

•  cancer in faze avansate

•  unele boli neurologice

•  SIDA

•  insuficiente de organ

•  geriatrie

Copii

 –   cancer –   malformatii congenitale

 –   distrofii neuromusculare progresive

 –   insuficiente de organ

 –   SIDA

 –   fibroza chistica

alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.

inlaturarea durerii.

imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.

suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.

NCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA 

Tratament paliativ- cat mai devreme –   atitudini

 –   ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei

Calitatea vietii

Familia ca unitate de ingrijire

Parteneriat in ingrijire

Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua

REREA 

30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic

65 – 85% la cei cu boala avansata

Unul din cele mai frecvente si de temut simptome

Page 60: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 60/71

Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.

national association for the Study of Pain, 1992

Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”. 

Durere totala 

 –   simptome fizice +

 –   psihologic-emotionale +

 –   social +

 –   cultural +

 –   spiritual.

erea in cancerogie (1) 

Invazie tumorala (70%)

 –   Invazie osoasa

 –   Obstructii de organ sau ducte

 –   Ulceratii ale mucoaselor

 –   Obstructie sau invazie vasculara

 –   invazie sau compresie neurala

ogie (2) Asociata tratamentului (20%)

 –   Proceduri de diagnostic si stadializare

 –   Chirurgie

 –   Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) –   Chimioterapie (mucozita, nevrita)

Sindroame datorate cancerului (<10%)

 –   Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)

Nelegate de boala sau tratament (<10%)

erea in cancercter temporal Acuta Cronica

ut bine definit insidios

a determinabila indeterminabila

agement tratament preventie

inistrare parenterala oral/transdermal

te adverse acceptabile inacceptabile

erea in cancer

opatologie 

Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor

 –   Durere somatica

 –   Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

REREA

uare 

arsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie

Constituie un sindrom neoplazic specific

Este nociceptiva, neuropatica sau mixta

Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica

Are impact negativ asupra apartinatorilor

ipii de evaluare:

Pacientul trebuie crezut intotdeauna

Page 61: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 61/71

Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separatTrebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa

elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii

faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de

analgetic

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

mneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate

Caracteristica durerii, cum e resimtita

Iradierea

Severitatea, intensitateaVariatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de

catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica,

analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si

calitatea durerii).

Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea

ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

0 – 4 = durere usoara

4 – 7 = durere medie7 – 10 = durere severa

DUREREA

Principii de abordare 

plan multidisciplinar (durerea totala)

tratament adecvat stadiului bolii

consecventa in tratament

toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase,tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)

tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile

obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si

in timpul miscarii, al activitatii)

reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva

Tratament 

Etiologic

 –   Chirurgie

 –   Radioterapie

 –   Chimioterapie

Simptomatic

Durerea nociceptiva

Tratament simptomatic 

Medicamentos:

 –   Analgetic

 –   adjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructiveFizioterapie/ relaxare

DUREREA

Principii de tratament

per os de cate ori este posibil

la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea

reaparitiei durerii

respectand scara OMS

doze individualizate, adecvate

cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor – break trough)

schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra

efectelor adverse probabile

Page 62: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 62/71

DUREREA

Scara OMS de terapia durerii 

treapta I  – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/-

adjuvante

treapta II  – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I;

opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante

treapta III  – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:

morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Durerea nociceptivaAnalgetice 

Non-opioide:

 –   Paracetamol

 –   Acid acetil-salicilic

Opioide minore:

 –   Codeina

 –   Tramadol

Opioide majore:

 –   Morfina

 –   Methadona

 –   Fentanyl

rea nociceptivate adverse opioizi

Frecvente

 –   constipatia

 –   greata si varsaturile

 –   sedarea si ameteala

Ocazionale

 –   sindrom confuzional

 –   mioclonii

 –   xerostoma

 –   colici biliare

 –   retentie acuta de urina

 –   transpiratii

 –   prurit –   depresie respiratorie.

rea nociceptiva

te adverse opioizi

egii de reducere a efectelor adverse:

supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv

tratarea efectelor secundare

schimbarea cu alt opioid

reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

ndenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui

gonist.

Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,

salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la

administrarea unui antagonist.

La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta

necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si

comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea

necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a

dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datoritaprogresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

Page 63: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 63/71

rea nociceptivaide majore

Mituri:

 –   Depresia respiratorie

 –   Addictie

 –   Toleranta

 –   Moarte

rea nociceptiva

Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in

anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie

mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.

rea nociceptiva Coanalgezice

antidepresive,

anticonvulsivante,

corticosteroizi,

anestezice locale,

relaxante musculare,

neuroleptice,

psihostimulante,antibiotice,

analgezice topice,

bifosfonati, etc.rea nociceptiva

costeroizi

Actiune:

 –   Inhibarea prostaglandinelor (edem)Indicatii:

 –   Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa

 –   Metastaze osoase

 –   Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale

 –   Infiltrarea tesuturilor moi

 –   Obstructii vasculare: sindrom de vena cava

rea nociceptivacosteroizi

Medicamente:

 –   Dexamethazona

 –   Metilprednisolon

Efecte adverse:

 –   Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara

 –   Gastrointestinale: sangerari

 –   Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism

 –   Infectii: candidoza orala

 –   Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa

 –   Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

rea nociceptiva

S

Actiune:

 –   Inhibarea sintezei de prostaglandine

Indicatii:

 –   Durere osoasa si de parti moi

 –   Febra de boala

Medicamente:

 –   inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami

 –   inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Efecte adverse:

Page 64: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 64/71

 –   Gastrointestinale:

•  iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni

 –   Hemostaza:

•  Inhibita functiilor plachetare

 –   Renale:

•  retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita

 –   Hipersensitivitate:

•  reactii alergice

 –   Cutanate:

•  Rash

 –   Hematologice:

•  Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazierea nociceptiva

ci neurodistructive

Bloc neurolitic:

 –   Periferic

 –   Plex

 –   Maduva

 –   Cerebral

Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezatiActivare spontana datorita hiperexcitabilitatii

Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati

Sensibilitate la catecolaminele circulante

Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal

Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori

Senzatie de durere in loc de atingere

rea neuropatica

rea neuropatica

patologie

Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati

Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii

Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezatiSensibilitate la catecolaminele circulante

Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsalInhibarea neuronilor descendenti inhibitori

Senzatie de durere in loc de atingere

rea neuropatica

ament

Etiologic

 –   Chirurgie

 –   Radioterapie

 –   Chimioterapie

Simptomatic

rea neuropatica

ament simptomatic

Analgetice

Co-analgetice:

 –   Anticonvulsante –   Antidepresive triciclice

Page 65: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 65/71

 –   Stabilizatori de membranerea neuropatica

convulsante

Actiune:

 –   Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala

Indicatii:

 –   Durerea neuropatica cu caracter lancinat

Medicamente:

 –   Carbamazepina

 –   valproat de sodiu

 –  

Clonazepam –   Gabapentin

Efecte adverse:

 –   Greata si varsaturi

 –   Sedare

 –   Ataxie si confuzie

rea neuropatica

depresive

Actiune:

 –   Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei

Indicatii:

 –   Durerea neuropatica cu caracter de arsura

Medicamente: –   Antidepresive triciclice: amitriptilina

rea neuropatica

depresive

•  Efecte adverse:

•  Sedare, somnolenta

•  Efecte anticolinergice

•  Hipotensiune ortostatica

•  Ameteli

•  Ataxie

cipii si metode de diagnostic in cancer

nosticul in boala canceroasa reprezinta procedeul prin care se urmareste stabilirea certitudinii

entei bolii si stabilirea cat mai exacta a extesiei bolii.

mneza, examenul clinic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, examenele paraclinice si

istice, diagnosticul patologic, stadializarea si evolutia factorilor prognostici reprezinta pasii

esului diagnostic in oncologie.

cologie, diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:

-  certitudinea diagnosticului

-  precocitatea diagnosticului

-  formularea completa a diagnosticului

ertitudinea diagnosticului

e sugerat de anamneza, precizeaza factorii de risc si de manifestarile clinice

e sustinut de examenul clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de

laborator

e confirmat de examenul histopatologic/citologic

diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea se afirma

pe baza modificarilor morfologice ace celulelor si a arhitectonicii tisulare; astfel e esentiala

obtinerea corecta a materialului biologic. Uneori diagnosticul microscopic e dificil de stabilit.

ecocitatea diagnosticului

are repercusiuni asupra exolutiei ulterioare, a supravietuirii, eventuale handicapuri

in clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabileale acestuia

Page 66: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 66/71

diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si delaborator, de cele mai multe ori descoperit intamplator – stadiul 0, in situ

principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt:

o  bolnavul  – conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei

(control periodic), educatia sanitara avand un rol important

o  medicul  – la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui

cancer, manifestarile precoce trebuie recunoscute

ormularea completa a diagnosticului

nosticul oncologic parcurge aceleasi etape: dg clinic/ dg imagistic si paraclinic / dg biologic

Clinic

cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional

daca este efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine

care organ este afectat

trebuie sa rezulte factorii de risc, semne si simptome care sugereaza diagnosticul, data debutului,

data primului examen medical

un examen clinic corect orientat asupra tipului de investigatie de laborator si imagistic necesar si

stabilirea ordini efectuarii lor

are caracter limitat

Semne directe de cancer 

o  Prezenta unei formatiuni tumorale. Aceasta poate fi:  Tumora primara – in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate

  Tumori metastatice

  Adenopatii – cele mai frecvente – in 60-70% din cazuri

o  Ulceratia

Semne indirecte de cancer o  Scurgeri anormale (seroase, sangvine, purulente)

o  Semne de compresiune

  La nivelul pelvisului, abdomenului – tulburari de tranzit intestinal, icter,

polakiurie, dispnee

  La nivel mediastinal

  La nivel medular

o  Semne de stenoze/obstructiio  Sindroame paraneoplazice

o  Manifestari generale: scadere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv

Societatea Americana de Cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce „de alarma”  

1.  modificarile tranzitului intestinal, tulburari functiei digestive/urinare

2.  aparitia leziunilor cutanate congenitale

3.  plaga care nu se vindeca, tumefactia care nu dispare

4.  hemoragii digestive, urinare, hemoptizii, metroragii

5.  nodul palpabil/induratie san, parti moi

6.  tulburari permanente de deglutitie7.  persistenta difoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei

Examenul locoregional

o  Pentru fiecare localizare sunt regiuni precise de examinare care trebuie sa precizeze

sediul leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte,

consistenta, limitele, sensibilitatea, raportul cu structurile vecine

o  Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare

Caseta oncologica

o  Obligatoriu pentru toti pacientii

o  Cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor

limfatici, sanilor, tuseu rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 de ani si examen

genital cu citologie Papanicolau (examen corpoginecologic) la toate femeile

Page 67: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 67/71

magistic si Paraclinic 

Nici un examen imagistic nu permite mai mult decat interpretarea unor imagini fara sa

inlocuiasca examenul clinicOdata diagnosticul confirmat, imaginea joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii

Sunt metode invazive si metode neinvazive

Alegerea mijloacelor imagistice in functie de organ, tip de tumora, extensie

Examenul radiologic concora cu diagnosticul real in 90% din cazuri

o  Radiografii/radioscopii simple, cu/fara substanta de contrast

o  Ragiografii marite

o  Radiografie digitala

Radiografie stereostatica (apreciere tridimensionala)o  Tomografie

o  TAC

o  Tomografie cu emisie de pozitroni (metabolismul tumoral)

Metode radioizotopice o  Scintigrafie osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala (cu 6 luni inaintea imaginii Rx)

o  Scintigrafie cumputerizata

o  Scintigrafie cu antic monoclonali – leg de izotopi radioactivi

Ecografia o  „externa” – mamara, abdominala, pelvina

o  Endocavitara – trans anorectal, transvaginal, trans esofagian cu/fara Doppler

RMN 

Metode endoscopice o  Permite explorarea directa, recoltarea de material pentru examenul

histopatologic/citologic

o  Se pot folosii endoscoape rigide/flexibile

o  Citoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie,

mediastinoscopie

Laparoctomia si toracotomia 

araclinic si Biologic 

Determinari hematologice - hemoleucograma, VSH

Determinari enzimatice – pot oferi date despre agresivitatea tumorii, sunt markeri de prognostic

in anumite cazuriDeterminari antigenice – Ag oncofetale sau Ag tumorali, mai importanti pentru urmarirea

postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)

Determinari hormonale – HCG, tiroglobulina, CA, serotonina, hormonii ectopici

Procente serice/urinare modificate – prct Benee-Jchnes hidroxiprolina/creatinina

Modificari de expresie a unor oncogene/antioncogene – p53, BRCA

Determinari imunologice

Examen citologic o  Citologia exfoliativa Papanicolau, secretii (suc gastric, secr bronsica, urina, lichid

pleural, acita)

o  Amprenta tumorala

o  Citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide

Biopsia o  Punctie cu ac gros (rec de fragmente tumorale)

o  Biopsie invazionala

o  Biopsie excizionala (inlaturarea tumorii cu maqrginile de tesut sanatos)

Examenul anatomopatologic 

Complicatiile indirecte ale cancerelor = Paraneoplazii

Sunt manifestari clinice si biologice la distanta de tumora primara

Patologie e multifactoriala:

o  Producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormoni

o  Eliberarea unor PG, enzime/antigene oncofetale

o  Modificari ale imunitatii

Producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea unor receptori normali de catresubstante hormon-like secretate de tumora

o  Afectari nedeterminate

Page 68: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 68/71

ificare a paraneoplaziilor:

.  endocrine

.  hematologice

.  musculo-cutanate

.  neurologice

.  osteoarticulare

.  gastro-intestinale

.  renale

.  casexie paraneoplazica

.  prurit paraneoplazic

ente in oncologie 

complicatii ale cancerelor sau ale tratamentelor acestora ce pun in pericol viata sau duc la

ficari ireversibile.

parea la momentul diagnosticului

in timpul tratamentului

tardiv in istoria naturala a bolii ca rezultat al evolutiei acesteia

ipalele urgente:

cardiovasculare (tamponada cardiaca)

respiratoriirenale

metabolicegastro-intestinale

neurologice – sdr de hipertensiune intracraniana (apar metastaze sau tumori primitive in cap sau

compresie in caz de metastaza osoasa)

avegherea

depistarea si tratarea recidivelor locale si a metastazelor la distanta

descoperirea si tratarea efectelor adverse ale medicamentelor

ade:

imediat postoperator – intre prima zi si 2 luni de tratament – se urmaresc efectele adverse alemedicamentelor

perioada de risc – 2 luni – 5 ani de la terminarea tratamentului – se urmaresc recidivele si

metastazele. Areloc recuperarea bolnavului

perioada de securitate relativa – dupa 5 ani de la incheierea tratamentului. Riscul scade progresiv

icitatea

primii 3 ani – la 3 luni

urmatorii 2 ani – la 6 luni

apoi control anual 

ntificarea raspunsului tumoral:

ecare

statistic = supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea pupulatiti din care a

fost selectionat

clinic = riscul de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat e identic cu acela al unei

persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala

intelectual = probabil decesul prin alta cauza decat cancer

terapeutic

esec tumoral – inf tratament loco-regional

esec ganglionar – evolutia adenopatiilor regionale – se asociaza cu persistenta tumorilor

primare/indepartate

esec metastatic – evolutie la distanta – principala cauza de esec

punsul la tratament 

uns obiectiv

Page 69: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 69/71

remisiune completa  – disparitia completa a tuturos leziunilor observate, mentinuta cel putin 4saptamani

remisiune partiala  – reducerea cu cel putin 50% a leziunilor observate (timp de cel putin 4

saptamani) fara aparitia altor leziuni

boala stationara  – leziunile existente s-au redus cu mai putin de 50% sau au crescut cu pana la

25% dar nu au aparut leziuni noi

boala evolutiva  – leziunile existente au crescut cu mai mult de 25% sau au aparut leziuni noiuns subiectiv

se apreciaza cu

o  indici de performanta

curba ponderalao  complianta/acceptabilitatea tratamentului = proportia de bolbavi care au urmat

tratamentul

o  calitatea vietii: psihic, spirit, social

o  criterii economice: evolutia cost/beneficiu

TERAPIA BIOLOGICA IN CANCER 

nitie

Utilizarea unor materiale biologice, celule sau produsi celulari care actioneaza direct asupra

proliferarii sau diferentierii celulelor maligne sau modifica raspunsul organismului fata de

tumora.

Metoda ce foloseste produsi cu efecte antiblastice

Poate avea efecte citotoxice sau citostatice sau poate stimula sau creste numarul celulelor

efectoare ale organismuluie de produsi

Antiproliferative

 –   alfa si beta interferon

 –   factor de crestere tumorala beta

 –   inhibitori ai celulelor suse

 –   oncostatin

Produsi imunoactivi

 –   limfocite

 –   interleukine

 –   gama interferon

 –   factor de necroza tumorala

 –   anticorpi monoclonaliFactori de crestere hematopoetici

 –   eritropoetina

 –   factor de stimulare a coloniilor granulocitare

 –   factor de stimulare a coloniilor granulocitar-macrofagice

 –   celule stem hematopoetice

Antimetastatice si antiangiogenice

 –   inhibitori de colagenaze

 –   factor plachetar 4

 –   trombospodin

 –   fumagillin

ante

Imunoterapia –   activa

•  specifica

•  nespecifica (locala sau sistemica)

 –   pasiva

•  anticorpi

•  celule efectoare

 –   indirecta

Terapia genica

NOTERAPIA unsul imun

Componenta aferenta - limfocitele T si B care recunosc anumite antigene caracteristice celulelor

maligneCentrul imun - organele limfoide

Page 70: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 70/71

Componenta eferenta

 –   celule efectoare: limfocite T helper, T citotoxice, celule NK, limfocite killer activate,

limfocite infiltrative tumorale, macrofage

 –   anticorpi produsi de limfocitele B

 –   citokine sintetizate de limfocite si monocite

noterapia activa

Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactieimuna capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii

rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei

noterapia activa nespecifica

Locala

 –   urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor substantediverse

 –   cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti imuni

care sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)

 –   alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele

sistemica

 –   stimulari sistemice cu adjuvanti imuni

noterapia activa specifica

Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti

imuni cu rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele tumorale si de a

declansa raspunsul imun

Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie

Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie viralanoterapia pasiva

Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala

Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral se mai

numeste si imunoterapie adoptiva

noterapia pasiva - anticorpiSe folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali

Reprezinta o modalitate de terapie tintita

Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului sau prin

citotoxicitate celulara anticorp-dependenta

Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi

noterapia celulara adoptiva

Se folosesc celule efectoareInitial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in culturi

stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului

In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre

celulele tumorale

noterapia indirecta

Cresterea gradului de imunocompetenta prin indepartarea factorilor supresori

kinele

Proteine de reglare produse de celulele normale

Tipuri

 –   interleukine

•  se foloseste interleukina 2 in cancerul renal, melanom, alte tumori (limfoame,

sarcoame, NSCLC, colorectal) –   interferoni

•  se foloseste interferon alfa in cancer renal, melanom, leucemii (HCL, LMC),

limfoame, carcinoid, Kaposi

 –   factori de necroza tumorala

•  se folosesc in melanoame, sarcoame

 –   factori de crestere

•  se foloseste eritropoietina, factori de stimulare a coloniilor granulocitare,

granulocitar-macrofagice sau macrofagice, trombopoetinacorpii monoclonali

Se leaga de antigenele tumorale de suprafata si pot duce la distrugerea celulelor tumorale

Pot fi folositi ca vectori directionanti spre tinta a radioizotopilor, toxinelor, citostaticelor

(toxicitate sistemica redusa)

Se folosesc: Trastuzumab (cancer mamar her2neu+), Rituximab (limfoame CD20+),

Bevacizumab (cancer colorectal)

Page 71: Oncologie Tot

7/30/2019 Oncologie Tot

http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 71/71

Obstacole:

 –   antigenicitate tumorala heterogena

 –   legare redusa de tumora (incapacitatea de a penetra tumori mari)

 –   legare de antigene circulante

 –   dezvoltare de anticorpi impotriva lor

TERAPIA GENICA nitie

Tehnica de tratament in care o gena functionala este inserata in genomul unui pacient

modificand genomul celulelor neoplazice pentru a corecta o eroare genetica implicata in

carcinogeneza

alitati de realizare

Activarea selectiva a prodrogurilor prin inserarea in celulele tumorale a unor gene sensibile larespectivul medicament, numite “gene suicidare” 

transferul unor gene supresoare tumorale sau inactivarea oncogenelor prin mecanisme antisens

transferul unor gene raspunzatoare de producerea de citokine

anularea expresiei unor gene prin intermediul ribozomilor