NUTRITIA PACIENTILOR CU BOLI ONCO-HEMATOLOGICE

Malnutritia exista la 40% - 80% din pacientii cu cancer

Evaluarea nutritionala inainte, in timpul si dupa tratament este obligatorie pentru a identifica statusul nutritional si a initia terapia nutritionala

In timpul evaluarii nutritionale clinicianul evalueaza si interpreteaza date obtinute la examinarea fizica, date de laborator, antropometrice si istoria pacientului

Semne fizice si simptome ale deficientelor nutritionale

Organ afectatSimptomeDeficienta posibila

Par Rar , Proteine,fier, zinc, acizi grasi esentiali Cade usorProteineSpiralat Vitamina C sau AOchi Afectarea vederii nocturneVitamina AChemozis(edem conjunctiva)Riboflavina B, niacinaB3Gura Glosita-limba, cheilita-buza, stomatita angulara-protezaRiboflavina, niacina, acid folicB9, B12, proteine, piridoxinaB6Limba fisurataNiacinaArsuri la nivelul limbii si guriiB6, B12, niacina, vitamina C, fier, acid folicSingerari gingivale , Vitamina CGura uscatalichide/hidratare

Semne fizice si simptome ale deficientelor nutritionale

Piele Dermatita exfoliativa Proteine, calorii, niacina, riboflavina, zinc, vitamina APurpuraVitamina C, K, acizi grasi esentialiHiperkeratoza-bataturi, petesii, echimoze, sau rani care se vindeca greuVitamin A, C, sau KUlcere de presiune Proteine, zinc, vitamina CUnghii Koilonichie-in lingura,unghii friabileFier Unghii boanteProteineExaminare fizica Edeme gambiere, ascita,Pierderea grasimii subcutanate , topire musculara, edeme sacrateProteine, calorii,Malnutritie,

Istoricul dietei

Istoricul greutatii Apetit Dificultatea de a mesteca /inghiti Modificari de gust /aversiune-dezgust alimentara Prezenta gretei, varsaturilor, satietatii precoce, durerii cind manincaTranzitul intestinalAlimente obisnuite si schimbarea obiceiurilor alimentareAportul obisnuitRestrictiile de dietaAlergii / intolerante alimentarePosibilitatea de a-si prepara masa/ obiceiuri de a minca in oras Nivelul de activitateSuplimente nutritionale folositeMedicamente sau probleme medicale care afecteaza statusul nutritional

Estimarea nevoilor nutritionale

Nutrient/Masurare Necesar estimatConsideratii Calorii (kcal/kg )20-35 kcal/kg pentru adulti Se iau in considerare virsta, compozitia corporala, activitatea fizica, problemele medicale, factorii de stress, factori individuali

Proteine (g/kg )0.8 g protein/kg pentru adulti sanatosi Necesarul creste la 1.5-2 g/kg pentru a suporta anabolismul din timpul tratamentului oncologicPacientii cu tratamente ale cancerului pot avea necesar crescut in prezenta ranilor, fistulelor enterocutanate, diareei, pierderilor sub forma de drenaje Studiul balantei de nitrogen poate fi cea mai sigura masurare a necesarului proteicLichide (ml/kg )25-40 ml/kgDepinde de virsta, functia renala, diureza, pierderi prin varsaturi, diaree, si activitate fizica

Terapia nutritionala este o parte componenta a ingrijirii multidisciplinare a pacientilor cu cancer

Scopuri:

Mentinerea greutatii/ sau minimizarea scaderii ponderaleMentinerea depozitelor viscerale de proteineMentinerea unei hidratari adecvateIntretinerea unei functii intestinale normale

Ratia alimentara ori suportul nutritiv trebuie sa furnizeze nevoile nutritionale zilnice fundamentale

Indicatii si contraindicatii pentru terapia nutritionala

Terapie nutritionalaIndicatiiContraindicatiiNutritie oralaDe prima intentie la toti pacientii capabili sa consume nutrienti in cantitati adecvate Surse: alimente, lichide in stare naturala sau modificate (pasate), suplimenteTract gastointestinal nefunctionalNutritie enterala cu sondePacienti incapabili sa mentina un aport oral adecvat si care se asteapta sa fie incapabili sa manince >7-10 zilePacienti malnutriti incapabili sa se alimenteze adecvatEste posibil accesul enteralTract gastointestinal nefunctionalObstructie intestinala distal de tubul de alimentareVarsaturi incoercibile(nu pot fi orpite)Ileus paraliticPierderi mari prin fistule enterocutanateSingerari g-i severeIschemie intestinalaDiaree abundentaPeritonitaInstabilitate hemodinamicaSperanta de viata limitataIngrijiri paleativeNutritie parenteralaIncapabili sa tolereze alimentatia g-iObstructie intestinalaVarsaturi incoercibileIleus paraliticPierderi mari prin fistule enterocutanateIschemie intestinalaDiaree abundenta/malabsorbtieReactie grefa contra gazda g-iPeritonita Sdr de intestin scurtEnterita de iradiere- inflamatia mucoasei int.sub.Acces venos central disponibilTract gastrointestinal functionalCapabili sa tolereze nutritia enterala, alimentarea oralaSperanta limitata de viataTerapii paleative

Recomandari in functie de localizarea bolii

Recomandari in functie de tipul de cancerAtit tipul de cancer cit si terapiile admnistrate pot afecta capacitatea de a minca si de a digera alimentele

Interventia nutritionala in cancerele de cap si git

TratamentReactii adverse asociate tratamentuluiInterventii nutritionaleRezectie chirurgicalaDificultate de a inghiti si/sau mestecaAlimentatia enterala posibila Dieta cu modificarea texturii Dieta bogata caloric si in proteineIradiere Dificultate de a inghiti si/sau mestecaGura uscata Modificari de gust Saliva redusaSe contraindica alimente condimentate Poate necesita suplimente nutritionaleChimioterapieGreata Modificari de gust Pierdere in greutateAlimentatia enterala posibilaManagementul reactiilor adverse

Cancere esofagiene si gastrice

Semnele si simptomele obisnuite ale cancerului esofagian includ disfagia (cind lumenul este obstruat 60-80% de tumora), odinofagia, regurgitarea, scaderea ponderala

Raguseala poate sugera afectarea nervului laringian si interfereaza cu abilitatea de a inghiti

In stadii avansate : deshidratare, casexie, palparea unei mase abdominale

Efecte adverse ale tratamentului cancerului esofagian si gastric

Efect advers nutritional Tratamentul cauzalManagementDisfagia/odinofagiaChimioterapie Iradiere Dieta cu textura modificataSe evalueaza disfagiaSe pune sonda de nutritieGreta/varsaturiChimioterapie Iradiere Chirurgical Mese mici, frecvente, sarace in grasimiAntiemeticeSe pune sonda de nutritiePierderea apetitului si satietate precoceChimioterapie Iradiere ChirurgicalMese mici, frecvente Meniu conform preferintelorStimulant de apetitSe pune sonda de nutritieModificari de gustChimioterapie Iradiere ChirurgicalSe modifica meniul conform preferintelor si toleranteiProbiotice Ape de gura Gura dureroasaChimioterapie

Modificari ale texturiiApe de gura Trtamentul dureriiModificarea meniului conform toleranteiDiareeaChimioterapie Iradiere Dieta saraca in fibre si reziduri/sonda de nutritieAntidiareice Suplimente de lichide si ZnProbiotice ConstipatieChimioterapie Iradiere ChirurgicalDieta saraca in fibre si reziduri/sonda de nutritieAntidiareice Suplimente de lichide

Insuficienta renalaChimioterapie Ajustarea aportului proteic Monitorizarea electrolitilor si restrictie/aport in functie de necesarHipomagneziemiaChimioterapie Supliment de Mg oral / i v Dieta bogata in Mg AsteniaChimioterapie Iradiere ChirurgicalCresterea lichidelor Evaluarea caloriilor si proteinelorSindromul dumping ChirurgicalMese mici, frecventeSe evita alimentele hiperosmolareSe reduc lichidele la meseGastroparezaIradiere ChirurgicalMese mici,frecventeSe evita alimentele hiperosmolareSe reduc lichidele la meseProkinetice pt motilitateSe incurajeaza mersul dupa meseIleusIradiere ChirurgicalNimic oralSonda de nutritieNutritie parenteralaLichid chilos in pleuraChirurgicalNimic oral Lipide cu lanturi medii (formula de nutritie)Chirurgie pentru repararea ductului toracicAnemia/deficienta de vitamina B12 ChirurgicalFier/ vitamina B12Deficienta de enzime pancreaticeChirurgicalDieta saraca in lipide +/- lipaza pancreaticaSuplimentare de mese (daca steatoreea este prezenta)Hipoglicemia (sindrom dumping latent )ChirurgicalMese mici, frecvente, sarace in carbohidrati si bogate in proteine

Dieta dupa esofagectomie

Recomandari:

mese mici , fractionate4-6 mese /zimaninca incet si mesteca binesta ridicat cel putin 1 ora dupa masase plimba dupa fiecare masamaninca intii alimentele solide si consuma lichide intre meseevita alimentele dure (fructele cu coaja, popcorn) in prima saptaminaevita bauturile gazoase in prima saptamina (apoi in functie de toleranta)

Evita alimentele care dau dumping sindrom (cantitate prea mare de alimente la o masa, prea concentrata ; bolul trece rapid din stomac in intestin ; prezinta crampe, meteorism si/sau diaree); Rec: mese mici, cu lichide in cantitati mici , limitarea medicatiei sau alimentelor cu osmolaritate mare (dulciuri concentrate, sucuri)

Daca se alimenteaza pe sonda se suplimenteaza cu vitamine si mineraleSe aleg alimente sanatoase si se evita caloriile goale.

Recomandari nutritionale in cancerul pancreatic

Tipul de tratamentReactii adverse posibileRecomandari nutritionaleTratament prechirurgicalScadere in greutate GreataVarsaturiMalabsorbtie Durere abdominalaDiabetDieta saraca in lipideNu alimente condimentateMese mici, frecventeEnzime pancreaticeSuplimente cu vitamine liposolubileDieta de diabet

Tratament chirurgicalPancreatectomie distala/centralaCresterea glicemieiManagementul diabetului

Whipple sau piloro prezervare Cresterea glicemieiMalabsorbtia grasimilorSindrom dumpingEnzime pancreaticeManagementul diabetuluiSonda enterala in intestinul subtire Dieta saraca in grasimiMese mici, frecvente

Interventii nutritionale in cancere de intestin subtire

Localizarea boliiInterventii nutritionaleDuodenSonda de alimentare jejunala JejunNutritie parentarala daca are obstructie de intestin subtireIleonNutritie parentarala daca are obstructie de intestin subtire

Managementul nutritional la pacientii cu cancer colo-rectal

Consideratii pentru interventiile nutritionaleObstructieIleusNutritie parenterala.MecanicaIn caz de obstructie partiala pacientul poate tolera diete cu textura modificataDaca este incapabil sa tolereze dieta orala se va recurge la nutritia parentarala

Chirurgie IleostomieSe educa pacientul sa mestece incet toate alimentele, sa bea cantitati suficiente de lichide pentru a preveni deshidratarea si sa evite alimentele care pot determina obstructie sau blocaj.ColostomieSe educa pacientul cu privire la alimentele care produc gaz sau cresc mirosul: broccoli,, castravete, cereale, varza, ceapa, usturoiRezectie larga de intestin / colonSe evita alimentele bogate in fibre insolubile cel putin 2-3 saptamini postoperatorSe reintroduc lent fibrele insolubile in dieta, adaugind un aliment nou la 2-3 zile daca este tolerat

Dieta neutropenicilor

Grupa de alimenteIndicate Contraindicate Bauturi Toate ambalate in cutii, sticle, apa fiarta si racita, sucuri pasteurizate; cafea sau ceai instant; toate bauturile cu exceptia celor din fructe si legume proaspeteBauturi din fructe si legume proaspete; fresh-uri, sucuri nepasteurizate din fructe si vegatale;ceaiuri de planteGrine, piine, si cerealePaste, orez bine gatite;Orice fel de piine, crutoane,biscuiti, paste, briose , prajituri, napolitane,gogosi, cipsuri de cartofi popcorn, covrigi, toate cerealele; Stafide sau fructe uscate in produse coapte sau procesatePiine cu stafide necoapte sau alte fructe uscate; prajituri cu crema;Grasimi ulei, margarina, unt,; maionezaDresinguri de salata cu brinza si ierburi proaspete / condimenteFructeSucuri pasteurizate si ambalateFructe proaspete si sucuri nepasteurizate, stafide necoapte,, fructe uscateCarne si inlocuitoriOrice carne exceptind-o pe cea garnisita cu vegetale sau fructe crude; carne de curcan, ham, vita, bine gatita ; oua bine fierte, tofu bine prelucratSalate cu carne ce contin vegetale crude; salamuri; peste afumat; oua putin fierte sau crude sau produse care le contin; galbenus de ou; oua moi; carne , peste , tofu , bacon putin pregatite

Dieta neutropenicilor

Dulciuri si deserturiprajituri, pudinguri, creme; placinta de fructe,inghetata,bomboane si guma de mestecat; orice desert cu exceptia celor facute cu fructe proaspeteDeserturi cu fructe proaspete; Iaurturi congelate;VegetaleSucuri pasteurizate din vegetale Vegetale ambalate sau inghetate Vegetale prospete care au fost bine gatite Legume crude si nespalate;Toate salatele proaspete; varza murata;Produse lactate Orice lapte sau produs lactat pasteurizat :brinza, iaurt, inghetata, serbet, Orice lapte sau produs lactat nepasteurizat; brinza veche tip brie, bleu, camembert, Roquefort; brinza care contine mucegai;Iaurt congelat si inghetat.Diverse Miere pasteurizata; alune prajite; alune uscate si ambalate; orice condiment proaspat/uscat si ierburi care se adauga numai in timpul gatitului; maslineMiere nepasteurizata; alune neprajite; suplimente cu plante ; condimente / ierburi proaspete/uscate adaugate dupa gatit; drojdie de bere; orice produs inafara termenului de garantie

Reguli de siguranta alimentara:

Toate alimentele trebuie gatite bine - nu carne, oua, fructe de mare crudeFolositiun termometru pentru a va asigura ca s-a atins o temperatura adecvata la gatit; pregatiti la cel putin 70 gr C sau pina la fierbere lichideleResturile trebuie refrigerate sau inghetate dupa 2 ore de la gatit; refrigerate se utilizeaza < 5 zile ; inghetate se pot stoca citeva luniDezghetarea se face la microunde sau in refrigerator Se utilizeaza ustensile , echipamente curate in timpul manipularii alimentelor Se spala miinile inainte de prepararea alimentelor si intre manipularea alimentelor crude si a celor gatiteRefrigerati alimentele rapid dupa ce au fost cumparate sau gatiteMincati numai in restaurante curate si evitati-le pe cele cu autoservire sau stil bufetCind este permis consumul de fructe si vegatale proaspete spalati-le bine inainte de a le refrigera

Managementul complicatiilor nutritionale legate de utilizarea corticosteroizilor

Efecte adverse Fiziologie ManagementRetentie de lichideCresterea retentiei de sodiu la nivel renal duce la retentie de apa si edemeReduce aportul de sare la 2-4 g/zi; Nu pune sare la mincare si nu consuma alimente sarate ( brinza, masline, chips, mezeluri) HiperglicemiaRezistenta la insulinaInsulina la nevoie; dieta limitata in carbohidrati:Aport limitat de alimente bogate in zahar (prajituri, gelatina, inghetata);Se folosesc inlocuitori si produse fara zahar MiopatiaPierdere de proteine si catabolism al muschilor scheletuluiAlimente bogate in proteine Regim de miscare (fizioterapeut)

Cresterea ponderalaCresterea apetituluiPortii potrivite , mese sarace caloric mese echilibrate;Osteoporoza, utilizarea steroizilor > 3luniInhibarea functiei osteoblastilor cu scaderea formarii osoaseAlimente bogate in Ca si suplimente cu vitamina D (800-1000 IU/zi) si Ca (1000-1300 mg/zi) daca aportul alimentar este insuficient; de luat in considerare bifosfonatii

Masuri nutritionale la supravietuitorii cu cancer

Obezitatea este un factor de risc pentru unele dintre cele mai frecvente cancere: de san si colo-rectale

Dupa tratamentul cancerului cistigul sau pierderea ponderala se controleaza cu masuri dietetice si strategii de activitate fizica

Pentru cineva care trebuie sa creasca in greutate se creste aportul alimentar in timp ce pentru cei ce trebuie sa slabeasca se recomanda activitate fizica (chiar daca nu ajung la greutatea ideala, orice scadere in greutate este benefica)

Cancerul de san

Obezitatea este un factor care afecteaza supravietuirea acestor pacienti; factor de risc pentru recurenta si/sau scaderea supravietuirii

Se recomanda controlul greutatii corporale la supravietuitorii cu cancer de san

Reducerea aportului alimentar de grasimi saturate reduce riscul cardio-vascular la supravietuitorii cu cancer de san care au acest risc crescut

Dieta trebuie sa cuprinda vegetale si fructe, cantitate redusa de grasimi saturate, cantitate moderata de produse de soia si alcool in cantitate moderata sau deloc

Cancerul colo-rectal

Riscul de cancer colorectal este crescut de dieta bogata in carne rosie (in special procesata) si grasimi saturate si saraca in vegetale si fructe, de viata sedentara si de obezitate

Excesul de alcool creste de asemenea riscul

Pentru ca frecvent cancerul provine din transformarea unor polipi adenomatosi , prevenirea recurentei acestora trebuie sa incerce sa se faca

Prevenirea dezvoltarii de polipi noi se poate face folosind: vitamine antioxidante, suplimente de fibre, cresterea cantitatii de vegetale si fructe

Cancerul pulmonar

Se datoreaza fumatului

Risc crescut la persoane cu diete sarace in vegetale si fructe, chiar dupa oprirea fumatului Efect benefic al suplimentelor de seleniuIn timpul tratamentului si imediat dupa tratament pacientii beneficiaza de alimente bogate caloric si usor de inghitit

Medicamentele, suplimentele cu acizi grasi omega -3 si suportul nutritional suplimentar pot fi de ajutor la cei cu pierderi ponderale

Cancerul de prostata

Factorii care reduc riscul reduc si rata de crestere dupa diagnostic, determinind o crestere lenta a tumorii

Aportul crescut de alimente cu sursa animala , in special grasimi saturate se asociaza cu risc crescut. Grasimile mononesaturate se asociaza cu o mai buna supravietuire

Aportul crescut de produse de soia (tofu, lapte de soia) care contin fitoestrogeni se recomanda la supravietuitorii cu cancer de prostata

Posibil beneficiu al semintelor de in, sursa de lignan fitoestrogeni, asupra supravietuirii

Concentratii crescute de Ca cresc riscul de boala agresivaSupravietuitorii cu cancer de prostata primesc terapie supresiva androgenica cu risc crescut de osteoporozaNu s-a demonstrat daca suplimentele de Ca sau vitamina D afecteaza evolutia bolii

Suplimentele de vitamina E reduc riscul de cancer primar de prostata dar nu are efect asupra supravietuirii acestora

Cancerele de tract gastrointestinal superior si cancerele de cap si git

Dieta bogata in vegetale si fructe are rol preventiv Obezitatea- factor de risc pentru cancerul pancreatic

Refluxul este o problema importanta la pacientii cu cancer esofagianDieta bogata in proteine, saraca in grasimi si bogata in carbohidrati creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferiorCiocolata, grasimile, cafeaua, menta, piperul, ceapa, usturoiul se contraindica pentru ca scad presiunea sfincterului esofagian inferiorAlimentele acide (bazate pe tomate, sucul de portocale) pot da iritatie

Cancerele de cap si git pot afecta direct aportul alimentarIn timpul tratamentului si dupa acesta se vor face indicatii cu privire la textura, temperatura, consistenta, nutrientii alimentelor, frecventa meselor Alimentele acide, sarate, condimentate, foarte calde/reci nu sunt bine tolerateLichidele , piureurile pot fi mai bine tolerate in timpul tratamentului si a perioadei de refacere