BOLI NEOPLAZICE Bolile neoplazice la copii au o incidenta de 1/600 la varste cuprinse intre 1 15 ani, ocupand locul al II- lea in mortalitatea pediatrica, dupa accidente.

FRECVENTA CANCERULUI LA COPII

Etiologia cancerului la copil este multifactoriala :

radiatii: ionizante, ultraviolete, campuri electromagnetice virusuri oncogene: virusul Epstein Barr, HIV, virusul hepatitic B, HTLV tip Isubstante chimice anomalii genetice : - defecte de reparare a ADN-ului (anemia Fanconi, sdr. Bloom, ataxia-teleangiectazia)- cromozomopatii: sdr. Down, sdr. Turnerdeficite imune

LEUCEMII Definitie:

Boli maligne ale tesutului hematopoetic, generalizate de la debut, cu evolutie naturala constant letala, caracterizate prin proliferarea necontrolata si oprirea diferentierii si maturarii precursorilor leucocitari care infiltreaza maduva osoasa si alte organe.

Clasificare I.Clasificare morfologica-leucemii limfocitare-leucemii nelimfocitare (mieloide)II. Criteriu evolutiv leucemii acute (97 %) - leucemie acuta limfoblastica (80 %) - leucemia acuta mieloida (17 %) leucemii cronice (3 %)- leucemia mieloida cronica

LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA Reprezinta cea mai frecventa malignitate a copilului (30 % din cazuri). Metodele actuale de tratament permit supravietuirea in remisie completa de lunga durata in aproximativ 80 % din cazuri.

Tablou clinic

Varsta : 2 10 aniDebut insidios (3 4 saptamani) cu -sdr. hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpura)-sdr. anemic (paloare progresiva)-sdr. febril-sdr. dureros osos (pseudoreumatismal)perioada de stare este marcata de semnele sindromului de insuficienta medulara si sindromului de infiltratie blastica

insuficienta medulara:-sdr. anemic: paloare cu nuanta ceroasa, astenie, tahicardie, suflu sistolic-sdr. febril prelungit, izolat (febra leucemica) sau asociat infectiilor severe favorizate de neutropenie (angina ulceronecrotica, stare septica , pneumonii)-sdr. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, purpura

sindromul de infiltratie blastica

-adenopatii generalizate - hepatosplenomegalie-mase tumorale mediastinale-dureri osoase (osteoporoza sau osteoliza difuza la Rx)-suferinta neurologica: semne de HIC (cefalee, varsaturi, edem papilar), convulsii, paralizii de nervi cranieni-alte afectari viscerale: testiculare, renale, pulmonare

Investigatii de laborator Examen hematologic periferic

-anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa-trombocitopenie-numar de leucocite variabil: scazute (1/3 cazuri), normale (1/3 cazuri), crescute (1/3 cazuri)-frotiu sanguin periferic: anomalii morfologice eritrocitare si trombocitare; prezenta blastilor nu este obligatorie

2. Medulograma (test obligatoriu) :

-celularitate bogata cu monomorfism celular - prezenta de limfoblasti in proportie de 25 100 %-seriile medulare normale sunt slab reprezentate sau chiar absente, cu elemente de disertropoieza-clasificarea FAB distinge 3 tipuri morfologice de limfoblasti: L1, L2, L3

3. Reactii citochimice sunt importante pentru identificarea tipului citologic de leucemie acuta; in LAL reactia PAS pozitiva, reactia mieloperoxidazei negativa.4.Imunofenotiparea permite identificarea tipului de celula afectata, cu mare importanta in alegerea tratamentului:-LAL cu celule nule (non B, non T) si cu precursori ai celulelor B (82 %)-LAL cu celule mature B (3%)-LAL cu celule T (15 %)

5. Citogenetica evidentiaza diferitele anomalii cromozomiale, cu semnificatie pentru prognostic si tratament: -cariotip normal-cariotip pseudodiploid- hiperploidie-hipoploidie

Factori de prognostic in LAL

Principii de tratament

1.Tratament suportiv:- transfuzii masa eritrocitara, trombocitara- tratament antiinfectios cu antibiotice-tratament cu factori de stimulare hematopoietica (GM-CSF, G-CSF)

2. Tratament antileucemic:a)inductia remisiei: dureaza 4 5 saptamani; se utilizeaza: prednison, vincristina, daunorubicina, L-asparaginazab)profilaxia SNC: metotrexat intrarahidian, radioterapie cranianac)intensificare (consolidare): ARA-C, ciclofosfamida, metotrexat i.v. in doze marid)intretinere ( cu o durata de 2 ani): purinethol si metotrexat per os + reinductie periodica cu predison si vincristina e) tratamentul recaderilor leucemice (la nivel medular, SNC, testicular): chimioterapie intensiva, transplant medular

Sindromul de liza tumorala-sindromul de liza tumorala apare inaintea terapiei sau in urma tratamentului cu citostatice, in special la tumorile care au o crestere mare si sunt foarte sensibile la chimioterapie-sindromul de liza tumorala este rezultatul direct al degradarii celulelor maligne si al functiei renale inadecvate - reprezinta o urgenta metabolica si consta in triada : hiperuricemie, hiperkaliemie, hiperfosfatemie, la care se asociaza insuficienta renala secundara si hipocalcemie

- manifestari clinice :

- dureri abdominale si lombare- oligurie- anorexie, voma- spasme musculare/ tetanie- alterari ale constientei- modificari ale tensiunii arteriale

Tratament : hidratare de 2 4 ori peste necesarul de intretinerealcalinizare cu solutie de bicarbonat de sodiu in PEV, care scade precipitarea acidului uric in tubii renaliallopurinol blocheaza sinteza acidului urictratamentul hiperpotasemiei (> 7 mEq/l)- Kayexalat: 1 g/ kg per os- Calciu gluconic 100 200 mg/kg/doza-Insulina: 1 U/ kg + glucoza 25 %: 2 mg/kg- Dializa

Hiperleucocitoza-Hiperleucocitoza (nr. leucocite > 100.000/mm3) creste vascozitatea sangelui si agregarea celulelor blastice, cu formare de trombi in microcirculatie (in special pulmonara, cerebrala), avand ca si consecinte hipoxia si acidoza-Clinic: dispnee, vedere neclara, agitatie, confuzie, letargie, cianoza, edem papilarTratamentAlcalinizare HidratareAllopurinolLeucofereza scade vascozitate si incarcarea metabolicaChimioterapia

LIMFOMUL HODGKINDefinitie: Boala proliferativa a sistemului limfatic caracterizata prin proliferarea monoclonala a 2 tipuri de celule maligne (celula Reed Sternberg si celula Hodgkin ), alaturi de proliferarea unor celule reactive (limfocite, plasmocite, histiocite, etc.)Etiopatogenie -infectia cu virus Epstein Barr- deficite imune (agamaglobulinemie, ataxie-teleangiectazie)

Tablou clinic adenopatia - este prezenta in 90 % din cazuri- cervicala 60 80 %- alte localizari : axilara, inghinala, mediastinalaafectare extralimfatica: splina, ficatul, plamanul, osul, maduva osoasadisfunctia medulara determina neutropenie, trombocitopenie, anemiesimptome sistemice : febra, transpiratii nocturne, astenie, scadere in greutate, pruritin functie de prezenta simptomelor sistemice se diferentiaza 2 forme de boala:- forma A: absenta simptomelor sistemice - forma B: prezenta simptomelor sistemice

Investigatii de laborator

1.Biopsia ganglionara reprezinta un test obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului si permite clasificarea histologica a bolii (vezi tabel)

2.Examene imagistice: radiografia pulmonara, CT, RMN3.Medulograma trebuie efectuata la toti pacientii, cu modificari in stadiul IV de boala4.Hemograma: anemie, trombocitopenie (apar in stadii avansate ale bolii)5.Probe inflamatorii crescute 6.Fosfataza alcalina, LDH crescute

Stadializarea clinica a limfomului Hodgkin

Tratament Stadiul I + II : radioterapie + chimioterapie, in 6 cicluri de tratament timp de 6 luni, cu vindecare 90 % din cazuri Stadiul III + IV : indicatia majora este chimioterapia, la care se adauga radioterapia, in stadiul III cu vindecare in 75 % din cazuri, iar in stadiul IV cu vindecare in 45 % din cazuri Dispensarizare 10 ani

LIMFOAME NONHODGKIN LA COPII( LNH ) Definitie : Boli maligne ale tesutului limfatic rezultate din proliferarea monoclonala a limfocitelor B si T relativ mature.Fata de adulti, LNH la copii prezinta cateva particularitati:-sunt intotdeauna difuze-sunt cu grad inalt de malignitate-debuteaza frecvent multicentric-diagnosticul se stabileste in stadii avansate

Incidenta LNH reprezinta 5 7 % din malignitatile copilului, afectand cu precadere copii mari si adolescentii.Etiopatogenie 1.Infectii urmate de integrarea genomului viral in genomul gazdei: virusul Epstein-Barr, HIV, HTLV 12.Deficite imune congenitale sau innascute3.Radiatii4.Medicamente (difenilhidantoina)

Corelatia dintre histopatologie, imunofenotip si manifestari clinice

Date de laborator Biopsia ganglionara este obligatorie si permite clasificarea histologica a boliiExamenul citologic al lichidului pleural, ascita, LCRImunofenotipare sau imunohistochimie pentru identificarea celulei proliferante (de tip B sau T) si diferentierea de celule cu morfologie asemanatoareExamene imagistice: radiografie toracica, radiografii osoase, ecografie abdominala, CTMedulogramaExamenul sangelui periferic: - LDH marker cu semnificatie prognostica- Hemograma + frotiu sanguin- Probe inflamatorii- Probe hepatice, renale

Clasificarea stadiala (dupa Murphy) 1.Stadiul I (8 %): tumora unica (ganglionara sau extraganglionara), exceptie mediastin, abdomen

2.Stadiul II (13 %): 2 sau mai multe localizari ganglionare si / sau extraganglionare de aceeasi parte a diafragmuluiSauTumora abdominala unica rezecabila sau nerezecabila

3. 3Stadiul III (48 %): 2 sau mai multe localizari ganglionare sau extraganglionare de ambele parti ale diafragmuluiSauTumora mediastinalaSauLocalizari abdominale extinse

4. Stadiul IV (31 %): localizari medulare sau SNC

Tratament Este diferentiat in functie de linia celulara afectata: - LNH B: tratament intensiv si mai scurt cu durata de 6 18 luni- LNH T: tratament lung cu durata de 2 ani, identic cu cel al LAL

In formele localizate : tratament chirurgical urmat de chimioterapie In formele difuze: chimioterapia este de electie Radioterapia are o importanta redusaPrognosticStadiul I si II: evolutie favorabila in 80 90 % din cazuri Stadiul III si IV : evolutie favorabila in 50 60 % din cazuri

NEUROBLASTOMULDefinitie: Este o tumora maligna a sistemului nervos simpatic, derivata din creasta neurala primitiva; este localizata la nivelul medulosuprarenalei si a ganglionilor simpatici paravertebrali.Reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a sugarului, dar poate sa apara la orice varsta.

Tablou clinic

1.Semnele tumorii primare:Tumora abdominala: asimptomatica in 75 % din cazuri; dezvoltarea rapida cu deplasarea rinichiului + dureri abdominaleTumora mediastinala localizata in mediastinul posterior; poate determina detresa respiratorie.Tumora cervicala determina sindromul Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)Tumori epidurale care produc compresie medulara

2. Semnele metastazelor:Maduva osoasa: anemie, purpuraFicat: hepatomegaliePiele: noduli albastruiOrbita: sdr. Hutchinson (echimoze periorbitare)Canalul medular: paraplegie3. Manifestari paraneoplazice: Encefalopatia acuta mioclonica HipersudoratieDiaree secretorieCrize de rash HTA

Investigatii paraclinice 1. Imagistice: radiografia abdominala, ecografia abdominala, radiografia toracica, urografie, CT2. Biopsia tumorii permite clasificarea histopatologica3. Examenul maduvei osoase4. Identificarea markerilor tumorali:-catecolamine urinare (acidul vanilmandelic si homovanilic); screeningul populational pentru neuroblastom a fost ineficient-enzime: LDH, feritina-gene : amplificarea oncogenei N-myc

Stadializarea INSS (International Neuroblastoma Staging System) St. I : tumora localizata complet rezecabila St. II: tumora incomplet rezecabila St. III: tumora extinsa care depaseste linia medianaSt. IV: metastaze la distantaSt. IV S: sugar cu tumora localizata si infiltratie difuza a maduvei osoase, ficatului sau a pieliiFactori de prognostic nefavorabilVarsta >1 an Amplificarea genei N-myc LDH crescut Feritina crescutaStadiile III, IV

Tratament Rezectia chirurgicala in stadiile I si II Chimioterapie Transplant de maduva autologa

TUMORA WILMS ( NEFROBLASTOMUL) Definitie : Este o tumora renala primara cu celule neoplazice embrionare renale.Etiopatogenie -2 % din cazuri sunt familiale-15 % se asociaza cu : - anomalii congenitale genitourinare (rinichi in potcoava, displazie renala, criptorhidie)- hemihipertrofia- aniridie

Tablou clinic varsta medie de debut este 3,5 ani (90 % din cazuri se intalnesc sub 7 ani)masa tumorala abdominala palpabila, asimptomatica (cel mai frecvent)+ febra, hematurie, HTA, dureri abdominalemetastaze in plamani, ficat, os, SNCDiagnostic - clinic: tumora - paraclinic: ecografie abdominala, urografia, CT, RMNStadializare : stadii I V