caiet practică curs oncologie

CAIET DE PRACTICĂ

Bolile oncologice

CANCERUL DE SAN

1. Date introductive

- Incidenta crescuta in tarile dezvoltate

- locul 2 ca si mortalitate prin cancer , dupa cancerul bronhopulmonar

- importanta screeningului in depistare precoce a bolii. Se realizeaza prin mamografie

bilateral la femeile peste 40 de ani , o data pe an. Scade mortalitate cu aproximativ 18-

25%

- rolul important – antecedentele heredocolaterale

2. Prezentarea clinica

- Nodul tumoral mamar de consistent dura, nedureros in cele mai multe situatii , aderent sau

nu de planurile profunde sau superifical ; pot exista modificari ale tegumentului suprajacent

(edem, roseata)

- Localizare : in oricare din cele 5 cadrane ale sinului (supero-extern, supero-intern,

inferoextern, infero-intern, central) mai frecvent la nivelul glandei mamare stingi

- Noduli de permeatie – care reprezinta metastaze cutanate

- Ganglioni locoregionali :

axilari homolaterali : consistenta dura, mobili sau aderenti (aspectul de bloc ganglionar )

ganglioni supraclviculari homolateral

- Manifestari determinate

o Evolutie locoregionala a bolii – invazie de perete toracic, durere toracica, ulceratii,

hemoragie, edem in coaja de portocala

o de prezenta metastazelor

ganglionare - la distanta

hepatice – insuficienta hepatica, icter, coma, oboseala/astenie , tulburari hemoragipare,

leucocitoza, febra, ascita, greturi, varsaturi, dureri abdominale

pleura-pulmonare – insuficienta respiratorie, hemoptizie, pleurezie, dureri toracica, disfonie

osoase : dureri, sindrom de compresiune medulara, hipercalcemie (astenie, confuzie,

anorexie, constipatie, tulburari neurologice), fractura osoasa pe os patologic.

cerebrale – semne neurologice de focar, hipertensiune intracraniana, cefalee, tulburari

cognitive

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN

HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- Obtinut in cadru interventiei chirurgicale

Extemporaneu

Definitiv la parafina

- Biopsie incizionala – se excizeaza o parte din tumora ; se efectueaza in vederea

diagnosticului cind se doreste a efectua un tratament neoadjuvant (tratamentul efectuat inainte

de tratamentul cu intentie curativa) sau diagnosticul unui cancer metastatic cind interventia

chirurgicala radicala nu aduce beneficiu in supravietuire

- Biopsie excizionala – sau tumorectomie; se excizeaza tumora in totalitate fara margini de

siguranta oncologica, fara a se considera o interventie chirurgicala curativa; se efetueaza

pentru stadiile avansate, in vederea tratamentului neoadjuvant sau pentru cazurile metastatice

- Punctie citologica (FNA) - examen citologic; informatii modeste legate de tipul

histopatologic

- Punctie biopsie (tru-cut) – punctie cu ac gros ; avantaj fata de FNA – recoltare de material

bioptic in cantitate mai mare, necesar unor examinari ulterioare prezenta markerilor tumorali

crescuti (CA15.3, CEA ) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne!!!!!!!

4. Examinari paraclinice

- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebrala

decit in prezenta simptomatologiei….)

- Scop : stadializare si bilant preterapeutic

o Mamografie bilaterala si ecografia mamara

o Radiografie pulmonara – de rutina ; informatii modeste

o Ecografie abdomino-pelvina – evidentierea evolutiei abdominal si pelvine a cancerului de

sin

o Tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

necesara in special pentru stadiile avansate cind posibilitatea existentei metastazelor este mai

mare; se apreciaza plaminul, ganglionii mediastinali, prezenta efuziei pleurale, pericardice,

aprecierea tesutului osos scanat

o Tomografie abdominala si sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluare

ficatului, tesutului osos scanat, organe abdominale si pelviene

o Tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

o RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

o Scintigrafie osoasa – pentru cazurile avansate sau cind simptomatologia o

impune

o Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina,

ionograma, alte examinari legate de simptomatologie

o Markeri tumorali : CA 15.3, CEA

5. Interpretare examen histopatologic

- Carcinomul ductal invaziv (aproximativ 70%)

- Carcinomul lobular invaziv (15-20%)

- Alte tipuri : medular, papilar, spinocelular (10-15%)

- Teste imunohistochimice :

Receptori estrogen (RE) ; procent de la 0-100%

Receptori progesterone (RP) : procent de la 0-100%

Her2neu : 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomnda efectuarea tesutului FISH sau CISH

(hidridizare in situ)

Angiogeneza , EGFR, TOP IIa

6. Stadializare

- Scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- Aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- Terminologie internationala

- Stadiu I , II, III, IV

- Necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea

evolutie locale si la distanta

- Aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- Decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog,

chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- Decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

a. Chirurgia

i. Conservatoare : sectorectomie / cadranectomie cu evidare ganglionara

ii. Radicala: mastectomie radical modificata (include si limfadenectomia

locoregionala)

iii. Paliativa : crestere calitatii vietii pacientului : mastectomia de curatire, chirurgia

metastazelor , chirurgia complicatiilor legate de evolutia locala sau la distanta a bolii

iv. Adapata stadiului bolii

v. Biopsia ganglionului sentinela – pentru limitarea limfadenectomie axilare la cazuri

selectionate, pentru a preveni complicatiile legate de aceasta

vi. Chirurgia de reconstructie

b. Chimioterapie

i. Adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop – crestere supravietuirii (intervalul de timp

pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei

locale sau la distanta)

ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata inainte de interventia chirurgicala pentru stadiile

avansate locoregional ; scop : downstagingul tumoral in vederea unei interventii chirurgicale

optime ;

iii. Chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii

c. Radioterapia

i. Adjuvanta – dupa interventia chirurgicala : scop – scaderea riscului de recidiva locala ; tinta

– glanda mamara restanta (pentru interventiile chirurgicale conservatoare) , perete toracic ,

regiune axilara

ii. Paliativa : pentru controlul simptomelor : antialgica la nivelul metastazelor osoase ;

radioterapia cerebrala pentru metastazele cerebrale

d. Hormonoterapia

i. La pacientele cu receptori hormonali pozitivi sau neefectuati

ii. Prima terapie tintita

iii. Antiestrogeni , inhibitori de aromataza, analogi de GnRh

e. Terapia tintita :

i. Anti-Her2neu : trastuzumab , lapatinib

ii. Angiogeneza : bevacizumab

9. Complicatii

a. Legate de evolutia bolii : sindrom de hipertensiune intracraniana , insuficienta respiratorie ,

hipercalcemie , fracturi pe os pathologic

b. Legate de tratamentul chirurgical – limfedemul, seromul axilar, infectii

c. Legate de tratamentul radioterapic – dermatita postradica, necroza, limfedemul

d. Legate de tratamentul chimioterapic si hormonal

i. Toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. Toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si

sisteme, cancerul de endometru, osteoporoza, fracturi pe os patologic datorita pierderii osoase

determinata de instalarea menopauzei sau a tratamentului

10. Aspect psihosociale

a. Aspectul fizic legat de mastectomie – dificil de acceptat de pacienta ; necesar psihoterapeut

b. Limfedemul – nu se vindeca ; scopul tratamentului – reducere si mentinerea la un nivel

acceptat de pacienta

c. Alopecia

d. Tulburari depresive determinate de diagnostic, tratament si complicatiile acestuia (alopecie,

mastectomie, greturi , varsaturi, controalele repetate) – necesita aportul unui psihoterapeut

e. Interventii chirurgicale de reconstructie mamara

11. Urmarire

a. Scop : evidentierea recidivei locala sau la distanta : examen clinic periodic , examinari

paraclinice (radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, tomografii torace, abdomen ,

pelvis markeri tumorali)

b. Evidentierea complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace , hepatice ,

renale, urmarirea ; limfedemului, efectele deprivarii estro-progesteronice

c. Interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul

al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impun.

CANCERUL BRONHOPULMONAR


- incidenta crescuta , locul 1 ca si mortalitate prin cancer

- nu exista metoda de screening pentru depistare precoce

- rolul important – oprirea fumatului – cel mai important factor de risc ; alti factori de risc -

conditii de munca in mediu toxic (nichel, mine de carbuni, turnatorii, expunere la radiatii

ionizate,azbest), medicamente antihipertensive , TBC in antecedente, cicatrici pulmonare

granulomatoase, silicoza


- in functie de localizarea tumorii primare : central (75%) sau periferica (25%)

- pentru tumorile periferice – evolutie mai lunga asimptomatica , tuse iritativa, dispnee

restrictivae, abces pulmonar

- hemoptizie (simptomul care alarmeaza bolnavul), tuse , insuficienta respiratorie, cornaj,

tiraj, pneumopatie obstructiva

- datorita extinderii in torace : obstructie traheala, compresie esofagiana cu disfagie, disfonie,

dispnee, sindrom Claude Bernard Horner (mioza, ptoza palpebrala) , sindrom Pancoast Tobias

(durere umar prin invazia plexului brahial), sindrom de vena cava superioara, aritmii,

insuficienta cardiac, colectie pleural, cianoza prin limfangita carcinomatoasa

- datorita metastazelor extratoracice - cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee,

semen neurologicede focar, convulsii; - hepatic : dureri hipocondru drept, icter,

insuficienta hepatica ; - osos : dureri, sindrom de compresiune medulara, fracturi pe os

patologic ; - suprarenale : astenie, parti moi, plamin contralateral

- prezenta sindroamelor paraneoplazice : anoxie-casexie, febra de origine necunoscuta ,

hipercalcemie (astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice),

hiponatremie, sindrom Cushing, osteoartropatia hipertrofica, miastenie (sindrom Eaton-

Lambert) neuropatie periferica , polimiozita, tromboflebita migrator.


HISTOPATOLOGIC


- Obligatori de oobtinut material bioptic

- Obtinut in cadrul interventiei chirurgicale

Extemporaneu

Definitiv la parafina

- Biopsie obtinuta prin :

bronhoscopiei : recoltare de material bioptic pentru confirmarea

patologiei maligne

Pentru tumorile periferice : punctie biopsie ghidata tomografic

Toracotomie exploratorie

Toracoscopie / medistinoscopie

Din metastazele la distanta

Din ganglion supraclavicular

- Examen citologic : aspirat, lavaj , brosaj bronsic – putine informatii, nu se utilizeaza de

rutina, lipsa de cantitate de material pentru determinarea teste imunohistochimice sau

genetice

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (Cyphra 21.1 , CEA , enolaza neuron specifica -

NSE) nu

reprezinta confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!


- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebral

decit in prezenta simptomatologiei….)

- Bronhoscopia : ESENTIALA ; PRINCIPALA INVESTIGATIE PENTRU

CONFIRMAREA HISTOPATOLOGICA SI STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE ;

examinare fibroscopica ce are rolul

· de prelevare de material biopstic

· ofera informatii pentru stadializare, aspectul endobronsic al tumorii

· ofera infomatii legate de operabilitate tumorii primare

· sensibilitate pentru tumorile centrale : 75-90%

- bilant preterapeutic

o Radiografie pulmonara

de rutina ; informatii modeste ;

aprecierea grosiera a extensiei tumorale si a extensiei locoregionale – opacitate, atelectazie,

pleurezie, limfangita pulmonara ;

nodul periferic izolat , imagine sugestiva sau imagine negative

cea mai utilizata desi sensibilitate si specificitatea redusa

o Tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

caracterizarea tumorii primare si a relatiei acesteia cu vecinatatile , aprecierea ganglionilor

locoregionali

o Ecografie abdomino-pelvina – evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

o Tomografie abdominala si sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine

: evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdominal si pelviene

o Tomografie cerebrale – daca simptomatologia o impune

o RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

o Scintigrafie osoasa – pentru cazurile avansate , sau cind simptomatologia o

impune in asociere cu fosfataza alcaliza, calcemie

o Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina,

ionograma, alte examinari legate de simptomatologie

o Markeri tumorali : Cyphra 21.1 , CEA, NSE , cromogranina A


- Carcinomul cu celule mici

celule in “bob de ovaz”

celularitate mixta

- Carcinomul bronhopulmonar fara celule mici

carcinomul epidermoid

adenocarcinomul (papilar, acinar, bronsioloalveolar, mucosecretant)

carcinomul nediferentiat cu celule mari

- Teste imunohistochimice :

EGFR – muatie exon 19,21 – factor predictiv pentru tratamentul cu

inhibitori de tirozin-kinaza

pentru carcinoid : prezenta cromograninei , synaptofizina

receptori IGFR

6. Stadializare

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- terminologie internationala

- stadiu I , II, III, IV

- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea


- aprecierea prognosticului bolii


- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg chirurgie toracica,

chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

putin cazuri au indicatie de interventie chirurgicala; prezentarea

pacientilor este tardiva ; adaptata stadiului bolii

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor, criteriului functional

lobectomie, pneumectomie cu sampling ganglionar mediastinal,

toracotomie exploratorie (indicatie restrinsa), rezectii atipice

a. Chimioterapie

i. Adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop – cresterea supravietuirii

(intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala

(intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata inainte de interventia chirurgicala

pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstagingul tumoral in vederea

unei interventii chirurgicale optime ;

iii. Chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este

superioara tratamentului de sustinere la pacientii cu un status bun de

performanta

iv. Saruri de platina, taxani , gemcitabina, alcaloizi de vinca, pemetrexed : scheme

terapeutice utilizeaza in general dublete si sunt adaptate tipului histopatologic

b. Radioterapia

i. Adjuvanta – dupa interventia chirurgicala : scop – scaderea riscului de recidiva

locala

ii. Paliativa - pentru controlul simptomelor : antialgica la nivelul metastazelor

osoase ; radioterapia cerebrala pentru metastazele cerebrale

c. Terapia tintita :

i. Anti-EGFR : inhibitori de tirozin-kinaza (erlotinib, gefitinib) , anticorpi

monoclonali (cetuximab)

ii. Anti-angiogeneza : bevacizumab

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : sindrom de hipertensiune intracraniana, insuficienta

respiratorie, hipercalcemie, fracturi pe os patologic, pleurezii neoplazice, dureri prin

evolulutie locala sau la distanta, hemoptizie

b. legate de tratamentul chirurgical – disfunctii restrictive

c. legate de tratamentul radioterapic – dermatita postradica, necroza, pneumopatia de iradiere

d. legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. toxicitate non-hematologica : greturi, vsarsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite

aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate


a. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase; durere greu de controla t

b. insuficienta respiratorie determinata de tumora primara, de interventia chirurgicala sau

de complicatii datorita tratamentului sau evolutie bolii – pacientul este anxios, agitat cu

senzatie de moarte iminenta

c. alopecia, greturile , varsaturile - legate de tratamentul chimioterapie

d. psihoterapie

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale sau la distanta : examen clinic periodic, examinari

paraclinice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie

abdomino-pelvina, pelvis , markeri tumorali)

b. evidentiere complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace, hepatice,

renale, urmarirea ;

c. Interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul

al 5-lea anual; sau daca simptomatologia o impune

CANCERUL COLORECTAL


- incidenta crescuta , locul 3 ca si mortalitate prin cancer

- cocalizare oncologica ce se preteaza la testare prin screening respectiv colonoscopie la 5

ani asociat cu testul singerarilor oculte (controversat), la persoanele peste 50 de ani si

fara factori de risc. La persoanele cu risc crescut screeningul este adaptat riscului : astfel

la persoanele cu polipoza familila colonica – sigmoidoscopie o data pe an de la pubertate

, la persoanele cu antecedente familiale de cancer colorectal non-polipozic peste virsta

de 40 de ani o data pe an , iar la persoanele cu istoric de boala inflamatorie -

colonoscopie la 1-2 ani la peste 8 ani de la debutul pancolitei

- frecventa crescuta : stardard socioeconomic crescut


- Colon drept

dureri abdominale difuze (75%)

astenie (29%)

singerare oculta cu anemie secundara (27%)

masa tumorala abdominala palpabila (23%)

- Colon sting

dureri abdominale (72%)

singerare (53%)

constipatie (42%)

scaderea calibrului scaunului cu obstructie

alternanata diaree / constipatie

- Rectal si rectosigmoidian

rectoragii (85%)

constipatie (46%)

tenesme rectale

diaree , dureri abdominale

- Datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate, invazie sacrata cu aparitia

dureilor, ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala), disurie, oligurie (in invazia de

vezica urinara)

- datorita metastazelor

hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ;

pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari

de ritm cardiac

cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de

focar, convulsii ;

prezenta sindroamelor paraneoplazice : anoxie-casexie, febra de origine

necunoscuta , tromboflebita migratorie

- Obligatoriu : tuseul rectal


HISTOPATOLOGIC


- obligatoriu de obtinut material bioptic

- obtinut in cadrul interventiei chirurgicale

extemporaneu

definitiv la parafina

- biopsie obtinuta prin :

endoscopie digestiva inferioara : rectoscopie, rectosigmoidoscopie,

colonoscopie ; de preferat colonoscopia pentru evidentierea intregului

cadru colic

din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

laparotomie exploratorie (de evitat)

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti ( CEA , CA19.9 , cromogranina A) nu reprezinta

confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!


- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie

cerebrala decit in prezenta simptomatologiei….)

- Endoscopia digestive inferioara

· prelevare de material biopstic

· ofera informatii pentru stadializare, aspectul endoluminal al

tumorii (risc de ocluzie prin stenoza, perforatie)

· aprecierea intregului cadru colonic pentru evidentierea

eventualelor cancere sincrone

· importanta si in urmarirea postterapeutica a pacientului pentru

aprecierea zonei de anastomoza si a cancerului metacron

· daca nu s-a putut realiza preoperator (stenoza strinsa,

interventie chirurgicala in urgent) – se completeaza intraoperator

- colonoscopie virtuala - putin traumatizanta pentru pacient, dar imposibilitatea de

prelevare de material bioptic

- irigografie / irigoscopie – in prezent putin utilizata datorita alternativelor cu sensibilitate

si specificitate mai mare si datorita lipsei posibilitatii prelevarii de material bioptic

- RMN pelvis – pentru tumorile rectale , ca si bilant preterapeutic si pre-decizional

- ecografie endorectala – pentru tumorile rectale

- radiografie pulmonara

informatii modeste ;

aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei

- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

- ecografie abdomino-pelvina – evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

- tomografie abdominala si sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine :

evaluarea metastazelor la distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si relatiei

acestei cu restul organelor abdominale si pelviene; aprecierea operabilitatii metastazelor

- tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina,

ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- Markeri tumorali : CEA, CA 19.9 , cromogranina A


- adenocarcinomul (98%)

mucipar (mucina extracelular)

In inel cu pecete (mucina intracelular)

- carcinoid : la nivelul cecului, rectului

- tumori stromale (GIST) ; limfoame (cec)

- carcinoame epidermoide : la nivelul canalului anal (!!!! tratament , istorie naturala –

diferita)

- teste imunohistochimice :

mutatia k-ras (lipsa mutatiei este factor predictiv la tratamentul cu

anticorpi anti-EGFR)


pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) – factor predictiv la tratamentul

cu imatinib mesilat

6. Stadializare


- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii




evolutiei locale si la distanta

- Aprecierea prognosticului bolii


- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut ,

radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor, dorintei pacientului

excizie tumorala cu margini de siguranta oncologica (aproximativ 5 cm)

cu limfadenectomie locoregionala (cel putin 12 ganglioni pentru o

corecta stadializare) cu prezervarea functiei

curativa : hemicoletomii, rezectii rectosigmoidiene, amputatia de rect

metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale

in urgenta : in perforatii , ocluzii determinate de prezenta tumorii

paliativ : colostoma de protectie, interventii chirurgicala cu intentie

hemostatica

- Chimioterapie

i. adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop – crestere supravietuirii

(intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala

(intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

ii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este

superioara tratamentului de sustinere in termenii supravietuirii

iii. fluoropirimidine (injectabil sau orale), saruri de platina (oxaliplatin) , iriniotecan

b. Radioterapia – exclusiv pentru cancerele de rect

i. adjuvanta – dupa interventia chirurgicala : scop – scaderea riscului de recidiva

locala ; in asociere cu chimioterapia (radiochimioterapie concomitenta)

ii. preoperatorie (neoadjuvanta) : asigura controlul local, superior interventiei

chirurgicale in prim timp ; adaptata la stadiul tumorii (T3)

iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor


i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (cetuximab, panitumumab) , anti-VEGF (sutent –

carcinoid) , inhibitori de m-tor (everolimus – carcinoid)

ii. anti-somatostatin : octreotid (pentru controlul sindromului carcinoid)

iii. anti-angiogeneza : bevacizumab

d. Chemoembolizari , alcoolizare , radiofrecventa – pentru metastazele hepatice

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : ocluzii, perforatii, carcinomatoza peritoneala, dezvoltarea

metastazelor la distanta , insuficiente de organ , hidronefroza

b. legate de tratamentul chirurgical – tulburari de tranzit ; prezenta colostomei definitive

stingi

c. legate de tratamentul radioterapic – sindrom algic pelvin, enterita de iradiere, colita

postradica, hidronefroza prin fibroza pelviana



ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie, toxicitate pe diferite

aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate, stomatita, sindrom

mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara, neuropatia periferica, reactii

colinergice


a. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase ; durere greu de controla t

b. prezenta colostomei definitive stingi (anus iliac sting) – prezenta permanenta a pungilor

de colostoma

c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea, deshidratarea - legate de tratamentul

chimioterapie

d. psihoterapie

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale – colonoscopie sau la distanta : examen clinic

periodic, examinari paraclinice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii

pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, pelvis, markeri tumorali)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament : neuropatia postchimioterapie – consult

neurologie

c. interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul

al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune

d. refacerea continuitatii tractului digestiv daca situatia anatomica o permite si boala este

controlata local sau la distanta (nu in cazul amputatiilor abdomino-perineale ; posibila in

rezectiile Hartmann)

CANCERUL DE PROSTATA


- incidenta crescuta, locul 1 ca si incidenta in regiunile dezvoltate

- incidenta mare se explica prin crestere tehnicilor de diagnostic, respectiv screeningul

pentru cancerul de prostata dar si datorita cresterii sperantei de viata

- este localizarea care se preteaza la o campanie de screening: tuseu rectal , PSA (marker

specific pentru prostata) si ecografia endorectala


- manifestari urinare : disurie, retentie acuta de urina , oligurie , polakiurie

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate (rect) cu aparitia constipatiei,

rectoragie, invazie sacrata cu aparitia durerilor, tenesme vezicale (in invazia de vezica

urinara)


principalul sediu de metastazare este cel osos : dureri osoase

generalizate, predominent colona vertebrala

hepatic (rar) : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica


de ritm cardiac

cerebral (rar) : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de

focar, convulsii

- complicatii datorita prezentei metastazelor osose: hipercalcemia, sindromul de

compresiune medulara, fracturile pe os patologic

- obligatoriu : tuseul rectal


HISTOPATOLOGIC


- obtinut in cadrul interventiei chirurgicale – daca este indicata


punctie prostata ghidata ecografie, sub protectie de antibiotic

din metastazele la distanta (osose, hepatice)

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (PSA, fosfataza alcalina) nu reprezinta confirmare a

unei patologii maligne, ci doar orienteaza diagnosticul !!!!!!!


- RMN pelvis : se efectueza in vederea stabilirii conduitei terapeutice : interventie

chirurgicala in prim timp sau hormonoterapie neoadjuvanta ; obligatoriu la pacientii cu

risc crescut (se va detalia ulterior clasele de risc)

- scintigrafia osoasa : pentru categoria de pacienti cu risc intermediar, daca sunt

suspectate metastazele osoase, daca Gleason >= 4+3 sau PSA > 15 ng/ml ; de asemenea

obligatorie la pacientii cu risc crescut

- ecografie endorectala – pentru aprecierea evolutiei locale si raporturile cu rectul


informatii modeste ;

aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei



- tomografie abdominala si sau pelvis – superioara ecografiei abdomino-pelvine :

evaluarea metastazelor la distanta, a tumorii primare si relatia acestei cu restul organelor

abdominal si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor



- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina,


- Markeri tumorali : PSA


- adenocarcinomul (sau carcinomul acinar)

- sarcomul de prostata

- carcinoid

- carcinoame epidermoide (f. rare)

- scor Gleason : suma de 2 interpretari , corespunzatoare celei mai frecvente si cele mai

nediferentiate zone din biopsie – valoare de la 1-5 , suma acestora fiind intre 2-10 ; putin

probabil 1+5 sau 2+5 ; reprezinta un factor de prognotic foarte important orientind

tramentul si impartind pacientii in clase de risc ; daca nu se descrie se noteaza Gleason x

17. Stadializare


- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii





- !!!! pacientii care datorita comorbiditatilor nu sunt candidate pentru un tratament

curativ , nu necesita in mod normal , investigtii pentru stadializare

- stadiu T clinic este investigat prin tuseu rectal

- pentru tumorile localizate se apreciaza riscul in functie de valorile PSA, scorul Gleason si

categoria de T astfel :

Risc scazut : PSA < 10 ng/ml, T1-2a , Gleason < 7

Risc crescut PSA > 20 ng.ml, T3-4, Gleason > 7

Risc intermediar : care nu se incadreaza in risc scazut sau intermediar


- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : urolog, chimioterapeut

radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

- pacientul trebuie informat de chirurgul oncolog si radioterapeut; trebuie avertizat despre

morbiditatiile legate de interventia chirurgicala : disfunctie sexuala, infertilitate si

incontinenta urinara.

19. Tratament

- optiune de supraveghere activa pentru pacientii incadrati in risc scazut. Monitorizare

atenta a evolutiei bolii de asemenea la pacientii cu risc scazut , intermediar si crescut cu

administrarea de tratament hormonal in cazul progresiei simptomatice (la pacientii care

nu vor beneficia de tratament radical).

- Chirurgia

prostatectomie radicala

adaptata stadiului clinic, co-morbiditatilor, dorintei pacientului

Informare asupra complicatiilor legate de prostatectomia radicala

a. Radioterapia

i. externa - pentru tumorile locale sau locoregionale initial sau dupa un tratament

neoadjuvant (hormonoterapie)

ii. brahiterapie cu implante permanente : pacientii cu risc scazut sau intermediar


b. Hormonoterapia

i. blocada androgenica completa (analog de LhRh si antiandrogen) sau doar

supresie andogenica

ii. neoadjuvanta pentru pacientii la risc crescut

iii. adjuvanta – 2-3 ani pentru pacientii cu risc crescut

iv. ca si prima linie de tratament pentru boala metastatica

c. Chimioterapie – la pacientii cu boala ce nu (mai) raspunde la tratamentul hormonal

(hormonorefractara)

d. Bisfosfonati - pentru metastazele osoase – scade riscul de aparitie a evenimentelor

scheletice ; tratamentul hipercalcemiei

e. Corticoterapie , ketoconazol – linia 3, 4 de tratament hormonal

20. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : retentia acuta de urina, durerile locale, metastaze la distanta –

osoase in special cu aparitie durerilor ; hipercalcemie

b. legate de tratamentul chirurgical – disfunctii sexual, incontinenta urinara

c. legate de tratamentul radioterapic – sindrom algic pelvin, enterita de iradiere, colita

postradica, hidronefroza prin fibroza pelviana



a. pacientii in tratament cu analog de LhRh – informati despre necesitatea exercitiilor

fizice, pentru a reduce oboseala si cresterea calitatii vietii

b. complicatiile legate de chirurgie – foarte important de discutat cu pacientii

c. optiunea de alege radioterapia ca si tratament curativ – incertitudinea (pentru pacient)

de distrugere a tuturor celulelor tumorale

d. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase

e. disfunctiile sexuale, incontinenta urinara, ginecomastie dureroasa, sterilitate

f. psihoterapie

22. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale si la distanta

b. monitorizare PSA

c. monitorizarea complicatiilor si toxicitatii legate de tratament

CANCERUL GASTRIC


- creste incidenta cancerului gastric de mica curbura, cardie si jonctiune esogastrica

- in Japonia : principala localizare oncologica

- diagnosticat adesea in stadii avansate

- factori de risc : infectia cu helicobacter pilori, fumatul, ingerare crescuta de sare si alti

factori alimentari

- in tarile dezvoltate : incidenta crescuta a localizarii la nivelul cardiei


- simptomatologia apare tardiv, nespecifice

- dureri abdominal difuze , predominant in etajul abdominal superior, astenie – intepretate

ca ulcer/ gastrita , sindrom dispeptic difuz nespecific , varsaturi

- hematemeza – rar , apare in sarcoame ; scadere in greutare

- intoleranta pentru carne

- tumora palpabila in epigastru

- disfagie , anorexie

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate, ascita carcinomatoaza (in

evolutia peritoneala), ocluzie inalta

- adenopatie supraclaviculara stinga (semnul Virchow Troisier), adenopatie axilara stinga

(Irish)

- tumora ovariana – tumora Krukenberg


hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ;


de ritm cardiac

cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de

focar, convulsii

adenopatii intramedistinale : tuse, insuficienta respiratorie, sindrom de

vena cava superioara

osoase : dureri osoase difuze , complicatii la nivel schelet .


HISTOPATOLOGIC


- btinut in cadrul interventiei chirurgicale


gastroscopie

din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

laparotomie exploratorie/ laparoscopie


- orientat si in functie de simptomatologie

- endoscopia digestiva superioara (gastroscopia)

· prelevare de material biopstic

· importanta si in urmarirea postterapeutica a pacientului pentru

aprecierea zone de anastomoza si a recidivei locoregionale

- ecografie endoscopica – pentru acuratea definirii categoriei de T (invazia in peretele

gastric)

- tomografie abdominala si/sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine :

evaluarea metastazelor la distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si relatia

acesteia cu restul organelor abdominale si pelviene ; aprecierea operabilitatii

metastazelor

- scintigrafia osoasa – aprecierea metastazelor la nivel osos

- laparotomia exploratorie – pentru aprecierea metastazelor oculte ; examinare lavajului

peritoneal pentru identificarea carcinomatozei oculte






- PET-scan - !!! poate fi negative in tumorile mucinoase

- Laborator : hemoleucograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina,



- adenocarcinom

al jonctiunii esogastrice

gastric

intestinal sau difuz

- carcinoid ; tumori stromale (GIST) ; limfoame

- teste imunohistochimice :

Her2neu - 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomanda efectuarea

testului FISH; predictiv pentru terapie genica


pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) – factor predictiv la tratamentul

cu imatinib

6. Stadializare






evolutiei locale si la distanta



- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog,

chimioterapeut , radioterapeut, gastroenterolog, anatomopatolog, imagistician


8. Tratament

- Chirurgia

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor

excizie tumorala cu margini de siguranta oncologica cu limfadenectomie

locoregionala (cel putin 15 ganglioni pentru o corecta stadializare)

gastrectomie totala si gastrectomie proximala – pentru tumorile

proximale – asociate cu tulburari de nutritive

gastrectomie subtotala pentru tumorile distale

sunt considerate inoperabile tumorile invadante in vasele mari ,

carcinomatoza peritoneala sau prezenta metastazelor la distanta

gastrectomie limitata pentru tumorile inoperabile cu scop paliativ

(hemoragice, simptomatice)

stent pentru tumori stenozante – la nivelul tumorilor proximale sau

anastomoze gastrojejunale

gastrostoma sau jejunostoma de alimentatie

metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale

- Tratament endoscopic : rezectie endoscopica pentru tumorile superficiale (mucoasa si

submucoasa)

- Chimioterapie

i. preoperatorie sau neoadjuvanta – cu/fara radioterapie

ii. adjuvanta : dupa interventia chirurgicala in asociere sau nu cu radioterapia

iii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este

superioara tratamentului de sustinere la pacientii cu un status bun de

performanta

iv. fluoropirimidine (injectabil sau orale), saruri de platina (oxaliplatinsau

cisplatin) , iriniotecan , etoposid, antracicline ,taxani

b. Radioterapia :

i. postoperatorie : scop – scaderea riscului de recidiva locala ; in asociere cu

chimioterapie (radiochimioterapie concomitenta)

ii. preoperatorie : la pacientii selectati ; asigura controlul local mai bun si

creste supravietuirea



i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (trastuzumab) , anti-VEGF (sutent –

carcinoid) , inhibitori de m-tor (everolimus – carcinoid)

ii. anti-somatostatin : octreotid (pentru controlul sindromului carcinoid)

iii. pentru GIST (tumori stromale) – imatinib mesilat

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : hemoragii , carcinomatoza peritoneala, dezvoltarea

metastazelor la distanta , insuficiente de organ

b. legate de tratamentul chirurgical – reflux esofagian, abcese subdiafragmatice,

infarct splenic

c. legate de tratamentul radioterapic – enterita de iradiere



ii. toxicitate nonhematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe

diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita, sindrom

mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara) , neuropatia periferica, reactii

colinergice


a. tulburari de alimentatie , casexie .

b. gastrostoma / jejunostoma de alimentatie

c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul

chimioterapic

d. psihoterapie

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locala – endoscopie digestive superior sau la distanta :

examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace , abdomen,

cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament

c. interval : in primii 2 ani la 3-6 luni ; ulterior la 6-12 luni sau daca simptomatologia o

impune

d. urmarirea deficitului de fier si B12 , la pacientii cu gastrectomie

CANCERUL OVARIAN


- reprezinta a 5-z cauza de mortalitate la pacientii cu cancer

- factori ereditari : asocierea cu BRCA1 si BRCA2 , cu cancere colorectal nonpolipozice

- diagnosticat adesea in stadii avansate datorita simptomatologiei modeste


- simptomatologia apare tardiv, nespecifice

- dureri abdomen inferior, distensie abdominala, satietate precoce

- simptome urinare : polakiurie, necesitate imperioasa de a urina

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate , ascita carcinomatoaza (in

evolutia peritoneala) ; tumora palpabila in fosele iliace


peritoneale

pleuro-pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse

cerebrale : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de

focar, convulsii ;

adenopatii intramedistinale : tuse, insuficienta respiratorie, sindrom de

vena cava superioara

cerebrale


HISTOPATOLOGIC


- obtinut la interventia chirurgicala; laparotomie exploratorie , interventia chirurgical

curativ sau de citoreductie

- din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

- citologie din lichidul de ascita (valoare diagnostic reduse, rezervata cazurilor cu

contraindicatie de interventie chirurgicala)


- ecografie abdomino –pelvina – efectuata de rutina sau pentru o patologie abdominala

nespecifica

- ecografia endovaginala

- tomografie abdominala si pelvina – evaluarea metastazelor la distant, a afectarii

peritoneale, a tumorii primare si relatiei acesteia cu restul organelor abdominale si

pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor

- radiografie pulmonara : pleurezie (mai frecvent in partea dreapta)

- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare



- laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina,


- markeri tumorali : CA 125 – pentru adenocarcinoame ; estrogeni si FSH – pentru tumorile

de granuloasa ; LDH, alfa-fetoproteina, beta-HCG pentru tumorile embrionare


- adenocarcinom : seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, cu celule tranzitionale,

mixte, nediferentiate

- tumori embrionare , teratoame

- tumori de granuloasa

- sarcoame

- teste imunohistochimice pentru diagnosticul diferential al unei tumori ovariene primare

sau secundare (pe cale de diseminare peritoneala)

6. Stadializare









- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : giencolog, chimioterapeut,

anatomopatolog, imagistician


- intervenie chirurgicala indiferent de stadiul bolii

8. Tratament

- Chirurgia

stadializarea cancerul de ovar se efectueaza prin laparotomie; daca se

confirma prezenta cancerului de ovar, inteventia chirrugicala consta in

histerectomie cu anexectomie bilaterala, biospii din spatiile

parietocolice, din peritoneul diafragmatic, peritoneul pelvian,

omentectomie, sampling sau disectie ganglioni paraaortici si pelvieni,

lavaj peritoneal

ovariectomie unilateral / partiala pentru femeile care doresc pastrarea

fertilitati, cu efectuarea interventiei chirurgicalea curativa dupa nastere

chirurgia de citoreductie : cind nu se poate efectua interventie

chirurgical cu intentie curativa

· optimala - dupa inteventie ramin leziuni reziduale < 1 cm

· suboptimala – leziuni reziduale > 1 cm

- Chimioterapie

i. adjuvanta – dupa interventia chirurgicala pentru stadiile localizate

ii. neoadjuvanta – pentru stadiile avasante locoregional cu scopul de

down-staging tumorala (dupa citoreductie)

iii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ;

pentru stadiile metastazice sau cu evolutie locoregionala pentru care nu

se poate efectua interventie chirurgicala

iv. intraperitoneala – rezervata centrelor experimentate; reduce

semnificativ riscul recaderilor peritoneale si supravietuirea pacientelor

v. taxani, saruri de platina; de linia 2-a: gemcitabina, doxorubicina

liposomala, topotecan, etoposid, tamoxifen

9. Complicatii

a. Legate de evolutia bolii : carcinomatoza peritoneala, ocluzie intestinala

b. Legate de tratamentul chirurgical

c. Legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica: neutropenie, anemie secundara,

trombocitopenie

ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe

diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita,

sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara – doxorubicina

liposomala) , neuropatia periferica (saruri de platina)


a. la pacientele tinere : infertilitate, patologia indusa de menopauza precoce.

b. alopecia , greturile , varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul

chimioterapic

c. psihoterapie

d. consiliere genetica la persoanele cu antecedente heredo-colaterale / la rude

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locala – endoscopie digestive superior sau la

distanta : examen clinic periodic , examinari paraclinice (tomografii torace ,

abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament

c. Interval : in primii 2 ani la 3-6 luni ; ulterior la 6-12 luni sau daca

simptomatologia o impune

d. monitorizarea CA 125 este utilizata pentrua denocarcinoame ; cresterea

markerului precede cu 6-8 luni recidiva eviventiata imagistic

e. pentru tumori de , granuloasa secretante de estrogenic monitorizare cu

estradiol si FSH

f. pentru tumorile embrionare : LDH, alfa-fetoproteina, beta-HCG 33

TRATAMENTUL DURERII

- fiecare durere impune evaluarea corectă

- stabilirea etiologiei si tratament specific

- analgezia:

o să fie simplă

o atenţie la efectele secundare

o dozele trebuie frecvent revăzute

- tratamentul opioid trebuie să fie neintrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, +

suplimentare pentru puseele dureroase “breakthrough pain”.

- tu există doză maximă de opioid de treapta III

- se preferă administrarea orală sau rectală. Cand nu este posibil se administrează subcutan:

o intermitent pe fluturaş

o continuu cu seringa automată

- alegerea medicamentului se face conform scării de analgezie OMS

- addicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer

Figura 1. Scara de analgezie OMS

- utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlăturarea cu succes a durerii in peste 90% din

cazuri.

TREAPTA I

· Paracetamol: 4-6 grame/zi

· Diclofenac (Voltaren, Arthrotec, Tratul): 150-200 mg/zi

· Ibuprofen (Nurofen, Paduden): 2,4-3,2 g/zi

· Naproxen: 1g/zi

· Indometacin: 150 mg/zi

· Piroxicam: 20-40 mg/zi

· Meloxicam: 15 mg/zi

ANTIINFLAMTOARELE NON-STEROIDIENE

- mecanism de actiune: inhiba ciclooxigenaza →↓sinteza PG E2 si tromboxan.

- inhibitia COX1 este responsabila pt ef adverse: ulceratii g-int , hemoragii, alterarea fct

renale;

inhibitia COX2 este responsabila pt ef analgezic si antiinflamator.

- se concentreaza in tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular, mucoasa gastrica.

- clasificare:

o selective COX2 (celecoxib, rofecoxib)

o neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam

- preferabil

o cu T. scurt

o doza minima eficienta

o numar minim administrari/ zi

Ibuprofen max 2,4g/zi

Diclofenac max 150mg/zi

Indometacin max 150mg/zi

- AINS cu T. lung: Naproxen, Piroxicam, Meloxicam = mai putin indicate

- efecte adverse si interactiuni medicamentoase = dependente de doza:

o La nivel de tub digestiv: epigastralgii →HDS

o La nivel renal: retentie HE →necroza tubi papilari

o Scad agregarea trombocitara; risc crescut de sangerare in adm concomitenta cu

· Antagonisti vit K

· SSRI

· Glucocorticoizi

o Cresc riscul de accidente vasculare (cele selective)

TREAPTA II

- Codeină: 240-360mg/zi

- Dextropropoxifen: Co-proxamol (doza maxima data de doza de paracetamol)

- Tramadol (Tramal, Tradolan, Urgendol): 400-600mg/zi

- Dihidrocodeină: DHC 240-360mg/zi

- Pentazocină: Fortral

Codeina

- suferă metabolizare extensivă in ficat, in glucuronizi, in cea mai mare parte inactivi.

- aprox. 10% este O-demetilată de către CYP2D6 in morfină - considerată substanţa activă din

tratamentul cu codeină.

- codeina are afinitate slabă pentru receptorii μ.

- acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că se datorează legării de un alt receptor.

- preparate

o Codeina cpr 15 mg

o Codamin P = cpr Paracetamol 400 mg +Cafeina 23 mg + Fosfat de codeina 20 mg

o Nurofen Plus = cpr film 200 mg Ibuprofen + 12, 8 mg fosfat de codeina hemihidrat

o Ultracod =cpr Paracetamol 500 mg + Fosfat de codeina hemihidrat 30 mg

o Eferalgan-Codeine = cpr eferv Paracetamol 500 mg + Fosfat de codeina 30 mg

DIHIDROCODEINA

- preparat cu eliberare retard la 12ore

- existent in dozaje de 60 mg, 90 mg,120mg

- doza maximă = 360 mg pe zi

- utilizat pe treapta a II-a a scării OMS

TRAMADOL

- analog sintetic

- doza maximă zilnică este 400-600mg (divizată)

- mecanism de actiune:

o agonist slab pe receptorii μ +

o inhibitor al recaptarii serotoninei şi norepinefrinei.

- metabolitii prin O-demetilare sunt mai activi decat medicamentul iniţial

- T. = 6 ore (mai lung decat al morfinei)

- concentraţia maxima (si efectul maxim) după administrarea orală nu apare inainte de 2-3 ore

(mai mult decat pentru morfină)!!!

- efecte secundare:

- mai puţin constipant decat codeina

- mai puţin deprimant respirator decat morfina

- scade pragul pentru convulsii (risc crescut la pacientii cu tumori cerebrale primitive/

secundare)

- din cauza efectului SSRI, se evită la pacienţii cu alte SSRI (ex fluoxetina), ATC şi IMAO

(risc de

aparitie a sindromului serotoninic ).

- existent in dozaje de: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.

- initierea tratametului de treapta II

o preparate cu eliberare imediată

· Tramadol 50 mg la 6 ore

· doza q 4-6 h

· ajustaţi doza zilnic:

o durere uşoară / moderată: 30%–50%

o durere severă / necontrolată: 50%–100%

· ajustaţi mai rapid pentru durere severă şi necontrolată

o preparate cu eliberare prelungită

· Tramadol 100 mg la 12 ore

· DHC 60 mg la 12 ore

· Imbunătăţesc complianţa, aderenţa la tratament

· Doze q 8, 12 hrs

· Sfatuiti pacientul sa nu sfărame, sa nu mestece tabletele

· Ajustati dozajul la 2-4 zile (odată atins stadiul stabil)!!

Trecerea de pe treapta II pe treapta III

- calculati doza zilnică echivalentă de Morfina (folosind rapoartele de echianalgezie)

- dacă durerea a fost necontrolată creşteti doza cu 30-50 %

- doza rezultata / zi o veti divide la 6 pentru aflarea dozei/doza morfina cu eliberare imediată

sau la 2 pentru aflarea dozei/doza morfina cu eliberare prelungită.

- utilizati opioide cu eliberare imediată

- 1/6 din doza pentru 24h

- repetati administrarea după ce Cmax a fost atinsa:

- PO/ PR » la 1 h

- SC, IM » la 30 min

- IV » la 10–15 min

- NU folositi opioide cu eliberare lentă.

TREAPTA III

- Morfină: Vendal, MST, Sevredol

- Hidromorfon: Palladone

- Fentanyl: Durogesic

- Alfentanyl

- Metadonă: Sintalgon

- Oxycodon: Oxycontin

- Buprenorfina: Temgesic

- Petidina: Mialgin

Morfina :

- opioid natural

- agonist pur

- absorbtie: buna la nivelul intestinului, rectului sau vaginului, scăzută la nivelul mucoasei

bucale

- Aproximativ 30% din morfina serică este legată de proteine (albumină sau acid glicoproteic)

(biodisponibilitate de aproximativ 30%)

- T . = 2-3 ore

- morfina este metabolizată in ficat de către UDGPT, in primul rand prin glucuronidare

(demetilarea este o cale minoră)→· morfin-3-glucuronid

agonist μ slab, beneficiu scăzut in terapia durerii

implicat in producerea unor efecte adverse CNS · morfin-6-glucuronid

agonist de 2 ori mai activ decat morfina

concentraţiile acestuia deseori le depăşesc pe cele de morfină

- metabolismul hepatic rămane constant chiar in cazul afectării hepatice importante

- eliminare:

o ~20-30% este eliminată nemetabolizata, de catre ficat, la primul pasaj hepatic

o pe cale renală (ca Morfina) = minoră

o rinichii sunt principala cale de eliminare a glucuronid - 3 si 6 morfinei

o toxicitatea in insuficienţa renală este data de acumularea acestor compuşi.

- existenta in diverse forme de prezentare:

o forma injectabila (IM, IV, SC) - Morfina 20 mg/ml, f 1 ml

o supozitoare (PR)

o forma orală - siropuri, tablete (tb cu eliberare imediată şi prelungita)

sevredol (Morphynum sulphat) cpr. film. 10 mg, 20 mg

vendal retard (Morphynum hidrochlorid): cpr film elib prel 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg

MST Continus: cpr film elib mod 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg

- dozarea morfinei per os o concentraţia plasmatică maximă este atinsă după 30-60 min de la

administrarea preparatului lichid oral sau al comprimatelor cu acţiune imediata.

o dacă intestinul este intact şi funcţional putem reevalua şi recalcula doza dacă nu s-a

realizat controlul durerii şi efectele adverse nu sunt prezente.

- dozarea morfinei iv

o concentraţia maximă şi efectul apar la 5 minute după injectarea in bolus iv.

o se poate reevalua şi reinjecta la fiecare 5 minute in criza dureroasă acută, dacă durerea nu

este controlată şi nu apar efecte adverse

o doza pt bolusul iv este de 2 mg (1 mg pt bătrani)

o pacienţii trebuie urmariţi cu atenţie

o pentru controlul durerii nu este nevoie să intarziaţi administrarea mai mult de 15 minute

cand dozele de morfină sunt administrate in bolus IV.

- monitorizarea morfinei

o IV - efect maxim & tox in 5-15 min.

o SC/ IM - efect maxim & tox in 30 min

o PO (eliberare imediată) - efect maxim & tox in 30-60 min.

o PO (eliberare controlată) - Efect maxim in 1 – 2 h

o T. al morfinei este de 2-3 h

o atingerea stării de echilibru plasmatic se realizează in 10-12 h

- Initierea tratamentului la pacienti opioid naivi

o pacienţi varstnici, casectici, uşoară insuficienta renala - 5mg po la 4-6 ore regulat

o ceilalţi pacienţi - 10mg la 4 ore regulat

o pentru puseele dureroase se administrează doze suplimentare egale cu cea de 4 ore.

- titrarea morfinei

o dacă doza iniţială nu produce deloc analgezie, doza următoare se creşte cu 50%.

o dacă prima/ primele doze produc sedare intensă se poate reduce doza cu 50% şi titrarea

ulterioara se va face mai lent.

o in mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%) pana se obţine analgezia optimă.

o atentie: efectele adverse trebuie monitorizate si combatute

- Initierea tratamentului cu morfina s.c.

o pacienţi cu durere severă care au greaţă, vărsături , tulburări de deglutiţie sau pacienti

sedaţi, semiconştienţi, terminali - 5 mg la 4 ore

o la pacienţi varstnici, cu IR uşoară, terminali - 5 mg la 8 ore SC pe fluturaş

Care este doza maxima de Morfina? NU exista doza maxima de

Morfina, exista doza eficienta de Morfina!

Cand consideram terapia opioida eficienta?

- terapia opioida poate fi considerata eficienta atunci cand:

beneficiile analgeziei contrabalanseaza clar efectele adverse ale acesteia

Exista o bună inţelegere a efectelor adverse ale opioidelor

Care sunt cele mai des intalnite efecte adverse ?

- efectele adverse pot fi prezente sau nu in funcţie de pacient, dar cele mai comune sunt

constipaţia, greaţa şi sedarea.

- alte efecte adverse intalnite sunt: xerostomia, pruritul, transpiratiile, miocloniile, retentia

urinara acuta, colica biliara, halucinatiile

De ce apare constipatia si ce masuri trebuie sa luam?

- Constipatia este un efect advers permanent si unul dintre cele mai frecvente efecte adverse

ale

terapiei cronice cu opioide

- este rezultatul acţiunii pe tractul digestiv a morfinei care reduce secreţiile gastro-intestinale

şi motilitatea.

- impune administrarea profilactică a laxativelor stimulante de tipul Bisacodilului + un

laxativ de inmuiere

- terapia laxativă se va administra pe tot parcursul tratamentului opioid

De ce apar greata/ varsaturile si ce masuri trebuie sa luam?

- Greata/ varsaturile apar datorită:

efectului direct asupra zonei chemoreceptoare din trunchiul cerebral

stazei gastrice

constipaţiei

- reprezinta efecte secundare tranzitorii care se instalează incă de la inceputul tratamentului

si dureaza pană la 3-7 zile.

- impune administrarea profilactica a unui antiemetic de tipul Haloperidolului 1 – 2,5 mg

seara sau Metoclopramidului 10 mg x 3/zi pt 3-7 zile.

Ce masuri putem lua pentru ameliorarea xerostomiei?

- xerostomia (uscaciunea gurii) este un efect advers permanent.

- ea poate fi combătuta prin:

o hidratare bună

o sugerea de cuburi de gheaţa

o ananas

o consum de sucuri de fructe

- gumă de mestecat

- dacă sub un tratament corect condus xerostomia este severă, căutati o cauză asociată cum

ar fi medicamentele anticolinergice, antidepresive sau alte cauze posibile

Cand apare sedare si ce masuri putem lua?

- sedarea este o reacţie adversă tranzitorie care dispare in cateva zile (2-5 zile).

- apare mai frecvent la pacienţii in varstă, caşectici, opioid naivi, pacientii cu insuficienţă

renală sau cu tratament cu deprimante ale SNC

- sedarea persistentă necesită: reducerea dozei, iar dacă aceasta duce la reapariţia durerii !!!!

→ schimbarea preparatului

Daca/ cand apare prurit ce masuri luam?

- La pacientii opioid-naivi, pruritul este mai frecvent in cazul morfinei administrate epidural.

- In cazul administrarii spinale pruritul este, de obicei, limitat la fata, gat, torace superior; o

distributie segmentara a pruritului cu evolutie rostrala de la nivelul de injectare este frecvent

observata.

- in aceasta situatie pruritul nu este diminuat de antihistaminice, dar adesea ajuta antagonistii

receptorilor 5HT3.

- din fericire, incidenta pruritului la opioide administrate pe cai non-spinale este de numai

aprox 1 %.

- pruritul aparut dupa administrare sistemica de Morfina este generalizat si apare secundar

faptului ca Morfina stimuleaza degranularea mastocitelor si descarcarea histaminei la nivel

cutanat.

- administrarea iv poate dezvolta (ocazional) urticarie de-a lungul venei + s-au descris cazuri

de prurit la nivelul pleoapelor.

- tratamentul pruritului după morfină sistemică consta in administrarea de:

- antagonişti H1 receptori

- antagonişti 5HT3

- SSRI – Paroxetine 10 mg (5 mg la casectici/ colestaza)→crestere pana la 20 mg x 1/zi

dimineata

- In cazul in care pruritul persista in ciuda tratamentului se recomanda rotaţia opioidelor

(morfina

→ oxicodon, fentanil, hidromorfon)

Este depresia respiratorie o bariera in calea tratamentului cu opioide?

- depresia respiratorie este rară dacă sunt respectate regulile de administrare.

- ea apare datorită efectului direct pe centrii respiratorii din scoarţa cerebrala.

- morfina ↓ rata respiratorie, ↓ volumul respirator, ↓ sensibilitatea la acest nivel la CO₂circulant.

- durerea produce accelerarea ritmului respirator!!! →Morfina are indicaţii la pacientii cu

dispnee severă.

- riscul de depresie respiratorie este mai crescut la pacienţii:

o opioid naivi

o cu terapie parenterală şi cu doze excesive

o care au alte cauze care predispun la depresie respiratorie.

In cazul depresiei respiratorii severe, care este atitudinea corecta?

- dacă depresia respiratorie este severă trebuie

o susţinută funcţia respiratorie: O2

o administrat Naloxon (antagonist opioid)

o la cazurile cu risc deosebit - IOT pe termen scurt

Ce sunt miocloniile si ce semnificatie au in tratamentul cu opioid?

- contractii musculare bruste si involuntare provocate de descarcarea patologica a unui grup

de

celule nervoase (se observa in cursul diferitelor boli ale sistemului nervos central, de origine

infectioasa, inflamatorie, toxica, chimica sau degenerativa) miocloniile provoaca mici miscari

bruste si repetate ale mainilor sau ale picioarelor.

- intalnite:

o la doze mari (semn de supradozare),

o după o dozare rapidă

o ca semn de neurotoxicitate.

o Dacă sunt severe şi prezente in timpul stării de veghe recomandati administrarea de

benzodiazepine ex Clonazepam sau schimbarea opioidului

- clonazepam:

o incepeti cu 0,5 mg/zi, titrati ulterior.

o doza de mentinere: 4-10 mg/zi

Care sunt semnele de supradozare?

- somnolenta (reclamă scăderea dozei)

- narcoza cu pierderea cunoştinţei şi depresie respiratorie

- miocloniile (pot fi si semne de supradozare)

- narcoza impune:

o măsuri de urgenţă cu Naloxon

o resuscitare cardiacă

o resuscitare respiratorie

Halucinatiile apar frecvent la pacientii tratati cu Morfina?

- efectele secundare psihomimetice şi disforice de tipul: confuzie, halucinatii,coşmaruri apar

la <

1-2% din pacientii tratati cu Morfina si pană la 10% din pacienţii cu Pentazocină.

- este nevoie sa excludeti alte cauze posibile inainte de a atribui aceste modificări opioidului.

- la adulţi halucinaţiile necesită doze mari de Haloperidol incepand cu 5 mg, pana la maxim

30 mg/zi.

- dacă sub tratament halucinatiile se mentin severe se impune schimbarea opioidului.

Ce este addictia si care este riscul aparitiei acesteia la pacientii tratati cu opioide?

- addictia sau dependenţa psihică este un comportament anormal (un răspuns psihologic

patologic ) care se manifestă prin nevoia persoanei/ pacientului de a-şi administra opioid in

vederea experimentării efectelor sale psihice.

- riscul de addicţie la pacienţii cu cancer care au durere este extrem de scăzut: 0,03% la

adulţi, la copii este şi mai rară.

- ea apare la cei cu antecedente de:

o toxicomanii

o alcoolism

o boli pshice sau

o alte dependente medicamentoase.

Ce este dependenta fizica si sevrajul? In ce consta tratamentul sindromului de abstinenta?

- dependenţa fizică este rezultatul fiziologic la un tratament de durată (ex cu opioid sau AIS,

etc).

- intreruperea bruscă a medicaţiei duce la aparitia sindromului de abstinenţă (sevraj).

- sindromul de abstinenţă consta in:

o agitaţie, anxietate, rinoree, lacrimare, semne de hiperreactivitate simpatică, crampe

musculare, abdominale, transpiraţii.

- tratamentul sindromului de abstinenţă consta in adm unor doze de 25-50% din doza zilelor

anterioare care se va diviza in patru prize (din 6 in 6 ore).

Cum procedati daca doriti sa opriti tratamentul opioid major si e nevoie sa evitati sindromul

de abstinenta?

- reducerea trebuie sa se faca treptat cu 15-25% din doză/zi pană se ajunge la o doză de

0,6mg/Kg/zi morfină care se poate administra discontinuu si, ulterior, se poate opri.

Cum procedati in caz de retentie acuta de urina?

- trebuie exclusă o altă cauză (ex medicaţia anticolinergică) si impune aplicarea sondei

urinare.

- dacă analgezia este adecvată fie se recurge la cateterizare intermitenta fie la schimbarea

opioidului

Efectele adverse nu trebuie să limiteze in practică

utilizarea morfinei, dar ele trebuie să fie ştiute şi pe cat

posibil

DE RETINUT

- scara de anagelzie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii funcţie de intensitatea durerii

- treapta I se poate combina cu II sau III dar treapta II şi III nu se combina

- medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă.

- se titrează de obicei utilizand medicamente cu eliberare imediată

- doza se creşte cu 30-50-100%

- pentru puseele dureroase se adm 1/6 din doza zilnică

- doza e cel mai sensibil influenţată de varstă, functia renală

- nu toate durerile răspund complet la terapia cu opioide şi necesită co-analgezice

- tratamentul efectelor adverse ale morfinei

FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER DE SAN

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani

1. Antecedente personale patologice

2. Antecedente heredocolaterale

3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;

- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =

- temperatura …….. 0C

- durere (caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme :

4. Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic :

………………………………………………………………………..……………………..

b. teste imunohistochimice : RE = % ; RP = % ; HER2neu = ; altele ………………………

c. CT torace □ data ………………………….

d. CT abdomen □ data ………………………….

e. Radiografie pumonara □ data ………………………….

f. Ecografie abdominal □ data ………………………….

g. Scintigrafie osoasa □ data ………………………….

h. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….

5. Stadializare T …. N….. M …….

6. Stadializare (UICC) - □ I □ II □ III □ IV

7. Laborator :

8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………….

9. Secventa diagnostica si terapeutica

10. Tratament actual :

□ chirurgie (curativa, paliativa, alte)

□ chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

□ radioterapie (adjuvanta , paliativa)

□ hormonoterapie (adjuvanta, paliativa, linia de tratament)

□ terapie tintita (tinta + medicamentul)

□ tratament paliativ

□ urgenta

□ tratamentul toxicitatii legate de tratament

□ alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pac ientii aflati in urmarire – dupa tratament complex sau

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control ……………………………………

FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER BRONHOPULMONAR

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani


2. Factori de risc :








………………………………………………………………………..……………………..

b. CT torace □ data ………………………….

c. CT abdomen □ data ………………………….

d. Radiografie pumonara □ data ………………………….

e. Ecografie abdominala □ data ………………………….

f. Scintigrafie osoasa □ data ………………………….

g. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….



7. Laborator :


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………






□ terapie tintita


□ urgenta


alte □ tipuri de tratament





12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)




FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER COLORECTAL

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani



…………………………………………………………………………………………………

……








………………………………………………………………………..……………………..





f. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….



7. Laborator :


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………








□ urgenta







12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire – dupa tratament complex)




FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER PROSTATA

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani


2. Antecedente heredocolaterale

…………………………………………………………………………………………………






C61.9



………………………………………………………………………..……………………..





f. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….



7. Laborator :

8. PSA …………….. ng/ml □ data ………………………….


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………



□ chirurgie (curativa, TURP , alt tip )

□ radioterapie (curativa / paliativa)

hormonotarapie (linia , antiandrogen / analog de GnRh □ / antagonist de GnRh)

□ chimioterapie (paliativa, linia de tratament)


□ urgenta









b. Examinari efectuare in cadrul urmaririi


FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER GASTRIC

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani



…………………………………………………………………………………………………

……






Fun

dus



………………………………………………………………………..……………………..





f. Endoscopie digestiva superior □ data ………………………….

g. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….

5. Stadializare T …. N….. M ……. HER2/NEU ………………………


7. Laborator :


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………








□ urgenta

tratamentul toxicitatii □ legate de tratament










FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER OVAR

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani


2. Antecedente heredocolateral

…………………………………………………………………………………………………

……






C77

.2

C77

.5

C77

.4

Ganglionii locoregionali : (1) hipogastrici; (2) iliaci comuni; (3) iliac

extern; (4)latero-sacrati ; (5) para-aortici; (6) inghinal; (7) obturator.



………………………………………………………………………..……………………..





f. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….



7. Labora tor :

8. CA 125 …………….. u/ml □ data ………………………….


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………



□ chirurgie (curativa, citoreductie – optimal, suboptimala, alt tip )




□ urgenta







13. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire – dupa tratament complex )




FISA DE EVALUARE PACIENT CU MELANOM MALIGN

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani


2. Factori de risc

…………………………………………………………………………………………………








………………………………………………………………………..……………………..



d. CT pelvis □ data ………………………….


f. Ecografie abdominala □ data ………………………….

g. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….



7. Laborator :

8. S100 ……………. □ data ………………………….


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………



□ chirurgie (curativa, limfadenectomie, alt tip )

□ imunoterapie

□ chimioterapie


□ urgenta











FISA DE EVALUARE PACIENT CU CANCER RENAL

Nume ………………………………………….. Prenume

……………………………………………………… Varsta ………. ani


2. Factori de risc

…………………………………………………………………………………………………








………………………………………………………………………..……………………..



d. CT pelvis □ data ………………………….


f. Ecografie abdominala □ data ………………………….

g. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….



7. Laborator :

8. Factori de prognostic MSKCC : □ bun □ intermediar □ rezervat


Diagnostic

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………



□ chirurgie (curativa, paliativa, alt tip )

□ imunoterapie

□ chimioterapie

□ terapie moleculara tintita


□ urgenta











caiet practică curs oncologie

Documents