Nutritia pacientului critic in terapie intensiva

Alimentaţia şi igiena sunt condiţii de bază pentru ca un organism să functioneze in parametrii optimi. O alimentaţie echilibrată trebuie să asigure toţi macronutrienţiişi micronutrienţii corespunzatori din punct de vedere cantitativ si calitativ. Un suport nutritiv adecvat la pacienţii critici poate reduce morbiditatea şi mortalitatea prin înlocuirea pierderilor energetice şi tisulare datorate hipercatabolismului. Aportul nutritiv trebuie sa contina cel putin doua din cele trei principii alimentare de baza (proteine, glucide, lipide), plus vitamine si oligoelemente. Care sunt posibilitatile de administrare a nutritiei?1. Alimentaţie enterală2. Alimentaţie parenterală3. Alimentaţie mixtă, parţial parenterală + parţial enterală4. Alimentaţie mixtă, parţial parenterală + minim enterală

Obiectivele suportului nutritional la pacienţii din terapie intensiva 1. oferirea unui sprijin nutritional în concordanţă cu starea medicala a pacientului 2. prevenirea şi tratarea deficienţelor in macronutrienţi şi micronutrienţi.3.furnizarea unor doze de substanţe nutritive compatibile cu metabolismul existent.4.evitarea complicaţiilor legate de tehnica de livrare a produselor dietetice.5.îmbunătăţirea rezultatele terapeutice ale unui pacienNecesarul nutriţional se referă la :• Necesarul caloric: 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice de stres). Acesta se asigură din glucide şi lipide ca substrat energetic. • Necesarul de proteine între 0,8 – 1,5 g/dl la majoritatea pacienţilor (redus în insuficienţa renală şi hepatică, crescut în caz de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc.)

Aportul nutritiv constă din macronutrienţi şi din micronutrienţi.Macronutrienţii sunt:

• proteinele – 0,8 – 1,5 g/dl• glucidele – până la 5g/kgcorp/zi• lipidele – 1- 1,5 g/kgcorp• apa este vehiculul alimentelor folosite în nutriţia enterală,iar

cantitatea medie de administrare este de 30 – 40 ml /kgcorp sau după bilanţul hidric

• minerale: Na+ 90-150 mEq, K+ 60-90mEq, Ca ++ 1000 mg, Mg ++ 350 mg, P 1000 mg

Micronutrienţii: sunt vitaminele şi oligoelementele – Mg, Zn, Co, I,F, Se, Cu, Mn.

Evaluarea necesarului nutritional al pacientului critic. Acesta se calculeaza în funcţie de necesarul energetic de repaus, de consumul excedentar energetic legat de boală dar trebuie luata in considerare si starea de nutritive a pacientului. Evaluarea este dificila, patologia pacientului fiind de foarte multe ori complexa, multi factori contribuind la consumul energetic al pacientului. Este necesara o evaluare complexa, clinica dar si evaluarea unor marker biologici. Anamneza, daca se poate efectua, va evidentia prezenta unor boli asociate ce pot afecta statusul nutritional, cum ar fi: boli endocrine, boli pulmonare, neoplazii, insuficienta hepatica, renala etc. Din anamneza putem afla despre consumul unor medicamente cu efect catabolic intens cum ar fi: steroizii, imunosupresoarele, sau putem depista unele boli genetice. Trebuie investigata pierderea in greutate din ultima perioada, astfel o scadere ponderala de peste 10% denota o stare de denutritie la bolnavii ce nu au suferit interventii chirurgicale in antecedente. Este important timpul in care s-a produs aceasta pierdere ponderala. Examenul fizic ar trebui să se concentreze asupra semnelor de deficit de proteic, semne de deficit in micronutrienţi specifici (cum ar fi anemia, glosita, sau erupţii cutanate), starea de hidratare, şi prezenta edemelor. Trebuie calculata greutatea corporală ideală, procentul de greutate corporală ideală, şi indicele de masă corporală (IMC). Datele antropometrice (grosimea pliului cutanat şi circumferinţa braţului), precum şi indicele de înălţime. Masurarea tonusului muscular cu manseta aparatului de tensiune sau forta musculaturii toracelui in timpul unei inspiratii maxime,

pot de asemenea sa furnizeze informatii despre starea de nutritie a unui pacient.Necesarul caloric poate fi calculat cu ajutorul formulei Harris-Benedict:Pentru barbati: BMR = 66 + ( 13.7 x greutatea in Kg ) + ( 5 x inaltimea in cm ) - ( 6.76 x varsta in ani )Pentru femei: 655 + ( 9.6 x greutatea in Kg) + ( 1.8 x inaltimea in cm ) - ( 4.7 x varsta in ani)Se poate determina si prin metoda calorimetriei indirecte, metoda folosita si in terapie intensive in cazul pacientilor ventilati mecanic: se bazeaza pe cantitatea de CO2 expirata, pe energia utilizata de pacient pentru metabolizarea unui mmol de O2 (raportul de CO2 produse la O2 consumat)Necesarul caloric de 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice de stres), este o formula de calcul des folosita datorita rapiditatii sale de aplicare.

Situaţie clinică Factor de corecţie

Febra 38° = 110 %39° = 120 %40° = 130 %

Intervenţie chirurgicală medie 100 – 110 %Politraumatism 140 - 160 %Sepsis 120 – 180%Arsura < 20% 100 - 120 %Arsura 20 – 40% 150 – 180 %Arsura 40 – 90 % 180 – 205 %

După G. LitarczekRatia bolnavilor se recomanda a fi calculate astfel:

• 20-30% proteine• 35-40% glucide• 30-35% lipide

Se va tine cont ca valoarea calorica a principiilor nutritive este:• 1g proteine – 4,1 Kcal• 1g glucide- 4,1 Kcal• 1g lipide - 9,1 Kcal

Masurarea balantei azotate. Aceasta reprezinta diferenta dintre aportul azotat si pierderile azotate. Calcularea acesteia poate aduce informatii despre eficienta terapiei( daca pacientul pierde sau castiga in greutate). Balanta azotata poate fi definita ca fiind diferenta dintre aportul de proteine (azot) si eliminarea lor( uree ). Se cunoaste ca un gram de azot provine din 30 de grame de proteina umeda sau 6,5 grame de proteina uscata. Ingestia (g/24ore)=proteine(g/24ore)/6,25Pierderi (g/24ore)=uree urinara(mmol/l)*diureza*0,028Eliminarile de azot normale sunt 2g pe cale extraurinara si 10-12g pe cale urinara. In calculul balantei azotate trebuie tinut cont de faptul ca 1g de azot urinar corespunde la 2g de uree urinara. Un gram de azot corespunde la 200-300 de calorii eliberate. Calculul pierderilor de azot este urmatorul:

Azotul total ce trebuie administrat= azot ureic+20%azot neureic

Azotul ureic=ureea urinara in 24 ore/2

Azotul ureic reprezinta cca.80% din totalul azotului pierdut. La aceasta cifra se adauga 2g de azot pierdut pe cale extrarenala, astfel obtinand valoarea totala a azotului pierdut.Trebuie tinut cont si de faptul ca pentru metabolizarea unui gram de azot sunt necesare 200-300kcal , 5-6 mmol de K si 1-1,5 mmol de MgAportul zilnic al unui adult de 70 Kg este de 6-12 g/zi (0,1-0,2g/Kgc/zi)In calculul balantei azotate se va tine seama de functia renala deoarece in cazul IRA ureea din sange este crescuta, iar eliminarea renala este scazuta. La valori ale ureei sanguine peste 100mg/dl aportul proteic trebuie redus la 0,7-0,8 g/Kg.Albumina este o determinare de laborator cel mai frecvent efectuata in vederea aprecierii statusului proteic visceral, un lucru oarecum fals, deoarece concentratia de albumină serică este un indice slab in stabilirea stării de nutriţie, mai degrabă serveşte ca un marker al injuriei sistemice şi al stresului metabolic din timpul răspunsului sistemic la injurie.Determinarea indexului de creatinina. Masoara indirect masa musculara. Se va determina creatinuria/24 ore. Un kilogram de

masa muscular la barbat corespunde eliminarii a 23 de mg de creatinina/24 ore, iar la o femeie este de 18 mg/24 ore. Scaderea acestor valori se asociaza cu malnutritia.Administrarea de lipide se va face cu prudenta, deoarece exista riscul afectarii sistemului reticulo-endotelial, ceea ce poate duce la imunosupresie si deci un efect negativ al nutritiei , se vor administra acizi grasi polinesaturati omega-6. Oricum, limitarea administraii de lipide la maxim 30% din nutritive reduce acest risc. Se vor urmari nivelurile trigliceridelor plasmatice deoarece o depasire a valorii de 400mg/dL poate impune o sistare a administrarii lipidului. Administrarea acestora se va limita totusi la o valoare de maxim 1,5g/Kgc/zi. Capacitatea de eliminare a lipidelor este de 0,1g/Kgc/ora, deci rata de perfuzie a solutiei de emulsie lipidica va fi redusa. Spre exemplu, un flacon de emulsie lipidica de 500ml cu o concentratie de 10% va fi perfuzat in 3-5 ore.Administrarea carbohidratilor . Calculul carbohidratilor se va face dupa calcularea celorlalte principii alimentare dar nu trebuie sa depaseasca 3-5 g/Kgc/zi sub controlul valorilor glicemiei serice care nu trebuie sa depaseasca 220mg/dL. Pentru metabolizarea optima a glucozei se va suplimenta cu 1 unitate de insulina la 5g de glucoza la normoglicemici si 1 unitate de insulina la 2g de glucoza la pacientii diabetic. Se va suplimenta perfuzia de 500ml de glucoza cu 20 mEq KCl si 40 mEq Na. Solutiile de glucoza disponibile sunt in concentratii de 5%, 10%, 33%, 50%.

Modalitati de administrare a principiilor alimentare

Putem administra principiile alimentare fie enteral fie parenteral. Fiecare dintre aceste cai de administrare prezinte avantaje si dezavantaje. 1. Alimentaţia enteralăNumele de alimentaţie enterală vine din limba greaca: enteron = intestin, aşadar alimentaţia enterală reprezinta orice formă de alimentaţie care foloseşte tractul gastrointestinal.Indicaţii:

- oricând există un tub digestiv funcţionalContraindicaţii:

- după intervenţii recente pe tubul digestiv- hemoragii digestive masive

- în absenţa tranzitului intestinal.Se poate realiza pe următoarele căi:

- sonda gastrică: nasogastrică, orogastrică- sonda nasoduodenală- sonda nasojejunală (plasată intraoperator)- jejunostoma chirurgicală- P.E.G. (gastrostoma endoscopică percutană)- Şi mai rar prin:faringostomă, esofagostomă, gastrostomă

chirurgicalăCe putem administra pe aceasta cale? - produse farmaceutice ce constau de obicei în formule

polimerice administrabile prin sonda gastrică, duodenală sau jejunală. Au osmolaritatea în jur de 300 mosm/l, conţin 1 sau 1,5 kcal/ml şi 5-7-9 g N la 1000ml. Exemple de produse comerciale: Fresubin®, Ensure®, Survimed®, Pulmocare® etc. Aceste produse conţin toţi nutrienţii necesari: proteine, carbohidraţi, lipide, fibre, dar şi electroliţi, vitamine şi oligoelemente.

- produse oficinale (de bucătărie) proteine: din lapte, albuş de ou, carne măcinată, mazăre; lipide: uleiuri de măsline, soia, floarea soarelui, porumb, gălbenuş; glucide: amidon, zaharoză, lactoză, fructoză

Cum pozitionam sonda nazogastrica? Se prefera o sonda de poliuretan, PVC sau silicon cu dimensiuni 5-8G, tubul trebuie sa fie steril, se lubrifiaza pentru a reduce iritatia mucoaselor, si obligatoriu trebuie stiuta lungimea sa. Se va introduce prin narina pana in nasofarinx. Daca pacientul este constient , va fi rugat sa faca unele miscari de deglutitie. Distanta pe care va fi introdusa sonda se calculeaza dupa formula: NLX=(NLX-50cm)+50cm, unde NLX este distanta de la lobul urechii-nas-apendicele xifoid. Se va stabili pozitia si nivelul sondei prin Rx sau prin ascultatia la nivel epigastric, dupa insuflarea pe tub a 20 ml aer, a zgomotelor date de miscarea aerului. După montarea şi verificarea poziţiei sondei gastrice, urmată de evacuarea rezidiului gastric se verifica toleranţa digestivă prin infuzarea constanta (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h în prima oră, apoi crescând ritmul cu 10ml/h la fiecare oră, fără a se depăşi cantitatea de 2000ml/24h. Se verifică reziduul gastric la interval de 4h iar cantitatea de reziduu nu

trebuie să depăşească 150ml. Este imperios necesară verificarea volumului şi aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi. Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie să depăşească 150ml.

Alimentaţia enterală se poate realiza în mai multe moduri:1. Alimentaţie continuă Se realizează cu produse farmaceutice

pentru alimentaţie enterală.Avantaje:

- toleranţa digestivă este bună- risc de diaree redus- permite cunoaşterea exactă a conţinutului caloric a macro şi

micronutrienţilor- absorbţie mai bună a nutrienţilor

Dezavantaje:- este o metodă scumpă- este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienţii

diabetici- se realizează cu un consum crescut de materiale şi tehnică

medicalăObservaţie: în cazul alimentaţiei enterale continue este necesară monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienţii diabetici.

2. Alimentaţie în bolusuri Se realizează cu produse oficinale (de bucătărie) măcinate şi dizolvate sau suspendate în apă, pentru a putea fi administrate printr-un tub relative subţire cu diametru de 2 – 3 mm. Alimentaţia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe asigurându-se un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a evita distensia bruscă a stomacului şi implicit vărsătura.

Avantaje:- este o metodă ieftină de alimentaţie- se poate realiza simplu fără aparatură specializată (cu

seringa)- permite ajutorul familiei în procesul de îngrijire- la pacienţii diabetici se poate continua schema de

insulinoterapie subcutanată intermitentă- utilizare mai bună a substratului (digestie intragastrică)- scăderea colonizării bacteriene prin stimularea secreţiei

acide gastrice

Dezavantaje:- nu este posibilă cunoaşterea exactă a conţinutului caloric,

a macro şi micronutrienţilor (pentru preparatele oficinale)- risc crescut de complicaţii faţă de alimentaţia enterală

continuă (diaree, vărsătură, constipaţie)- se poate folosi doar pe cale gastrică

3. Alimentaţie intermitentă (ciclică) administrarea nutrienţilor 16 ore/zi continuu cu ajutorul unei nutripompe, întreruptă de 8 ore pauză (ex.: repaus nocturn).

Avantaje:- utilizare mai buna a substratului- scăderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin

apariţia unor momente cu pH scăzut

2. Nutritia parenterala totala (TPN)În această epocă, nutriţia parenterală totala (TPN ) este terapia din ce în ce mai controlata. Eficacitatea si siguranta TPN, in comparatie cu nutritia enterala, precum si situatiile clinice au facut din aceasta o optiune pe care multi medici o ia in considerare de prima intentie. Strategii inovatoare, cum ar fi suplimentarea TPN cu trigliceride cu lanţ mediu, glutamina sau aminoacizii cu lanţ ramificat, au facut ca aceasta sa fie prima optiune terapeutica. Este de dorit ca TPN sa fie efectuata pe cateter venos central, administrarea pe linie venoasa periferica putand duce la fenomene de flebita, celulita sau alte manifestari locale. TPN joacă un rol important la pacienţii al caror intestin nu poate fi folosit. Administrarea de 25 kcal / kg greutate corporală de obicei este adecvat pentru majoritatea pacienţilor cu BMI normal. In ceea ce priveste proteinele (aminoacizii) scopul variază în TPN 1.2 - 1.5 g / kg / zi şi ar trebui să fie ajustat cu monitorizarea periodică a retenţiei azotate şi a sinteziei proteice. Cu toate acestea, la pacientii extrem de gravi este , de obicei imposibil, practic, să se efectueze un bilant pozitiv de azot, deoarece cascada hormonala si citokinele proinflamatorii declanseaza o stare hipercatabolica marcata.Un aspect particular al TPN il reprezinta restrictionarea lichidiana care se impune la anumiti pacienti: cei cu insuficienta cardiaca, respiratrie, renala. Pentru acesti pacienti aportul trebuie restrictionat la maxim 1L/24 ore. Maximul aportului caloric, care

poate fi cuprins in aceasta cantitate, este de 1000Kcal, cu un aport proteic de 70g, ceea ce reprezinta o valoare multumitoare in stabilirea obiectivului terapeutic. Aportul de oligoelemente si vitamine este o component importanta a TPN, asigurandu-se suplimentar principiilor alimentare si acestea in cantitatile adecvate pe 24 de ore. Electrolitii necesari in 24 de ore: Na 70-100 mEq/zi, K 70-100 mEq/zi, Mg 7,5-10 mmol/zi, Ca 5-10 mmol/zi, fosfat 20-30 mmol/zi. Vitaminele necesare: vit.A 5000U, B1 1,5mg, B2 1,7mg, B6 2,2 mg, B12 3 mg, C 60 mg, D 400U. In ceea ce priveste microelementele: Zinc 15mg, Crom 50mg, Cupru 2-3mg, Fier 10mg la barbate si 18mg la femei, Iod 150mg, Seleniu 50-200mg.Indicaţia majoră pentru nutriţie parenterală totală este imposibilitatea tractului gastro-intestinal de a îndeplini funcţiile sale normale de prelucrare şi de absorbţie a produselor alimentare (TPN, de exemplu, a fost folosita cu succes în diferite boli: Crohn severă , in fistulele enterocutanate etc. ). Astfel de "eşec al intestinului", este de multe ori relativ, mai degrabă decât absolut, iar 'ileusul' este frecvent invocat pentru a putea incepe TPN, aceasta fiind o metoda mai comoda pentru medic si pentru pacient de a administra aportul energetic. Dar stim ca termenul de ileus se aplica stomacului si intestinului gros, astfel, daca pozitionarea sondei in duoden sau jejun este posibila, aceasta se impune. Asadar problema reala este aceea de pozitionare a sondei. De multe ori poate fi necesara pozitionarea endoscopica a sondei.Nutritia enterala este de preferat ori de cate ori este posibil in fata TPN!!!Indicatiile TPN

- -aport alimentar imposibil prin malnutritie, disfunctii gastrice si intestinale, stari postoperatorii, fistule gastro-intestinale, tulburari psihice(anorexia)

- -aport alimentar oral insufficient prin obstructii gastro-intestinale, malabsorbtii, pierderi acute sau cornice prin diaree,varsaturi, arsuri, stari hipercatabolice cum ar fi sepsisul sever.

- -ca terapie adjuvanta in bolile inflamatorii intestinale, pancreatite, insuficienta hepatica, renala, boli maligne.

Momentul de incepere a TPN este inca o intrebare dificila. Momentul va fi stabilit in functie de starea de nutritie a pacientului anterior injuriei, de afectiunea principal de care sufera, si comorbiditati.Complicatiile nutritiei parenterale:

- Complicatii metabolice: hiperglicemia sau hipoglicemia, acidoza respiratorie cu hipercapnie, acidoza metablica hipercalorica, dezechilibre intre aminoacizi, hipelipidemie, hiperamoniemie, azotemie. Dezechilibre la nivelul electrolitilor: hiperfosfatemie, hipercalcemie, hipocalcemie, hiperpotasemie, hipopotasemie, pot apare hipe sau hipovitaminoze.

- Complicatii ale tubului digestiv: atrofierea mucoasei intestinale care poate sa apara in cateva zile de la initierea TPN, deci creste riscul de contaminare bacteriana prin alterarea barierei mucoasei intestinale

- Complicatii septice: sunt produse de germeni banali cum ar fi stafilococul aureu, streptococci, sau fungi prin migrarea acestora de la nivelul tegumentului datorita cateterului venos central.

Avantajele TPN- -dozarea foarte exacta a principiilor alimentare- -siguranta ca substantele ajung la celula- -scurtarea timpului de administrare- -existenta unor formule prefabricate pentru terapia anumitor

stari patologice- -posibilitatea administrarii cand intestinul nu este functional- -posibilitatea reducerii aportului de sare sau lichide in functie

de parametrii cliniciDezavantajele TPN

- -necesita reguli stricte de asepsie la prepararea si administrarea solutiilor

- -este necesara instruirea personalului auxiliar- -risc de complicatii septice, metabolice- -risc de atrofie a mucoasei intestinale

Bibliografie LITARCZEK, G.: Metabolism, Nutriţie, Malnutriţie, Alimentaţie

Terapeutica, în Terapia Intensivă, Bucureşti 2002. MILLER, R.D.: Anesthesia, Sixth Edition, Vol 2, Cap 77,

Elsevier, Churchill – Livingstone, 2004. SHOEMAKER; AYRES; GRENWIK: Holbrook Textbook of Critical

Care, Fourth Edition, 2000. Recomandări ROSPEN privind practica nutriţiei clinice la

pacienţii adulţi, 2005. SOBOTKA, L.; et. al.: Basics în clinical nutriţion, Edited for

ESPEN Courses 2000. Clinical Nutriţion. A Resource Book for Delivering Enteral and

Parenteral Nutriţion for Adults. University of Washington Medical Center Seattle, Washington.