defectele osteocondrale ale genunchiului - chirurg · pdf filesunt excluse bolile reumatismale...

Click here to load reader

Post on 05-Feb-2018

231 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Defectele osteocondrale ale genunchiului

    Desi simptomele pot aparea tardiv in decursul vietii, afectiunile de cartilaj articular sunt

    intalnite in mod frecvent la indivizi. Durerea apare atunci cand suprafata neteda a cartilajului

    este deteriorata si astfel se expune osul subcondral, ducand la frecarea os pe os in timpul

    mobilizarii. Aceasta poate aparea atat in timp , cu evolutie lenta,in contextul unei afectiuni

    degenerative (gonartroza clasica) ,sau ca urmare a unor traumatisme vechi (condropatie

    posttraumatica sau secundara leziunilor de menisc vechi, meniscectomiilor extinse, instabilitati

    de genunchi restante dupa ruptura de ligamente incrucisate, corpi liberi intraarticulari,etc)

    Evolutia artrozei depinde de mai multi factori

    - Varsta pacientului in momentul aparitiei

    artrozei

    - Greutate si nivel de activitate

    - Asocierea leziunilor ligamentare

    Ce este cartilajul articular si care este rolul sau?

    Exista 2 tipuri de cartilaj in genunchi

    1. Cartilajul meniscal : asociaza cele mai frecvente leziuni traumatice

    2. Cartilajul articular :reprezinta suprafata alba, neteda,lucioasa, de consistenta elastica,

    care acopera extremitatile osoase si faciliteaza alunecarea suprafetelor cu grad minim

    de frecare. Nu prezinta vascularizatie proprie, de aceea in cazul traumatismelor nu se

    poate regenera.

    Ce este leziunea de cartilaj articular?

    Leziunea de cartilaj articular, numita mai simplu leziune condrala, poate aparea dupa miscarea

    de rasucire sau pivotare a genunchiului aflat in flexie, similar mecanismului de lezare a unui

    menisc. Distructia condrala poate aparea si ca urmare a unui mecanism direct ,ca un

    Condromalacie grd III condil femural

  • traumatism prin cadere pe genunchi. Deasemenea, ea poate asocia o ruptura de incrucisat

    anterior. Resturile de cartilaj de obicei ajung sa pluteasca in lichidul articular devenind corpi

    liberi, ceea ce duce la durere, edem, senzatie de pocnet in interiorul genunchiului sau chiar

    blocaj articular intermitent. De cele mai multe ori, istoricul asociaza mai multe traume la nivelul

    genunchiului, iar simptomele se agraveaza in timp.

    Care sunt semnele/simptomele unei leziuni de cartilaj?

    In general, simptomatologia unei leziuni condrale nu este atat de manifesta ca leziunea de

    menisc sau de ligamente.

    - Edemul intermitent : este cel mai frecvent semn, si uneori este chiar singurul.

    - Durerea : apare dupa mersul prelungit sau urcat si coborat scari

    - Senzatia de scapare : genunchiul poate deveni instabil la miscari bruste

    - Blocaj : corpii liberi din articulatie se pot interpune intre femur si tibie in timpul

    flexiei,cauzand blocaj

    - Crepitatii : apar frecvent cand asociaza defecte de cartilaj pe suprafata interna a rotulei

    Diagnosticul

    Este dificil de apreciat doar cu examenul fizic al pacientului. Cel mai adesea, unicul semn este

    edemul genunchiului, asociat cu crepitatii la mobilizarea rotulei pe fata articulara a femurului.

    Artroza de genunchi (condromalacia) prezinta mai multe stadii, de la cele minore la avansate,

    insa nu exista o corelatie certa intre gradul defectului condral si examen fizic sau

    simptomatologie.

    O radiografie de genunchi poate evidentia defectele severe,daca exista modificari osoase. Ea nu

    poate vedea cartilajul in stadiile minime sau medii. In cele avansate,cu distructii masive de

    cartilaj,este evidenta ingustarea spatiului articular si aparitia osteofitelor marginale (osificari).

    Deasemenea, radiografia poate diagnostica osteocondrita disecanta (OCD) in care se observa

    un fragment osteocondral detasat de os, liber. Mai precisa poate fi rezonanta magnetica

    nucleara (RMN) care evidentiaza subtierea cartilajului pana la detasarea sa completa. Cea mai

    sensibila tehnica de diagnostic ramane artroscopia care permite o vizualizare directa a leziunii,

    cuantifica extensia acesteia si localizarea sa, in aceeasi etapa ne poate permite si rezolvarea

    chirurgicala a unor tipuri de leziuni.

    In stadiile cele mai precoce (condromalacia grd 1-2), tratamentul non-chirurgical poate avea

    rezultate bune. Acesta consta intr-o serie de modificari ale stilului de viata (scadere in greutate,

    terapie fizica de tonifiere a muschilor coapsei, renuntarea la sedentarism) cuplate cu tratament

  • medicamentos (intaritoar de cartilaj pe baza de glucozamina si condroitin sulfat,

    vascosuplimentare cu acid hialuronic ). Stadiile medii-avansate sunt depasite de tratament

    conservator, singura solutie viabila fiind o interventie chirugicala.

    Pentru a stabili tehnica de refacere a cartilajului, trebuie luati in consideratie mai multi factori

    - Cauza. Defectul este acut sau cronic? De obicei este greu de diferentiat intre acut si

    cronic, in realitate existand o combinatie de factori

    - Adancimea defectului . Fracturile osteocondrale (lipsa de cartilaj si de os de la nivelul

    defectului) sau chisturile subcondrale pot complica evolutia.

    - Marimea defectului :in timpul artroscopiei , se stabileste dimensiunea leziunii in cm2. In

    general au evolutie pozitiva leziunile de pana la 2 cm2

    - Localizare : defectul este in regiunea portanta a genunchiului? Este pe un singur

    segment de os (de ex, condil femural) sau este o leziune in oglinda (intreg

    compartimentul)?

    - Integritatea ligamentara: Ligamentele incrucisate sunt intregi sau rupte partial/total?

    Exista instabilitate cronica de genunchi sau a existat reconstructie ligamentara in

    antecedente?

    - Meniscuri. Asociaza leziuni ligamentare,sau exista operatii de menisc in antecedente?

    - Axul genunchiului. Este normal sau exista deviatii de ax ca genu valgum sau varum?

    - Varsta pacientului : in general, varsta 2cm

    Linia primara de tratament Microfracturi Mozaicplastie-auto Mozaicplactie-allo Transplant condrocite Linia secundara de tratament Microfracturi Mozaicplastie-auto Transplant condrocite Mozaicplastie-allo

    ++ ++ - - ++ ++ - -

    ++ ++ - - + ++ ++ -

    + - ++ ++ - - ++ ++

    Legenda ++ tratament optim, + tratament acceptabil, - tratament nerecomandat

  • Procedurile chirurgicale sunt

    1. Shavingul sau debridarea

    Aceasta tehnica artroscopica este populara de peste 20 ani, avand rezultate pozitive la peste

    75% din pacienti. Este eficienta atunci cand cartilajul nu s-a distrus in intregime,expunand osul

    subcondral, in special in condromalacia femuropatelara. Se realizeaza astfel o curatire a

    resturilor de cartilaj friabil, care practic duce la netezirea suprafetelor articulare si o reducere a

    gradului de frecare intre oase, reducandu-se edemul si durerea.

    2. Microfracturile

    Reprezinta o tehnica chirurgicala prin care tratam leziuni condrale care asociaza denudare

    completa a cartilajului articular. Ea stimuleaza capacitatea organismului de autoregenerare prin

    crearea unui mediu bogat in elemente de sinteza a cartilajului.

    Creatorul tehnicii, Dr Richard Steadman a folosit metoda la peste 2000 de pacienti.Dintre

    acestia aproximativ 80% au avut rezultate remarcabile, reintorcandu-se la nivelul de activitate

    dinaintea aparitiei simptomelor. Aproximativ 15% nu au observat vreo diferenta, la doar 5%

    simptomele s-au agravat cu timpul.

    Indicatiile pentru microfracturi sunt

    - Leziune condrala completa (pana la os) unicompartimentala, situata ori pe o zona

    portanta dintre femur si tibie sau zona de contact dintre rotula si femur ( zona

    femuropatelara)

    - Leziunea degenerativa pe un genunchi corect aliniat

    - Pacient motivat pentru programul de recuperare postoperator

    - Varsta

  • intre ele, realizandu-se asa-numitele microfracturi(fig 2 a-b). Din gaurile existente vor iesi

    maduva hematogena si sange, care formeaza un cheag aderent la suprafata rugoasa a

    osului(fig 3).Acest cheag va fi sediul maturarii neocartilajului, un proces care se desfasoara

    lent, fiind necesare 2-6 luni pentru ca pacientul sa resimta evolutia favorabila. In medie,

    beneficiile se pastreaza pentru 2-3 ani.

    Fig 2 a-b : multiple microfracturi, echidistante

    Fig 1 a-b

    Fig 3 : matricea hematogena

  • 3. Mozaicplastia sau transplantul osteocondral

    Reprezinta o tehnica e refacere a cartilajului prin care se recolteaza pastile osoase tubulare

    acoperite de cartilaj sanatos care vor inlocui zonele de cartilaj degradat. Ea se poate face prin

    recoltare de la pacient (autogrefa) sau de la cadavru (allogrefa).

    Indicatiile mozaicplastiei :

    - Defecte focale condrale situate pe zonele portante , care afecteaza o suprafata de pana

    la 4 cm (ideal intre 1-2,5 cm). Defectele mici pot fi adresate artroscopic, in timp ce

    interesarea famuropatelara si tibiala necesita efectuarea unei miniartrotomii

    (deschiderea articulatiei genunchiului pe incizie minima)

    - Localizare optima pe condilii femurali

    - Varsta

  • FigB. Artroplastie de abraziune cu ajutorul unui burr chirurgical

    FigC. Recoltarea pastilelor ce urmeaza a fi inlocuite

    FigD. Zona donoare se expune prin miniartrotomie,daca leziunea este mare (>2cm). Cu o trefina

    se recolteaza pastile sanatoase din zona neportanta a femurului

  • FigE. Introducerea grefei recoltate pe zona primitoare afectata.

    FigF. Defectul este umplut in totalitate

    Postoperator si program de recuperare

    - Tubul de dren se va scoate