Semiologia aparatului digestivAs.univ. Dr. Anca NegovanClinica medicala IIIUMF Trgu-Mure

StructuraParticularitile anamnezeiSimptomatologieExamen obiectivFicatul i cile biliarePancreas Sindroame digestive

Particularitile anamnezei n patologia digestivVrstaCopii/tineri- malformaii, apendicite, fibroza chistic pancreaticVrste avansate: cancere, infarct inestinalCondiii de via- comportamenteStres-tulburri de motilitateAlcool, fumat-afeciuni gastrice, hepatice, pancreaticeSedentarism-constipaieAlimentaia dezechilibratIntoxicaia cu plumb-criza saturnin

Particularitile anamnezei n patologia digestiv-2Antecedentele patolologiceTransfuzii, intervenii chirurgicaleRezecia gastricHepatita B, CGastrita atroficDiabetul zaharatColagenozeleLitiaza biliar-pancretaitaAntecedente heredo-colateraleAntecedentele de cancer colonicAgregare familiala a bolii ulceroase i a cancerului gastric

Simptomatologie Simptome generaleFebraScderea ponderalSimptome specificeDurerea abdominalTulburri ale apetitului, gustului, secreiei salivare

Durerea abdominalDurerea somatic: piele, esut celular subcutanat, peritoneu parietal, muchi, fasciiDurere visceral: perete de organ, capsula, vaseCauze: afectarea organelor i structurilor abdominale i extraabdominale, durere psihogen

Caracterele durerii abdominaleDebut: brusc-pancreatite, colici biliare, torsiuniprogresiv-colopatii, cancereSediul durerii-de obicei sugereaz origineaIradierea dureriiUmr drept: vezica biliarUmr stng: pancreasColoana vertebral: pancreatita

Caracterle durerii abdominaleCaracterul durerii: arsur, cramp, lovitur de pumnal, plenitudine, discomfortCircumstane de apariie/remisie:Ingestia de alimenteEmisia de fecale/gazentre meseMedicaieCldur

Caracterle durerii abdominaleDurata i intensitatea: permanent/intermitent, discomfort durere lancinant Simptome de nsoire:Grea, vrsturi, diareeFenomene vegetative: transpiraii, paloare, tremurturiSemne de impregnare malign: scdere ponderal, inapeten

Durerea esofagianRetrosternal +odinofagie/disfagieIradiere n gt i mandibulDiagnostic diferenial cu durerea de alte cauze

Durerea epigastricCel mai frecvent n ulcere, gastrite, cancer gastricCaracter de arsur, torsiune, crampDurata: 1-4hUG-dup ingestia de alimente-1/2hUD-dup 3-4h, foamea dureros, inclusiv durere nocturnMarea i mica periodicitate

Durere intestinal (enteralgia)n afeciunile intestinului subire cramp periombilicaldurata 1-2 minute, repetat la 3-5 minutensoit de greuri, vrsturi, tulburri de tranzitCauze: ischemia, toxiinfecii alimentare, sdr. aderenialn afeciunile intestinului grosCrampe, unde intermitente, iniial localizate, apoi generalizatensoite de vrsturiCauze: ocluzia intestinal, boli inflamatorii, enterocolite

Colica biliarHipocondrul dreptDeclanat de prnzuri bogate, alimente colecistokineticeIradire posterioar, umr drept, interscapulo-vertebralDurata: oreFenomene de nsoire: greuri, vrsturi+/- febra, icter

Durerea pancreaticP. acut: debut brusc, dup alcool, prnz bogatlitiaza biliarintensitate mare localizat n abdomenul superior, n bar, iradiat posterioraccentuat n decubit dorsal, ameliorat ezandnsoit de greuri, vrsturi, meteorism, anxietate, hipotensiuneP. cronic:Intensitate medieAceeai localizare, iradiere Episoade de acutizare dup alcool, grsimi

Durerea abdominal de origine vascularLocalizat periombilicalIradiere: posterioarnsoit de vrsturi, melen, tulburri de tranzit intestinalApare la 1-2h postprandial (angina abdominal)

Durerea peritonealProces inflamator (chimic, microbian)Durere intens, vie, lancinant, exacerbat de orice micare a abdomenului (respiraie, tuse, palpare)Fenomene de nsoire: greuri, vrsturi, sughi, meteorism, febra, soc

Colica apendicularaDebut bruscLocalizat n fosa iliac dreapt, iradiere epigastricGreuri, vrsturi, tranzit intestinal modificat, febr

Tulburri ale apetituluiInapetena Anorexia-total, selectiv, progresivHiperorexia-fiziologic/patologicPolifagia-diabet zaharatBulimiaAcoriaParorexia, apetit viciat-malacia, geofagia

DisfagiaDificultatea de a nghiiCauze locale: esofagite, ulcere, cancere, diverticuli, tulburri de motilitateCauze generale: sclerodermia, anemia feripriv (sdr. Plummer-Winson), nevrozeComplet (lichid+solid), pentru solide, paradoxal (pentru lichide)

Greaa i vrsturaGreaa precede frecvent vrstura, se nsoete de fenomene vegetative, apare n boli digestive i extradigestiveVrsturaCentral-intoxicaii endogene, exogene, HICPeriferice-procese patologice de tub digestiv, ficat, pancreasCaracterizare: frecvena, orar, volum, coninut

Alte simptomeModificriel gustuluiModificrile secreiei salivareSeteaGlosodiniaHalenaSughiEructaieRegurgitaia gastricPirozis

Diareea Scderea consistenei, greutate>200g, nr.>3/ziConinut/ aspectResturi alimentare nedigerateConinut patologic-sngeSimptome de nsoire

ConstipaiaEmisie la intervale mari, 3-4 zile, consisten crescut, volum redusSimptome de nsoire: senzaie de emisie incomplet, durere abdominal, tenesme, meteorismAlternana constipaiei cu diaree

HematemezaAspect de za de cafeaMinim 500mlSediu: esofag, stomac, duodenEfect emetizant-cantitile mari se elimin sub form de snge rouCauze: ulcere, cancere, gastrite, varice esofagiene/gastrice,

MelenaScaun negru, lucios, moaleMinim 80ml, tranzit de 8hSuccede hematemezaAfeciunile tractului digestiv superior+infarct intestino-mezentericDiagnostic diferenial cu falsele meleneScaun cu snge rou: rectoragia, hematocheziaHemoragia ocult

Examen obiectiv

Examen fizic generalStare general alterat: peritonite, pancreatite, hemoragii masive, infarct intestinal, cancerePoziie: flexie anterioar (ulcer), frecvent schimbat (colici), imobili (peritonite)Tip constituional: longilin-ulcer, hiperstenic-pancreas, biliarFacies: ulceros, hepatic, teros

Examen fizic generalModificri ale tegumentelor i mucoaselor: icter, paloare, deshidratare, stelue vasculare, eritroza palmar, coloraie brun cenuie (hemocromatoz)esut celular subcutanat: emaciere n neoplazii, edeme (ciroze, tumori mari compresive)Fanere: leuconichie (ciroz), hipotricoz (ciroz)

Examenul cavitii bucale i a faringeluiExamenul buzelor: coloraie, leziuniExamenul zonei vestibulare: stomatita, erupii, gingivite, etc.Examenul glandelor parotideExamenul dinilorExamenul limbii: uscat, sabural, lcuit, zmeurie, (depapilat), leucoplakiaExamenul planeului, boltei palatineExamenul faringelui i al amigdalelor: anginele eritematoase, pultacee, flegmonoase, herpetifeorme

Examenul fizic al abdomenuluiDecubit dorsal, membrele inferioare flectate, braele pe lng corp, examinare din dreapta (excepie: splin)Topografia abdomenului:Hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stng, flanc drept, mezogastru, flanc stng, fosa iliac dreapt, hipogastru, fosa iliac stng 4 cadrane: superior drept i stng, inferior drept i stng

Topografia abdomenului n 9 regiuni

Topografia abdomenului n 4 cadrane

InspeciaForma i volum n funcie de vrst i sexBombarea n totalitate: anasarc, ascit, meteorism, ileus, tumori voluminoaseBombarea regionalForme particulare: abdomen batracian, globulos, scafoid (cancer pancreatic avansat)Retracia-abdomen excavat, abdomen n desag (ptoza visceral)

Inspecia TegumentePalide, lucioase (ascit), icterice, hiperpigmentaii, vergeturiCicatriciCirculaie venoas colateral: flancuri (cavo-cav), cap de meduz (porto-cav)Semnul Cullen-echimoze periombilicale Semnul Turner-Grey- echimoze n flancuriErupii

Inspecia MicriPulsaiile Ao abdominaleMicri peristalticeMicri respiratorii-reduse n peritoneiteCicatrice ombilical

Palparea-tehnicncepe din partea opus celei specificate ca dureroasSistematic din fosa iliac stng, n toate cadraneleContact cu toat suprafaa palmar a degetelorPalpare: monomanual, bimanual (cu palme alturate, suprapuse, faa n fa)Palpare: superficial/profund

Palparea superficialTegumente- decelarea deshidratrii, a edemului de pereteesut celular subcutanat: lipoameTonusul muscular: relaxarearezistena la palpareaprarea muscularModificri ale peritoneului: tumori (metastaze), ascite

Palparea profundNecesit exercitarea unei presiuni i nvingerea rezistenei pereteluiPalparea punctelor de slab rezisten: linea alba, cicatrice ombilical, arcada inghinal; manevre de cretere a presiunii intraabdominale-tuse, flexia capului

Palparea organelor intraabdominaleMarginea inferioara a ficatului-suprafata, consistenta, diametrul prehepatic, diametrul cardiohepatic, mobilitateColecistul-numai daca este destins, semnul Courvoisier-TerrierSplinaStomacul-dilatat, clapotajCoarda colica

Palparea organelor intraabdominale 2Aorta abdominalaFundul vezicii urinareFundul uterului gravidRinichi mrii de volum

Palparea maselor tumoraleCaracteristici: SediuFormaConsistenaDimensiuniRaportul cu structurile din jurSensibilitateContext clinic

Durerea provocataOrigine: parietala sau visceralaManevra Carnett-ridicarea trunchiului, picioarelor, contractura musculara, scade durerea visceralaHiperestezia cutanata-corespunde organului afectat

Puncte dureroase Punct xifoidian (1)Punct epigastric (2)Punct solar (3)Punctul colecistic (4)Triunghiul pancreatico-coledocian ChauffardPunctul duodenal (5)

Puncte dureroasePunct piloricPuncte apendicularePunctul lui Morris (8)Punctul Mac Burney (7)Punctul lui Lanz (9)Puncte mezenterice (6)Puncte ureteraleSuperior BazyMijlociu HalleInferior-TRPunctele tubo-ovariene (10)

Manevre de provocare a dureriiManevra Blumberg-decompresie`Semnul clopotelului Mandel`-percutie (peritonite)Manevra Javorski-Lapinsky-compresie dup flexia coapsei pe abdomen (apendicita)Manevra Rowsig (apendicita)Semnul Mayo-Robson-sensibilitate la nivelul unghiului costo-muscular stng (pancreatita)Manevra Grott-pumnii pacientului n lojele renale, mna examinatorului lateral de muchii drepi abdominali stngi, ctre median i sus (pancreatita)

PercuiaTehnica:Digito-digitalaDe sus in jos pe linii paraleleRadiar, de la ombilicNormal: matitate+timpanismPatologic:HipersonoritateMatitate/submatitateMatitate deplasabila, semnul valului in ascita

AuscultatiaRol redusZgomote intestinaleNormaleIn ocluzia intestinala:exacerbate, ascutiteClapotaj spontan/provocatSilentium auscultatoricSufluri vasculare-stenoza Ao, AR, AMSZgomote peritoneale-rare

Ficatul i cile biliare

Particularitile anamnezeiVrsta, sex, antecedente heredo-colaterale: Icterul neo-natalMalformaiile congenitale-copiiAfeciunile biliare-mai frecvente la femeiAlcool, cancer hepaticDeficite enzimatice-ictere familiale

Antecedente patologice Hepatiata acuta viral hepatita cronic-ciroz-cancerLitiaza biliar-factori favorizani-hipotiroidia, cirozaSindromul postcolecistectomieStaza biliar-ciroza biliarHepatopatii de staz-ciroza cardiacHepatopatii medicamentoase

Simptomatologia ficatuluiSimptome generaleAstenie, fatigabilitate, prurit, poliartralgiiDurerea hepaticcapsula Glisson, peritoneu hepaticdurere n hipocondrul drept, iradiat posterior i subscapular dreptInapetena, balonri, flatulena, eructaii, tulburri de tranzit

Simptomele bolilor tractului biliarn dischinezia biliar, colecistopatii cronice-tardiv postaalimentar (3-4h)GreuriGust amarBalonriEructaiiFlatulena

Colica biliarLocalizare-hipocondrul drept, epigastruIradire-spate, vrful scapulei, interscapulovertebralCaracter crescendoDurata-1-2h, mai lung n colecistita acutCondiii de apariie: alimente colecistochineticeAmeliorare: antispastice, cldurMoment de apariie: noapteaSimptome de acompaniament: grea, vrsturi biliase

Examen clinic generalEncefalopatia hepatic- somnolen, bradilalieFebra/subfebraFlapping tremorTegumenteIcter/subicter, paloareEritoza palmo-plantarStelue vascularePurpura hemoragicBuze carminate, ragade, limba zmeurie

Examen clinic general-2Stare de nutriie deficitar (dispariia esutului celular subcutanat, atrofie muscular membre)Edem-moale, alb, pufos, simetricAscita

Inspecia abdomenuluiDistensia abdominal, ascitaBombarea hipocondrului dreptTorace conoid n hepato-splenomegalieCirculaia colateral: porto-cav, cavo-cavHernia ombilical

Palparea ficatuluiMetoda monomanualMna stng dorsal, dreapta anterior, paralel cu linia medianInspir profundPalpare pe toata marginea anterioar a ficatului

Palparea ficatuluiMetoda bimanualAmbele mini pe abdomen, cu degetele flectate sub rebord

Palparea ficatului -3Metoda prin acroareDegetele flectate sub rebord, dinspre cranial spre caudal

Modificri decelabile la palparea ficatuluiHepatomegalia- (confirmat i de percuie) care poate fi difuz sau a unui singur lobConsistena: de organ, moale-hepatita acutCrescut-hepatite croniceDur- ciroza, cancerElastic (chist hidatic)

Modificri decelabile la palparea ficatului 2Marginea inferioar: regulat/ neregulatSuprafaa anterioar: neted (ficat de staz)neregulat (ciroza, cancer)SensibilitateModerat-hepatita acut, cronic, neoplasmVie- chist hidatic infectat, abcesNedureros- stetoza, staza hepatic veche Semnul bulgrelui de ghea

Palparea colecistuluiHiperestezie cutanat---aprare muscular localizatPunct colecistic sensibil se mpinge spre cranialManevra Murphy- inspir +palparea regiunii hipocondrului drept cu degetele sub rebord-sensibilitate=durere

Palparea colecistuluiSemnul Abrahams- presiune cu vrful degetelor pe linia median la dist xifoombilicaleSemnul ocului Jaquelin-sensibilitate la percuia hipocondrului dreptHidrocolecsit (hidrops vezicular)Semnul Curvoisier-Terrier-colecist destins, palpabil, nedureros, icter (neoplasm de cap de pancreas)Plastronul colecisticVolvulus, cancer de vezica biliar

PercuiaLinii paraleleDelimitarea diametrului cardiohepatic i prehepaticMatitate delimitat superior de sonoritatea pulmonar, inferior de timpanismul abdominalMarginea inferioar se suprapune rebordului costal

AuscultaiaHemangioame, cancere-suflu localizatSindrom Cruveilher-Baumgarten-reperemeabilizarea venei ombilicale (ciroze, apalzie de VSH)Testul gratrii- stetoscop pe suprafaa ficatului, gratare pe linii paralele, schimbarea sonoritii la tercerea de ficat

Examenul splineiImportana n bolile hematologice, infecioase, hepatice, insuficiena cardiacAnamnez:Boli infecioase acute, cronice, parazitareBoli autoimuneBoli hematologiceTraumatisme

Palparea splineiDecubit lateral drept, genunchi ndoiiMna desupra capuluiTehnica acroajuluiDin decubit dorsal, inspir profund-numai splenomegaliile masiveSplenomegalie: mic, mijlocie, gigantConsistena variz n funcie de etiologieSensibilitate

PercuiaDecubit lateral drept, aceeai poziiePercuia de sus n jos pe linia axilar medieLimita posterioar nu se poate delimitaSplenomegalie cnd diametrul vertical depete 9 cm