Defectele osteocondrale ale genunchiului

Desi simptomele pot aparea tardiv in decursul vietii, afectiunile de cartilaj articular sunt

intalnite in mod frecvent la indivizi. Durerea apare atunci cand suprafata neteda a cartilajului

este deteriorata si astfel se expune osul subcondral, ducand la frecarea “os pe os” in timpul

mobilizarii. Aceasta poate aparea atat in timp , cu evolutie lenta,in contextul unei afectiuni

degenerative (gonartroza “clasica”) ,sau ca urmare a unor traumatisme vechi (condropatie

posttraumatica sau secundara leziunilor de menisc vechi, meniscectomiilor extinse, instabilitati

de genunchi restante dupa ruptura de ligamente incrucisate, corpi liberi intraarticulari,etc)

Evolutia artrozei depinde de mai multi factori

- Varsta pacientului in momentul aparitiei

artrozei

- Greutate si nivel de activitate

- Asocierea leziunilor ligamentare

Ce este cartilajul articular si care este rolul sau?

Exista 2 tipuri de cartilaj in genunchi

1. Cartilajul meniscal : asociaza cele mai frecvente leziuni traumatice

2. Cartilajul articular :reprezinta suprafata alba, neteda,lucioasa, de consistenta elastica,

care acopera extremitatile osoase si faciliteaza alunecarea suprafetelor cu grad minim

de frecare. Nu prezinta vascularizatie proprie, de aceea in cazul traumatismelor nu se

poate regenera.

Ce este leziunea de cartilaj articular?

Leziunea de cartilaj articular, numita mai simplu leziune condrala, poate aparea dupa miscarea

de rasucire sau pivotare a genunchiului aflat in flexie, similar mecanismului de lezare a unui

menisc. Distructia condrala poate aparea si ca urmare a unui mecanism direct ,ca un

Condromalacie grd III condil femural

traumatism prin cadere pe genunchi. Deasemenea, ea poate asocia o ruptura de incrucisat

anterior. Resturile de cartilaj de obicei ajung sa “pluteasca” in lichidul articular devenind corpi

liberi, ceea ce duce la durere, edem, senzatie de pocnet in interiorul genunchiului sau chiar

blocaj articular intermitent. De cele mai multe ori, istoricul asociaza mai multe traume la nivelul

genunchiului, iar simptomele se agraveaza in timp.

Care sunt semnele/simptomele unei leziuni de cartilaj?

In general, simptomatologia unei leziuni condrale nu este atat de manifesta ca leziunea de

menisc sau de ligamente.

- Edemul intermitent : este cel mai frecvent semn, si uneori este chiar singurul.

- Durerea : apare dupa mersul prelungit sau urcat si coborat scari

- Senzatia de “scapare” : genunchiul poate deveni instabil la miscari bruste

- Blocaj : corpii liberi din articulatie se pot interpune intre femur si tibie in timpul

flexiei,cauzand blocaj

- Crepitatii : apar frecvent cand asociaza defecte de cartilaj pe suprafata interna a rotulei

Diagnosticul

Este dificil de apreciat doar cu examenul fizic al pacientului. Cel mai adesea, unicul semn este

edemul genunchiului, asociat cu crepitatii la mobilizarea rotulei pe fata articulara a femurului.

Artroza de genunchi (condromalacia) prezinta mai multe stadii, de la cele minore la avansate,

insa nu exista o corelatie certa intre gradul defectului condral si examen fizic sau

simptomatologie.

O radiografie de genunchi poate evidentia defectele severe,daca exista modificari osoase. Ea nu

poate vedea cartilajul in stadiile minime sau medii. In cele avansate,cu distructii masive de

cartilaj,este evidenta ingustarea spatiului articular si aparitia osteofitelor marginale (osificari).

Deasemenea, radiografia poate diagnostica osteocondrita disecanta (OCD) in care se observa

un fragment osteocondral detasat de os, liber. Mai precisa poate fi rezonanta magnetica

nucleara (RMN) care evidentiaza “subtierea” cartilajului pana la detasarea sa completa. Cea mai

sensibila tehnica de diagnostic ramane artroscopia care permite o vizualizare directa a leziunii,

cuantifica extensia acesteia si localizarea sa, in aceeasi etapa ne poate permite si rezolvarea

chirurgicala a unor tipuri de leziuni.

In stadiile cele mai precoce (condromalacia grd 1-2), tratamentul non-chirurgical poate avea

rezultate bune. Acesta consta intr-o serie de modificari ale stilului de viata (scadere in greutate,

terapie fizica de tonifiere a muschilor coapsei, renuntarea la sedentarism) cuplate cu tratament

medicamentos (“intaritoar de cartilaj” pe baza de glucozamina si condroitin sulfat,

vascosuplimentare cu acid hialuronic ). Stadiile medii-avansate sunt depasite de tratament

conservator, singura solutie viabila fiind o interventie chirugicala.

Pentru a stabili tehnica de refacere a cartilajului, trebuie luati in consideratie mai multi factori

- Cauza. Defectul este acut sau cronic? De obicei este greu de diferentiat intre acut si

cronic, in realitate existand o combinatie de factori

- Adancimea defectului . Fracturile osteocondrale (lipsa de cartilaj si de os de la nivelul

defectului) sau chisturile subcondrale pot complica evolutia.

- Marimea defectului :in timpul artroscopiei , se stabileste dimensiunea leziunii in cm2. In

general au evolutie pozitiva leziunile de pana la 2 cm2

- Localizare : defectul este in regiunea portanta a genunchiului? Este pe un singur

segment de os (de ex, condil femural) sau este o leziune in oglinda (intreg

compartimentul)?

- Integritatea ligamentara: Ligamentele incrucisate sunt intregi sau rupte partial/total?

Exista instabilitate cronica de genunchi sau a existat reconstructie ligamentara in

antecedente?

- Meniscuri. Asociaza leziuni ligamentare,sau exista operatii de menisc in antecedente?

- Axul genunchiului. Este normal sau exista deviatii de ax ca genu valgum sau varum?

- Varsta pacientului : in general, varsta <55 ani. Pragul poate urca DACA pacientul este

activ din punct de vedere fizic

- Boli asociate: afectiuni reumatismale, in special poliartrita reumatoida.

Algoritmul de tratament

Extensia leziunii

Tehnica Mica 0-1 cm Medie 1-2 cm Mare >2cm

Linia primara de tratament Microfracturi Mozaicplastie-auto Mozaicplactie-allo Transplant condrocite Linia secundara de tratament Microfracturi Mozaicplastie-auto Transplant condrocite Mozaicplastie-allo

++ ++ - - ++ ++ - -

++ ++ - - + ++ ++ -

+ - ++ ++ - - ++ ++

Legenda ++ tratament optim, + tratament acceptabil, - tratament nerecomandat

Procedurile chirurgicale sunt

1. Shavingul sau debridarea

Aceasta tehnica artroscopica este populara de peste 20 ani, avand rezultate pozitive la peste

75% din pacienti. Este eficienta atunci cand cartilajul nu s-a distrus in intregime,expunand osul

subcondral, in special in condromalacia femuropatelara. Se realizeaza astfel o curatire a

resturilor de cartilaj friabil, care practic duce la netezirea suprafetelor articulare si o reducere a

gradului de frecare intre oase, reducandu-se edemul si durerea.

2. Microfracturile

Reprezinta o tehnica chirurgicala prin care tratam leziuni condrale care asociaza denudare

completa a cartilajului articular. Ea stimuleaza capacitatea organismului de autoregenerare prin

crearea unui mediu bogat in elemente de sinteza a cartilajului.

Creatorul tehnicii, Dr Richard Steadman a folosit metoda la peste 2000 de pacienti.Dintre

acestia aproximativ 80% au avut rezultate remarcabile, reintorcandu-se la nivelul de activitate

dinaintea aparitiei simptomelor. Aproximativ 15% nu au observat vreo diferenta, la doar 5%

simptomele s-au agravat cu timpul.

Indicatiile pentru microfracturi sunt

- Leziune condrala completa (pana la os) unicompartimentala, situata ori pe o zona

portanta dintre femur si tibie sau zona de contact dintre rotula si femur ( zona

femuropatelara)

- Leziunea degenerativa pe un genunchi corect aliniat

- Pacient motivat pentru programul de recuperare postoperator

- Varsta <65 ani

Sunt excluse bolile reumatismale care dau modificari pe cartilaj (ex: poliartrita reumatoida)

Tehnica chirurgicala este realizata artroscopic, prin crearea a 2 mini-portaluri de lucru la

nivelul genunchiului, < 1 cm ca dimensiune. Cu ajutorul telescopului, chirurgul are vedere

directa asupra leziunii, putand aprecia localizarea,dimensiunea si adancimea acesteia. Orice

rest de cartilaj instabil atasat de femur va fi indepartat cu o chiureta sau shaver, realizandu-

se o demarcatie clara intre cartilajul sanatos si os subcondral expus.(fig 1-a,b) Etapa de

“pregatire a defectului” este esentiala in obtinerea unui rezultat pozitiv deoarece tesutul

cartilaginos de neoformatie trebuie sa se ancoreze de cartilaj restant bine atasat la os.

Apoi,cu o tepusa speciala, se practica multiple gauri in osul expus , la intervale de 3-4 mm

intre ele, realizandu-se asa-numitele “microfracturi”(fig 2 a-b). Din gaurile existente vor iesi

maduva hematogena si sange, care formeaza un cheag aderent la suprafata rugoasa a

osului(fig 3).Acest cheag va fi sediul maturarii neocartilajului, un proces care se desfasoara

lent, fiind necesare 2-6 luni pentru ca pacientul sa resimta evolutia favorabila. In medie,

beneficiile se pastreaza pentru 2-3 ani.

Fig 2 a-b : multiple microfracturi, echidistante

Fig 1 a-b

Fig 3 : matricea hematogena

3. Mozaicplastia sau transplantul osteocondral

Reprezinta o tehnica e refacere a cartilajului prin care se recolteaza pastile osoase tubulare

acoperite de cartilaj sanatos care vor inlocui zonele de cartilaj degradat. Ea se poate face prin

recoltare de la pacient (autogrefa) sau de la cadavru (allogrefa).

Indicatiile mozaicplastiei :

- Defecte focale condrale situate pe zonele portante , care afecteaza o suprafata de pana

la 4 cm (ideal intre 1-2,5 cm). Defectele mici pot fi adresate artroscopic, in timp ce

interesarea famuropatelara si tibiala necesita efectuarea unei miniartrotomii

(deschiderea articulatiei genunchiului pe incizie minima)

- Localizare optima pe condilii femurali

- Varsta <50-55 ani

- Asociarea interventiilor concomitente, precum osteotomie tibiala de reaxare,

ligamentoplastie sau meniscectomie.

Este contraindicata in modificari artrozice avansate, osteoporoza, obezitate, boli metabolice

sau reumatismale, instabilitati cronice dupa ruptura LIA, dezaxarile de membru pelvin sau

redoarea de genunchi (flexie <120 grade)

Tehnice presupune examinarea artroscopica pentru a evalua localizarea, dimensiunea si

adancimea defectului, precum si leziunile asociate. In functie de dimensiunea defectului, se

poate continua procedura artroscopic (defect <2 cm) sau prin miniartrotomie (2-4 cm). Zona

afectata, care va deveni zona primitoare, este pregatita minutios prin chiuretare,shaving si

artroabraziune . Din zona neportanta a femurului se recolteaza pastilele osteocondrale de

diverse dimensiuni, cu ajutorul unor trefine speciale. Defectul este astfel “umplut” cu pastile

tubulare osoase, rezultand un aspect de mozaic al osului.

FigA. Inspectia artroscopica a leziunii si probarea defectului

Fig 2 a-b

FigB. Artroplastie de abraziune cu ajutorul unui burr chirurgical

FigC. Recoltarea pastilelor ce urmeaza a fi inlocuite

FigD. Zona donoare se expune prin miniartrotomie,daca leziunea este mare (>2cm). Cu o trefina

se recolteaza pastile sanatoase din zona neportanta a femurului

FigE. Introducerea grefei recoltate pe zona primitoare afectata.

FigF. Defectul este umplut in totalitate

Postoperator si program de recuperare

- Tubul de dren se va scoate la 24 ore

- Tratament analgezic si crioterapie locala

- Antibiotice intravenos si tratament anticoagulant

- Mobilizare precoce a genunchiului pentru a preveni redoarea (suntem incurajati sa

indoim genunchiul)

- Flexie si extensie maxima la planul patului

- Mobilizare fara sprijin pentru minim 2 saptamani

- Dupa 2 saptamani, putem incarca progresiv piciorul,pana la 30 kg in saptamanile 3-4

- Dupa saptamana 4, putem renunta la carje,cu sprijin total

- Bicicleta stationara dupa saptamana 3 fara rezistenta

- La 8 saptamani, flexia trebuie sa fie minim 120-130 grade.

- Jogging dupa 10 saptamani

- Sprint pe linie dreapta dupa saptamana 12

- Sporturi de contact (fotbal,baschet,volei) dupa 5-6 luni

4. Transplantul autolog de condrocite (ACT Autologous chondrocyte

transplantation)

A fost descris prima oara de medicul ortoped suedez Mats Brittberg in 1994, care a folosit

tehnica pentru defectele cartilaginoase complete din genunchi. Ca principiu, condrocitele

transplantate regenereaza cartilajul hialin articular.

Se intervine artroscopic intr-o prima faza, pentru a evalua defectul si a determina extensia

acestuia. In aceeasi sedinta se preleveaza biopsie de cartilaj (aprox 4 mm) , din zone

neportante ale genunchiului (unde presiunea este minima in timpul mersului)

Sub conditii de sterilitate absoluta, o cantitate de aprox 200-300 mg cartilaj recoltat va fi

transportata in laborator. Celulele vor fi prelucrate pe medii de cultura (proteine din ser

autolog, recoltat de la pacient, sau din serul bovin fetal). Condrocitele vor fi separate

enzimatic din matrice si apoi cultivate in monostrat, urmand sa prolifereze si sa se

diferentieze exponential, fara a fi insa sintetic active.

Imagine artroscopica. Recoltare de cartilaj pentru cultura de condrocite

In a doua sedinta chirurgicala, se practica o

miniartrotomie la nivelul genunchiului. Defectul

articular este din nou evaluat si regularizat, pana se

stabilizeaza tot cartilajul inconjurator. De la nivelul

gambei , mai exact de pe tibie, se recolteaza o foita de

tesut (lama de periost ) de dimensiuni aproximativ

egale cu cea a defectului, care va fi suturata cu fire

resorbabile peste defectul articular.

Aspect microscopic al monostratului de condrocite

Aspect schematizat tehnica ACT

1. In prima sedinta artroscopica,

se recolteaza cartilaj de pe zonele

neportante ale genunchiului. Se pot

recolta cateva pastile osoase, astfel

incat sa obtinem 200-300 mg cartilaj

2. Aspectul lezional, care

afecteaza atat condilul femural intern

cat si santul intercondilian (notch

femural)

3. Leziunile sunt chiuretate,

debridate, cu margini regularizate.

Lama de periost se recolteaza de pe

suprafata tibiei.

4. Cu o seringa, suspensia de

condrocite este injectata in defect.

Spatiul creat prin aceasta “tapetare” a cartilajului cu periost va fi umplut prin injectare cu 0,5

ml suspensie de condrocite (cultura). Suplimentar, aceasta “camera bioactiva” va fi sigilata cu

un adeziv biologic special (“fibrin glue”), care impiedica extravazarea condrocitelor din defect.

Celulele adera de fundul defectului pentr 24-48 ore, pentru ca apoi sa inceapa o rediferentiere

si sinteza de matrice cartilaginosa. Este nevoie de aproximativ 1 milion de celule pentru a reface

un defect de 1cm2.

Defect femural mare, aspect intraoperator dupa debridarea leziunii. In dreapta sus, lama de

periost tibial este prelevata pentru a acoperi defectul

Suspensia de condrocite (0,7 ml =10 milioane celule), care este injectata in compartimentul nou

creat.

Protocol postoperator.

Imediat postoperator, este recomandata mobilizarea precoce pasiva a genunchiului,

intre flexie si extensie maxima. Exceptie fac defectele retropatelare si trohleare, in care flexia

este limitata la 60 grade in primele 2 saptamani, apoi pana la 90 de grade pentru urmatoarele

saptamani. Pentru 6-8 saptamani, genunchiul va fi imobilizat intr-o orteza de tip “unloader”

(orteza de descarcare a unui compartiment al genunchiului in

timpul mobilizarii, astfel incat presiunea exercitata pe zona

reparata sa fie minima) . Activitatile sportive pot fi reluate

dupa minim 3-4 luni. Procesul de finalizare a regenerarii are

loc la 18-24 luni.

Orteza de descarcare unicompartimentala DonJoy OA Everyday Medial Unloader