Poliartrita Reumatoida

Poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care „musca inima si linge articulatiile", poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar „musca articulatiile" si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa" (De Seze).Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism. Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera ca antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers progresiv.

Predispozitii: Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de

ani). Se pare ca un rol adjuvant il are climatul rece si umed. Astazi poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de

celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta, in articulatiile bolnavului cu poliartrita reumatoida, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline. Poliartrita reumatoida apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida.

  La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice.        De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele:

Redoare articulara matinala prelungita; Poliartralgii episodice; Tumefieri articulare; Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri; Oboseala; Pierdere ponderala; Stare de disconfort.

Simptomatologie:In evolutia bolii se deosebesc patru stadii:

stadiul I (polialgic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoa-rea

articulara, tumefactiile si deformarile articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze

si subluxatii; stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia

bolii), apare dupa 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat.

Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc:

stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa;

stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala;

stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata;

stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.

Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce.

S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta:

1) redoare articulara matinala; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie; 3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o

durata minima de 6 saptamani: 4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii

intr-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea

articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalangienelor distale;

6) nodo-zitati subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa

(modificarile degenerative nu exclud o P.R.); 8) reactia de he-maglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid

(pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sarac in mucina; 10) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei:

hipertrofie viloasa, infiltratie limfo-pasmocitara cu tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza;11) prezenta histologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate. Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4 - 7, iar pentru unul evident, 7 criterii

In opinia Asociatiei Americane de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) s-a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele:   

1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;    2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita);   3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale;

       4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;       5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;       6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali.        7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii;        Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.        Bolnavul este considerat ca are poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii.Manifestari clinice

  Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.        La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale,fapt care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie .Forma in “butoniera” este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuia pe cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmara.Articulatiile interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate.Asadar, aspectele caracteristice ,, mainii reumatoide’’ sunt: mana,, in spate de camila’’, ,,degete in gat de lebada’’, ,, police in Z sau in butoniera’’,deformatia ,,in butoniera’’ a degetelor IV si V.       Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.       Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu. ,, Piciorul reumatoid’’ se caracterizeaza prin boltirea arcului anterior plantar cu ,,degetele in gheara ‘’ sau ,, in ciocan’’ si deviatia in eversie a piciorului anterior.

             Genunchii sunt foarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsudativa si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase  si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica.Articulatia genunchiului este afactata initial unilateral, ulterior bilateral si datorita relaxarii ligamentelor genereaza instabilitate la mers insotita de genu valgum sau genu varum.Glezna este afectata numai in stadiile tardive.         Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers.         Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele   cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de spondilolistezis.        Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv.

Explorari complementare Reactantii de faza acuta au valori crescute; Serologia reumatoida (factor reumatoid) este prezenta la 75 % din

cazuri; Anemia este moderata , normocroma normocitara; Hipergamma-globulinemia este moderata; Examenul citologic al lichidului articular evidentiaza numar mare de

cellule polimorfonucleare; Radiografia osteoarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales

intr-un context clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste:

-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari; -ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;

-ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei; -eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate a panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice; -deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special devieri laterale,deformari in flexie; -anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si tarsului.

Tratament: In poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in

vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta:

- sa poata fi incadrat in munca sa anterioara; - sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa; - sa corespunda unei munci asistate sau ajutate; - sa se autoserveasca. Nu se poate vorbi despre tratament in poliartrita reumatoida, fara

recuperare. Obiectivele recuperarii sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformarilor si an-chilozelor; 3) combaterea retractiilor si redorilor; 4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a

bolnavilor. In vederea acestui scop, tratamentul trebuie sa indeplineasca

urmatoarele condi-tii generale: sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medi-camentos, balneofizical, kineziterapie etc). Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecarui bolnav.

Tratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si

ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest tratament prezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici.

Tratamentul curativ face apel la: - tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale. in ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat.  Tratamentul medicamentos: utilizeaza 5 tipuri de medicamente:-Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza antipiretic, antalgic si antiinflamator, in doza de 3 - 4/zi. Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de preferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive)ii restrang utilitatea.- Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi)sau in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare.Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil) - 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul -1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-10 zile). Indometacinul, in doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (clorochina, 300 mg/zi si hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia,tulburarile digestive si nervoase le scad toleranta.- Sarurilede aur(crizoterapia), introduse in Tratamentul P.R. inca din 1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicatiile. Se utilizeaza Alocrizina, Solganal B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastica. Fiecare serie totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3 - 5 cg. intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta, nu se continua Tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml. Primele injectii se fac in doze progresive (1 - 2 - 3 cg). 50% dintre bolnavi beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa Tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice.-Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu

privire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele mai folosite sunt: clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), ciclofosfamida (Endoxanul) (50 -150 mg/zi), azatioprina (Imuran), metotrexatul, Natulanul si in ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente.- Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. in mod curent se utilizeaza prednison (Supercortil), in tablete de 5 mg si Superprednol, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular - injectii cu hidrocortizon, Volon etc). Corticoterapia nu este un Tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale locala - intraarticular -, in formele severe, ce au contraindicatii pentru calea generala, ca adjuvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect. Dozele se scad progresiv (20 ,15, 10 mg), pentru a nu induce cortizonodependenta. Se folosesc doze minime eficiente (7-15 mg prednison). Evaluarea rezultatelor se face dupa 4 - 8 saptamani de tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse: osteoporoza, retentie de sare, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicatii psihice. Pe timpul Tratamentului cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de precautie: antiacide, anabolizante, restrictie de sare. Cortizonodependenta este un accident care apare frecvent dupa Tratament indelungat, intunecand prognosticul.Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali)si sinoviorteza, care consta in distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea in articulatie a unei substante radioactive sau neradioactive.Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv si aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase.

Recuperarea: poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi, adevarati dependenti sociali. Din aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeaza prin

recuperare si presupune perseverenta, rabdare si, mai ales, cooperarea intre bolnav si medic. Daca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat.

Metodele de Tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R. pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei. in orice caz, astazi nu este de conceput un tratament singular in P.R. (adica numai tratamentul medicamentos); acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului. Desigur, se va incepe cu tratamentul medicamentos: corticoterapia generala sau locala - dupa caz - antimalaricele de sinteza. Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive. Numai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta durata (pe timpul noptii, de exemplu), prin aparate gipsate „de postura", este binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic. Repausul articular se face pe plan tare, in pozitia functionala a articulatiei respective. Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscari izometrice. in acest fel se combate chiar de la inceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinta la anchiloza, la redoare in flexie a genunchiului trebuie combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub calcai a unor pernite. Medicul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si supraveghea. Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia si cura balneara.Electroterapia este un pretios adjuvant terapeutic. Se aplica bolnavului chiar la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete etc). Progresiv se pot adauga si alte proceduri: solux, masaj cu miscari active facute la pat. Pe masura ce bolnavul va putea fi mobilizat, Tratamentul va fi imbogatit cu celelalte proceduri balneofizicale, si anume: hidro-kinetoterapie (miscarea in apa este mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelenta procedura de recuperare); baile medicamentoase (cu sare sau plante) au efect relaxant, antalgic si neurosedativ. in faza stabilizata se pot indica cure balneare adecvate (Felix, Govora, Herculane, Bazna etc).Kineziterapia inseamna terapie „prin miscare" (de la grecescul kinesis = mis-care). Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt active, activ-pasiv (miscari ajutate sau asistate) si cu opunerea unei rezistente. intotdeauna se incepe cu

miscarile active, si nu cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza sau „aprind" inflamatia.Miscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor; la fel si hidrokinetoterapia (miscarile in apa), mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psihic. De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeti, bicicleta ergometrica, planseta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc.Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati care redau si cresc forta musculara. Este absolut necesara „incalzirea musculara" inaintea acestor excercitii. incalzirea musculara se poate realiza si prin termoterapie (solux, parafina etc).Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.Daca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea izotona dezvolta amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea.Ergoterapia (ergon = munca) mai poarta si denumirea de terapie ocupationala si constituie „anticamera reintegrarii bolnavului in munca". in poliartita reumatoida se indica diverse profesii, meserii etc. - de exemplu: legatul cartilor, cartonajul,tesutul de covoare, impletitul (cosuri sau textile,) munca de artizanat etc. Tot in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la deprinderile si gesturile uzuale si profesionale (toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul).Reintegrarea in munca este ultima etapa - scopul in sine al recuperarii. Aceasta se face, dupa cum am mai amintit, fie redand bolnavului munca sa anterioara, fie oferindu-i o alta munca mai usoara, adecvata stadiului in care boala a putut fi stabilizata.