dez. hidro electrolitice, nutritia, transfuzia

44
TULBURARILE SI TULBURARILE SI REECHILIBRAREA REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA.NU- HIDROELECTROLITICA.NU- TRITIA SI TRANSFUZIA TRITIA SI TRANSFUZIA PACIENTULUI CHIRURGICAL PACIENTULUI CHIRURGICAL

Upload: nistor-marian

Post on 04-Jul-2015

338 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

TULBURARILE SI TULBURARILE SI REECHILIBRAREA REECHILIBRAREA

HIDROELECTROLITICA.NU- HIDROELECTROLITICA.NU-

TRITIA SI TRANSFUZIA TRITIA SI TRANSFUZIA PACIENTULUI PACIENTULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL

Page 2: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Patologia sectoarelor hidro-Patologia sectoarelor hidro-ioniceionice• Patologia intrinsecaPatologia intrinsecaMecanisme implicate:Mecanisme implicate:

1.Tulburari de ingestie1.Tulburari de ingestie2.Tulburari de eliminare2.Tulburari de eliminare3.Tulburari ale mecanismelor de reglaj3.Tulburari ale mecanismelor de reglaj

Exista tulburari primare ale excesului sau Exista tulburari primare ale excesului sau liplip

sei de apa respectiv sare si tulburari sei de apa respectiv sare si tulburari mixte.mixte.Tulburari primareTulburari primare

-deficitul de apa-deficitul de apa-deficitul de sodiu-deficitul de sodiu-excesul de apa-excesul de apa-excesul de sodiu-excesul de sodiu

Page 3: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Deficitul de apa:-supravietuire de maxim 7-10zilepierderea de apa~2%/24h, la 15% din greutate→decesul.

etiologie:(coma,AVC,tulb.de deglutitie,psiho- pati,stari febrile,mediu supraincalzit)

faze clinice:1.Deshidratare incipienta 2% din greutate

~1500ml,predomina setea2.Deshidratare medie,dupa o durata de 72

-96h;sete,absenta lacrimilor si salivei,oligurie,adina-mie,tulb.de personalitate,deficit 5%~4200ml

3.Deshidratare severa,in plus ↓capacitatii fizice si mentale,delir.Deficit 6-10%~5000-10000ml apa.

Page 4: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Deficitul de sodiuDeficitul de sodiu::Apare prin pierdere de Na in asociere cu Co3H,Cl si alte lichide.Apare prin pierdere de Na in asociere cu Co3H,Cl si alte lichide.• 1.Hiponatremia cu hidratare normala1.Hiponatremia cu hidratare normala

Tipuri:-H.absoluta cu circulatie adecvataTipuri:-H.absoluta cu circulatie adecvata -H.absoluta cu isuf.circulatorie(soc)-H.absoluta cu isuf.circulatorie(soc) -H.relativa cu expandare a spatiului-H.relativa cu expandare a spatiului extracelular si insuf.circulatorie(ICC)extracelular si insuf.circulatorie(ICC)

-Hiponatremie relativa cu circulatie N si -Hiponatremie relativa cu circulatie N si volum volum extracelular expandat(SIADH)extracelular expandat(SIADH)EtiologieEtiologie::-pierderi gastro--pierderi gastro-

intestinale(fistule,varsaturi,diaree)intestinale(fistule,varsaturi,diaree)-transpiratie profuza cu aport per oral-transpiratie profuza cu aport per oral-nefrita cu pierdere de sodiu-nefrita cu pierdere de sodiu-Diureza prelungita cu aport liber de apa-Diureza prelungita cu aport liber de apa

Page 5: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

SimptomeSimptome::-faza incipienta-faza incipienta→confuzie mentala,obosea→confuzie mentala,obosea

la,cefalee,greturi,varsaturi,anorexiela,cefalee,greturi,varsaturi,anorexie-faza moderata→agresivitate,violenta-faza moderata→agresivitate,violenta-faza severa→coma+convulsii-faza severa→coma+convulsii

Tratament:Tratament:restrictie de apa!Se administreaza diuretic restrictie de apa!Se administreaza diuretic

de ansa si sol.concentrata de NaCl;cantitatea dede ansa si sol.concentrata de NaCl;cantitatea deNaCl se calculeaza x apa totala cu diferenta de NaCl se calculeaza x apa totala cu diferenta de

concentratie intre 120 si concentratia actuala a Na concentratie intre 120 si concentratia actuala a Na plasmaticplasmatic

Page 6: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• 2.Hiponatremia cu hipo,normo si 2.Hiponatremia cu hipo,normo si hipervolehipervole

miemie

A.Hiponatremia hipotona cu A.Hiponatremia hipotona cu ↓ a VEC.Se ↓ a VEC.Se pierde apa si predominant sare.Tratamentpierde apa si predominant sare.Tratament

refacera volemiei prin sol.NaCl 0,9%sau sare refacera volemiei prin sol.NaCl 0,9%sau sare per os.per os.

B.Hiponatremia hipotona cu SEC crescut.B.Hiponatremia hipotona cu SEC crescut.

Retentie>de apa decat sare.Simptom pred.Retentie>de apa decat sare.Simptom pred.

edemul.edemul.TratamentTratament restrictia de apa. restrictia de apa.

C.Hiponatremia hipotona cu spatiu EC nor-C.Hiponatremia hipotona cu spatiu EC nor-

mal(SIADH)Tratament:restricie de apa,dememal(SIADH)Tratament:restricie de apa,deme

Clociclina,diuretice de ansa asendentaClociclina,diuretice de ansa asendenta

V.N.de Na:137-145meq/lV.N.de Na:137-145meq/l

Page 7: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Sindroame dilutionaleSindroame dilutionale

SIADHSIADH:Lipsa diurezei in conditii de :Lipsa diurezei in conditii de hipoos-hipoos-

molalitate(<280mosm/l)molalitate(<280mosm/l)

Criterii de dgCriterii de dg.:.:

1.Hiponatremie cu hipoosmolalitate a 1.Hiponatremie cu hipoosmolalitate a LECLEC

2.Eliminare permanenta de Na2.Eliminare permanenta de Na

3.Hiperosmolalitate in raport cu plasma3.Hiperosmolalitate in raport cu plasma

4.Absenta cauzelor de 4.Absenta cauzelor de ↓ a capacitatii de ↓ a capacitatii de dilu-dilu-

tie a rinichilortie a rinichilor

5.Ameliorarea simptomelor dupa restrictia 5.Ameliorarea simptomelor dupa restrictia

de apade apa

Page 8: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Cauze:Cauze:1.Productie ectopica de ADH(tumori)1.Productie ectopica de ADH(tumori)2.Hipersecretie hipofizara de 2.Hipersecretie hipofizara de

ADH(infectii,traADH(infectii,trauma,ventilatie mecanica,ciroza,hipovolemie)uma,ventilatie mecanica,ciroza,hipovolemie)3.Medicamente3.MedicamenteTratament:Tratament:Al bolii de baza+restrictie hidrica,uneori Al bolii de baza+restrictie hidrica,uneori

NaCl hiperton+diureticeNaCl hiperton+diureticeExcesul de apa:Excesul de apa:cand pierderea de Na depa- cand pierderea de Na depa- seste pierderea de apa apare hipotonie plasseste pierderea de apa apare hipotonie plasmatica si hiponatremie,matica si hiponatremie,˝i˝intoxicatiantoxicatia˝̋ cu apa. cu apa.Cauze:aport crescut de apa oral sau parenteCauze:aport crescut de apa oral sau parenteral.ral.

Page 9: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Excesul de sareExcesul de sare::

este mai putin frecvent decat este mai putin frecvent decat hiponatremia.hiponatremia.

semnele clinice apar la Na>150meq/l si semnele clinice apar la Na>150meq/l si dece-dece-

sul la Na>160meq/l.sul la Na>160meq/l.→deshidratare celulara, →deshidratare celulara,

celulele SNC sun cele mai sensibile.celulele SNC sun cele mai sensibile.

Simptome:sete,cefalee,greata,varsaturi,convul-Simptome:sete,cefalee,greata,varsaturi,convul-

sii,coma,moarte.sii,coma,moarte.

CauzeCauze:-pierdere de apa in exces fata de Na:-pierdere de apa in exces fata de Na

-aport de sodiu ce depaseste pe cel de -aport de sodiu ce depaseste pe cel de

apa.apa.

Page 10: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

PotasiulPotasiulLa adult K e~3500mmol(50mmol/kg).98% este La adult K e~3500mmol(50mmol/kg).98% este

intracelular.Valoarea serica normala este intracelular.Valoarea serica normala este 3,3-4,9mmol/l.3,3-4,9mmol/l.HipokaliemiaHipokaliemia

DefinitieDefinitie::↓Kiei sub 3,5mmol/l↓Kiei sub 3,5mmol/lKdef(mmol)=(Knorm-Kmas)xGx0,4Kdef(mmol)=(Knorm-Kmas)xGx0,4

EtiologieEtiologieA.↓ aportului:-imposibilitate de ingerare(co-A.↓ aportului:-imposibilitate de ingerare(co-

ma,afectiuni buco-faringiene)ma,afectiuni buco-faringiene) -terapie parenterala fara K-terapie parenterala fara K -dieta fara K-dieta fara K

B.Perturbatii in absorbtia potasiuluiB.Perturbatii in absorbtia potasiului -steatoree(boala Khron,polipoza)-steatoree(boala Khron,polipoza)

C.Cresterea eliminarilor urinareC.Cresterea eliminarilor urinare1.Hiperaldosteronism primar(HTA maligna,ICC,ciroza 1.Hiperaldosteronism primar(HTA maligna,ICC,ciroza hepatica cu ascita)hepatica cu ascita)2.sdr.Cushing2.sdr.Cushing

Page 11: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

3.sdr.nefretic3.sdr.nefretic

4.terapie prelungita cu cortizon4.terapie prelungita cu cortizon

5.tratament cu diuretice5.tratament cu diuretice

D.Cresterea eliminarilor digestive:D.Cresterea eliminarilor digestive:

1.varsaturi1.varsaturi

2.aspiratie gastrica si intestinala2.aspiratie gastrica si intestinala

3.fistule digestive3.fistule digestive

E.Cresterea eliminarii prin fecaleE.Cresterea eliminarii prin fecale

1.diaree1.diaree

F.Redistribuirea K-ului F.Redistribuirea K-ului extracelular(coma diabetica,cardiaci extracelular(coma diabetica,cardiaci cu interventii pe cord)cu interventii pe cord)

Page 12: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

SimptomeSimptome:modificari de excitabilitate neuro-:modificari de excitabilitate neuro-musculara si de dinamica in ECG.musculara si de dinamica in ECG.

HiperpotasemiaHiperpotasemia→astenie fizica si psihica,→astenie fizica si psihica,pareze,paralizii,bradicardie,oprirea inimii in pareze,paralizii,bradicardie,oprirea inimii in diastola.diastola.

Paraclinic:hiperk-ie,uree sang. ,NaHCO3↓.Paraclinic:hiperk-ie,uree sang. ,NaHCO3↓.PotasiulPotasiul;;V.N.in plasma 1,5-1,8mEq/l.V.N.in plasma 1,5-1,8mEq/l.

60% din Mg se gaseste in oase.60% din Mg se gaseste in oase.HipomagneziemiaHipomagneziemia=↓=↓Mg sub 0,8mEq/lMg sub 0,8mEq/l

Cauze:Cauze:A.Scaderea aportuluiA.Scaderea aportului

1.tratament parenteral cu substante fara Mg.1.tratament parenteral cu substante fara Mg.B.Scaderea absorbtiei intestinaleB.Scaderea absorbtiei intestinale

1.idiopatic1.idiopatic2.rezectii intestinale2.rezectii intestinale3.dieta f.bogata in Ca.3.dieta f.bogata in Ca.

Page 13: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

C.Crestera eliminarii urinareC.Crestera eliminarii urinare1.hiperaldostronism1.hiperaldostronism2.afectiuni renale2.afectiuni renale3.ICC tratata cu diuretice3.ICC tratata cu diuretice

D.Pierderi gastro-intestinaleD.Pierderi gastro-intestinale1.diaree1.diaree2.varsaturi2.varsaturi3.fistule digestive superioare3.fistule digestive superioare

E.Transfer al Mg extracelular in alte E.Transfer al Mg extracelular in alte compart.compart.1.coma diabetica tratata cu insulina1.coma diabetica tratata cu insulina2.dupa paratiroidectomie Mg2.dupa paratiroidectomie Mg→in oase→in oase3.pancreatita acuta3.pancreatita acuta4.hipoparatiroidism4.hipoparatiroidism5.alcoolismul cr.,ciroza,hemodializa5.alcoolismul cr.,ciroza,hemodializa

Page 14: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

SimptomeSimptome:hiperexcitabilitate neuromusculara,:hiperexcitabilitate neuromusculara,mioclonii faciale,Chvostek +,mioclonii faciale,Chvostek +,↓ fortei muscula-↓ fortei muscula-re,scaderea ROT,ataxie.re,scaderea ROT,ataxie.HipermagneziemiaHipermagneziemia::

Mg peste 1mmol/lMg peste 1mmol/lCauzeCauzeA.Aport crescutA.Aport crescut

1.medicamente ce contin Mg1.medicamente ce contin Mg2.MgSO4 ca purgativ2.MgSO4 ca purgativ3.coma diabetica3.coma diabetica

B.Scaderea eliminarilor renaleB.Scaderea eliminarilor renale1.oligurie si anurie1.oligurie si anurie2.2.nefrite cronicenefrite cronice3.3.boala Adisonboala Adison

SimptomeSimptome:bloc neuromuscular,anestezie,↓reflexelor,:bloc neuromuscular,anestezie,↓reflexelor,↓↓TA,stop respirator,modificari ECG.TA,stop respirator,modificari ECG.

Page 15: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Calciul-Calciul-reprezinta~2% din greutatea reprezinta~2% din greutatea corporala,majoritatea in oase si 4,5-corporala,majoritatea in oase si 4,5-5,5meq5,5meq

/l in plasma./l in plasma.HipocalcemiaHipocalcemia

-Definitie-Definitie::↓fractiunii serice ionizate a Ca sub ↓fractiunii serice ionizate a Ca sub 1,35mmol/l1,35mmol/l

--EtiologieEtiologie:aport insuficient sau carenta de :aport insuficient sau carenta de vitamina D;pancreatita acuta,tiroidectomia vitamina D;pancreatita acuta,tiroidectomia totala.totala.

-Simptomatologie:tetania-Simptomatologie:tetania= excitabilitatii = excitabilitatii neuromusculare(rigiditatea extremitatilor,s- neuromusculare(rigiditatea extremitatilor,s-

pasme ale m.oculomotor,m.laringieni)Forma pasme ale m.oculomotor,m.laringieni)Forma latenta=parestezii,semnul Chwostek. latenta=parestezii,semnul Chwostek.

Page 16: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

HipercalcemiaHipercalcemia

--DefinitieDefinitie:cresterea concentratiei serice a Ca :cresterea concentratiei serice a Ca ionic peste 1,55mmol/lionic peste 1,55mmol/l

--Etiologie:Etiologie:stari stari maligne,hiperparatiroidism,hiper-maligne,hiperparatiroidism,hiper-

tiroidismul,intoxicatia cu vit.D,imobilizare tiroidismul,intoxicatia cu vit.D,imobilizare pre- pre-

lungita,diuretice tiazidice.lungita,diuretice tiazidice.

--SimptomeSimptome;apar cand ;apar cand Ca>15mg/100mlCa>15mg/100ml→poliurie→poliurie

deshidratare,↓apetitului,adinamie,constipatie,deshidratare,↓apetitului,adinamie,constipatie,

greata,varsaturi,HTA,bradicardie,aritmii,scurta-greata,varsaturi,HTA,bradicardie,aritmii,scurta-

rea QT.rea QT.

Page 17: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Tratamentul tulburarilor hidro-Tratamentul tulburarilor hidro- electolitice electolitice Evaluarea starii de hidratare Evaluarea starii de hidratare1.Evaluarea volumului1.Evaluarea volumului -masurare TA -masurare TA

orto,clino.orto,clino.-turgor tegumentar-turgor tegumentar-hidratare mucoase-hidratare mucoase-diureza-diureza

2.Evaluarea concentratiei2.Evaluarea concentratiei -natremia serica-natremia serica-osmolaritatea serica-osmolaritatea serica

3.Evaluarea compozitiei3.Evaluarea compozitiei -gazele sanguine-gazele sanguine-ionograma serica-ionograma serica-ureea serca si urinara-ureea serca si urinara-glicemia-glicemia

4.Alegerea solutiei 4.Alegerea solutiei adecvateadecvate

Page 18: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Tratamentul deshidratariiTratamentul deshidratarii

-deshidratarea hipotona-tratamentul bolii -deshidratarea hipotona-tratamentul bolii de de

baza+refacerea capitalului sodiului:baza+refacerea capitalului sodiului:

Na(deficit)=Na(norm-Na(deficit)=Na(norm-Na(actual)xGx0,2Na(actual)xGx0,2

-deshidratarea isotona-se perfuzeaza -deshidratarea isotona-se perfuzeaza sol.isoto-sol.isoto-

nene

grad 1 1,5l/m2/zigrad 1 1,5l/m2/zi

grad 2 2,5l/m2/zigrad 2 2,5l/m2/zi

grad 3 3 l/m2/zigrad 3 3 l/m2/zi

SF,RingerSF,Ringer

-deshidratarea hipertona-sol.sarace in -deshidratarea hipertona-sol.sarace in electroliti glucoza 5%electroliti glucoza 5%

Page 19: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Tratamentul hiperhidratariiTratamentul hiperhidratarii-hiperhidratarea hipotona-tratamentul factoru- -hiperhidratarea hipotona-tratamentul factoru- lui decalansator.Scop: lui decalansator.Scop: ↓edemului prin ↓edemului prin osmodiureza(Manitol,Sorbitol);restrictia hidricaosmodiureza(Manitol,Sorbitol);restrictia hidrica-hiperhidratarea isotona-restabilirea volumului -hiperhidratarea isotona-restabilirea volumului extracelular: restrictie hidricaextracelular: restrictie hidrica

furosemid,spironolactonafurosemid,spironolactona• SodiulSodiul

-hiponatremia hipovolemica-SF-hiponatremia hipovolemica-SF-hiponatrmia isovolemica-restrictie hidrica-hiponatrmia isovolemica-restrictie hidrica-hiponatremia hipervolemica-restrictie de apa,-hiponatremia hipervolemica-restrictie de apa,

nitrati inhibitori de angiotensin-convertaza,furosenitrati inhibitori de angiotensin-convertaza,furoseMid apoi NaCl 3%Mid apoi NaCl 3%

-hipernatremia hipovolemica H2O(deficit)=0,6xG(kg)x-hipernatremia hipovolemica H2O(deficit)=0,6xG(kg)x(Na(actual):140)-1(Na(actual):140)-1Corectarea rapida→hiperhidratare cerebrala;monitorizare Corectarea rapida→hiperhidratare cerebrala;monitorizare

NaNa

Page 20: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• PotasiulPotasiul

-hiperkalemia-in forme medii :ingestie de K-hiperkalemia-in forme medii :ingestie de K

-in forme severe :K parenteral-in forme severe :K parenteral

-hiperkalemia-forme medii:reducerea -hiperkalemia-forme medii:reducerea ingestiei+ furosemidingestiei+ furosemid

-forme severe:A.temporizare--forme severe:A.temporizare-NaHCO3(1mmol/kg);glucoza(0,5g/kg)tamponNaHCO3(1mmol/kg);glucoza(0,5g/kg)tampona-ta cu insulina;Ca gluconic;beta agonisti cu a-ta cu insulina;Ca gluconic;beta agonisti cu prudenta la cardiaciprudenta la cardiaci

B.terapeutic-B.terapeutic-rasini schimbatoare de ioni(sodiu polistiren rasini schimbatoare de ioni(sodiu polistiren sulfonat) oral sau rectal;hidratare cuNaCl sulfonat) oral sau rectal;hidratare cuNaCl 0,9%;dializa0,9%;dializa

Page 21: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• MagneziulMagneziul

-hipomagneziemia:parenteral in forme -hipomagneziemia:parenteral in forme severe sub forma de MgSO4severe sub forma de MgSO4

per os oxid de per os oxid de Mg,clorura de MgMg,clorura de Mg

-hipermagneziemia:gluconatul de -hipermagneziemia:gluconatul de calciu10%,calciu10%,

NaCl0,9%,dializaNaCl0,9%,dializa

• CalciulCalciul

-hipocalcemia-tetania Ca parenteral -hipocalcemia-tetania Ca parenteral 200mg doza de atac200mg doza de atac

-hipercalcemia:SF+furosemid-hipercalcemia:SF+furosemid

calcitonina,G10%,levuloza,EDTAcalcitonina,G10%,levuloza,EDTA

Page 22: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Nutritia pacientului Nutritia pacientului chirurgicalchirurgical

Mijloace de evaluare a statusului nutritivMijloace de evaluare a statusului nutritivDate cliniceDate clinice

Anamneza(anorexia,tulb.de absorbtie,boli Anamneza(anorexia,tulb.de absorbtie,boli asociate,medicamente cu efect catabolic,boliasociate,medicamente cu efect catabolic,boligenetice)genetice)

Examenul clinic: masurarea greutatii corporaleExamenul clinic: masurarea greutatii corporale(cat si cu ce viteza)(cat si cu ce viteza) Dimensiunea pliului cutanat la nivelul triceps Dimensiunea pliului cutanat la nivelul triceps

12,5mm la barbati si 16,5mm la femei(SFT) 12,5mm la barbati si 16,5mm la femei(SFT) Circumferinta bratului la ½ dist.dintre acromion Circumferinta bratului la ½ dist.dintre acromion

si ole cran 29,3cm la barbati si 28,5cm la si ole cran 29,3cm la barbati si 28,5cm la femei(MAC)femei(MAC)

Aria musculara a bratului dupa Aria musculara a bratului dupa formula:AMA=MAC- 3,14xSFTformula:AMA=MAC- 3,14xSFT

Page 23: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Markeri biologiciMarkeri biologiciAlbumina plasmatica reprezinta Albumina plasmatica reprezinta

incomplet masa proteica incomplet masa proteica viscerala.Este scazuta in nefroze viscerala.Este scazuta in nefroze insuf.hepatica,uremie,stari insuf.hepatica,uremie,stari septice,semnifica starea de septice,semnifica starea de denutritie.denutritie.

TransferinaV.N.200-400mg%.TransferinaV.N.200-400mg%.↓in ↓in nefroze,ar- surinefroze,ar- suri

Thyroxin-binding Thyroxin-binding prealbumina(TBPA).Scade in prealbumina(TBPA).Scade in hipertiroidism,boli cronice,stres acut.hipertiroidism,boli cronice,stres acut.

Retinol-binding protein(RBP)este Retinol-binding protein(RBP)este specifica pt transportul vitaminei Aspecifica pt transportul vitaminei A

Page 24: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Teste imunologiceTeste imunologiceScop determinarea unei eventuale stari Scop determinarea unei eventuale stari

de anergie ce reflecta imunodepresie.de anergie ce reflecta imunodepresie.Numarul de limfocite.Scaderea Numarul de limfocite.Scaderea

sub1200/mm =denutritie moderata.Sub sub1200/mm =denutritie moderata.Sub 800/mm3=malnu- tritie severa.800/mm3=malnu- tritie severa.

Testele de hipersensibilitate tardiva-Testele de hipersensibilitate tardiva-absenta raspunsului reflecta anergie.absenta raspunsului reflecta anergie.

Alte teste;Alte teste;↓nr-lui de celule T,↓ nivelului IgG ↓nr-lui de celule T,↓ nivelului IgG si complementuluisi complementuluiTeste ce evalueaza pierderile proteiceTeste ce evalueaza pierderile proteice

Indexul de creatinina masoara indirect masa Indexul de creatinina masoara indirect masa musculara scheletica.Creatinurie/inaltime.musculara scheletica.Creatinurie/inaltime.

Page 25: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Teste care evalueaza pierderile proteiceTeste care evalueaza pierderile proteiceIndexul de creatinina masoara indirect Indexul de creatinina masoara indirect

masa musculara scheletica,creatinina masa musculara scheletica,creatinina fiind un produs terminal al fiind un produs terminal al metabolismului creatinei= metabolismului creatinei= creatinuria/24h:inaltime.creatinuria/24h:inaltime.↓ reflecta ↓ reflecta malnutritie.malnutritie.

Bilantul azotat=diferenta dintre aportul azotat si Bilantul azotat=diferenta dintre aportul azotat si pierderile azotate.Zilnic se pierd 2g de azot pierderile azotate.Zilnic se pierd 2g de azot

Aportul de azot se calculeaza in functie de Aportul de azot se calculeaza in functie de aportul proteic.1g de azot prvine din aportul proteic.1g de azot prvine din 6,25g proteine.6,25g proteine.

Excretia de 3-metilhistidina masoara Excretia de 3-metilhistidina masoara nivelul proteolizei la nivelul proteinelor nivelul proteolizei la nivelul proteinelor musculare.musculare.

Page 26: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Tehnici de nutritie artificialaTehnici de nutritie artificialaNutritia artificiala este indicata cand Nutritia artificiala este indicata cand bolnavul nu poate,nu vrea sau boala nu ii bolnavul nu poate,nu vrea sau boala nu ii permite sa se alimenteze pe cale naturala.permite sa se alimenteze pe cale naturala.

Nutritia enterala:Nutritia enterala:-Indicatii-Indicatii

1.malnutriti cu aport oral inadecvat de 1.malnutriti cu aport oral inadecvat de 5zile5zile2.stare de nutritie satisfacatoare dar aport 2.stare de nutritie satisfacatoare dar aport oral inadecvat de 7-10zileoral inadecvat de 7-10zile3.arsuri extinse3.arsuri extinse4.rezectii intestinale extinse4.rezectii intestinale extinse5.fistule enterocutanate cu debit redus5.fistule enterocutanate cu debit redus

Page 27: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

-Contraindicatii absolute-Contraindicatii absolute

1.soc1.soc

2.obstructie intestinala completa2.obstructie intestinala completa

3.ileus de intestin subtire3.ileus de intestin subtire

4.ischemia intestinala4.ischemia intestinala

-Contraindicatii relative-Contraindicatii relative

1.voma si aspiratie1.voma si aspiratie

2.fistule entroenterale sau enterocutanate 2.fistule entroenterale sau enterocutanate cu debit crescut(>500ml/zi)cu debit crescut(>500ml/zi)

3.obstructii intestinale partiale3.obstructii intestinale partiale

4.diaree dificil de controlat4.diaree dificil de controlat

5.pancreatite severe5.pancreatite severe

6.HDS mai ales din varice esofagiene6.HDS mai ales din varice esofagiene

Page 28: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Cai de administrareCai de administrareCalea Calea

nasoenterica(nasogastrica,nasodd. sau nasoenterica(nasogastrica,nasodd. sau

sau nasojejunala)Sonde siliconate de 5-sau nasojejunala)Sonde siliconate de 5-8French control Rx8French control Rx

1.calea nasogastrica-avantaje:rezervor 1.calea nasogastrica-avantaje:rezervor alimen- tar de mare capacitate,dilutia alimen- tar de mare capacitate,dilutia dat.secr.gastrice dat.secr.gastrice ↓ osmolaritatii si a ↓ osmolaritatii si a diareei,profilaxia ulcerelor de stres.diareei,profilaxia ulcerelor de stres.

-dezavantaj:regurgitare -dezavantaj:regurgitare si aspirare pulmonarasi aspirare pulmonara

- cea mai utilizata- cea mai utilizata

Page 29: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Calea nasoduodenalaCalea nasoduodenala– Avantaj: Avantaj: ↓ riscul de reflux, pneumonie de ↓ riscul de reflux, pneumonie de

aspiratieaspiratie– Dezavantaje: riscul de diareeDezavantaje: riscul de diaree

• dificultatea traversarii pilorului→ dificultatea traversarii pilorului→ artificii tehnice:artificii tehnice:

– Sonda se introduce 85cm, se asteapta 24h Sonda se introduce 85cm, se asteapta 24h (peristaltismul o va impingein duoden)(peristaltismul o va impingein duoden)

– Daca nu s-a realizat pasajul- decubit lateral drept, apoi Daca nu s-a realizat pasajul- decubit lateral drept, apoi control radiologiccontrol radiologic

– Metoclopramid cu 15min inainteMetoclopramid cu 15min inainte

Page 30: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• 3. Gastrostomia= comunicare intre 3. Gastrostomia= comunicare intre stomac si peretele abdominal; stomac si peretele abdominal; chirurgical/ endoscopic (GPE)chirurgical/ endoscopic (GPE)– Complicatii:Complicatii:

•Chirurgicala: difuzarea continutului gastric in Chirurgicala: difuzarea continutului gastric in cavitatea peritonealacavitatea peritoneala→ peritonita→ peritonita

• GPE- mai rapid de executat, complicatii mai GPE- mai rapid de executat, complicatii mai reduse; se poate executa in ALreduse; se poate executa in AL

– contraindicata in prezenta ascitei, tulburarilor de contraindicata in prezenta ascitei, tulburarilor de coagularecoagulare

– Dificila/imposibila in prezenta tu. abdominale gigante, Dificila/imposibila in prezenta tu. abdominale gigante, obezitatii, stenozei esofagiene stranse obezitatii, stenozei esofagiene stranse

Page 31: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Jejunostomia= comunicare intre Jejunostomia= comunicare intre portiunea proximala a jejunului si portiunea proximala a jejunului si peretele abdominalperetele abdominal– Tehnici:Tehnici:

• Jejunostomia laterala (Witzel)Jejunostomia laterala (Witzel)• Jejunostomia Jejunostomia ˝a minima˝, pe cateter- la ˝a minima˝, pe cateter- la

sfarsitul interventiei chirurgicale; mobilizarea sfarsitul interventiei chirurgicale; mobilizarea unei anse jejunale la peretele abdominal unei anse jejunale la peretele abdominal anterior, cu tunelizarea mucoasei cu ajutorul anterior, cu tunelizarea mucoasei cu ajutorul unui cateter unui cateter

– Contraindicatii: enterite regionale sau Contraindicatii: enterite regionale sau radice, ileus, obstructii intestinale dincolo radice, ileus, obstructii intestinale dincolo de capatul distal al jejunostomeide capatul distal al jejunostomei

– Avantaje: rapiditatea reluarii peristalticii Avantaje: rapiditatea reluarii peristalticii dupa interventii pe tubul digestiv dupa interventii pe tubul digestiv

Page 32: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Avantajele nutritiei enterale fata de cea Avantajele nutritiei enterale fata de cea parenteralaparenterala– Exclude riscurile cateterizarii ivExclude riscurile cateterizarii iv– Preparatele nutritive nu necesita sterilizarePreparatele nutritive nu necesita sterilizare– IeftinaIeftina– Favorizeaza troficitatea mucoasei intestinaleFavorizeaza troficitatea mucoasei intestinale– Reduce necesarul de insulinaReduce necesarul de insulina

• Avantajele parenterale fata de cea enteralaAvantajele parenterale fata de cea enterala– Substantele nutritive ajung in celuleSubstantele nutritive ajung in celule– Interval scurt pana la prima administrareInterval scurt pana la prima administrare– Flexibilitatea formulelor nutritiveFlexibilitatea formulelor nutritive– Evitarea complicatiilor- diaree, aspiratieEvitarea complicatiilor- diaree, aspiratie– Posibilitatea administrarii cand intestinul este Posibilitatea administrarii cand intestinul este

nefunctionalnefunctional

Page 33: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

• Dezavantajele nutritiei enterale comparativ cu cea Dezavantajele nutritiei enterale comparativ cu cea parenteralaparenterala– Nivel de absorbtie incertNivel de absorbtie incert– Risc de aspiratie pulmonaraRisc de aspiratie pulmonara– Simptome gastrointestinale(formule bogate in lipide, Simptome gastrointestinale(formule bogate in lipide,

administrare prea frecventa)administrare prea frecventa)– Nu exista formule specifice pentru anumite stari Nu exista formule specifice pentru anumite stari

metabolicemetabolice• Dezavantajele nutritiei parenterale fata de cea enteralaDezavantajele nutritiei parenterale fata de cea enterala

– Necesita reguli stricte de asepsie la preparare si Necesita reguli stricte de asepsie la preparare si administrareadministrare

– Necesita instruire suplimentara a personalului, Necesita instruire suplimentara a personalului, echpament complexechpament complex

– Risc de complicatii septiceRisc de complicatii septice– Cost mai ridicatCost mai ridicat– Risc mai mare de complicatii metaboliceRisc mai mare de complicatii metabolice– Risc de atrofie de mucoasa intestinalaRisc de atrofie de mucoasa intestinala

Page 34: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Complicatiile nutritiei enteraleComplicatiile nutritiei enterale• Complicatii mecaniceComplicatii mecanice

– Obstructia sondei- 10% din cazuriObstructia sondei- 10% din cazuri– Reflux gastroesofagianReflux gastroesofagian→aspiratie→pneumonie de →aspiratie→pneumonie de

aspiratie; prevenire: capul patului la 30°, infuzie continua, aspiratie; prevenire: capul patului la 30°, infuzie continua, capatul distal al sondei in duoden, Metoclopramidcapatul distal al sondei in duoden, Metoclopramid

– Malpozitia sondei de alimentatie- cauzata de tuse sau vomaMalpozitia sondei de alimentatie- cauzata de tuse sau voma– Iritatii, eroziuni ale mucoase faringiene Iritatii, eroziuni ale mucoase faringiene

• Complicatii gastrointestinaleComplicatii gastrointestinale– Diaree, crampe, distendie abdominala, greturi, Diaree, crampe, distendie abdominala, greturi,

varsaturi, borborismevarsaturi, borborisme– Cauzate de formula alimentara inadecvata, inanitie, Cauzate de formula alimentara inadecvata, inanitie,

hipoalbuminemie, antibioterapie, alterarea functiei hipoalbuminemie, antibioterapie, alterarea functiei pancreatice, malabsorbtie, intoleranta la lactoza pancreatice, malabsorbtie, intoleranta la lactoza

– Prevenire: introducere treptat, in administrare Prevenire: introducere treptat, in administrare continua; enzime pancreatice pe sonda; terapie continua; enzime pancreatice pe sonda; terapie antidiareica (imodium, pectine) antidiareica (imodium, pectine)

Page 35: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Complicatiile nutritiei enteraleComplicatiile nutritiei enterale• Complicatii metaboliceComplicatii metabolice

– Intoleranta le glucoza- manif prin hiperglicemie, Intoleranta le glucoza- manif prin hiperglicemie, hiperosmolaritate, deshidratare noncetonicahiperosmolaritate, deshidratare noncetonica→coma→coma

– Dezechilibre ale sodiului: hipoNa- dat. pierderilor intestinale Dezechilibre ale sodiului: hipoNa- dat. pierderilor intestinale sau dilutiei- necesita diuretice, inlocuirea Na pierdut si sau dilutiei- necesita diuretice, inlocuirea Na pierdut si controlul pierderilorcontrolul pierderilor

– Dezechilibre ale potasiului: hipoK-emie- dat. diureticelor, Dezechilibre ale potasiului: hipoK-emie- dat. diureticelor, dilutiei, excesului de insulina sau pierderilor intestinale- dilutiei, excesului de insulina sau pierderilor intestinale- necesita aport suplimentar de K; HiperK-emia- acidoza necesita aport suplimentar de K; HiperK-emia- acidoza metabolica secundara IR- necesita adm.unor formule cu metabolica secundara IR- necesita adm.unor formule cu continut redus in Kcontinut redus in K

– Dezechilibre ale fosforului: hipofosfatemie- dat. Diareei, Dezechilibre ale fosforului: hipofosfatemie- dat. Diareei, terapiei excesive cu antiacidesau insulinaterapiei excesive cu antiacidesau insulina

– Hipozincemia- in pierderi gastrointestinale, arsuriHipozincemia- in pierderi gastrointestinale, arsuri

Page 36: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Complicatiile nutritiei Complicatiile nutritiei parenteraleparenterale• 1. Complicatii tehnice: insertia/mentinerea 1. Complicatii tehnice: insertia/mentinerea

cateterului (=complic. cateterismului venos cateterului (=complic. cateterismului venos central)central)– Leziunea pleurei, plamanuluiLeziunea pleurei, plamanului→ Rx toracic de control!→ Rx toracic de control!– Punctia arterei subclavicularePunctia arterei subclaviculare– Perforarea peretelui posterior al venei subclavicularePerforarea peretelui posterior al venei subclaviculare– Malpozitia cateterului (ascensiunare in v. Malpozitia cateterului (ascensiunare in v.

jugulara)jugulara)– Leziuni ale plexului brahialLeziuni ale plexului brahial– Embolie gazoasaEmbolie gazoasa– Obstructia cateteruluiObstructia cateterului– Tromboza venoasaTromboza venoasa

• 2. Complicatii septice: 2-7%; daca: exista 2. Complicatii septice: 2-7%; daca: exista episoade septice in conditiile infirmarii unei alte episoade septice in conditiile infirmarii unei alte infectii, remisia febrei dupa retragerea infectii, remisia febrei dupa retragerea cateterului, cultura bacteriologica pozitiva din cateterului, cultura bacteriologica pozitiva din varful cateterului.varful cateterului.– Cel mai frecv. – stafilocociCel mai frecv. – stafilococi

Page 37: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Complicatiile nutritiei Complicatiile nutritiei parenteraleparenterale• 3. Complicatii metabolice3. Complicatii metabolice

– Metabolism glucidicMetabolism glucidic• Hiperglicemia- cel mai frecventHiperglicemia- cel mai frecvent• Hipoglicemia- secundara unei productii endogene de insulina – Hipoglicemia- secundara unei productii endogene de insulina –

datorita stimularii prelungite a a cel. producatoare de un nivel datorita stimularii prelungite a a cel. producatoare de un nivel de glucozade glucoza

• Acidoza respiratorie cu hipercapnieAcidoza respiratorie cu hipercapnie – Metabolism proteicMetabolism proteic

• Acidoza metabolica hipercloremicaAcidoza metabolica hipercloremica– Dezechilibre ale aminoacizilor plasmaticiDezechilibre ale aminoacizilor plasmatici

• HiperamonemiaHiperamonemia• Azotemia prerenala Azotemia prerenala

– Metabolism lipidicMetabolism lipidic• HiperlipidemiaHiperlipidemia• HiperamilazemiaHiperamilazemia• hipoxiahipoxia

– Metabolismul electrolitilorMetabolismul electrolitilor• HiperfosfatemiaHiperfosfatemia• Hiper/ hipo calcemiaHiper/ hipo calcemia• Hiper/hipo K-emia, hiper/hipo Mg-emiaHiper/hipo K-emia, hiper/hipo Mg-emia• Alterarea probelor functiei hepaticeAlterarea probelor functiei hepatice• Deficit de acizi grasi esentialiDeficit de acizi grasi esentiali

Page 38: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Complicatiile nutritiei Complicatiile nutritiei parenteraleparenterale

• Complicatii legate de tubul digestiv:Complicatii legate de tubul digestiv:– Atrofia intestinala: consecinta modificarilor Atrofia intestinala: consecinta modificarilor

de la nivelul mucoasei intestinale de la nivelul mucoasei intestinale consecutive intreruperii alimentatiei consecutive intreruperii alimentatiei enteraleenterale→ riscul alterarii barierei reprezentate de → riscul alterarii barierei reprezentate de mucoasa si patrunderea microorganismelor in mucoasa si patrunderea microorganismelor in circulatia sistemicacirculatia sistemica

– Colecistita alitiazica: staza biliara Colecistita alitiazica: staza biliara consecutiva absentei contractiilor veziculei consecutiva absentei contractiilor veziculei biliare induse de colecistokininabiliare induse de colecistokinina

Page 39: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

TRANSFUZIATRANSFUZIA• IndicatiiIndicatii

– Refacerea volemiei: cand reducerea volumului Refacerea volemiei: cand reducerea volumului sanguin este sanguin este ≥30% din volemia normala, data de ≥30% din volemia normala, data de pierderi de sange (soc hemoragic), in prezenta pierderi de sange (soc hemoragic), in prezenta anemieianemiei

– Imbunatatirea capacitatii de transport a Imbunatatirea capacitatii de transport a oxigenului:oxigenului:• cea mai mare parte a oxigenului este fixat pe cea mai mare parte a oxigenului este fixat pe

hemoglobina; scaderea concentratiei Hb cu 20% la hemoglobina; scaderea concentratiei Hb cu 20% la debitul cardiac constant de 5l/min produce scaderea in debitul cardiac constant de 5l/min produce scaderea in aceeasi proportie a oxigenului furnizat tesuturiloraceeasi proportie a oxigenului furnizat tesuturilor

• Indicata in anemiile acute severe, mai putin in cele Indicata in anemiile acute severe, mai putin in cele cronicecronice

• HbHb≤7 g/dl, Ht≤30%≤7 g/dl, Ht≤30%

– Combatera tulburarilor de hemostaza: preparate Combatera tulburarilor de hemostaza: preparate de sangede sange

Page 40: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

TRANSFUZIATRANSFUZIA• Modalitati de transfuzieModalitati de transfuzie

– Transfuzia masiva= administrarea in 24 de ore Transfuzia masiva= administrarea in 24 de ore a unei cantitatia unei cantitati≥ 10 unitati sau mai mare decat ≥ 10 unitati sau mai mare decat volumul sanguin circulantvolumul sanguin circulant• In pierderi sanguine masive: politraumatisme, chir. In pierderi sanguine masive: politraumatisme, chir.

Cardiovasculara, chir. Hepatica, hemoragia digestivaCardiovasculara, chir. Hepatica, hemoragia digestiva– Autotransfuzia= prelevarea de sange autolog Autotransfuzia= prelevarea de sange autolog

de la pacient cu 42 de zile-72 ore inaintea de la pacient cu 42 de zile-72 ore inaintea interventiei chirurgicaleinterventiei chirurgicale

– Recuperarea sangelui pierdut intraoperator si Recuperarea sangelui pierdut intraoperator si transfuzarea dupa centrifugare si spalaretransfuzarea dupa centrifugare si spalare

– Hemodilutia acuta preoperatorie= inlocuirea Hemodilutia acuta preoperatorie= inlocuirea partiala a sangelui cu sol. Cristaloide sau partiala a sangelui cu sol. Cristaloide sau coloidaleinainte de inceperea interventiei coloidaleinainte de inceperea interventiei chirurgicalechirurgicale

Page 41: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

TRANSFUZIATRANSFUZIA

• Complicatii:Complicatii:– Reactia hemoliticaReactia hemolitica– Reactii alergiceReactii alergice– Infectia bacteriana a sangelui transfuzatInfectia bacteriana a sangelui transfuzat– Transmiterea bolilorTransmiterea bolilor– Reactia febrilaReactia febrila– Efectul imunosupresorEfectul imunosupresor– Boala grefon-gazdaBoala grefon-gazda– Purpura posttranfuzionalaPurpura posttranfuzionala

Page 42: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Reactia hemoliticaReactia hemoliticaHemoliza acuta intravasculara- Hemoliza acuta intravasculara-

incompatibilitatea in sistemul ABO- incompatibilitatea in sistemul ABO- aglutininele au actiune hemolitica in aglutininele au actiune hemolitica in prezenta complementuluiprezenta complementului→ liza masiva a → liza masiva a eritrocitelor donatorului , hemoglobinemie, eritrocitelor donatorului , hemoglobinemie, hemoglobinuriehemoglobinurie

→→materialul antigenic, Hb precipitata- materialul antigenic, Hb precipitata- se depune in tubii renali→necroza corticala se depune in tubii renali→necroza corticala renala, oligurie/anurierenala, oligurie/anurie

-suficienta administrarea a 10 ml de -suficienta administrarea a 10 ml de sangeincompatibil; mortalitatea 20-60%sangeincompatibil; mortalitatea 20-60%

Page 43: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Reactia hemoliticaReactia hemolitica

• Semne clinice:Semne clinice:– Durere la locul de infuzieDurere la locul de infuzie– Febra, frisonFebra, frison– Durere toracica si in flancuri, dispneeDurere toracica si in flancuri, dispnee– Greturi, varsaturiGreturi, varsaturi– Hipotensiune arteriala, socHipotensiune arteriala, soc– Sangerare difuzaSangerare difuza– Oligo-anurie, hemoglobinurieOligo-anurie, hemoglobinurie

Page 44: Dez. hidro electrolitice, Nutritia, Transfuzia

Reactia hemoliticaReactia hemolitica

• TratamentTratament– Oprirea imediata a transfuziei, schimbarea truseiOprirea imediata a transfuziei, schimbarea trusei– SFSF– Teste de compatbilitate- Coombs directTeste de compatbilitate- Coombs direct– FoleyFoley– Adm. Fluide, manitol, furosemidAdm. Fluide, manitol, furosemid– Bicarbonat de Na pentru alcalinizarea urinii si Bicarbonat de Na pentru alcalinizarea urinii si

reducerea precipitarii hemoglobinei in tubii reducerea precipitarii hemoglobinei in tubii renalirenali

– Trat. Socului si al CIDTrat. Socului si al CID– Vasodilatatie in teritoriul renal (dopamina)Vasodilatatie in teritoriul renal (dopamina)