PREZENTARE DE CAZ

• P.G., 69 ani, mediul rural

• M.I.:– Dispnee la eforturi minime– Astenie fizică şi psihică marcate, vertij– Rectoragii, 2-3 scaune/zi

Se adresează la UPU – ex. gastro-enterologic infirmă o cauză activă de sângerare şi îl orientează în clinica medicală de gardă

• APP:– RAA – la 15 ani– Boală mitrală reumatismală– IA reumatismală 1994– Fibrilaţie atrială– Proteză valvulară mecanică în poziţie mitrală şi

aortică, anticoagulare permanentă – 1998– Boală cronică de rinichi st. II– Trombocitopenie

• Medicaţie de fond:– Sintrom, 26 mg/săptămână– Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile– Digoxin, 1.25 mg/săptămână– Diurex 50, 1 tb/zi– Carvedilol, 12.5 mg/zi

Ex. clinic obiectiv la prezentare: în limite normale!

La câteva ore de la internare prezintă rectoragii

• Am examinat un pacient cunoscut cu importantă patologie cardio-vasculară şi renală, care se prezintă pentru o simptomatologie polimorfă la care asociază rectoragii/melenă cu debut recent.

• Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei rectoragiilor/HDS şi efectul asupra bolilor de bază

Sindrom anemic de cauză probabil post-hemoragică acută

• Neoplasm tub digestiv• Supradozaj de anticoagulant• Hemoroizi interni/externi• Diverticuloza• Polipi colonici• Ulcer peptic• Angiodisplazie (diagnostic de excludere)

EXPLORĂRI PARACLINICE

• Hb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (în 12 ore)• Trombocite= 195 000/mm3

• INR = 4.74 1.79 (în 12 ore)

• Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl

• ECG: Fba, semne de ischemie miocardică în teritoriul lateral

Data Hemoglobina Hematocrit

18.03 7,1 g/dl 22,6 %

19.03 6 g/dl 21,1 %

20.03 7 g/dl(dupa C.E.) 24,1 %

22.03 7,9 g/dl(dupa C.E.) 26 %

26.03 9 g/dl(dupa C.E.) 29,4 %

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18.03 19.03 20.03 22.03 26.03

Hb(g/dl)

• Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu

dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice

semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanica

in pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator

SOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;

Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm;

PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidiana

usoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colaps

inspirator < 50%.

TRATAMENT ÎN URGENŢĂ

• Transfuzie de ME, 200 ml• DILEMA: menţinem tratamentul anticoagulant sau

nu?– Factori pro-coagulanţi:

• Protezele mecanice

• Prezenţa FbA

– Supradozaj anti-vitamină K cu anemie post-hemoragică acută

Se opreşte tratamentul cu Sintrom şi se iniţiază heparină cu GM mică în doze profilactice pentru TE

EVOLUŢIE

• Persistenţa melenei şi scăderea Hb cu 1 g în 24 de ore impune continuarea investigaţiilor

• Examenele endoscopice, colonoscopice şi urologice au fost normale

• Diagnostic de excludere ca etiologie a HD: Angiodisplazie

DILEME TERAPEUTICE

• Anticoagulăm cronic sau nu

• Care este raportul risc/beneficiu– Risc embolic mare: TEP, AVC– Risc hemoragic mare prin prezenţa unei afectări

vasculare datorate în principal înaintării în vârstă si trombocitopeniei in APP

• Ce presiune pune prezenţa protezelor valvulare asupra atitudinii terapeutice ulterioare

Angiodisplazia tractului gastrointestinal

- anomalii vasculare a str. peretelui organelortubului digestiv

- sunt dobandite- produse prin ectazia venelorsubmucoase intestinale cu sau fara ectazia capilarelor mucoasei supraiacente

- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.

- a patra cauza de sangerare digestiva

- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate

- obstructia venoasa cronica – rol principal

- prevalenta ridicata- colon drept→ legea Laplace

- tensiunea de perete este cea mai mare in seg. intestinale cu diametru mare

- episoade repetate de distensie- ↑ tranzitorii aletensiunii lumenului si dimensiunii- ↑ obstructia fluxuluivenos submucos

- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani

- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul

resangerarilor- semnificativ

- 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragic

in decurs de 3 ani de la sangerarea initiala

Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara

- colonoscopie

- enteroscopie cu videocapsula/ balon

- scintigrafie cu hematii marcate

- angiografie cu subst. contrast- “golden standard”

Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR = chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.

Clasificare (Camillieri):

Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta venelor displazice cu perete gros sau subtire

Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.

Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase întâlnite însindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (bluerubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.

Tipul IV:se referã la angiodisplazia gastrointestinalã (localizatã predominat pe colonul drept) asociatã cu stenoza aorticã -sindrom Heyde

Tipul V: este reprezentat de sângerarea gastrointestinalã masivã cauzatã de o leziune submucoasã localizatã cu vas mare- leziune Dieulafoy

- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica

→ sindrom Heyde

- fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva

aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita

- inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare

- stenoza aortica degenerativa→ hipoxie mucoasa

intestinala →angiodisplazie

Diagram representing Heyde’s syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrand’s syndrome (vWS). Each condition may be

either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)

Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie

Tratament

- stabilizare hemodinamica

- tehnici endoscopice obliterative

- embolizari supraselective

- talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica

(analogi de somatostatina)

- talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple

- rezectie chirurgicala