prezentare sindrom pre-excitatie

Upload: tefania-raluca-manescu

Post on 08-Mar-2016

259 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Prezentare de cazDr. Manescu Stefania-raluca medic rezident oncologie medicalaPacient S.D. 59 de ani, mediu ruralConsult in ambulatorAspect electrocardiografic survenit la acest pacient cu durere cu caracter constrictiv, debutata in data de 9 ianuarie, mai accentuata in decursul zilei de 19.01.2016

Bloc de ramura stanga pe sindrom coronarian acut?Ce masuri se pot lua la un pacient cu acest aspect electrocardiografic?Se administreaza 1 puff de Nitroglicerina sublingual.Se initiaza dubla antiagregare plachetara: Aspenter 75 mg si Plavix 300 mg.Se administreaza Clexane 6000 UI anti-Xa/0,6 ml.Se administreaza oxigen pe masca.Se recolteaza enzimele cardiace.Se monitorizeaza clinic si electrofiziologic.

Anamneza - Antecedente heredo-colateraleTatal cardiac si diabet zaharat tip IIMama cardiaca, deces prin infarct miocardic acutSora deces prin infarct miocardic acut la 46 de aniSora neoplasm de col uterinAnamneza - Antecedente personale patologice1995 ulcer gastro-duodenal2012 astm bronsic2014 hernie inghinala stanga operata2015 diabet zaharat tip II controlat prin dieta Conditii de viata si munca, comportament si medicatie de fond administrate inaintea internariiSortis 20mg (0-0-1)Nebilet 5mg (0-1/2-0)Nitromint 2,6mg (1-0-1)Nitromint spray 0,4 la nevoieAspacardin 39mg (0-1-0)Preductal 35mgSymbicortFocusin 0,4mgOmez 20mg (1-0-1)Xanax 0,5mg

Conditii grele de munca, umezeala, efort sustinutFost fumator 10 ani, 40 tigari/ziAlcool tarie ocazionalcafea - neaga Istoricul boliiPacient in varsta de 59 de ani, cunoscut cu diabet zaharat tip II controlat prin dieta se prezinta cu durere retrosternala cu caracter constrictiv care debuteaza in urma cu 10 zile, mai accentuata in decursul zilei de 19.01.2016. Pacientul se interneaza in Clinica de recuperare cardio-vasculara pentru investigatii clinico-biologice si conduita terapeutica de specialitate. Examenul clinic obiectiv la internareStare de anxietateZgomote cardiace ritmice, bine batuteFC 87 bpmTA=170/100 mmHgPuls prezent la arterele accesibile

Electrocardiograma la internare

Electrocardiograma la internare

Ritm sinusal cu FC=75 bpm cu ax QRS intermediar (- 30-60), interval PR=0,20 s, interval QT=0,40 s, cu perioade de conducere pe cale accesorie intraventriculara cu complexe QRS largite (0,16 s), cu aspect de bloc de ramura stanga, cu tulburari ale fazei de repolarizare evidentiate in derivatiile inferioare (DII, DIII, aVF) si in precordialele septale si stangi (V3-V6), unda P retrograda inglobata in unda T. Investigatii paraclinice19.01.2016CK-MB 16 U/LTroponina T 0,01 ng/mlAST 19 U/LALT 17 U/L20.01.2016Eritrocite 4,67/106/l Leucocite 6,18/10/l VSH 20 mm/0,5 h Na 140 mmol/lHematocrit 43% Neutrofile 4,33/10/l Glicemie 105 mg/dl K 4,4 mmol/lHgb 14,7 g/dl Limfocite 1,40/10/l Colesterol 238 mg/dl CK-MB 13 ng/mlMCV 92/fl Monocite 0,37/10/l Trigliceride 87 mg/dl AST 19 U/LMCH 31,5/pg Eozinofile 0,05/10/l HDL-c 60 mg/dl ALT 14 U/LMCHC 34,2/g/dl Bazofile 0,03/10/l LDL-c 157 mg/dl Tropronina T NRDW-CV 11,2% Trombocite 249/10/l Creatinina 1,00 md/dlRDW-SD 43,1/fl MPV 8,7/fl Acid uric 4,2 mg/dl EcocardiografieCavitati in limite normale, functie sistolica, diastolica normale, regurgitare mitrala gradul 0/I degenerativa, regurgitare tricuspidiana gradul 0/I.SIV = 1,1 cmAS = 4 cm

Monitorizare Holter a TA/24 hTAS max = 171 mmHGTAS min = 115 mmHgTAD max = 97 mmHgTAD min = 59 mmHgPP max = 80 mmHgPP min = 40 mmHg

Monitorizare Holter ECG/24 hFC max = 115 b/minFC min = 46 b/min22 extrasistole ventriculare izolate4 extrasistole supraventriculare si un cupletQT max = 468 msQTc max = 549 msQt min = 535 msQtc min = 379 ms

Testul de efortTestul de efort a fost oprit la 6,4 METS datorita saltului tensional (TAmax = 218/94 mmHG)FCmax = 161 b/minTestul a fost negativ pentru suspiciunea de boala coronariana

1. Sindrom de pre-excitatie nou diagnosticat2. Cardiopatie hipertensiva3. Hipertensiune arteriala esentiala gr. I sub tratament, cu risc aditional inalt4. Diabet zaharat tip II controlat prin dieta5. Dislipidemie aterogena sub tratament cu statina

1. Sindrom de pre-excitatie nou diagnosticatElectrocardiograma la internare a relevat ritm sinusal, AV=87 b/min, cu episoade de conducere pe cale accesorie la AV=68-78 b/min.

In urma efectuarii studiului electrofiziologic s-a stabilit localizarea fasciculului accesor infrahisian sindrom de PEV prin fibre Mahaim.

2. Cardiopatie hipertensivaHipertrofie de sept interventricularDilatatie atriala stanga

3. Hipertensiune arteriala esentiala gradul I sub tratament, cu risc aditional inaltValori tensionale sub tratament 130/70 mmHgFactori de risc cardio-vascular:Diabet zaharat tip II Varsta >55 de aniColesterol total >190 mg/dlLDL-c >115 mg/dlIstoric familial de afectiune cardio-vasculara prematura

4. Diabet zaharat tip II controlat prin dietaPacientul este luat in evidenta din februarie 2015 pentru glicemii a jeun repetate >125 mg/dl.Valoarea glicemiilor este controlata prin dieta hipoglucidica

5. Dislipidemie aterogena sub tratament cu statinaValoarea Colesterolului total = 238 mg/dl (VN = 100-220 mg/dl)Valoarea LDL-c = 157 mg/dl (VN = 10-130 mg/dl)

Diagnostic diferential sindromul de pre-excitatieBloc de ramura stanga desi aspectul complexelor date de conducerea pe cale accesorie este similara cu cea a blocului de ramura stanga, absenta undei P inainte de complexul QRS, si aparitia inconstanta pe ECG seriate infirma acest diagnostic.Sindromul de pre-excitatie Wolff-Parkinson-White se exclude sindromul WPW deoarece complexele QRS sunt mult mai largite, fara scurtarea intervalului PR.Sindromul de pre-excitatie Lown-Ganong-Levine se exclude deoarece aspectul ECG in aceasta patologie releva complexe QRS subtiri, normale, cu interval PR scurtat (2l apa plata/zi).Evitarea efortului fizic intens, minim 30 de minute de mers pe teren plat zilnic, antrenament fizic de 3 ori pe saptamana.Control medical periodic la medicul de familie, consult cardiologic la 3 luni sau la nevoie.Se va evita frigul, umezeala, reactiile emotionale puternice.Se interzice fumatul.Se recomanda internarea la IBCV pentru studiu electrofiziologic. Studiul electrofiziologicStudiul electrofiziologic este o procedur minim invaziv cu caracter att diagnostic, ct i terapeutic, avnd un rol important n evaluarea i tratarea unor tulburri de ritm.La baza sa stau doua procedee simple: inregistrarea activitatii electrice endocavitare si respectiv stimularea cordului ce urmaresc:Localizarea fasciculului accesorProprietatile electro-fiziologice ale fasciculului accesorEfectul medicamentelor asupra fasciculului accesorAblatia fasciculului accesor prin radio-frecventa

EvolutieSub tratament evolutia a fost buna, cu remiterea episoadelor de conducere aberanta si mentinerea valorilor tensionale in limite normale. PrognosticPrognosticul pe termen scurt si mediu este bun, cu o rata redusa de aparitie a complicatiilor (1-3%) si mortalitate foarte redusa, ablatia prin curenti de radio-frecventa fiind optiunea preferata, cu rata redusa de recidiva si fara necesitatea expunerii pacientului la efectele secundare ale medicatiei anti-aritmice pe termen lung. Particularitatea cazuluiSimptomatologia necaracteristica in raport cu aspectul electrocardiografic si diagnosticul stabilit.Va multumesc pentru atentie!